Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой и приступают к изготовлению воскового базиса. Для этого одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, т.е. в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

Для придания прочности восковому базису его укрепляют проволокой, которую изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики также изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

Придают валику в поперечном сечении форму трапеции. Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и располагают ее на 1-2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина валика должна быть в переднем отделе 6-8 мм, а в боковом - до 10-12 мм. Боковые поверхности валика (щечно-губная и язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис. Однако граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчает проверку точности прилегания валиков друг к другу в полости рта больного при определении центрального соотношения челюстей. Поверхность воскового базиса тщательно моделируется для придания ему гладкости. После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют его толщину. Вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Методика определения центрального соотношения челюстей подробно изложена нами в главе "Протезирование дуговыми протезами". Гипсовые модели, составленные в положении центральной окклюзии, врач передает в зуботехническую лабораторию для гипсовки их в артикуляторе и последующего изготовления протеза. Во время выполнения этого клинического приема необходимо определить форму, размер и цвет искусственных зубов, которые врач предполагает использовать в съемном протезе. При этом следует учитывать возраст пациента, пол, профессию, цвет кожных покровов лица, глаз, волос, оставшихся зубов, тип лица, размеры губ и степень обнажения зубов при улыбке, степень атрофии альвеолярного отростка.

После гипсовки моделей в артикуляторе их освобождают от восковых базисов с окклюзионными валиками и изготавливают новые восковые базисы для укрепления на них искусственных зубов и кламмеров. В первую очередь устанавливаются кламмеры. Для этого отросток кламмера подогревают над пламенем горелки и погружают его в воск базиса таким образом, чтобы расположить плечи кламмера на опорном зубе в соответствии с рисунком. Затем на базисе в области отсутствующих зубов располагают невысокий восковой валик (толщиной 3-5 мм) так, чтобы наружный край валика был расположен на линии, проходящей по вершине гребня альвеолярного отростка.

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

Курсовая работа

По дисциплине «Зубопротезирование»

Тема: «Методы и последовательность определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Антропометрические ориентиры и клинические методы установления положения, формы и величины зубов »

ВЫПОЛНИЛА: студентка группы

ЛС2 4 курса Назарикова К.А.

ПРОВЕРИЛ: Смольянинов С. И.

Пенза 2014

1. Определение центрального соотношения челюстей

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

3. Постановка зубов по сферическим поверхностям

4. Заключение

5. Список литературы

Определение центрального соотношения челюстей.

Опре­деление центрального соотношения беззубых челюстей -клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) уста­новление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоско­сти; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определе­ние и фиксацию центрального соотношения беззубых че­люстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность ок­клюзионных валиков анатомических ориентиров для поста­новки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы со­прикасались в возможно большем количестве точек. Обес­печение такого множественного контакта способствует луч­шему удержанию протеза и лучшему размельчению пиши. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и за­держивает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определе­ния «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с ок­клюзионными валиками, к которым предъявляют следую­щие требования:

· базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

· края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «цент­рального соотношения челюстей»;

· восковые базисы должны быть укреплены проволо­кой для предупреждения их деформации;

· окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

· валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков - 4 см, то есть 2 см - для верхнего валика и 2 см - для нижнего, ширина - в пределах 8-10 мм;

· верхний окклюзионный валик соответственно облас­ти 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки ва­лика и способствовать их смещению и деформации;

· следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям про­тезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяс­нить причину этого, снять новый слепок и изготовить вос­ковой базис.

Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию поло­жения губы производят, срезая или наращивая воск на вес­тибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы­соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под не­го на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступа­ют к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, парал­лельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронталь­ный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориенти­руются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны. Если линейки не па­раллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от централь­ной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик сле­ва от центральной линии имеет большой размер. Для уста­новления, какое положение является верным, убирают ли­нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверя­ют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм - воск срезают от средней линии до клыка.

Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского сто­матолога Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, парал­лельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, Кампсровской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Одну линейку устанавливают по окклю­зионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую - по Камперовской линии. В случае необходимос­ти воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это де­лают с одной стороны, затем с другой.

После гою как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носо-ушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос­кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного вали­ка сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусст­венные зубы в боковых отделах будут установлены симмет­рично слева и справа, то есть так, как были расположены ес­тественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоско­сти с одновременным установлением высоты верхнего при­кусного валика может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав­ливаются по носо-ушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помо­щью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участ­ке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верх­ней губы, основанию крыльев носа, середины козелков уш­ной раковины.

После построения протетической плоскости одни авто­ры рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и прово­дить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется, и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический ме­тод определения межальвеолярной высоты основан на дан­ных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем и среднем отношении). На­хождение подобных точек связано со сложными математи­ческими исчислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, ко­торый автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определе­ния межальвеолярной высоты по Водсворту- Уайту, основанный на равенстве расстояний от сере­дины зрачков до линии смыкания губ и от основания пере­городки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеоляр­ной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвео­лярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеоляр­ной высоты приводит к изменению положения всех анато­мических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, под­бородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д.

Понятие об относительном физиологическом покое ни­жней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функционального. Методика определения следующая. Па­циента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя че­люсть устанавливается в положении покоя, а губы, как пра­вило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокой­ное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-ли­цевой области называют положением физиологического по­коя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Прикус, установленный выше физиоло­гического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сни­женный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенны­ми точками, чаще всего у основания перегородки носа и на подбородке. Некоторые наносят еще и третью точку, но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нане­сенными точками измеряют шпателем, пластинкой базис­ного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или просто запи­сывают. Затем отмечают расстояние на 2-3 мм меньше изме­ренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верх­нюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в бо­ковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найта. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2-3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики сопри­касаются вначале, например, справа, а несколько позднее - слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны от­висает и между ним и слизистой альвеолярного отростка об­разуется щель, которая не видна. Для проверки между вали­ками можно вставить холодный шпатель; в случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же ва­лик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживает­ся щель.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков вследствие прогенического со­отношения челюстей. Все замеченные недостатки устраня­ют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориенти­ром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произ­нести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф идр.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных вали­ков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5-6 мм. Если прикусные валики разобщаются бо­лее чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм - о возможном увеличении межальвеоляр- ной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты даст хорошие результаты. Однако и он имеет недо­статки. Дело в том, что величина щели между зубами в по­ложении физиологического покоя нижней челюсти у раз­личных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстоя­ние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2-3 мм), что не всегда может обеспе­чить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Ча­ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зу­бов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении цент­ральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напряга­ются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную по­верхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием поч­ти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в цент­ральной позиции. В некоторых руководствах по ортопеди­ческой стоматологии для этой цели рекомендуют на верх­нем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные вал и ки начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выво­дят, но так, чтобы они все время не порывали связи с угла­ми рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением опи­санных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпе­ние в этом деле играет немалую роль.

В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.

Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:

Окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
концевых дефектах зубных рядов;
снижении окклюзионной высоты;
подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной» окклюзии;
разболтанном связочном аппарате ВНЧС;
протезировании беззубых челюстей;
нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-антагонистов;
стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;
до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции окклюзии;
для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.

Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок

Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.

При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.

Шарнирная ось - воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм - дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 8.1).

При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения - мезиальное смещение нижней челюсти.

Рис. 8.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а - дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б - отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).

Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.

Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.

Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.

Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.

Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии

Центральная окклюзия - множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Центральное положение суставных головок - симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка - диск - ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка-диск-ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.

Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.

Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе

В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.

В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.

Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).

Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:

Щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
не удается добиться релаксации мышц.

Миорелаксация - основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.

Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.

Методы определения центрального соотношения челюстей

Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.

В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.

Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.

При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.

Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).

Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.

При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.

При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.

Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.

Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.

Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:

Установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
правильно сделать межокклюзионные блоки;
правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.

Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.

Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается .

Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).

Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача - на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец - под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).

Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные - в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б).

Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а - правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б - прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад .

При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.

Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку работы .

Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается поставить нижнюю челюсть в центральное соотношение, то это может быть связано с напряжением жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункцией.

Для расслабления жевательных мышц можно использовать:

Ватные валики, которые устанавливают между премолярами слева и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и последующую миорелаксацию;
жесткие блоки в области передних зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;
релаксационные шины;
физиотерапию;
метод «биологической обратной связи»;
миогимнастику, аутотренинг;
медикаментозную терапию (малые транквилизаторы).

Для фиксации центрального соотношения могут быть использованы:

Накусочные пластинки из тугоплавкого воска и других термопластических материалов;
передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;
пластмассовые базисы при концевых, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
прикусные устройства.

Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей - основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.

Хорошие результаты дает применение:

Тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» и др.);
окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);
самотвердеющих пластмасс;
светотвердеющих композитов.

Тугоплавкий воск размягчается при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накладывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножницами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной поверхности, вводят в полость рта, нижние зубы слегка накусывают пластинку.

Таким образом получают основу для регистрации центрального соотношения. Затем пластинку немного разогревают, уточняют прилегание к верхним зубам. Пластинку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теплой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.

Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. Затем наносят алювакс в область премоляров и снова получают отпечатки нижних зубов. В третий раз получают отпечатки моляров. Выводят пластинку, излишки массы срезают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равномерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.

Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верхними клыками, прикусывают нижними зубами. После того как фронтальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска помещают между зубами в боковых участках, пациент снова смыкает челюсти без мануального воздействия врача.

Поэтапное получение окклюзионных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, расстояние между челюстями в области боковых зубов меньше, чем в области передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклюзионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материала в области боковых зубов и неплотный контакт в области передних зубов.

Момент определения центрального соотношения челюстей пластинкой тугоплавкого воска представлен на рис. 8.4.

Кроме твердого воска, можно использовать индивидуальные пластинки из самотвердеющей пластмассы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).

Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном разобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить остаточное напряжение, которое возникает в процессе полимеризации.

Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей.

Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформироваться и точно устанавливаться на модель.

Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку наносят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зубов должны быть небольшими по площади, равномерными и получены без давления. Сначала проверяют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем получают отпечатки зубов нижней челюсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в центральном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смещений нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевательные мышцы при смыкании. Регистрационный материал при этом не должен иметь перфораций.

При отсутствии большого количества зубов для определения центрального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы.

Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального соотношения челюстей (схема) .

Центральное соотношение челюстей фиксируют воском, цинкэвгеноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базисы должны точно прилегать к зубам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.

Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение центрального соотношения перед использованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать передние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыканию боковых зубов - «Jig of Lucia») (рис. 8.5). После затвердевания материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. Последовательность изготовления жестких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тестообразной консистенции прижимают к верхним центральным резцам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вестибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положение центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечатываются на нижней поверхности блока.

После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в месте контакта нижних резцов с блоком формируется горизонтальная площадка. После проверки правильности определения центрального соотношения челюстей изготавливают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или силикона (рис. 8.6).

Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зубам.

Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуированные клинья из пластика, которые соединяют с картонными шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые разобщения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистрирующего материала (рис. 8.7).

Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне полости рта (б) .

После определения центрального соотношения модели челюстей устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью окклюзионных блоков - модель нижней челюсти.

Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необходимо установить во всех артикуляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между монтажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого применяют калибровочный прибор (рис. 8.8).

Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева - неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.

Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.

Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.

Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).

А - приспособление в полости рта; б - вне полости рта.

Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств - «Гнатометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).
Общий принцип использования этих устройств - запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.

Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.
а - калибровочный прибор; б - артикулятор с установленным калибровочным прибором.

Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.

Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.
Линия, соединяющая центры суставных головок, - шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей - исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р - переднее движение суставной головки; RL - движение суставной головки вправо; LL - движение суставной головки влево.

Приведем пример использования графических методов определения центрального соотношения челюстей.

Пациентка П ., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.

Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта - смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собственно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа).

В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В).

Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.

В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.

Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:

Определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстояния);
нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Для решения первой задачи используют анатомо-физиологический метод, основанный на том, что расстояние между подносовой и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2-4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.

При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей.
Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.

Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.

В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов - этапе постановки зубов.

Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей - важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикусного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством - функциографом у пациентки П. А - привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих челюстях; Б - монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а - на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б - на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в - вид функциографа с дистальной стороны; В - подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а - на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б - на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г - центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д - два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.

Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.

Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий).

Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:

Опорный штифт прикусного устройства, установленный в «центре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центрирование суставных головок, равномерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеолярные отростки, стабилизацию протезов;

Наряду с определением центрального соотношения прикусное устройство дает возможность записать готический угол и тем самым оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС.

Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).
1 - пластмассовая монтажная пластина;
2 - металлическая пластина на верхнюю челюсть для записи готического угла; 3 - металлическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 - накладные пластинки для прикусных валиков.

Недостатки метода:

Нижний базис с регистрационной пластинкой ограничивает пространство для языка;
для изготовления прикусного устройства необходимы время и материалы.

Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макролоссия.

Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13):

Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».
а - установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины - металлическая пластина для записи; б - металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в - на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г - после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д - запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е - для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса .

Ориентируют положение монтажной пластинки между рамами артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку наносят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.
после затвердевания пластмассы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассовые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластинки. Таким образом сохраняется межальвеолярное расстояние;
ложки с прикусным устройством вводят в полость рта, при необходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равномерную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивидуальными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикусное устройство;
удаляют белые пластмассовыенакладные пластинки, вместо них устанавливают металлические регистрационные;
опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно предупредить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с прикусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уменьшают межальвеолярное расстояние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального соотношения устанавливают винтом нужное расстояние;
проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и мешать движениям нижней челюсти;
верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным воском или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движения (рекомендуется пробное проведение их до регистрации готического угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положение, влево и в исходное положение.
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройство извлекают из полости рта.

Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов.
1 - норма; 2 - преобладание боковых движений; 3 - сглаженная вершина угла; 4 - асимметричный угол; 5 - резкое ограничение амплитуд движений; 6 - путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.

Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.

Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов.

Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол - признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла - признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол - ограничение подвижности одной суставной головки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания.

В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти - центрального соотношения - с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение.

Пациентка А ., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева.

На томограммах в привычном прикусе справа - центрическое положение суставных головок, слева - сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены.

Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад - боль усиливалась, вперед - боль уменьшалась, вправо - удобно, влево - неудобно.

Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом положении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла - по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.

Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функциографии не удалось определить центральное соотношение.

Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей

При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков.

Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.

Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen).

Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» - split-cast), соответствующими друг другу.

Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс.
а - рентгенограммы; б - функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в - аксио-граммы справа (R): 1 - переднее движение укорочено: 2 - движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 - медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы.

Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей.

Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии.

Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей.

Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти.

Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами).

Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:

Если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные головки в привычной окклюзии смещены назад;
если модель смещена назад, суставные головки смещены вперед;
если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающаяся кпереди щель - дистракция в суставе (расширение суставной щели);
если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеется компрессия в суставе (сужение суставной щели);
боковые смещения модели указывают на трансверсальное смещение суставных головок.

Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели.

Пациентка 3 ., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.

Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения.
а - центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б - прикусное устройство удалено; в - центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора.

При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева - прямой, справа - прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей.

Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой окклюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б).

Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в
виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади.

Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена правильно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора .

Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Частичные съемные протезы

Изготовление пластиночных протезов для замещения дефектов зубных рядов состоит из ряда клинических и лабораторных этапов.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода мягкого неба, степени податливости слизистой оболочки ложа протеза, выраженности небного валика (торуса) и методов укрепления протеза. На верхней челюсти чем меньше зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих зубов.

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Воск базисный выпускается в виде прямоугольных пластин розового цвета размерами 170 х 80 х 1,8 мм. Он обладает следующими свойствами:

· высокой пластичностью, хорошо формуясь в разогретом состоянии;

· хорошо обрабатывается инструментом, не ломаясь и не расслаиваясь;

· имеет гладкую поверхность после легкого оплавления над пламенем горелки;

· небольшое остаточное напряжение, которое возникает при охлаждении восковой модели;

· полностью и без остатка вымывается кипящей водой из гипсовых форм.

Состав базисного воска (в % по массе): парафин -- 77,99; церезин -- 20,0;

Для определения центральной окклюзии необходимо на моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки. Размягченную пластинку накладывают на модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка.

Формирование базиса начинают на модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке.

На модели нижней челюсти формируют базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1--1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка I участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом

Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливаются из пластинки зуботехнического воска, их накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Целевая установка. Научиться определять центральное соотношение челюстей при полной адентии.
При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.
Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.
Известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Физиологической основой метода являются положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и то, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2 - 3 мм.
Состояние относительного физиологического покоя - это свободное положение нижней челюсти, при котором при сохраненных зубных рядах расстояние между зубами 2 - 3 мм, жевательные мышцы слегка напряжены.

Рис. 136

Сначала осматривают модели, на которые необходимо карандашом нанести границы будущего протеза, линию середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединную линию, нижнечелюстной бугорок. Эти линии должны быть выведены на цоколь модели.
Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть во фронтальном участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5 - 7 мм.
Во фронтальном участке верхний валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках - выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине составлять 8 - 10 мм. Затем восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Далее определяют его высоту во фронтальном участке - край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0 -1,5 мм (рис. 136). При этом необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной. В зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше на 2 мм.

Рис. 137

При формировании валика во фронтальном участке ориентируются на зрачковую линию. Две линейки - подложенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны (рис. 137). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на
1,5 -2,0 мм, то этот участок необходимо срезать.
Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Одну линейку устанавливают на плоскость верхнего валика - от клыка до окончания его, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии должны быть параллельны. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.
После того, как достигнута параллельность поверхности валика зрачковой и носоушным линиям, валик следует сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую (окклюзионную) плоскость. Для этой цели хорошо пользоваться аппаратом Найша.
Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластин-определителей, служащих для установления параллельности валика зрачковой и носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любой высоте.
Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну выше, другую ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была удобно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту (см. главу 22).
В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации постоянно охлаждать в холодной воде.
Следующим этапом является припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком в отдельных участках отмечается контакт. В этих участках валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше физиологического покоя на
2 - 3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный плоскостной контакт валиков при их смыкании.
Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач помещает указательные пальцы в области жевательных зубов (рис. 138), предлагая больному медленно смыкать челюсти. (Можно «прорепетировать» этот момент несколько раз без наложения на нижний валик полоски воска.) В насечки верхнего валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм.

Рис. 138 .

Последний этап - нанесение антропометрических ориентиров для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа (рис. 139).
«Линия улыбки» горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они- не будут видны и не будет видна искусственная десна.

Рис. 139 . Антропометрические ориентиры (а) и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям (б).

Если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и толщины вестибулярного края для правильной ориентации.
При большой степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных частей беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах, которые лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.
Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 140).
Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее используя его как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика с помощью внутриротовой пластинки таким образом, чтобы внеротовая часть устройства установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и вну- триротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящиеся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте относительного физиологического покоя.
Затем внутриротовую формирующую пластинку толщиной 1,5-2,0 мм удаляют и на сформированных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей.
Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.
После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Рис. 140 .
1 - внутриротовая часть; 2 - хвостовик; 3 - внеротовая часть.
4. Какова тактика врача при фиксации центрального соотношения челюстей?
5. С какой целью определяют центральное соотношение челюстей?
6. Особенности определения центрального соотношения челюстей при постановке искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям.

Контрольные вопросы
1. Что означает понятие «состояние относительного физиологического покоя»?
2. Какова последовательность определения центрального соотношения челюстей анатомофизиологическим методом?
3. По каким ориентирам формируют протетическую плоскость на окклюзионном валике верхней челюсти?