Нарушения менструального цикла: причины и лечение. Менструальный цикл

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (лат. menstrualis месячный) - физиологический процесс в женском организме, характеризующийся тремя основными компонентами: циклическими изменениями в системе нейрогуморальной регуляции, циклическими изменениями в яичниках (и соответственно в секреции половых гормонов) и циклическими изменениями в гормонально-зависимых органах половой системы (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); указанные циклические изменения сопровождаются колебаниями функционального состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Биол, значение изменений, связанных с М. ц., заключается в осуществлении репродуктивной функции: созревании яйцеклетки, оплодотворении ее и имплантации зародыша в матке (образование плаценты). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функц, слой эндометрия отторгается и из половых путей появляются кровяные выделения, называемые менструацией (так наз. месячные очищения матки). По выражению В. Ф. Снегирева, менструация - это «ежемесячные роды неоплодотворенным яйцом».

Начинается М. ц. в периоде полового созревания (в 11 -16 лет) и; продолжается до 45-50 лет. Первая менструация (менархе) появляется у девочек, живущих в средней полосе европейской части СССР, в среднем в 12 лет 9 мес. (± 1 год). По данным Ю. Ф. Борисовой (1964), регулярный М. ц. устанавливается сразу у 70,8% девочек, спустя 6 мес.- у 9,2% , через 12 мес.- у 3,3% , через 2 года - у 1,7%, у остальных позже. Продолжительность менструаций 2 - 3 дня в этом периоде встречается у 13%, 3-5 дней - у 62,3%, 5 - 7 дней - у 22,4%, от 7 до 10-15 дней - у 2,3% девочек.

Условно М. ц. определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Длительность М. ц. у женщин детородного возраста (18-45 лет) колеблется в физиол, пределах от 21 до 35 дней. У 54% здоровых женщин длительность М. ц. составляет 26-29 дней, у 20% - 23-25 (более короткие циклы встречаются реже), у 18% - 30-35 дней. Идеальным считают М. ц., продолжающийся 28 дней, т. к. при этом наблюдается особенно строгая периодичность циклических изменений. В климактерическом периоде (см.), характеризующемся постепенным прекращением менструальной функции, менструации часто становятся нерегулярными; после менопаузы (см.) они прекращаются совсем.

Нормальный М. ц. характеризуется двухфазностью гормональных соотношений в организме женщины, т. е. последовательным преобладанием активности половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. В первую фазу М. ц.- фазу созревания и роста фолликула (син.: эстрогенная фаза, фолликулиновая фаза) - продолжающуюся 13 - 14 дней, вплоть до выхождения из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), максимально преобладает активность эстрогенов (см.), в возрастающих количествах продуцируемых клетками зернистого слоя зреющего фолликула. Во вторую фазу М. ц. - фазу желтого тела (син. лютеиновая фаза) - преобладает активность прогестерона (см.), продуцируемого лютеиновыми клетками желтого тела. Созревание фолликула завершается овуляцией (см.), после к-рой начинаются процессы образования желтого тела (см.), поэтому нормальный, двухфазный, М. ц. называется также овуляторным циклом. Под влиянием эстрогенов происходит развитие сосудов, рост стромы и желез эндометрия (морфол, фаза пролиферации маточного цикла), увеличение стромы миометрия матки, ее ритмические сокращения. Под влиянием прогестерона происходит секреторное превращение эндометрия (морфол. фаза секреции маточного цикла), снижение тонуса мускулатуры матки - т. е. процессы, подготавливающие матку к имплантации зародыша и образованию плаценты (см.).

М. ц., при к-ром не происходит овуляции, называется ановуляторным циклом (см.); он бывает у здоровых женщин детородного возраста после родов и абортов в течение определенного периода времени, у девочек в периоде полового созревания {обычно чередуясь с овуляторным) и у женщин в климактерическом периоде.

Нейрогуморальная регуляция

Нейрогуморальная регуляция всех функций половой системы, включая М. ц., происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур (преимущественно лимбической системы и гипоталамуса), гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез.

Половые различия нейрогуморальной регуляции проявляются на уровне гипоталамуса. Имеются данные о том, что половая дифференцировка гипоталамуса происходит в конце антенатального периода. Половая дифференцировка по женскому типу характеризуется тем, что в гипоталамусе происходит вначале тоническая (базальная) секреция гипоталамических нейрогормонов (см.) - рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов (см.), на фоне к-рой постепенно возникают циклические колебания их секреции. При дифференцировке по мужскому типу происходит лишь тоническая секреция гонадотропных гормонов без волнообразных колебаний их уровня. Из гипоталамических нейрогормонов люлиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (см.), а фоллиберин - выработку фолликулостимулирующего гормона (см.).

Наличие взаимной функц, связи между корой головного мозга и половой системой показано классическими экспериментами И. П. Павлова, М. К» Петровой по изучению влияния кастрации на функцию высших нервных центров, а также подтверждается возможностью выработки условных рефлексов с рецепторов половых органов и изменением особенностей рефлекторных реакций в зависимости от функц, состояния организма.

Периодичность процессов в течение М. ц. обеспечивается механизмами саморегуляции. Взаимосвязь функции центральных звеньев нейроэндокринной регуляции М. ц. и секреции гонадотропных гормонов с процессами секреции яичниками эстрогенов, прогестерона и андрогенов (см.) осуществляется механизмами двойной обратной связи, включающей отрицательные и положительные двухфазные связи, проявляющиеся в определенной последовательности. Экспериментальные и клин, данные показывают, что тоническое освобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов из передней доли гипофиза определяется в первую очередь уровнем содержания в крови 17-бета-эстрадиола, в несколько меньшей степени - содержанием андрогенов и прогестерона. Уровень секреции гонадотропных гормонов ритмически колеблется. Пик секреции, т. е. максимальная секреция, лютеинизирующего гормона является одним из основных пусковых механизмов овуляции.

На рис. 1 схематически показано взаимодействие гормонов гипофиза и яичника в течение 28-дневного менструального цикла. В первой половине М. ц. возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона вначале стимулирует, а затем угнетает рост, созревание и гормональную активность фолликула; во второй половине М. ц. (после овуляции) нарастающая секреция лю-теинизирующего гормона, а затем и пролактина (см.) вначале стимулирует, а затем угнетает продукцию прогестерона желтым телом. Если зачатия не происходит, все циклические процессы в половой системе повторяются в том же ритме.

Циклические изменения в половой системе

Циклические изменения в половой системе соответственно двум фазам М. ц. наиболее отчетливо проявляются в яичниках, а также в слизистой оболочке матки и влагалища, маточных трубах и молочных железах.

Изменения в яичниках (яичниковый цикл) - совокупность функц. и морфол, превращений в них, протекающих циклически, в соответствии с чем меняются уровень содержания половых гормонов в биол, жидкостях и соотношения между основными фракциями эстрогенов, прогестероном и андрогенами в организме.

Примордиальные фолликулы, образующиеся в яичниках (см.) девочки еще во время внутриутробного развития, состоят из ооцита (яйцеклетки), окруженного одним слоем фолликулярного эпителия. К рождению девочки таких фолликулов насчитывается до 400 000, однако в течение репродуктивного периода жизни женщин только 300-400 из общего числа примордиальных фолликулов развиваются до предовуляторной стадии, остальные подвергаются атрезии на разных стадиях развития. Циклические изменения в яичниках начинаются с созревания примордиального фолликула (в течение одного М. ц. лишь один из фолликулов достигает полной зрелости).

В процессе его созревания клетки фолликулярного эпителия, окружающего яйцеклетку, приобретают кубическую форму, размножаются и, располагаясь в несколько рядов, образуют зернистую оболочку, или слой (stratum granulosum), клетки к-рой вырабатывают эстрогены. В ооците происходит быстрое нарастание РНК и синтеза белков и ультраструктурные изменения в ооплазме и оолемме; яйцеклетка увеличивается в размерах. К стадии образования первичного фолликула заканчивается рост ооцита. В гранулезных клетках появляются специфические рецепторы к фолликулостимулирующему гормону и эстрадиолу, повышается чувствительность их аденилатциклазной системы к фолликулостимулирующему гормону, появляются также рецепторы к тестостерону. По мере увеличения в диаметре до 150-200 мкм первичный фолликул мигрирует в более глубокие и более васкуляризированные слои яичника.

Размножающиеся гранулезные клетки начинают вырабатывать фолликулярную жидкость, благодаря к-рой в зреющем фолликуле образуется полость; в этой стадии развития фолликул называется вторичным фолликулом или граафовым фолликулом. Вокруг зреющего фолликула из клеток мезенхимальной ткани образуются соединительнотканные внутренняя (tunica int.) и наружная (tunica ext.) оболочки. Клетки внутренней оболочки напоминают эпителиальные клетки, содержащие жировые включения; клетки наружной оболочки - фибробласты. Зрелый фолликул к моменту овуляции достигает 10-20 мм.

В процессе созревания вторичного фолликула в клетках зернистого слоя стимулируется образование ферментов, вызывающих процесс ароматизации предшественников половых гормонов, образуются рецепторы к лютеинизирующему гормону, пролактину и простагландинам (см.). В фолликулярной жидкости накапливаются мукополисахариды и белки плазмы. Концентрация фолликулостимулирующего гормона относительно постоянна вне зависимости от дня М. ц., концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается по мере роста фолликула, концентрация пролактина уменьшается и становится низкой в большом зреющем фолликуле. Концентрация эстрогенов в фолликулярной жидкости значительно выше, чем в плазме крови.

Установлено, что простагландин F 2альфа тормозит продукцию прогестерона в зернистых клетках и угнетает влияние на них фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а простагландин Е2 стимулирует образование прогестерона и, возможно, регулирует функцию самих зернистых клеток.

Первое редукционное деление яйцеклетки с последующим уменьшением числа хромосом происходит еще в последней стадии созревания фолликула; к моменту овуляции яйцеклетка готова ко второму делению. Созревание фолликула завершается через 13-14 дней; после этого он разрывается (происходит овуляция), яйцеклетка вместе с частью окружающей ее зернистой оболочки выбрасывается в брюшную полость и в нормальных условиях попадает в маточную трубу.

В следующие дни после овуляции усиливается рост зернистых клеток, к-рые, увеличиваясь в размере, приобретают желтоватый оттенок (образование липохромного пигмента). Одновременно из внутренней оболочки в зернистую проникают кровеносные сосуды; на месте лопнувшего фолликула через 3-4 дня после овуляции возникает желтое тело (см.). Полость фолликула закрывается наложениями фибрина на место разрыва, клетки зернистого слоя быстро размножаются путем прямого и непрямого деления и превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Изменения секреции: гонадотропных и половых гормонов. Базальная секреция лютеинизирующего гормона составляет не более 12 мМЕ/мл, овуляторный пик ок. 50 мМЕ/мл. Овуляторный пик лютеинизирующего гормона в ряде случаев соответствует наиболее низкому уровню базальной температуры. Первое повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови отмечается в начале цикла с последующим снижением на дальнейших этапах фазы роста и созревания фолликула, пик секреции соответствует середине М. д., обычно совпадает с пиком секреции лютеинизирующего гормона и составляет ок. 30 мМЕ/мл. Содержание пролактина колеблется в течение М. ц. в довольно широких пределах; пик его секреции удается обнаружить лишь при ежедневном определении пролактина в крови после 12 час. дня.

В период созревания фолликула яичники выделяют в кровь в основном эстрадиол (см.); в начале первой фазы М. ц. содержание эстрадиола в крови не превышает 100 пг/мл, максимальное увеличение перед овуляцией до 290 пг мл. В первые 7- 10 дней М. ц. экскреция эстрогенов с мочой низкая и сумма всех трех фракций (эстрона, эстрадиола и эстриола) в суточной моче составляет менее 5 мкг. С 11-го дня экскреция эстрогенов возрастает; после овуляторного пика она снижается, вновь повышаясь в периоде расцвета желтого тела.

В соответствии с циклическими изменениями активности желтого тела колеблется содержание прогестерона в крови; максимум его содержания отмечается в фазу желтого тела.

Средние цифры содержания гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови здоровых женщин детородного возраста в разные дни М. ц. представлены на рис. 2; день овуляции обозначен «О», а остальные дни М. ц. отсчитывают от «О» со знаками - (I фаза) и + (II фаза).

Чувствительность рецепторов в клетках половых органов к половым гормонам определяется регулирующим влиянием этих гормонов на содержание в клеточном ядре нуклеиновых к-т, на проницаемость клеточной и ядерной мембран. Проникая через клеточные мембраны, половые гормоны связываются со специфическими рецепторными белками, и образующийся комплекс перемещается из цитоплазмы в ядро клетки. Под влиянием эстрогенов, прогестерона осуществляется регуляция пролиферативных процессов и кровообращения в органах-эффекторах.

Изменения эндометрия (маточный цикл) - последовательные функц, и морфол, превращения функц, слоя слизистой оболочки матки (см.), происходящие во всех ее компонентах (в железах, строме и сосудах). Морфол, изменения в эндометрии проходят три фазы: фаза десквамации (менструации) длительностью 1-4 дня и регенерации эндометрия (продолжается первые 5 - 6 дней от начала менструации) соответствует началу гибели желтого тела и созреванию нового фолликула в яичнике: фаза пролиферации соответствует по времени фазе роста и созревания фолликула в яичнике; фаза секреции - фазе желтого тела М. ц. В связи с индивидуальностью морфол, фаз маточного цикла предложено различать три стадии фазы пролиферации и три стадии фазы секреции: раннюю, среднюю и позднюю. Морфол, характеристику эндометрия - соответственно фазам и стадиям - см. таблицу «Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла».

Таблица. Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла по уинну (R. WYNN, 1977)

Фаза пролиферации начинается после окончания менструации и заключается в разрастании желез, стромы и сосудов, благодаря чему постепенно восполняется отторгнувшийся функц, слой эндометрия. В ранней стадии фазы пролиферации (рис. 3,1) происходит пролиферация эпителия желез базального слоя. Железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек с прямым просветом, эпителий их цилиндри-ческий, овальные ядра расположены на разном уровне, преимущественно у основания клеток. Апикальные края эпителиоцитов неровные, от них в просвет железы отходят длинные ворсинчатые отростки цитоплазмы в виде щеточной каймы, что связано с образованием в этих участках щелочной фосфатазы. Между клетками стромы расположена сеть аргирофильных волокон, спиральные артерии мало извиты.

В средней стадии фазы пролиферации эпителиоциты имеют высокую призматическую форму, железы слегка извитые, в эпителиоцитах желез с 8-го дня М. ц. сильно увеличивается количество щелочной фосфатазы. На апикальном крае нек-рых эпителиоцитов может обнаруживаться в виде каймы слизь, содержащая кислые мукоиды.

В поздней стадии фазы пролиферации (рис. 3, 2) железы эндометрия приобретают извилистые очертания, иногда они штопорообразны, просвет их расширяется. Железистый эпителий продолжает пролиферировать. Активность щелочной фосфатазы в эпителиоцитах желез достигает высокой степени, в базальных отделах нек-рых клеток железистого эпителия обнаруживаются мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов, спиральные артерии несколько более извиты, чем в предшествующих стадиях пролиферации. Толщина функц, слоя к концу фазы пролиферации достигает 4-5 мм.

Фаза секреции характеризуется тем, что эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. В ранней стадии фазы секреции просвет желез несколько расширен, в базальных отделах эпителиоцитов желез эндометрия появляются крупные вакуоли, оттесняющие ядро в центральную часть клеток. В вакуолях обнаруживается гликоген в виде пылевидной зернистости. На 18-й день М. ц. просветы желез расширены в большей степени, в нек-рых эпителиоцитах вакуоли продвигаются из базальной в апикальную часть клеток. Спиральные артерии становятся более извилистыми, чем в поздней стадии фазы пролиферации.

В средней стадии фазы секреции (рис. 3, 8) функц, слой эндометрия четко разделяется на два слоя: губчатый, граничащий с базальным слоем, и плотный, поверхностный; толщина функц, слоя достигает 8-10 мм, плотный слой составляет 1/4- 1/5 толщины функц, слоя. В губчатом слое много желез, небольшое количество стромы, в плотном слое, наоборот, желез меньше, больше соединительнотканных клеток. Эпителиоциты желез низкие, их ядра расположены базально, большая часть клетки заполнена секретом, к-рый отделяется в просвет железы. Наивысшая степень секреции обнаруживается на 20-21-й день М. ц. Щелочная фосфатаза в эти дни почти не определяется; увеличивается количество кислой фосфатазы. К 20-му дню в эндометрии наблюдается максимальное количество протеинолитических и фибринолитических ферментов. С 21-22-го дня в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения: клетки плотного слоя становятся крупными, округлой или полигональной формы, в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артерии и артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. На 22-23-й день М. ц. отмечается наибольший объем функц, слоя. Клетки стромы увеличиваются в объеме, приобретают полигональную форму, напоминают децидуальные клетки беременности с большим пузыреобразным ядром. Поэтому слизистую оболочку матки к концу секреторной фазы называют предецидуальной, т. к. она подготовлена для внедрения оплодотворенной яйцеклетки.

Поздняя стадия фазы секреции (рис. 3, 4) характеризуется изменениями регрессивного характера, строма плотного слоя инфильтрирована лейкоцитами; вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы; возникают очаговые кровоизлияния, в нек-рых участках отек ткани.

Фаза десквамации (менструация) характеризуется отторжением всего функц, слоя эндометрия, после чего вновь начинается его регенерация из клеток базального слоя эндометрия.

Возникновение менструального кровотечения обусловливается рядом факторов. Наиболее принята следующая концепция. После прекращения функции желтого тела происходит резкое уменьшение содержания половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что отражается на изменении кровообращения в сосудах эндометрия; вначале происходит расширение, а затем спазм артерий - поступление крови в спиралевидные сосуды уменьшается, повышается проницаемость их стенок, плотный слой инфильтрируется лейкоцитами. Застой крови в сосудах и замедление кровотока приводят к повышению давления внутри сосудов, происходит разрыв их стенок, начинается кровотечение. Сужение артериол слизистой оболочки матки продолжается в течение 48 час. после начала менструации, во время менструации наблюдаются наибольшие изменения тонуса и проницаемости сосудов мелкого калибра. Одновременно происходят деструктивные изменения в эндометрии: возникают зоны некроза и очаговые гематомы, повышается содержание протеино литических и фибринолитических ферментов.

Изменения шейки матки. Установлено, что в фазе роста и созревания фолликула перешеек матки расширен и укорочен, в фазе желтого тела сужен, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности (см.). Усиливается извитость желез слизистой оболочки канала шейки матки, они напоминают щели или туннели; железистые ходы открываются в канал шейки. Железистый эпителий высокий, цилиндрический; ядра располагаются у основания эпителиоцитов. Железистый эпителий канала шейки матки продуцирует слизистый секрет, к-рый образует так наз. шеечную слизистую пробку.

Циклические изменения в шейке матки на протяжении М. ц. заключаются гл. обр. в циклической деятельности желез слизистой оболочки канала шейки, в изменении количества и состава шеечной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить объективным критерием функц, состояния женской половой системы. Шеечная слизь представляет собой биол, среду, состоящую до 99% из жидкости, содержащей органические и неорганические соединения в виде белков, мукоидов и солей. Макромолекулы шеечной слизи в начале М. ц. имеют сетчатое строение, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 2-б мкм. В середине М. ц. шеечная слизь имеет фибриллярную структуру, волоконца ее располагаются параллельно, образуя как бы палочки, разделяемые щелями диаметром до 30-35 мкм; во время овуляции происходит уменьшение натяжения волоконец слизи. Образование в слизи длинных параллельных нитей, скользящих друг по другу, получило название симптома натяжения (этот симптом указывает на эстрогенную насыщенность организма); параллельное расположение длинных нитей, а также физ.-хим. изменения шеечной слизи в середине цикла обеспечивают транспорт спермы. При этом в половом тракте женщины происходят морфол., физиол., биохим, превращения сперматозоидов (капаситации).

У женщин детородного возраста в течение суток вырабатывается от 20 до 60 мг шеечной слизи. Количество ее невелико в начале М. ц., а к середине его достигает максимума. В этот период шеечная слизь содержит катионы (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) и анионы (Cl, PO4, SO4). Общее количество хлорида натрия в слизи в течение М. ц. постоянно. Повышение вязкости шеечной слизи связывают с ионами кальция, присутствие ионов натрия обусловливает феномен кристаллизации слизи в виде фигуры листа папоротника, степень выраженности кристаллизации отражает насыщенность организма эстрогенами. В фазе желтого тела шеечная слизь более однородна по структуре, почти или совсем не образует фибрилл, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 4-6 мкм, при высушивании мазка слизь имеет аморфное строение.

В слизи шейки матки имеются антитела, к-рые образуются в половой системе или попадают в шеечную слизь из кровеносной системы. В содержимом просвета щелей между складками слизистой оболочки шейки обнаружены иммуноглобулины А, М, G, а также Гемагглютинины А, В, О. Синтезирующиеся местными плазмоцитами иммуноглобулины А, М и G через клеточные мембраны проникают в пространство между эпителиальными клетками, связываются с шеечным секретом и экскретируются в слой слизи, покрывающей эпителий, образуя т. о. защиту организма от микроорганизмов из влагалища.

Изменения слизистой оболочки влагалища, выраженность процессов ороговения эпителия находятся в зависимости от уровня эстрогенных влияний, а также от количественных соотношений в организме эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

В фазе созревания фолликула наблюдаются пролиферативные процессы: эпителий влагалища набухает, образуется функц, пласт слизистой оболочки с делением на глубокий, промежуточный и поверхностный (ороговевающий) слои. В зависимости от соотношения и уровня содержания половых гормонов степень ороговения многослойного плоского эпителия достигает различной выраженности; при преобладании эстрогенов обнаруживаются ороговевающие и ороговевшие клетки эпителия, при умеренном дефиците эстрогенов - клетки промежуточного слоя слизистой оболочки, при глубоком дефиците - базальные и парабазальные клетки. При цитол, исследовании принято различать в связи с этим четыре типа мазков влагалищного содержимого (см. Влагалище и цветн. рис. 1 - 4).

Изменения в маточных трубах также происходят циклически - см. Маточные трубы .

Изменения в молочных железах. Под влиянием преобладания в организме эстрогенов (фаза роста фолликулов) протоки молочных желез увеличиваются в длину и имеют вид трубочек; их концевые отделы - ацинусы - развиваются и становятся ветвистыми под преобладающим влиянием прогестерона (фаза желтого тела), объем всей молочной железы при этом несколько увеличивается. При бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами (отсутствие овуляции) и нарушениями образования желтого тела, ацинусы молочных желез развиваются недостаточно и молочная железа внешне имеет конусовидную форму. При указанных нарушениях маммографию целесообразно производить только в первой фазе М. ц.

Общие изменения в организме

В течение М. ц. происходят циклические изменения функц, состояния многих систем. Эти циклические изменения у здоровых женщин находятся в пределах физиол, границ. При комплексном изучении функц, состояния ц. н. с. в разные фазы цикла (условные рефлексы, порог чувствительности слухового, кожного и мышечного анализаторов, ЭЭГ и др.) отмечены нек-рая тенденция к преобладанию тормозных реакций во время менструаций, снижение силы двигательных реакций; заметных колебаний в состоянии в. н. д. в отдельные фазы М. ц. не отмечено. Циклические колебания функции в. н. с. также происходят в пределах физиол, границ; в фазе роста фолликула отмечается преобладание тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической части нервной системы.

Состояние сердечно-сосудистой системы в течении М. ц. характеризуется волнообразными функц, колебаниями - так наз. сосудистым ритмом организма. Так, в фазе роста и созревания фолликула капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, фон при капилляроскопии светло-розовый, осциллографический индекс снижен. Сосудистые реакции на холодовое раздражение интенсивны и продолжительны. В фазе желтого тела капилляры организма несколько расширяются, тонус сосудов снижен, венозные и артериальные части капилляров хорошо различимы, венозная часть шире; ток крови не всегда равномерный, сосудистые рефлексы короче и слабее, осциллографический индекс повышен. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, фон при капилляроскопии мутный, тонус артериол повышен, осциллографический индекс возрастает.

Циклическим колебаниям подвержен морфол, и биохим, состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день М. ц., наиболее низкое содержание гемоглобина на 24-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Отчетливы колебания содержания микроэлементов; так, по данным С. X. Хакимовой и М. Г. Иосковича (1979), наибольшее количество меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции (107,9±33 мкг%), цинка - в последние дни расцвета желтого тела (720,3 ±11,5 мкг%). В первой фазе М. ц. происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), отмечается повышенный диурез. В период менструации происходит нек-рое понижение протромбинового индекса, содержания тромбоцитов и повышение количества фибринолитических ферментов в крови.

Известны колебания настроения и появление нек-рой раздражительности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ц. н. с., эндокринной системы выходят за физиол, пределы. У нек-рых женщин такие явления возникают вскоре после овуляции, сохраняются в течение всей фазы желтого тела и приобретают патол, характер (см. Предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают так наз. межменструальные боли, кровотечения - так наз. синдром овуляции, или синдром тринадцатого дня - см. Овуляция .

Методы исследования

Тесты для определения уровня секреции половых гормонов и циклических изменений эндометрия, слизистой оболочки канала шейки матки и влагалища позволяют выяснить функцию яичников.

Одним из наиболее распространенных тестов изучения функции яичников является определение базальной (в прямой кишке) температуры; этот метод основан на пирогенной действии прогестерона. Измерение базальной температуры (можно измерять температуру во влагалище) производят в течение 5-8 мин., ежедневно утром в одно и то же время (не вставая с постели). При овуляторном М. ц. кривая базальной температуры имеет двухфазный характер (рис. 4): ровный, не превышающий 37°, уровень температуры в первой половине М. ц.; начиная с середины М. ц., т. е. с начала фазы желтого тела, уровень температуры повышается на 0,6 - 0,8°. Монофазная (без подъема выше 37° во вторую половину М. ц.) базальная температура указывает на неполноценную функцию желтого тела и, возможно, на отсутствие овуляции. Во время менструации базальная температура снижается. Особенности температурных сдвигов обусловливаются не только содержанием прогестерона, но и колебаниями содержания эстрогенов в период овуляции. Снижение базальной температуры в первой половине М. ц. связывают с воздействием на терморегулирующий центр эстрогенов, содержание к-рых в момент овуляторного пика достигает максимума; сроку овуляции соответствует, по-видимому, начало повышения температуры в середине цикла. Поэтому тест базальной температуры дает представление о последовательном влиянии половых гормонов, т. е. о гормональных соотношениях в течение М. ц.

Для определения наличия овуляции исследование базальной температуры имеет скорее вспомогательное значение, но позволяет ретроспективно судить об ее характере и функции желтого тела.

О функц, состоянии яичников (при аменорее, эндокринном бесплодии, дисфункциональных маточных кровотечениях) можно судить по результатам гистол, исследования эндометрия. При ненарушенном ритме менструаций диагностическое выскабливание рекомендуется производить во второй половине М. ц., ближе к сроку менструации, при ацикличности менструаций - во время кровотечения, при подозрении на эндометрит - не позже последних двух-трех дней М. ц., т. к. появление мелкоклеточной инфильтрации в дни, предшествующие десквамации эндометрия, может затруднить выявление патол, изменений. При диагностическом выскабливании удалению подлежит весь функц, слой, частичное выскабливание (получение цуга) можно применять лишь для контроля результатов лечения. При недостаточном созревании фолликулов и низком уровне секреции эстрогенов пролиферативные процессы в эндометрии выражены слабо, эндометрий может быть атрофирован. При высокой и длительной эстрогенной стимуляции без влияния прогестерона возможны значительные пролиферативные изменения, вплоть до гиперплазии эндометрия. При недостаточной продукции прогестерона во вторую фазу цикла в эндометрии может быть обнаружена недостаточность секреторных преобразований. Для оценки состояния эндометрия и определения соответствия морфол, изменений эндометрия циклическим процессам в яичнике, а также оценки гормональных соотношений в течение М. ц. широко используют таблицу.

Изменение секреции шеечной слизи в зависимости от степени эстрогенной насыщенности организма легло в основу феномена зрачка - одного из наиболее доступных клин, тестов определения деятельности яичников. При нормальном М. ц. на 8-9-й день наружное отверстие шеечного канала (отверстие матки, Т.) расширяется и в нем появляется стекловидная прозрачная слизь- при естественном и, особенно, искусственном освещении это напоминает зрачок глаза. В последующие дни происходит зияние наружного маточного зева шеечного канала и увеличивается количество шеечной слизи. К моменту овуляции диаметр наружного отверстия шейки достигает 1/4-1/3 см. Симптом зрачка исчезает на 20-25-й день М. ц.

Феномен листа папоротника позволяет уточнить эстрогенную насыщенность организма, а также наличие овуляции: после овуляции кристаллы шеечной слизи начинают распадаться (у женщин, страдающих цервицитом, маточными кровотечениями; у девственниц можно исследовать мазки слизи из полости носа, т. к. носовая слизь кристаллизуется идентично шеечной слизи). Феномен кристаллизации шеечной слизи в виде листа папоротника получают следующим образом: захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и сушат на воздухе в течение 40 мин. С 1-го по 5-й день М. ц. препараты имеют аморфный вид, кристаллы не образуются; с 6-8-го дня начинает появляться кристаллизация, на 10-й день она уже заметна; максимальной выраженности фигуры из кристаллов достигают к моменту овуляции (14-15-й день). В фазе расцвета желтого тела (на 21 - 22-й день) мазок принимает аморфный вид (рис. 5).

Описанная последовательность изменений симптома зрачка и феномена кристаллизации шеечной слизи на фоне двухфазного характера кривой базальной температуры указывает на нормальный (двухфазный) менструальный цикл с физиол, колебаниями уровня эстрогенных влияний в первой и второй половине его. При ановуляции или отсутствии желтого тела, его недостаточности (неполноценный двухфазный цикл) выраженность указанных симптомов позволяет оценить степень нарушения секреции эстрогенов в яичниках: усиление эстрогенных влияний (при сохранении симптома зрачка и феномена папоротника во второй половине М. ц.) или их недостаточность (при слабой выраженности этих симптомов в различные сроки М. ц.).

Для изучения гормональных соотношений в течение М. ц. широко используется цитол, метод исследования влагалищного содержимого (см. Влагалище, методы исследования). В основу оценки кольпоцитограммы положены изменения клеточного состава содержимого влагалища, характеризующие степень дифференцировки многослойного плоского эпителия влагалищной стенки под влиянием половых гормонов. Для этого пользуются индексами, указывающими процентное содержание во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки. Индекс исчисляется путем сосчитывают 100, 200 и 500 клеток в кольпоцитограмме.

Для целей гормональной цитодиагностики чаще применяются следующие индексы. 1. Индекс созревания (ИС); записывается в виде формулы, где слева указано количество парабазальных и базальных клеток, в середине - промежуточных, справа - количество поверхностных клеток, выраженное в процентах. При резкой атрофии слизистой оболочки влагалища вследствие низкой эстрогенной стимуляции можно наблюдать так наз. сдвиг влево (ИС- 100/0/0), а при пролиферации - сдвиг вправо (ИС-0/20/80 или даже 0/0/100). 2. Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение всех отделившихся ороговевших клеток с пикнотическими ядрами и клеток с большим диаметром ядра. В нормальном М. ц. средний показатель КИ перед наступлением менструации равен 30%, после окончания менструации (в начале фазы роста фолликула)- 20-25% , к моменту овуляции - в пределах 60-85%. 3. Эозинофильный индекс (ЭИ) равен выраженному в процентах отношению зрелых отделившихся клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Увеличение или уменьшение ЭИ является показателем эстрогенной насыщенности (интенсивности эстрогенной стимуляций).

По данным М. Г. Арсеньевой (1977), при II степени пролиферации КИ составляет от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%; при III степени - КИ от 30 до 50%, ЭИ от 20 до 50% ; при IV степени - КИ от 50 до 80%, ЭИ от 50 до 70% ; при V степени - КИ от 80 до 100%. Циклические колебания кариопикнотического и эозинофильного индексов показаны на рис. 6.

При маточных кровотечениях, воспалительных процессах во влагалище и шейке матки, в т. ч. у девственниц, можно проводить цитол, исследование осадка мочи (уроцитограммы), т. к. слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря и верхнего отдела уретры и слизистая оболочка влагалища одинаково подвержены влиянию эстрогенов и прогестерона; соответственно, идентичны изменения числа и вида клеток как в мазке из влагалища, так и в осадке мочи в течение М. ц. (однотипность связана с общностью развития мочевой и половой систем).

Для объективной оценки М. ц. у женщин детородного возраста кольпоцитологические исследования следует сочетать с другими тестами функц, диагностики, изучая их в динамике.

При исследовании функции яичников, выявлении времени и характера овуляции, уточнении особенностей нарушений роста и созревания фолликулов и функц, активности желтого тела наиболее полное представление можно получить путем ежедневного определения содержания в крови и (или) моче гонадотропных и половых гормонов в течение одного-двух М. ц.

Для своевременного выявления нарушений М. ц. каждой женщине рекомендуется вести так наз. менструальный календарь (меноциклограмму) - ежемесячно отмечать первый день М. ц. и длительность менструации.

Нарушения менструального цикла

Причинами нарушений М. ц. бывают тяжелые инф. болезни, алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, интоксикации и проф. вредности, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, печени, почек. Нарушения М. ц. гипоталамического генеза могут возникать на почве психической травмы, нервного перенапряжения, ушибов и контузии головного мозга. Расстройства М. ц. являются также проявлением эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, токсический зоб, гиперплазия коркового вещества надпочечников), заболеваний гипофиза и др. Причиной нарушений М. ц. могут быть воспалительные заболевания матки и придатков, повреждения матки, связанные с внутриматочными манипуляциями.

По Тетеру (J. Teter, 1968), с точки зрения патогенеза нарушений М. ц., следует различать первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы и первичное заболевание яичников, а также матки.

В зависимости от того, на каком уровне нарушена регуляция М. ц., различают следующие виды расстройств М. ц.: корково-гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные, нарушения М. ц., связанные с заболеваниями щитовидной железы и с заболеваниями надпочечников.

При нарушении М. ц. центрального генеза, напр, при психогенных воздействиях, в первую очередь страдает циклическое выделение лютеинизирующего гормона при сохранении базальной секреции; это вызывает развитие фолликулов, но без овуляции. При поражении гипоталамуса нарушения функции яичников могут иметь различный характер. Нарушения гонадотропной стимуляции приводят к тому, что в яичниках прекращается развитие фолликулов; это сопровождается резким снижением секреции эстрогенов. Первичное поражение яичников может быть различным: от функц, недостаточности до фиброза коркового вещества и резкого уменьшения числа примордиальных фолликулов.

Клинические расстройства М. ц. проявляются в виде двух основных форм - аменореи (см.) и дисфункциональных маточных кровотечений (см.). Помимо отсутствия менструаций (патол, аменореи), клин, картина нарушений М. ц. характеризуется изменением интенсивности и ритмичности менструаций - уменьшением или увеличением интервалов между ними, усилением интенсивности кровоотделения, беспорядочным характером менструаций, появлением маточных кровотечений.

Возможны следующие характерные проявления: Г) изменения количества крови, выделяющейся во время менструации: обильные менструации (гиперменорея) или скудные менструации (гипоменорея), а также скудные и короткие менструации (опсоолигоменорея); 2) нарушения продолжительности менструации: затяжная менструация, более 6-7 дней (полименорея) или короткая, 1-2 дня (олигоменорея); 3) нарушения ритма: частые менструации, когда М. ц. меньше 21 дня (пройоменорея), и редкие - М. ц. св. 35 дней, иногда до 3 мес. (опсоменорея). Гипоменорея часто сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что называют гипоменструальный синдромом; причиной его являются гипофункция аденогипофиза и яичников, адреногенитальный синдром, склерокистозные яичники.

Меноррагией называют менструации, характеризующиеся большой кровопотерей, продолжительностью до 12 дней. Меноррагия наблюдается нередко в периоде полового созревания и в климактерическом периоде, а также на фоне хрон, истощающих заболеваний; она может быть связана с миомой матки, хрон, воспалительными заболеваниями слизистой оболочки матки, полипозом эндометрия. Термином «дисменорея» одни авторы обозначают все расстройства и осложнения М.ц., другие- менструации, сопровождающиеся болевым синдромом и общими вегетативно-невротическими расстройствами, а под термином «альгоменорея» - болезненные менструации, не сопровождающиеся общими расстройствами (см. Альгодисменорея).

Викариирующими менструациями называют периодическое появление внематочных кровяных выделений, обусловленных, однако, влиянием половых гормонов, напр, циклических носовых или кишечных кровотечений в дни ожидаемой менструации при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Викариирующие менструации чаще возникают при аплазии матки или после ее удаления.

При всех нарушениях М. ц. необходимо выявление их причин и соответствующее лечение. Напр., при гипоменструальном синдроме проводится лечение основного заболевания, по показаниям назначают гормоны, физиотерапию и другие методы, способствующие восстановлению М. ц. Успех лечения меноррагии зависит от выяснения и устранения вызвавшей ее причины. При инфантилизме и вторичной гипофункции яичников важное значение имеет рациональное питание и общеукрепляющее лечение. При меноррагии применяются также и симптоматические средства: препараты железа, препараты, усиливающие функцию кроветворения, кровоостанавливающие средства, при сильном кровотечении - инъекции эрготамина и питуитрина и др.

Гигиена женщины заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены во время менструации. Женщина может выполнять обычную работу, но нужно избегать переутомления, физического перенапряжения, переохлаждения, а также перегревания тела. Необходим тщательный туалет наружных половых органов (см. Личная гигиена, гигиена женщины). В период менструации запрещаются половые сношения и спринцевания влагалища. На промышленных производствах организовываются кабинеты для гиг. процедур, что особенно необходимо во время менструации.

Библиография: Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, с. 8, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 5, М., 1976; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, с. 69, Л., 1976; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 5, Л., 1977; Соколова 3. П. и др. Содержание пролактина при нормальном менструальном цикле, Акуш, и гинек., № 5, с. 10, 1979; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тр у т к о Н. С. и д р. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла, Акуш, и гинек., № 7, с. 4, 1977; U f e г J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histology and ultrastructure of the human endometrium, в кн.: Biol, of the uterus, ed. by R. Wynn, p. 341, N. Y.- L., 1977, bibliogr.

E. М. Вихляева.

Что называется менструальным циклом?

Менструальный цикл - это сложный биологический процесс, сопровождающийся закономерными циклическими изменениями во многих органах и системах организма, наиболее выраженными в половой сфере и подготавливающими организм женщины к беременности.

Что такое менархе?

Менструальный цикл (МЦ) начинается с периода полового созревания и продолжается до 49-53 лет. Начало менструальной функции (появление первых менструаций - менархе) в средней полосе России наблюдается в 12-14 лет.

Каковы факторы, определяющие наступление первой менструации?

Время наступления первой менструации определяется этнотерриториальными и социально-экономическими факторами. К ним относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья, масса тела. Менархе наступает при достижении девочкой массы тела 47-48 кг, когда слой жировой клетчатки по отношению к массе тела составляет 22%.

Как считают длительность менструального цикла?

Длительность МЦ условно определяют с первого дня наступившей менструации до первого дня следующей.

Какова клиническая характеристика менструального цикла?

Продолжительность МЦ в детородном возрасте с регулярными менструациями вариабельна - от 21 до 35 дней; примерно у 60% женщин она составляет 28 дней. Термином «менструация» определяют периодически появляющиеся кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Продолжительность менструального кровотечения также зависит от многих факторов (в частности, от скорости регенерации эндометрия), колеблется от 2 до 7 дней и в среднем равна 3-4 дням. Общее количество теряемой крови обычно невелико - в среднем 50-100 мл. Менструальная кровь темного цвета, со специфическим запахом, обычно не сворачивается из-за наличия слизи, мышьяка и органических веществ. Необходимо помнить, что менструация означает не начало, а конец физиологических процессов, продолжающихся 3-4 нед. Она свидетельствует о затухании этих процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, о гибели неоплодотворенной клетки.

«Менструация - плач матки по ненаступившей беременности».

Как организована репродуктивная система?

Репродуктивная система (РС) организована по иерархическому принципу, и для реализации нормального менструального цикла необходимо наличие пяти уровней регуляции (органы-мишени, яичники, аденогипофиз, гипофизотропная зона гипоталамуса, надгипоталамические церебральные структуры и кора головного мозга).

РС является функциональной. Функциональная система - интегральное образование, включающее центральные и периферические звенья, «работающие» по принципу обратной связи, т.е. обратной афферентации о конечном эффекте. Функциональная активность РС направлена на обеспечение воспроизводства, т.е. существование вида. В отличие от других систем РС женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизведению. К 45-49 годам угасают репродуктивная и к 55 годам - гормональная функции репродуктивной системы.

Что относится к первому уровню регуляции репродуктивной системы?

Первым уровнем являются ткани-мишени - точки приложения действия гормонов. К ним относятся половые органы и молочные железы, кора головного мозга, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Цитозолрецепторы - рецепторы цитоплазмы - обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Рецепторы к половым гормонам обнаружены во всех структурах РС, а также в центральной нервной системе, коже, жировой и костной ткани и молочной железе. Содержание рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность клеток аденогипофиза к эстрогенам, т.е. способность отвечать торможением или стимуляцией выделения фоллитропина (фолликулостиму- лирующий гормон - ФСГ) и лютропина (лютеинизирующий гормон - ЛГ). Число стероидных рецепторов в эндометрии колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови. В ткани молочной железы содержатся рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и пролактину, которые регулируют ее способность к секреции молока.

К первому уровню РС относится внутриклеточный медиатор - циклическая аденозинмонофосфорная кислота (цАМФ), которая регулирует метаболизм в клетках ткани-мишени в соответствии с потребностями организма в ответ на воздействие гормонов. К первому уровню также относятся и межклеточные регуляторы - простагландины (Пг), которые образуются из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма.

Рис. 1.28. Функциональная структура репродуктивной системы: нейротрансмиттеры - дофамин, норадреналин, серотонин; опиоидные пептиды; бета-эндорфины, энкефалин. Ок - окситоцин; Прл - пролактин; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - ингибин

Что относится ко второму уровню регуляции репродуктивноц системы?

Второй уровень - яичники, в которых осуществляются сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликула (яичниковый цикл). Процесс фолликулогенеза происходит в женском организме непрерывно: он начинается еще в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. До 90% фолликулов подвергается атрезии, и только небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в полноценное желтое тело. У приматов и человека в течение МЦ развивается один доминантный, а затем преовуляторный фолликул (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Этапы развития доминантного фолликула: А - примордиальный фолликул; Б - преантральный фолликул; В - антральный фолликул; Г - преовуляторный фолликул. 1 - ооцит; 2 - клетки грануле - зы; 3 - клетки тека; 4 - базальная мембрана

Какие изменения происходят в фолликуле?

В первые дни МЦ фолликул имеет диаметр полости 2 мм, а к моменту овуляции - в среднем 20-22 мм. За это время в 100 раз увеличивают- ся объем фолликулярной жидкости и количество клеток гранулезы, выстилающих внутреннюю мембрану.

Какие факторы влияют на процесс овуляции?

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выброс ЛГ и ову- ляцию. Овуляция представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула. Истончение и разрыв стенки фолликула

происходят под влиянием фермента коллагеназы, простагландинов-2 и эстрогенов, содержащихся в фолликулярной жидкости, а также протеолитических ферментов, образующихся в гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

Какие изменения происходят в фолликуле после овуляции?

После овуляции в полость фолликула быстро врастают капилляры; гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс приводит к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело секретирует не только прогестерон, но и эстрадиол, андрогены и релаксин. Механизмы регрессии желтого тела до конца не изучены, но известно, что лютеолитическим действием обладают простагландины. При наступлении беременности желтое тело продолжает развиваться (желтое тело беременности) до 16 нед.

Какие гормоны синтезируются

в гранулезных клетках фолликула?

В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствует регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В яичниках также образуются простагландины (ПГ), относящиеся к фосфолипидам, биологическая роль которых в яичнике сводится к участию в овуляции путем усиления сократительной активности контрактильных элементов внутренней оболочки фолликула.

Чем обусловлены рост и созревание фолликула и стероидогенез в яичниках?

Рост и созревание овариальных фолликулов и синтез эстрадиола обусловлены синергичным действием ФСГ и ЛГ (рис. 1.30). Подъем уровня биоактивного ФСГ (выше порогового) происходит в течение определенного промежутка времени (так называемая «теория пороговой дозы ФСГ», или «окна» ФСГ), поэтому основным «стимулиру-

ющим» гормоном на этапе роста фолликула от малого антрального к доминантному и далее к преовуляторному является ФСГ.

Рис. 1.30. Схематическое изображение стенки фолликула и стероидогенеза: А+Т - андростендион и тестостерон, образующиеся в клетках внутренней теки; Э2 - эстрадиол, ароматизирующийся из андрогенов в гранулезе фолликула; черный квадрат - рецепторы ЛГ на мембране клеток внутренней теки; белый квадрат - рецепторы ФСГ на мембране клеток гранулезы; 1 - яичниковая артерия; 2 - клетки тека; 3 - клетки гранулезы; 4 - рецепторы ФСГ; 5 - фолликулярная жидкость; 6 - базальная мембрана; 7 - яичниковая вена; 8 - капиллярная сеть; 9 - рецепторы ЛГ

Какие гормоны синтезируются в желтом теле?

В желтом теле синтезируются гестагены, основными представителями которых являются прогестерон, эстрогены, андрогены в незначительном количестве.

Уровень прогестерона достигает максимума на 19-21-й день менструального цикла (фаза расцвета желтого тела).

Что такое третий уровень регуляции репродуктивной системы?

Третий уровень - гипофиз, точнее его передняя доля - аденогипофиз, в которой синтезируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, пролактин (ПЛ). Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, ПЛ представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами.

ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности кле- ток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле. ЛГ стимулирует образование андрогенов

(предшественников эстрогенов) в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Период полужизни ЛГ равен 30 мин., ФСГ - около 3000 мин. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - рост молочных желез и регуляция лактации. Он обладает гипотензивным и жиромобилизующим действием.

Что относится к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы?

Четвертый уровень - гипофизотропная зона гипоталамуса. Она состоит из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью - продуцируют гипофизотропные гормоны (рилизинг-гормоны), или либерины, относящиеся по своей химической природе к декапептидам. Гонадолиберин способен стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Что такое цирхоральный ритм?

Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (околочасового), а область аркуатных ядер - аркуатного осциллятора. Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Определенную роль в модуляции пульсации гонадолиберина играет и эстрадиол, что подтверждено обнаружением рецепторов эстрадиола в дофаминергических нейронах области аркуатного ядра гипоталамуса.

Каким путем нейросекрет гонадолиберина попадает в гипофиз?

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которой формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны - как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи.

Какой характер носит секреция пролактина и какова его биологическая роль?

Уровень ПЛ стимулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса ТРЛ и ингибируется так называемым пролактинингибирующим фактором (ПИФ). Секреция Прл имеет циркадный характер и в отличие от других гипофизарных гормонов находится под преимущественным ингибирующим контролем гипоталамуса. ПЛ влияет на развитие молочных желез и лактацию, стимулирует фолликулогенез и процесс овуляции, обеспечивает сохранение и развитие ранних сроков беременности.

Основная роль в регуляции выделения Прл принадлежит дофаминергическим структурам тубероинфундибулярной области гипо- таламуса. Дофамин (ДА) тормозит секрецию ПЛ из лактотрофов гипофиза.

Что относится к пятому уровню регуляции репродуктивной системы?

Пятым уровнем репродуктивной системы являются надгипоталамические структуры головного мозга, воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтези- рованы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины - катехоламины - ДА, норадреналин (НА), индолы, серотонин и опиоидные (морфиноподобные) нейропептиды.

В регуляции функции РС принимает участие кора головного мозга. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая пси- хическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, сказывается на функциональном состоянии РС. Об этом свидетельствуют нарушение овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма МЦ при перемене климатических условий, ритма работы и т.д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменения синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и в конечном счете через гипоталамические структуры ЦНС.

Какие существуют виды обратной связи в репродуктивной системе?

Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

Длинную петлю обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

Короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

Ультракороткую - между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь имеет как отрицательный, так и положительный характер (рис. 1.31). Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу. Примером положительной связи является выброс ЛГ в ответ на преовуляторный

ла в крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование гонадолиберина при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) при уменьшении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Рис. 1.31. Схематическое изображениеобратнойсвязи: 1 -длиннаяпетля; 2 - короткая петля; 3 - ультракороткая петля. ПДГ - передняя доля гипофиза; ЗДГ - задняя доля гипофиза. ГРГ - гонадотропин-рилизинг гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон

Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников?

В нейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция гонадолиберина в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет ГРГ поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза. Образование гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) под влиянием одного гонадолиберина объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ЛГ и ФСГ, а также различной скоростью их метабо-

лизма. ЛГ и ФСГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула (фолликулиновая фаза), синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ и ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина, синтезируемого клетками гранулезы, тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ и поддержке ПЛ образуется прогестерон (лютеиновая фаза). Лютеолиз сопровождается снижением уровня прогестерона, эстрогенов и ингибина, последу- ющей стимуляцией образования ФСГ и ЛГ, что приводит к росту и созреванию нового примордиального фолликула.

Какие изменения происходят в эндометрии в течение менструального цикла?

В течение МЦ наиболее выраженные морфологические изменения происходят в слизистой оболочке матки, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов (маточный цикл). Известно, что в слизистой оболочке матки различают два слоя: базальный и функ- циональный, претерпевающий циклические изменения. Нормальный МЦ характеризуется последовательной сменой в эндометрии 4 фаз: десквамации, регенерации, пролиферации и секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови (менструация) вместе с отторгнутым функциональным слоем эндометрия и содержимым маточных желез. Эта фаза совпадает с началом лютеолизиса в яичнике.

Фаза регенерации эндометрия протекает почти одновременно с фазой десквамации. Под влиянием эстрогенов, выделяемых зреющим фолликулом, эпителизация происходит за счет уплотнения эпителиальных клеток базальных отделов желез и в физиологических условиях заканчивается к 4-5-му дню от начала менструации.

Затем наступает фаза пролиферации, продолжающаяся до 14-го дня (при 28-дневном цикле). В начале фазы пролиферации железы эндометрия узкие и ровные. Возрастающее действие эстрогенов обеспечивает дальнейшее увеличение желез в размерах, которые слегка извиваются, просвет их увеличивается, но секрета они не содержат. Максимально выраженная пролиферация эндометрия наблюдается к моменту полного созревания фолликула и его овуляции. Толщина функционального слоя к концу этой фазы достигает 4-5 мм. Спирально извитые (спиральные) артериолы, васкуляризи-

рующие функциональный слой, извиты несколько больше, чем в предшествующих стадиях пролиферации.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации гормонов желтого тела железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, фосфор, кальций. В строме эндометрия на 21-22-й день возникает децидуальноподобная реакция. Спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. В функциональном слое различа- ют две части:

Верхнюю, компактную, состоящую из многочисленных децидуальноподобных клеток;

Нижнюю, губчатую, богатую ветвящимися железами.

В этой стадии секреции толщина функционального слоя составляет 8-10 мм, и эндометрий полностью подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, эндометрий, толщина которого достигает 15 мм, характеризуется регрессивными изменениями (поздняя стадия фазы секреции) вследствие обратного развития желтого тела, сопровождающегося резким снижением в крови прогестерона и эстрогенов. Наблюдается уменьшение сочности ткани, происходит сближение между собой желез эндометрия и спиральных артериол, децидуальная реакция выражена еще более резко. В строме компактного слоя возникает лейкоцитарная инфильтрация; в поверхностном слое вены расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. Появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках наблюдается отек ткани. Затем наступает кровотечение (менструация), происходят десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия.

Каковы причины возникновения менструального кровотечения?

Возникновение менструального кровотечения обусловливается несколькими причинами:

Падением уровня гормонов (прогестерона и эстрогена, особенно эстрогенов);

Нарушением кровообращения, застоем его и сопутствующими деструктивными изменениями эндометрия;

Сосудистыми изменениями - вначале расширением, а потом спазмом, повышением проницаемости стенок сосудов;

Лейкоцитарной инфильтрацией стромы компактного слоя;

Образованием некрозов и очаговых гематом эндометрия;

Повышением содержания протеолитических и фибринолитических ферментов эндометрия.

Каковы свойства нормального менструального цикла?

1. Двухфазность.

2. Индивидуальность для каждой женщины.

3. Цикличный, периодичный.

4. Продолжительность менструального цикла не менее 21 и не более 35 дней.

5. Продолжительность менструации не менее 2 и не более 7 дней.

6. Количество теряемой крови во время менструации не менее 50 и не более 150 мл (в среднем 70-80 мл).

7. Менструация должна быть безболезненной.

Какие изменения происходят в шейке матки?

В фолликулиновую фазу на фоне повышения эстрогенной активности наблюдается увеличение секреции железами муцина, достигающее своего максимума к овуляции.

В зависимости от эстрогенной насыщенности организма изменяется и достигает своего максимума к овуляции натяжение (растяжение) шеечной слизи.

Какие изменения влагалищного эпителия происходят в течение менструального цикла?

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. При влагалищном цикле в начале фолликулиновой фазы под воздействием эстрогенов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; наблюдается его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и осуществляется его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На основании циклических изменений в шейке матки, слизистой оболочки влагалища и эндометрии можно оценить менструальный цикл.

Какие изменения происходят в других органах и системах в течение менструального цикла?

Наблюдаются изменения со стороны нервной и сосудистой системы, щитовидной железы и коры надпочечников. Различные показатели нервной деятельности находятся на одном и том же уровне в течение МЦ. Во время менструации, а у некоторых женщин непосредственно перед ней отмечаются физиологические сдвиги с некоторым преобладанием тормозного процесса. Циклические изменения вегетативного отдела нервной системы находятся в пределах физиологических границ с преобладанием в фолликулиновой фазе тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической нервной системы. Могут быть колебания настроения и появление некоторой раздражи- тельности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ЦНС, эндокринной системы выходят за физиологические пределы. У части женщин такие явления возникают вскоре после овуляции и, сохраняясь в течение всей фазы желтого тела, приобретают патологический характер (предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают межменструальные боли, кровотечения (синдром овуляции или синдром тринадцатого дня).

Чем характеризуется состояние сердечно-сосудистой системы в течение МЦ?

Характерны волнообразные функциональные колебания - так называемый сосудистый ритм организма. В первую фазу цикла капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый. В фазе желтого тела капилляры несколько расширяются, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, тонус артериол повышен.

Каким изменениям подвержены морфологический и биохимический состав крови в течение МЦ?

Циклическим колебаниям подвержены морфологический и биохимический состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день МЦ, наиболее низкое содержание гемоглобина отмечается на 2-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Микроэлементный состав крови также имеет чет-

кие колебания. Наибольшее содержание меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции, цинка - в последние дни рас- цвета желтого тела. В первой фазе МЦ происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), повышенный диурез. В период менструации происходит некоторое понижение протромбинового индекса и содержаниея тромбоцитов, повышение количества фибринолитических ферментов в крови. В щитовидной железе были обнаружены следующие изменения: в первой фазе МЦ ее функция не меняется, перед овуляцией - отмечается небольшое снижение, а в лютеиновую фазу - повышение.

Какие изменения происходят в молочных железах в течение МЦ?

Заметные циклические изменения отмечаются в молочных железах. В предменструальном периоде происходит некоторое увеличение их объема за счет гипертрофии паренхимы, напряжение, иногда ощущение нагрубания, исчезающие после менструации.

Какую роль играет эпифиз в регуляции функции РС?

В регуляции функции РС большую роль играет эпифиз. Установлено, что эпифиз у женщин детородного возраста принимает участие в адаптации РС к условиям внешней среды. Гиперфункция эпифиза, повышенная секреция мелатонина сопровождаются половым инфантилизмом, гипоэстрогенией, гипоплазией половых органов и фригидностью. Гипофункция эпифиза сопровождается повышенной секрецией ФСГ, гиперэстрогенией, персистенцией фолликулов, поликистозом яичников.

Какие исследования применяются для оценки менструального цикла?

Для оценки менструального цикла используются тесты функциональной диагностики (ТФД) эстрогенной и прогестероновой насыщенности, которые основаны на циклических изменениях влагалищного эпителия, шеечной слизи, базальной температуры и морфологического исследования эндометрия, определение гормонов и их метаболитов в моче и в крови (см. главу 2).

Когда и как проводят морфологическое исследование эндометрия?

Морфологическое исследование эндометрия выполняют во вторую фазу менструального цикла для того, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Для получения эндометрия берут аспи- рационную биопсию или производят выскабливание слизистой тела матки за 2-3 дня до очередной менструации. В результате морфологического исследования при нормальном двухфазном цикле эндометрий будет в поздней фазе секреции.

Каковы правила личной гигиены во время менструации?

Менструация представляет собой нормальное явление, но изменения, наблюдаемые в этот период в организме, требуют соблюдения определенных правил личной гигиены.

В связи с отторжением функционального слоя во время менструации в матке образуется раневая поверхность и создаются оптимальные условия для инфицирования. Следовательно, в этот период следует содержать в чистоте все тело и наружные половые органы, избегать половых сношений, не производить спринцеванияе влагалища и не купаться в открытых водоемах. При менструации женщина должна принимать душ (не горячий), а не ванну, так как загрязненная вода может попасть во влагалище. Очень важно своевременное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать больших физических нагрузок, переутомления, охлаждения или перегревания тела. Во время менструации женщина должна пользоваться специальными прокладками или тампонами (последние необходимо своевременно менять), при этом необходимо помнить, что тампоны могут способствовать нарушению биоценоза влагалища).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

5 курс.

Тема : «ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ».

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 1

Зав. кафедрой педиатрии,

акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ

К.м.н., Гладкая В.С.

___________________

Составитель:

к.м.н., Гладкая В.С.

1. Тема занятия: Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Без знания современных исследовательских приемов, без умений применить их на практике невозможно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

4. Цель занятия: изучить основные методы исследования в гинекологии. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

5 . Студент должен знать:

1) схему сбора гинекологического анамнеза;

2) специальные методы исследования гинекологических больных;

3) дополнительные методы исследования;

4) виды обезболивания гинекологических манипуляций;

5) основные симптомы гинекологических заболеваний;

6) деонтологию общения с гинекологической больной;

7) систему исследования гинекологической больной.

6. Студент должен уметь:

1) собирать специальный гинекологический анамнез;

2) провести основные методы гинекологического обследования;

3) оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследование больной;

4) применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной.

Базовые знания

1. Анатомия и физиология женских половых органов в разные возрастные периоды.

2. Менструальный цикл и основные функции женского организма.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Сбор общего анамнеза.

5. Общий осмотр больной, исследование по органам и системами (пальпация, перкуссия, аускультация).

6. Интерпретация основных клинических и биохимических анализов (мочи, крови).

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

8. Задачи для самостоятельной работы студентов

1. Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

9. Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр внешних половых органов, измерить базальную температуру, определить гормоны в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры.

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Ответ: кровь на РВ, мазок на чистоту влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, при необходимости - прицельную биопсию.

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Ответ: раздельное диагностическое выскабливание пустоты матки, УЗД.

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Ответ: 3.

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Ответ: 4.

10. Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

11. Тестовые задания по теме:

Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

*в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

*в) яичники

Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

*в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

Бартолиновые железы находятся …..

*а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

*б) маточные трубы

Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

*в) кортизол

г) прогестерон

Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

*в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

*б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

*б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

*г) все перечисленное

Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) релизинг-фактор

Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

*г) циклический выброс ЛГ

При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

*д) все перечисленное

ФСГ стимулирует:

*а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

*д) ничто из перечисленного

Эстрогены:

*а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

*д) ничто из перечисленного

Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

*в) все перечисленное

Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) все перечисленное

Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

*г) все перечисленное

Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

*д) все ответы правильные

Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

*д) всё вышеперечисленное.

Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижение продукции стероидов яичниками

б) увеличение выработки прогестерона

*в) исчезновение овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональные маточные кровотечения

д) появление приливов и чувство жара верхней половины туловища.

Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

*д) всё вышеперечисленное.

Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

*д) всё вышеперечисленное.

12. Список литературы:

Основная:

Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.

Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) - циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей - менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания и знаменуют окончание первой фазы полового развития (см. Половое созревание ). Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале М.ц. носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1 1 / 2 лет после появления менархе (период становления цикла) М. ц. приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула.

После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм М.ц. - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность М.ц. составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается 3-5 дней, чаще 3 дня; кровопотеря не превышает 150 мл . В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) М.ц., как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы (см. Климактерический период ), который обычно наступает после 45 лет, М.ц. нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции : овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином «менопауза» (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Регуляция М.ц. сложна и многокомпонентна, осуществляется с участием медиобазальной (гипофизотропной) зоны гипоталамуса, передней доли гипофиза и , гормоны которых (эстрогены и прогестерон) вызывают циклические изменения в органах-мишенях репродуктивной системы, прежде всего в матке. Физиологические ритмические процессы в гипоталамусе и гипофизе, сопровождающиеся колебаниями секреции гонадотропных гормонов (см. Гипофизарные гормоны ), приводят к циклическим изменениям в яичниках (рис. а, б ). В первую (фолликулярную) фазу М.ц. в яичниках происходят рост и созревание фолликулов, один из которых (доминантный, или лидирующий) достигает преовуляторной стадии. В середине М.ц. этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза М.ц., во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело. К концу М.ц., если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. В связи с этими процессами циклически изменяется секреция эстрогенов и прогестерона.

Наиболее чувствителен к действию гормонов яичников эндометрий (см. Матка ) благодаря наличию в цитоплазме и ядрах его клеток большого числа рецепторов эстрогенов и прогестерона. Количество рецепторов эстрадиола в эндометрии достигает максимума к середине первой фазы М.ц. и затем снижается; максимум содержания рецепторов прогестерона приходится на преовуляторный период (рис., в ). На протяжении М.ц. происходит рост эндометрия, толщина которого в конце второй фазы цикла увеличивается в 10 раз по сравнению с первой фазой цикла (рис. г ). По данным ультразвукового сканирования толщина предменструального эндометрия достигает 1 см . Наряду с ростом эндометрия в нем происходят циклические изменения желез, стромы и сосудов. При гистологической оценке состояния эндометрия выделяют фазу пролиферации (ранней, средней и поздней), соответствующую фолликулярной фазе М.ц., и фазу секреции (ранней, средней и поздней), соответствующую лютеиновой фазе цикла (табл .).

Изменения эндометрия на протяжении овуляторного менструального цикла

Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от момента овуляции (0), при это дни фолликулярной фазы указываются со знаком -, лютеиновой фазы - со знаком +

В конце лютеиновой фазы М.ц. наступает менструация, во время которой отторгается функциональный слой эндометрия. Менструация является следствием снижения уровня гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона) в крови; нарушения кровообращения в эндометрии (расширение и тромбоз вен, спазм артерий, очаговые некрозы); повышения внутрисосудистого фибринолиза, уменьшения процессов коагуляции крови в сосудах эндометрия; повышения содержания простагландинов в матке и усиления сократительной активности миометрия. Прекращение кровянистых выделений обусловлено в основном регенерацией эндометрия за счет эпителия остатков желез, сохранившихся в его батальном слое; регенерация начинается со второго дня М.ц. еще до окончания выделений. Остановке кровотечения способствует усиление агрегации тромбоцитов в сосудах эндометрия под влиянием простагландинов.

Одним из частых нарушений М.ц. являются ановуляторные циклы, при которых вследствие изменения ритма и уровня секреции гонадотропных гормонов гипофиза в яичниках нарушаются рост и созревание фолликула, яйцеклетки и не происходит овуляции. Ановуляция служит причиной так называемого эндокринного бесплодия , аменореи , дисфункциональных маточных кровотечений . Последние могут наблюдаться и при овуляторном менструальном цикле.

К нарушениям М.ц. относят также альгоменорею - болезненные менструации; гипоменорею - менструации длительностью менее 2 дней; гиперменорею - менструации, продолжающиеся 6-7 дней; олигоменорею - редкие менструации (интервал между менструациями более 35 дней); гипоменструальный синдром - сочетание гипо- и олигоменореи; полименорею - частые менструации (интервал между менструациями менее 21 дня); меноррагию - чрезмерную менструальную кровопотерю за счет увеличения ежедневного объема выделений или их длительности до 8-14 дней.

Перечисленные расстройства М.ц. не могут являться диагнозом, поскольку сходные нарушения возникают при различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. При любых нарушениях М.ц. необходимо тщательное обследование для выявления их причин. Обследование проводится гинекологом с участием врачей других специальностей (эндокринолога, психиатра и др.).

Гигиена женщины . Во время менструации необходимо 2 раза в день обмывать наружные половые органы с мылом под струей теплой воды. Как правило, в эти дни используется гигиенический пояс с прокладкой для выделений. В последнее время получили распространение влагалищные тампоны, хорошо впитывающие влагу. Использованный тампон удаляют из влагалища потягиванием за нить. Применение влагалищных тампонов позволяет избежать загрязнения белья и обеспечивает женщине большую свободу движений во время менструации.

В период менструации не допустимы половые сношения, запрещаются занятия спортом. Не рекомендуется принимать ванну, горячий душ, посещать сауну. Следует ограничить домашнюю работу, связанную с физической нагрузкой и поднятием тяжестей (стирка, мытье полов и др.).

Библиогр.: Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 6. М., 1980; Гинекологические нарушения. под ред. Дж. Пауэрстейна, пер, с англ., М., 1985; Топчиева О.И., Прянишников В.А. и Жемкова З.П. Биопсия эндометрия, с. 29, М., 1978.

Больных. Нормальный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла. (5к.)

Вариант 1(вопросы)

Вариант 2(вопросы)

Вариант 3(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпоскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 4(вопросы)

Вариант 5(вопросы)

Какова цель исследования с помощью зеркал? С какой целью применятся ультразвуковое исследование (УЗИ) органов таза у гинекологических больных? Назовите классификацию нарушений менструального цикла.

Вариант 6(вопросы)

Какова цель влагалищного исследования при гинекологическом осмотре? В каких случаях применяется диагностическая лапаротомия? Какие основные причины нарушений менструального цикла?

Вариант 7(вопросы)

В каких случаях проводится ректальное исследование? Назовите 5 основных звеньев (уровней) регуляции менструального цикла. Назовите классификацию аменореи.

Вариант 8(вопросы)

Какова цель зондирования матки? Какие релизинг-факторы вырабатываются в гипоталямусе? Назовите основные причины дисфункциональных маточных кровотечений?

Вариант 9(вопросы)

С какой целью проводится пункция брюшной полости через задний свод? Какие гормоны вырабатываются в передней доле гипофиза? Какие основные методы исследования применяются для диагностики нарушений менструального цикла?

Вариант 10(вопросы)

В каких случаях применяют биопсию шейки матки? Назовите фазы яичникового цикла. Какие основные принципы лечения применяют при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Вариант 11(вопросы)

Для чего применяют диагностическое выскабливание полости матки? Каковы биологические свойства эстрогенов? Какими препаратами проводят гормональный гемостаз у женщин с кровотечением?

Вариант 12(вопросы)

Какие основные жалобы предъявляют гинекологические больные? Назовите основные тесты функциональной диагностики (для оценки функции яичника). Каковы биологические свойства эстрогенов?

Вариант 13(вопросы)

Какие основные типы телосложения женщин Вы знаете? С какой целью производится гистеросальпингография (ГСГ)? Каковы биологические свойства гестогенов (прогестерона)?

Вариант 14(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпаскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 15(вопросы)

Назовите специальные методы исследования гинекологических больных. Что такое лапароскопия? Назовите фазы маточного цикла.

Вариант 1 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 2 (ответы)

Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.). Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 3 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 4 (ответы)

Вариант 5 (ответы)

Цель исследования с помощью зеркал – выявление состояния влагалища и шейки матки. Ультразвуковое исследование (УЗ-исслед.) органов таза позволяет получить данные о размерах матки и яичников, наличие аномалий, опухолей и др. Классификация нарушений менструального цикла следующая: 1) аменорея; 2) дисфункциональные маточные кровотечения; 3) кровотечения, связанные с анатомическими изменениями в половых органах; 4) альгодисменорея (болезненные менструации).

Вариант 6 (ответы)

1. Цель влагалищного исследования – оценить состояние влагалища, шейки матки, матки, придатков и других органов малого таза.

2. Диагностическая лапаротомия применяется, как правило, в тех случаях, когда все применяемые методы исследования не позволили поставить точный диагноз. В настоящее время в связи с применением УЗ-исслед. применяется диагностическая лапаротомия в исключительных случаях.

3. Основные причины нарушений менструального цикла следующие: 1) психические и нервные заболевания (органические и функциональные); 2) эндокринные заболевания; 3) профессиональные вредности; 4) инфекционные и септические заболевания (общие и половых органов); 5) заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем; 6) недоразвитие внутренних половых органов и пороки развития; 7) гинекологические операции; 8) возрастные нарушения развития в период полового созревания; 9) инволюционная перестройка в пременопаузе.

Вариант 7 (ответы)

Ректальное исследование применяют у больных, не живших половой жизнью, для оценки состояния паравагинальной и параректальной клетчатки, при подозрении на опухоли прямой кишки. Различают 5 уровней (звеньев) регуляции менструального цикла: 1) кора головного мозга; 2) гипоталямус; 3) гипофиз; 4) яичники; 5) матка. Аменорея классифицируется:

I. а) ложная – циклические процессы в системе гипоталямус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, но существуют препятствия к оттоку менструальной крови (заращение канала шейки матки, влагалища, девственной плевы); б) истинная аменорея – циклические изменения в системе гипоталямус-гипофиз, яичниках, матке отсутствуют, менструации нет.

II. Физиологическая истинная аменорея: 1) у девочек, до периода полового; 2) во время беременности ; 3) в период лактации; 4) в постменопаузе.

III. Патологическая истинная аменорея – связана с общими заболеваниями и патологией половых желез (отсутствие яичников, матки и др.).

IV. Различают а) первичную аменорею – отсутствие ее у девочек после 16 лет; б) вторичную, когда менструации нет 0,5 года и более.

Вариант 8 (ответы)

Зондирование матки позволяет установить длину матки, наличие в полости матки узлов, перегородки. Зондирование матки применяется при подозрении на заращение маточного зева. В гипоталямусе вырабатываются следующие релизинг-факторы: 1) соматропный релизинг-фактор (СРФ) – соматолиберин; 2) адренокортикотропный релизинг-фактор (АКТГ-РФ) кортиколиберин; 3) тирнотропный релизинг-фактор (ТРФ) – тирнолиберин; 4) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ) – фоллиберин; 5) лютеонизирующий релизинг-фактор (ЛРФ) – люлиберин; 6) пролоктиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ) – пролактолиберин. Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений атрезия или персистенция фолликулы.

Вариант 9 (ответы)

Пункция брюшной полости через задний свод проводится при подозрении на наличие патологической жидкости в брюшной полости – кровь, гной (внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков и др.). В передней доле гипофиза (аденогипофиз) вырабатывается 1) соматотропный гормон (СТГ); 2) тиреотропный гормон (ТТГ); 3) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); 4) лютионизирующий гормон (ЛГ); 5) адренокортикотропный гормон (АКТГ). Для диагностики нарушений менструального цикла применяют следующие основные методы исследования: 1) тесты функциональной диагностики (симптом «зрачка», «папоротника», измерение базальной температуры); 2) выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба; 3) ультразвуковое исследование; 4) исследование половых гормонов; 5) рентгенологическое исследование (область турецкого седла и др.).

Вариант 10 (ответы)

Биопсию шейки матки применяют при подозрении на рак шейки матки. Яичниковый цикл состоит из следующих фаз (стадий): 10 фолликулиновая (созревание фолликула); 2) фаза овуляции; 3) лютеиновая (фаза желтого тела). Основные принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений следующие: 1) остановка кровотечения (гемостоз); 2) коррекция гормональных нарушений; 3) реабилитация больных.

Вариант 11 (ответы)

Диагностическое выскабливание полости матки применяют для выявления доброкачественных и злокачественных процессов слизистой полости матки (гиперпластические процессы, рак и др.). Биологические свойства эстрагенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывает пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ. Гормональный гемостаз проводят: 1) эстрогенами (синестрол, фолликулин, микрофолин и др.); 2) гестагенами (прогестерон, нарколут и др.).

Вариант 12 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 13 (ответы)

1. Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

2. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.).

3. Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 14 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 15 (ответы)

Основные специальные методы исследования гинекологических больных следующие: 1) осмотр наружных половых органов; 2) исследование с помощью зеркал; 3) влагалищное исследование; 4) ректальное; 5) ректо-вагинальное исследование; 6) зондирование матки; 7) пункция брюшной полости через задний свод; 8) выскабливание слизистой матки и цервикального канала; 9) аспирационная биопсия; 10) тесты функциональной диагностики; 11) гистеросальпингография (ГСГ); 12) кольпаскопия; 13) ультразвуковое исследование органов малого таза; 14) гистероскопия; 15) лапароскопия; 16) диагностическая лапаротомия. Лапароскопия – эндоскопический метод исследования органов малого таза и брюшной полости. Лапароскоп вводится в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. В маточном цикле различают следующие фазы: 1) десквамации; 2) регенерации; 3) пролиферации; 4) секреции.