Аневризма левого желудочка сердца: прогноз после операции, лечение. Выявлена аневризма сердца: операция как самый эффективный шанс на спасение

Аневризма левого желудочка (ЛЖ) - истонченный, выбухающий наружу мешковидный рубец, расположенный в сердечной мышце. В 10-40% случаев формируется после инфаркта, захватывающего все слои миокарда. Во время сердечного сокращения аневризматический мешок остается неподвижным или совершает нефункциональные движения. Это вызывает нарушения сократительной сердечной функции, уменьшает объем изгоняемой из левого желудочка крови.

При развитии аневризма левого желудочка проходит несколько стадий:

• Фаза раннего расширения - протекает в период от 48 часов после инфаркта до 2 недель. Сердечная мышца теряет структурность. Работающие вокруг пораженного участка клетки, вызывают его деформацию.
• Фаза позднего моделирования - наступает через 2-4 недели, после созревания постинфарктного рубца. Представляет собой окончательное формирование аневризмы, внутри которой часто располагается тромб. Его частички могут отрываться. Что заканчивается тромбозом сосудов брюшины, ног, головного мозга или легких.

Классификация деформирующих выпячиваний левого желудочка

Отдельно от всех стоит выделить функциональную (динамическую) аневризму. Это первичная форма выпячивания, возникающая в острый период инфаркта миокарда. Может завершиться формированием аневризмы в 15-20% случаев, если не будет проведено адекватное лечение. Если восстановить ток крови в миокарде, прогноз благоприятный, выпячивание исчезает.

Преимущественная область локализации выпячивания в левом желудочке:

• Истончение верхушки сердца - встречается у 80-90% пациентов, так как эта область наиболее подвержена массивным атеросклеротическим отложениям и тромбозу сосудов.
• Задняя стенка - характерное место расположения . Имеют неблагоприятный прогноз, так как сложны в диагностике и часто сочетаются с митральной недостаточностью.
• Боковая стенка.

По форме выпячивания ЛЖ бывают:

• Плоские - относительно доброкачественные.
• Мешковидные - имеют «шейку» и собственно «полость» мешка.
• Расслаивающие - формируются при разрыве внутренней сердечной оболочки и сохранении наружной.

Факторы, стимулирующие формирование аневризмы левого желудочка:

Выделяют два основных типа выпячивания ЛЖ:

Жалоб, которые позволят наверняка определить появление патологического выпячивания, нет. Все симптомы и жалобы общие для многих заболеваний сердца:

• Перебои в работе сердца, сердцебиение, аритмия.
• Боли за грудиной, отдающие в руку или спину, возникают как в покое, так и при нагрузке.
• Одышка, приступы удушья.
• Отеки ног и в брюшной полости (асцит).
• Слабость, головокружения, обмороки.
• Тромбоэмболии различных органов.

Диагноз аневризмы достоверно можно поставить только после осмотра врача-кардиолога и проведенного им инструментального обследования. Нельзя начинать лечение без точного диагноза, определения размеров и локализации аневризмы.

• При осмотре и прощупывании грудной клетки врач может выявить дополнительную пульсацию аневризмы. При прослушивании сердца - патологические шумы, вызванные колебанием пораженной стенки.
• ЭКГ - признаки обширного инфаркта, которые не меняются в разные его фазы («застывшая» ЭКГ).
• Левая вентрикулография - позволяет определить размер и расположение выпячивания, отсутствие сокращений в нем или их характер.
• ЭхоКг - позволяет отличить истинную аневризму от ложной, обнаружить тромб.
• МРТ с контрастированием и без, радионуклидная ангиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ - позволяют локализовать аневризму и определить ее размеры.

Методы терапии аневризмы левого желудочка

Учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, лечение аневризмы и инфаркта миокарда, как ее основной причины, должно проводиться в условиях стационара. Контроль кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга и невролога обязательны. Необходимо строгое соблюдение постельного режима, с постепенной реабилитацией.

Медикаментозное лечение назначается всем пациентам под контролем врача. Направлено на:

• Восстановление кровообращения в капиллярах сердечной мышцы (средства улучшающие ток крови, спазмолитики).
• Рассасывание и профилактику образования тромбов (антиагреганты и антикоагулянты).
• Снятие приступов стенокардии (нитраты).
• Восстановление нормального сердечного ритма (антиаритмические).
• Профилактику и лечение атеросклероза (статины).
• Контроль артериального давления (гипотензивные).
• Избавление от отеков (мочегонные).

Бессимптомная левожелудочковая аневризма может длительное время быть компенсированной только на медикаментозной терапии.

Оперативное лечение представляет собой пластику стенки левого желудочка.

Показания к проведению операции:

• Повторные срывы ритма, боли в сердце, быстроразвивающаяся сердечная недостаточность, не поддающиеся лекарственной терапии.
• Тромбоэмболии разных органов.
• Псевдоаневризмы.
• Врожденные дивертикулы.
• Неподвижные аневризмы при высоком внутрисердечном давлении.

Несвоевременное обращение к врачу, недостаточное лечение, делает прогноз заболевания неблагоприятным. Высок риск внезапной смерти пациента из-за тромбоэмболии, разрыва аневризмы, аритмии.

Сердечная аневризма – патологически выпирающий участок стенки сердца. Такая выпуклость имеет форму мешочка. Появляется под воздействием высокого давления внутри сердца, поскольку в этом участке утеряно сократительное свойство тканей, снизилась их прочность и эластичность. В большинстве случаев сердечная аневризма формируется в левом желудочке после инфаркта. Часть клеток органа отмирает. В таком случае аневризма желудочка сердца изучается в качестве последствия главного заболевания. Однако патология может возникнуть и по другой причине.

Важно! Аневризмы развиваются у 15 из 100 пациентов, которые перенесли сердечный инфаркт. Согласно медицинской статистике, заболеванию больше подвержены представители мужского пола старше 40 лет. Данные соответствуют распространенности разрыва сердца. У новорожденного ребенка, подростка или молодого человека как инфарктное состояние, так и сердечная аневризма встречаются гораздо реже.

Сердце

Аневризма верхушки левого желудочка является сложным болезненным последствием инфаркта сердечной мышцы. Очаг заболевания – участок изношенной и пострадавшей мышцы сердца. Это место мышечной ткани в свое время приняло на себя избыточное воздействие кровяного потока при приступе, поэтому продолжает претерпевать давление и не может самостоятельно восстановиться до первоначального состояния. В итоге мышечная ткань становится растянутой, тонкой – появляется выпуклость. Зачастую патология затрагивает именно левый желудочек – его верхнюю часть.

Классификация

Классификация сердечной аневризмы основывается на нескольких критериях. По времени возникновения выделяют:

1. Острую аневризму – возникает в период не позднее 2 недель после инфаркта.
2. Подострую – возникает в период от 2 до 7 недель после пережитого приступа на фоне неправильного восстановления рубца.
3. Хроническую. Сложно диагностировать в техническом плане. А по симптомам напоминает острую недостаточность сердца.

В зависимости от проявления бывает несколько видов аневризм левого желудочка:

• В виде гриба – выпуклость крупного участка ткани на маленькой «ножке».
• В виде мешочка – патология имеет округлую форму, появляется на широкой «шейке» у основания мышечной ткани.
• Диффузная – выпирает вытянутая часть ткани, имеющая небольшое углубление.
• Расслаивающаяся – наблюдается большое число выпуклостей в одном участке.

В медицинской практике самыми распространенными стали диффузные аневризмы. В редких случаях наблюдаются грибовидные и расслаивающиеся.

В зависимости от структурных особенностей разновидности аневризм бывают:

• Истинными – выпуклость из ткани рубца или отмершей ткани на пристеночном участке желудочка.
• Ложными – дефект, образовавшийся из-за разрыва мышечной сердечной ткани, имеется высокая вероятность разрыва аневризмы.
• Функциональными – патологически измененный участок дееспособной оболочки мышцы.

Причины

Главной причиной появления постинфарктной аневризмы левого желудочка считается местное ослабление сердечной стенки. Изъян может развиться из-за функциональных или структурных изменений органа.

Если говорить о функциональном факторе, то рассматривается часть ткани сердечной мышцы, которая не может сокращаться так же, как здоровая ткань. Участок сокращается в собственном ритме, асинхронно.

Рассматривая структурные дефекты, причиной аневризмы становится поражение слоя (а иногда и нескольких слоев) стенки сердца. В такой ситуации часть здоровых клеток отмирает или заменяется иными тканями, которые не должны присутствовать в стеночной структуре. В случае расслоения в очаге поражения стенка существенно ослабевает. В сердце — повышенное давление крови, отчего в слабом участке появляется выпячивание, превращающееся в сердечную аневризму.

Главные причины заболевания:

• Пережитый разрыв миокарда.
• Тяжелые инфекции.
• Врожденные сердечные аневризмы.
• Перенесенная сердечная операция.
• Травмы.
• Миокардиты токсического характера.
• Системные воспаления.
• Кардиосклероз в идиопатической форме.
• Ионизирующее облучение.

Симптомы

Клинически проявление аневризмы ЛЖ практически незаметно. Однако в связи с тем, что патология приводит к нарушению функции сердца, она имеет общие признаки недостаточности сердечной работы:

1. Болевые ощущения в груди, отдающие влево.
2. Боли со стороны сердца после значительных психологических и физических перенапряжений.
3. Дискомфортные чувства в груди.
4. Увеличенный сердечный ритм, одышка.
5. Головокружение.
6. Потеря сознания, обмороки.
7. Отеки на руках и ногах.
8. Чувство недостатка кислорода, удушье.

Диагностика

Поставить диагноз и сделать прогноз аневризмы верхушки левого желудочка сердца может квалифицированный кардиолог. Проведя осмотр больного и получив ответы исследований, картина прояснится. Для исследования используются методики УЗИ, ЭКГ, МРТ. Вовремя выполненная диагностика помогает избежать опаснейших последствий, даже смерти. Чтобы определиться с планом лечения, нужно узнать место расположения, размеры и строение аневризмы.

Лечение

Поскольку аневризма левого желудочка сердца прогноз имеет благоприятный, то при бессимптомном течении заболевания показания к хирургии у таких больных относительны. Однако у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство – резекция аневризмы левого желудочка, иногда приходится восстанавливать правильность формы ЛЖ оперативным путем.

Обязательную операцию назначают больным, у которых после инфаркта развилась дисфункция желудочка с левой стороны, на тканях есть акинезия и дискинезия. В таком случае увеличивается объем ЛЖ, существует риск разрыва аневризмы. Хирургического вмешательства не избежать пациентам, у которых выявлена тромбоэмболическая патология (тромбоз).

Операция по удалению левожелудочковой выпуклости считается оправданной при условии правильно выбранного подхода, детального изучения функции сердца по результатам ЭхоКГ, выявления величины и локализации патологии. Ведь в дальнейшем появляется шанс сократить напряженность в стенке левого желудочка, направить мышцы в нужное направление и улучшить сократительную способность сердца.

Среди противопоказаний можно назвать:

• Слишком большие риски наркоза.
• Отсутствие функциональной сердечной мышцы помимо аневризмы.
• Пониженный сердечный индекс.

Во время хирургического вмешательства обязательно подключается система искусственного кровоснабжения, для удобства ставится дренаж желудочка слева через венозные легочные сосуды с правой стороны. Нередко подобные операции совмещаются с исправлением митрального клапана и шунтированием поврежденной аорты.

Еще:

Основные причины аневризмы, классификация форм и условия, повышающие риск патологии

кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А.В.Прокофьев

Аневризму сердца можно определить как локализованную протрузию его полостис акинезией или дискинезией стенки данного образования.

По патологоанатомическим данным частота случаев аневризм сердца в популяции колеблется от 0,2 до 5%. У людей с поражением коронарных артерий постинфарктные аневризмы сердца встречаются в 7,6%. Формирование аневризмы сердца после инфаркта миокарда отмечено у 15 - 43% больных. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5 - 7 раз чаще, чем у женщин. Аневризмы левого желудочка наблюдаются преимущественно среди людей средней и старшей возрастных групп; аневризмы сердца у детей - чрезвычайно редкое заболевание, имеющее врожденный характер, либо обусловленное травмами или аномалиями венечных артерий (синдром Бланда - Уайта - Гарланда и др.).

Аневризмы сердца различной локализации были известны патологоанатомам ещё в XVII веке (Borrick,1676 ; Dionis,1696). Первые упоминания об аневризме левого желудочка связаны с именами Hunter (1757), Dominic Haleati (1757) . Впервые прижизненный диагноз аневризмы сердца в России был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 году. Им же дано описание клинической картины этого заболевания. Huchard (1899) указывал на наличие участка пульсации рядом с верхушечным толчком. Позднее Lutembacher (1920) подробнее описал симптом прекордиальной пульсации. Первые указания о роли поражения венечных артерий в образовании постинфарктных аневризм сердца принадлежат Pelvet (1867). В дальнейшем большой вклад в изучение клиники аневризм сердца внесли Ф.И.Яковлев, Д.Д.Плетнев, А.Л.Мясников и др. В связи с тяжестью исходного состояния больных и сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца до середины 50-х годов XX века носили случайный характер. В 1931 году Sauerbruch E.F. во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения, ушил её у основания и иссёк. В 1942 году C.S.Beck укрепил свободным лоскутом широкой фасции бедра стенку ПАЛЖ, диагностированной до операции. В последующем был предложен целый ряд операций, направленных на укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей (G.D. Allen,1956), большим сальником (В.И.Казанский,1964), кожным лоскутом (F.F.Niedner,1955), лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский, 1957). В то же время были разработаны операции резекции аневризмы как закрытым способом (Б.В.Петровский, C.P.Bailey), так и в условиях искусственного кровообращения (D.A.Cooley,1958).

Классификация.

Рассматриваемая патология может носить характер врожденной и приобретенной.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью одной из камер сердца и синхронно с ней сокращающееся. В противоположность другим аневризмам сердца они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Приобретенные аневризмы сердца классифицируются:

А. По этиологии

1. Коронарогенные аневризмы сердца (основным этиологическим моментом формирования которых являются заболевания или повреждения венечных артерий, а также эмболические процессы при инфекционном эндокардите).

2. Некоронарогенные аневризмы сердца (в основе их образования лежит первичное поражение миокарда: болезнь Шагаса; неспецифические миокардиты, чаще всего вирусной этиологии; кардиомиопатии; ревматоидный артрит; сердечный саркоидоз; люэтические гуммы миокарда и др.).

3. Травматические аневризмы сердца (они встречаются крайне редко при открытых и закрытых травмах сердца и могут быть как истинными, так и ложными. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы; последние чаще возникают после операций на инфундибулярном отделе правого желудочка).

Б. По механизму образования

1. Истинные аневризмы сердца (возникающие в результате растяжения всех слоев стенки сердца; гистологически среди фиброзной ткани в стенке такой аневризмы встречаются элементы миокарда).

2. Ложные аневризмы сердца (образующиеся в результате разрыва свободной стенки сердца с образованием околосердечных гематом, сообщающихся с полостью сердца; гистологическое исследование стенок такой аневризмы не выявляет наличия элементов мышечной ткани).

3. Расслаивающие аневризмы сердца (следствие разрыва внутренних слоев миокарда при сохранении более поверхностных слоев, подвергающихся в дальнейшем растяжению и атрофии).

В. По морфологии

1. Диффузные аневризмы. Данный вид аневризм представлен участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в здоровый миокард.

2. Мешковидные аневризмы, характеризующиеся наличием "шейки", которая, расширяясь, образует аневризматическую полость.

Мешковидные аневризмы встречаются реже, чем диффузные. Обычно развивается одна аневризма, образование нескольких аневризм - явление чрезвычайно редкое.

Иногда в области дна аневризмы имеется одно или несколько выпячиваний с резко истонченной стенкой - это так называемая аневризма в аневризме.

Г. По локализации

I тип (93 - 95% случаев): передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка (тип А); передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки - (тип Б).

II тип: переднеапикальная аневризма левого желудочка.

III тип: заднебазальная аневризма левого желудочка.

Из всего многообразия этиологических факторов, приводящих к образованию аневризм сердца, абсолютное первенство принадлежит атеросклеротическому поражению венечных артерий. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда в большинстве случаев является той морфологической основой, на которой в последующем развивается постинфарктная аневризма левого желудочка сердца (ПАЛЖ).

Известно множество предрасполагающих к формированию ПАЛЖ факторов. Однако, ведущим среди них является обширность и глубина поражения коронарного русла. Отмечено, что пациенты с ПАЛЖ имеют более высокую степень поражения "инфарктсвязанной" артерии и значительно меньше признаков успешной реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда, чем те, у которых образования аневризмы не произошло. Понятно, что предупреждение экспансии некроза миокарда путем ранней реперфузии может предотвратить развитие этого осложнения. Возможные механизмы благотворного влияния реперфузии состоят в развитии миокардиальной контрактуры и увеличении активности репаративных процессов. Таким образом, тромболитическая терапия оказывает благотворное влияние на течение острого периода инфаркта миокарда даже в том случае, когда реперфузия не приводит к спасению миокарда. Сохранение системной артериальной гипертензии в остром периоде инфаркта миокарда; слишком ранняя или неадекватная активизация больного; измененная реактивность организма больного, в том числе как результат проводимой стероидной терапии, также играют определённую роль в развитии ПАЛЖ.

В своем развитии ПАЛЖ проходят три фазы: острую, подострую и хроническую. Стенка острой ПАЛЖ представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде (3-8 недель болезни) стенка ПАЛЖ состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных мышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической ПАЛЖ образована фиброзной тканью. Чем больше по размеру ПАЛЖ, тем тоньше её стенка, иногда толщина стенки не превышает нескольких миллиметров. При микроскопии можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответствуют эндокардиальному, миокардиальному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической ПАЛЖ всегда утолщен, белесоват, в нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани. В хронической стадии ПАЛЖ рубцовая ткань аневризмы оказывается растяжимой лишь у 10% больных.

Около половины всех ПАЛЖ возникают в течение первых 48 часов с момента возникновения ангинозного приступа, остальные аневризмы формируются в течение двух последующих недель. Случаи обратного развития ПАЛЖ очень редки.

Однако, не все пациенты с коронарным атеросклерозом имеют рубцовую ткань в площади аневризмы. Ишемическая болезнь сердца может сопровождаться обратимой дискинезией миокарда, приводящей к формированию так называемой функциональной аневризмы в результате длительного периода острой ("оглушенный миокард") или хронической ("гибернированный миокард") ишемии. Подобный механизм можно предполагать в случае выявления у больного аневризмы при отсутствии анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда и патологических зубцов Q электрокардиограммы.

Клиническая картина ПАЛЖ лишена нозологической специфичности и складывается из проявлений коронарной недостаточности и различных клинических вариантов постинфарктного кардиосклероза.

Для острой и подострой ПАЛЖ характерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни;

3)расширение границ сердца влево и реже вправо;

4)длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5)длительный лихорадочный период;

6)выраженная прекордиальная пульсация в сочетании с пульсом малого наполнения - симптом Казем-Бека;

7)"застывшая" электрокардиографическая картина острой фазы инфаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них, в том числе и прекордиальная пульсация, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы.

Клиническая картина хронической ПАЛЖ во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. К наиболее частым клиническим проявлениям ПАЛЖ относятся стенокардия (60-91% больных) и хроническая недостаточность кровообращения (48-97%). Различные формы нарушений ритма сердца отмечаются примерно у каждого второго больного ПАЛЖ. Самым частым проявлением электрофизиологических расстройств является желудочковая экстрасистолия. Присоединение мерцательной аритмии или пароксизмальной желудочковой тахикардии существенно ухудшает прогноз естественного течения заболевания. Частота тромбоэмболических осложнений ПАЛЖ в последние годы значительно снизилась благодаря широкому распространению в лечении таких больных антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Разрывы истинных хронических ПАЛЖ являются казуистикой, подобное осложнение более характерно для острой фазы заболевания и для ложных аневризм.

Наиболее наглядным физикальным симптомом ПАЛЖ является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз.

Описанный А.Л.Мясниковым "шум писка" - резкий, высокого тембра систоло-диастолический шум в настоящее время встречается крайне редко. Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной митральной недостаточности вследствие миогенной дилятации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц. У ряда больных выслушивается шум трения перикарда. Очень часто при ПАЛЖ выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, поскольку встречается и при рубцовых изменениях в миокарде и без аневризмы. В ряде случаев удается выслушать ритм галопа.

Одним из характерных клинических проявлений ПАЛЖ является хроническая сердечная недостаточность, первоначально протекающая по левожелудочковому типу (тахикардия, одышка, приступы сердечной астмы), с последующим присоединением правожелудочковой недостаточности. Гемодинамические расстройства, развивающиеся у больных с ПАЛЖ, обусловлены в первую очередь миокардиальной недостаточностью, которая, по определению Г.М.Яковлева "представляет собой состояние сниженной работоспособности мышцы сердца по отношению к падающей на неё нагрузке". Однако, целый ряд компенсаторных механизмов препятствует реализации имеющейся миокардиальной недостаточности в сердечную недостаточность - "феномен сниженной эффективности работы сердца в целом как насоса по отношению к потребностям организма или по отношению к венозному наполнению". Самостоятельную патогенетическую роль в становлении синдрома хронической недостаточности кровообращения аневризма приобретает лишь тогда, когда она занимает не менее 30% поверхности левого желудочка (т.н. гемодинамически значимая аневризма). При меньшей площади аневризматической трансформации левого желудочка в основе формирования симптомокомплекса хронической сердечной недостаточности лежит ишемия, либо диффузный кардиосклероз не- вовлеченного в аневризму миокарда.

Аневризмы сердца относятся к прогностически неблагоприятным осложнениям. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПАЛЖ составляет не более 12%.

Диагностика

Электрокардиография

Наличие широких зубцов Q электрокардиограммы и элевация сегмента ST (рис.1), сохраняющаяся более двух недель после окончания острой фазы инфаркта миокарда, наводят на мысль о формирующейся ПАЛЖ, если исключены рецидив инфаркта и периинфарктный перикардит. Динамика интервала ST-T под влиянием физической нагрузки позволяет проводить более точную дифференцировку между ишемией миокарда и ПАЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Рентгенография

Для диагностики аневризм сердца применяется многопроекционная рентгеноскопия. Тщательное изучение особенностей сокращений сердца позволяет выявлять свойственные аневризмам зоны акинезии и дискинезии (парадоксальной пульсации). Рентгенокимография и электрокимография с появлением современной ангиографической техники утратили своё значение в диагностике аневризм сердца.

Совместное применение электрокардиографии и рентгеновского исследования позволяет распознавать аневризмы сердца лишь в 30-40% случаев, а использование данных методов раздельно - ещё реже.

Современные неинвазивные методы исследования, особенно при совместном их использовании, характеризуются весьма высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике данного заболевания.

Двухмерная эхокардиография

Основными диагностическими критериями ПАЛЖ при секторном сканировании являются: 1) дискинетический тип асинергии, либо его сочетание с акинезией; 2) изменение геометрии сокращения левого желудочка: нормальная элипсовидная конфигурация его полости трансформируется в гантелевидную при небольших аневризмах или в шаровидную при диффузных аневризмах; 3) истончение участка дискинезии; 4) повышенная плотность эхосигнала от стенки аневризмы по сравнению с непораженными участками миокарда. Как правило, у больных с ПАЛЖ выявляются не менее трех из перечисленных признаков. Кроме того, ультразвуковое сканирование позволяет выявить наличие тромбов в полости аневризмы (рис.2), гипертрофию миокарда, признаки атеросклеротического поражения аорты, гидроперикард и другую диагностически важную информацию. Секторное сканирование и допплерография являются высокочувствительными методами диагностики дисфункции папиллярных мышц как причины митральной регургитации у больных с ПАЛЖ. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и их крупных вен позволяет констатировать признаки застоя в большом круге кровообращения (увеличение вертикального размера печени и малая зависимость диаметра просвета нижней полой вены от фаз дыхания) задолго до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Радиоизотопные методы исследования

Значительное место в комплексе диагностических методов у больных с ПАЛЖ в настоящее время занимают радионуклидные исследования. Наличие участка дискинезии или обширной акинезии миокарда в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% , выявленные при ангиосцинтиграфии с технецием-99, являются надежным методом диагностики ПАЛЖ. Так же, как и двухмерная эхокардиография, данное исследование может выполняться у постели больного и позволяет качественно и количественно оценить внешнюю функцию как всего левого желудочка, так и его сокращающегося сегмента. Недостатком данного метода является относительно невысокая специфичность у больных с высокой или, наоборот, очень низкой фракцией выброса левого желудочка. Указанного недостатка в значительной мере лишена фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с таллием-201. Кардинальными диагностическими признаками наличия ПАЛЖ при данном методе исследования являются дивергентный тип строения желудочковой стенки и наличие симптома "черной дыры" , характеризующего обширный и глубокий инфаркт миокарда. Задержка распределения таллия-201 на сканограмме позволяет выявить пациентов, в генезе аневризмы у которых значительное участие принимает ишемическая дискинезия. Тотальное или очаговое распределение таллия-201 на сканограмме в площади аневризмы свидетельствует о наличии в ней жизнеспособной ткани. Удовлетворительные физические характеристики и ангиотропные свойства изотопов индия создают возможности для успешного сцинтиграфического исследования сердечных полостей и оценки степени их тромбирования.

Всё большее место в комплексе диагностических методов при данной патологии занимает магнитно-резонансная компьютерная томография.

Ангиокардиография

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ, в большинстве случаев, вторичная, по отношениюк поражению венечных артерий, патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом, в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии, либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистогопоражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Показания к операции

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения такихпациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность , обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 - 10% , а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: " Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА? " и " Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме? ". Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия "гибернированного" миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении, шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. "Перемещение" межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов, накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

Дальнейшее развитие методов коррекции ПАЛЖ шло по пути не только устранения аневризмы, но и нормализации геометрии левого желудочка. В1984 году A.Jatene предложил концепцию реконструкции левого желудочка у больных с хронической ПАЛЖ. Практическую реализацию данная концепция получила в разработке целого ряда пластических методов вмешательства, наибольшее распространение из которых получила методика V.Dor. Отличительным моментом данной операции является исключение из полости вновь созданного левого желудочка апикального отдела межжелудочковой перегородки, вовлеченной в аневризму, и восстановление нормального соотношения между основанием и верхушкой левого желудочка. Операция позволяет добиться нормализации процессов тока крови в разные фазы сердечного цикла. В левом желудочке отсутствует элемент акинезии на уровне перегородки.

Наряду с сердечной недостаточностью, как правило регрессирующей после адекватного вмешательства, нарушения ритма являются одной из основных причин смерти больных с ПАЛЖ. Поэтому неслучайно, что одна из первых аневризмэктомий была предпринята как средство лечения стойкой желудочковой тахикардии. Первые подобные операции сопровождались высокой операционной смертностью (около 42%) и плохим контролем нарушений ритма (более 75% больных имели возврат желудочковой тахикардии). Внедрение в клиническую практику дооперационного и интраоперационного картирования привело к значительному снижению операционной смертности и частоты рецидивов нарушений ритма. Патофизиологически обоснованным методом хирургического лечения рефрактерных к медикаментозной терапии электрофизиологических нарушений в сердце при ПАЛЖ является субэндокардиальная резекция. При вовлечении в аневризматический процесс оснований папиллярных мышц данная техника может быть дополнена криотериальным воздействием на аритмогенные зоны. Электрофизиологические исследования, дающие ясное представление о прохождении путей re-entry в зоне, окружающей аневризму, позволили предложить достаточно простой и надежный способ лечения аритмий, получивший название "циркулярная эндокардиальная вентрикулотомия". Суть данного способа состоит в циркулярном рассечении эндокарда и подлежащего миокарда электроножом, отступя 0,5 - 1 см от видимой границы аневризмы в сторону здорового миокарда. Однако, эффективное устранение аритмий у ряда больных сочетается с выраженной депрессией сократительной способности миокарда левого желудочка. Не следует забывать, что основным моментом коррекции желудочковых нарушений ритма у данных больных остается улучшение систолической и диастолической функций сердца. Именно поэтому, наиболее обнадеживающие результаты хирургического лечения больных ПАЛЖ с сопутствующими тахиаритмиями получены при использовании методики V.Dor. Циркулярная эндовентрикулярная пластика с исключением акинетической перегородки и расширенная эндокардиальная резекция, дополненная криовоздействием в зонах ранней активности устраняют в полном объёме морфологический субстрат аритмий и дают наиболее стойкий антиаритмический и гемодинамический эффекты.

Аневризма левого желудочка представляет собой рубец, который формируется в мешковидном теле, затем выбухает и истончается. Измененный участок перестает сокращаться совсем или работает не в полную силу. Патологические процессы происходят в сердечной мышце и требуют обязательного лечения. Заболевание чаще диагностируется у мужчин старшего возраста — от 40 до 70 лет, реже возникает у женщин.

Причины

С аневризмой левого желудочка люди чаще всего сталкиваются после перенесенного инфаркта миокарда. Данная патология возникает в результате разрушения структур миокарда. В зону поражения чаще входит верхушка левого желудочка. Под влиянием повышенного давления происходит растяжение и истончение миокарда. Провоцирующими факторами являются:

• повышенное артериальное давление;
• сердечная недостаточность;
• хронические бактериальные очаги;
• нарушения сердечного ритма.

Реже патология возникает при инфекционном или травматическом поражении. Появление желудочковой аневризмы нередко сопряжено с операцией при пороке сердца. К редким провокаторам заболевания можно отнести сифилитическое, стрептококковое и другие виды бактериальных поражений сердца.

Клинические проявления

Аневризма верхушки левого желудочка сердца часто проявляется слабостью, болями слева от груди, одышкой. Дискомфорт может ощущаться со стороны спины, под левой лопаткой. При обострении повышается температура, возникает аритмия. Дополнительно нередко присутствует потливость, человек теряет силы. Перебои в работе сердца обнаруживаются не только при проведении кардиограммы, но и ощущаются самим пациентом.

В запущенных случаях появляются отеки, набухают вены на шее, возникает спаечный процесс, который угрожает жизни. При этом происходит резкое ухудшение кровообращения во всем теле. Патологический процесс может спровоцировать повторный инфаркт, а также возникновение гангрены конечностей, особенно если происходит нарушение кровотока в сосудах, питающих ноги.

В редких случаях может произойти . При этом кожа человека бледнеет, вены на шее переполняются кровью, отчего и набухают, появляется холодный пот. Пострадавший теряет сознание, его конечности становятся холодными, меняется дыхание. В данном случае смерть неминуема и наступает в течение нескольких минут.

При наличии аневризмы может возникать инфаркт почки. При этом к классической клинической картине добавляются сильные отеки, нарушения оттока мочи, изменение цвета кожного покрова. Нарушения кровообращения провоцируют головную боль.

Методы лечения

Лечение аневризмы левого желудочка заключается в приеме сердечных гликозидов, которые улучшают работу сердца, а также благоприятным образом воздействуют на его ритм. Дополнительно применяют антикоагулянты, препятствующие формированию тромбов. Комплексная терапия включает и прием гипотензивных препаратов.

Хороший эффект производит оксигенобаротерапия, которая заключается в применении воздушной среды, которая насыщает ткани кислородом. В результате этого запускаются процессы регенерации, происходит дезинтоксикация организма.

Операция показана в том случае, когда высок риск разрыва измененной ткани. При этом проводят септопластику или иссекают аневризму с дальнейшим замещением тканей искусственными материалами. Иногда показано ушивание сердечной стенки. Такая операция проводится при ложной аневризме. Хирургическое вмешательство не дает гарантий полного выздоровление, повышается риск повторного инфаркта и тромбоэмболии.

Операция проводится при открытом доступе и сопряжена с рисками. Человека подключают к аппарату, который способен поддерживать нормальное кровообращение. Осуществляют надрез грудины, затем принимают меры по защите тканей миокарда. После этого разрезают рубцовый фрагмент посередине. Удаляют измененный участок, в том числе и кровяные сгустки. Затем ткани сшиваются, постепенно восстанавливают естественное кровообращение, снимая с артерии зажим.

Такие операции проводят чаще всего:

• линейную пластику;
• кисетную пластику;
• эндовертикулярную пластику.

После вмешательства пациент продолжает принимать медикаменты для поддержания кровообращения и работы сердечной мышцы.

Прогноз

При аневризме левого желудочка сердца прогноз не всегда благоприятный, что сопряжено с частым последствием операции — синдромом небольшого выброса. Орган перестает перекачивать необходимое количество крови. Это связано с тем, что во время операции левый желудочек ушивается, его размеры уменьшаются. Прогноз зависит и от дальнейшей работы сердечной мышцы. Часто после вмешательства наблюдаются аритмии, в том числе и мерцательного типа, что опасно летальным исходом. Срок жизни составляет более 10 лет.

Вконтакте

Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.

Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.

Код по МКБ-10: I25.3.

Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.

Аневризма формируется в ответ на разрыв или омертвление стенки миокарда. В механизме ее образования участвуют соединительные волокна, избыточно развивающиеся в ответ на травматическое повреждение. Заболевание является частым осложнением и приводит к уменьшению сократительной функции сердца.

Виды

По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:

• Врожденные (дивертикулы) – первичные;
• Приобретенные – вторичные.

Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.

По причине:

• Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
• Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
• Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).

По механизму:

• Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
• Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.

По форме выделяют следующие разновидности:

• — имеют шейку, тело и купол;
• Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.

Существует четыре типа локализации аневризмы:

• В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
• Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
• Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
• Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.

Первые две разновидности встречаются в 93% случаев.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):

• Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
• Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
• Хроническая аневризма левого желудочка - начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.

Причины возникновения

Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.

Приобретенные образуются вследствие следующих причин:

1. Атеросклероза венечных сосудов;
2. Ревматоидного артрита;
3. Саркоидоза;
4. (более 90% случаев);
5. Кардиомиопатии;
6. Вирусных миокардитов;
7. Сифилиса.

Представляет собой группу заболеваний, которые отличаются формой, способом возникновения и течением болезни. 90 % таких образований развиваются в левом желудочке. Но существуют и такие, как аневризма и перегородки. О них мы рассказывали в отдельных статьях.

Аневризма левого желудочка после инфаркта

Выделяют две последовательные фазы развития:

• Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
• Позднее ремоделирование (формирование рубца).

Фаза ранней дилатации

Длится 2-14 дней . Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.

К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.

Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.

Фаза позднего ремоделирования

Начинается с 3-4 недели . На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.

Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.

Роль матриксных металлопротеиназ

Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.

Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань .

Естественное течение

Течение длительное и медленно прогрессирующее . Наличие аневризмы приводит к падению фракции выброса. Уменьшение поступления крови в аорту провоцирует артериальную гипертензию. Впоследствии это вызывает нарушение проводимости и сократительной функции сердца. В течение года у большинства пациентов развиваются вторичные осложнения, самым частым из которых выступает . Следствием аритмии является повышенное тромбообразование.

После 5 лет от начала заболевания у всех больных развивается хроническая левожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

1. Одышкой;
2. Болевым синдромом;
3. Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

• Обмороки;
• Отеки;
• Снижение толерантности к физической нагрузке;
• Бессонница;
• Внезапная сердечная смерть.

Возможные осложнения

Среди ранних осложнений наиболее значимы:

• Гипертоническая болезнь;
• Повторный ;
• Тромбоэмболия;
• Разрыв аневризмы с кровоизлиянием в полость перикарда;
• Остановка сердца.

Отделенным последствием заболевания является хроническая . Поначалу она носит характер левожелудочковой, однако по мере прогрессирования становится универсальной и затрагивает все сердечные камеры.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – , вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:

1. Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
2. ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
3. Вентрикулоангиография – выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
4. – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
5. КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
6. Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.

Лечение и показания к операции

У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз . Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.

В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:

• Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
• Аритмия;
• Снижение сократительной функции сердца;
• Сердечная недостаточность;
• Угроза разрыва по рубцу;
• Болевой синдром;
• Снижение фракции выброса;
• Риск развития тампонады.

Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).

Техника хирургического вмешательства

1. После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
2. Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
3. Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
4. Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
5. Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
6. Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
7. Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
8. Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.

Методы ремоделирования желудочка сердца

В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:

• Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
• Применение удлиненной и суженной заплаты;
• Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.

Прогноз лечения и качество жизни

Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.

Прогноз относительно благоприятный. Пациенты пожизненно наблюдаются у кардиолога и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний, что позволяет избежать многих кардиальных осложнений.

Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.

Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.

Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям . В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.