· Признак Шредера: матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.

· Признак Альфельда: отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается.

· Признак Довженко: втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот – отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты.

· Признак Клейна: конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит, плацента отделилась, если же втягивается – не отделилась.

· Признак Кюстнера-Чукалова: если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути – значит, плацента отделилась, если втягивается – значит, не отделилась.

Способы выделения отделившегося последа.

Подготовительный период:

Убедиться в том, что плацента отделилась;

Опорожнить мочевой пузырь;

Вывести матку в срединное положение.

· Способ Абуладзе : передняя брюшная стенка захватывается обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого предлагается роженице потужиться.

· Способ Гентера : роженица при выполнении этого приема не должна тужиться. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки. Постепенно усиливая давление на дно матки в направлении книзу и во внутрь, заставляют послед медленно родиться из половой щели.

· Способ Креде-Лазаревича: К выделению последа по Креде-Лазаревичу следует прибегать в крайнем случае.

Охватить дно матки кистью той руки, которой лучше владеют, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности 4-х ее пальцев располагались на задней стенке, а ладонь – на дне матки;

Провести поглаживание в целях сокращения матки;

Одновременно надавить на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцы спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29

Задача № 1

1. Диагноз: 12-й день послеродового периода, гнойный мастит.

Т.к. высокая температура, гиперемия молочной железы, боль и размягчение в центре.

2. Проблемы настоящие: боли в правой молочной железе, температура, тахикардия, беспокойство за свое состояние.

Проблемы потенциальные: оперативное лечение, ухудшение состояния, сепсис, гипогалактия.

3. Тактика акушерки: г оспитализация в специализированный роддом по септическим осложнениям. Необходимо вскрыть гнойник и вести как гнойную рану, провести терапию антибиотиками, витаминами, повысить иммунитет.

4. Профилактика – правильное прикладывание к груди новорожденного, сцеживание, профилактика и лечение трещин сосков.

Задача № 2

Диагноз: полное плотное прикрепление или вращение плаценты.

Тактика: вызвать анестезиолога, выпустить мочу по катетеру, приступить к ручному отделению плаценты. При вращении – готовить к операции экстирпации матки.

Алгоритм манипуляции: ручное отделение плаценты и выделение последа.

Показания :

Отсутствие признаков отделения плаценты через 30 минут после родов;

Кровотечение в последовом периоде родов.

Подготовка роженицы :

Получить информированное согласие;

Психологическая (успокоить);

Применение общего (в/в или ингаляционного наркоза) обязательно.

Алгоритм действия :

Произвести катетеризацию мочевого пузыря. Обработать наружные половые органы.

· Накрыть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер стерильными салфетками.

· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.

· Ввести правую руку, сложенную конусообразно во влагалище, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу.

· Перевести левую руку на дно матки, придерживая матку и помогая правой руке.

· Ввести правую руку по пуповине в полость матки и достичь плаценты.

· Найти край плаценты.

· Ввести кончики пальцев правой руки между плацентой и стенкой матки.

· Отделить пилообразными движениями концов пальцев плаценту от стенки матки.

· Сместить отделенную плаценту в нижний сегмент матки.

· Извлечь плаценту левой рукой, потягивая за пуповину, наружу.

· Оставить правую руку в матке для ручного контроля.

· Извлечь руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.

· Положить пузырь со льдом на низ живота.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30

Задача № 1

1. Диагноз: беременность 38 нед., преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок. 1 ст. тяжести. Мертвый плод.

Т.к. матка напряжена, болезненна в месте выбухания, шоковый индекс 1,1.

2. Проблемы настоящие: боли в животе, слабость, головокружение, мертвый плод.

Проблемы потенциальные: коагулопатическое кровотечение, матка Кувелера, гибель женщины.

3. Тактика акушерки: приступить к инфузионной терапии, вызвать врача, развернуть операционную. Готовить к операции кесарева сечения.

4. Причины ПОНРП – резкое повышение АД, гестоз, травма, короткая пуповина, резкое уменьшение объема матки при излитии вод при многоводии после рождения 1 плода. Диагностика: матка напряжена, болезненна, припухлость на матке, признаки внутреннего кровотечения, внезапные боли.

Алгоритм манипуляции: осмотр шейки матки в зеркалах после родов.

· Обработать руки одним из способов.

· Надеть стерильные перчатки.

· Ввести во влагалище ложкообразное зеркало, подъемник.

· Осушить влагалище ватным тампоном.

· Наложить на шейку окончатые щипцы, развести их в противоположные стороны.

· Осмотреть участок наружного зева.

· Перекладывать щипцы поочередно и обойти весь зев, осмотрев каждый его участок.

· Извлечь зеркала из влагалища.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31

Задача №1

1. Диагноз: преждевременные роды на 34-35 нед., положение плода продольное, предлежание головное, 1 период родов, предлежание плаценты, кровотечение.

Т.к. роды в 34 нед. головка плода высоко над входом в таз при наличии родовой деятельности, усиление кровотечения во время схваток.

2. Проблемы настоящие: преждевременные роды, кровотечение, страх перед неблагополучным завершением родов.

Проблемы потенциальные: гибель плода, ДВС-синдром, гибель матери, разрыв матки.

3. Тактика акушерки: вызвать врача, начать инфузионную терапию, снятьродовуюдеятельность дачей наркоза, подготовить к операции кесарево сечение, по назначению врача ввести дексаметазон для профилактики дистресс-синдрома плода.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях включает введение крахмалов (инфукол, рефортан), 5% глюкозы, замороженной плазмы, солевых растворов.

Задача № 2

Диагноз: головное предлежание, лицевое вставление, передний вид по спинке, 2 период родов.

Прогноз родов: самопроизвольные роды невозможны.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.

После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начина­ются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое про­исходит двумя путями: с центра или с периферии.

Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь обра­зует ретроплацен­тарную гема­тому, которая способст­вует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рожда­ется, вместе с ней изливается кровь. Чаще пла­цента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отде­ляется часть плаценты и на­ружу изливается порция крови. После полной от­слойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Сред­няя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической счи­тают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.

После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называ­ется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний по­слеродовый период.

при­знак Шредера при­знак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна

20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопо­тере.

Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превы­шать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравне­нию с исходным. Сле­дить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются призна­ками отделения плаценты. Плацента отдели­лась и опусти­лась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, откло­няется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (при­знак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (при­знак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднима­ется вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если пла­цента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягива­ется во влагалище, следовательно, плацента отдели­лась (признак Довженко ). Роженице предлагают поту­житься: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина по­сле потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.

Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.

Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку за­хватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьша­ется объем брюшной полости. Роже­нице предлагают потужиться. Отделившийся по­след рождается.

Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кла­дут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.

Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Усло­вия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное поло­жение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ла­донные поверхности четырех пальцев рас­полагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на перед­ней стенке матки; одновременно всей кистью надавли­вают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не ро­дится.

Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых пу­тей. Для этого послед кладут на гладкую по­верхность мате­ринской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестя­щая. Если возникает сомнение в цело­сти последа или обнаружен дефект пла­центы, то немедленно производят ручное обследование по­лости матки и удале­ние остатков пла­центы.

При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кро­веносные сосуды, как это бывает при доба­вочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задер­жавшейся добавочной дольки. Если обнаружи­вают рваные оболочки, значит, об­рывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно обо­лочки не удаляют. Через несколько дней они выде­лятся сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной пло­щадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболо­чек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.

Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.

Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в гра­дуированных сосудах и взве­шивания промок­ших салфеток.

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех перворо­дящих и по­вторнородящих осматри­вают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнару­женные разрывы зашивают.

После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называ­ется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродо­вой период) родиль­ница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопо­тери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и ро­дов. Особенности внутриутробного раз­вития близнецов.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолли­кула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яични­ках; 3) оплодотворение спермой разных партне­ров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беремен­ности; 5) индуцированная беременность;

Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дроб­ление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при пол­ном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба ам­ниональ­ных мешка Þ в 1 об­щий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих ам­ниотическая полость. Однояй­цевые близнецы всегда однополы - или оба маль­чика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одина­ковая.

Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость пло­дов, 6) гибель одного из плодов

Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине бе­ременности. 1) несоответст­вие размеров матки сроку бере­менности, 2) пальпиру­ется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердце­биения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.

Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпи­тализация. Повторную госпитализацию в до­родовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов насту­пает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Час­тое несвое­временное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпаде­нием мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и попе­речное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истончен­ной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгна­ния также может затягиваться из-за развития анома­лий родовой деятель­ности. Затянувшиеся роды пред­став­ляет опасность для ма­тери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рож­дения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть попереч­ное положение второго плода, коллизия близнецов (сцеп­ление двух крупных час­тей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом пе­риоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложне­ний родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускоре­ния II периода родов до отделе­ния плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родо­разрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с после­дующим его извлече­нием за тазовый конец. Осо­бенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения по­следа произ­водят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушер­стве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразреше­нию в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с много­водием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазо­вое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с много­плодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пупо­вины, экстрагенитальная патология ма­тери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка пла­центы. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилак­тика осложнений во время беременности.

22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом от­делении.

Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и про­должающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беремен­ностью и родами кроме мо­лочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начи­нается поздний послеродо­вой период.

После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокраще­ния ее мускулатуры. Шееч­ный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выражен­ными деструктивными изменениями в области пла­центарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует ос­тановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя дециду­альной оболочки, сгустков крови, тромбов. В тече­ние первых 3-4 дней полость матки ос­тается стерильной. Этому способст­вует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся час­тицы децидуальной оболочки, сгу­стки крови и другие оттор­гающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внут­ренней поверхности матки происходит парал­лельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового пе­риода (кроме плацентарной пло­щадки). Полностью эндометрий восстанавлива­ется через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связоч­ного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наруж­ный зев смы­кается к концу 3 недели и принимает щеле­видную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ со­зревание фолликулов. В эндометрии пролифера­ция. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время бе­ременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролифера­ция железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к на­грубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внима­тельно следит за об­щим состоя­нием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контро­лирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопо­тери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влага­лища. Осмотр шейки матки и верхних отде­лов влага­лища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы заши­вают. При оценке кровопо­тери в родах учитывают количество крови, выделившейся в по­следовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиоло­гическая - не более 0,5% от массы тела родиль­ницы.

Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродо­вое отделение.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоя­нием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным дав­лением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохио­метра), за­медленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание мо­лочных желез, тре­щины и ссадины сосков, инфекционные заболева­ния и ослож­нения.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблю­дение санитарно-эпидемиоло­гических требований и правил личной гигиены. Па­латы в послеродовом отделении должны быть просто­рными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влаж­ную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родиль­ниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфи­цирование стен, пола и ме­бели). Кровати и клеенки также моют и дезин­фицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мяг­кий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожден­ного от инфекции. Еже­дневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обра­ботку раствором бриллианто­вой зелени или перман­ганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание ма­тери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ре­бенка) вскармливание способст­вуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеро­дового периода производят на 5-6 сутки.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110 ). Отделившийся послед обычно рождается легко.Рис.110. Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111 ); роженица при этом не должна тужиться.Рис.111. Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича . Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки (рис. 112 ); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.Рис.112. Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а ). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б ).Рис.113. Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114 ) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Рис.114. Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху (рис. 115,а ). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б ), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Рис.115 а, б - осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116 ) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом - когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

1. Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

2. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

1. Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

2. Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - дне, а четыре пальца - на задней поверхности матки.

3. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.