Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка, причины, лечение. Gist опухоль желудка: причины, симптомы и лечение

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка встречается очень редко. Заболеваемость составляет приблизительно 15-20 человек на 1 миллион. В клиниках Соединенных Штатов Америки ежегодно регистрируется от 3000 до 5000 случаев. В Швеции этим заболеванием страдает 14,5 на 1 миллион, жители Голландии 12,7 на 1 миллион, Исландии 11 на миллион жителей, в России же пока данных о заболеваемости нет, хотя исходя из предоставленных данных из заграницы, должно бы регистрироваться около 2000 – 2500 заболевших в год. Болезнь остается нераспознанной до самой смерти больного, только потом при вскрытии можно ее обнаружить. Может быть, гастроинтестинальная опухоль желудка не регистрируется при случайном обнаружении, или же случаи отправляются сразу же в национальные канцер-регистры.

Заболевание желудочно-кишечного тракта.

По разным данным гастроинтестинальные опухоли составляют от 0,1% до 3% от всех новообразований желудочно-кишечного тракта. Впервые термин гастроинтестинальная стромальная опухоль был предложен в 1983 году. Его использовали для описания неэпителиальных гастроинтестинальных опухолей, отличающихся по иммуногистохимическим и ультраструктурным свойствам от новообразований с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой.

Основная локализация гастроинтестинальных стромальных опухолей в 60-70% это желудок, 25-35% тонкая кишка, 5% это двенадцатиперсная кишка, 5% прямая и толстая кишка и в 1-5% случаев заболевание возникает на пищеводе.

Самыми известными считаются экстраорганные опухоли. Их локализация самая разнообразная. Опухоль может образоваться в забрюшинном пространстве, в сальнике, брыжейке тонкой или толстой кишки. Бывали случаи возникновения гастроинтестинальных стромальных опухолей поджелудочной железы, предстательной железы, матки и аппендикса. Заболевания встречаются в любом возрасте, но чаще всего возникают в возрасте старше 50 лет. Но все же риск развития заболевания возникает начиная с 40 лет.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли относятся к группе мезенхимальных сарком. В настоящее время это заболевание рассматривают, как самостоятельную единицу, имеющую свои определенные особенности на молекулярно-генетическом уровне и индивидуальные морфологические.

Возникновение опухолей данного типа.

Гастроинтестинальная опухоль желудка возникает под воздействием основного фактора ее развития, при мутации гена c-kit. Этот ген находится в четвертой хромосоме человека. В начале мутации образуется рецептор, то есть мутантный белок. Он запускает каскад внутриклеточных сигналов, которые стимулируют митотическую активность и образует пролиферацию клеток. Строение стромальной клетки очень похоже на строение клетки, регулирующей перистальтику желудочно-кишечного тракта.

Опухоль желудка гастроинтестинальная растет в виде одного или нескольких сливающихся узлов, которые исходят из мышечной оболочки органов ЖКТ, то есть желудочно-кишечного тракта. Одна из основных особенностей строения этой опухоли является некротическая полость внутри опухоли. Во время проведения гистологических исследований, а также при световой микроскопии выделяют три основных вида опухоли: эпителиоидный, веретеноклеточный и смешанный. Проведение дифференциальной диагностики на светооптическом уровне в сравнении со стромальными опухолями и другими новообразованиями практически не возможно. Именно иммуногистохимическое исследование позволяет поставить правильный диагноз и распознать клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отличие заключается в том, что при стромальных опухолях возникает экспрессия иммуногистохимического маркера, который называется CD 117 (C-KIT). Чтобы уточнить прогноз заболевания и назначить рациональное лечение необходимо дополнительно провести молекулярно-генетический анализ.

Специфических симптомов гастроинтестинальные стромальные опухоли желудка не имеют. Они в большинстве случаев достигают огромных размеров и практически не вызывают никаких симптомов. У больного нет жалоб на какие-либо ухудшения самочувствия. Некоторые обращаются в случае самостоятельной пальпации опухоли в животе и только тогда обращаются к доктору. Во время болезни у больного могут развиться осложнения. Чаще всего возникает желудочно-кишечное кровотечение. Оно может протекать скрыто, что приводит к постгеморрагической анемии. В некоторых случаях новообразования подвергаются перфорации опухоли, то есть начинается распад. При этом наблюдается внутрибрюшинное кровотечение и кишечная непроходимость.

Стромальная гастроинтестинальная опухоль желудка диагностируется скрининговыми методами. К ним относятся ультразвуковое исследование и ЭГДС. Компьютерная томография с контрастированием и позитронноэмиссионная томография используются для дальнейшей диагностики и эффективности лечения этого заболевания. Для лечения используется в основном хирургический метод. Во многих случаях именно этот метод является путем к полному выздоровлению. Во многих странах используются органосохраняющие операции. Во время лечения новообразований, размер которых составляет более 10 см, или же в процесс уже вовлечены окружающие органы и ткани, то во время проведения операции вовлекается максимальный объем, чтобы убрать все пораженные участки. Прогноз заболевания полностью зависит от размеров первичной опухоли, от количества митозов, от локализации новообразований и от наличия некроза. Чтобы улучшить результаты хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей, имеющих высокий риск прогрессирования, а также в случае лечения неоперабельных диссеминированных форм, на сегодняшний день используется иматиниб. Иматиниб – это препарат, который блокирует опухолевую прогрессию на молекулярно-генетическом уровне.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ - русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО - сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение - перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование в Европейской клинике, специалисты которой знают всю патологию ЖКТ.

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё - нет возможностей - нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ - которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка - состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий - иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики.

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований.

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения - подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу - в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто - а вот легочная ткань поражается нечасто.

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Клиника похожа на гастрит: быстрое насыщение малыми порциями еды, чувство распирания под ложечкой, может быть эпизодическое вздутие живота. По мере увеличения узла появляется тошнота и рвота недавно съеденным. Боли нехарактерны, они отмечаются только у каждого седьмого пациента и практически никогда не бывает клинической картины «острого живота». ГИСТ не прорастает в другие органы, а оттесняет их с анатомического «законного» места.
У половины пациентов имеются признаки желудочного кровотечения: слабость, анемичность крови, эпизоды жидкого черного стула из-за изъязвления слизистой над распадающейся крупной ГИСТ.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся. В Европейской клинике кумулирован опыт клинического наблюдения,что помогает изменить прогноз заболевания на благоприятный.

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод - хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа - гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения .

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам - точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов Европейской клиники есть возможности минимизации побочных реакций. А при метастазах ГИСО в печени в клинике выполняется методика радиочастотной аблации, которой владеют единицы российских специалистов.

Каждый человек может столкнуться с тем, что в каком-то органе ЖКТ у него появится новообразование. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и раковыми, несущими серьезную угрозу жизни. Согласно статистике, которая ведется медицинскими учреждениями из разных стран мира, у 1% обследуемых людей диагностируется гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка.

Особенности

Гист опухоль желудка представляет собой новообразование, которое имеет злокачественную природу. Структура таких новообразований имеет схожесть с гладкомышечными опухолями, но при этом у них есть отличительные черты, позволяющие провести дифференцирование. Им можно дать еще такое определение – подслизистые узлы, которые растут внутрь желудка.

Gist опухоль желудка дает метастазы гематогенным методом. Многочисленные исследования показали, что этот вид новообразований распространяется по всему организму вместе с кровотоком.

Что касается степени злокачественности новообразования, то она имеет прямую связь:

• с местом локализации;
• с митотической активностью;
• с размерами.

Если у человека будет выявлено небольшое образование, диаметр которого не превышает 5см, то оно будет обладать минимальной злокачественностью.

В том случае, когда диаметр опухоли превышает 10см, у больного вероятнее всего уже есть метастазы или должны появиться в скором времени:

1. Чаще всего (в 62% случаев) при таких опухолях метастазирование происходит в печенку.
2. У 30% больных метастазы появляются в брюшине.
3. В 5% случаев метастазирование происходит в легкие и в кости.
4. У 5% пациентов в лимфатических узлах появляются уплотнения.

Причины

Несмотря на то, что ученые из разных стран мира на протяжении многих лет занимаются изучением данной патологии, они не смогли установить точную причину ее появления.

По мнению многих онкологов, спровоцировать развитие злокачественных новообразований могут следующие факторы:

• плохая наследственность;
• изменения, в частности стремительный рост, происходящие в структуре клеток органа;
• наличие опасных патологий, при которых в качестве осложнений могут развиваться злокачественные новообразования;
• нарушенный иммунитет;
• периодичность стрессов и нервных потрясений;
• образ жизни больных;
• наличие пагубных пристрастий;
• питание и т. д.

Симптоматика

На ранней стадии развития злокачественного новообразования у больного не проявляется никаких симптомов. Маленькие опухоли выявляются случайно, во время проведения диагностики, других заболеваний, например ФГДС. Стоит отметить, что из-за того, что они растут не наружу, а внутрь органа, очень часто несвоевременно выявляются даже слишком большие в диаметре опухоли.

Но, существует симптоматика, которая не должна быть оставлена людьми без должного внимания:

• появляется слабость;
• начинается тошнота;
• теряется работоспособность;
• могут развиваться не слишком интенсивные, но постоянные болевые ощущения в области желудка;
• снижается вес;
• развивается анемия.

После того как опухоль начнет увеличиваться в размерах, у людей станет более ярко проявляться симптоматика:

• быстрая утомляемость;
• постоянные перепады настроения;
• развитие депрессий;
• появляются головные боли;
• нарушается сон;
• сильное головокружение;
• изменение цвета покровов кожи, они становятся синюшными либо приобретают болезненную бледность;
• постоянная тошнота;
• повышается потоотделение;
• многократная рвота;
• повышается температура;
• пересыхают слизистые;
• повышается слюноотделение и т. д.

Диагностические мероприятия

Стромальная опухоль желудка у каждого пятого пациента выявляется во время проведения аппаратной диагностики ФГДС. У остальных больных злокачественные новообразования диагностируются в процессе обследований, которые проводятся по наличию жалоб на появление характерной симптоматики.

Чтобы дифференцировать этот вид опухоли от других наростов, специалисты проводят пациентам различные исследования:

1. Выполняется биопсия, при которой задействуется максимально тонкая иголочка для забора биологического материала.
2. Проводится иммуногистохимический анализ.
3. Делается УЗИ.
4. Назначается рентгеноскопия, при которой пациенту вводят контрастную жидкость внутривенно.
5. Назначаются анализы мочи, каловых масс, крови.

После получения результатов всех проведенных исследований специалист поставит диагноз и назначит больному курс терапии.

Методы лечения

Если у больного своевременно была выявлена опухоль, имеющая маленькие размеры, то специалисты могут принять решение о симптоматической терапии. При этом пациент находится под постоянным наблюдением. В таких случаях не проводится хирургическое лечение по причине того, что во время операции злокачественные клетки могут с кровотоком распространиться по всей брюшной полости, а это в несколько раз повысит риск появления метастаз.

Хирургическое лечение

Согласно статистике, при лечении таких новообразований, наиболее эффективной методикой является операция. Во время проведения вмешательства хирург удаляет опухоль, при этом захватывает рядом расположенные ткани. Положительный исход операции напрямую зависит от того, в каком месте локализируется образование.

Также на эффективность хирургического лечения оказывают влияние следующие факторы:

• размеры;
• наличие метастаз;
• как себя проявляет опухоль;
• планируется ли продолжение терапии после операции и т. д.

Специалисты для каждого больного индивидуально подбирают методику оперативного вмешательства. Если диаметр образования превышает 2см, то операция будет являться необходимостью. Врачи отказываются от хирургической методики только в том случае, когда она может повлечь для пациентов больше рисков, нежели само новообразование.

Во время операции хирург должен быть предельно осторожен. Если он случайно повредит сальник, то произойдет обсеменение тканей органа. После удаления опухоли специалисты должны внимательно осмотреть брюшную полость и провести санацию. Больным, у которых опухоль расположена рядом с крупными сосудами, проводится химиотерапия, после которой необходимо принимать поддерживающие организм медикаменты и правильно питаться. Если лечение будет пройдено своевременно, и человек будет в точности выполнять данные врачом рекомендации, то для него прогноз может быть вполне благоприятным.

Осложнения и профилактика

У пациентов с таким диагнозом зачастую развиваются различные осложнения:

• кровоизлияния;
• ущемления;
• изъязвления;
• частые рецидивы;
• стеноз;
• перфорация;
• перитонит и т. д.

Чтобы минимизировать риск развития таких новообразований люди должны придерживаться следующих рекомендаций:

• устранить из жизни стрессы;
• исключить физическое и эмоциональное перенапряжение;
• укреплять иммунитет;
• полный отказ от пагубных пристрастий;
• регулярное обследование;
• соблюдение правил безопасности при работе с ядами и химическими веществами;
• правильное питание;
• полноценный сон и т. д.

СИНОНИМЫ

Нередко гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) называют мезенхимальными опухолями ЖКТ. Это не совсем верно, так как это лишь одна из групп опухолей мезенхимального происхождения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» был предложен в 1983 г. Mazur и Clark, им стали обозначать особую подгруппу гастроинтестинальных неэпителиальных опухолей, отличающихся по своим иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам от опухолей с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой.

КОД ПО МКБ

Отсутствует.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

GIST - наиболее распространённые новообразования в группе мезенхимальных опухолей ЖКТ и составляют от 0,1% до 3% всех злокачественных новообразований данной локализации. Заболеваемость составляет около 1,5 на 100 000 населения в год. Необходимо отметить, что судить о реальной распространённости данной нозологии весьма затруднительно, так как часто эту патологию принимают за другие опухоли, а иммуногистохимическое исследование не проводят. Риск заболевания GIST увеличивается после 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–65 лет.

СКРИНИНГ

В связи с тем, что данное заболевание крайне редко диагностируют, специальные скрининговые программы для данной патологии не разработаны. Проведение диспансерных и профессиональных осмотров с онкологической настороженностью позволяет выявлять GIST на ранних стадиях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

При обычном морфологическом исследовании обнаруживают веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%) и смешанный (10%) варианты GIST. Клиническая классификация на основании активности митоза и размере образования позволяет оценить риск агрессивности опухолевого процесса, т.е. определить степень злокачественности (табл. 20-9). Федерацией французских национальных онкологических центров (FNCLCC) предложено выделять I, II и III степень злокачественности, при которых метастазы диагностируют в 25; 52 и 86% случаев соответственно. Классификации по системе TNM в настоящее время нет.

Таблица 20-9. Определение риска агрессивности (злокачественности) GIST (Носов Д.А., 2003)

*ПЗ – поле зрения при сильном увеличении.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В 1998 году две независимые исследовательские группы под руководством Kindblom и Hirota доказали общее происхождение GIST и клеток Кахаля. Более того, был открыт основной механизм, ответственный за развитие этих опухолей - гиперэкспрессия клетками GIST тирозинкиназного рецептора с-KIT (известного также как поверхностный антиген CD117) и его гиперактивация. Именно наличие или отсутствие активированного c-KIT рецептора определяет дальнейшую дифференцировку примитивных мезенхимальных клеток-предшественников, которая может пойти в направлении как интерстициальных клеток Кахаля, так и гладкомышечной ткани. В нормальных условиях c-KIT тирозинкиназный рецептор (белковый продукт с-kit протоонкогена) активизируется в результате связывания внеклеточного домена рецептора с соответствующим лигандом - фактором роста стволовых клеток (stem cell factor , SCF). В дальнейшем происходит гомодимеризация рецептора, активация его внутриклеточного АТФ-связывающего и тирозинкиназного доменов с последующим фосфорилированием тирозиновых остатков ряда внутриклеточных сигнальных белков, передающих импульс к ядру клетки. Этот процесс инициирует клеточную пролиферацию, дифференцировку и включает механизмы, регулирующие процессы апоптоза. В патогенезе GIST ключевую роль играет лиганднезависимая активация рецептора c-KIT, которая наиболее часто происходит вследствие мутации с-kit онкогена (85% случаев). В 5% случаев определяют мутацию PDGFR-α. В тех случаях, когда не удаётся выявить мутации с помощью доступных методов (ПЦР, секвенирование ДНК), предполагают, что активация с-KIT в опухолевых клетках происходит вследствие нарушения механизмов регуляции функционирования данного рецептора: гиперэкспрессия рецептора или SCF, инактивация с-KIT ингибирующих фосфатаз, гетеродимеризация с-KIT c другой рецепторной тирозинкиназой или независимое включение альтернативных путей внутриклеточной передачи сигнала.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина не имеет специфических симптомов, чаще обусловлена локализацией опухоли и её размерами. Довольно часто такие новообразования являются случайными находками при обследовании или оперативных вмешательствах, связанных с другой патологией. Основными проявлениями GIST являются:

пальпируемое образование в брюшной полости (у 50–70% больных);

хроническая анемия, острые кровотечения (у 40% больных сопровождается геморрагией);

дискомфорт или боли в брюшной полсти (20%);

кишечная непроходимость.

Важно заметить, что перфорация кишки - редкое осложнение GIST.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Наиболее часто жалобы больных GIST при первом обращении к врачу связаны с наличием бессимптомного пальпируемого образования в брюшной полости, нередко на фоне общего плохого самочувствия, слабости. Как показано выше, 20% опухолей манифестируют болевым синдромом. Нередко первые жалобы пациентов связаны с явлениями кишечной непроходимости. Учитывая отсутствие патогномоничных признаков, а также ненаследственный характер мутации с-kit, данные анамнеза редко помогают заподозрить наличие GIST у пациента.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного особое внимание стоит уделить осмотру и пальпации живота. При правильном методичном подходе в большинстве случаев можно определить расположение опухоли, её размеры, связь с органами.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика позволяет в ряде случаев выявить анемию, иногда, при больших размерах опухоли с участками распада, появляются признаки интоксикации. На момент выявления заболевания у 15–50% больных уже имеются метастазы, но диссеминация, как правило, ограничена пределами брюшной полости. При этом у 65% больных выявляют метастазы в печень, в 21% наблюдают карциноматоз брюшины. Крайне редко поражаются регионарные лимфатические узлы, кости и лёгкие.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЕЛЕДОВАНИЯ

Алгоритм инструментального исследования больных с подозрением на GIST, включает рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы, КТ с прицельным исследованием печени, при возможности выполняют ПЭТ. Обязательно проводят морфологическое исследование с иммуногистохимическим анализом на наличие экспрессии CD 117. Его результаты определяют круг диагностического поиска. Иммунофенотипировать и дифференцировать GIST от других мезенхимальных опухолей органов пищеварения позволяют также и другие маркёры: CD34-антиген, S-100 протеин, гладкомышечный актин (SMA) и десмин (табл. 20-10). Таким образом, иммуногистохимическое исследование - неотъемлемая часть диагностического процесса; его проводят в специализированном лечебном учреждении.

Таблица. 20-10. Иммуногистохимические маркеры, используемые для дифференциальной диагностики мезенхимальных опухолей желудочно–кишечного тракта (C. Fletcher et al., 2002)

С-KIT рецептор экспрессируется не только клетками GIST и интерстициальными клетками Кахаля, но и нормальными клетками (мастоцитами, меланоцитами, клетками Лейдига, сперматогониями, гемопоэтическими стволовыми клетками). Он играет важную роль в меланогенезе, сперматогенезе и гемопоэзе. Более того, экспрессию данного рецептора наблюдают при мелкоклеточном раке лёгкого, семиноме, саркоме Юинга, ангиосаркоме, меланоме, остром миелолейкозе, раке яичников, нейробластоме. Однако эти опухоли крайне редко приходится дифференцировать с GIST, поскольку они обладают достаточно яркими собственными морфологическими особенностями и не вызывают существенных трудностей у патоморфологов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Чаще всего GIST симулируют опухоли пищевода, желудка и кишки иного морфологического строения, в том числе и доброкачественные. Лучевые методы диагностики, такие, как УЗИ и КТ позволяют предположить, из какого слоя стенки исходит образование. Это позволяет врачу исключить опухоли эпителиального и забрюшинного происхождения. При подозрении на GIST необходимо проведение иммуногистохимических исследований на CD117, CD34, S-100, гладкомышечный актин (SMA) и десмин.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пик заболеваемости GIST приходится на возраст 55–65 лет, поэтому значительная часть пациентов имеет сопутствующую патологию. В рамках комплексного обследования необходима консультация специалистов смежных областей, особенно при необходимости хирургического лечения опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения на сегодняшний день остаётся хирургический. В случае небольших по размеру образований (<2 см) возможно частичное удаление пораженного органа (клиновидная резекция желудка, резекция кишки), большие по объёму образования требуют широкого удаления опухоли единым блоком с резекцией поражённых органов.

Лимфодиссекция в данном случае не является обязательным условием, т.к. метастазы в лимфатических узлах бывают крайне редко и проявляются, как правило, при генерализации процесса. Медиана возникновения рецидива после хирургического лечения варьирует, по данным разных авторов, в пределах от 7 мес до 2 лет, пятилетняя выживаемость от 48 до 80%.

К сожалению, не у всех пациентов (50–90%) с впервые выявленными опухолями можно провести радикальную операцию. Более того, даже у тех пациентов, у которых опухоль полностью удалена в пределах здоровых тканей (по данным морфологического исследования), очень велика вероятность локального рецидива в брюшной полости.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существенным вкладом в лечение пациентов с C-kit CD117-позитивными неоперабельными и/или метастазирующими злокачественными GIST стало открытие препарата иматиниб (гливек ੤).Иматиниб - ингибитор C-kit тирозинкиназы; принимают пожизненно внутрь. Препарат обладает низкой токсичностью. Частота объективных эффектов составляет 51–54%. Стабилизацию процесса наблюдают в 28,0–41,5%. Среднее время ремиссии при дозе 400 мг/сут составляет 13 нед, медиана ремиссии - 24 нед. J. Fletcher и соавт., анализируя данные генетических и биохимических исследований у 26 больных с прогрессирующим течением заболевания, выделили четыре механизма резистентности к иматинибу:

сохраняющаяся активность с-KIT рецептора вследствие мутации его АТФ-связывающего (экзон 13) и тирозинкиназного (экзон 17) доменов;

гиперэкспрессия с-KIT рецептора;

активация альтернативной рецепторной тирозинкиназы, сопровождающаяся потерей экспрессии с-KIT;

новые приобретенные точечные мутации с-KIT или мутации PDGFR-альфа.

В настоящее время заканчивают клинические исследования ещё одного препарата, который будет использован для химиотерапии опухолей, резистентных к иматинибу. Сутент Ã - пероральный мультитаргетный ингибитор тирозинкиназы, обладающий противоопухолевой и антиангиогенной активностью. При оценке эффективности препарата частичный эффект отмечали у 6,8% больных, стабилизацию более 22 нед - у 17,4% (0,0 и 1,9% соответственно в группе плацебо). Время до прогрессирования составило при применении сутента 27,3 нед против 6,4 нед при приёме плацебо (р<0,0001). Медиана общей выживаемости не была достигнута.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Гастроинтестинальные стромальные опухоли - относительно редкая патология. С другой стороны, с развитием диагностических возможностей онкодиспансеров и онкологических отделений больниц этот диагноз звучит всё чаще. Прежде всего, больным GIST следует помнить, что впервые выявленное заболевание не следует оставлять без лечения. Как было сказано выше, при своевременном и адекватно проведённом лечении риск рецидива и прогрессирования заболевания невысок. Пациентам, прошедшим лечение, необходимо наблюдаться каждые три месяца после операции в течение первого года и каждые полгода в последующие. При генерализованных формах и невозможности выполнения радикальных операций показано пожизненное применение иматиниба либо сутента Ã в зависимости от клинической ситуации.