Круглая тень в легком на рентгенограмме грудной клетки. Основные рентгенологические синдромы и симптомы заболеваний органов дыхания

Выделяют девять основных рентгенологических синдромов легочной патологии:

1) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

2) ограниченное затемнение легочного поля;

3) круглая тень в легочном поле;

4) очаги и ограниченные диссеминации;

5) диффузные диссеминации;

6) патология легочного рисунка;

7) патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов;

8) ограниченное просветление;

9) обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

1) положение тени;

2) число теней;

3) форма тени;

4) размеры тени;

5) интенсивность тени;

6) рисунок тени (структура);

7) контуры тени;

8) смещаемость тени.

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную) тень дают ателектаз легкого (рис. 3.8), пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит (рис. 3.9), цирроз легкого (рис. 3.10), диафрагмальная грыжа (рис. 3.11).

Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, –

это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии.

При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов (3.12), экссудативному и осумкованному плевриту (рис. 3.13 и 3.14), диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Рис. 3.10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное неоднородное интенсивное затемнение в обоих легочных полях, преимущественно в верхних отделах, за счет наличия множественных плотных очагов, фиброза и плевральных наслоений. Корни легких смещены кверху. Паракостально слева на уровне передних отделов VI-VIII ребер интенсивное, неоднородно кальцинированное затемнение (черная стрелка). Справа купол диафрагмы деформирован плевродиафрагмальными спайками (белая стрелка). Цирротический туберкулез обоих легких. Обызвествление плевры слева.

Рис. 3.14. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в проекции междолевой плевры определяется линзовидная гомогенная тень с четкими контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенная тень с четким контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенное затемнение с четкими выпуклыми контурами, распространяющееся до верхнего средостения. Примыкая к левому контуру средостения, определяется значительных размеров гомогенная тень с четким выпуклым контуром. С этой же стороны в области реберно-диафрагмального синуса округлая, неправильной формы, гомогенная тень с четким контуром, примыкающая к грудной стенке. Осумкованные плевриты: междолевой и парамедиастинальный справа; парамедиастинальный и боковой паракостальный слева.

Очаговые тени − тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре) (рис. 3. 15).

В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.) (рис. 3.16).

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др. (рис. 3.17).

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной (3.18), распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой (3.19), кистозными бронхоэктазами.

		Рис. 3.18. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В прикорневой зоне левого легкого определяется крупная кольцевидная тень (стрелки) с равномерно толстыми стенками без наличия жидкости. Рентгенологические признаки кавернозного туберкулеза левого легкого.
	Рис. 3.19. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В подключичной зоне правого легочного поля круглая тень с четкими гладкими контурами, однородная, средней интенсивности (стрелка). Во втором межреберье правого легочного поля кольцевидная тень с четкими, тонкими, ровными стенками, у нижнего полюса этой тени небольшое скопление жидкости с горизонтальным уровнем (стрелка с ромбом). Заполненная и опорожнившаяся кисты правого легкого.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируются не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля. Форма его может быть кольцевидной или неправильной. Внутрилегочными процессами, обусловливающими этот синдром, являются абсцессы (рис. 3.20), эмфизематозные буллы (рис. 3.21), полостная форма периферического рака, деструктивные формы туберкулеза легких. Внелегочные заболевания, проявляющиеся этим синдромом: пневмоторакс, диафрагмальные грыжи. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости), обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики (полость находится вне или внутри легкого) и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при

сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух (рис. 3.22). Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого.

Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти нет жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко

очерчена по внутреннему и наружному контуру – это кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, что характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной ее локализации. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Синдром обширного просветления. Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще (рис. 3.23). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких (рис. 3.24) и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии). Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка чаще всего обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах (3.25).

Рис. 3.25. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тени корней легких увеличены за счет расширения образующих их сосудистых стволов (стрелки с ромбом). Легочный рисунок усилен с обеих сторон, преимущественно в верхнемедиальных отделах (открытые стрелки). Тень сердца расширена (митральная конфигурация). Увеличение дуг по левому контуру: легочной артерии (черная стрелка), левого предсердия (маленькая черная стрелка), левого желудочка (белая стрелка). Увеличенное левое предсердие образует дополнительную дугу по правому контуру сердца (фигурная стрелка). Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но нередко и ячеистой структурой легочной ткани (рис. 3.26).

Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хроническом

бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца (рис. 3.25). Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов (3.27). В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфатических узлов. Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствием доли или целого легкого в

результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличом или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Рентген легких показывает много анатомических структур грудной клетки и патологические рентгеновские симптомы. Чтобы научить читать снимок приведем срезы рентгенограммы с их расшифровкой.

Предлагаем читателям потратить 5 минут своего времени, но научиться замечать патологию на рентгеновских снимках. Такой подход позволит самостоятельно выявлять заболевания и определять степень их опасности.

Нормальный рентген легких показывает – корни, ребра, сердце

Рентген легких – это суммационное отображение всей толщи анатомических объектов грудной клетки. Прежде, чем расшифровать рентгеновский снимок врач-рентгенолог оценивает его физические показатели:

• Правильность укладки пациента – по симметричному расположению объектов с обеих сторон;
• Жесткость или мягкость – в норме на рентгенограмме легких должны быть видны 3-4 верхних грудных позвонка;
• Охват грудной полости – нормальный снимок включает верхушки и диафрагму;
• Расположение сердца.

Для читателей вышеописанные структуры представляют лишь ознакомительный интерес, поэтому остановимся на тех структурах, которые упоминает описание рентгенограммы.

Ребра интересны врачам с точки зрения оценки дыхательной подвижности. Если в легких скапливается большое количество воздуха – расширены межреберные промежутки.

Рентгеновская пленка показывает изображение в негативе, поэтому затемнения представлены белым цветом, а просветления – черным.

Нормальный снимок легких обязательно содержит все вышеописанные структуры.

Плохой и хороший рентген легких

Определение «плохой рентген легких» подразумевает не столько нарушения качества изготовления рентгенограммы, сколько наличие на ней патологических синдромов.

Основные рентгеновские симптомы при оценке изображения органов грудной клетки:

1. Просветление;
2. Затемнение;
3. Кольцевидная тень;
4. Полость;
5. Плюс-ткань.

Просветление рентген показывает темным цветом. Оно бывает ограниченным или диффузным. Синдром распространенной пневмотизации встречается при эмфиземе (повышенное скопление воздуха в альвеолах при хронических болезнях).

Легкие представляют собой орган дыхания человека. Дыхание осуществляется путем газообмена между атмосферным воздухом и кровеносным руслом, который проходит в структурных единицах легких – альвеолах . Легкие содержат крупную сеть кровеносных сосудов, а также включают бронхи различного диаметра – от мелкого до крупного. Легкие расположены в грудной клетке и окружены плеврой – оболочкой, защищающей данный орган от трения во время дыхательных движений.

Изучение легких с помощью рентгена является очень удобным способом, поскольку ткань легкого является воздушной и хорошо пропускает рентгеновские лучи. На этом фоне различные образования легких являются контрастными и легко обнаруживаются с помощью современных рентгеновских аппаратов.
Изучение анатомических особенностей на рентгене легких играет важную роль, поскольку только в сравнении с нормой можно получить нужную диагностическую информацию о заболевании.

Тени и просветления на рентгене легких. Что означают цвета на рентгеновском снимке легких?

Рентгеновский снимок представляет собой сочетание различных оттенков серого цвета (от полностью черного до полностью белого цвета ). Интенсивность оттенка зависит от плотности тканей, через которые проходят рентгеновские лучи. Так, легкие представляют собой воздушный орган, через который рентгеновские лучи проходят практически полностью. Таким образом, легочное поле представляет собой участок просветления, имеющий на рентгене черный цвет. Все соседние образования – ребра, средостение, корни легкого – имеют более плотную структуру и поэтому задерживают определенную часть рентгеновских лучей. Они имеют более светлый оттенок и называются тенями.

Тени могут обозначать на рентгене как нормальные, так и патологические образования. Так, корень легкого выглядит в норме на рентгене как тень с хорошо оформленными краями, в то время как одиночные тени на месте легочных полей являются патологическими образованиями. Большую роль играет также интенсивность серого оттенка. Так, например, если корень легкого имеет более светлый оттенок, чем обычно, то врачи говорят об усилении тени, что происходит в результате патологических процессов или в результате старения организма.

Рентгеновская картина здоровых легких. Легочные поля

Изучение легких с помощью рентгена имеет долгую историю. На сегодняшний день рентгеновский метод является самым удобным способом изучения легких. Легкие представляют собой воздушный орган, поэтому ткань легкого представлена легочными полями, которые в норме являются просветлением на рентгене. О границах легких можно судить косвенно, основываясь на контуре соседних, более плотных образований. Снизу легкие ограничены куполом диафрагмы, по бокам, спереди и сзади – ребрами, внутри от легких расположена тень средостения и сердца . Сверху находятся ключицы, однако часть легких выступает над ними.

На рентгеновском снимке здоровых легких можно увидеть следующие анатомические образования:

• костный скелет грудной клетки – ребра, грудину, ключицы;
• легочные поля и легочной рисунок;
• корни легкого;
• средостение;
• тень сердца;
• купол диафрагмы.

В здоровых легких на рентгеновских снимках легочные поля являются однородными и в них не различимо деление на доли и сегменты. Косвенное суждение о локализации сегментов можно вынести, основываясь на характере легочного рисунка, который сформирован из сосудов и мелких бронхов. Легочные поля в здоровых легких не имеют включений в виде теней различной формы и размеров. Необходимо учитывать, что рентгеновский снимок не имеет глубины, из-за чего некоторые образования можно обнаружить лишь в боковой проекции.

Сегменты и доли легких на рентгене

Легкие неделимы в функциональном отношении, однако анатомически они состоят из сегментов и долей. Такое разделение, с одной стороны, необходимо для полноценного кровоснабжения, а с другой стороны, создает определенные препятствия воспалительным и инфекционным процессам. В легких выделяют 10 сегментов, которые сгруппированы в две доли (в левом легком ) или в три доли (в правом легком ).

Легкие делятся на следующие сегменты:

• верхушечный;
• задний;
• передний;
• латеральный;
• медиальный;
• верхний;
• медиальнобазальный;
• латеральнобазальный;
• переднебазальный;
• заднебазальный.

Первые пять сегментов находятся в верхней и средней долях (средняя доля существует лишь в правом легком ). Вторые пять сегментов расположены в нижней доле легкого. Базальные сегменты отличаются тем, что они граничат с куполом диафрагмы. Внутри каждого сегмента находится сегментарный бронх, артерия и вена. Сегменты легкого не имеют оболочек, поэтому границы между ними в здоровом легком неразличимы. Однако при развитии патологических процессов в определенном сегменте он уплотняется, и на рентгене становится видна тень сегмента в виде треугольника или прямоугольника с ровно очерченными краями. Положение и границы сегментов здорового легкого можно увидеть с помощью компьютерной томографии (КТ ) или бронхографии.

Доли легкого имеют более явную границу, между ними находится небольшое свободное пространство - междолевые щели, покрытые листками плевры. Однако наличие плевры между долями легких в норме не изменяет прозрачность легочных полей. Междолевые щели имеют косое направление, из-за чего для обследования легких всегда нужно использовать прямую и боковую рентгеновские проекции. Деление легких на сегменты и доли используется врачами-рентгенологами для описания локализации патологических процессов.

Корни легкого на рентгене

Корни легкого расположены на внутренней поверхности органа. На рентгене их можно распознать по характерному светлому цвету в средней трети легкого. Светлый оттенок объясняется более высокой плотностью по сравнению с воздушным легочным полем. Корни легкого также называются воротами, поскольку в данной области встречаются все сосуды и дыхательные пути, которые разветвляются внутри легкого.

Корни легкого состоят из следующих образований:

• долевые бронхи;
• легочные артерии;
• легочные вены;
• лимфатические узлы;
• соединительная ткань;
• жировая клетчатка.

Корень легкого расположен между вторым и пятым ребрами, в ширину он имеет 2 – 3 сантиметра. В корне легкого обнаруживаются линейные или очаговые тени, которые соответствуют крупным анатомическим образованиям – долевым бронхам, легочной артерии. Линейная тень получается в случае, если участок сосуда перпендикулярен ходу рентгеновских лучей, а очаговая – если их направление совпадает. Легочные вены в корне легкого визуализируются недостаточно четко.

Врач оценивает на рентгеновском снимке следующие критерии состояния корней легкого:

• размеры;
• симметричность корней правой и левой стороны;
• однородность структуры;
• четкая граница между стенками легочной артерии и бронха.

В молодом возрасте соединительная ткань в корне легкого в норме не обнаруживается на рентгене. Однако физиологически ее количество может увеличиваться в старшем возрасте. Возрастная перестройка корней легкого включает изменения, которые можно спутать с патологическими изменениями. При старении в области корней легкого, стенке сосудов и в перегородках между альвеолами увеличивается содержание соединительной ткани, из-за чего корни легкого теряют четкость, становятся неоднородными. Такое явление носит название возрастной фиброзной трансформации корней легкого.

Лимфатические узлы легкого. Обнаружение лимфатических узлов в области корня легкого на рентгене

Лимфатическая система легкого включает в себя поверхностные сосуды, которые сопровождают ход артерий, вен, бронхов. Коллектором лимфы являются легочные и внутригрудные лимфатические узлы. Они расположены в области корня легкого, в средостении, а также сопровождают ход бронхов и трахеи. В норме лимфатические узлы на рентгенограмме не обнаруживаются, поскольку они имеют небольшие размеры (до 0,5 см ) и их тень сливается с тенью корней легкого, а также стенкой бронхов.

Лимфатические узлы становятся видимыми на рентгене только при развитии опухолевых или воспалительных процессов. При этом происходит их уплотнение и увеличение в размерах, они приобретают более выраженный светлый оттенок на рентгене. Изменения в лимфатических узлах становятся заметными еще до развития основных симптомов заболевания, поэтому поиск лимфатических узлов на рентгеновском снимке несет важную диагностическую информацию. Так как на рентгене здоровых легких лимфатические узлы в норме не видны, их появление настораживает врача и подталкивает к более тщательному обследованию.

Что такое легочной рисунок? Как выглядит легочной рисунок на рентгене?

Легочной рисунок представляет собой совокупность плотных на рентгеновском снимке анатомических образований, расположенных внутри легочных полей. Он состоит из множества сосудов и концевых участков бронхов, которые выглядят как тонкая сеть на фоне прозрачных рентгеновских полей. Легочной рисунок исследуется на рентгене с высоким разрешением, так как калибр сосудов и бронхов, которые его образуют, очень небольшой. По усилению или, наоборот, ослаблению легочного рисунка врачи делают выводы о состоянии кровоснабжения легких.

Легочной рисунок формируется из следующих анатомических структур:

• артерии и сосуды легких;
• капилляры;
• бронхи третьего и четвертого порядка.

Легочной рисунок по-разному выглядит в молодом и более старшем возрасте. Это связано тем, что с возрастом в легких утолщается слой соединительной ткани, из-за чего рисунок внутри легочных полей усиливается и выглядит более резким в здоровом состоянии. С возрастом также изменяется воздушность легких. Верхние участки легочных полей становятся более прозрачными, в то время как нижние доли легких уплотняются. В этих участках рисунок легких становится более заметным.

Легочной рисунок может выглядеть по-разному в зависимости от положения тела, в котором выполняется рентгеновский снимок. В вертикальном положении верхняя часть легкого содержит меньше артериальных и венозных сосудов, чем нижняя треть. Поэтому легочной рисунок на таком рентгеновском снимке выглядит несколько неоднородным. В горизонтальном положении выраженность рисунка легких равномерна по всей площади легочного поля.

Рисунок легких также имеет индивидуальные особенности. Они связаны с расположением кровеносных сосудов в ткани легкого и способом их ветвления.

Легочной рисунок может быть трех типов:

• Магистральный тип. При таком виде легочного рисунка от корня легкого отходит несколько достаточно крупных сосудов, от которых можно четко проследить отхождение более тонких сосудов.
• Рассыпной тип. При данном виде сосуды при отхождении от корня легкого сразу делятся на множество тонких веточек.
• Смешанный тип. Представляет собой комбинацию указанных типов и встречается чаще всего.

Расшифровка рентгена легких. Рентгенологические синдромы при различных заболеваниях легких

Заболевания легких описываются врачами-рентгенологами с помощью специальной терминологии. Она не отражает диагноз, а описывает изменения, которые были обнаружены в ходе изучения рентгеновского снимка. Эти изменения можно трактовать по-разному в зависимости от жалоб больного, данных клинического осмотра и лабораторных показателей. Однако в целом список патологических изменений, которые встречаются на рентгеновском снимке легких, довольно ограничен.

Выделяют следующие патологические симптомы и синдромы на рентгеновском снимке легких:

• затенения легких;
• просветления легких;
• изменения легочного рисунка;
• изменения корней легкого.

Затенения и просветления являются участками (ограниченными или обширными ), в которых плотность ткани отлична от нормальной. В этих зонах может находиться опухоль, воспалительный инфильтрат или туберкулезный очаг. Изменения легочного рисунка и корней легкого являются симптомами, универсальными для целого списка заболеваний. Они возникают из-за нарушений в структуре сосудов или соединительной ткани легких.

Затенения на рентгене легких

Затенения выглядят как аномально светлые участки на темном фоне легочной ткани. Затенения на рентгеновском снимке чаще всего представляют собой скопление воспалительного инфильтрата, снижение воздушности легких и замещение легочной ткани грануляциями и соединительной тканью. Реже затенения вызваны опухолевыми процессами. Тени могут занимать как часть легкого, так и захватывать его полностью. Кроме того, объект может находиться в ткани легкого или на границе с соседними образованиями.

Выделяют следующие типы затенений на рентгене легкого:

• Обширное затенение легкого. При данном состоянии тень занимает более 80% площади легочного поля. Такое состояние может наблюдаться при спадении легкого (ателектазе ), отеке или циррозе легкого. Воспаление или новообразования редко занимают все легкое, однако раньше, когда медицина не была так хорошо развита, как сегодня, наблюдались и такие случаи.
• Ограниченное затенение. В данном случае тень имеет размеры доли или сегмента легкого. Наиболее часто такой вид тени встречается при воспалительных заболеваниях (сегментарной или долевой пневмонии ).
• Синдром круглой тени. Представляет собой округлую одиночную тень диаметром более 12 мм. Такое образование является стабильным и обнаруживается во всех проекциях. Данная рентгенологическая картина характерна для туберкулеза , опухолей, кист, аневризм легких и некоторых других образований.
• Очаговые тени. Такие тени имеют размер менее 12 мм и могут встречаться в количестве нескольких штук (от 2 до 5 ). Очаговые тени появляются в легких при туберкулезе метастазах рака , пневмониях.
• Обширная диссеминация. При данном виде поражения рисунок легких значительно изменен, в нем обнаруживаются тени от 2 мм до 12 мм в большом количестве. Диссеминация считается обширной, если она распространилась на 2 более сегментов легких. Такая рентгенологическая картина характерна для альвеолярного отека легких, туберкулеза, саркоидоза и некоторых других заболеваний.

Просветления на рентгене в легких

Просветление легких на рентгене характеризуется практически полной прозрачностью легочных полей, отсутствием легочного рисунка в данном участке. Оно обусловлено уменьшением плотности легкого и увеличением содержания воздуха в легких. Просветление легких может быть обширным или локальным. Просветление легких встречается гораздо реже на рентгеновском снимке, чем затенение, это связано с тем, что среди заболеваний легких чаще всего встречаются воспалительные и опухолевые заболевания.

Обширное просветление легочных полей встречается при пневмотораксе или эмфиземе . Пневмоторакс появляется вследствие нарушения целостности стенки грудной полости, а эмфизема – из-за закупорки бронхов. В обоих случаях в легких скапливается воздух, который растягивает ткань легкого и уменьшает ее плотность. Очень редко просветление легочных полей вызвано нарушением наполнения кровеносного русла легких по причине врожденных пороков сердца .

Ограниченное просветление легочных полей встречается при кистах, полостных формах опухолей, туберкулезе, абсцессах легких. Ограниченные просветления могут появляться по причине образований, находящихся вне легких, например, диафрагмальных грыж или деформаций ребер. Редко встречается ограниченный пневмоторакс, при котором расширена только часть легкого.

Изменения рисунка легких на рентгене. Усиление, обеднение или деформация рисунка легких

Изменение легочного рисунка является симптомом, который сопровождает различные патологические состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Легочной рисунок отражает состояние кровеносной системы в легких. Он может меняться в широких пределах, что также является адаптационным приспособлением организма в ответ на действие внешних факторов.

Различают три вида изменения легочного рисунка на рентгене:

• Усиление. В данном случае количество структурных элементов легочного рисунка увеличено. Это наблюдается при врожденных или приобретенных заболеваниях сердца , из-за которых уменьшается скорость циркуляции крови в малом круге кровообращения. Легочной рисунок может быть усилен при равномерном разрастании соединительной ткани в легком.
• Ослабление. При таком виде изменения легочного рисунка калибр и количество его элементов уменьшено. Это можно наблюдать при эмфиземе, стенозе клапана легочной артерии, некоторых пороках сердца.
• Деформация. В данном случае рисунок легких изменяется неравномерно, а его контуры нерегулярны. Такая картина наблюдается при инфекционно-воспалительных заболеваниях, бронхите , пневмонии, туберкулезе.

Изменение легочного рисунка часто сопровождается другими симптомами, которые позволяют установить точный диагноз. Как явление изменение легочного рисунка не является причиной выраженной симптоматики, однако свидетельствует об органических изменениях в ткани легкого.

Изменение корней легкого на рентгене

Корни легкого включают очень важные анатомические образований, среди которых крупные сосуды, бронхи, лимфатические узлы. Изменение корней легкого встречается при многих заболеваниях. Оно может по-разному выглядеть на рентгеновском снимке, начиная от изменения величины и формы, заканчивая нарушением структуры. Корень легкого считается увеличенным (расширенным ), если его поперечный размер на рентгене составляет более 3 сантиметров. С другой стороны, изменения корня легкого могут включать тени различных форм или усиление его контура.

Синдром изменения корня легкого встречается при следующих заболеваниях:

• туберкулез;
• пневмония;
• легочная артериальная гипертензия ;
• отек легкого;
• пороки сердца, ассоциированные с нарушением легочного кровообращения;
• злокачественные опухоли (рак легкого );
• метастазы рака в легкие.

Изменение корня легкого может быть односторонним или двусторонним. При воспалительных заболеваниях, а также нарушениях легочного кровообращения рентгенологические признаки изменения корней легкого являются двусторонними. Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, приводят к одностороннему изменению корня легкого.

Диагностика инфекционных заболеваний легких с помощью рентгена

Рентгенологическое исследование легких предназначено, в первую очередь, для диагностики различных воспалительных заболеваний легких. Это связано с тем, что при воспалении ткань легкого уплотняется, что является ясным рентгенологическим признаком воспаления на снимке. Особую важность рентгеновское исследование имеет в диагностике острых состояний, требующих срочного назначения лечения.

Рентгенологический метод применяется для диагностики следующих воспалительных заболеваний легких:

• туберкулез;
• бронхит и бронхопневмония;
• абсцесс легкого;
• плеврит и т. д.

Туберкулез легких на рентгене

Туберкулез легких является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. На флюорографии , а также цифровой рентгенографии грудной клетки, выполняемой с профилактической целью, иногда обнаруживают очаги туберкулезного процесса. Это связано с тем, что туберкулез является скрытой инфекцией , которая при хорошем уровне иммунитета может не проявляться в течение нескольких лет. Туберкулез вызывают различные виды микобактерий, которые обладают высокой устойчивостью к медикаментозному лечению.

Туберкулез отличается разнообразием рентгеновских проявлений. Это связано с тем, что отмечается большое количество вариантов взаимодействия между организмом и возбудителем туберкулеза. Иногда очаг инфицирования отграничивается и кальцинируется, в других случаях происходит распад ткани легкого. Процесс может быть локальным или распространенным на всю поверхность легкого.

Выделяют следующие рентгенологические формы туберкулеза:

• Первичный туберкулезный очаг. Такая картина наблюдается при первом попадании микобактерий в ткань легкого. Первичный очаг является округлой тенью размерами до 12 мм с нечеткими контурами. Корень легкого расширяется из-за увеличения лимфатических узлов. От тени к корню легкого проходят небольшие линейные тени от расширенных лимфатических сосудов.
• Очаговый туберкулез легких. Характеризуется небольшими тенями (до 6 мм ) в количестве от 2 до 5 штук. Тени располагаются в верхних сегментах легких.
• Инфильтративный туберкулез. Представляет собой ограниченное затенение легочного поля, соответствующее сегменту или доли легкого. В инфильтрате могут быть полости распада или участки минерализации, поэтому тень отличается неоднородностью и большими размерами.
• Диссеминированный туберкулез. При данной форме туберкулеза по всей площади легочных полей обнаруживаются небольшие тени. Легочной рисунок усилен из-за фиброза соединительнотканных перегородок.
• Кавернозный туберкулез. Образование каверны (полости ) происходит в результате разрушения ткани легкого при длительном течении воспаления. Рентгенологически полость описывается как круглый очаг просветления с плотной стенкой толщиной в 1 - 2 мм.
• Туберкулома. Представляет собой одиночную тень на рентгеновском снимке, имеющую большие размеры. Туберкулома выглядит плотной на рентгене, поскольку содержит слизь, лимфатическую жидкость, участки обызвествления.

Воспаление легких (пневмония ) на рентгене

Воспаление легких представляет собой острое инфекционное заболевание, которое развивается из-за развития в ткани легкого патогенных бактерий (стафилококков , стрептококков и др. ). При этом в альвеолах легкого появляются воспалительные клетки и экссудат, из-за чего страдает дыхательная функция и сильно ухудшается общее состояние организма.

Воспаление легких является острым заболеванием, поэтому рентгеновское исследование легких должно проводиться как можно раньше. С помощью рентгенологического метода с высокой точностью обнаруживаются воспалительные инфильтраты в легких. Однако необходимо учитывать, что при сниженной реактивности организма или в начальной стадии заболевания они могут отсутствовать.

Рентгенологическое исследование при воспалении легких выявляет:

• очаги инфильтрации в виде теней различных размеров;
• распространенность поражения (сегмент, доля, одно или оба легких );
• воспаление плевры;
• воспаление бронхиального дерева;
• реакцию со стороны лимфатической системы (расширение корня легкого );
• усиление легочного рисунка.

Воспаление легких может быть очаговым, сегментарным или долевым. Чаще всего поражаются нижние отделы легких, так как вентиляция данных отделов хуже, чем верхних. Очаговые пневмонии характеризуются небольшим участком инфильтрации (до 1,5 см ), в то время как при сегментарных или долевых пневмониях участок поражения гораздо больше. Форма инфильтрата может быть различной, более точно размеры поражения оцениваются при совместном выполнении прямой и боковой проекций. Сегодня практически не встречается крупозная пневмония – заболевание, при котором поражается все легкое целиком. В данном случае интенсивное затенение наблюдается по всей площади легочного поля.

Рентгенологическая картина абсцесса легких

Абсцесс легких является осложнением воспаления легких, при котором в результате воспаления и размножения бактерий в легких образуется полость, заполненная гноем. Абсцесс ограничивается от окружающих тканей оболочкой из соединительной ткани. Абсцесс легкого может иметь различные формы и размеры, но в любом случае они представляют большую угрозу для больного. Абсцессы в легком появляются из-за недостаточной диагностики и лечения воспаления легких.

Выделяют следующие рентгенологические признаки абсцесса легких:

• в начале заболевания обнаруживается интенсивное затенение округлой формы;
• впоследствии интенсивность тени уменьшается, она принимает форму кольца, в которой определяется горизонтальный уровень жидкости;
• хронический абсцесс отличается плотной стенкой (3 – 4 мм в толщину ), в центре него находится зона просветления и может отсутствовать уровень жидкости.

Абсцесс очень часто вызывает характерную ответную реакцию, которая проявляется на рентгене усилением легочного рисунка, расширением корня легкого, воспалением плевры. Абсцесс легких дренируется под контролем рентгеновского или ультразвукового метода. Содержимое абсцесса должно быть удалено искусственно, так как в противном случае выздоровление затягивается, а лечение требует большого времени.

Плеврит на рентгене грудной клетки

Плеврит представляет собой воспаление плевры – легочной оболочки. Из-за того, что плевра содержит большое количество нервных окончаний, ее воспаление всегда сопровождается болезненными ощущениями. Плеврит очень редко развивается самостоятельно, он является осложнением инфекционного процесса в легких, травмы или опухоли. Рентгеновское исследование при подозрении на плеврит очень важно, поскольку между листками плевры может сохраняться воспалительный экссудат и патогенные микробы.

Выделяют следующие рентгенологические признаки плеврита:

• равномерное затенение части легочного поля в зависимости от количества экссудата;
• смещение затенения при выполнении рентгеновского снимка в другом положении тела;
• при воспалении плевры в междолевой щели определяется затенение в виде двояковыпуклой линзы.

Затенение большого участка легкого (от одной трети и более ) означает скопление экссудата между листками плевры в количестве не менее 200 мл. В таком случае для успешного лечения плеврита выполняется пункция и удаление жидкости. Однако для предотвращения образования экссудата необходимо лечение основного заболевания (воспаления, травмы или опухоли ). На рентгеновском снимке обязательно присутствуют признаки первопричины плеврита.

Острый бронхит на рентгене грудной клетки

Бронхит является одним из самых распространенных заболеваний дыхательных путей, распространенных в холодное время года. При бронхите инфекция поражает нижние дыхательные пути – бронхи, которые находятся в непосредственной близости к легким. Острый бронхит характеризуется длительным кашлем , невозможностью выполнить полный вдох и имеет высокий риск развития пневмонии. Если такие симптомы сохраняются в течение 10 дней, то человеку необходимо обратиться к врачу.

Несмотря на то, что острый бронхит не обладает характерными рентгенологическими признаками, рентген легких при подозрении на бронхит должен выполняться в большинстве случаев. При бронхите в ткани легких не обнаруживаются инфильтраты, как при пневмонии, однако легочной рисунок усиливается. Необходимость рентгена легких при бронхите объясняется тем, что за время течения болезни микроорганизмы могут вызвать очаг воспаления в легких. Лечение воспаление легких требует во много раз больших усилий, чем бронхита. Именно поэтому при лечении бронхита выполняют рентгенологический контроль состояния легких.

Коклюш. Рентгенологические признаки

Коклюш – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, которым болеют люди всех возрастов, однако представляющее особую опасность для детей до 2 лет. Раньше коклюш был очень распространенной и опасной инфекцией, однако с применением вакцинации это заболевание стало довольно редким.

Возбудитель коклюша выделяет токсины, которые раздражают верхние и нижние дыхательные пути, вызывая продолжительный кашель и спазм бронхов. Воздух прекращает поступать в легкие в достаточном количестве через суженные спазмом бронхи. Результатом заболевания является резкое уменьшение содержания кислорода в крови. Коклюш характеризуется отчетливыми рентгенологическими симптомами, несмотря на то, что постановки диагноза достаточно характерных клинических признаков.

Метастазы раковых опухолей на рентгеновском снимке могут быть следующих типов:

• Очаговые. Представляют собой тени круглой формы, но разного диаметра. Такие метастатические очаги образуются при попадании злокачественных клеток в легкие с током крови.
• Инфильтративные. Такие метастазы имеют вид сетки или снежинки, поскольку распространяются в виде лучей по эпителиальной стенке альвеол. Такие метастазы более агрессивны и попадают в легкие по лимфатической системе.
• Смешанные. Объединяют оба названных варианта метастазов.

Доброкачественные опухоли легких. Фиброма

Доброкачественные опухоли представляют собой новообразования, которые отличаются медленным ростом, отсутствием образования метастаз. Такие опухоли, в отличие от злокачественных новообразований, не разрушают ткань легкого, однако так же могут вызывать компрессию бронхов и ограничить функциональные возможности легких. Существует большое количество доброкачественных опухолей легких, которые отличаются по клеточному строению и локализации.

Выделяют следующие варианты доброкачественных опухолей:

• Аденома. Происходит из слизистой оболочки бронхов.
• Гамартома. Врожденная опухоль, включающая хрящевую, жировую и соединительную ткань.
• Фиброма. Обычно имеет размеры от 2 до 3 сантиметров, состоит из соединительной ткани и растет из перегородок в ткани легкого.
• Папиллома. Опухоль маленьких размеров, находящаяся внутри просвета бронхов.
• Гемангиома. Состоит из сосудов и отличается более низкой плотностью, чем опухоли других типов.
• Липома. Развивается в крупных бронхах и состоит из жировой ткани.
• Тератома. Вид опухоли, которая включает различные виды тканей в результате смешения эмбриональных клеток.

Точную принадлежность опухоли к тому или иному виду можно определить только после микроскопии. Рентгенологический метод при доброкачественной опухоли выявляет очаг затенения различной плотности. На начальном этапе выявляется очаг размерами до 1 сантиметра. При росте опухоли, который при доброкачественных опухолях наступает очень медленно, наблюдается ряд дополнительных симптомов. Они связаны с нарушением бронхиальной проходимости. На рентгене выявляется гиповентиляционный синдром или ателектаз. Часть легкого становится более плотной, а общая плотность легкого уменьшается. Иногда в результате доброкачественной опухоли в легких развивается воспалительный процесс. В таком случае на рентгеновском снимке определяются тени воспалительного инфильтрата, усиление легочного рисунка и расширение корня легкого.

Гипоплазия легких на рентгене

Гипоплазия – врожденное состояние, при котором в легких происходит недоразвитие основных структурных элементов. Гипоплазия легких является редкой врожденной аномалией, появляющейся в результате нарушений развития эмбриона. Аномальное легкое имеет меньшие размеры и функциональные возможности, однако высока вероятность его инфицирования или развития приобретенных аномалий.

Гипоплазия легких может быть двух видов:

• Простая гипоплазия. Такой вид гипоплазии характеризуется уменьшением длины бронхиальных путей и альвеол в легком.
• Кистозная гипоплазия. При данном варианте конечные отделы бронхов и альвеолы расширяются в виде полостей и являются менее функциональными, чем при первом варианте гипоплазии.

Рентгенологический метод является основным в диагностике данной аномалии развития. На рентгенографии определяется уменьшение площади легочного поля, его затенение. Средостение смещается в сторону недоразвитого легкого, а купол диафрагмы поднят. Легочной рисунок обеднен, при кистозной форме гипоплазии в легочном поле могут быть обнаружены участки просветления. У пациентов с гипоплазией легкого часто наблюдается хронический бронхит, отличающийся на рентгене утолщением стенки крупных бронхов. Гипоплазия по некоторым признакам схожа с ателектазом, поэтому очень важно провести дифференциацию данных состояний. При необходимости выполняется компьютерная томография грудной клетки.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические методы диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании пульмонологических больных. Они позволяют выявить анатомические структуры патологических изменений и оценить их характер. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме определяют локализацию поражения, его качественные характеристики, динамику в процессе наблюдения и лечения.

Методикой анализа рентгенологических данных должен владеть каждый врач-терапевт.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: исключаются артефакты, оцениваются жесткость, контрастность, установка больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Артефакты появляются при засвечивании пленки, повреждении ее поверхности, плохой промывки при обработке и др. Для выявления артефактов необходимо осмотреть рентгенограмму в отраженном свете. При их отсутствии поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой, рентгенограмма имеет стандартную жесткость, если в грудном отделе позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают легочный рисунок, и он пересекает все легочное поле, за исключением зоны шириной 1,5-2 см в боковых и 4 см в верхушечных отделах легкого. На рентгенограммах повышенной жесткости срединная тень неоднородна, и на ее фоне четко определяются позвоночник и ребра.

Рентгенограмму считают контрастной, если на ней ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости) и границы между ними. Первая граница - между участком рентгенограммы, не закрытой телом человека (наибольшая степень почернения), и кожей, вторая - между мышцами и ребрами. На контрастно выполненной рентгенограмме хорошо различимы наружные контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1).

Одинаковое расстояние между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями - показатель правильной установки больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков. Приближение одного грудино-ключичного сочленения к оси симметрии указывает на поворот больного этим же плечом вперед. При правильной установке больного симметричные межреберные промежутки имеют равную ширину на одинаковом расстоянии от оси симметрии.

Положение диафрагмы зависит от глубины вдоха в момент выполнения рентгенограммы. Если она выполнена при средней (стандартной) глубине вдоха, то высшая точка тени купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева - на 1 -1,5 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные и четкие, костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

Костные структуры. Изменения скелета грудной клетки бывают врожденного, возрастного и травматического происхождения и реже обусловлены патологическими изменениями костной ткани. Неизмененные ребра на рентгенограмме имеют вид плоских подковообразных теней с постепенным расширением впереди от тени позвоночника. Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокой плотности в задних фрагментах и менее - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются высокой плотностью и резкими контурами. Измененные ребра могут быть вилкообразными, с булавовидными утолщениями на конце (рахитические четки), соединенные перемычками с костными мозолями. С возрастом в хрящевых частях ребер появляются окостенения различной формы и величины. Симметричная локализация этих изменений, совпадающая с хрящевой частью ребра, позволят отличить их от туберкулезных очагов.

Иногда элементы теней ребер принимают за плевральную патологию. Это относится, прежде всего, к истонченной части козырьков ребер, прикрывающих сосудисто-нервный пучок. Линейные тени козырьков ребер высокой интенсивности, расположены симметрично, имеют различную протяженность, идут параллельно нижнему краю ребер и закономерно повторяются, начиная с VI-VII ребер.

Поперечные отростки позвонков иногда принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. От последних поперечные отростки отличаются высокой плотностью, правильной круглой формой, симметричным расположением по обе стороны от позвоночника (см. рис. 1).

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. При оценке структуры легочного рисунка учитывают ряд параметров: тип ветвления, протяженность, вид конечных разветвлений, четкость контуров, количество (густоту) теней легочного рисунка в симметричных участках (реберных ромбах).

Нормальный легочный рисунок представлен на рентгенограмме древовидными линейными тенями. Ширина их постепенно убывает от центра к периферии, каждая линейная тень последовательно делится на две тени меньшей ширины и заканчивается вилкообразным разветвлением на расстоянии 1,5-2 см от костальной плевры и 4 см от апикальной. Контуры легочного рисунка четкие на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней.

В структуре легочного рисунка в ортоградной проекции есть сосуды в виде овальных или круглых очаговоподобных теней. Тени сосудов в ортоградной проекции отличаются от туберкулезных очагов тем, что имеют круглую форму, четкие контуры, гомогенную структуру и от них отходят так называемые приводящие и отводящие ножки (проксимальная и дистальная части сосуда).

Бронхи среднего калибра могут быть представлены в виде кольцевидных просветлений. В ортоградной проекции они выглядят как правильные окружности и располагаются рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха в ортоградной проекции равен диаметру соответствующего сосуда.

В структуре легочного рисунка могут быть линейные тени в виде парных полосок шириной до 1-2,5 мм, обусловленные разрастанием соединительной ткани по ходу бронхов, сосудов и плевры. Разрастание соединительной ткани в паренхиме легкого приводит к образованию множественных ячеистых структур различного диаметра в виде кольцевидных просветлений.

Легочный рисунок может быть усилен, обеднен, ослаблен, деформирован или отсутствовать. Для усиленного легочного рисунка типично дихотомическое ветвление сосудов на всем протяжении легочного поля с увеличением количества и ширины сосудистых теней в реберном ромбе. Прозрачность легочных полей снижена.

При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого калибра не определяются, контуры сосудов среднего калибра утрачивают четкость и становятся прерывистыми. Расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля увеличивается. Прозрачность легочных полей повышается.

Ослабленный легочный рисунок характерен тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушена дихотомичность деления сосудистых теней, отмечаются их непропорциональное расширение, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов утрачивают четкость.

Корни легких. На рентгенограмме образованы тенью крупных_ легочных сосудов, на фоне которых определяются просветы крупных бронхов. В структуре корня различают головку хвост, тело, просвет промежуточного бронха (Рис. 2)

Головка - место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню. Расположена головка на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева - на 1,5 см ниже.

Хвост - место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра.

Тело - сосудистые тени, лежащие между головкой и хвостом корня, их ширина 1,5-2 см.

Промежуточный и нижнедолевой бронхи видны как светлые полоски, отделяющие тень легочной артерии от тени сердца. Слева просвет нижнедолевого бронха часто не определяется, поскольку перекрыт тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме имеет вид овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы (рис. 3). Она образована тенями сердца и крупных сосудов. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42-56°. Поперечный размер срединной тени складывается из размеров двух частей - М 1 и М 2 , представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию; величины М 1 и М 2 относятся друг к другу, как 1:2.

Затемнения на рентгенограмме. Могут быть обусловлены физиологическими или патологическими причинами. Мягкие ткани грудной клетки, мышцы, молочные железы, поглощая рентгеновское излучение, дают физиологические затемнения. Для них типичны симметричная локализация и совпадение с топографией анатомических образований. Мышечные тени имеют гомогенную структуру, их границы выходят за пределы легочного поля.

Увеличение плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушение бронхиальной проходимости, уплотнение плевры или скопление жидкости в грудной полости образуют на рентгенограмме патологические тени. Локализацию затемнений по долям и сегментам можно определить только при наличии прямой и боковой рентгенограммы.

На боковой рентгенограмме правильность установки больного определяется по тени грудины, которая должна быть узкой, двухконтурной и краеобразующей.

Основными ориентирами при анализе боковой рентгенограммы служат тени стенок трахеи, лопаток, сердца, дуги аорты, куполов диафрагмы, корней легких. Тени лопаток обозначены в виде двухконтурных полосок, параллельных позвоночнику от II до IV ребра, тень трахеи хорошо видна до бифуркации.

Сердечно-сосудистая тень идет от уровня тела IV позвонка косо вниз и кпереди, сливаясь с тенями диафрагмы и передней грудной стенкой. У пожилых людей хорошо определяется тень дуги аорты, под которой видны тени корней легких. На боковой рентгенограмме тени корней наслаиваются друг на друга, но можно рассмотреть контуры крупных сосудов и бронхов. На боковых снимках более высоко расположена тень купола диафрагмы, прилежащего к кассете.

Внорме междолевые щели на боковой рентгенограмме не видны. Ориентировочно расположение на снимке правой главной междолевой щели определяют (рис. 4) проведением условной линии от телIV-V позвонков через корень к точке, расположенной на куполе диафрагмы между ее передней "/з и задними 2 /з. Расположение дополнительной междолевой щели определяется проведением перпендикуляра от главной междолевой щели в области корня к передней грудной стенке. Слева главная междолевая Щель определяется линией от III-IV грудных позвонков через корень к переднему костно-диафрагмальному синусу. Главные междолевые щели отделяют верхнюю, среднюю доли от нижней справа и верхнюю и нижнюю - слева. Дополнительная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю доли.

Рис. 4. Расположение междолевых борозд на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции (схема).

а - середина корня; б - точка, отделяющая среднюю треть диафрагмы; в - основание перпендикуляра, опущенного на грудину из точки ВД - верхняя доля; СД - средняя доля; НД нижняя доля.

Доли легких делятся на сегменты Согласно Международной анатомической классификации, выделяют по 10 сегментов в каждом легком (рис. 5).

Рис. 5. Объемная модель сегментарного строения легких (схема).

Сегментарная локализация патологических изменений имеет определенную закономерность: неспецифические воспалительные процессы чаше локализуются в VIII-X сегментах, злокачественные опухоли - в III-V, туберкулез - I, II, VI сегментах. Знание этих закономерностей помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Определив локализацию тени на рентгенограмме, приступают к анализу самой тени. Затемнения могут быть внутри- и внелегочной локализации, единичными и множественными. По протяженности - тотальными, занимающими все легочное поле, субтотальными, занимающими 2/з легкого, и ограниченными, занимающими не более двух сегментов. По форме тени могут быть шаровидными, треугольными, линейными. По размеру различают очаговые тени диаметром до 1 см и фокусы - более 1 см.

Интенсивность тени - мера поглощения рентгеновских лучей. Тень малой интенсивности соответствует продольной тени сосуда малого диаметра, тень средней интенсивности - поперечному сечению сосуда. Тени высокой интенсивности сравнивают с

плотностью тени кортикального слоя ребра. Важной характеристикой тени является ее однородность. Наружные контуры тени оценивают как четкие, нечеткие, ровные, неровные, вогнутые, выпуклые и т. д.

Просветления и полости. Образуются в результате дефекта в структуре легких (минус ткань). При диффузной эмфиземе такие просветления не имеют ясных границ. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то такой дефект называют полостью. Различают ложные и истинные полости. Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограмме или на двух и более томографических срезах. Ложные полости являются результатом случайных комбинаций теней.

При оценке полостей анализируют локализацию, количество, форму, размеры полостей. По степени сформированности стенки полоски делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные. При оценке качественных характеристик полости анализируют вид наружного и внутреннего контура стенки полости, ее ширину по периметру, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Томографическое исследование органов грудной клетки расширяет представление о патологических изменениях, выявленных на обзорной рентгенограмме. Томография позволяет выявить в легких образования, скрытые тенью скелета, большими плевральными наслоениями, тенью средостения. Наиболее часто томографическое исследование применяют при изучении патологических процессов, локализующихся в областях верхушек легких, корня и средостения. Этот метод дает возможность дополнительно выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не определяемые на прямой и боковой рентгенограммах, изучить качественные особенности фокуса, стенок каверны, состояние дренирующего бронха, окружающей легочной ткани. Томографическое исследование несет ценную информацию об анатомических структурах корня легкого, позволяет диагностировать увеличенные лимфатические узлы, изучить их структуру и взаимоотношение с крупными бронхами, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, исследовать величину углов ветвления бронхов. На томограммах с косым размыванием изображения можно подтвердить наличие полостей, не выявляемых другим методом. Томограммы, выполненные в различные фазы дыхания, позволяют оценить состояние вентиляции в разных отделах легких, характер кровенаполнения крупных сосудов и изменение их калибра в зависимости от величины давления в грудной клетке, при этом можно оценить степень смещаемости органов относительно друг друга.

Диагностические возможности врача могут быть расширены за счет применения других рентгенологических методик: ангиопульмонографии, рентгенокимографии, электрорентгенографии, компьютерной томографии. Являясь дополнительными, они проводятся по определенным показаниям в условиях диагностического, пульмонологического центра.

Анализ рентгенологических данных завершается составление, протокола, в котором отражены выявленные на рентгенограмме изменения.

Схема описания прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата проведения рентгенологического исследования, номер рентгенограммы.

2. Технические характеристики: соответствие стандартам жесткости контрастности, установке больного, глубине вдоха.

3. Оценка состояния мягких тканей и костных структур отражает соответствие этих анатомических образований нормальному виду в теневом изображении.

4. Оценка легочного рисунка проводится по следующим критериям: легочный рисунок не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован отсутствует.

5. Оценка прозрачности легочных полей основана на описании затемнений и просветлений на рентгенограмме. При описании теней указывают: а) локализацию, б) форму, в) величину, г) количество теней, д) гомогенность, е) характер контуров, ж) протяженность. При описании просветлений или полостей указывают те же характеристики, что и при описании теней (а, б, в, г), а также определяют замкнутости и четкость наружного и внутреннего контуров стенки и ее толщину.

6. Оценка состояния корней легких включает описание структуры корня, его топографии, ширины наличия включений. Выявленные отклонения от нормы соотносят с одним из патологических синдромов: корень инфильтрирован, склерозирован, полициклически изменен и др.

7. Описание срединной тени включает указание вида тени, выраженности сердечных дуг, соотношения размеров отдельных его элементов и их положения.

8. Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку формы, характера контуров, положение диафрагмы, величину углов синусов.

9. Заключение представляет собой клинико-рентгенологический анализ о выявленных на рентгенограмме изменениях и может иметь вил окончательного или синдромного диагноза.

Рентгеноанатомические сопоставления показывают, что каждому рентгенологическому синдрому соответствует определенный круг заболеваний легких.

Представленные в таблице 1 параллели, дают ключ к постановке диагноза при анализе материалов конкретного больного.

Клиническая картина заболеваний органов дыхания может быть представлена синдромами острого или хронического бронхита, воспаления легких, гидроторакса, пневмоторакса, нарушения бронхиальной проходимости, интоксикации, аллергии, функциональных нарушений различных органов и систем.

Таблица 1. Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания.

	Заболевание
Очаговая тень	Туберкулез (очаговый), опухоли, пневмония
Долевые и сегментарные затемнения без признаков уменьшения органа в объеме	Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая),туберкулез (инфильтративный)
Долевые и сегментарные затемнения с признаками уменьшения органа в объеме	Туберкулез, осложненный ателеказом, опухоли крупных бронхов, инородные тела бронхов
Долевые и сегментарные затемненияс признаками увеличения органа в объеме	Опухоли плевры и легких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера)
Круглая тень	Туберкулома, опухоли, пневмония, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит
Диссеминация, патология легочного рисунка	Туберкулез, опухоли, пневмокониоз, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз, альвеолит, заболевания неясной этиологии
	Туберкулез, абсцесс, опухоли, механические повреждения
Патологические изменения корней легких	Туберкулез, опухоли, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз
Расширение тени средостения	Опухоли, плеврит, дисэмбриогенетические образования

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Распознавание бронхолегочной патологии начинается с оценки данных клинико-рентгенологического исследования больного.

Рентгенологическое исследование предоставляет врачу наиболее достоверную информацию, поскольку позволяет увидеть теневое изображение пораженного органа. Известно, что скиалогическая картина изменений на рентгенограмме может быть представлена синдромами затемнения и просветления.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома затемнения

Затемнение - наиболее частый рентгенологический синдром, диагностируемый у 50 % больных с различными заболеваниями органов дыхания. Затемнение может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией легочной ткани, нарушением бронхиальной проходимости, поражением корней легких, средостения, плевры (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса в органах грудной клетки (схема).

1 - воспалительное уплотнение доли легкого; 2 - костальный плеврит; 3 - ателектаз сегмента.

Рис. 9. Поперечный срез грудной клетки. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса (схема).

1 - в стенке грудной клетки; 2 - в плевральной полости.

Для затемнений, обусловленных уплотнением паренхимы легкого, характерно выявление тени с неизмененной величиной сегмента или доли легкого. А пневматоз или ателектаз части легкого обусловливает затемнения, характеризующиеся признаками уменьшения соответствующей части легкого. Свободная или осумкованная жидкость в плевральной полости отражается на рентгенограмме в виде объемных затемнений и смещения прилежащих органов в противоположную от выпота сторону. Следует учитывать, что на легочные поля могут наслаиваться тени патологических процессов, исходящих из ребер, мягких тканей и других органов. Многоосевое просвечивание грудной клетки позволяет уточнить локализацию процесса. Этому же способствуют томография, рентгенография в различных режимах, бронхография и бронхоскопия.

Заболевания легких, при которых затемнение является ведущим рентгенологическим синдромом, многообразны по клиническим проявлениям. Они могут протекать бессимптомно, с нерезко выраженными симптомами - в таких случаях особое значение приобретает расшифровка скиалогической картины тени.

Локализация тени указывает на принадлежность ее к одной из вероятных подгрупп этого синдрома. По локализации затемнения делятся на внутри- и внелегочные (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенологические характеристики внутри- и внелегочных затемнений

Рентгенологическая характеристика затемнения	Внутрилегочное затемнение		Внелегочное затемнение
	уплотнение паренхимы легкого	обструкция крупных бронхов	поражение средостения, плевры и диафрагмы
		Треугольная с вершиной, направленной к корню легкого	Полосковидная или линейная, совпадает с краем легочного поля линзовидная в области междолевых борозд
Положение границ относительно центра	Закономерности нет	Вогнутые к центру тени	Выпуклые от центра к периферии тени
Протяженность	Соответствует величине сегмента или доли легкого	Соответствует уменьшенному сегменту или доле легкого	Примыкает к грудной стенке, средостению, диафрагме и междолевым бороздам

Для выяснения локализации тени необходимо определить ее Центр. Если контуры тени, расположенной на границе легочного поля, мысленно продолжить до образования замкнутого круга, то при внелегочной локализации тени ее центр будет расположен за пределами легочного поля, а при внутрилегочной - на фоне легкого (рис. 10).

Рис. 10. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от места нахождения ее центра (схема).

а - внутрилегочная тень - центр в пределах легочного поля; б - внелегочная тень - центр за пределами легочного поля.

С этой же целью следует оценивать величину угла, который образуется между контуром патологической тени и краем грудной стенки, средостением или диафрагмой. Тупой угол указывает, что тень внелегочного происхождения, острый - внутрилегочного (рис. 11).

Рис. 11. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от величины угла, образованного внутренним контуром грудной полости и краем тени (схема).