Пиелонефрит этиология клиника лечение профилактика. Проникновение инфекции в почку

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное вос­палительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно яв­ляется нефросклероз.

Распространённость

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространён­ность хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населе­ния. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом.

Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают зна­чительное преобладание заболевания среди дево­чек (8:1).

Активный репродуктивный возраст (18-35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчина­ми (в среднем 7:1).

Пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотноше­ние болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспуска­тельного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приво­дящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

КЛАССИФИКАЦИИ

По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

Патогенез

Пути инфицирования

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования. При остром пиелонефрите, а также у мужчин преобладает гематогенный, при хроническом пиелонефрите, а также у женщин - урогенный путь инфицирования.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита

Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, поврежде­ниях и заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных женщин (у 70% - односторонний, чаще справа, у 30% - двусторонний). При пер­вой беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце бере­менности, при повторной - на 6-7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубуло-интерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 35 «Тубулоинтерстициальные нефриты»).

По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus , Enterobacter . Реже обнаруживают виды Klebsiella , Staphylococcus , а также Candida albicans . Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum , Mycoplasma hominis .

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli , виды Klebsiella , Proteus , Staphylococcus aureus , Candida . Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распро­странения инфекции.

У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий с участием кишечной палочки. У 15% больных при обычных посевах мочи не удаётся выделить воз­будитель, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в своеобразные формы, лишённые клеточной стенки (L-формы). Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претер­певать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обычно его отмечают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

Патогенез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите

Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутрипо-чечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительно­го процесса способствует обратному развитию артериальной гипертензии. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для закрепления артериальной гипертензии.

Патоморфология

Острый пиелонефрит

Различают три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией (В. В. Серов, Ю.А. Пытель и соавт., 1973).

Хронический пиелонефрит

Инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом. Гистологические изменения вариабельны и не являются патогномоничными для хронического пиелонефрита (частьттг^мор^оло-rH4ec^HjipH3HaK_- лимф огистио цитарная инфильтрация)._ А налогичные изме-^нШиТмогут наблюдаться при первичных изменениях сосудов почек, хроническом тубулоинтерстициальном нефрите на фоне приёма анальгетиков, эндемической балканской нефропатии и др.

Клиническая картина

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.

Общие симптомы

Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровожда­ется ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выра­женной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.

Местные проявления

Местные проявления - боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебраль-ном углу и положительный симптом Пастернацкого. Часто отмечают дизурию.

Больные пожилого возраста

Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, проявляясь только интоксикационным синдромом и анемией.

Беременность

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется относительно более мягким течением. Однако гнойные формы, хотя и встречаются реже, проте­кают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев - ОПН. Расширение полостной системы почек достигает внушительных размеров, вплоть до уретерогидронефроза.

Некротический папиллит

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почеч­ных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, хроническом алкоголизме, серповидно-клеточной анемии. Симптомы некротического папиллита: гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, час­то ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях - кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптом­но. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.

Боль в поясничной область наиболее частая жалоба больных. Выражен­ность боли варьирует от ощущения тяжести й дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. При объективном исследовании выявляют по­ложительный симптом Пастернацкого.

Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании).В^тадгги_наруш флттщтилдюн©*^^ и никтури^отражают^нижение кон-

цещрационной способности почек. 17ри одновременном поражении, нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки.

Для цистита, обычно отмечаемого у женщин, характерны частое мочеис­пускание, императивные позывы и боли в надлобковой зоне.

При остром переднем уретрите у мужчин наблюдают боль и жжение при мочеиспускании, а также выделения из мочеиспускательного канала. При хроническом уретрите болевые ощущения минимальны или отсутствуют.

При остром простатите и тотальном уретрите отмечают учащённое болез­ненное мочеиспускание и затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, а также боли в области промежности. При хроническом простатите отмечают учащение мочеиспускания, никтурию, императив­ные позывы, нарушения половой функции.

Интоксикационный синдром

При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит. Однако эти клинические признаки неспецифичны.

Артериальная гипертензия

Частота артериальной гипертензии на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15-25%, на поздних стадиях - 70%.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вслед­ствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (их выявляют в большом количе­стве) преобладают над эритроцитами.

Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобла­дание ночного диуреза.

Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования ука­зывает выявление более микроор ганизмов в 1 мл мочи собранной с соблюдением правил асептики в середйнё~"акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста - 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.

Специальные исследования

УЗИ позволяет выявить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномер­но снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, внутривенную урографию, УЗИ почек.

В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следу­ющие данные анамнеза:

Рецидивы инфекционных заболеваний мочевых путей.

Обменные нарушения.

Наличие других факторов риска развития пиелонефрита.

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на

Обзорная урография. Обзорную урографию выполняют при остром пиелонефрите для определения вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Для этого производят два снимка (на вдохе и на выдохе) на одной плёнке. Двухконтурность почки свидетельствует о сохранении её смещаемости, чёткий контур - об отсутствии смещаемости при дыхательных движениях, обусловленном воспалением паранефральных тканей.

Внутривенная урография при остром пиелонефрите малоинформативна. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмеча­ют резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Выявляют симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух ве­личин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 4.

КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосу­дистой ножки, паранефральной клетчатки.

Цистография. Для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционнуто цистографию и её модификации.

Ангиография. При хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутству­ет граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к числу рутинных методов.

Изотопная динамическая ренография позволяет выявить увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной кли­нической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при без­болевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают: наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском воз­расте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

Гинекологическое обследование больных с инфекциями мочевых путей - непреложное правило.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутству­ют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушает­ся концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация моче­точников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.

Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертони­ческой болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертен­зии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

Изолированная лейкоцитурия - повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобакте-рий туберкулёза.

Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.

Повышение температуры тела - неспецифический симптом, сопровожда­ющий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагности­ческого поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.

Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны диспепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологиче­ском исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно бед­нее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактерио­логическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

Очаговое образование в почке - повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагности­ка затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, де­формация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КГ или ангиографию.

Лечение

Залог успеха - коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лече­ния - антибактериальная терапия.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

/З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

Первое поколение: бензилпенициллин по 2-2,5 млн ЕД*4 раза в сутки внутримышечно.

Второе поколение: оксациллин по 3-4 г/сут внутримышечно. Мети-циллин не нашёл широкого применения в нефрологии вследствие раз­вития на фоне его приёма интерстициального нефрита.

Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перораль-но. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбак-там), амоксициллин + клавулановая кислота.

Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых ин­фекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэф­фективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1-2 г/сут при 4-кратном введении.

Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препа­раты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим). Назначают по 1-2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грам­отрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Актив­ностью в отношении синегаойной палочки обладает цефтазидим.

Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположи­тельных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устой­чив к /3-лактамазе.

Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутриболь-ничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, ами-кацин. Гентамицин назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотри­цательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликози­ды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов разви­вается апластическая анемия.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.

Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микро­флоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при бере­менности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

- Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримок-сазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения; в по­следние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицатель­ной микрофлоры (Klebsiella , Serratia ), важное место занимают аминогли­козиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва - ванкомицин, левомицетин. Цефало­спорины неэффективны!

При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3 -лактамаз: сультамицил-лин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистент­ные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных ин­фекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения пе-нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспо-ринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у боль­ного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологиче­ского исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис - либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфек­ции нижних мочевых путей - концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6-8 нед) лечение.

Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной тера­пии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

РН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контро­лировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) - аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой ре­акции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают - растительная пища, гидрокар­бонат натрия.

Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пеницилли­ны, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макроли­ды) вследствие ослабления антибактериального действия.

При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефро-токсичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефро-токсичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кис­лота - в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспо­рин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррек­ции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно приме­нение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхи-нолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, наруше­ние формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфани­ламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемоли­тическая желтуха у плода, врождённые уродства.

Пиелонефрит - это неспецифический процесс, при котором воспаление рапространяется не только на лоханку и чашечки, но и на паренхиму почки, особенно на ее интерстициальную ткань. Пиелонефрит у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем у 2,5 % беременных. Это обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавливанием мочеточников беременной маткой. Эти факторы создают благоприятные условия для возникновения острого и обострения хронического пиелонефрита в период беременности. Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции в мочевой пузырь восходящим путем. По этим же причинам асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. При снижении иммунологической реактивности организма асимптоматическая бактериурия может привести к возникновению острого пиелонефрита. У мужчин пиелонефрит чаще бывает вторичным, возникающим на фоне мочекаменной болезни, хронического простатита и других заболеваний. В пожилом возрасте у мужчин частота пиелонефрита резко возрастает, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме парауретральных желез.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Этиология

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65 %) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23 %). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3.П. Гращенкова и др., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20 % случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

нарушение оттока мочи из почки;

расстройства крово- и лимфообращения в органе.
Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Патогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные. К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный. Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов склонны считать, что первичного пиелонефрита не бывает. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула ведет к образованию абцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение мальпигиевых пирамид, может наступить некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание.

Проявляется острый пиелонефрит внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность, напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно в верхней “мочеточниковой” точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса.

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита.

Местные симптомы более выражены у больных вторичным хроническим пиелонефритом, который является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (мочекаменная болезнь, доброкачественное разрастание предстательной железы, фибромиома матки, опущение почки и др.). Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль никогда не принимает характер почечной колики и не распространяется на другие участки тела.

Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, но нередко имеются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует определенная зависимость. У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним или двусторонним пиелонефритом, но без нарушения функций почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре. В середине рабочего дня при выполнении работы стоя появляется желание отдохнуть и даже прилечь, что объясняется венозным застоем в почках, усиливающимся при длительном пребывании в вертикальном положении. У 40-70 % больных определяется повышение артериального давления. Незначительный подъем температуры тела вне активной фазы при хроническом пиелонефрите отмечается редко.

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются: сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые фактически служат проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек, выделение до 2-3 л мочи в сутки и более.

В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о некоторых характерных для данного заболевания особенностях:

пиелонефритом болеют преимущественно женщины;

у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез);

с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), положительные пробы Амбюрже, Каковского-Аддиса, Альмейда-Нечипоренко. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. Для выявления хронического пиелонефрита в стадии ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что ведет к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера - Мальбина и активные лейкоциты. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д.

Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017-1,018 (менее 1,012-1,015, а особенно менее 1,010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Если это сочетается с постоянной никтурией, то вероятность хронического пиелонефрита возрастает. Наиболее достоверной является проба Зимницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток (8 порций).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл).

Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5-10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отстутствии такой возможности забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания. При невозможности быстрой доставки мочу следует хранить в холодильнике при температуре 2-6 °С не более 24 ч. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего поражения. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита).

К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

2. Рентгеноконтрастные методы визуализируют мочевыводящие пути, выявляют обструктивную уропатию, мочевые затеки. Рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении, дилатации и гипотонии лоханки, сглаженности сосочков, сужении шеек чашечек и их грибовидной форме, деформации контуров почки и утончении паренхимы.

3. Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, выявляется неоднородность накопления радиоактивного препарата.

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

• односторонний или двусторонний;
• первичный или вторичный;
• острый или хронический;
• серозный, гнойный или некротический папиллит;
• фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
• апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 -10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

• данные предшествующего лечения;
• необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
• особенности фармакокинетики антибиотиков;
• кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется.

Те бактерии, которые находили раньше у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще находят как в посевах почечной ткани, так и в моче больных пиелонефритом смешанную инфекцию. Различная чувствительность бактерий к применяемым антибактериальным препаратам приводит к видовому изменению флоры, что способствует дальнейшему развитию пиелонефрита.

По данным литературы последних лет, видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных таков: кишечная палочка высевается в 30%, протей - в 17,2%, стафилококк - в 14,2%, псевдомонас - в 12%, стрептококк - в 6,5%, клебсиелла - в 0,7%, прочие редкие виды бактерий - в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означает еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого (1978), возбудителями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% больных был белый стафилококк, а у 42% - кишечная палочка.

Важным условием возникновения и развития пиелонефрита является следующее обстоятельство: он возникает тогда, когда локализации микроорганизмов в интерстициальной ткани почки содействуют общие и местные факторы, т. е. при определенном состоянии организма. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие к этому условия, а они могут быть различными. В. С. Рябинский (1963), Е. Kass (1966), Th. Stamey (1972) установили, что после внутривенного введения бактерий в почечной паренхиме содержится только 0,0001-0,00001 того количества, которое было введено подопытному животному.

Это говорит о том, что невозможно вызвать в почке воспалительный процесс, если почка и мочевые пути не изменены. Среди предрасполагающих факторов для возникновения и развития пиелонефрита особую роль отводят общему состоянию организма, его иммунным механизмам. Несомненно, что ослабление защитных сил организма, связанное с авитаминозом, нейрогуморальными расстройствами, заболеваниями печени и сосудистой системы, простудой, нарушением нервной трофики у так называемых спинальных больных, служит фоном, на котором может развиться пиелонефрит.

Установлено, что возникновению пиелонефрита способствует латентно протекающий интерстициальный абактериальный нефрит. Он предрасполагает к развитию бактериального воспаления в интерстициальной ткани почки. Интерстициальный нефрит может быть вызван, помимо бактерий, различными химическими, физическими, токсико-аллергическими и комбинированными факторами.

Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики: нарушения сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики, обусловленные чаще всего гормональной дискоординацией, что преимущественно имеется у женщин [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974]. Условиями, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, являются дизэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В генезе пиелонефрита несомненна роль метаболических расстройств, которые благоприятствуют фиксации микроорганизмов в почечной ткани.

Инфекция может проникнуть в почку не только гематогенным путем, но и по стенке мочеточника и его просвету в случае нарушенной уродинамики, путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном пути микроорганизмы заносятся в почку из инфекционного очага, расположенного в отдаленных от нее органах и тканях. При уриногенном пути инфицирование почки осуществляется из мочевых и половых органов; при этом весьма существенную роль играют лоханочно-почечные рефлюксы, особенно когда имеется препятствие к нормальному пассажу мочи.

Возможно также комбинированное занесение инфекции в почку гематогенным и уриногенным путями. В таких случаях микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей и половых органов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почку. В почке, пройдя клубочки, микробы проникают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги. Инфекция, находящаяся в лоханке, также легко проникает в результате пиеловенозных рефлюксов в ток крови, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, оседает в ней, вызывая пиелонефритический процесс.

Возбудители инфекции именно в этой почке находят наиболее благоприятные условия как для оседания, так и развития в ней воспалительного процесса, поскольку предшествовавшие пиелоренальные рефлюксы сделали почку весьма лабильной к микробному инфицированию [Пытель А. Я., 1959]. Из нижних мочевых путей инфекция может проникнуть и по просвету мочеточника, что чаще всего происходит при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Однако и при этом основным механизмом занесения инфекции в почечную паренхиму является гематогенный путь, обусловленный пиеловенозным рефлюксом.

Лимфогенный путь вторжения инфекции в почку сейчас отвергается. Лимфатические сосуды не являются путями проникновения микроорганизмов в почку, а служат коллекторами для выведения инфекции из почки.

Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Возможность прохождения микроорганизмов через почечный фильтр без его повреждения в настоящее время отрицается. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется. Бактериурия может исчезнуть, не вызвав в почке воспалительных изменений. В то же время наличие одной только бактериурии не следует рассматривать как безвредное явление.

Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, его обострения и рецидивы могут зависеть от жизнедеятельности протопластов и L-форм бактерий. Под протопластами понимают бактерии, потерявшие клеточную оболочку и вследствие этого обладающие повышенной осмотической лабильностью. При пиелонефрите инфекция может поддерживаться протопластами весьма длительное время.

Установлено, что после исчезновения из почечной ткани жизнеспособных микробов бактериальные антигены сохраняются длительное время. Очаги скопления антигена могут быть причиной прогрессирующих изменений в почечной паренхиме. Местные иммунные реакции имеют место и могут играть весьма важную роль в патогенезе персистирующего пиелонефрита. Иммунодефицитные состояния облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в почке.

К. А. Великанов и соавт. (1977) установили, что у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии показатели иммунологических реакций организма существенно не отличаются от таковых у здоровых людей. Наоборот, в активной и латентной фазах заболевания отмечаются четкая корреляция между тяжестью течения воспалительного процесса и уровнем иммуноглобулинов, повышенное содержание IgG. Это свидетельствует о значительном нарушении иммунного равновесия организма. М. С. Игнатова и соавт. (1978), исследуя у больных пиелонефритом параметры системного и местного иммунитета, также показали особую роль гуморального иммунитета в механизме формирования и обратного развития микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме.

В возникновении пиелонефрита немалое значение приобретает педункулит - воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки. При этом в одних случаях вследствие сдавления склерозирующим педункулитом отводящих лимфатических путей, проходящих сквозь клетчатку почечного синуса, нарушается лимфатический отток из почки, что способствует оседанию в ней микроорганизмов, приносимых кровью, в других - педункулит осложняет течение ранее возникшего пиелонефрита, особенно когда возникают приступы обструкции верхних мочевых путей [Пытель А. Я., 1959].

Острый пиелонефрит может перейти в хронический. Причинами этого являются:

а) наличие в почке затихшего, но потенциально активного воспалительного очага и местных причин в паренхиме почки, поддерживающих его;

б) рано прерванное, недостаточное лечение.

Не менее существенная роль в переходе острой фазы пиелонефрита в хроническую принадлежит изменениям биологических свойств микроорганизмов: под воздействием антибиотиков и химиопрепаратов происходит трансформация возбудителей воспаления в L-формы бактерий и протопласты, постепенное возвращение к своей обычной форме существования и патогенности.

Выше было указано, что пиелонефриту, особенно первичному, может предшествовать интерстициальный нефрит, патогенез которого обусловлен не только одной бактериальной инфекцией. Имеется много сообщений о том, что длительное применение фенацетина, злоупотребление им способствует развитию пиелонефрита. Будет правильным полагать, что длительный прием фенацетина в больших дозах действительно может содействовать развитию интерстициального нефрита и тем самым является фактором, предрасполагающим к бактериальному пиелонефриту.

В развитии острого пиелонефрита исключительно большое значение имеют различные обструктивные факторы в мочевых путях, заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, женских гениталий, новообразования и воспалительные процессы в тазу. Занос микроорганизмов в почку в большинстве случаев осуществляется гематогенным путем независимо от локализации первичного очага. Восходящий путь инфицирования почки возможен при нарушенной уродинамике верхних мочевых путей и наличии пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.