Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов

Определение центрального соотношения челюстей проводится в клинике и является подготовительным этапом, необходимым для продолжения лабораторных работ по конструированию зубных протезов.

Определение центрального соотношения челюстей состоит из следующих этапов.

Определение высоты окклюзионного валика для верхней челюсти. Нижний край окклюзионного валика верхней челюсти должен располагаться вровень с верхней губой или виднеться из-под нее на 1,0-1,5 мм. В дальнейшем на этом уровне будут расположены режущие края верхних передних зубов, что имеет значение для эстетики и сохранения естественной дикции.

Определение протетической плоскости по зрачковой линии для передних зубов и по носоушной линии для боковых зубов.

Определение высоты нижнего отдела лица. При полном отсутствие зубов устанавливают окклюзионную высоту, т. е. расстояние между альвеолярными гребнями верхней и нижней челюстей в центральной

Рис. 186. Ориентиры, нанесенные на окклюзионные валики для подбора и расстановки зубов.

1 - средняя линия; 2 - линия улыбки; S - нижний край окклюзионной плоскости; 4 - линия клыков.

Рис. 187. Крестообразные вырезы на окклюзионном валике для верхней челюсти (а) и их отпечатки на валике для нижней челюсти (б).

окклюзии по положению нижней челюсти в состоянии физиологического покоя.

Фиксация центрального соотношения челюстей.

Нанесение ориентиров на вестибулярную поверхность восковых валиков. На окклюзионных валиках врач отмечает основные ориентиры, необходимые зубному технику для конструирования протезов на беззубые челюсти (стр. 186).

Срединная линия служит для правильной постановки центральных резцов и симметричности расстановки всех зубов. Линия улыбки определяет уровень расположения шеек передних зубов, т. е. их вертикальный размер, равный расстоянию от уровня окклюзионной (протетической) плоскости до линии улыбки. На линиях клыков располагаются бугорки клыков, а расстояние между срединной линией и линией клыков равно ширине центрального, бокового резцов и половины клыка с каждой стороны. Линии улыбки и клыков определяют выбор формы, размера и типа искусственных зубов соответственно типу лица пациента, о чем врач делает отметку в наряде-заказе.

Вестибулярной поверхностью окклюзионного валика предопределяется расположение верхней губы и ее красной каймы, так как она является ориентиром для расположения вестибулярных поверхностей резцов и клыков, которые будут служить опорой верхней губе. Протетическая плоскость ориентирует зубного техника при постановке зубов в создании сагиттальных и трансверсальных компенсационных кривых.

Окклюзионная высота необходима для установления межальвеолярной высоты и постановки зубов в этом пространстве. Фиксация окклюзионной высоты и положения нижней челюсти в центральной окклюзии способствует правильной ориентации модели одной челюсти по отношению к другой и необходима для загипсовки моделей в артикулятор.

Рельеф оформления вестибулярной поверхности окклюзионного валика базиса для нижней челюсти определяет вид соотношения зубных рядов; ортогнатическое, прямое, прогеническое или прогнатическое.

Для того чтобы после выведения базисов с окклюзионными валиками из полости рта сложить их в положении найденного центрального соотношения челюстей, на верхнем валике в области первых моляров справа и слева врач делает ретенционные клинообразные или крестообразные вырезы (рис. 187). На соответствующих этим вырезам участках нижнего валика снимают слой воска толщиной 1-2 мм и накладывают разогретую пластинку воска толщиной 2 мм. Базисы с окклюзионными валиками врач снова вводит в полость рта, больной смыкает челюсти в положении центральной окклюзии и размягченный воск нижнего валика входит в углубления на окклюзионной поверхности валика базиса верхней челюсти. Соединенные таким образом базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъединяют и вновь вводят в полость рта для окончательной проверки правильности определения и фиксации центральной окклюзии. Восковые базисы с валиками охлаждают, накладывают на гипсовые модели, цоколи которых скрепляют между собой. В таком состоянии их получает зубной техник. Он устанавливает и загипсовывает скрепленные модели в артикулятор.

протез ложка индивидуальный

Модели из гипса для зубопротезных целей делят на рабочие (основные) и вспомогательные.

Рабочей называют модель, на которой непосредственно изготавливают зубной протез.

Вспомогательной называют модель, на которой воспроизведена форма окклюзионной поверхности зубного ряда противоположной челюсти.

Изготовление рабочих моделей состоит из следующих этапов: 1) обработка слепка; 2) заливка слепка гипсом; 3) отделение слепка; 4) обработка модели.

Обработка слепка. Обработку слепка производят по-разному, в зависимости от слепочного материала и того, снят слепок с челюсти, имеющей зубы, или с беззубой челюсти. Если слепок снимают с помощью гипса, то при выведении слепка даже с беззубой челюсти образуется то или иное число частей.

Модель должна располагаться на столе без какого-либо наклонения и иметь толщину (высоту) в самом тонком месте не менее 10 мм. На модели не должно быть повреждений, сколов, царапин. Во избежание сглаживания рельефа не рекомендуется подрезать влажную модель и пользоваться для подрезания механическими приспособлениями с орошением модели водой. Границы базисов протезов на моделях наносятся врачом.

Граница базиса протеза на верхнюю челюсть с вестибулярной стороны проходит по переходной складке и совпадает с желобком на модели. В дистальном отделе базис полностью перекрывает альвеолярные бугры, соединяя гамулярные выемки по линии «А». Уздечка верхней губы и щечной складки слизистой оболочки краем протеза обходятся.

Базис нижнего протеза также заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе он перекрывает слизисто-мышечный бугорок. Уздечка нижней губы, уздечка языка и щечные складки краем протеза не закрываются.

Помимо нанесения границ будущего протеза проводят линии по середине альвеолярного отростка, срединные линии, вынося их на тыльную сторону. Отмечают границы альвеолярных бугров, очерчивают контуры торуса и экзостозов.

С целью предупреждения травмы слизистой оболочки, балансирования и поломки протеза костные выступы челюстей изолируют. Изоляцию производят при помощи свинцовой фольги толщиной 0,3-0.5 мм, вырезая пластинку, равную размерам костного выступа и приклеивая ее к модели цементом или клеем. Можно воспользоваться липким пластырем, число слоев которого, накладываемое на модель, зависит от степени выраженности торуса или экзостоза. Изоляция должна сохраняться до полного изготовления протеза. После полировки протеза изоляционный материал удаляют, а край вокруг его сглаживают.

Получение восковых базисов с окклюзионными валиками

Разогретую с одной стороны пластинку воска укладывают на модель другой стороной и пока воск находится в пластичном состоянии тщательно обжимают по модели.

В бороздках (желобках) воск прижимают к модели с помощью закругленного конца шпателя и тут же загибают край восковой пластинки кверху, заполняя пластичным воском весь желобок. Излишки воска подрезают.

Окклюзионные валики сделанные из монолитных заготовок или из оплавленного базисного воска, скрученного в плотный рулон, располагают, как правило, посередине альвеолярного отростка. При значительном несоответствии размеров моделей валики делают более широкими, чтобы обеспечить максимальный контакт верхних валиков с нижними в полости рта.

В переднем отделе валики делают шириной 8 мм, в боковых - 10 мм. Высота валиков зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и колеблется в пределах от 10 до 15 мм.

Определение межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица - один из ответственных этапов при протезировании пациентов с полной потерей зубов, т.к. в данном случае врач не располагает четкими признаками, которые помогают сориентироваться у пациентов с частично сохранившимися зубами.

В настоящее время говорят о двух методах определения высоты нижней трети лица или межальвеолярной высоты: антропометрическом и анатомо-функциональном. Чаще пользуются вторым методом.

Он состоит из следующих моментов:

• 1) оформления верхнего прикусного шаблона с учетом внешнего вида пациента;
• 2) построения протетической плоскости;
• 3) определения межальвеолярной высоты или высоты нижней трети лица;
• 4) определения центрального положения нижней челюсти;
• 5) фиксации определенного соотношения челюстей;
• 6) нанесения ориентировочных линий. После проведения всех действий по данной схеме врач определяет форму и цвет зубов, ориентируясь на тип лица, возраст пациента, наличие или отсутствие вредных привычек и т.п.

При большой атрофии альвеолярного отростка на нижней челюсти в момент фиксации определенного соотношения челюстей может произойти сдвиг нижнего прикусного шаблона, в результате чего зафиксируется необычное положение нижней челюсти. Чтобы не допустить смещения нижнего прикусного шаблона кзади и предупредить ошибку, зубной техник на прикусном шаблоне в области пятых-шестых зубов с вестибулярной стороны моделирует приливы, на которые врач положит большой и указательный пальцы руки при фиксации центрального соотношения, не позволяя прикусному шаблону сместиться.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ВАЛИКАМИ

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или над электрической плиткой. Размягченную пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка, стараясь не продавить и не истончить ее.

Формирование воскового базиса начинают на гипсовой модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке. На моделинижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярнойповерхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели (рис. 123, а). Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют проволокой. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском (рис. 123, б). Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Для определения центральной окклюзии врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводит их в полость рта больного. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов-антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки переднихзубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы

Рис. 123. Этапы изготовления из воска базисов с окклюзионными валиками. Объяснение в тексте.

Рис. 124. Составление моделей в положении центральной окклюзии. Объяснение в тексте.

из полости рта, накладывает их на гипсовыемодели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта больного проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляют между собой и передают в лабораторию. В зуботехнической лаборатории зубной техник может составить и скрепить модели между собой по отпечаткам зубов на восковом валике в положении определенной врачом центральной окклюзии с помощью палочек (рис. 124).

103.Определите центральную окклюзию при частичной потере зубов, используя восковые базисы с окклюзионными валиками (прикус фиксированный).
Получение центральной окклюзии при замещении небольшого количества отсутствующих зубов нетрудно и не всегда требует приготовления восковых шаблонов с прикусными валиками. Для этого достаточно иметь гипсовые модели обеих челюстей с тремя парами антагонирующих зубов, расположенных по треугольнику; по контактным точкам жевательных поверхностей и режущих краев передних зубов модели устанавливаются в правильном положении центральной окклюзии.
Во втором случае центральную окклюзию определяют при помощи восковых шаблонов с прикусными валиками.
Шаблоны с прикусными валиками приготовляют по гипсовым моделям для одной челюсти или же для обеих, в зависимости от клинических условий, и заполняют восковыми валиками все промежутки между оставшимися зубами. После введения шаблонов в полость рта валики подрезают до полного контакта естественных зубов обеих челюстей. С валиков срезают тонкий слой воска, затем разогревают полоску воска и прикрепляют ее к твердым прикусным валикам.
При сомкнутых челюстях в центральной окклюзии на валиках останутся отпечатки зубов, не имеющих антагонистов. По этим отпечаткам модели с восковыми шаблонами могут быть составлены в центральной окклюзии уже вне полости рта. Если оставшиеся зубы расположены во фронтальной области или же только на одной стороне челюсти, то для установки моделей с прикусными валиками в центральной окклюзии необходимо на верхнем валике сделать нарезки клиновидной формы, а к нижнему валику после снятия тонкого слоя воска прикрепить разогретую восковую пластинку. Этот разогретый воск после смыкания челюстей в окклюзионном положении образует выступы соответственно бороздкам на верхнем валике. Контролем правильного смыкания окклюзионных валиков во II группе является смыкание естественных зубов антагонистов в центральной окклюзии.
При отсутствии антагонистов определение центральной окклюзии несколько сложнее. В этих случаях необходимо восстановить все моменты, определяющие центральную окклюзию - высоту прикуса и мезио-дистальное отношение нижней челюсти к верхней.

Высота прикуса - это расстояние между альвеолярными отростками, занимаемое раньше естественными зубами при сомкнутых челюстях.

С потерей большого количества зубов неизбежны искажения в окклюзии, которые ведут к нарушению нормальной функции жевательного аппарата . Положение оставшихся зубов, не имеющих антагонистов, может измениться; они могут смещаться за пределы окклюзионной поверхности и часто достигают противоположного альвеолярного отростка. Такое изменение в положении зубов ведет к сближению челюстей, т. е. к сниженному прикусу. При сниженном прикусе постановка искусственных зубов сильно затрудняется, а иногда становится невозможной вследствие полного отсутствия промежутка между альвеолярными отростками обеих челюстей. Кроме того, сниженный прикус ведет к изменению положения суставных головок в суставных впадинах. Они больше продвигаются назад к барабанной пластинке (planum timpanicum), и давление на последнюю увеличивается. Такое положение суставных головок может вызвать патологическое состояние в органах слуха.

Благодаря наличию зубов шаблоны с валиками не сдвигаются при смыкании челюстей, и проведение этапов по восстановлению центральной окклюзии значительно проще и легче, чем при беззубой полости рта. В первых двух группах имелось не меньше одной пары антагонирующих зубов, и больной имел свою высоту прикуса. В третьей группе нужно определить высоту и мезио-дистальное положение нижней челюсти к верхней.

104.Поставьте искусственные зубы на в/челюсти при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей.

Рис. 135. Виды постановки зубов.

а - с приточкой к десне; б - на искусственной десне.

Подобрав искусственные зубы, подготавливают гипсовую модель для их постановки. Для этого делают восковой базис, границы которого несколько шире границ протеза, отмеченных на модели, чтобы можно было приклеить восковой базис к модели без нарушения протезного ложа. Восковой базис укрепляют проволочной дугой, расплавленным воском приклеивают к базису восковой валиктолщиной 3-4 мм, чтобы наружный его край находился на уровне середины альвеолярного гребня. В восковой базис устанавливают кламмеры и приступают к постановке зубов.

Начинают с передних зубов. Если альвеолярный отросток выражен хорошо, то зубы пришлифовывают, притачивают к альвеолярному отростку так, чтобы создать впечатлениеестественных. Такая постановка называется постановкой с приточкой (рис. 135, о). Плотно к десне могут быть пришлифованы и первые премоляры верхней челюсти. Подобная постановка отвечает эстетическим требованиям. При значительной атрофии или дефекте альвеолярного отростка передние зубы приходится ставить на искусственной десне, что проще и не так трудоемко, но, как правило, менее эстетично (рис. 135,6). Искусственному зубу вначале придают нужную ширину, потом припасовывают его к десне и в последнюю очередь притачивают к антагонистам для плотного контакта без повышения прикуса. Притачивание искусственного зуба производится на шлифмоторе карборундовыми камнями, а при незначительной приточке - фрезами, карборундовыми камнями, алмазными кругами или фасонными головками при помощи бормашины. При работе на шлифмоторе необходимо прочно удерживать зуб большими и указательными пальцами обеих рук, чтобы обрабатываемая поверхность была хорошо видна. Нагретым зуботехническим шпателем размягчают восковой валик и прикрепляют к нему центральные, потом боковые резцы, клыки и т. д.

Искусственные жевательные зубы ставят на искусственной десне, тщательно притачивая жевательную поверхность к антагонистам. Бугорки жевательных поверхностей искусственных зубов должны входить в соответствующие углубления антагонистов.

Постановка фарфоровых зубов требует значительно большей осторожности, следует притачивать их прерывисто и без нажима, не доводя зуб до «свечения», что чревато образованием трещин и дальнейшим переломом. Крампоны необходимо защищать от сошлифовки, иначе они не удержат зуб в базисе протеза (рис. 136). Каждый приточенный зуб приклеивают к восковому валику соответственно середине альвеолярного отростка.

После постановки зубов и тщательной проверки их контакта с антагонистами удаляют излишки воска из промежутков между зубами, очищают зубы до уровня шейки, моделируют восковой базис и искусственную десну. Отмоделированный базис вместе с зубами и кламмерами должен легко сниматься с модели. В таком виде восковую композицию протеза на модели в окклюдаторе из гипса передают врачу для проверки конструкции. После проверки и исправления отмеченных недостатков конструкции протеза окклюдатор с моделями возвращают в зуботехническую лабораторию. Зубной техник приклеивает горячим воском краяискусственной десны к модели. При неравномерной толщине воскового базиса его надрезают подогретым шпателем вдоль всех искусственных зубов, удаляют восковую небную пластинку вместе с проволокой и заменяют новой разогретой пластинкой стандартного зуботехнического воска, после чего тщательно очищают от воска вестибулярные поверхности зубов и окончательно моделируют базис. На нижней челюсти базисную пластинку из воска не меняют, ограничиваясь удалением проволоки и окончательным моделированием протеза. Протез нижней чеюсти для большей прочности должен быть толще верхнего примерно на 1 мм и достигать в среднем толщины 2,0-2,5 мм.

105.Поставьте искусственные зубы на н/челюсти при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей.

Постановка искусственных зубов нижней челюсти с учетом линии смыкания губ и ретромолярных бугорков создает окклюзионную плоскость, обеспечивающую равномерное распределение жевательной нагрузки.

Если вам интересны все самые свежие it новости, посетите towave.ru. toWave - это ежедневно обновляемый интернет ресурс про социальные сети, SMM и SMO направления в маркетинге.

При постановке нижних зубов по центру альвеолярного отростка создается зубная дуга с благоприятными условиями для контакта зубов-антагонистов. Создание кривой Spee и Wilson способствует свободному скольжению нижней челюсти.

После примерки восковой постановки зубов в полости рта пациента начинается изготовление каркаса протеза , который обычно отливают или сваривают лазером. Силиконовый валик, изготовленный перед постановкой зубов в воске, обеспечивает зубного техника необходимой информацией по изготовлению каркаса протеза.

С помощью этого валика можно оценить наличие места между зубом и ортопедическим соединительным элементом каркаса. Расстояние от нижней поверхности каркаса до десны должно быть минимум 2-3 мм.

При меньшем расстоянии будет затруднена гигиена полости рта. Хорошие условия для проведения гигиенических мероприятий создаются при оформлении нижней стороны каркаса в выпуклой форме и при небольшой щечно-язычной протяженности.

106.Нарисуйте границы базиса полного съемного протеза на гипсовой модели в/челюсти.

Укорочение или удлинение границ ведет к серьезным осложнениям: образуются пролежни, нарушается присасываемость, снижается жевательная эффективность, а часто исключается возможность пользования протезом. Вот почему необходимо наметить на гипсовых моделях границы будущего протеза и точно придерживаться их. Границы формируют так, чтобы они совпадали с клапанной зоной на всем протяжении.

Граница базиса протеза для верхней челюсти. С вестибулярной стороны граница доходит до подвижной слизистой оболочки. Спереди верхняя губная уздечка при ее оттягивании не должна касаться краев базиса, в противном случае она будет травмироваться, а базис сдвигается с протезного ложа.

На боковых участках граница базиса проходит на уровне переходных складок. Дистально базис перекрывает челюстные бугры до крыловидно-челюстного тяжа, идущего от дистальной поверхности челюстного бугра верхней челюсти и прикрепляющегося к позадимолярной области нижней челюсти. При надавливании базисом на эту складку возникает сильная боль. От бугров граница базиса проходит по клапанной зоне (область перехода твердого неба в мягкое, так называемая линия А).

107.Нарисуйте границы базиса полного съемного протеза на гипсовой модели н/челюсти.

Граница базиса протеза для нижней челюсти. С вестибулярной стороны границей базиса является нижняя губная уздечка, с боков - место прикрепления боковых переходных складок. Дальше граница перекрывает нижнечелюстной бугорок и доходит с язычной стороны до челюстно-подъязычной линии правой и левой стороны, в передней области с язычной стороны - до прикрепления язычной уздечки.
Отклонение от этих границ вызывает необходимость коррекций протеза. Они заключаются в удлинении или укорочении границ базиса протеза для нижней челюсти и создании периферического клапана.

Изготовление базиса протеза из пластмассы
По гипсовой модели обжимают размягченную пластинку воска. Ее подрезают по границам будущего протеза (границу очерчивает карандашом врач). Если требуется, то производят моделировку края восковой композиции базиса протеза. Затем производят гипсовку в кювету модели с восковой композицией базиса и последующую формовку к полимеризацию пластмассы. После полимеризации следует охладить кювету, удалить из нее базис и обработать его шаберами, напильниками и наждачной бумагой (базис полировать не следует). Готовый базис проверяет врач во рту и корригирует. Этот способ имеет ряд преимуществ. Посредством твердых базисов из пластмассы достигается лучшая фиксация протезов. Определение центральной окклюзии на твердых базисах дает минимум ошибок. Гипсовая модель не портится во время работы, так как на ней готовят и полимеризуют базис из пластмассы лишь во время первого этапа работы. Все эти особенности убеждают в целесообразности применения твердых базисов из пластмасс при протезировании беззубых челюстей.

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

Курсовая работа

По дисциплине «Зубопротезирование»

Тема: «Методы и последовательность определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Антропометрические ориентиры и клинические методы установления положения, формы и величины зубов »

ВЫПОЛНИЛА: студентка группы

ЛС2 4 курса Назарикова К.А.

ПРОВЕРИЛ: Смольянинов С. И.

Пенза 2014

1. Определение центрального соотношения челюстей

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

3. Постановка зубов по сферическим поверхностям

4. Заключение

5. Список литературы

Определение центрального соотношения челюстей.

Опре­деление центрального соотношения беззубых челюстей -клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) уста­новление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоско­сти; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определе­ние и фиксацию центрального соотношения беззубых че­люстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность ок­клюзионных валиков анатомических ориентиров для поста­новки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы со­прикасались в возможно большем количестве точек. Обес­печение такого множественного контакта способствует луч­шему удержанию протеза и лучшему размельчению пиши. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и за­держивает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определе­ния «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с ок­клюзионными валиками, к которым предъявляют следую­щие требования:

· базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

· края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «цент­рального соотношения челюстей»;

· восковые базисы должны быть укреплены проволо­кой для предупреждения их деформации;

· окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

· валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков - 4 см, то есть 2 см - для верхнего валика и 2 см - для нижнего, ширина - в пределах 8-10 мм;

· верхний окклюзионный валик соответственно облас­ти 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки ва­лика и способствовать их смещению и деформации;

· следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям про­тезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяс­нить причину этого, снять новый слепок и изготовить вос­ковой базис.

Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию поло­жения губы производят, срезая или наращивая воск на вес­тибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы­соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под не­го на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступа­ют к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, парал­лельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронталь­ный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориенти­руются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны. Если линейки не па­раллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от централь­ной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик сле­ва от центральной линии имеет большой размер. Для уста­новления, какое положение является верным, убирают ли­нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверя­ют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм - воск срезают от средней линии до клыка.

Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского сто­матолога Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, парал­лельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, Кампсровской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Одну линейку устанавливают по окклю­зионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую - по Камперовской линии. В случае необходимос­ти воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это де­лают с одной стороны, затем с другой.

После гою как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носо-ушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос­кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного вали­ка сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусст­венные зубы в боковых отделах будут установлены симмет­рично слева и справа, то есть так, как были расположены ес­тественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоско­сти с одновременным установлением высоты верхнего при­кусного валика может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав­ливаются по носо-ушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помо­щью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участ­ке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верх­ней губы, основанию крыльев носа, середины козелков уш­ной раковины.

После построения протетической плоскости одни авто­ры рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и прово­дить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется, и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический ме­тод определения межальвеолярной высоты основан на дан­ных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем и среднем отношении). На­хождение подобных точек связано со сложными математи­ческими исчислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, ко­торый автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определе­ния межальвеолярной высоты по Водсворту- Уайту, основанный на равенстве расстояний от сере­дины зрачков до линии смыкания губ и от основания пере­городки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеоляр­ной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвео­лярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеоляр­ной высоты приводит к изменению положения всех анато­мических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, под­бородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д.

Понятие об относительном физиологическом покое ни­жней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функционального. Методика определения следующая. Па­циента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя че­люсть устанавливается в положении покоя, а губы, как пра­вило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокой­ное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-ли­цевой области называют положением физиологического по­коя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Прикус, установленный выше физиоло­гического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сни­женный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенны­ми точками, чаще всего у основания перегородки носа и на подбородке. Некоторые наносят еще и третью точку, но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нане­сенными точками измеряют шпателем, пластинкой базис­ного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или просто запи­сывают. Затем отмечают расстояние на 2-3 мм меньше изме­ренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верх­нюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в бо­ковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найта. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2-3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики сопри­касаются вначале, например, справа, а несколько позднее - слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны от­висает и между ним и слизистой альвеолярного отростка об­разуется щель, которая не видна. Для проверки между вали­ками можно вставить холодный шпатель; в случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же ва­лик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживает­ся щель.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков вследствие прогенического со­отношения челюстей. Все замеченные недостатки устраня­ют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориенти­ром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произ­нести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф идр.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных вали­ков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5-6 мм. Если прикусные валики разобщаются бо­лее чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм - о возможном увеличении межальвеоляр- ной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты даст хорошие результаты. Однако и он имеет недо­статки. Дело в том, что величина щели между зубами в по­ложении физиологического покоя нижней челюсти у раз­личных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстоя­ние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2-3 мм), что не всегда может обеспе­чить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Ча­ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зу­бов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении цент­ральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напряга­ются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную по­верхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием поч­ти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в цент­ральной позиции. В некоторых руководствах по ортопеди­ческой стоматологии для этой цели рекомендуют на верх­нем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные вал и ки начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выво­дят, но так, чтобы они все время не порывали связи с угла­ми рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением опи­санных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпе­ние в этом деле играет немалую роль.

Методика определения. В полость рта вводят базисы с окклюзионными валиками сперва на верхнюю челюсть, потом на нижнюю. Базисы удерживают на верхней челюсти первым и вторым пальцами левой руки, на нижней - первым, вторым и третьим пальцами правой руки. Ладонь правой руки устанавливают на подбородок. После установления базисов протезируемому предлагают раскрыть рот, затем закрыть его и в это время, слегка нажимая на подбородок ладонью, помогают установить нижнюю челюсть в правильное положение. Протезируемый устанавливает нижнюю челюсть в правильное положение и в том случае, если попросить его в момент закрывания рта поднять кончик языка кверху и кзади или проглотить слюну. Некоторые ортопеды рекомендуют устанавливать восковой шарик на базисе верхней челюсти вблизи от задней его границы и предлагают протезируемому, чтобы он касался кончиком языка шарика при закрытии рта. При этом методе нижняя челюсть оттягивается кзади и устанавливается в правильное положение.

Следует дать возможность протезируемому свободно, без напряжения, сомкнуть челюсти, после чего просить немного открыть и закрыть рот. При небольшом открывании и закрывании рта, когда мускулатура расслаблена, как правило, нижняя челюсть устанавливается в центральное положение. Это происходит потому, что при малом открывании рта, в пределах до 1 см, в височно-нижнечелюстном суставе совершается только поступательное движение. При большом открывании рта суставные головки, устанавливаясь на суставных бугорках, совершают вращательное движение. При поступательном движении суставные головки стоят на скате бугорков, легко отводятся вверх и устанавливаются на свое место. Если же они устанавливаются на вершине бугорков, то совершаются только вращательные движения и челюсть остается в положении сагиттального сдвига. После смыкания челюстей проверяют степень прилегания валика нижней челюсти к валику верхней. Если валики соприкасаются только в отдельных местах, необходимо подогнать валик нижней челюсти к валику верхней челюсти, чтобы при удалении пальцев они не изменяли своего положения на челюстях. Если они соприкасаются на протяжении большей части поверхностей, пальцы выводят из полости рта и проверяют высоту нижнего отдела лица.

При правильно установленной высоте черты лица спокойные, при ошибке профиль старческий или напряженный. Коррекцию высоты нижнего отдела лица проводят только за счет нижнего окклюзионного валика, так как сформированный окклюзионный валик верхней челюсти является основным ориентиром для расстановки искусственных зубов. Для фиксации установленного положения челюсти на валике базиса верхней челюсти вырезают ретенционные пункты, на окклюзионный валик нижней челюсти накладывают пластинку мягкого воска и при смыкании челюстей получают на нем отпечаток. Это дает возможность составить модели вне рта в том положении, как это было во рту. Обработку базисов с окклюзионными валиками заканчивают нанесением ориентиров: средней линии, углов рта и улыбки.

Для определения средней линии и высоты коронок зубов базисы устанавливают на челюсти в центрально окклюзионном положении и зуботехническим шпателем проводят черту на валиках соответственно черте, проведенной через filtrum labii superior. Затем наносят на валики линии углов рта. Высоту коронок зубов определяют при оскале зубов или при широкой улыбке. В это время верхняя губа поднимается кверху, а нижняя - оттягивается книзу. Линией, проведенной на окклюзионных валиках по краю приподнятой верхней губы во время улыбки или при оскале зубов, устанавливают индивидуальную высоту коронок зубов.