Центральное соотношение и центральная окклюзия: анализ взаимосвязей. Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов Определение прикуса при наличии зубов антагонистов

К числу общих манипуляций, к которым приходится обращаться при конструировании различных протезов, относится определение центральной окклюзии . Без ее учета не может нормально функционировать ни одна конструкция (начиная от коронок и заканчивая полными съемными протезами).

Центральное смыкание зубных рядов (центральная окклюзия) характеризуется определенным взаимоотношением челюстей в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Взаимоотношения в вертикальном направлении принято называть высотой центральной окклюзии, или высотой прикуса, взаимоотношения в сагиттальном и трансверзальном направлениях - горизонтальным расположением нижней челюсти по отношению к верхней.

При определении центральной окклюзии у лиц с частичной потерей зубов различают три группы дефектов зубных рядов. Первая группа характеризуется наличием в полости рта не менее трех пар артикулирующих зубов, расположенных симметрично во фронтальном и боковых участках челюстей. Вторая группа характеризуется наличием одной или нескольких пар смыкающихся зубов, расположенных в одном или двух участках челюсти. При третьей группе дефектов в полости рта нет ни одной пары антагонирующих зубов, т. е. несмотря на наличие зубов на обеих челюстях, центральная окклюзия на них не фиксируется.

При первой группе дефектов модели челюстей можно установить в центральном смыкании (окклюзии) по притертым окклюзионным поверхностям зубов. При второй группе дефектов артикулирующие зубы фиксируют высоту центральной окклюзии и горизонтальное положение нижней челюсти, поэтому в окклюдатор необходимо перенести данные взаимоотношения зубов с помощью прикусных валиков, изготовленных в зубопротезной лаборатории, или гипсоблоков. В зависимости от клинических условий изготовляют шаблоны с прикус-ными валиками для одной или обеих челюстей. Шаблоны с валиками вводят в полость рта, подрезают или наращивают до тех пор, пока антагонирующие зубы не сомкнутся так, как они смыкались без валиков. На окклюзионную поверхность одного из валиков приклеивают разогретую полоску воска, валик вводят в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии. На окклюзионных валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов. Шаблоны с прикусными валиками выводят из полости рта, переносят на модели и по отпечаткам зубов в прикусных валиках модели челюстей складывают в центральной окклюзии.

Фиксировать центральную окклюзию при этой группе дефектов можно также путем введения гипсового теста при сомкнутых зубах в участки челюстей, свободные от антагонирующих зубов.

После кристаллизации гипса пациента просят открыть рот и выводят изо рта гипсовые блоки, на которых с одной стороны зафиксированы альвеолярные участки и зубы верхней челюсти, на другой стороне - противолежащие участки нижней челюсти. Блоки подрезают, укладывают на соответствующие места моделей челюстей, а затем по ним складывают модели и гипсуют в окклюдаторе.

При третьей группе дефектов определение центральной окклюзии сводится к определению высоты центральной окклюзии и горизонтального положения зубов.

Наиболее распространен анатомо-физиологический метод определения высоты центральной окклюзии. Ее измерение производят на основании лицевых анатомических признаков (носогубные складки, смыкание губ, углы рта, высота нижней трети лица), которые оценивают после некоторых функциональных проб (речь, открывание и закрывание рта). Эти пробы проводят для того, чтобы отвлечь пациента от выдвижения нижней челюсти кпереди и установить ее в состоянии относительного физиологического покоя, когда губы сомкнуты без напряжения, носогубные складки умеренно выражены, углы рта не опущены, нижняя треть лица не укорочена.

Расстояние между челюстями в состоянии физиологического.покоя каждой челюсти на 2-3 мм больше, чем при смыкании зубов в центральной окклюзии, что лежит в основе анатомо-физиологического метода, заключающегося в следующем: между двумя произвольно отмеченными точками на верхней и нижней челюсти (на кончике носа, в области верхней губы и подбородка) в момент физиологического относительного покоя мышц отмечают точки, расстояние между которыми измеряют шпателем или линейкой. Отняв от полученного расстояния 2,5-3 мм, получают высоту центральной окклюзии.

Шаблоны с прикусными валиками вводят в рот и подрезают до нужной высоты. Если на челюсти имеются 3-4 зуба, расположенных в различных ее участках, можно ограничиться одним шаблоном с прикусным валиком, изготовленным на противоположную челюсть.

Антропометрический метод определения высоты прикуса на основании закона золотого сечения (с помощью циркуля Геринга) имеет лишь историческое значение, ибо античные лица встречаются нечасто, особенно в пожилом возрасте. Поэтому следует определять не условную высоту центральной окклюзии, а ту, которая имеется у пациента в момент потери последней пары антагонирующих зубов.

Горизонтальное расположение зубов или нейтральное положение нижней челюсти определяется различными методами. Некоторые пациенты устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение без каких-либо усилий со стороны врача. Можно также предложить больному достать кончиком языка задний край верхнего шаблона или проглотить слюну, закрывая при этом рот. С этой же целью врач вводит большой и указательный пальцы левой руки в рот больного, фиксируя верхний шаблон с валиком на челюсти. При этом правую руку накладывают на подбородок и нижнюю челюсть приводят к верхней до тех пор, пока валики плотно не сомкнутся. Затем валики вынимают из полости рта, опускают в холодную воду и снова вводят в рот. Для соединения прикусных валиков между собой, т. е. для фиксации центральной окклюзии, используют разогретую полоску воска, прикрепленную к одному из валиков. В местах отсутствия зубов на твердом валике делают углубления, в которые при сжатии челюстей вдавливают разогретый воск, образуя замки. Лучше накладывать разогретую полоску воска не по всему прикусному валику, а несколькими кусочками в местах, где будут отпечатки зубов противоположной челюсти или вырезаны углубления. Склеенные между собой валики выводят из полости рта, охлаждают и разъединяют, затем накладывают их на модели и проверяют плотность прилежания шаблонов к моделям. Снова вводят шаблоны с валиками в рот, проверяют совпадение углублений с выступами, а также совпадение зубов с их отпечатками на восковом валике.

После фиксации центральной окклюзии модели гипсуют в окклюдаторе и на них конструируют зубные протезы.

При четвертой группе дефектов кроме указанных параметров конструируется протетическая плоскость.

Виды прикуса , имеющие отклонения в смыкании зубов и вызывающие нарушение функции, называются аномалийными. К ним относятся: мезиальный, дистальный, глубокий, открытый и перекрестный прикусы.

Центральная окклюзия характеризуется следующими признаками:
1) общие признаки для всех зубов :
а) множественный контакт зубов,
б) наличие у каждого зуба двух антагонистов (одноименного и соседнего);

2) признаки для передних зубов :
а) режущебуторковый контакт,
б) совпадение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюстей,
в) перекрытие коронок нижних передних зубов на 1/3 их длины;

3) признаки для боковых зубов :
а) передний щечный бугорок верхнего первого моляра располагается в бороздке между передними и средними щечными бугорками первого нижнего моляра (I класс по Энглю);
б) щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают одноименные бугорки нижних;
в) фиссуробугорковый контакт.

Кроме центральной окклюзии существует передняя и боковые. Передняя окклюзия происходит при перемещении нижней челюсти вперед. Зубными признаками передней окклюзии являются:
1) смыкание передних зубов стык в стык
2) совпадение средней линии между центральными резцами обеих челюстей
3) отсутствие контакта на боковых зубах.

Смыкание зубов после перемещения нижней челюсти в сторону называется боковой окклюзией. Описано три вида контактов в этой окклюзии:
1) боковое перемещение нижней челюсти вызывает контакт только на клыках рабочей стороны (сторона смещения), все остальные зубы разобщены. Такая боковая окклюзия называется "окклюзия, ведомая клыками";
2) на рабочей стороне имеются контакты клыков и щечных бугров премоляров и моляров. На балансиру щей (противоположной смещению) отсутствуют окклюзи-онные контакты ("окклюзия группового ведения");
3) двусторонние балансирующие контакты: на рабочей стороне имеется смыкание одноименных бугров обеих челюстей, а на балансирующей стороне - контакт разноименных бугров боковых зубов обеих челюстей.

При боковой окклюзии средняя линия между центральными резцами не совпадает.
Аномалийные виды прикуса вызывают нарушение функции полости рта и внешнего вида пациента.

Дистальным прикусом называется нарушение соотношений зубных рядов (II класс по Энглю). Мезиальный прикус характеризуется нарушением соотношения как передних, гак и боковых зубов. Щечные бугорки нижних премоляров и моляров перекрывают одноименные бугорки верхних.

Глубокий прикус определяется как чрезмерное перекрытие передних зубов с отсутствием режущебуторкового контакта. Боковые зубы смыкаются как при ортогнатическом прикусе.

Открытый прикус отличается отсутствием смыкания части верхних и нижних зубов. При разобщении передних зубов он носит название переднего, а боковых - бокового открытого прикуса.

Перекрестный прикус сопровождается нарушением смыкания боковых зубов. Он может быть односторонним и двусторонним. Если нижние боковые зубы располагаются в обратном соотношении с верхними, то такой прикус называется щечным. Щечные бугорки нижних боковых зубов могут смыкаться в центральной окклюзии с небными одноименных верхних зубов. Такой перекрестный прикус называется язычным. Средние линии между центральными резцами при этом виде аномалии не совпадают.

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции.

Различают пять видов окклюзии:

. центральная;

Передняя;

Боковая левая;

Боковая правая;

Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.

Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом признаков:

. между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный фиссурно-бугорковый контакт;

Каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний - с одноименным и позадистоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним (исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);

Средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

Верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;

Режущий край нижних резцов контактирует с нёбными бугорками верхних резцов;

Верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

В вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;

Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные), одновременно и равномерно сокращаются;

Головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица утрачивается возможность . В этом случае речь может идти об определении центрального соотношения челюстей.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

. Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.

Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:

- формирования протетической плоскости;

Определения высоты нижнего отдела лица;

Фиксации мезиодистального соотношения челюстей.

Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

. Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

. Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

. Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.

. Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

. Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2-4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2-4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов - "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2-3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1-2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска.

При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

. линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;

. линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

. линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Определение центральной окклюзии - следующий клинический этап протезирования частичными съемными протезами после изготовления рабочих моделей. Он заключается в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлении.

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют высота прикуса и высота нижней трети лица. Под высотой прикуса мы понимаем расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и высоты прикуса следует различать четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фиксированная высота прикуса), но расположены так, что можно составить модели в положении центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся максимум от потери 2 боковых или 4 передних зубов (рис. 160).

Ко второй группе следует отнести зубные ряды, в которых имеются антагонисты (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положении центральной окклюзии без шаблонов с прикусными валиками невозможно (рис. 160). Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но расположены они так, что нет ни одной антагонирующей пары зубов (нефиксированная высота прикуса). В четвертую группу входят челюсти, лишенные зубов. Таким образом, трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой последующей группе. Если в первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, то в третьей и четвертой, кроме того, необходимо установить и высоту прикуса.

В трех последних группах для определения центральной окклюзии необходимо приготовить восковые шаблоны с прикусными валиками. Для того чтобы валики были устойчивыми к давлению и не деформировались, их следует делать из твердых сортов воска или термопластических масс (стенс, масса Вайнштейна). Ширина прикусных валиков в боковых отделах должна быть не более 1 см, а в области передних зубов еще меньше. Высота их в различных участках зубной дуги также неодинакова. В боковых отделах их делают длиннее жевательных зубов на 1-2 мм, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

Центральную окклюзию при наличии антагонистов определяют следующим образом. Шаблоны с прикусными валиками протирают спиртом, вводят в рот и больному предлагают осторожно сомкнуть зубы. Если антагонирующие зубы разобщены, валики подрезают, если же они смыкаются, а разобщены валики, на последние наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают ее, а затем горячим шпателем хорошо размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов, что и служит ориентиром для составления моделей в центральной окклюзии.

Иным образом поступают в случаях, когда окклюзионная поверхность верхнего валика смыкается с нижним валиком. В этом случае на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челюсти и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели, а последние загипсовывают в артикулятор. При протезировании дуговым протезом на модели чертят схему каркаса протеза (рис. 161), и техник изготавливает его восковую модель, а затем отливает каркас протеза. После этого осуществляется следующий клинический этап - проверка каркаса дугового протеза, а при протезировании пластиночным протезом проверка восковой конструкции.

Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.

План статьи:

1. Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
2. Этапы определения центрального соотношения

Подробно:

• Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
• Методы фиксации ЦО после её определения.
• Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.

Начнём наш рассказ.

1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану - определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…

Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.

Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей

Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.

Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:

• Передняя
• Задняя
• Боковые (левая и правая)
• и Центральная

Это окклюзия - равномерное смыкание зубов

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение

В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.

Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.

Высота покоя и высота прикуса

Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота прикуса - расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота физиологического покоя - это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса

Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее

Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.

На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети

Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.

2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:

• Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
• Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
• Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).

3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.

4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.

6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.

Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм

7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.

Формирование протетической плоскости

«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»

© Геометрия

Окклюзионная плоскость

Плоскость, которая проходит через:

1) точку между нижними центральными резцами

2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.

Три точки:
1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра

Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.

Протетическая плоскость

Как окклюзионная плоскость, только на протезе

– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?

После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) - линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.

Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).

Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.

Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая - приклеивается к прикусному валику

Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.

Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.

Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе

После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться

аппаратом Найша.

Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.

Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.

Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.

Определение высоты нижнего отдела лица

Стоматологи делят лицо пациента на трети:

Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.

Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.

Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.

Нижняя треть лица значительно больше средней

Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.

Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):

• Анатомический
• Антропометрический
• Анатомо-физиологический
• Функционально-физиологический (аппаратурный)

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну - на верхней, вторую - на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм

Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.

Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы

В этом методе используют специальный аппарат - АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».

Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.

11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.

Насечки в виде буквы Х

Есть ещё один – более сложный - способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.

На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя - покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.

12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.

13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.

Срединная линия, линия клыка и линия улыбки

На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.

Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.

Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.

Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.

В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.

Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Этот этап заключается в установлении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Центральная окклюзия – это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает. Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов.

Межальвеолярная высота – это расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становится нефиксированной и её следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты все зубные ряды модно разделить на четыре группы. В первую группу входят зубные ряды, в которых сохранились антагонисты, которые расположены так, что можно сопоставить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых имеются антагонисты, но расположены они так, что сопоставить модели в положении центральной окклюзии без восковых базисов с окклюзионными валиками невозможно. Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксированная межальвеолярная высота). В четвёртую группу входят челюсти, лишённые зубов.

В первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, а в третьей и четвёртой межальвеолярную высоту и центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей).

При наличии зубов-антагонистов определение центральной окклюзии заключаются в следующем:

На моделях врач разогревает окклюзионные поверхности валиков и, пока воск тёплый, вводит восковые базисы с окклюзионными валиками в полость рта пациента. Затем врач просит пациента сомкнуть зубные ряды до контакта зубов-антагонистов. При этом чтобы не произошло смещения нижней челюсти вперёд или в стороны, необходимо применить один из следующих приёмов:

во время смыкания челюстей попросить пациента запрокинуть голову назад, дотянуться кончиком языка задней трети нёба или проглотить слюну. В размягчённом воске зубы с противоположной челюсти оставят чёткие отпечатки, по которым можно уже в лаборатории сопоставить модели в положении центральной окклюзии. В тех участках, где зубы-антагонисты отсутствуют, размягчённые восковые валики соединятся друг с другом, фиксируя базисы в нужном положении. Описанный метод фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками называется «горячим» .

При отсутствии большого количества зубов, когда окклюзионные валики имеют большую протяжённость, или при протезировании беззубых челюстей врач использует другой метод, называемый «холодным» . В этом случае на окклюзионной поверхности верхних валиков врач делает вырезки (замки) в двух различных направлениях, а с нижних валиков срезает тонкий слой воска, вместо которого помещает разогретую полоску воска. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками вводятся в полость рта пациента, которого просят сомкнуть челюсти, контролируя положение центральной окклюзии. Этот метод исключает сильный разогрев валиков, которые при большой протяжённости могут деформироваться в полости рта.

Определить центральное соотношение челюстей – значит определить наиболее оптимальное в функциональном отношении положение нижней челюсти по отношению к верхней в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Этап определения центрального соотношения челюстей в полости рта проводится в определённой последовательности.

1. Припасовка воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти:

· формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика (будущей вестибулярной поверхности зубного ряда верхней челюсти). При этом врач ориентируется на внешний вид пациента (западение или выпирание губ, щёк, симметричность естественных складок лица и анатомических образований);

· определение высоты верхнего окклюзионного валика (для определения уровня расположения резцов верхней челюсти). При спокойном положении губ режущий край передних зубов располагается на уровне разреза губ или ниже на 1 -2 мм. Линия, на которой будут располагаться режущие края зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки – зрачковой линии.

· создание протетической плоскости. При этом врач ориентируется на зрачковую линию во фронтальном отделе и носо-ушные линии – в боковых отделах.

Зрачковая линия – линия, соединяющая зрачки пациента.

Носо-ушная линия (Камперовская горизонталь) – линия, соединяющая центр козелка уха и нижний край крыла носа.

Для более удобной работы врача в этом случае существует прибор Н.И. Ларина.

Вводные концепции окклюзии

Поиск центральной окклюзии

Фото 3. Листовой калибратор.

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Шины с полным перекрытием

Гибридные аппараты

Когда прикус не проблема

Выводы

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств - установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis - JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборант должен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап . Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

– состояние относительного физиологического покоя;

– центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

– переднюю окклюзию;

– заднюю окклюзию;

– боковые - правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

– смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

– совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

– прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

– верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

– медиально-щёчный бугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

– щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

– вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

– каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний - с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные - в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6–9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов: а - не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам; б - определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках; в - определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

Таблица 6

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-
антагонистов	Средства действия	Критерии самоконтроля
(соотношение зубных дуг)
1. По треугольнику	Базисы из воска не	Модели составляют по бугорково-фис-
(см. рис. 13а )	применяются	сурным контактам антагонистов; вклю-
		ченные дефекты зубных рядов III, IV кл.
		по Кеннеди, при потере 2 боковых или 4
		передних зубов
2. Одна или две пары ан-	Базис из воска изготав-	Модели составляют по отпечаткам зубов
тагонистов (см. рис. 13б ).	ливают на челюсть с	на валиках или на гипсовых блоках и по
Фиксированная высота	большим количеством	соотношению бугорково-фиссурных кон-
	отсутствующих зубов.	тактов антагонистов
	Получение гипсовых
3. Пары зубов-антаго-	Базисы изготавливают	Определение высоты нижнего отдела ли-
нистов отсутствуют	на обе челюсти	ца и центрального соотношения челю-
(рис. 13в ). Нефиксиро-		стей. Фиксация центрального соотноше-
ванная высота прикуса		ния челюстей с помощью валиков

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов

	Последовательность	Средства
	действия	выполнения
	1. Правильно поса-	Стоматологи-	Руки согнуты в локтевом суставе; кисти находятся на
	дить пациента в	ческое кресло	уровне полости рта больного, голова - несколько дис-
	2. Проверка качест-	Набор инст-	Модель должна быть без пор и повреждений, с чётки-
	ва изготовленных	рументов: зу-	ми границами базиса протеза, отмеченными каранда-
	моделей и восковых	ботехниче-	шом. Восковые базисы с окклюзионными валиками
	базисов с окклюзи-	ский шпатель,	должны плотно прилегать к модели, не балансировать
	онными валиками	спиртовка,	в поперечном и сагиттальном направлениях. Восковой
		зеркало, пин-	базис должен быть укреплен проволокой (во избежа-
		цет, базисный	ние его деформации в полости рта). Валики должны
			быть монолитными и плотно склеенными с базисом.
			Высота валиков должна составлять 1–1,5 см, ширина
			1 см. При наличии естественных зубов валики
			должны быть на 2–3 мм выше их уровня. Длина валика
			определяется по свободной от зубов протяженности
			альвеолярного отростка, концы их должны быть сведе-
			ны на нет, а края воскового базиса - закруглены. Гра-
			ницы базиса должны соответствовать линии, отмечен-
			ной на модели. В случае обнаружения дефекта модели
			или базиса их необходимо переделать

			Окончание табл. 7
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действия	выполнения
	3. Определение	Набор инст-	Измерить высоту нижнего отдела лица пациента в со-
	высоты нижнего	рументов	стоянии физиологического покоя: ввести базис в по-
	отдела лица и выяс-		лость рта; зафиксировать высоту нижнего отдела лица
	нение, имеются ли		в положении центральной окклюзии; выявить лицевые
			и внутриротовые признаки.
			Измерить высоту нижнего отдела лица в состоянии фи-
			зиологического покоя: ввести в полость рта базис, туда
			где имеется большой дефект зубного ряда; измерить
			высоту нижнего отдела лица в состоянии центральной
			окклюзии; нанести клиновидные вырезки на верхний
	4. Фиксация цен-		Нижний окклюзионный валик плотно смыкается с
	трального соотно-		верхним. Высота нижнего отдела лица пациента при
	шения челюстей		сомкнутых валиках на 2–4 мм меньше, чем в состоянии
			физиологического покоя. Введение шпателя между
			окклюзионными валиками исключает между ними
			щель при вертикальных движениях базисов. Нижний
			восковой валик выводят из полости рта, с его окклюзи-
			онной поверхности срезают 1–2 мм воска и на это ме-
			сто приклеивают разогретую полоску воска. Восковой
			базис вводят в полость рта больного. Устанавливают
			нижнюю челюсть в медиально-дистальном положении
			и фиксируют центральное соотношение челюстей.
			Больной при этом глотает слюну и смыкает челюсти
			или кончиком языка касается дистальной границы по-
			верхности верхнего базиса и закрывает рот. Врач пра-
			вой рукой контролирует движения нижней челюсти
	5. Разметка на вали-	Лоток с инст-	См. (табл. 8. п. 6, 7, 8)
	ке ориентиров, не-	рументами
	обходимых для рас-
	становки зубов
	6. Проверка пра-		Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъеди-
	вильности опреде-		няют, вводят в рот пациента. Валики плотно смыкают-
	ления центральной		ся. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего от-
	окклюзии (цен-		дела лица правильная
	тральное соотноше-
	ние челюстей)
	7. Подбор цвета зу-	Расцветка зу-	См. (табл. 8, п. 9, 10)
		бов, зеркало

Таблица 8

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы прикуса

	Признаки	Ориентиры	Элементы
	Зрачковая линия, крылья	Окклюзионная плоскость	Симметричная окклюзионная
носа, камперовская горизон-			поверхность зубных рядов
	Состояние физиологиче-	Высота прикуса на окклюзи-	Высота прикуса на искусст-
ского покоя		онных валиках	венных зубах
	Функциональная актив-	Уровень верхнего и нижнего	Длина верхних и нижних зу-
ность губ, анатомо-		прикусных валиков
топографические особенно-
сти челюстей
	Конфигурация лица, ме-	Рельеф вестибулярной по-	Расположение зубов в вести-
жальвеолярный угол		верхности прикусных вали-	булярном направлении
	Центрально-окклюзионное	Центральная окклюзия вос-	Центральная окклюзия ис-
положение суставных голо-		ковых валиков, равномерное	кусственных зубных рядов
вок, симметричное напряже-		соприкосновение оклюзион-
ние жевательной мускулату-		ных валиков, отсутствие де-
		формации воскового базиса
	Средняя линия лица	Эстетический центр на окк-	Эстетический центр искусст-
		люзионных валиках	венных зубных рядов
	Линии углов рта, ширина и	Линия клыков определяется	Расположение режущих буг-
длина лица		по наружному крылу носа	ров клыков, ширина фрон-
			тальных зубов
	Активное перемещение	Линия улыбки определяется	Расположение шеек искусст-
губ при разговоре и улыбке		по уровню красной каймы	венных зубов
		губ при улыбке
	Возраст больного, цвет ли-	Цвет естественных зубов	Цвет искусственных зубов
ца и волос
10. Тип, ширина и длина ли-		Форма и расположение есте-	Форма зубных рядов, распо-
ца больного, его положения		ственных зубов	ложение искусственных зу-
			бов (ровное, неровное и т. п.)

П РОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ЧСПП

Основываясь на данных, представленных врачом, зубной техник после загипсовки моделей с прикусными валиками в окклюдатор (артикулятор) расставляет зубы (табл. 9).

			Таблица 9
	Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Подобрать цвет	Гипсовые модели,	После загипсовки моделей в положении центральной
	искусственных	окклюдатор, искус-	окклюзии зубной техник подбирает фасон, величину,
	зубов для по-	ственные зубы,	цвет искусственных зубов в соответствии с указа-
	становки их в	воск, спиртовка,	ниями врача-ортопеда
	протезах

			Окончание табл. 9
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Постановка		Ориентировочно расставляют искусственные зубы в
	передних зубов		области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю
			линию. При выраженном альвеолярном отростке пе-
			редние зубы устанавливают на «приточке», пришли-
			фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле-
			гал шейной частью к десневому краю альвеолярного
			отростка. При значительной атрофии альвеолярного
			отростка передние зубы устанавливают на искусст-
			венной десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо-
			рундовыми кругами различной формы и разных раз-
			меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба
			так, чтобы она точно соответствовала выпуклости
			альвеолярногоотростка. Пришлифованные зубы рас-
			ставляют на разогретых окклюзионных валиках. При
			этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба распола-
			гают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3
			Позади неё, чтобы восстановить форму зубной ду-
			ги и предотвратить западание верхней губы. В про-
			цессе пришлифовки зубов сохраняют их анатомиче-
			скую форму и правильное окклюзионное соотноше-
			ние с антагонистами. Нижние зубы ставят строго по-
			середине гребня беззубой части альвеолярного отро-
			стка, придав режущим краям небольшой наклон на-
			ружу или внутрь в зависимости от вида прикуса и
			характера расположения зубов-антагонистов
	Постановка		Искусственные зубы в боковом отделе во всех слу-
	боковых зубов		чаях ставят на искусственной десне, посередине аль-
			веолярного отростка, что способствует правильному
			распределению жевательного давления и достиже-
			нию большой устойчивости протеза во время выпол-
			нения функции. Жевательная поверхность искусст-
			венных зубов должна быть тщательно пришлифова-
			на к зубам-антагонистам с сохранением правильного
			соотношения в медиодистальном направлении. По-
			становку зубов предпочтительнее начинать с верх-
			ней челюсти

На третьем клиническом этапе приема больного врач проверяет конструкцию протеза и качество постановки зубов (табл. 10, 11).

Таблица 10

Схема проверки конструкции ЧСПП (схема ООД)

	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	1. Проверка на моделях челюстей всех конструктивных элементов
		съемного пластиночного протеза
	Базис протеза:	Модели челюстей
	– плотность приле-	в окклюдаторе с	Не должен балансировать на модели
	гания к протезному	восковыми ком-
		позициями съём-
	– границы	ного протеза	Границы базиса протеза должны совпадать с кон-
			турами протезного ложа, отмеченными врачом на
	Кламмеры:
	– правильность из-		Должны иметь удерживающее плечо, тело, отрос-
	готовления;
	– уточнение распо-		Должны располагаться на опорном зубе между
	ложения элементов:		шейкой и экватором
			На экваторе опорного зуба, на его аппроксималь-
			ной стороне
	в) отростка		Исключение составляют передние зубы, когда
			кламмер расположен:
			– ближе к шейке зуба;
			– вдоль беззубого альвеолярного гребня под ис-
			кусственными зубами
	Расстановка искус-
	ственных зубов:
	– положение каждо-
	го зуба по отноше-
	а) к альвеолярному		Вертикальная ось каждого зуба должна соответст-
	отростку;		вовать середине альвеолярного отростка
	б) к рядом стоящим		Должен быть плотный контакт естественных и ис-
			кусственных зубов
	в) к зубам-		Плотный множественный контакт всех зубов (в
	антагонистам;		области жевательных зубов фиссурно-бугорковое
			смыкание)
	– форма взаимоот-		Зависит от прикуса или соотношения альвеоляр-
	ношения зубных ря-		ных отростков челюсти пациента
	дов (прикус)
		2. Проверка конструкции протеза в полости рта
	Правильность поло-	Восковая компо-
	жения кламмеров на
	опорных зубах:
	– удерживающее
			Между шейкой и экватором зуба
			На экваторе зуба с аппроксимальной поверхности

			Окончание табл. 10
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	Плотность прилега-	Стоматологиче-	Край базиса по периферии должен плотно приле-
	ния базиса к протез-	ское зеркало	гать к слизистой оболочке протезного ложа. От-
	ному ложу (проверка		сутствие баланса базиса
	наличия или отсутст-
	вия баланса базиса)
	Уточнение границы		Базис по форме должен правильно повторять кон-
			туры протезного ложа (указаны врачом)
	Взаимоотношение		Если не допущена ошибка, взаимоотношение зуб-
	зубных рядов в цен-		ных рядов должно быть таким же, как на моделях
	тральной окклюзии		в окклюдаторе
	Смыкание зубных ря-		При введении шпателя между зубами, контакт ме-
	дов в центральной		жду ними должен быть плотным, множественным,
	окклюзии		одновременным при центральной окклюзии
	Проверка высоты		Сравнить с высотой нижнего отдела лица при от-
	нижнего отдела лица		носительном физиологическом покое (1-я высота
	при сомкнутых зубах		должна быть меньше на 2–4 мм)
	Проверка выполнения
	эстетических ориен-
	– форма и цвет зубов;		Должно быть соответствие оставшимся естествен-
			ным зубам. При отсутствии передних естествен-
			ных зубов искусственные зубы должны соответст-
			вовать форме лица, по цвету - возрасту, а также
	– высота зубов (рас-		цвету кожи и волос пациента
	положение красной		Верхние передние зубы при разговоре должны вы-
	каймы верхней губы		ступать из-под края красной каймы на 1,0–1,5 мм.
	при улыбке);		При улыбке искусственная десна не должна быть
	– анатомическая рас-
	становка зубов с учё-		В спокойном состоянии у пациента должен быть
	том правильности		восстановлен правильный овал губ (прохелия губ).
	овала губ и в отноше-		Линия между центральными резцами должна сов-
	нии косметического		падать с линией косметического центра
	Проверка фонетиче-	Речевая проба	Во фронтальном участке на протезе верхней челю-
	ской правильности		сти при правильной расстановке всех зубов паци-
	расстановки искусст-		ент четко произносит звуки «т», «д», «н», «с». При
	венных зубов		правильной постановке фронтальных зубов ниж-
			ней челюсти пациент четко произносит звук «и».
			Четкость дикции звуков «г», «к», «х» зависит от
			того, насколько правильно сконструирован базис
			протеза в дистальном его участке
	Выявление и устране-		Характер взаимоотношений зубных рядов и смы-
	ние ошибок (если они		кание зубов в полости рта иные, чем на моделях
	допущены) на этапе		челюстей, загипсованных в окклюдаторе или ар-
	определения цен-		тикуляторе. Ошибку необходимо устранить, уда-
	трального соотноше-		лив модель верхней челюсти из окклюдатора.
	ния челюстей		Провести повторную проверку конструкции про-

			Таблица 11
		Ошибки конструкции ЧСПП
	Врачебные	Клинические проявления	Методы устранения
			Восковую пластинку разогревают,
	Занижение	При внешнем осмотре: старческое
	межальвеолярной	лицо, нижняя треть его снижена,	накладывают на искусственные зу-
		выражены носогубные складки,	бы нижней челюсти, просят боль-
		подбородок выдвинут вперед, крас-	ного сомкнуть зубы и, таким обра-
		ная кайма губ уменьшена	зом, восстанавливают необходимую
			высоту нижнего отдела лица (см.
			табл. 7). В лаборатории вновь про-
			изводят постановку зубов
	Завышение	Напряжение мягких тканей лица	Техник изготавливает восковые
	межальвеолярной	при внешнем осмотре, сглажен-	шаблоны с прикусными валиками,
		ность носогубных складок. В по-	врач вновь определяет межальвео-
		лости рта - плотный фиссурно-	лярную высоту и фиксирует поло-
		бугорковый контакт зубов	жение челюстей в центральной
			окклюзии (см. табл. 7)
	Смещение ниж-	В полости рта при смыкании челю-	Изготовление заново воскового ба-
	ней челюсти:	стей прогеническое соотношение	зиса с окклюзионными валиками,
		зубных рядов	повторение этапа определения и
			фиксации челюстей в положении
			центральной окклюзии
	– влево и вправо		- // - (см. табл. 7)
	Деформация	Повышение прикуса с неравномер-	Техник изготавливает новый шаб-
	верхнего и ниж-	ным и неопределённым бугорковым	лон с прикусными валиками, врач
	него восковых	контактом боковых зубов, просвет	вновь определяет центральную
	шаблонов	между фронтальными зубами	окклюзию (см. табл. 7)

П РИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ЧСПП

Заканчивая проверку конструкции, врач дает указания зубному технику, касающиеся исправления ошибок, если они имеют место, и определяет в соответствии с условиями дату окончательного изготовления протеза.

Таблица 12

Схема ООД по припасовке и наложению частичного съемного пластиночного протеза и инструктаж больного

	Последовательность действия	Средства выполнения	Критерии самоконтроля
			действий
	Усаживание больного в кресло	Стоматологическое крес-	Удобная фиксация головы
			больного и высоты его тела
	Оценка готового протеза вне рта	Съемный пластиночный	Логико-дидактическая
			структура (см. табл. 13)
	Дезинфекция протеза	3 %-ный раствор Н2 О2	Обработка протеза
		или другой дезинфици-
		рующий раствор	Логико-дидактическая
	Припасовка и наложение протеза	Коррекция базиса проте-
		за, прикуса, фиксация
6. Информация для больного:	Собеседование с больным	Санитарные листки, ЛДС
– об ожидаемых трудностях;
– о режиме пользования протезом;
– об уходе за протезом
7. Окончание клинической работы	Образцы документации	Контроль и окончательное
с документацией		оформление документации

Пациент на основании имеющихся документов получает готовый протез в регистратуре. Это - заключительный клинический этап . Перед сдачей пациенту протеза окончательно проверяют качество последнего, проводят его припасовку и наложение во рту, а также дают наставления по поводу правил пользования им и гигиены полости рта (табл. 12, 13, 14).

Оценка вне полости рта

Припасовка в полости рта

Технические

Оценка после наложения

Действия врача

препятствующие

Действия врача

недостатки

наложению базиса

Некачественная об-

Устранение выяв-

Наклон естествен-

Попытка определить путь

Легко вводится и выводится.

Протез соот-

работка и полировка;

ленных недостат-

ных зубов:

введения протеза с учетом

Сохранность контакта поверх-

ветствует

нерациональная

ков вплоть до изго-

– в сторону дефекта;

дефектов. Поиск мест, пре-

ности базиса со слизистой

клиническим

товления нового

– в оральном

пятствующих наложению

протезного ложа. Сохранность

требованиям

артефакты, порис-

протеза. Медика-

направлении

протеза при помощи копи-

указанных врачом границ

и может быть

ментозная обра-

ровальной бумаги, заложен-

использован

– газовая;

ботка протеза

ной между протезом и есте-

для восста-

– гранулярная;

3 %-ным раствором

ственными зубами. Коррек-

новления

– сжатия

перекиси водорода

ция базиса металлической

или спиртом с по-

фрезой, начиная со стороны

нальных и

следующей про-

слизистой. При необходи-

эстетических

мывкой проточной

мости данную операцию

нарушений

повторяют

Степень сохранения

Не соответствуют

Коррекция смыкания зубов

Соответствие зубов:

индивидуальных

косметическим тре-

в окклюзии при помощи ко-

– косметическим требованиям;

особенностей:

бованиям. Нарушена

пировальной бумаги. Про-

– многоточечные контакты;

окклюзия:

верка контактов при артику-

– окклюзионной поверхности в

– величина;

ляции. Искусственные зубы

центральной окклюзии;

шлифуют до получения рав-

– свободная артикуляция;

– положение фрон-

номерных отпечатков на

– пластинка стабильна во время

тальных зубов

копировальной бумаге

выполнения функции;

Расположение и ка-

– расположение

Коррекция кламмера

– плечо кламмера располагает-

чество фиксации от-

кламмера по отно-

при помощи крампонных

ся по отношению к зубу в соот-

ростков кламмеров в

шению к зубу;

ветствии с эстетическими тре-

пластмассе

– неплотное приле-

бованиями и удерживающими

свойствами;

– плохая фиксация

– протез хорошо фиксируется

Глава 2 Бюгельные протезы

(основные конструктивные элементы)

При частичной вторичной адентии применяются различные виды протезов: мостовидные, съёмные и бюгельные. Частичная вторичная адентия (ЧВА)

Симптомокомплекс, возникающий в зубочелюстной системе (ЗЧС), основным морфологическим субстратом которого является нарушение целостности сформированного зубного ряда из-за потери зубов, вызванной различными причинами (осложнения кариеса, болезни пародонта, травма и т. д.).

Цель лечения данной патологии - не только восстановление целостности зубных рядов, но и нормализация функций всех составляющих ЗЧС, что возможно при использовании различных видов ортопедических конструкций, в зависимости от сочетания признаков ЧВА.

Основными принципами классификации ЧВА считаются локализация дефектов и степень выраженности адентии.

Показания к применению бюгельных протезов:

1. Двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

2. Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3. Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов.

4. Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов.

5. Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями периодонта.

6. Множественные дефекты зубных рядов.

Показания к выбору конструкции бюгельного протеза зависят не только от топографии дефектов зубного ряда, но и от его протяженности, состояния опорных зубов, антагонистов, вида прикуса и индивидуальных особенностей пациента.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3. Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.

Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.