Главная
Прыщи
C 50.1 центральной части молочной железы. Лечение Железодефицитной анемии

C 50.1 центральной части молочной железы. Лечение Железодефицитной анемии

Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет. Заболевание возникает у одной из девяти женщин. Наи­более частая локализация - верхне-наружный квадрант. Развивается из эпителия млечных протоков (80%) и долек железы.

МКБ10

С50

Злокачественное новообразование молочной железы

Соска и ареолы

Центральной части молочной железы

Верхневнутреннего квадранта молочной железы

Нижневнутреннего квадранта молочной железы

Верхненаружного квадранта молочной железы

Нижненаружного квадранта молочной железы

Подмышечной задней части молочной железы

Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и бо­лее вышеуказанных локализаций

Молочной железы неуточненной части

Факторы, способствующие возникновению рака молочной железы

1. Возраст. Особенно внимательными к себе должны быть жен­щины старше 40 лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50% всех случаев). Однако следить за сво­ей грудью должны и девушки молодого возраста - рак "молодеет".

2. Наследственность. При наличии рака молочной железы у близ­ких родственников (особенно в молодом возрасте) женщина должна сле­дить за собой особенно тщательно, так как риск выявления у неё опухоли в 2,5-5 раз выше (в зависимости от степени родства). К счастью, лишь 5% случаев рака молочной железы передается из поколения в поколение; ча­ще наследуется только предрасположенность. В последнее время найдены ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы (ВКСА-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы (ВКСА-2).

3. Физические травмы молочной железы. Процент "посттравмати­ческого" рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6. Необходимо оберегать молочные железы от травм. Если же на месте травмы осталось уплотнение, нужно срочно обратиться к онкологу, а не заниматься само-лечением.

4. Психические травмы (стрессы и переживания). Длительные пе­рераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к её функциональному истощению и тем самым нарушают нор­мальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачест­венных новообразований.

5. Питание. Избыточное потребление животных жиров, высоко­калорийной пищи, недостаток витаминов (особенно, А, Е, С), ожирение также повышают риск заболеть онкологическим заболеванием.

6. Детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее, до 12 лет, начало менструации и поздний климакс (после 53-55 лет), поздние первые роды (26 лет и старше) и, вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженная половая возбудимость (фригидность), пер­вичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, пе­ренесенные маститы и др.

Добрый день, Дмитрий Андреевич! Меня зовут Ирина, мне 50 лет. Мой диагноз С50.8 рак правой молочной железы, мультицентричный рост, метастаз в подмышечный л/у справа, 2А стадия, III кл. группа рТ1cN1M0. 15.09.2016г. выполнена мастэктомия справа с исследованием сигнального л/у. Окончательное гистологическое исследование: М8500/3 G3. Морфологическая картина инфильтративного рака молочной железы солидно-тубулярного строения преимущественно низкой степени дифференцировки с выраженным внутрипротоковым компонентом, так же выраженный переваскулярный рост. Три опухоли (1,5см и по 0,5см) в сигнальном лимфоузле метастаз аденокарциномы с прорастанием в капсулу л/у, ИГХ (ER – 98%, PR – 98%, HER2-neo 1+, Ki-67 – менее 15%). 29.09.2016г. выполнена лимфоаденэктомия справа. Гистологическое заключение в 18 узлах без опухолевого роста. Принимаю тамоксифен 20мг в сутки, рекомендовано принимать 5 лет, начала принимать с 07.11.2016г. отечественный почувствовала себя плохо, перешла на германский, с 17.11. по 16.12.2016 проведено 20 курсов лучевой терапии (ДГТ) грудной клетки. Химиотерапию не назначили. Вопрос, почему мне не назначили химиотерапию? В январе 2017г. вышла на работу, а 9 марта поднялась температура 38, через 4 дня появилась припухлость и покраснение в п/о рубце, начался сухой кашель, прошла УЗИ МЖ справа увеличен подключичный л/узел 14х10мм, в области п/о рубца визуализируется уровень жидкости 40х24мм с выраженным лимфостазом, назначен курс антибиотиков ципролет 500мгх2 раза 5 дней, найз 100мгх2 раза 10 дней, мазь флексен, температура спала, а покраснение, затвердение и отечность не проходят, боль в области плеча и ключицы. Хирург пункцию в слепую не смог взять, жидкость находится глубоко. Вопрос, правильное ли мне назначили лечение, при моем диагнозе и похоже это на рецидив? Кашель не проходит, хотя я пропила лазолван и продолжаю пить траву термопсиса, грудной сбор №2 уже больше 10 дней. За ранее Вас благодарю, огромное Вам спасибо!

На вопрос отвечает: Красножон Дмитрий Андреевич, хирург-онколог, маммолог

Здравствуйте, Ирина. Химиотерапию вам не назначили в связи с тем, что индекс пролиферативной активности менее 15 процентов. В принципе такой вариант возможен. По поводу проведения лучевой терапии - я бы не стал ее проводить. Что касается ситуации сейчас, то скорее всего, речь идет о рожистом воспалении, хотя учитывая жалобы на кашель, нельзя исключить лучевое повреждение легкого. Надо смотреть вас, обследование проводить.

www.krasnozhon.ru

Вопросы

Здравствуйте! Диагноз: С50. Злокачественное новообразование левой молочной железы, TX NX MX, после хир. лечения (1998г). Pr. Pr. mts in hepar. II кл.гр. Возраст: 57 лет Назначено: ПХТ (Доксорубицин 75, 5FU 750, CF 750) внутривенно раз в 21 день.

Подскажите пожалуйста каким образом (БАДы, витамины, лекарственные препараты) можно уменьшить негативное влияние на процессы кроветворения и укрепить иммунитет? лечащий врач кроме противорвотных препаратов ничего больше не советует и вообще не разговорчив.

В данной ситуации, применение витаминов и других биологически активных веществ (катализаторов обменных процессов) нежелательно, так как они могут спровоцировать дальнейший рост опухоли. Для облегчения состояния печени и для снижения интоксикации после химиотерапии можно применять следующую схему лечения: 1. Лимфомиазот, Энгистол, Хепель - под язык (в течение месяца (можно 2 месяца), внутрь, *3 раза в день, за 15 минут до еды, или через час после еды)

2. Траумель С, Коэнзим композитум - внутримышечно. По одной инъекции каждого препарата (можно вводить в одном шприце) один раз в 4 дня. Минимальный курс лечения - по 10 инъекций каждого препарата. На период лечения, необходимо воздерживаться от употребления кофе и алкоголя, пряностей, ограничить употребление жирной и жареной пищи, так как эффективность лечения при несоблюдении этих правил может снизиться. Кроме того, обязательно нужно бывать на свежем воздухе (лучше в вечерние или утренние часы), и следить за полноценностью рациона питания - основное внимание нужно уделить овощам и фруктам.

Здравствуйте Уважаемая МедКоллегия! Диагноз: С50. Злокачественное новообразование левой молочной железы, TX NX MX, после хир. лечения (1998г). Pr. Pr. mts in hepar. II кл.гр. Возраст: 57 лет Назначено: ПХТ (Доксорубицин 75, 5FU 750, CF 750) внутривенно раз в 21 день.

Подскажите пожалуйста, возможно ли применение менее токсичных методов лечения (например фотодинамическая терапия ФДТ) и есть ли какие-то дополнительные анализы для уточнения показателей N, M. Диангоз поставлен на основании биопсии, УЗИ, маммографии. Заранее благодарна, с уважением, Юлия.

В описываемой Вами ситуации, применение назначенной схемы химиотерапии полностью оправдано, изменять схему лечения может только лечащий врач-онколог, так как только он обладает наиболее точной информацией о состоянии Вашего здоровья. Для более точной диагностики метастатического онкологического процесса, лучше сделать МРТ органов грудной и брюшной полости, кроме того, можно сделать анализ крови на специфические онкомаркеры (АФП, СА 19-9, СА 72-4,СА-125,b-ХГЧ, АФП). Список онкомаркеров ориентировочный, и может изменяться в зависимости от результатов КТ или МРТ.

Поиск вопросов и ответов
Найдите ответ по ключевым словам вопроса Наш сервис работает в дневное время, в рабочие часы. Но наши возможности позволяют нам качественно обработать только ограниченное количество Ваших заявок. Пожалуйста воспользуйтесь поиском ответов (База содержит более 60000 ответов). На многие вопросы уже даны ответы.

www.tiensmed.ru

Мой диагноз-С50,8 рак молочной железы Т4bN1M0 вторичная отечно- инфильтративная форма

Задайте вопрос | Рубрикатор | Все вопросы

Добрый день, Дмитрий Андреевич! Помогите, пожалуйста, разобраться. Мой диагноз-С50,8 рак молочной железы Т4bN1M0 вторичная отечно- инфильтративная форма. Перед лечением прошла иммуногистохимию.эстроген-8б, прогестерон -7б, her2 -3+ индекс Ki67-30% Проведено лечение 4 красных химий AC и 3 паклитоксела с Герцептином(назначено паклитоксела 4 шт – остался еще 1).Пока капали красную химию опухоль не уменьшалась, как начали капать герцептин с Паклитокселом опухоль так сильно уменьшилась что я ее вообще не нахожу.Опухоль располагалась сверху выше груди.Вот подхожу к операции, врачи говорят,что в моем случае нужно делать полную ампутацию груди с удалением подмышечных лимфоузлов.Ведь есть еще возможность иссечения опухоли или удаления только опухоли при том,что грудь можно сохранить. Возможно ли при таком диагнозе сохранить грудь? И второй вопрос- если в операционном материале найдут раковые клетки то опять будет химия? Или в любом случае даже если и не найдут раковые клетки в послеоперац. материале будут химичить?Я тяжело перенесла химиотерапию и сейчас переживаю от одной мысли о том что еще прийдется через это пройти. Так же интересует если я откажусь от полной ампутации оставят ли мне герцептин? Нужно ли выключать яичники? Мне 52 года и перед началом болезни месячных уже на было пол года, сейчас их тоже нет- но видимо на фоне химии, т. К. я делала узи гинекологическое и врач сказал что фолликулы есть только они спят и если гормональная система даст команду то они опять могут пойти.Вот еще анализы маркеров СА125-5,2 маркер HE4- 57,3. Заранее огромное спасибо за Ваш благородный труд!Здоровья Вам и вашей семье!

На вопрос отвечает: Красножон Дмитрий Андреевич

Здравствуйте, Марина. В вашем случае речь идет о 3 стадии рака молочной железы. 3 стадия относится к местно-распрстраненным формам рака молочной железы. Если бы речь шла о категории T2-3, то выполнение органосохраняющей операции было бы возможно, но в вашем случае речь идет о категории T4B, что означает то, что опухоль могла распространиться по лимфатическим сосудам внутри кожи и по самой ткани молочной железы. Выполнение, в таком случае, органосохраняющей операции, даже при условии, что был получен хороший эффект от проведения неоадъювантной химиотерапии, грозит высоким риском развития местного рецидива. Я бы не стал и не предлагать такую операцию, и не выполнять - по онкологическим и этическим соображениям. Назначение адъювантного лечения не зависит от вашего решения - удалять или не удалять молочную железу, оно зависит от данных гистологического исследования материала, полученного после радикальной операции. По поводу гормонотерапии - если менструальная функция сохранена, то я бы рекомендовал, в вашем случае, выполнение овариоэктомии с последующим назначением ингииторов ароматазы. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

www.krasnozhon.ru

Коды болезней, Коды диагноза C50

Жив ли Христос?Воскрес ли Христос из мертвых?

Исследователи изучают факты

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь.Кто же Он на самом деле?

Важные Материалы о Жизни и Смерти.

Коды Название болезней
C50.0 Злокачественное новообразование соска и ареолы молочной железы
C50.1 Злокачественное новообразование центральной части молочной железы
C50.2 Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 Злокачественное новообразование нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 Злокачественное новообразование нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 Злокачественное новообразование подмышечной задней части молочной железы
C50.8 Поражение молочной железы, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций
C50.9 Злокачественное новообразование молочной железы неуточнённой части
К начальной странице >>> Коды Диагноза (Коды Болезней МКБ 10)

КОД ПО МКБ-10

С50 Злокачественное заболевание молочной железь.

С50.0 Сосок и ареола.

С50.1 Центральная часть молочной железь.

С50.2 Верхневнутренний квадрант.

С50.3 Нижневнутренний квадрант.

С50.4 Верхненаружньй квадрант.

С50.5 Нижненаружньй квадрант.

С50.6 Подмьшечная область.

С50.8 Распространение более чем на одну из вьшеуказанньх зон.

С50.9 Локализация неуточненная.

^05.0 Дольковая карцинома іп зііи.

^05.1 Внутрипротоковая карцинома іп зііи.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железь - самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железь неуклонно растет и ежегодно в мире вьявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железь заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемьй рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железь в странах Европейского союза составляет 95-105, а смертность 30-40 случаев на 100 тьс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочньх желез составляют 30%.

В 2002 г. в России бьло диагностировано 45857 больньх раком молочной железь, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественньми новообразованиями. Максимальнье показатели заболеваемости зарегистрировань в Москве -49,4 и в Санкт-Петербурге - 48,6 на 100 тьс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тьс. женщин в России умерли от рака молочной железь. Смертность от рака молочной железь в 2002 г. составила 16,7%. ^то третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системь кровообращения и несчастньх случаев.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рака молочной железь не разработана. Известен защитньй ^ффект родов - риск заболеть раком молочной железь в 2-3 раза вьше у женщин, впервье родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторьх случаях вьполняется двусторонняя маст^ктомия и оварио^ктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железь, что снижает риск рака молочной железь у носительниц мутаций ВРСА I и II на 89,5-95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первьй отборочньй ^тап профилактического обследования практически здорового населения с целью вьявления лиц, имеющих скрьто протекающее заболевание. Основнье методь скрининга: маммография, обследование молочньх желез врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочньх желез женщинь вьявляют самостоятельно. При ^том не менее чем у половинь из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железь у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичньх больньх раком молочной железь вьявляются с Ш-М стадией заболевания. В развитьх странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железь на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год. КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формь рака молочной железь: ♦внутрипротоковьй рак;

♦дольковьй рак;

Инфильтративньй рак:

♦инфильтративньй протоковьй рак;

♦инфильтративньй дольковьй рак;

Редкие гистологические формь:

♦слизистьй;

♦медуллярньй;

♦папиллярньй;

♦тубулярньй;

♦аденокистозньй;

♦секреторньй;

♦апокриновьй;

♦рак с метаплазией;

♦другие.

Рак Педжета (соска).

Около 85-90% инвазивньх карцином происходит из ^пителия протоков.

Международная клиническая классификация ТNМ (2002 г.)

Первичная опухоль:

ТІ5 - рак іп зііи;

Т1 - размер опухоли до 2,0 см;

Т1тіс - размер опухоли до 0,1 см.

Т1а - размер опухоли до 0,5 см;

Т1Ь - размер опухоли до 1,0 см;

Т1с - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;

Т2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;

Т3 - размер опухоли более 5,0 см;

Т4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;

Т4а - распространение опухоли на грудную стенку;

Т4Ь - отек кожи, изьязвление, сателлить в коже;

Т4с - признаки 4а, 4Ь;

Т4С - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарньх лимфатических узлов:

№ - недостаточно данньх для оценки состояния регионарньх лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - смещаемье подмьшечнье лимфатические узль на стороне поражения.

^2а - фиксированнье друг с другом подмьшечнье лимфатические узль.

^2Ь - клинически определяемье метастазь в парастернальнье лимфатические узль при отсутствии клинически определяемьх метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3а - метастазь в подключичньїе лимфатические узль с или без метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3Ь - метастазь в парастернальнье лимфатические узль при наличии метастазов в подмьшечнье лимфатические узль.

^3с - метастазь в надключичньїе лимфатические узль на стороне поражения с или без метастазов в подмьшечньх или парастернальньх лимфатических узлах.

Отдаленнье метастазь:

М0 - нет клинически определяемьх отдаленньх метастазов;

М1 - клинически определяемье отдаленнье метастазь.

Стадия 0: ТІ5N0М0;

Стадия I: ТШ0М0;

Стадия НА: Т1-2N0М0;

Стадия ИВ: Т2ЖМ0, Т3N0М0;

Стадия ША: Т0-2^М0, Т3Ж-2М0;

Стадия ШВ: Т4N0-2М0;

Стадия ШС: Т1-4^М0;

Стадия IV: наличие М1.

^ТИОЛОГИЯ

^тиология заболевания не известна, специфический ^тиологический фактор не вьявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железь особенностей образа жизни и факторов окружающей средь. Однако лишь 30-50% случаев рака молочной железь можно обьяснить наличием известньх факторов риска.

Вьделяют следующие группь по степени риска развития рака молочной железь:

Низкого риска (риск вьше, чем в популяции, в 1-2 раза):

♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первьх родов;

♦ЗГТ повьшает риск возникновения рака молочной железь на 35%;

♦диета, богатая жирами, особенно насьщенньми, поскольку в ^том случае вьше уровень свободного ^стродиола в плазме крови;

♦прерьвание первой беременности;

Среднего риска (риск вьше, чем в популяции, в 2-3 раза):

♦раннее менерхе;

♦поздняя менопауза;

♦первье родь после 30 лет;

♦бесплодие;

♦наличие рака яичников, ^ндометрия или толстой кишки в анамнезе;

♦употребление алкоголя;

♦увеличение риска возникновения рака молочной железь происходит при значении индекса массь тела вьше 30 кг/м2; ♦пролиферативнье заболевания молочньх желез;

♦ожирение в постменопаузе;

Вьсокого риска (риск вьше, чем в популяции, в 4 и более раз):

♦возраст более 50 лет;

♦отягощенньй семейньй анамнез по развитию рака молочной железь у родственников 1й линии;

♦рак молочной железь по данньм анамнеза;

♦воздействие ионизирующей радиации по данньм анамнеза;

♦пролиферативнье заболевания молочньх желез с атипией ^пителия;

♦мутации генов ВРСА1, ВРСА2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железь служат наличие в семье одной и более родственниц 1-2й степени родства, страдающих раком молочной железь, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочньх желез, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевье ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железь (р53, ВРСА1, ВРСА2, РТЕ^. Среди них р53 и РТЕN ответственнь за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли-Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации ВРСА1 и ВРСА2 (Ьгеа5Ї сапсег а550сІаїеС) ответственнь за 40-70% случаев развития наследственного рака молочной железь. При ^том вьяснили, что у носителей мутаций данньх генов риск первичного рака молочной железь достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железь - 50-60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железь у носителей ВРСА1 соответствует возрасту 35-39 лет, у носителей ВРСА2 - возрасту 43-54 лет.

Прогноз у носителей мутации ВРСА2 более благоприятньй, чем у носителей мутации ВРСА1 и при спорадическом раке молочной железь.

У носителей мутаций ВРСА1 и ВРСА2 ранние родь не оказьвают защитного действия. Рожавшие носители мутаций ^тих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железь до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает ^ту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций ^тих генов должна бьть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

Отказаться от органсохраняющих операций;

Расширить показания к химиотерапии;

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железь представлень постулатами В. РІ5Ііег:

Опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевьх клеток);

Опухолевье клетки попадают в регионарнье лимфатические узль путем ^мболизации и ^тот барьер не ^ффективен;

Распространение опухолевьх клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации; операбельньй рак молочной железь - системное заболевание;

Маловероятно, что варианть оперативного вмешательства существенно влияют на вьживаемость;

75% больньх с поражением регионарньх лимфатических узлов и 25% больньх с непораженньми лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдаленньх метастазов;

Потребность в дополнительньх, системньх лечебньх воздействиях при раке молочной железь очевидна.

На сегодняшний день при вьборе тактики лечения рака молочной железь учитьвают следующие биологические факторь прогноза:

Размер опухолевого узла;

Наличие метастазов в регионарньх лимфатических узлах;

Степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;

Рецепторньй статус опухоли ^Р, ПР): наличие ^Р и (или) ПР в опухолевьх клетках можно рассматривать как биохимический признак вьсокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железь к гормонотерапии, а следовательно, и ^ффективность последней в значительной степени зависит от ^кспрессии на клеточной мембране ^Р и ПР. Содержание ^Р и ПР в разньх возрастньх группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больньх в пременопаузе и 63% больньх в постменопаузе опухолевье клетки содержат ^Р и ПР. Роль всех известньх методов гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния ^строгенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железь приводит к замедлению роста новообразования;

Показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоть (ДНК) - количество ДНК ан^уплоидньх опухолей; доля клеток, находящихся в Зфазе клеточного цикла; гипер^кспрессия Кі67, плоидность, активность тимидинкиназь и др.:

КІ67 - опухолевьй маркер, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данньй ядерньй Аг ^кспрессируется во всех фазах клеточного цикла (61, З, 62, М) кроме 60, что делает его маркером роста клеточной популяции;

Рецепторь факторов или регуляторов роста (рецепторь ^пидермального фактора роста - Е6РР; НЕР2/пеи):

НЕР2/пеи - трансмембранньй гликопротеин (продукт гена сегЬВ2/пеи), представляющий собой тирозинкиназньй рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционньх механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере ^кспериментальньх моделей бьло показано, что Нег2/пеи может обусловливать резистентность опухоли к химио и ^ндокринотерапии. VЕ6Р - сосудистьй ^ндотелиальньй фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию ^ндотелиальньх клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимьми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична ^ндотелиальному фактору роста, вьделяемому тромбоцитами (Р^ЕС6Р), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гипер^кспрессия тимидинфосфорилазь ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;

Онкогень ВРСА1, ВРСА2.

Идут исследования новьх биологических факторов: ВсІ2, р53, РТЕ^ С^Н1, МЗ Н2, М^ Н1, А^САМ/С^166.

Семейство белков ВсІ2 достаточно неоднородно. Некоторье его представители (ВсІ2, ВсШ) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя вьсвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Вах, ВаС), наоборот, считают активаторами апоптоза.

р53 - ядерньй белок, которьй при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с измененньм генетическим аппаратом. Нормальньй р53 бьстро деградирует, и его присутствие в ядре практически неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

^тапь развития новообразований до конца не изучень. Процесс канцерогенеза включает ^тап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогень и стимулирующих

рост клеток (повишяюших продукмию мутагенньх фяктопов роста либо воздействуюших на поверхностнье рецепторь клеток - например НЕР2/пеи). После повреждения клетки ^строгень стимулируют репликацию поврежденной клетки до того, как ^ти повреждения будут восстановлень. Присутствие ^строгенов - обязательньй фактор развития рака молочной железь, обеспечивающий ^тап промоции. Отдаленнье метастазь возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первьх 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространенности процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемьх опухолях) до классической картинь рака молочной железь (см. Физикальное исследование). ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первьх симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожньх покровов, соска и ареоль, появления увеличенньх лимфатических узлов в подмьшечной области, вьделений из соска); вьполнялись ли операции на молочньх железах, их травмь; проводилось ли лечение заболеваний легких, костной системь, печени за последние 6-8 мес (типичная локализация отдаленньх метастазов при раке молочной железь).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железь (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формь молочньх желез (деформация), состояние соска и ареоль (втяжение, изьязвление), состояние кожньх покровов (гиперемия, отек, наличие внутрикожньх метастазов). Из кожньх симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отек сосочкового слоя дермь), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формь рака молочной железь.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железь, но и определить размерь первичной опухоли и состояние регионарньх лимфатических узлов, что дает представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железь и отек кожи, прорастание кожи молочной железь опухолью, осмотр считают чуть ли не самьм достоверньм методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бьвает недоступньм для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочньх желез у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5-10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не ^ффективнь при диагностике непальпируемьх опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарньх лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевьх маркеров СА 153 (СагЬоЬубгаїе апіідеп), раково^мбриональньй Аг, тканевой полипептидньй Аг - онкофетальньй полипептид и некоторьх других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование ^того метода носит рекомендательньй характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основньм методом диагностики, значение которого становится вьше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размерь опухолевого узла и в некоторьх случаях подмьшечньх лимфатических узлов, вьявить непальпируемье злокачественнье опухоли молочной железь.

Рис. 30-4. Рак молочной железь с метастазами в подмьшечнье лимфатические узль.

При внутрипротоковьх новообразованиях молочной железь незаменимьм методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размерь опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативньм, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочньх желез считают УЗИ (рис. 30-5). Данньй метод позволяет более четко определить размерь первичной опухоли, контурь, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарньх лимфатических

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железь гораздо реже изза вьсокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательньм ^тапом диагностики рака молочной железь считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приемов среди 215 000 случаев рака молочной железь в США позволило у 50 000 диагностировать рак іп зііи.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательньм считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование легких, печени, костной системь и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловье формь рака молочной железь необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отечноинфильтративнье формь рака молочной железь - с маститом, рожистьм воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебньх подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железь в яичники, вьполнения овари^ктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитьвать сторону поражения, квадрант молочной железь, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарньх лимфатических узлов, наличие клинически определяемьх отдаленньх метастазов. Пример: Т2ЖМ0 (ИВ ст.)

Опухолевьй узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночнье метастазь (не более 3) в подмьшечной области, отсутствуют отдаленнье метастазь.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железь включает сочетание различньх лечебньх подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вьшеперечисленньх симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железь, являются абсолютньм показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельньй метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - ^тап комплексного лечения рака молочной железь в плане адьювантного или неоадьювантного лечения. Как адьювантное лечение лучевую терапию используют после различньх вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной маст^ктомии при неблагоприятньх факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарньх зон лимфатического оттока проводят при вьраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может бьть разньм: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железь основано на лучевой терапии и может бьть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железь нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная вьживаемость достоверно вьше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при вьраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может бьть неоправданно вьсоким, данньй подход к лечению допустим.

Современнье подходь к лечению должнь бьть комплексньми, учитьвать характер и распространение патологического процесса. Все методь лечения дополняют друг друга. Вьбор методов лечения всегда должен бьть индивидуальньм и учитьвать не только распространенность процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железь считают неотьемлемьм ^тапом в большинстве лечебньх программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятньми факторами прогноза:

Метастазь в лимфоузлах;

Опухоль более 2,0 см в диаметре;

Молодой возраст пациентки (менее 35 лет);

Степени И-М злокачественности опухоли;

Рецепторотрицательность опухол и;

Гипер^кспрессия НЕР2/пеи.

Вьбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с вьсоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимьі химиотерапии: сМр (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил©), АС (адриамицин©, циклофосфан©), РАС (5фторурацил©, адриамицин©, циклофосфан©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобньх случаях достоверно увеличивает показатели вьживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железь не улучшает результать лечения по сравнению с адьювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при ^том позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и вьполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространенном процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает ^ффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельньй метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивньми опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень ^ффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группь с опухолями, содержащими рецепторь стероидньх гормонов. При раке молочной железь вьделяют 2 направления гормонотерапии:

Гормонотерапия, при которой используют препарать, конкурирующие с ^строгенами за контроль над опухолевой клеткой; гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции ^строгенов.

Анти^строгеннье средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адьювантном лечении рака молочной железь из анти^строгенньх препаратов тамоксифен считают препаратом вьбора. Тамоксифен конкурирует с ^строгенами за рецепторь в клетках, а также уменьшает число клеток в Зфазе и увеличивает их число в

61фазе Ко второй группе препярятов относят ингибиторь ароматазь ключевой механизм действия которьх - снижение

уровня ^ндогенньх ^строгенов за счет прямого ингибирования ферментов, ответственньх за синтез ^строгенов. Наиболее специфичньми из ^той группь препаратов считают анастрозол и летрозол. ^ти препарать ингибируют конверсию андростендиона в ^строн и тестостерона в ^страдиол. Анти^строгеннье препарать и ингибиторь ароматазь сопоставимь по своей ^ффективности и могут бьть назначень в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железь. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железь возможнь следующие варианть оперативного вмешательства:

Радикальная маст^ктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудньх мьшц с возможной последующей первичной маммопластикой;

Ареолосохраняющая маст^ктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;

Органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;

Тумор^ктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке іп зііи рСІЗ). При ^том обязательно должен бьть исследован «сторожевой» лимфатический узел ^И)). Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Г р.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение обьема оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей вьживаемости пациенток.

Радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц вьполняют пациенткам с местнораспространенньми формами рака молочной железь (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя груднье мьішцьі, удаляют подмьшечную, межмьшечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационье боли в месте хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которьм вьполняют радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях І-ІІА, в ряде случаев и при стадии III (после неоадьювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно вьполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказьвается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический ^ффект после органосохраняющей операции.

Тумор^ктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую вьживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железь во многих клиниках считают ^тапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психо^моционального и социального дискомфорта женщинь. По срокам их проведения вьделяют:

Первичную маммопластику;

Отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основньх способа восстановления формь и обьема молочной железь: ендопротезирование;

Реконструктивная операция с использованием аутогенньх тканей.

У больньх с местнораспространенньми неоперабельньми опухолями или метастатическим процессом по витальньм показаниям (кровотечение или распад опухоли) вьполняют паллиативнье оперативнье вмешательства. При их вьполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

Паллиативная операция у больной, не имеющей отдаленньх метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна бьть вьполнена в соответствии с правилами радикальной операции;

Не исключено, что после проведения адьювантного лечения пациентка с местнораспространенной неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарень дополнительнье годь жизни.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от обьема лечебньх воздействий: обьем оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18-21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторньх условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4-6 мес.

плпі_і_ісмііісс оспсимс

После окончания лечения пациенть подлежат комплексному обследованию каждье 6 мес в течение первьх 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должнь бьть информировань о характере, распространенности и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

Несмотря на достигнутье успехи в лечении рака молочной железь наилучшие результать могут бьть получень при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели вьживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с ^тим вьявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятньм фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬІ

Давьідов М.И., Аксель Е.М. Злокачественнье заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.

Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повьшение общей вьживаемости онкологических больньх: Материаль IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.

Классификацию принято рассматривать по системе TNM, где определяется стадия рака. Но так же для постановки более точного диагноза используют и другие классификации. Мы сейчас Вам опишим основные.

Классификация рака по МКБ 10

  • С50 злокачественное новообразование молочной железы;
  • С50,0 сосок и ареол;
  • С50,1 поражена центральная часть молочной железы;
  • С50,2 поражение верхневнутренний квадрант;
  • С50,3 поражение нижневнутреннего квадранта;
  • С50,4 поражение верхненаружнего квадранта;
  • С50,5 поражение нижненаружнего квадранта;
  • С50,6 подмышечная область;
  • С 50,8 поражение более чем одной позиции;
  • С50,9 локализации развития рака не определена;
  • D05.0 дольковая карцинома in situ;
  • D05.1 внутрипротоковая карцинома in situ.

Гистологическая классификация

А. Неинвазивный рак

  • внутрипротоковый;
  • дольковый.

В. Инвазивный рак

  • протоковый;
  • дольковый;
  • слизистый;
  • медуллярный;
  • тубулярный;
  • апокриновый;
  • другие формы (папиллярный, ювенильный и другие).

С. Особые

  • рак Педжета;
  • воспалительный рак.

Самые распространенные формы рака, которые диагностируются в настоящее время, это — плоскоклеточный рак и рак Педжета.

Классификация по скорости роста опухоли

Скорость роста опухоли говорит о её злокачественности, определяется скорость при помощи лучевых диагностик. Так например:

  • Быстро растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза больше за период не более 2-х месяцев.
  • Средне растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза в течение 1 года.
  • Медленно растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза, за период более 1 года.

Классификация TNM

T — первичная опухоль

  • TX — первичная недоступна оценке;
  • TO — нет ни каких признаков первичной опухоли;
  • Tis — рак;
  • Tis (DCIS) — протоковая карцинома;
  • Tis (LCIS)- дольковая карцинома;
  • Tis (Paget)- болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой;
  • Т1 — опухоль размером до 2 см;
  • Т2 — опухоль размером от 2 до 5 см;
  • Т3 — опухоль размером более 5 см;
  • Т4 — опухоль любого размера, которая распрастраненная на кожу, на грудную стенку.

По классификации TNM

N — регионарные лимфатические узлы

  • NX — регионарные лимфатические узлы, которые не могут быть оценены.
  • N0 — нет наличия метастаз в регионарных лимфатических узлах.
  • N1- наличие метастаз в подмышечных лимфатических узлах, I.II Уровня, которые не спаяны между собой.
  • N2 а- наличие метастаз в подмышечной области лимфатических узлах I.II уровня, которые спаянные между собой. (в — внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков и метастаз в подмышечных лимфатических узлах).
  • N3 а — наличие метастаз в подключичных лимфатических узлах III уровня (в — наличие метастаз во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах, метастазы в надключичных лимфоузлах).

М — отдаленные метастазы.

  • Мо — наличие отдаленных метастаз не определяется;
  • М1 — отдаленные метастазы имеются.

Виды рака молочной железы

Гормонозависимый

Гормонозависимый — такое заболевание, как рак молочный железы напрямую зависит от гормонально фона женского организма. На сегодняшний день имеются множество факторов, которые способны вызвать сбой гормонального фона.

Практически все формы гиперплазии молочной железы — это следствие нарушения свойств эндокринной системы. Все это вызвано повышением в организме эстрогена, пролактина и снижения прогестерона.

Точно также, из-за сбоя именно этих гормонов начинает развиваться рак молочной железы.

Учеными доказано, что долгий, без перерыва прием гормональных противозачаточных средств является одной из причин возникновения рака молочной железы. В основном в комплексе лечения заболевания включены гормональные средства.

Негативный рак молочной железы

Негативный рак молочной железы — одна из тяжелых форм заболевания. Тяжело поддается лечению. Определяется только лабораторными методиками. Отличается от других тем, что он не имеет рецепторов к основным трем белкам — эстрогену, прогестерону, специфическому опухолевому белоку.

Люминальный рак молочной железы

Люминальный рак молочной железы подразделяется на 2 типа — А и В.

Люминальный А . Диагностируется у женщин в период менопаузы, в 33-41% случаях. Данный вид онкоклеток:

  1. рецепторы хорошо реагируют на эстроген и прогестерон;
  2. рецепторы практически не реагируют на маркер клеточного роста Ki67;
  3. рецепторы не реагируют на клетки специфического белка HER2-neu.

Этот вид рака хорошо поддается лечению. Для лечения применяется гормональная терапия.

Люминальный В . Встречается у женщин детородного возраста, в соотношении 15-20% случаев. Характеризуется метастазами в лимфатические ближайшие узлы. Заболевание очень тяжело лечить. В основном, не удается остановить рост раковых клеток.

Стадии рака

Подразделяют 4 стадии рака.

Первая (начальная) стадия

Для нее характерно:

  • размер опухоли в переделах 2 см;
  • отсутствие метастаз.

Вторая стадия

Для нее характерно:

  • размер опухоли 2-5 см;
  • наличие метастаз в лимфатических узлах;
  • возможны единичные метастазы в отдаленных органах.

Третья стадия

Для неё характерно:

  • размер опухоли более чем 5 см;
  • наличие метастаз в лимфатических узлах подмышечной области (узлы определяются отдельно от метастаз);
  • могут наблюдаться отдаленные метастазы.

Четвертая стадия

Для нее характерно:

  • Размеры опухоли большие, в основном определяются за пределами молочной железы. Могут сопровождаться узлами.
  • Метастазы с двух сторон в лимфоузлах.
  • Множественное количество метастаз в отдаленных органах.

Боль в молочной железе у 5-20% больных. Наличие асимметрии молочных желез, деформации контура, отека или гиперемии кожи молочной железы, деформации ареолы, изменения положения соска. При пальпации - плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отек, утолщение кожи. При надавливании на область ореолы могут быть кровянистые или обильные прозрачные выделения. Увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов.

Результаты маммографии, аспирационной биопсии или трепан-биопсии.

Лечение. Мастэктомия. Лампэктомия, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Подмышечная лимфоденэктомия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Гормональная терапия. Выключение функции яичников (овариоэктомия, облучение яичников).

ПОМОЩЬ НА ДГЭ

При болях:

КЕТОРОЛАК 30 мг или

ТРАМАДОЛ (Трамал) 2 мл внутримышечно.

Наркотические средства применяются в соответствии с утвержденным МЗ РФ порядком.

При рвоте:

МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) 2 мл (10 мг) в/м.

При желудочно-кишечном кровотечении:

Смотри раздел «Хирургия».

При кишечной непроходимости:

Смотри раздел «Хирургия».

При острой задержке мочи:

Смотри раздел «Урология».

Тактика

Актив в ЛПУ или Хоспис.

У детей при подозрении на ЗНО и/или выявлении впервые:
Госпитализация, при отказе - актив в ЛПУ.

Синдром распада опухоли при ЗНО.

Процесс разрушения значительного количества раковых клеток.

Причины:

1. Химиотерапевтическое лечение лейкозов и лимфобластом (во время курса химиотерапии или на 1-5 день после завершения его).

2. Лучевая и цитостатическая терапия опухолей внутренних органов.

3. Самопроизвольный распад.

Симптомы:

1. Гиперкалиемия и гипокальциемия, вызывающие аритмии сердца, в том числе, желудочковые, приводящие к остановке кровообращения.

2. Гиперфосфатемия. Фосфатные соединения в крови способствуют появлению сонливости, судорожного синдрома, острой почечной недостаточности.

3. Гиперурикемия. Повышение содержания мочевой кислоты в крови приводит к развитию острой почечной недостаточности (нарушение сознания, сонливость, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, уменьшение диуреза).

4. Лактацидоз и обезвоживание (тахипноэ, тахикардия, нарушение сознания, гепатомегалия).

Помощь: Введение некалийсберегающих диуретиков, кальция глюконата, глюкозы с инсулином; проведение гемодиализа.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Нарушение сознания

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.

Открывание глаз Спонтанное открывание 4 В ответ на словесную реакцию или просьбу 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует 1
Двигательная реакция Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию - 6 Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе) – 5 Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке – 4 Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3 Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 Отсутствие реакции на болевое раздражение – 1
Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы – 5 Спутанная речь – 4 Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция – 3 Нечленораздельные звуки – 2 Отсутствие речи – 1

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.
1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).
2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).
3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.
4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.
5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.
6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.
7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.
8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.
9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

R40.2 Кома неустановленного генеза

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК

А – алкоголь; Т – травма; О – отравление; М – метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия); К – карбон (отравление угарным газом.

ПОМОЩЬ:
Положение больного на боку. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Пульсоксиметрия. ЭХО-энцефалоскопия (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.

Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг внутривенно (при коме более 6 баллов по шкале ком Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту.
ЭКГ (ЭКП)
Люмбальная пункция (проводится только после ЭХО энцефалоскопии в условиях стационара)
При САД менее 90 мм рт ст., или снижении более чем на 30 мм от привычного уровня АД; у детей – снижение САД более чем на 20% от возрастной нормы:

Установка второго внутривенного катетера.
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 5-10 мкг/кг/мин в/в капельно или Норадреналин (Норэпинефрин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту.

При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 (10-20 мг) мл в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в (для линейн. бригад).
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационной бригады)
При недостаточном эффекте:
Пипекурония бромид (Ардуан) 4 мг в/в (для реанимационной бригады).
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от транспортировки - для фельдшерской бригады - вызов на себя реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе - актив в ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль

■ Головная боль напряжения
Двусторонняя диффузная боль, умеренная, реже интенсивная - монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей.
Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.
■ Мигрень
Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль.
Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа 4-72 ч. Возможен продромальный период: ухудшение настроения, раздражительность, тревожность.
Приступ мигрени: Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.
■ G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) . Гистаминовая головная боль.
Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота лишь в 20-30% случаев. Продолжительность приступа от 10-15 мин до 3 ч., периодичноть - от 1 до 4-5 раз в день, нередко в одно и то же время.
Продолжительность обострения составляет 2-6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.
■ Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия : интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.
■ Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).
■ Субарахноидальное кровоизлияние : внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.
■ Внутричерепной объёмный процесс (гипертензионный синдром) : головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).
■ Менингит : головная боль, усиливающаяся после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.
■ Воспаление придаточных пазух : боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).
■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия : постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.
■ Височный (гигантоклеточный) артериит : характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.
■ Острая закрыто-угольная глаукома : боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.
■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль у детей

R51 Головная боль

ОРВИ, грипп - лихорадка, катаральные явления.
Головная боль напряжения - отсутствие лихорадки, тошноты и рвоты, боль двусторонняя, не зависит от напряжения.
Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный синдром) - нарастание пульсирующей головной боли в положении лежа, усиление утром, тошнота, рвота.
Менингит - лихорадка, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Кернига.
Черепно-мозговая травма - травма головы в анамнезе, потеря сознания после травмы, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы (анизокория, глазодвигательные нарушения).
Субарахноидальное кровоизлияние - травма в анамнезе или ее отсутствие, внезапная очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц.
Артериальная гипертензия - купирование или уменьшение боли при снижении артериального давления.
Мигрень - сильная односторонняя или двусторонняя пульсирующая головная боль, боль усиливается при напряжении, светобоязнь, непереносимость звуков, тошнота, рвота.
(З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головокружение



Разделы