Показания к назначению эстрогенов. Лечение заболеваний эстрогенами

Применение гормональных препаратов – один из базовых методов лечения в клинической гинекологии. Ведь именно эндокринная регуляция обеспечивает функциональную активность и здоровье женской репродуктивной системы, а также влияет на состояние многих других органов-мишеней. Поэтому таблетированные гормональные препараты с эстрогеном могут быть назначены и при отсутствии у пациентки жалоб гинекологического профиля.

Что такое эстрогены?

Эстрогены являются женскими половыми гормонами и имеют стероидное происхождение. К ним относят три биологически активных вещества сходного строения и действия: эстрон, эстрадиол и эстриол. Они при необходимости могут трансформироваться друг в друга, хотя не все биохимические превращения являются обратимыми. Основным и наиболее активным половым гормоном у человека является эстрадиол.

В основном женские гормоны эстрогены имеют яичниковое происхождение, вырабатываясь в первой половине менструального цикла гранулезными и в меньшей степени интерстициальными клетками. Часть гормонов синтезируется также в корковом веществе надпочечников, в образующемся после овуляции желтом теле, в плаценте (в период беременности, начиная с ее 2 триместра). Кроме того, доказана эстрогенсекретирующая роль подкожно-жировой клетчатки. Но все эти дополнительные источники все же не могут обеспечить уровень гормона, достаточный для компенсации на фоне выключения яичников.

Когда нужны таблетки для повышения уровня эстрогена?

В настоящее время эстрогенсодержащие препараты используются с заместительной, контрацептивной и лечебной целью. Они могут быть назначены гинекологом, эндокринологом, репродуктологом. В некоторых случаях первичную рекомендацию о целесообразности их применения дает терапевт, кардиолог, вертебролог, что обычно обусловлено развитием достаточно серьезных осложнений выраженной гипоэстрогении. В этом случае вопрос о гормонзаместительной терапии обычно решается комиссионно.

В целом препараты, содержащие эстрогены, могут быть рекомендованы в следующих случаях:

1. При патологических клинически значимых состояниях, непосредственно связанных с физиологическим климактерием.
2. и раннее наступление менопаузы. Причиной этого может быть синдром истощенных яичников, частичная резекция придатков, последствия облучения и химиотерапии.
3. Посткастрационный синдром. Он является следствием овариэктомии (удаления яичников), которую зачастую проводят в рамках комплексного радикального хирургического лечения при онкогинекологических заболеваниях.
4. Гипогонадизм, нередко обусловленный хромосомными аномалиями.
5. Гипогенитализм, недостаточное развитие (инфантилизм) наружных и внутренних половых органов.
6. Остеопороз.
7. Алопеция и другие патологические состояния у женщин, обусловленные гиперандрогенией любого происхождения.
8. Акне (тяжелые, не поддающиеся иной терапии формы заболевания).
9. Необходимость контрацепции. Предохранение от беременности может проводиться как по желанию женщины, так и по рекомендации врача. Например, противозачаточные таблетки с эстрогеном нередко назначаются после перенесенного аборта, замершей беременности, хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы.
10. Некоторые формы .
11. При планируемом ЭКО с донорскими нативными ооцитами, для синхронизации циклов донора и женщины-реципиента.
12. При ряде патологии беременности: перенашивании, слабости родовой деятельности.

Применять эстрогенные препараты необходимо строго в соответствии с рекомендациями врача. Несоблюдение дозировки, продолжительности и схемы их приема чревато развитием патологических изменений в органах-мишенях.

Эстрогенная терапия в менопаузе

В норме яичники вырабатывают достаточное количество половых гормонов в течение всего репродуктивного периода, начиная с вступления девочки в пубертатный возраст. А выраженное прогрессирующее снижение эстрогенового уровня означает угасание генеративной (детородной) функции и является причиной развития ключевых клинических признаков климактерического периода.

Достаточно часто наступление физиологической или ятрогенной (связанной с врачебным вмешательством) менопаузы сопровождается выраженным дискомфортом и даже формированием клинически значимых нарушений. А это может потребовать медикаментозной коррекции.

При климаксе эстрогены в таблетках используются с заместительной целью. Основаниями для их назначения женщинам пожилого возраста могут быть:

1. Выраженные вегетативные нарушения, существенно ухудшающие качество жизни пациентки.
2. Остеопороз. Принимаемые таблетированые препараты с эстрогенами при менопаузе позволяют достоверно снизить риск патологических переломов, которые чаще всего отмечаются в области шейки бедра и грудопоясничных позвонков.
3. Упорные и часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные состояния урогенитальной области. Выраженный эстрогеновый дефицит сопровождается атрофией слизистых оболочек влагалища, вульвы и уретры, ослаблением силы уретрального сфинктера, дисбиозом влагалища. Все это делает уязвимыми для инфекции нижние отделы мочевыводящей системы.
4. Необходимость смягчения и сдерживания прогрессии кардиоваскулярной патологии в климактерическом периоде (артериальной гипертензии, эндокринной кардиомиопатии, атеросклероза).

Следует понимать, что назначаемые женщине в гормональные препараты предназначены не для ликвидации эстрогенового дефицита, а лишь для его частичной коррекции. Поэтому даже на фоне постоянного приема эстрогена в таблетках гормональный фон женщины климактерического возраста не будет таким же, как в репродуктивный период.

Противопоказания

К противопоказаниям для приема эстрогенсодержащих препаратов относят:

• доброкачественные новообразования половых органов;
• новообразования молочных желез, ;
• злокачественные новообразования (в том числе органов, не относящихся к репродуктивной системе);
• эндометрит;
• гиперэстрогения в рамках климатерического периода;
• и связанная с этим склонность к меноррагиям, метроррагиям, полименорее.

Применение гормональных препаратов требует не только предварительного обследования женщины для исключения возможных противопоказаний. Необходим также регулярный контроль ее состояния, что позволит врачу выявлять возникающие побочные эффекты и своевременно корректировать терапевтическую схему.

Побочные эффекты

Нежелательные явления на фоне приема эстрогенсодержащих таблеток могут быть связаны с гиперпластическими процессами в органах-мишенях, а также с последствиями изменения метаболизма и системы гемостаза.

К возможным побочным эффектам относят:

• тромботические и тромбоэмболические осложнения (вероятность их развития повышается при наличии у женщины сопутствующего варикоза и изменения вязкости крови);
• мигренеподобные боли;
• аффективная неустойчивость;
• склонность к отечности, что обусловлено изменением минерального обмена с задержкой натрия и воды;
• увеличение риска развития рака эндометрия, и ряда других органов;
• развитие холецистита и холангита, что связано с изменением метаболизма холестерина и повышением его концентрации в выделяющейся желчи;
• печеночная недостаточность;
• диспепсические проявления в виде тошноты, рвоты, изменения аппетита, дискомфорта в животе;
• нагрубание молочных желез.

Появление любых изменений самочувствия на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов требует обращения к врачу.

Какие препараты содержат эстрогены?

Список препаратов, содержащих эстрогены, достаточно широк. В настоящее время выпускаются средства натурального происхождения (выделенные из мочи животных) и синтетические аналоги половых гормонов. Кроме того, они подразделяются на коньгированные и неконьюгированные, монокомпонентные и комбинированные. В их основе может лежать любой из трех эстрогенов.

В отдельную группу выделяют средства, содержащие так называемые фитоэстрогены – эстрогеноподобные вещества растительного происхождения.

К таблетированным эстрогенсодержащим препаратам относят:

• все комбинированные оральные контрацептивы (монофазные и 2 – 3-фазные), в том числе низкодозированные;
• Эстриол и его аналоги (Овестин, Овепол);
• эстрадиол (Прогинова, Климара, Эстримакс, Эстрофем) и этинилэстрадиол (Микрофоллин).

Выбор препарата осуществляется врачом. При этом учитывается множество факторов: задачи терапии, наличие сопутствующих заболеваний, состояние органов-мишеней, возраст пациентки и др. Самовольная замена рекомендованного врачом средства и коррекция схемы лечения повышают риск развития осложнений.

О других способах повышения уровня эстрогена, а также описание наиболее распространённых препаратов, читайте в статье по .

При лечении менопаузы важно разъяснить женщине физиологические основы менопаузы, а также беспокойства, страхов и раздражительности в этом периоде жизни. В случае преобладания психогенных симптомов применяют психотерапию, а для устранения депрессии, раздражительности, тревожных состояний и бессонницы можно также назначать соответственно антидепрессанты, малые транквилизаторы и мягкие седативные препараты.

Единственное надежное и эффективное средство поддержания нормального функционирования систем, зависимых от гормонов яичников, и ослабления приливов - заместительное введение эстрогенов. При этом важное значение имеет отбор больных, оценка соотношения риска и положительного эффекта терапии, а также наблюдение за женщиной в ходе лечения. Уменьшение приливов, исчезновение бессонницы и утомляемости из-за частого пробуждения ночью обычно приводят к восстановлению нормального самочувствия. Если эстрогены противопоказаны, для ослабления неприятных ощущений, связанных с приливами, применяют седативно-снотворные средства (в частности, барбитураты или бензодиазепины), прогестины (медроксипрогестерона ацетат в дозе 10 мг/сут внутрь или 100-150 мг/мес в/м, мегестрола ацетат 40 мг/сут внутрь) или клонидин (0,1 мг чрескожно).

Заместительная терапия менопаузы эстрогенами устраняет атрофию влагалища и вагинит, а также атрофические изменения в нижних отделах мочевыводящих путей (особенно в мочеиспускательном канале и мочепузырном треугольнике), которые сопровождаются дизурией, повышенной частотой мочеиспускания и иногда недержанием мочи.

Для предупреждения остеопороза нужна длительная терапия эстрогенами. Необходимы также адекватное питание с включением кальция (1000 мг/сут в период пременопаузы и при лечении эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в постменопаузе, не получающих эстрогены) и физические упражнения для контроля за массой тела. Женщинам, не получающим нужной суточной дозы солнечного облучения, назначают витамин D (600 ЕД 2 раза в день). Эффективность и безопасность других методов лечения (применение фтористого натрия, кальцитриола, кальцитонина, слабых анаболических стероидов с андрогенным эффектом, тиазидов, дифосфонатов и 1-34 паратиреоидного гормона) нуждается в подтверждении. Следует учитывать побочное действие лекарственных средств, а также свести к минимуму риск травмы в домашней обстановке.

Становятся все более понятными лечебные эффекты заместительного введения эстрогенов при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин после наступления менопаузы. Документально подтвержденные исследования указывают на уменьшение заболеваемости и смертности; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 1/3 ниже у женщин, получающих эстрогены, по сравнению с теми, кто не проходит курс лечения этими препаратами; это в основном обусловлено повышением уровня липопротеинов высокой плотности под влиянием эстрогенов. Хотя у некоторых женщин при заместительной терапии эстрогенами повышается АД, риск инсульта при этом не увеличивается.

Лечение менопаузы эстрогенами обычно проводят циклами. Если матка не удалена, эстрогены дополняют прогестинами. Эстрогены (конъюгированные - в дозе 0,3-1,25 мг/сут или этинилэстрадиол в дозе 0,02-0,05 мг/сут) назначают внутрь один раз в день, начиная с 1-го по 25-й день каждого месяца. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат или норэтиндрона ацетат в дозах соответственно 5-10 и 2,5-5 мг внутрь) применяют с 15-го по 25-й день курса лечения. Кровотечение (если оно случается) должно происходить только в период отмены гормонов; если оно возникает в иные сроки, необходима биопсия эндометрия. (Некоторые врачи считают целесообразным проведение биопсии до начала лечения и раз в год в последующем, другие рекомендуют ее только при соответствующих показаниях, так как эта малоприятная процедура повышает стоимость лечения и в отсутствие симптомов не имеет существенного диагностического значения.)

В зависимости от клинической картины дозу эстрогенов уменьшают или увеличивают. Если в конце курса отмечаются приливы, период отмены эстрогенов сокращают на 1 день в каждый месяц, пока симптомы не исчезнут. Другая схема лечения предполагает введение конъюгированных эстрогенов 0,3-0,625 мг/сут (или этинилэстрадиола 0,02-0,05 мг/сут) в сочетании с непрерывным введением медроксипрогестерона ацетата в дозе 2,5 мг/сут (при этом мазня спустя несколько месяцев полностью прекращается или сводится к минимуму); другой вариант - чрескожное введение эстрогенов 2 раза в неделю при ежедневном или циклическом приеме внутрь прогестинов. Если у женщины удалена матка, назначают только эстрогены.

Местное применение эстрогенов (конъюгированных, природных или синтетических) в составе кремов рекомендуют при атрофических изменениях влагалища и диспареунии. Коррекция атрофических изменений и сохранение здорового ороговевающего влагалищного эпителия достигается введением содержимого одного аппликатора на ночь в течение 5 дней, затем 1/2 аппликатора на ночь в течение месяца и, наконец, 1/4 аппликатора 2-3 раза в неделю. Через слизистую влагалища эстрогены быстро поступают в системный кровоток. Инъекции эстрогенов (например, эстрадиола валерата, 10-20 мг в/м каждые 4 нед) назначают редко, только сразу после оперативного удаления яичников.

Противопоказания к лечению менопаузы эстрогенами включают наличие в анамнезе эстроген-зависимых опухолей эндометрия или молочных желез, тромбофлебита или тромбоэмболии, а также тяжелое заболевание печени в настоящем или прошлом. Имеется также ряд относительных противопоказаний.

Маммография должна быть обязательной при обследовании женщин после наступления менопаузы, особенно при скрининговом обследовании и оценке исходного состояния перед назначением эстрогенов. Судя по большинству имеющихся данных, лечение эстрогенами не повышает риска развития рака молочных желез.

Ред. Н. Алипов

"Лечение менопаузы" - статья из раздела

На территории России гормональный дисбаланс все чаще наблюдается у женщин разных возрастов, и большинство представительниц прекрасного пола предъявляют врачу жалобы, указывающие на повышение уровня эстрогена. Однако в некоторых случаях им приходится сталкиваться и с таким гормональным нарушением, как снижение уровня эстрогенов. В большинстве случаев низкий уровень этого гормона наблюдается у представительниц прекрасного пола, находящихся в периоде менопаузы, или у молодых матерей, которые недавно родили ребенка. Однако существуют и другие причины этого дисбаланса в организме женщины.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, признаками, симптомами и способами лечения такого состояния, как снижение уровня эстрогенов. Эта статья поможет женщинам вовремя замечать наступившие изменения в состоянии здоровья и принимать необходимые меры по их устранению.

Причины

Причинами нарушения гормонального баланса в организме женщины, которое сопровождается снижением уровня эстрогена, могут стать следующие факторы:

• возрастные изменения при климаксе;
• гормональный дисбаланс во время беременности и после родов;
• хронические заболевания и патологии организма;
• состояния, вызванные приемом препаратов антагонистов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона);
• спровоцированная химиотерапией недостаточность яичников;
• операции на яичниках, приводящие к их недостаточному функционированию;
• нерегулярная половая жизнь;
• частые стрессовые ситуации;
• малоподвижный образ жизни;
• прием гормональных препаратов при их неверном назначении;
• нерациональное питание, приводящее к расстройствам нервной системы и др.

Очень часто к снижению уровня эстрогена приводит не один из перечисленных пунктов, а целый ряд причин. В таких случаях врач должен проводить детальное обследование пациентки, составлять план дальнейшего лечения и нормализации образа жизни.

Симптомы

При снижении уровня эстрогенов у женщины могут наблюдаться следующие изменения в состоянии здоровья:

• снижение полового влечения;
• отсутствие смазки, необходимой для нормального полового акта;
• частые кольпиты и другие воспалительные заболевания женской половой сферы;
• изменения со стороны влагалищной стенки;
• резкая смена настроения;
• сбои в менструальном цикле;
• боли внизу живота во время менструальных кровотечений;
• ухудшение состояния : она становится сухой и шелушится, на ней появляются высыпания;
• бессонница;
• ухудшение памяти;
• приливы (у женщин в периоде пременопаузы).

Иногда сниженный уровень эстрогенов наблюдается у девочек-подростков. В таких случаях пациентки или их родители предъявляют такие жалобы:

• длительное отсутствие менструаций;
• длительное отсутствие роста груди или ее уменьшение (если молочная железа девушки уже выросла).

При осмотре в процессе пальпации или УЗИ врач может выявить у девушки уменьшение размеров матки. Этот факт может впоследствии сказываться на дальнейшей способности к зачатию и процессе вынашивания плода.

Узнать об уровне снижения эстрогена возможно не только по вышеперечисленным признакам. Некоторые из них могут наблюдаться при других заболеваниях и не указывают на состояние гормонального дисбаланса. Именно поэтому для уточнения диагноза врач-гинеколог назначает женщине анализ на уровень половых гормонов.

Лечение

Для увеличения уровня эстрогена в организме врач может порекомендовать женщине следующие мероприятия:

1. Нормализация питания . В рацион необходимо включать такие продукты: бобовые (чечевица, соя, горох, фасоль), льняное, тыквенное и кунжутное масло, семена льна, мясо, молочные продукты, рыбий жир, красный виноград, кофе, томаты, морковь и др. Из этих продуктов можно составить рациональное меню, состоящее из вкусных и полезных блюд, которые будут способствовать повышению уровня эстрогенов.
2. Нормализация двигательной активности . Рекомендуется заниматься физкультурой и спортом, чаще гулять на свежем воздухе и бороться с . Определить комплекс упражнений и интенсивность физической нагрузки в таких случаях поможет врач, опытный инструктор по фитнесу или тренер.
3. Нормализация полноценной половой жизни . Нерегулярный секс и отсутствие оргазмов могут сказываться на состоянии здоровья женщины и приводить к появлению постоянного нервного напряжения и стрессовых ситуаций.
4. Лечение заболеваний , которые могли способствовать снижению уровня эстрогенов.
5. Препараты на натуральной основе для повышения уровня эстрогенов . Женщина может приобрести в аптеке множество различных БАДов на основе фитоэстрогенсодержащих растений: красной щетки, семян льна, кунжута, сои, клопогона, хмеля, каркаде, клевера, мяты и лакрицы. Эти же растения могут применяться для лечения по народным методикам. Из них женщина может заваривать чаи и добавлять их в блюда. Кроме этих средств, женщине могут рекомендоваться такие препараты, способствующие повышению уровня эстрогенов: Гемафемин, Премарин.
6. Витаминотерапия . Рекомендуется прием витаминов С, Е и группы В.
7. Заместительная терапия эстрогенами . Женщине назначаются такие препараты на основе синтетического эстрогена: Гормоплекс, Прогинова, Хормоплекс, Овестин, Эстрожель, Овепол.
8. Комбинированные эстрогенные препараты . В некоторых случаях для стабилизации уровня эстрогенов могут рекомендоваться препараты, содержащие такие разновидности половых гормонов, как гестагены (прогестерон) и эстриол (одна из разновидностей эстрогена). К ним относят: Три-Регол, Диане-35, Овидон, Джанет, Новинет, Мерсилон и другие оральные контрацептивы.

Тактика устранения такого состояния, как низкий уровень эстрогенов, определяется врачом индивидуально для каждой пациентки. Она может зависеть от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни женщины. Ответ на вопрос: «Как повысить уровень эстрогена именно мне» – вы сможете получить только у врача-гинеколога или гинеколога-эндокринолога. Таким образом, женщина сможет избежать ошибок, которые часто допускаются при самолечении. Помните об этом и будьте здоровы!

К какому врачу обратиться

При подозрении на недостаток эстрогенов женщине нужно обратиться к гинекологу. После предварительной диагностики она может быть проконсультирована гинекологом-эндокринологом. Дополнительную помощь могут оказать дерматолог, косметолог, невролог, терапевт, психотерапевт, сексолог.

Т.В. ОВСЯННИКОВА , д.м.н., профессор, И.А. КУЛИКОВ , к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В статье представлены данные об особенностях возникновения и течения хирургической менопаузы у женщин репродуктивного возраста. Обсуждены принципы ведения данного контингента женщин, возможности гормональной терапии, в частности монотерапия препаратами эстриола.

Эстрогены являются основными гормонами женского организма и синтезируются в основном яичниками. В незначительном количестве эти гормоны продуцируют плацента, жировая и другие периферические ткани. Связываясь со специфическими рецепторами, эстрогены прежде всего оказывают влияние на репродуктивную систему. Экстрагенитальный эффект заключается в регуляции состояния молочных желез, кожи, костно-мышечной системы, обмена веществ, особенностей роста волос и др. .

Натуральные эстрогены в организме женщины представлены эстроном, эстриолом и эстрадиолом. Последний из них обладает наибольшей биологической активностью. В период физиологического угасания функции яичников или после их хирургического удаления практически у всех женщин развиваются климактерические нарушения различной степени выраженности -- от легких вазомоторных до тяжелых метаболических (урогенитальная атрофия, остеопороз, атеросклероз).

Назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) (этот термин используют в настоящее время вместо устаревшего «заместительная гормонотерапия»), предусматривает поддержку состояния здоровья женщины в пери- и постменопаузе. Цель МГТ -- частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя минимально достаточные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами .

Показаниями для назначения МГТ в настоящее время являются:

Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна,
симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция,
профилактика и лечение остеопороза,
низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли,
преждевременная и ранняя менопауза,
овариэктомия.

Женщины репродуктивного возраста после оперативного удаления яичников представляют собой наиболее сложную группу с ранним появлением симптомов климактерия и требуют максимально быстрого медикаментозного лечения.

Частота оперативных вмешательств на матке и придатках в мире в настоящее время, к сожалению, достаточно высока. Несмотря на то что пик этих операций приходится на 42,9 года, значительную часть операций на яичниках производят в 20--39 лет . Несмотря на общепринятую в гинекологической клинике тактику максимально щадящих оперативных вмешательств на репродуктивных органах, особенно у молодых женщин, сохранить яичники удается не всегда. В результате развивается искусственная или хирургическая менопауза .

Термин «хирургическая менопауза» применяют по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в результате оперативного удаления яичников, когда производится:

Овариоэктомия без гистерэктомии,
овариоэктомия с гистерэктомией,
гистерэктомия с сохранением одного/обоих яичников или части яичников после их резекции.

Овариоэктомию без гистерэктомии чаще всего проводят у женщин репродуктивного возраста с тубоовариальными образованиями, кистомами или раком молочной железы.

Овариоэктомия с удалением матки -- самый распространенный вариант операций. Нередко основным показанием к ним служит удаление только матки, а вопрос об удалении яичников хирург принимает во время операции.

При первых двух вариантах оперативного вмешательства тяжелые эстроген-дефицитные состояния и первые симптомы хирургической менопаузы развиваются очень быстро: нередко уже на 1--2-е сут. после операции у пациентки появляются ранние (вазомоторные) симптомы климактерия .

При третьем варианте оперативного вмешательства у большей части женщин климактерические симптомы развиваются постепенно, и яичники, даже после оперативного вмешательства, функционируют практически до возраста естественной менопаузы. У 20--50% женщин функция яичников прекращается в ближайшие дни или месяцы, т. е. задолго до возраста естественной менопаузы.

При наступлении естественной менопаузы уровень эстрогенов снижается в течение нескольких лет постепенно и организм женщины адаптируется к жизни в условиях гипоэстрогении. При хирургической менопаузе у 70--90% женщин в течение нескольких дней после операции развивается синдром постовариоэктомии и клиническая картина менопаузы.

Овариэктомия, выполненная в репродуктивном возрасте, приводит к системным изменениям уже в первые месяцы после операции. Ранние вазомоторные симптомы менопаузы -- приливы и ночная потливость появляются после операции и нарастают все последующие дни. У меньшей части женщин приливы появляются через 2--4 нед., а иногда и позже. Позднее присоединяется тахикардия, плаксивость, нарушение сна и другие симптомы . Наряду с развитием вазомоторных проявлений, усиливаются урогенитальные расстройства (сухость и гиперемия слизистой оболочки, зуд, жжение, диспареуния), а также поздние (обменные) и наиболее тяжелые -- сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и остеопороз. Все эти нарушения развиваются на несколько лет раньше, если сразу после операции не назначается МГТ.

Современные режимы МГТ включают в себя несколько вариантов и зависят от периода менопаузы и наличия матки :

I -- монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
II -- комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе;
III -- монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме в постменопаузе.

При хирургической менопаузе начинать лечение постовариоэктомического синдрома необходимо в первые недели после операции. Согласно указаниям клинических рекомендаций, решение о проведении МГТ, в частности монотерапии эстрогенами, принимается индивидуально с учетом жалоб, симптомов дефицита эстрогенов, качества жизни и показателей здоровья, а также учитывая индивидуальные факторы риска, такие как возраст, длительность хирургической менопаузы и риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС и рака молочной железы . Схема и препараты подбираются врачом индивидуально, с учетом возраста женщины, наличия или отсутствия матки, причины, по которой произведена операция, и наличия сопутствующей патологии. Несмотря на то что средняя продолжительность монотерапии эстрогенами в перименопаузе составляет 7 лет, при хирургической менопаузе длительность лечения может быть различной и прием гормонов желательно продолжать до возраста естественной менопаузы . Решение о продолжительности МГТ принимается индивидуально с учетом цели терапии (уменьшение симптомов климактерия) и объективной оценки индивидуального баланса пользы и риска врачом и пациенткой.

МГТ у данного контингента больных включает в себя как монотерапию эстрогенами, так и сочетание ее с прогестагенами. Женщинам после овариоэктомии в сочетании с гистерэктомией показана системная монотерапия эстрогенами. Однако если показанием к гистерэктомии являлся аденомиоз, то этим пациенткам назначается только комбинированная терапия эстроген-гестагенными препаратами.

Женщинам после овариоэктомии с сохраненной маткой для защиты эндометрия рекомендуется терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

При проведении монотерапии эстрогенами используют препараты, содержащие 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол, в циклическом или непрерывном режиме. Пути введения: пероральный (таблетки) и парентеральный (гели, пластыри); вагинальный (таблетки/кремы/свечи/кольца).

Пероральный путь введения эстрогенов прост и удобен в применении, однако имеет свои «за» и «против» (табл. 1 ).

Для коррекции климактерических расстройств, как правило, применяют натуральные эстрогены. Натуральные эстрогены по химической структуре идентичны эстрадиолу, который продуцируется в организме женщины. У нас в стране зарегистрированы и применяются трансдермальные формы в виде геля (Дивигель, Эстрожель) и пластыря (Климара), вагинальные формы в виде крема и свечей (Овестин) и таблетированные препараты (Овестин, Прогинова).

Пероральный препарат Овестин содержит эстриол в дозе 2 мг.

Овестин (эстриол 2 мг) зарегистрирован в России в виде таблетированной формы. Эффективность и безопасность назначения эстриола внутрь для лечения климактерического синдрома у женщин в перименопаузе была продемонстрирована в исследованиях японских ученых . При изучении эффективности различных препаратов вместительной гормональной терапии A. Kathleen и N. Head пришли к выводу, что «эстриол -- один из гормонов, который официальная медицина практически полностью игнорирует, но он имеет перспективы по эффективности лечения климактерических симптомов при меньшем числе побочных эффектов» .

В клинических исследованиях, проведенных у женщин с естественной и хирургической менопаузой, было показано, что назначение эстриола в дозе 2 мг/сут внутрь в течение 12 мес. является эффективным средством для лечения климактерического синдрома . К 6-му мес. от начала терапии было отмечено достоверное снижение уровня ФСГ и повышение эстрадиола при нормализации индекса Купермана у 93% женщин. В то же время показатели липидного обмена и функции печени, костный метаболизм и артериальное давление при назначении эстриола в течение 12 мес. оставались на уровне до начала терапии.

При выраженных вазомоторных симптомах климактерия после операции рекомендуется назначение эстриола (Овестин) по 2 мг перорально 1 раз в сутки (максимально 8 мг) в течение 4 нед. После купирования симптомов доза постепенно снижается до 1--2 мг/сут. Как правило, женщинам с удаленной маткой можно назначать монотерапию эстрогенами без добавления прогестагенов в течение 5 лет и более.

До начала терапии и в процессе назначения непрерывных режимов терапии эстрогенами показано клиническое и инструментальное обследование согласно практическим рекомендациям «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (2014).

Противопоказаниями к назначению монотерапии эстриолом являются:

Выявленные или подозреваемые эстрогенозависимые опухоли (рак молочной железы, рак эндометрия);
влагалищное кровотечение неясной этиологии;
подтвержденная венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия) в течение последних 2 лет;
венозная тромбоэмболия в анамнезе или тромбоз, если не проводится терапия антикоагулянтами;
сахарный диабет с ангиопатией;
серповидно-клеточная анемия;
нарушение мозгового кровообращения;
беременность и лактация;
повышенная чувствительность к активному и/или вспомогательным веществам препарата.

Монотерапия эстриолом в дозе 2 мг позволяет быстро купировать климактерические симптомы, в ближайшее время после оперативного удаления яичников и получить положительный результат в отношении вазомоторных проявлений хирургической менопаузы.

Другая важная цель МГТ, кроме коррекции вазомоторных симптомов, -- профилактика и лечение урогенитальной атрофии (УГА), возникающей на фоне выраженной гипоэстрогении . Следствием УГА становится генитоуринарный менопаузальный синдром (ГМС) -- комплекс симптомов со стороны нижних отделов мочеполовой системы, частота и степень выраженности которых нарастает с возрастом женщины . Так, если в 55--60 лет жалобы на урогенитальные расстройства предъявляют 30% женщин, то в возрастной группе 75 лет и старше -- уже около 60%. Основными проявлениями ГМС служат симптомы атрофического цистоуретрита и атрофического вагинита: сухость слизистой оболочки влагалища, диспареуния, поллакиурия, никтурия, неудержание и недержание мочи. В 78% случаев симптомы атрофических цистоуретрита и вагинита сочетаются . Патогенез ГМС обусловлен снижением уровня эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе и замедлением пролиферативных процессов в слизистой оболочке влагалища, следствием чего становятся:

● практически полное исчезновение гликогена и элиминация лактобактерий ;
● возрастание опасности инфекционных заболеваний влагалища и восходящей уроинфекции;
● ишемизация влагалища вследствие уменьшения диаметра артерий, снижения количества мелких сосудов, истончения их стенок, что обусловливает сухость и диспареунию.

Сочетание ишемических и атрофических процессов в слизистой оболочке влагалища по мере увеличения длительности климактерия приводит к снижению транссудации и усугублению симптомов атрофического вагинита . Критериями тяжести ГМС служат симптомы недержания мочи.

Для лечения ГМС показано применение как системной МГТ, так и гормональной терапии местного действия. При изолированном ГМС, а также при наличии противопоказаний к системной МГТ, нежелании женщины принимать гормонотерапию, при первичном обращении по поводу постменопаузальных и урогенитальных расстройств в возрасте 65 лет и старше целесообразна местная терапия эстроген-содержащими препаратами.

Результаты исследований доказали, что локальная форма эстриола обладает селективностью в отношении эпителиоцитов урогенитального тракта и оказывает минимальное системное действие. Локальная терапия эстриолом способствует восстановлению влагалищного эпителия и основных элементов соединительной ткани -- коллагена и эластина, нормализации рН среды и микрофлоры во влагалище.

Специфичность действия эстриола определяют особенности его метаболизма и сродство к соответствующим рецепторам: так, в клетки чувствительных тканей (преимущественно слизистая оболочка нижних отделов урогенитального тракта) эстриол поступает в основном путем пассивной диффузии с дальнейшим образованием комплексов с цитозольными рецепторами и транслокацией в ядро клетки . Эстриол взаимодействует с эпителиальными структурами нижних отделов урогенитального тракта относительно непродолжительное время, которого достаточно для получения лечебного эффекта, но недостаточно для взаимодействия с рецепторами к эстрогену, что и определяет развитие побочных эффектов со стороны молочных желез и эндометрия .

Овестин для местного применения на основе эстриола эффективен при лечении УГР, вызванных дефицитом эстрогенов в климактерии. Поскольку эстриол обладает короткой продолжительностью действия, то применяемая однократно суточная доза не вызывает пролиферации эндометрия и не требует дополнительной «терапии прикрытия» гестагенами. Кроме того, эстриол может влиять на качество и количество цервикальной слизи, что позволяет использовать его при лечении бесплодия, вызванного цервикальным фактором .

Овестин выпускают для местной терапии в виде :

Вагинальных суппозиториев (0,5 мг эстриола);
вагинального крема (1 мг эстриола в 1 г крема).

Продолжительность лечебного курса местной терапии Овестином -- 2--3 нед. ежедневного применения препарата, далее целесообразно проведение поддерживающей терапии, когда крем или свечи Овестин применяют 2 раза в неделю длительно для профилактики симптомов урогенитальных расстройств. Побочные эффекты развиваются редко и проявляются напряженностью молочных желез, тошнотой, задержкой жидкости и гиперсекрецией цервикальной слизи.

Лечебный эффект системной МГТ и местного применения эстриол-содержащих средств напрямую зависит от времени старта лечения: чем раньше оно начато, тем более выражен будет достигнутый результат.

Литература

1. Gоkgozoglu L, Islimye M, Topcu HO, Ozcan U. The Effects of Total Abdominal Hysterectomy on Ovarian function - Serial Changes in Serum Anti-Mullcrian Hormone, FSH and Estradiol Levels. Adv.Clin.Exp.Med.2014; 23, 5: 821-5
2. Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М.: МИА, 2005: 685.
3. Гинекологическая эндокринология (под ред. B.Н. Серова, В.Н. Прилепской, Т.В. Овсянниковой). М.: МЕДпресс, 2015: 455-93.
4. Климактерий (под ред. B.П. Сметник). М.: Литера, 2009: 30.
5. Клинические рекомендации. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста Ведение женщин в пери- и постменопаузе. М., 2014: 57.
6. Kentaro Т, Atsushi М, Masako О, I Iiroko К et al. Efficacy and safety of oral estriol for managing postmenopausal symptoms. Maturitas 2000, 34: 169-77.
7. Kathleen A, Ilead ND. Estriol: Safety and Hfficacy Alt Med Rev 1998; 3(2): 101-13.
8. Kentaro D, Atsushi M, Masako Y, Kohji M et al. Safety and Hfficacy of estriol for symptoms of natural or surgical menopause. Ium.Reprod. 2000; 15, 5: 102-36.
9. Лихачев А.В., Галянская Е.Г., Шевлягина Л.С., Полянская И.Б. Терапия эстроген-дефицитных состояний в климактерическом периоде. Акушерство, гинекология и репродукция - ОРЖИН. 2008; 1: 4-6.
10. Мальцева Л.И., Гафарова Е.А., Гилязова Э.Э. Особенности заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы у женщин в постменопаузе и возможности терапии. Акушерство, гинекология и репродукция - ОРЖИН. 2008; 4: 12-15.
11. Новикова В.А., Федорович О.К., Атанесян Э.Г. Комплексная терапия атрофии урогенитального тракта у женщин пременопаузального периода с преждевременной недостаточностью функции яичников. Акушерство, гинекология и репродукция - ОРЖИН. 2008; 7: 14-16.
12. Есефидзе Ж.Т. Сексуальные нарушения и урогенитальные расстройства у женщин в постменопаузе. Климактерий и менопауза. 2000; 4.
13. Новикова В.А., Федорович О.К., Атанеcян Э.Г. Овестин - в комплексной терапии уровагинальной атрофии у женщин пременопаузального периода с преждевременной недостаточностью функции яичников. Гинекология. 2009; 1(11): 60-62.
14. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии. М., 1998.
15. Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И., Гаджиева, Великая С.В. Урогенитальные расстройства в климактерии: императивные нарушения мочеиспускания в климактерии. Consilium Medicum. 2004; 6(9).
16. Прилепская В.Н., Кулаков В.И. с соавт. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин. Акушерство и гинекология, 1996.
17. Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение вагинальной атрофии в климактерии. Гинекология, 2009; 2(11): 26-29.
18. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. Медпресс-информ, 2006.
19. Серов В.Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 1: 21-35.
20. Есефидзе Ж.Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе. Русский медицинский журнал. 2001; 9(9).
21. Давидов М.И., Петруняев А.И., Бунова Н.Е. Лечение хронического цистита у женщин в постменопаузе. Урология. 2009; 4: 14-19.
22. Ледина А.В., Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М. Лечение атрофических вульвовагинитов у женщин в постменопаузе. Гинекология. 2010; 12(4): 14-17.
23. Инструкция по медицинскому применению препарата Овестин.
24. Ромащенко О.В., Мельников С.Н. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 2: современные подходы к терапии. Акушерство, гинекология и репродукция - ОРЖИН. 2008; 4: 4-7.
25. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 753-756.
26. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Palaia I, Muzii L, Manci N, Angioli R, Panici PB. Vaginal estrogen therapy and overactive bladder symptoms in postmenopausal patients after a tension-free vaginal tape procedure: a randomized clinical trial.
27. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Роль эстриола в терапии урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе. Урология. 2007; 3: 102-105.
28. Серов В.Н., Жаров Е.В., Перепанова Т.С., Хазан П.Л., Голубева О.Н. Современная патогенетическая терапия урогенитальных расстройств в постменопаузе. Пособие для врачей. М., 2008.

Введение

Ученые узнали больше о влиянии заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ) на организм, женщины задают много вопросов о том, подходит ли им ЗТЭ. Если Вы размышляете о том, стоит ли Вам начать или прекратить ЗТЭ, перед принятием решения помните о следующем:

Если у Вас ранняя менопауза после гистерэктомии и оофортэктомии (или Вы только что сделали гистерэктомию или овариоэктомию), Ваш врач порекомендует Вам ЗТЭ. ЗТЭ заменяет некоторое количество или весь эстроген, который вырабатывали бы Ваши яичники в Вашем возрасте. Без эстрогена у Вас могут наблюдаться симптомы менопаузы. У Вас вероятнее всего в будущем истончатся кости. Для большинства женщин в 20, 30 или 40 лет, польза от ЗТЭ превысит небольшой риск образования тромбов, который появляется при приеме эстрогена.

Если Вы приближаетесь к возрасту естественной менопаузы (Вам около 50 лет), обсудите с Вашим врачом риски и пользу от приема ЗТЭ после гистерэктомии и овариэктомии. В больших группах женщин 60 лет и старше, у небольшого количества женщин, не принимающих ЗТЭ, развивается рак груди, рак яичников или инсульт.

Если Вы приближаетесь к возрасту естественной менопаузы (Вам около 50 лет), y Вас может не быть необходимости принимать ЗТЭ после гистерэктомии и овариэктомии. Обсудите с врачом необходимость отказа от ЗТЭ и применения других методов лечения без гормонов, или продолжение ЗТЭ до возраста менопаузы (в минимально допустимой дозе).

Если Вы курите, постарайтесь бросить курить перед началом ЗТЭ. В любом возрасте Ваш риск образования тромбов будет немного повышаться при приеме эстрогена. Будет лучше, если Вы не будете сочетать ЗТЭ с курением, которое повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

ЗТЭ не снижает риски заболеваний сердца и деменции, как считалось раньше.

Для получения более детальной информации о других методах лечения читайте разделы «Менопауза и перименопауза» и «Остеопороз».

Me дицинская информация

Что такое о o форэктомия и зачем она проводится?

Оофортэктомия – это хирургическое удаление яичников. Половине украинок, которым сделали гистерэктомию, удалили также яичники (билатеральная оофорэктомия).

При применении домашнего лечения только после овариэктомии (матка не удалена) очень важным является прием эстрогена плюс прогестин (гормонозаместительная терапия или ГЗТ). Прогестин защищает матку от возрастающего риска развития рака эндометрия, зависимого от эстрогена.

Иногда овариэктомия предназначается для лечения таких заболеваний, которые прогрессируют из-за изменений гормонов яичников, - тяжелого, не поддающегося лечению предменструального синдрома (ПМС), эндометриоза или пременопаузального рака груди. В других случаях удаление яичников проводится для сокращения возможности развития рака яичников (его сложно обнаружить). Ooфорэктомия также проводится для удаления новообразований в одном или обоих яичниках.

Что такое заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ)?

Заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ) – это синтетический эстроген, применяемый для замены натурального эстрогена, который в норме вырабатывается яичниками. ЗТЭ доступна в форме таблеток (oральной форме), в виде кожного пластыря, вагинального кольца, крема или геля для кожи (трансдермальной форме).

Почему прописывается ЗТЭ ?

До наступления менопаузы (обычно в возрасте 50 лет) яичники вырабатывают эстроген. Когда яичники удалены (ooфорэктомия), уровень эстрогена резко падает. Это изменение вызывает раннюю менопаузу и повышает риск остеопороза (эстроген помогает поддерживать крепость костей).

Женщинам 20, 30 и 40 лет – до возраста менопаузы – раньше прописывали ЗТЭ после гистерэктомии с овариэктомией или ЗТЭ с прогестином после овариэктомии. (Без прогестина ЗТЭ может привести к раку матки).

Хотя овариэктомия вызывает внезапное падение уровня эстрогена, гистерэктомия может привести к постепенному, но раннему снижению уровня эстрогена (раннее угасание функции яичников) у некоторых женщин. В других случаях поддержание уровня эстрогена предупреждает раннюю потерю костной ткани и помогает предотвратить симптомы менопаузы.

ЗТЭ не нужна большинству женщин после достижения возраста естественной менопаузы (возраст около 50 лет). До того времени, пока дальнейшие исследования не прояснят вопрос, не существует конкретных рекомендаций по применению ЗТЭ для престарелых женщин.

Женщины, применяющие ЗТЭ, могут:

Продолжить ЗТЭ после наступления возраста менопаузы для лечения симптомов менопаузы (принимая низкие дозы).

Прекратить ЗТЭ и прием других лекарств без гормонов.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Менопауза и перименопауза».

Каковы преимущества ЗТЭ после гистерэктомии с овариэктомией?

Заместительная терапия эстрогенами реверсирует влияние низкого уровня эстрогена и поэтому:

Сокращает риск возникновения остеопороза. ЗТЭ замедляет потерю костной ткани и помогает сохранить плотность костей.

Сокращает частоту и тяжесть приливов.

Предотвращает или реверсирует сухость влагалища и раздражение, вызванное снижением уровня эстрогена.

Замедляет снижение уровня коллагена кожи. Коллаген отвечает за упругость кожи и мышц.

Сокращает риск таких проблем с зубами, как выпадение зубов и заболевания десен.

Mожет помочь предотвратить депрессию и проблемы со сном, связанные с гормональными изменениями.

Каковы риски ЗТЭ?

Заместительная терапия эстрогенами повышает риск:

Инсульта. Применение ЗТЭ немного повышает риск инсульта.

Тромбов. ЗТЭ может повысить риск возникновения опасных для жизни тромбов (тромбоза глубоких вен или эмболии легких).

Рака груди. Исследование показало, что среди женщин, применяющих ЗТЭ на протяжении 10 лет, количество рака груди незначительно повышено по сравнению с нормой. Оказалось, что ЗТЭ вызвало рак груди у 5 из 1000 женщин.

Желчекаменной болезни. Женщины, применяющие ЗТЭ, вероятнее всего имеют камни в желчном пузыре, которые вызывают симптомы. (Высокий уровень эстрогена связан с желчекаменной болезнью).

Рака яичников (встречается редко). У женщин, применяющих ЗТЭ больше 5 лет, количество случаев рака яичников незначительно выше. Применение ЗТЭ вызывает рак яичников у 0.4 из 1000 женщин. (Это то же самое, что 1 из 2500 женщин). Этот риск относится к женщинам, у которых есть яичники, вырабатывающие эстроген.

Деменции. ЗТЭ может повысить риск деменции.

Не применяйте эстрогеновую терапию, если:

У Вас вагинальные кровотечения неясного генеза.

У Вас активная болезнь печени или долгосрочное ослабление функции яичников. (Эстроген можно наносить на кожу в виде крема, геля или пластыря, которые не влияют на печень в такой степени, как эстрогеновые таблетки).

У Вас личная история заболеваний раком груди, раком яичников, тромбозом или инсультом.

Если Вы курите, попытайтесь бросить курить.

Обсудите с Вашим врачом риски и пользу, если у Вас в семье были больные раком груди, раком яичников, инсультом или тромбозом.

Для получения более детальной информации читайте разделы «Менопауза и перименопауза» и «Остеопороз».

Ваша информация

Мудрое решение по поводу здоровья

Используйте эту анкету для того, чтобы принять решение. После заполнения Вы будете лучше понимать, что Вы думаете по поводу заместительной терапии эстрогенами. Обсудите Ваше решение с врачом.

Обведите кружочком ответ, который Вам больше всего подходит.

Используйте это пространство для перечисления наиболее важных причин, которые вызывают у Вас беспокойство из-за необходимости принятия решения.

Каково Ваше общее впечатление?

Ваши ответы в приведенной выше анкете предназначены для того, чтобы дать Вам общее впечатление о принятии решения. У Вас может быть единственная причина применять или не применять заместительную терапию эстрогенами.

Гистерэктомия.

Менопауза и перименопауза.