Повреждения селезенки у детей. Клиническая картина

Разрыв селезенки – это последствие высокоэнергетической травмы. Разрыв обычно происходит из-за травмирования нижней части грудины слева. При разрыве селезенки у человека начинает болеть левое подреберье, можно наблюдать раздражение брюшины и признаки потери крови. Основанием для постановки диагноза являются клинические проявления, данные лапароскопии и другие исследования. только после этого назначают лечение. Скорее всего, селезенка будет удалена.

Симптомы разрыва селезенки

К такому достаточно распространенному повреждению как разрыв селезенки, могут привести падения с большой высоты, природные, железнодорожные и автомобильные катастрофы, высокоэнергетические удары. Разрыв селезенки опасен тем, что вследствие травмирования открываются обильные кровотечения. Если вовремя не провести оперативное вмешательство, человек может погибнуть.

В большинстве случаев разрыв селезенки происходит у представителей среднего возраста, так как их отличает высокая физическая активность и высокий риск того, что они попадут в экстремальные ситуации.

Разрыв может произойти только с одним органом, а может распространиться и на соседние. Часто от удара страдает не только отбитая селезенка, но и печень, брыжейка и толстая кишка. В результате травмы могут быть переломаны ребра, повреждена грудная клетка, переломан позвоночник, таз и кости.

Симптомы разрыва:

• Ухудшение состояния может происходить не очень резко.
• Может наблюдаться острая кровопотеря, но при этом не проявляются перитонеальные признаки.
• Человек страдает от болей в левом подреберье и вверху живота. Боли могут ощущаться в левой лопатке и левом плече.

Чтобы унять боль, пострадавшие занимают вынужденные позы: ложатся на левый бок и поджимают ноги или ложатся на спину. При дыхании не наблюдается участие брюшной полости. Пациенты могут ощущать разный уровень боли при пальпации живота. Если селезенка лопнет, человек может испытать шок, из-за которого мышцы живота могут быть расслаблены.

Последствия разрыва селезенки

Лимфатическая система представлена таким незащищенным и хрупким органом как селезенка. Благодаря селезенке в организме происходят процессы образования эритроцитов, а также фильтрования патогенной кровяной среды. Разнообразные травмы могут привести к разрыву селезенки, что влечет за собой неблагоприятные изменения в работе всего организма.

При разрыве селезенки человек чувствует толчок под ребрами: происходит небольшой разрыв, затем следует кровотечение и дальнейший разрыв тканей.

Если лопнула селезенка, человек может потерять сознание. Некоторых начинает тошнить, в глазах происходит помутнение и появляются яркие вспышки или темные круги. В животе проявляются колющие боли.

Последствия разрыва:

• Снижается иммунная защита организма;
• Сильно повышается количество тромбоцитов в крови;
• Происходит угнетение защитных функций организма.

Следует понимать, что даже после благоприятного исхода разрыва и его своевременного лечения, общее состояние здоровья будет нарушено. После проведения операции и реабилитационного периода человек должен внимательно следить за соблюдением диеты, а также сократить физические нагрузки. Человеку, пострадавшему от разрыва селезенки, важно оказать своевременную помощь, вовремя доставив в хирургическое отделение.

Гематома и ушиб селезенки: симптомы у детей

Разрыв селезенки – закрытое подкожное повреждение, произошедшее в результате тупой травмы. Разрыв может никак не проявиться внешне. Травматический разрыв селезенки характеризуется шоком и внутренним кровотечением. У человека могут побледнеть кожные покровы, посинеть губы.

У человека с разорванной селезенкой нарастает бледность, падает артериальное давление, гемоглобин.

Признаком нарастающего кровотечения может быть зевота – следствие нехватки гемоглобина. У ребенка может болеть левая половина живота, при этом боль часто иррадиурет в левое предплечье. Может наблюдаться напряжение мышц брюшной стенки.

Симптомы разрыва у детей:

• Дискомфорт в животе;
• Потеря ориентации;
• Боли в ребрах и лопатке с левой стороны;
• Общая слабость;
• Круги и темные пятна перед глазами.

В результате разрыва открывается кровотечение, приводящее к анемии. Орган деформируется, нарушается целостность тканей. Начальные признаки разрыва селезенки могут быть совсем незаметными, в этом заключается коварность травмы.

Подкапсульный разрыв селезенки

К нарушению целостности селезенки обычно приводит травмирование живота. Первый признка повреждения селезенки – тупая боль в ребрах с левой стороны. Бывают случаи нетравматического разрыва селезенки.

Врачи диагностируют разрыв селезенки благодаря клиническим симптомам и результатам лапароскопии.

К разрыву селезенки обычно приводят ушибы и удары. Спонтанное травмирование сопровождается повреждением спонтанных органов. Селезенка может разорваться по ряду других причин: из-за инфекционных болезней, чрезмерных нагрузок, сильного притока крови, напряжения живота, длительного воспаления, лейкемии, расстройств обмена веществ.

Типы разрыва:

• Разрыв закрытой паренхимы;
• Незначительное повреждение паренхимы;
• Одномоментное повреждение органа;
• Двухмоментный разрыв паренхимы;
• Мнимый двухмоментный разрыв;
• Мнимый трехмоментный разрыв;
• Нетравматическое повреждение.

Травма селезенки – самый распространенный вид повреждения живота. Разрыв происходит в результате сильного увеличения органа из-за его сильного травмирования. Причины разрыва могут быть разнообразными: как от инфекций, так и от ударов.

От чего происходит разрыв селезенки (видео)

Селезенка может травмироваться как у взрослых, так и у детей. К разрыву селезенки обычно приводит слишком сильное увеличение органа в результате воспаления или травмы. Повреждение селезенки очень опасно, так как сначала разрыв выглядит незаметно. В результате надрыва открывается внутреннее кровотечение. Определить наличие разрыва можно по ряду признаков, но их проявление у каждого больного может выглядеть по-своему. Определить наличие разрыва можно только в ходе операции. В большинстве случае следует удаление поврежденного органа.

Травматические повреждения селезенки делят на открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения) и закрытые (подкожные).

Открытые повреждения

Открытые повреждения селезенки в мирное время встречаются значительно реже. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних оршнов брюшной или грудной полости — желудка, ОК, ПЖ, почки, диафрагмы, левого легкого.

Соотношение открытых и закрытых травм селезенки составляет соответственно 34 и 66%. В военное время число случаев ранений селезенки составляет около 6,3% ранений внутренних органов полости живота. Ранения селезенки часто сочетаются с травмой соседних органов.

Закрытые повреждения селезенки

Закрытые (подкожные) повреждения селезенки составляют от 20 до 30 % всех повреждений паренхиматозных органов [Д.М. Гроздов, 1963; Л.С. Цепа, 1988]. Повреждению селезенки способствуют патологические изменения в ней (спленомегалии различного происхождения). Разрывы селезенки могут быть единичными и множественными.

Последние чаще наблюдаются при одномоментных разрывах, а одиночные — при двухмоментных. Может наблюдаться только разрыв паренхимы или капсулы или разрыв одновременно и капсулы, и паренхимы.
Различают одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. При одномоментных (полных) разрывах происходит повреждение как паренхимы, так и капсулы.

При двухмоментных (субкапсулярных) разрывах сначала обычно повреждается только одна паренхима селезенки с образованием подкапсулярной (внутриселезеночной) гематомы, спустя некоторое время при повторной травме, часто незначительной, например поворот в постели, кашель или даже без внешней причины, происходит разрыв капсулы и прорыв гематомы в свободную брюшную полость. Двухмоментному разрыву селезенки способствует наличие спаек и сращений селезенки с соседними органами. Встречается также полный отрыв селезенки.

Клиника и диагностика. Клиническая картина повреждения селезенки различна в зависимости от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента травмы, и наличия сопутствующих травм других органов.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. Ведущими являются симптомы острого внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, а при торакоабдоминальных ранениях — симптомы гемоторакса. Нередко одним из ранних симптомов закрытого повреждения селезенки является обморочное состояние, коллапс, который наступает вскоре после травмы или через несколько часов.

Пострадавшие жалуются на боли в области левого подреберья, реже в верхнем отделе живота или по всей брюшной полости. Боли нередко иррадиируют в левое плечо, левую лопатку. Весьма характерна следующая поза: больные сидят в постели, а при попытке лечь немедленно принимают прежнее положение — симптом «ваньки-встаньки». Это особенно наблюдается при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины.

При пальпации отмечается напряжение мышц (ригидность) брюшной стенки и ее выраженная болезненность в левой половине живота. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью, а в ряде случаев и развивающегося перитонита (особенно при сочетанных травмах) может отмечаться положительный симптом Блюмберга—Щеткина. При перкуссии выявляется притупление в отлогих местах живота, особенно при отсутствии выраженного метеоризма и наличии значительного скопления крови в брюшной полости. Притупление исчезает при изменении положения больного в постели (симптом перемещающейся жидкости).

Увеличение зоны притупления в отлогих местах живота указывает на продолжающееся кровотечение. При массивном кровотечении помимо местных отмечаются и выраженные общие симптомы острой кровопотери: быстро прогрессирующая слабость, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов и видимых слизистых, прогрессирующее падение АД. частый пульс, анемия и т.д. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов внутреннего кровотечения, при наличии разрыва полого органа с развитием перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

При наличии обширной подкапсулярной гематомы больные отмечают значительные боли (от растяжения капсулы) и чувство тяжести, полноты в левом подреберье.

Определенные трудности в диагностике могут возникать при небольших повреждениях селезенки, когда нет бурной клинической картины внутреннего кровотечения. В такой ситуации диагностике помогает экстренная лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. При получении крови по катетеру есть основание думать о повреждении селезенки.
При РИ брюшной полости обнаруживается отставание при дыхании левого купола диафрагмы, иногда его высокое стояние. При исследовании прямой кишки определяют нависание передней ее стенки. У женщин при пункции прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) получают кровь. В сомнительных случаях показана лапаротомия.

Лечение оперативное. Оно заключается в экстренном оперативном вмешательстве, целью которого является надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Оперативное вмешательство показано не только при установлении диагноза разрыва селезенки, но даже при подозрении на это, при наличии клинических признаков внутрибрюшного кровотечения. Обычно выполняют спленэктомию, хотя с учетом многочисленных важных функций селезенки значительно сузились показания к ее выполнению.

При небольших повреждениях, особенно в области одного из полюсов, при поверхностных повреждениях считают допустимым применение шва селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетического материала, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Своевременность производства оперативного лечения является залогом успеха. Для исхода имеет значение как тяжесть травмы, величина кровопотери, так и характер сопутствующих повреждений других органов.

Спонтанные разрывы селезенки.

Спонтанные ("самопроизвольные") разрывы селезенки. Наблюдаются значительно реже, чем травматические. К спонтанным относят разрыв без видимой внешней причины. Определение «самопроизвольные разрывы» условное, потому что при них во многих случаях удается установить травму, правда, нередко такую малую, незначительную, которая при нормальной и неизмененной паренхиме селезенки не могла привести к нарушению ее целости, а при патологически измененной селезенке приводит к нарушению целости органа.

При патологически неизмененной селезенке для ее спонтанного разрыва достаточным бывает такое воздействие, как поворот больного в постели, кашель, смех, чихание, рвота, обследование больного. Спонтанные разрывы селезенки наблюдаются относительно часто при малярии, туберкулезе селезенки, болезни Гоше, лейкозах, инфекционном мононуклеозе и других заболеваниях.

Клиническая картина спонтанного разрыва селезенки различна. Большое значение имеют анамнестические данные о перенесенных заболеваниях (малярия, туберкулез и др.), которые могут привести к дегенеративным изменениям селезенки. Клиническая картина спонтанного разрыва отличается совокупностью тех же признаков, что имеют место при травматическом разрыве селезенки. При массивной кровопотери и развитии шока она резко выражена и быстро может привести к гибели больного. При малой кровопотери проявляется очень скудной симптоматикой.

Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией язвы, прерванной ВБ, разрывом кисты, ОП.

Лечение при спонтанном разрыве селезенки только оперативное. При разрыве селезенки показана экстренная спленэктомия. В редких случаях осуществляют ушивание небольших разрывов с применением местных гемостатиков. Консервативное лечение допустимо лишь в исключительных случаях при незначительных надрывах капсулы селезенки без симптомов внутреннего кровотечения.

Селезенка – это непарный орган, который располагается под ребрами с левой стороны брюшной полости. Многие эксперты уверенны, что селезенка – это не конца развитий орган, который составляет пару печени. Поэтому после удаления в результате разрыва селезенки её функции часто берет на себя именно этот орган. Таким образом, негативные последствия разрыва селезенки в основном связаны с быстрым оказанием первой медицинской помощи. Почему это так, попробуем разъяснить по ходу написания материала.

В нормальном состоянии селезенка в организме человека отвечает за ряд важных функций. Этот орган:

1. является хранилищем красных кровяных телец;
2. участвует в иммунных защитных реакциях;
3. фильтрует кровь от токсинов и шлаков;
4. уничтожает патогенную микрофлору в крови;
5. накапливает резервы тромбоцитов для остановки кровотечения.

Анатомически селезенка представляет собой резервуарную полость с железистой тканью. Это очень хрупкое образование, которое снаружи покрыто толстой мышечной капсулой, состоящей из нескольких слоев. В физиологическом состоянии эта капсула может выдерживать большие перегрузки и сильные удары, в том числе и при падении человека с высоты. В измененном состоянии селезенка увеличивается в размерах, её капсула истончается и становится достаточно тонкой для того, чтобы даже при малейшем ударе произошел разрыв.

Сквозь селезенку проходят крупные магистральные кровеносные сосуды. При разрыве селезенки объем кровопотери исчисляется литрами в минуту. Поэтому основная причина летального исхода для пострадавшего – это массированная кровопотеря и гемморагический шок, при котором прекращается сердечная деятельность.

Повреждение капсулы селезенки происходит далеко не всегда только по причине травмирования. Существует несколько факторов, которые провоцируют данное повреждение:

• острые вирусные и бактериальные инфекции увеличивают объем селезенки;
• неадекватные физические нагрузки при воспаленной селезенке;
• резкое увеличение объема крови во время беременности;
• стремительные роды могут спровоцировать разрыв капсулы за счет напряжения мышц брюшины.

При хронических воспалительных процессах в любом месте организма происходит постоянное увеличение нагрузки на селезенку. Поэтому постепенно она начинает увеличиваться в объеме, истончая защитную капсулу. В числе лидирующих заболеваний, провоцирующих этот процесс – гепатиты, цирроз печени, туберкулез, мононуклеоз, пиелонефрит (особенно левосторонний). В зоне риска находятся люди с онкологическими заболеваниями, носители различных вирусов и штаммов бактериальной микрофлоры.

Разрывы селезенки при беременности встречаются у 2% от всех успешных родов.

Симптомы разрыва селезенки

Первые признаки разрыва селезенки человек ощущает в виде небольшого толчка в левой верхней части живота. Боль не носит острый режущий характер. Обычно встречается двухмоментный разрыв селезенки. При этом механизм следующий:

1. сначала появляется небольшой подкапсульный разрыв;
2. через него начинается небольшое кровотечение;
3. с током крови происходит расширение поврежденной поверхности.

Подкаспульный разрыв селезенки может в легких случаях пройти незамеченным. И только при развитии патологии проявляются явные признаки:

• вспышки света;
• потемнение в глазах;
• яркие круги перед глазами;
• головокружение;
• слабость;
• тошнота и ;
• нарастающая разлитого характера.

По мере увеличения кровопотери симптомы разрыва селезенки нарастают стремительно.

Первая помощь пострадавшему человеку

Нет четких действий для остановки внутрибрюшинного кровотечения. Опытный врач может попытаться снизить кровопотерю путем надавливания на выход брюшной аорты. Он располагается в районе солнечного сплетения. Для этого необходимо уложить человека на спину на твердую поверхность и надавить кулаком под грудиной. Так удерживать до приезда скорой помощи.

Нельзя тормошить и присаживать пострадавшего, прикладывать теплые компрессы. Можно попытаться обложить левую верхнюю часть живота льдом. Но это мало помогает. Шанс на выживание зависит от скорости оказания хирургической помощи.

Оперативное лечение разрыва капсулы селезенки

Не смотря на всю важность селезенки для здоровья человека, спасти этот орган при разрывах удается только в 1% случаев при небольших повреждениях. Ушивать большие разрывы – не эффективно. За счет большого давления крови внутри селезенки швы расходятся, и начинается повторное внутреннее кровотечение.

Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение разрыва селезенки заключается в удалении этого органа. Для этого используются лапароскопические или внутрибрюшинные методы. В первом случае врач вводит в брюшную полость лапаросокоп и удаляет селезенку. Второй вид вмешательства связан с разрезами передней брюшной стенки, сбором крови и её трансфузией.

Предупреждение нарушений целостности капсулы селезенки

Для профилактики этих экстренных состояний необходимо заботиться о собственной безопасности. Запомните следующие правила:

1. никогда во время простудных заболеваний не нарушайте постельный режим;
2. тренируйтесь постепенно без резких увеличений физических нагрузок;
3. соблюдайте меры безопасности на дорогах;
4. не занимайтесь рискованными видами спорта и деятельности;
5. не стремитесь поднимать тяжести;
6. во время беременности носите специальный бандаж.

Ну и, конечно же, следите за отсутствием в вашем организме хронических очагов воспаления.

Частота повреждений селезенки среди повреждений других органов брюшной полости составляет 20-30%.

Основными видами травмы, при которых наблюдаются повреждения органа, являются падение с высоты, автотравма, сдавление живота, ранение.

Механизм повреждения селезенки - удар, ранение на уровне VIII-XII ребер или левого подреберья, противоудар при автодорожных и железнодорожных катастрофах и при падении с высоты. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряженной капсулы селезенки. Вместе с тем селезенка в какой-то степени защищена от непосредственного воздействия травмирующего фактора ребрами, что несколько снижает угрозу ее повреждения. Травматические разрывы селезенки легче возникают при патологических процессах в ней, которые значительно увеличивают размеры органа и повышают рыхлость паренхимы (спленомегалия различного генеза). Определенное влияние на характер травмы селезенки оказывает степень ее кровенаполнения в момент травмы. В норме кровенаполнение селезенки подвержено изменениям. При физическом напряжении орган уменьшается, во время акта пищеварения увеличивается вдвое. Имеет значение положение селезенки в момент травмы, наполнение желудка, кишечника, фазы дыхания.

Изолированные, сочетанные и множественные повреждения селезенки при закрытой травме живота встречаются одинаково часто. При травме селезенки часты сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селезенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Летальность, естественно, возрастает с увеличением объема повреждений. При этом летальный исход может наступить не только в связи с повреждением селезенки, но также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела и осложнений (шок, кровопотеря, острая почечная недостаточность). Однако только разрыв селезенки в первые же часы может определить критическое состояние больного из-за опасного для жизни внутриполостного кровотечения. Правильный диагноз (несомненно, чрезвычайно сложный при наличии сочетанной травмы) в ближайшие часы после травмы, своевременное оперативное вмешательство могут предотвратить летальный исход. К сожалению, из-за сложности установления диагноза при сочетанной травме селезенки мы потеряли 12 больных, погибших от кровотечения из поврежденной селезенки.

Как известно, разрывы селезенки могут быть единичными и множественными, последние встречаются чаще. Приводим классификацию закрытых повреждений селезенки , которая нам представляется наиболее полной.

1. Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).
2. Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы.
3. Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный разрыв).
4. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы- (латентный) двухмоментный разрыв.
5. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки.
6. Ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Наиболее частым является одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы. При этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезенки можно представить в 2 вариантах. При первом варианте в момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная, в толще самой паренхимы, гематома. Кровоизлияния в свободную брюшную полость не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении, повороте в постели, кашле, чиханье, ходьбе, транспортировке больного повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между моментом травмы и кровотечением может быть различным - от нескольких часов до нескольких недель.

При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте больного в постели, кашле, чиханье, во время акта дефекации, перекладывании больного сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кровотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может являться одним из условий возникновения двухмоментных разрывов селезенки.

У 13.2% наблюдавшихся больных был двухмоментный разрыв селезенки . Наибольший интервал от момента травмы до возникновения кровотечения в свободную брюшную полость равнялся 18 суткам. Главный грозный симптом - кровотечение в свободную брюшную полость, зависящий от величины и локализации разрывов селезенки, может привести к скоплению 2 л крови и более в брюшной полости в короткий промежуток времени (у 65% наблюдаемых нами больных кровопотеря достигала критического уровня).

Нередко встречаются повреждения селезенки в виде небольших разрывов. При них симптоматика имеет стертый характер и при первичном осмотре внутрибрюшное кровотечение не диагностируется. Лишь через несколько часов при скоплении значительного количества крови в брюшной полости и ухудшении состояния больного клиническая картина становится более четкой.

Клинические симптомы при травме селезенки разнообразны и зависят от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, сопутствующих повреждений. К сожалению, абсолютно достоверных симптомов повреждения органа не существует.

В связи с отсутствием патогномоничных признаков повреждения селезенки дооперационная диагностика трудна. По данным учёных не применявшего лапароцентеза, дооперационный диагноз подтверждается у 15-30% больных, по нашим данным, у 62% больных (с применением лапароцентеза и лапароскопии).

Диагностика затрудняется из-за отсутствия четких симптомов, связанных именно с ранением селезенки, - нет перитонеальных явлений, столь ярких при нарушении целости полого органа. Картина острой кровопотери и шока, часто являющаяся основным симптомом, характерна, как известно, и для других видов травмы (печень, крупные сосуды и т. д.), поэтому потеря сознания, частый пульс, низкое артериальное давление свидетельствуют лишь о катастрофе в животе.

Усложняет диагностику и сочетанная травма других органов, встречающаяся более чем в половине случаев при повреждении селезенки. При открытых повреждениях определенное значение для диагноза имеет локализация раны (чаще на уровне VII-XII ребер слева, от среднеключичной до лопаточной линии, в подреберной области).

Основная жалоба в первые часы после травмы - боль в области левого подреберья (у 90% больных), реже в верхнем отделе живота, распространявшаяся в другие отделы и нередко (у 45% больных, по нашим наблюдениям) иррадирующая в левое плечо, левую лопатку.

Раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота выявляются часто. Однако известно, что болезненность и напряжение брюшной стенки проявляются в различной степени у разных больных, а также в различные периоды после травмы у одного и того же больного. Слабое или полное отсутствие напряжения мышц может наблюдаться при шоке или коллапсе.

При медленно развивающемся кровотечении из поврежденной селезенки напряжение мышц брюшной стенки появляется не сразу после травмы.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, уровень которого может изменяться при перемене положения тела больного (при метеоризме притупление обнаруживается с трудом).

При изолированных повреждениях селезенки зачастую выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Симптом Куленкампфа характерен для внутрибрюшных кровотечений, при разрывах полых органов наблюдается крайне редко.

Важным признаком внутрибрюшного кровотечения является вынужденное положение больного с поджатыми ногами к животу на левом боку или неподвижно на спине. При изменении положения тела больной старается принять прежнюю позу. Из-за болей больной щадит живот, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (раздражение брюшины, диафргмы). Парез кишечника развивается позже, проявляясь, как известно, вздутием живота, задержкой газов и отсутствием дефекации.

Вся упомянутая симптоматика проявляется при кровотечении в брюшную полость (более литра крови) на фоне типичной для острой кровопотери клинической картины: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, холодного липкого пота, учащенного пульса, низкого артериального давления, одышки, быстро прогрессирующей слабости, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах. При дальнейшем ухудшении состояния появляются двигательное возбуждение, нарушение, потеря сознания, снижение артериального давления ниже критического (70 мм рт. ст.), учащение пульса (более 120 ударов в 1 мин).

Прогноз такого рода повреждений зависит от тяжести травмы, характера сопутствующих повреждений, величины кровопотери. Решающее значение для исхода травмы селезенки имеет своевременность оперативного вмешательства и профилактика послеоперационных осложнений.

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход (прогноз), повреждения селезенки можно классифицировать следующим образом.

1. Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. Они наблюдаются при повреждении ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные поступают обескровленными, с низким артериальным давлением и слабым, частым пульсом, иногда в терминальном состоянии. Только неотложное оперативное вмешательство в комплексе с реанимационными мероприятиями может спасти больного. Для этой группы характерна высокая летальность в первые часы после травмы.
2. Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, чем в первой группе, но с явными признаками острой кровопотери. Умеренно выраженные боли локализуются в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Что касается последних, являющихся важным признаком, уточняющим диагноз, то они могут выявиться только из расспроса больного, страдающего больше от болей в животе. Для этих повреждений характерны также бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение артериального давления. Живот слегка вздут, определяется умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина - Блюмберга нечетко выражен, притупление главным образом в области левого бокового канала.
3. Повреждение селезенки с образованием центральной или подкапсульной гематомы (двухмоментный разрыв). Латентный период необязателен - подкапсульные гематомы формируются и растут относительно быстро. При этом виде повреждения в первые часы могут вообще отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы в свободную брюшную полость может произойти в любое время, даже через несколько дней после травмы. Подкапсульные повреждения селезенки до разрыва гематомы диагностируются чрезвычайно редко. Множественная травма брюшной полости и состояние шока, так же как и в других ситуациях, затрудняет выявление этого вида повреждения селезенки. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульный разрыв или центральную гематому селезенки.

Изменения в периферической крови при повреждениях селезенки выявляются не сразу, иногда через несколько часов. При умеренной кровопотере состав периферической крови мало изменяется, включаются механизмы компенсации кровопотери - мобилизация крови из депо. В связи с этим однократный клинический анализ крови в первые часы после травмы незначительно помогает в диагностике повреждений селезенки. Более информативными являются повторные анализы крови, однако задержка оперативного вмешательства из-за этого неоправданна и опасна.

При повреждении селезенки наблюдается лейкоцитоз. Однако лейкоцитоз и снижение гемоглобина не патогномичны для повреждений селезенки, подобные изменения в крови появляются и при других видах травмы.

Дополнительными методами диагностики являются рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ангиография. При повреждении селезенки на рентгенограмме выявляется гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, как правило, спукающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области; отмечается высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишки книзу и вправо; расширение желудка, и нечеткость контура его большой кривизны. Однако описанные выше признаки являются косвенными и выявляются не у всех, в связи, с чем рекомендуют более информативный ангиографический метод. Однако он не всегда возможен из-за тяжелого состояния больного, отсутствия специальной рентгеновской установки (сериограф), а также специалиста, владеющего этим методом. Не последнее значение имеет затрата времени на обследование. Однако следует признать целесообразным использование ангиографического обследования при центральных и подкапсульных гематомах селезенки, а также у больных со скудной, стертой клинической симптоматикой. Повреждение селезенки может быть диагностировано наиболее достоверными, объективными инструментальными методами: лапароцентезом и лапароскопией. В тех же случаях, когда при лапароцентезе не удается получить исчерпывающих данных и предполагают разрыв органа, необходима лапароскопия.

Лечение разрывов селезенки только оперативное. Своевременная ранняя операция на фоне интенсивной терапии - единственно правильная тактика, снижающая летальность, количество осложнений и гарантирующая хороший прогноз. Кровотечение при повреждении селезенки самостоятельно останавливается крайне редко. Естественно, чем длительнее задержка оперативного вмешательства, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. При точно установленном диагнозе подкапсульной гематомы селезенки можно попытаться провести консервативное лечение, однако оно требует от медицинского персонала особого наблюдения за состоянием больного, а от самого больного - строгого постельного режима. Предоперационная подготовка не должна быть продолжительной. Желательно добиваться устойчивых гемодинамических показателей, переливая кровь и кровезаменители. Если комплекс реанимационных мероприятий не способствовал стабилизации гембдинамических показателей, производят неотложную операцию, продолжая активную реанимацию (переливание крови и кровезаменителей).

Оперативные вмешательства. Цель операции при ранении селезенки - быстрая и надежная остановка кровотечения. Существует мнение, что самым лучшим безопасным и надежным способом остановки кровотечения при любом повреждении селезенки является ее удаление. В подавляющем большинстве случаев это действительно единственно возможный способ спасения больного. Однако в последнее десятилетие эта точка зрения дискутируется; все больше сторонников находит идея об органосохраняющих оперативных вмешательствах при одиночных неглубоких разрывах, отрывах фрагментов от полюсов селезенки.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки; обширных размозжениях и разрывах, исключающих функционирование органа в дальнейшем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и трещинах, имеющих направление к воротам селезенки; гематомах пульпы, таящих в себе опасность двухмоментного разрыва; невозможности ушивания раны селезенки, прорезывании швов и т. д..

При оперативном вмешательстве самым удобным доступом является верхнесрединный, который дает возможность провести широкую ревизию органов брюшной полости и может быть дополнен поперечным разрезом, если окажется, что селезенка повреждена и трудно выполнить спленэктомию. При точном диагнозе изолированного повреждения селезенки предпочтителен разрез, проводимый параллельно левой реберной дуге (мы применили его только в 18 случаях при изолированном повреждении селезенки).

В отдельных случаях, когда необходима ревизия всей брюшной полости, некоторые хирурги предпочитают верхнесрединный разрез с обходом пупка и продолжением книзу. Верхний поперечный разрез, соединяющий нижние края используют в тех случаях, когда убеждены в том, что травмированы только органы верхнего отдела брюшной полости.

Для осмотра брюшной полости и выявления характера повреждения селезенки необходима хорошая мышечная релаксация брюшной стенки, что достигается адекватной анестезией.

Большое значение имеет также быстрое и правильно проведенное аспиратором осушивание брюшной полости от излившейся крови.

Первоочередной задачей хирурга по вскрытии брюшной полости при массивном кровотечении является его остановка, хотя бы временная (наложение зажимов или прижатие пальцами ножки селезенки), после чего рекомендуется приостановить операцию до стабилизации артериального давления (не ниже 90 мм рт. ст.) и только после этого следует продолжить манипуляции в области селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально определить повреждение селезенки и тогда исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом ободочной кишки, которую осторожно смещают вниз и вправо, открывая селезенку. Следует помнить, что во время операции после временной остановки кровотечения из селезенки пальцевым прижатием или наложением кровоостанавливающего зажима, показана ревизия всех органов брюшной полости.

При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо, накладывают, контролируя визуально, кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка. После перевязки коротких сосудов желудка селезенка становится достаточно подвижной, можно видеть ворота селезенки и хвост поджелудочной железы. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно - двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка и селезенку удаляют. Во время операции нужно поэтапно лигировать сосуды. Осложнения, которые могут возникнуть во время операции и после нее, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки коротких сосудов желудка.

Осложнения . В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, связанное с усиленным фибринолизом; перитонит из-за ошибок во время операции (например, повреждение и некроз стенки желудка при лигировании сосудов дна желудка, поддиафрагмальный абсцесс).

Из поздних послеоперационных осложнений опасным является тромбоцитоз. Число тромбоцитов после спленэктомии возрастает, но обычно через некоторое время снижается. У отдельных больных подобного снижения не происходит, возникает угроза тромбообразования, требуется применение антикоагулянтов.

Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с закрытой травмой селезенки способствует более широкое применение лапароцентеза и лапароскопии для распознавания повреждения селезенки.

Разрыв селезёнки – опасное состояние, которое требует немедленного врачебного вмешательства. Вследствие определённых причин, происходит разрыв капсулы органа, что влечёт за собой тяжёлые последствия. Стоит отметить, что данное состояние может произойти не только из-за механической травмы. Ограничений, касательно пола и возраста, патология не имеет. Разрыв селезёнки может произойти как у детей, так и у взрослых (у детей патология протекает более тяжело).

Селезёнка – это непарный орган, расположенный в левой части брюшной полости. В медицинской литературе его часто называют хранилищем . Данный орган врачи не относят к жизненно важным, но и говорить о том, что он не выполняет совершенно никаких важных функций, также нельзя.

Здоровая селезёнка – это своеобразный специфический фильтр в теле человека. Клетки органа обладают уникальными свойствами – они уничтожают чужеродные организмы, повреждённые красные клетки крови, бактерии. Также селезёнка является важной частью иммунной системы, так как в ней вырабатываются антибактериальные тела, повышающие реактивность организма.

Этиология

Разрыв селезёнки у детей и взрослых может произойти вследствие таких причин:

• механическая травма. Обычно при этом повреждается не только селезёнка, но и органы, расположенные в непосредственной близости к ней;
• увеличенный приток крови во время вынашивания ребёнка;
• бактериальные и вирусные недуги, которые провоцируют ;
• повышенные физ. нагрузки при наличии серьёзного воспалительного процесса организме;
• сильное напряжение брюшины. Такое состояние может наблюдаться у женщин во время стремительных родов;
• нарушение метаболизма;
• наличие воспалительных процессов в хронической стадии – , и прочее;
• в единичных случаях разрыв селезёнки может произойти при проведении (диагностический метод осмотра слизистой прямой кишки).

Виды

Наиболее опасным и часто встречающимся является одномоментный разрыв капсулы органа и его паренхимы. В этом случае сразу открывается внутреннее кровотечение, что является чрезвычайно опасным состоянием для жизни больного.

Двухмоментный разрыв встречается реже. Клиницисты также именуют его замедленным. Его признаки:

• внезапность поражения;
• профузный характер;
• большая кровопотеря.

Механизм двухмоментного разрыва таков:

• из-за сильного удара разрывается паренхима органа;
• формируется гематома;
• через некоторое время (несколько часов или несколько дней). Образованная гематома разрывается. Прорыв может произойти в любое время. Спровоцировать его может кашель, резкая смена положения, чихание и прочее.

Разрыв селезёнки бывает:

• травматическим;
• самопроизвольным. Данный вид встречается чаще всего. Его характерной особенностью является внезапность и отсутствие видимой причины разрыва.

Самопроизвольные разрывы обычно диагностируются при таких недугах:

• туберкулёзное поражение селезёнки и прочее.

Симптоматика

Симптомы разрыва селезёнки у детей и взрослых возникают в определённом порядке:

• толчок, ощущаемый в левой части живота;
• у пациента появляется чувство дискомфорта в области поражения;
• болевые ощущения носят разлитой и тупой характер.

По мере того как усиливается кровотечение, клиника дополняется следующими признаками:

• головокружение;
• болевой синдром постепенно усиливается;
• человек отмечает, что у него перед глазами периодически появляются вспышки света;
• тошнота и рвотные позывы;
• апатичность;
• нехватка кислорода;
• отсутствие аппетита.

В случае разрыва селезёнки у детей, кроме указанных признаков, проявляются также и такие симптомы:

• обычно дети лежат на боку и притягивают при этом колени к животу. Клиницисты называют такое положение позой эмбриона;
• вздутие живота;
• у детей болевые ощущения могут иррадиировать в лопатку, если немного нажать на область проекции селезёнки.

Если не оказать помощь в первые несколько часов после разрыва, симптоматика постепенно усиливается и болевой синдром становится нестерпимым. Как у взрослых, так и у детей наблюдается спутанность сознания и полная дезориентация.

Лечение

При подозрении на разрыв селезёнки требуется в срочном порядке вызвать скорую помощь. Если этого не сделать, то последствия могут быть плачевными. До приезда специалистов больному оказывают первую помощь:

• пострадавшего укладывают на спину;
• необходимо приложить холодный компресс или лёд (предварительно завернув его в ткань, чтобы не обморозить кожный покров) на область проекции селезёнки. Это поможет замедлить распространение внутреннего кровотечения;
• следует надавить на низ грудины. Держать до приезда врачей.

Пострадавшего в срочном порядке госпитализируют в стационар. Лечение разрыва у детей и взрослых предполагает частичную или полную экстракцию органа или же устранение разрыва без применения хирургических методик.

Безоперационное лечение предполагает:

• строгий постельный режим;
• переливание крови и её компонентов.

Но в большинстве клинических ситуаций указанные методики лечения не являются эффективными, поэтому врачи прибегают к оперативному вмешательству. Операция бывает двух видов – лапароскопическая и открытая. Открытый тип отличается большим спектром последствий, а также предполагает вскрытие брюшной полости. К нему прибегают при критических состояниях. Если же состояние пациента позволяет, то проводят лапароскопическое вмешательство:

• на передней брюшной стенки делается небольшой разрез;
• в него вводят специальную трубку (лапароскоп);
• все остальные хирургические инструменты вводят при помощи дополнительных маленьких разрезов.

Обычно удаляется только часть органа. Полную экстракцию проводят при таких состояниях:

• перфорация ЖКТ;
• ухудшение состояния пациента во время проведения реанимационных мероприятий или после них;
• нет возможности остановить внутреннее кровотечение.

Если своевременно было проведено адекватное и полноценное лечение, то последствия разрыва будут минимальными.