Геморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры Лишь трое из каждых десяти больных геморроем не жалуются на работу кишечника. Семеро из

Глава 1 ОЖОГИ И ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ В зависимости от факторов, ставших причиной ожогов, выделяют химические, термические и лучевые ожоги. Наиболее часто встречаются термические ожоги: пламенем, кипятком, паром, раскаленными предметами, солнечными лучами.Площадь и глубина

I период - ожоговый шок

II период - острая ожоговая токсемия

III период - септикотоксемия

IV период - реконвалесценция

Ожоговый шок -это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течении 2-3 дней происходят тяжелые нарушения гомеостаза, обусловленный термическим воздействие на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

Симптомы ожогового шока:

Нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови и появлению гемоконцентрации и олигоурии. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению обмена в легких, и развитие циркуляторной гипоксии.

Происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке развиваются все виды гипоксии, к которой чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гиперкоагуляции, возможны тромозы и эмболии.

Ожоговый шок может развиться при нормальном, пониженном и повышенном артериальном давлении.

Достоверные признаки ожогового шока - гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.

• 2 фазы шока:
• 1. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания.
• 2. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения.

В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а так же оценке площади и глубины поражения.

Легко выявляемые симптомы - это:

• 1. возбужденное или заторможенное состояние
• 2. тахикардия, одышка, уменьшение пульса
• 3. жажда, чувство голода, озноб, мышечная дрожь
• 4. неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь
• 5. признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз
• 6. моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета

Оценка площади и глубины поражения:

ожог патогенез индекс сортировка

• · правило «девяток» - площадь отдельных областей тела кратна или равна 9 и составляет: голова и шея-9%, верхняя конечность-9%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, нижняя конечность-18%, наружные половые органы-1%
• · правило «ладони» - при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони человека -1% от всей поверхности кожи человека.
• · Определение глубины ожога осуществляется согласно классификации, принятой XXVII съездом хирургов(1961г.) I степень-гиперемия кожи, II степень-отслойка эпидермиса с образованием пузырей, IIIа степень-омертвение поверхностных слоев кожи с сохранение волосяных луковиц, потовых, сальных желез.IIIб степень-гибель всей дермы, IV степень-некроз кожи и нижележащих тканей

По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %).

Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит - 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050).

Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии.

Ожоговая токсемия

В течение первых 3-4 суток при благоприятном течении и адекватном лечении, гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии.

Патогенез. Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации. Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами. Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

Клиническая картина. Лихорадка. Изменения нервнопсихической деятельности -- нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации. Токсический миокардит -- тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД. Изменения ЖКТ -- боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые эрозии и язвы (в 5% случаев осложняются тяжёлым желудочным кровотечением). Токсический гепатит. Изменения органов дыхания -- пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких. Рано образуются пролежни.

Ожоговая септикотоксемия.

Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

Патогенез. Приблизительно с 11 --15го дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений. При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны со значительной потерей белка через раны, с деятельностью микрофлоры, с всасыванием токсических продуктов распада.

Клиническая картина. Интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2--3 нед. 2--3 мес. Значительное гнойное отделяемое из раны. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом. Эпителизация приостанавливается. Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется. Вялость. Бессонница. Отсутствие аппетита. Ожоговое истощение. Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 первоначальной. Общая ареактивность. Атрофия мышц. Тугоподвижность суставов. Усиление кровоточивости. Полиурия. Пролежни. Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

Выздоровление, или реконвалесценция

Четвертый период ожоговой болезни. Выздоровление начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго, до устранения всех поражений внутренних органов и систем, иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного, консервативного и оперативного лечения последствий ожогов рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.

Ограниченные по площади повреждения ожоги вызывают преимущественно местное расстройство. В результате, иногда, возникает быстро проходящая общая реакция.

При обширных ожогах (свыше 10-20% - у лиц средней возрастной группы, свыше 5% - у детей и лиц старше 60 лет) в организме возникает комплекс общих и местных расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

В ее течении выделяют следующие периоды.
1. Ожоговый шок (1-3 суток после травмы).
2. Острая ожоговая токсемия (3-9 суток после травмы).
3. Септикотоксемия (9-е сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений).
4. Реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания).

Н. Frank (I960) предложил прогностический показатель - индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога II - ША ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого III Б- IV ст. - 3 единицам. Ожоги первой степени не учитываются.

При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.

У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60- 120 единиц - сомнительный и свыше 120 единиц - неблагоприятный.

У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30-60 ед. - сомнительный и более 60 ед. - неблагоприятный.

В основе ожогового шока лежат расстройства гемодинамики с преимушественньш нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего.

В период ожогового шока (первые 2-3 дня) особое значение имеют расстройства кровообращения. Уже в первые часы после получения обширных ожогов уменьшается объём циркулирующей крови за счет падения как объема циркулирующей плазмы, так и объема циркулирующих эритроцитов. Основной причиной уменьшения объема циркулирующей плазмы является резкое повышение проницаемости капилляров в обожженной зоне. Другая причина раннего падения минутного объема кровообращения после тяжелых ожогов- ухудшение сократительной способности миокарда.

Расстройства кровообращения, в том числе и в гепатопортальной системе, являются основной из причин нарушения функции печени: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной. О нарушении функции печени свидетельствуют повышение уровня билирубина в сыворотке и гипергликемия.

Клинические проявления ожогового не имеют характерных диагностических признаков.

У пострадавшего в состоянии шока артериальное давление заметно не меняется, пациент находится в сознании и в раннем периоде производит впечатления тяжелобольного, поскольку компенсаторныые повторные механизмы в этот период еще способны компенсировать основные нарушения . Если же больной с ожогами находится в бессознательном состоянии, необходимо выяснить причину и исключить комбинированные поражения ( , правление продуктами горения, алкогольное или наркотически опьянение и др.).

Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать тяжелее.

После выхода обожженного из шока начинается резорбция жидкости из очага поражения, что приводит к быстрому распространению токсических веществ в . Через 2-3 суток после тяжелого ожога на первый план выступают симптомы интоксикации: повышается температура тела, появляются разнообразные расстройства в центральной .

В развитии острой ожоговой токсемии определенная роль принадлежит бактериальному фактору. Возможность самозаряжении и патогенезе «колонизации» раны очень высока. Сама специфика термического поражения способствует созданию благоприятных условий для генерализации инфекции. Утрата пострадавшим кожных покровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций организма, резкое снижение и продолжительное угнетение защитных факторов иммунитета приводят к распространению инфекции в месте .

Конец периода ожоговой токсемии при тяжелых ожогах переходит в третью стадию - септикотоксемию, когда инфекция гематогенным путём распространяется по организму, что нередко приводит к летальному исходу. Этот период ожоговой болезни наблюдается только при обширных и глубоких ожогах. В начале этого периода ожоговая септикотоксемия обусловлена отторжением некроза в ране, нагноением. В дальнейшем, после отторжения некроза и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением.

В четвёртой стадии ожоговой болезни - стадии реконвалесценции - происходит восстановление утраченных двигательных функции. Этот период реабилитации может быть довольно длительным. Нередко возникает необходимость реконструктивных операций.

Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.

Ожоговой болезнью называют комплекс клинических синдромов, обусловленный общей реакцией организма на обширные и глубокие ожоговые раны. Степень и характер паталогических сдвигов в организме обожжённых различны и зависят от площади и глубины поражения покровов тела. Имеет значение также локализация ожоговых ран, возраст, общее состояние пострадавших и некоторые другие факторы.

Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах >25-30% площади тела или глубоких >10%. Её тяжесть частота осложнений и исход в основном зависят от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса. При влажном некрозе в очаговой ране, когда нет четкого отграничения погибших и живых тканей, а значительная их часть находиться в состоянии некроза, резорбция токсических веществ особенно велика. В таких случаях раннее развитие нагноение в ране сопровождается выраженными явлениями даже при относительно глубоких ожогах. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном для пострадавших с глубокими ожогами превышающими 15-20% поверхности тела.

У детей и лиц старческого возраста ожоговая болезнь протекает тяжелее. Ожоги в сочетание с механической травмой кровопотерей, ионизирующим излучением представляют особенно тяжелое течение (комбинированные ожоги ).

Теория патогенеза ожоговой болезни довольно многочисленны (токсическая, гемодинамическая, дерматогенная, эндогенная, нейрогенная).

Отечественные ученные и большинство зарубежных исследователей подходят к изучению патогенеза ожоговой болезни с позиции решающего значения нарушений нейрогуморальной регуляции . Это положение является исходным для анализа всех остальных теорий, так как патологические процессы, лежащие в основе каждой изних, следует считать вторичными.

В последнее время был выделентоксин обожженной кожи, которому отводиться заметное место в патогенезе ожоговой болезни. Это кислый гликопротеид с молекулярной массой 90,000. Токсин оказывает гипотензивное действие , нарушает микроциркуляцию, вызывает нарушение всех функций организма. Он высоко токсичен. Возможность моделирования токсином у здоровых животных симптомов начального периода ожоговой болезни свидетельствует о его важном значение в её патогенезе.

Периоды и клиника ожоговой болезни

В клиническом течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция).

Ожоговый шок начинается с момента термической травмы и продолжается от нескольких часов до 1-3 суток после неё.

Начало периода острой ожоговой токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки , а конец – с клинически выраженным нагноением ожоговой раны . При обширных ожогах токсемия развивается уже к концу 1-2 суток после ожога. Длительность периода до 10 суток (со2-го по 12-ый день от момента ожога).

Период ожоговой септикотоксемии начинается с нагноения раны и длится несколько месяцев, вплоть до заживления ран. Этот период ожоговой болезни наблюдается у больных с глубокими ожогами, когда образовавшийся на месте ожога дефект кожи представляет собой достаточно большую гноящуюся рану. При неэффективности лечения такие больные умирают.

Начало периода реконвалесценции (выздоровления) находиться в прямой зависимости от своевременного оперативного восстановления кожных покровов. Период выздоровления может начинаться после заживления раны и длиться до 4-6 месяцев. Окончание его считается начало трудовой (боевой) деятельности.

Ожоговая болезнь – это состояние, которое возникает по причине нарушения работы организма как следствие обильных глубоких ожогов. Требует незамедлительного лечения в условиях медицинского учреждения.

По наблюдениям специалистов отмечается, что патогенез ожогового недуга проявляется после глубоких повреждений 3-4 степени площадью до 8% или после поверхностных 1–2 степени, когда поражение составляет около 20% кожного покрова тела.

(МКБ 10) рассматривает данное явление как последствие термических или химических ожогов, присвоив ей код Т20 – 25. Цифра кода изменяется в зависимости от определения поврежденного участка.

При ожоговой болезни происходит ряд процессов:

• развивается проницаемость капилляров;
• впрыскивание в кровь сосудосуживающих гормонов;
• кровообращение централизуется;
• развивается гиповолемический шок;
• происходит сгущение крови;
• наступает олигоанурия;
• происходит дегенерация тканей сердечной мышцы или печени;
• наблюдается изъязвление желудка;
• развивается паралич кишечника;
• наблюдается эмболия и тромбоз сосудов;
• развиваются воспалительные процессы в легких;
• расстройства терморегуляции;
• перепады артериального давления.

В период развития болезнь проходит несколько стадий, которым характерны специфические признаки. Тяжесть состояния больного оценивают в соотношении площади пораженных участков, выраженности происходящих нарушений и возраста пациента.

Лечение подобных заболеваний проводится в травматологии. Для контроля привлекается специалист по ожогам – комбустиолог и реаниматолог.

Болезнь не лечится в домашних условиях. Состояние считается критическим, требует немедленной госпитализации больного, независимо от его самочувствия.

Отсутствие своевременного актуального лечения приведет к осложнению состояния, а в последующем – к летальному исходу.

Причины и симптомы проявления

Этиологией ожоговой болезни является повреждение тканей человеческого тела путем воздействия высокой температуры или химических веществ. Под действием патологических изменений целостности кожи в кровь попадают токсины и продукты клеточного распада. К этому приводит несоблюдение техники безопасности при контакте с высокими температурами, непредвиденные ситуации, спровоцированы внешними факторами.

У человека, страдающего ожоговой болезнью, проявляются следующие клинические симптомы:

• видимые повреждения кожного покрова;
• болезные ощущения;
• образование волдырей или некроз тканей;
• обугливание плоти;
• повышенная или пониженная температура тела с ознобом;
• бледность кожного покрова;
• возбуждение, переходящее в вялость;
• скачки артериального давления;
• темная, иногда черная моча;
• боль в пищеварительном тракте;
• учащенное сердцебиение;
• мышечный тремор;
• синдром расстройства сознания;
• тошнота с продолжительной рвотой;
• отсутствие мочеиспускания.

На первых стадиях заболевания человек может недооценивать состояние по причине психологического и физиологического шока. Несмотря на обстоятельства, больной нуждается в госпитализации.

Стадии и периоды

Патофизиология различает 4 периоды (этапы) болезни, каждый характеризуется индивидуальными особенностями.

Первый период – . Длится на протяжении 3 дней. На раннем этапе больной проявляет возбуждение, суетливость. Артериальное давление снижается или остается нормальным. Существует 3 стадии ожоговой болезни в период шока:

1. Поражено менее 20% кожного покрова. Артериальное давление относительно стабильно. Количество выделяемой мочи нормальное, но наблюдаются задержки мочеиспускания.
2. Тяжелый шок. Повреждениям подверглось от 20 до 40 % кожного покрова. Пациент жалуется на постоянную тошноту и рвоту. Проявляется ацидоз.
3. Особо тяжелый шок. Поражено больше 40% тела. Артериальное давление и частота сердечных сокращений снижены. Выражена апатия и вялость. Мочеиспускание отсутствует.

Второй период – острая ожоговая токсемия. Этап продолжается с 3 по 15 день заболевания. Усиливается всасывание токсинов. При токсемии у пациента наблюдается спутанность сознания, психологические расстройства. Возможно проявление галлюцинаций, судорог. Может развиться миокардит, кишечная непроходимость, острое изъязвление стенок желудка. Пациент жалуется на боли в животе, тошноту. Существует угроза отечности легких или токсического гепатита.

Третий период – септикотоксемия. Продолжительность с 21 по 45 день. Состояние развивается вследствие инфекционных процессов. Основные причины – заражение стафилококком, синегнойной или кишечной палочкой. На теле обильные гнойные выделения. Наблюдается внешнее истощение человека и совокупность прежних симптомов. При дальнейшем развитии состояния наступает смерть.

Четвертый – реконвалесценция или восстановление. При благополучном исходе, наступает последний период ожоговой болезни, который характеризуется восстановлением всех систем организма. Фаза длится несколько месяцев, в зависимости от состояния человека.

Методы лечения

Лечение при ожоговой болезни проводится по результатам диагностического исследования, на основе состояния больного, площади и глубины поражения, периодизации болезни.

Основной принцип в данном случае — организовать поступление необходимого количества жидкости в организм пострадавшего человека. Больного обеспечивают обильным питьем до приезда врачей скорой помощи и после госпитализации.

В зависимости от поражения внутренних систем производится симптоматическое лечение. Для предотвращения болевого шока, пациенту вводят обезболивающие препараты. Применяются заменители человеческой крови, растворы электролита. В некоторых случаях с целью замедления процессов жизнедеятельности и предотвращения сложного течения болезни, человека вводят в кому.

Используют обезболивающие средства наркотического и ненаркотического действия. Больному проводят плазмозамещающую терапию. В отдельных случаях производится полное переливание крови. Вводятся глюкокортикоиды, гликозиды, антикоагулянты, витамин С. Поврежденные поверхности обрабатываются антисептическими растворами и перевязываются.

В случаях присоединения бактериальных инфекций проводится лечение антибиотиками.

На этапе реабилитации, производят терапию для урегулирования работоспособности органов. Возможно проведение хирургических операций по пересадке кожного покрова или восстановления целостности внутренностей. Пациенту важно придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Питание при ожоговой болезни

Больным при ожоговой болезни назначается диета, основанная на приеме пищи с высоким содержанием белка. Обеспечивается употребление сложных углеводов, жиров. Быстрые углеводы и соль из рациона исключаются. Недопустимы блюда, вызывающие раздражение органов ЖКТ – алкоголь, острое, соленое, копченое, маринованное.

Питание производится энтерально, дробно до 6 раз за день небольшими порциями. Температура приготовленных блюд не должна превышать 20° С.

Схема питания пациента разрабатывается индивидуально, в зависимости от степени поражения. Чем сильнее ожоги, тем больше энергии человеку необходимо для восстановления. При критических случаях, когда больной не может самостоятельно принимать пищу, ему вводят специальные питательные смеси методом инфузионной терапии. Как правило, они состоят из глюкозы, жировой эмульсии и аминокислот. Необходимой мерой является введение аскорбиновой кислоты, которая принимает участие в синтезе коллагеновых волокон. Для систематизации правильного питания разрабатывают таблицу суточных норм.

Ожоговое заболевание – опасное состояние, требующее немедленной госпитализации больного в стационар и оказания ему правильной медицинской помощи. Домашнее лечение недопустимо, может привести к опасным для жизни последствиям. Остро эта проблема касается ребенка.