Изготовив и расчертив модели, приступают к изготовлению восковых базисов с прикусными валиками, которые необходимы для определения и фиксации центрального соотношения челюстей в случаях, когда модели невозможно составить в данном положении, руководствуясь имеющимися зубными признаками (рис. 71).

Прикусные шаблоны включают в себя базисы и валики. И те, и другие должны отвечать определенным требованиям. Базисы:

• должны плотно прилегать к моделям:
• соответствовать границам б\ дущих протезов;
• иметь одинаковую толщину;
• края базиса должны быть закруглены;

в базисы вставляется упрочающие их проволочные прокладки (арматура).

Валики:
-должны располагаться по середине альвеолярного отростка;

• иметь протяженность, равную величине дефектов;

-иметь ширину в переднем отделе, равную 0,3-0,5 см, в
боковом - 0,8-1,0 см
-иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;
-быть однородными и не расслаиваться при подрезании;
-монолитно соединяться с базисом;

• повторять форму зубной дуги;
• грани валиков должны быть четкими, незакругленны- ми;

-вестибулярная стенка верхнего прикусного шаблона должна быть отвесной;
-в дистальных отделах в области бугров валики должны иметь скос.
Для изготовления прикусного шаблона берут половину пластинки базисного воска, разогревают ее над пламенем горелки с одной стороны и укладывают на увлажненную модель другой стороной. Пока воск находится в пластичном состоянии, его плотно прижимают к модели в пределах расчерченных границ, начиная с оратьных участков. Теплым шпателем подрезают излишки. По форме орального ската альвеолярного отростка нижней челюсти изгибают проволоку захватывают ее в пинцет и, слегка подогрев, укладывают в базис в виде прокладки, упрочая шаблон. Стандартн, ю заготовку воска в виде валика разогревают в теплой воде, изгибают по зубной дуге и укладывают на базис. При использовании базисного воска отрезают пластинку по ширине дефекта, оплавляют с двух сторон, скручивают в плотный рулон и укладывают на восковой базис, формируя валик по требуемым размерам и форме.
Валики соединяют с базисами расплавленным воском и сглаживают неровности. Проверяют снятие и наложение прикусных шаблонов на модели и передают в клинику на второй врачебный этап.

к содержанию

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

Раздел № 2 . Техника изготовления частично съемных протезов

Тема занятия: Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

Тип урока: урок-практикум

Цели занятия:

- обучающая : закрепление практических навыков и умений изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками на основе теоретических знаний;

-развивающая: совершенствование навыков и умений правильного выполнения восковой конструкции;

- воспитательная: воспитание интереса к изучаемому предмету и привитие ответственности к будущей профессии.

Методы обучения: словесные, объяснительно-иллюстрированные, практические

Оснащение: фантомы моделей верхней и нижней челюсти.

Инструменты: колба и шпатель, модуляр, электрошпатель, крампоны зуботехнические.

Материалы: гипс зуботехнический, воск базисный-02, стальная проволока для армирования воскового базиса.

Межпредметные связи : зуботехническое материаловедение, анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы, т ехника изготовления несъемных протезов.

Литература:

Основная литература:

1.Копейкин В.Н., Демнер Л.М.,Зубопротезная техника М.:1998;

2. Смирнов Б.А., Щербаков А.С., Зуботехническое дело в стоматологии

АНМИ; Москва, 2002 г.;

3. Руководство по ортопедической стоматологии под редакцией член

корреспондента РАМН Копейкина В.Н., «Триада-Х»1998;

4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов

В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. 2-е издание исправленное и

Дополнительное, СПб., «Специальная литература» 2001;

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая

стоматология. Факультетский курс. Под редакцией профессора Трезубова

В.Н. Издание 7-е, СПб, «Фолиант».2002

Дополнительная литература:

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим

занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1., Часть 2.М.:ГОУ

ВУМНЦ МЗ РФ 2001.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология М.,

«Медицина 1984;

3. Жулев Е. Н. Частичные съемные протезы, Н.Новгород,НГМА 200;

4. Р. Маркскорс Цельнолитые съемные протезы. Специальный выпуск

журнала «Новое в стоматологии» № 5/2000.

Ход урока:

Этапы урока		Хроно-метраж	Дидактическая цель
I . Организационный момент	1.Приветствие 2.Проверка присутствующих на занятии 3.Готовность к работе	1 мин	Обеспечение готовности студентов к уроку
II . Подготовка к практической работе	1. Сообщение темы и цели урока 2. Актуализация опорных знаний (Терминологический диктант (дать определение понятиям) приложение №1) 3. Повторение Правила техники безопасности 4. Инструктаж с демонстрацией изготовления восковой конструкции (Приложение №2)	10 мин	Мотивация учебной деятельности Повторение ранее изученного Ознакомление с алгоритмом изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками
III . Выполнение практической работы	1.Самостоятельная работа студентов 2.Проверка правильности выполненной работы, коррекция ошибок	25 мин	Отработка практических навыков и умений
IV .Подведение итогов	Рефлексия	3 мин	Самооценка и взаимооценка действий студентов
V . Комментирование оценок	Выставление оценок	3 мин	Оценивание работы студентов с пояснениями
VI. Инструктаж домашнего задания	1.Повторить теоретический материал. С.Р.Рузуддинов М.М. Насыров 11 2.Подготовить презентацию «Восковые базисы с окклюзионными валиками»	3 мин	Задания для самостоятельной работы дома

Приложение №1

Закрепление изученного материала

Высота прикуса –

Торус-

Экзостозы-

Толщина базиса на н/ч-

Высота окклюзионных валиков-

Окклюзия-

Прикус-

Формируют восковой базис на нижней челюсти -

Толщина базиса на в/ч-

Ширина окклюзионных валиков -

Ширина окклюзионные валики -

Высота окклюзионные валики -

Терминологический диктант (дать определение понятиям):

Высота прикуса – расстояние между альвеолярными отростками.

Торус- небный валик, располагается в средней трети неба.

Экзостозы- костные образования, располагаются на нижней челюсти в

области премоляров

Толщина базиса на н/ч- 2,0-2,5 мм

Высота окклюзионных валиков- 1-1,5 см

Окклюзия- смыкание зубных рядов в целом или отдельных групп зубов в

течение большего или меньшего отрезка времени.

Прикус- характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

сначала с

Формируют восковой базис на нижней челюсти – сначала язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Толщина базиса на в/ч-1,0-1,5 мм

Ширина окклюзионных валиков – 1 см

Формирование воскового базиса моделях верхней челюсти-

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне

Приложение №2

Алгоритм

1. 2. Равномерно разогреть
2. 3. Не нагретой стороной положить на модель
3. 4. Прижать большим пальцем к небной поверхности
4. 5. Излишки воска обрезать шпателем по границе будущего протеза
5. 6. В виде дуги изогнуть алюминивую проволоку
6. 7. Разогреть проволоку и ввести в базис
7. 8. Проверить на свет толщину воскового базиса

Алгоритм

1. 1. Приготовить пластинку базисного воска
2. 2. Разогреть с обеих сторон пластинку воска
3. 3. Свернуть в виде валика
4. 4. Приложить к участкам отсутствующих зубов
5. 5. Приклеить к базису с расплавленным воском
6. 6. Сделать скосы на конце валика

ТРЕБОВАНИЯ КО СТУДЕНТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ

1. 1. Строго соблюдать правила внутреннего распорядка колледжа.

1. 2. Иметь при себе необходимый инструментарий (зуботехнический молоток, гипсовый нож, шпатель).

1. 3. Рабочее место должно содержаться в чистоте. По окончании практического занятия каждый студент обязан убрать за собой остатки материала, помыть инструментарий и т. д.

1. 4. Все проводить под контролем дежурного, назначенного из числа студентов.

1. 5. Дежурный должен подготовить кабинет к занятию: подготовить инструменты и фантомы для практических занятий.

1. 6. По окончании занятия дежурный должен провести влажную уборку, принять материалы и инструменты от студентов и сдать преподавателю.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ В КАБИНЕТАХ ПО УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ

1. 1. Студенты должны строго соблюдать правила техники безопасности по противопожарным мероприятиям.

1. 2. Студенты должны иметь халат, колпак, защитные очки, маску.

1. 3. Студентам категорически запрещается самостоятельно включать и выключать электропиборы (бормашины, стоматологическое кресло, паяльный аппарат, шлифмашину)

1. 4. Студентам запрещается пробовать на вкус, принимать во внутрь пломбировочные материалы, жидкие препараты, порошки, входящие в состав пластмассы, изолирующие жидкости, отбелы.

1. 5. Студентам запрещается брать инструментарий без ведома преподавателя.

1. 6. Утеря, выведение из строя имеющегося оборудования, аппаратов, учебных пособий, медицинских инструментов и материалов восстанавливается за счет студентов.

Тәжірибе бөлмелерде қауіпсіздік техника ережелері

1. 1. Оқушылар қауіпсіздік техника ережелерінің өртке карсы жөн-жосықтарын қатаң сақтау керек.
2. 2. Оқушыларда халат, қалпақ, қорғаныштық көз әйнегі, бет перде болу керек.
3. 3. Оқушы электрикалық аспаптарды(бор машинаны, дәнекерлегіш аспаптарды, шлиф машиналарды) өздігінен қосып сөндіруге тыйым салынады.
4. 4. Оқушыға пломбалық материалдарды, қалбырдағы сұйық препараттарды, пластмассалық заттарды, ағартқыштардың дәмін татуға, ішке қабылдауға тыйым салынады.
5. 5. Зертханалық жұмыс жүргізетін оқытушы, рұстатынсыз құрал-саймандарды алуға тыйым салынады.
6. 6. Егерде оқушы құрал-жабдықтарды, аспаптарды, оқу құралдарын, медициналық саймандарды және материалдарды жұмыс жағдайынан шығарған жағдайда қалпына келтіреді.

Зертханалық жұмыстарға оқушыларға қойылатын талаптар

1. 1. Колледждің ішкі тәртібін қатаң сақтау керек.
2. 2. Өзіңмен бірге керекті саймандар тіс техникалық балға, ғаныштық пышақ, шпатель, модуляр болу қажет.
3. 3. Жұмыс орны тазалықта болу қажет.
4. 4. Барлық жұмыс оқушылар арасынан сайланған кезекшінің бақылауында болу керек.
5. 5. Кезекші кабинетті сабаққа дайындауы тиіс.
6. 6. Сабақ біткеннен кейін кезекші оқушылардан құрал-жабдықтарды жинап, оқушыға тапсырады және ылғалды жасайды.

Изготовление воскового базиса

Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной

стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку

накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим

пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и

не истончить её.

Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти

начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск

к переходной складке.

На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с

язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной

химическим карандашом на гипсовой модели.

Изготовление окклюзионных валиков

Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска,

разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и

скатанной. Более экономным по времени материалу является способ отливки

заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Укрепление воскового базиса с окклюзионными валиками

Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его

укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым

участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис,

дополнительно укрепляя ее разогретым воском.

Закрепление пройденного материала

Частичные съемные протезы состоят из базиса, который опирается на альвеолярный отросток и тело челюсти, а на верхней челюсти на твердое небо искусственных зубов, восполняющие дефекты зубного ряда и приспособлений для удерживания протеза во рту. После получения слепка отливаю модель из гипса. Границу будущего протеза отмечает врач. Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка и выраженности свода твердого нёба. На верхней челюсти, чем меньше осталось зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих

зубов. Базис протеза на верхнюю челюсть имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах в области отсутствующих зубов граница проходит по переходной складке, обходя подвижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней губы. На небной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоты коронки передних и 2/3 боковых зубов. На твердом небе граница базиса доходит до линии А, и проходит по задним краям бугров, что обеспечивает устойчивость протеза. Граница протеза на нижнюю челюсть проходит по переходной складке щечной и губной сторон, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. С язычной стороны граница проходит по челюстно-подъязычной линии, базис протеза перекрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок.

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и не истончить её. Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск к переходной складке. На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной химическим карандашом на гипсовой модели. Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и скатывают трубочкой. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на воской базис по

центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и

приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском.

Валики должны быть шире оставшихся зубов или вровень с ними.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на

концах.

Основные требования, предъявляемые к восковым базисам:

Должны плотно прилегать к моделям;

Соответствовать границам будущих протезов;

Иметь одинаковую толщину;

Края базисов должны быть закруглены;

В базисы вставляются упрочняющая их стальная проволока (арматура).

Основные требования, предъявляемые к окклюзионным валикам:

Должны располагаться по середине альвеолярного отростка;

Иметь протяженность равную величине дефектов зубных рядов;

Иметь ширину в переднем отделе равную 0,3-0,5 см, в боковом 0,8-1 см;

Иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их

Отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;

Монолитно соединяться с базисом;

Грани валиков должны быть четкими, незакругленными;

Вестибулярная стенка верхнего прикусного шаблона должна быть отвесной;

В дистальных отделах в области бугров валики должны иметь скос.

Для определения центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии) врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводят их в полость рта пациента. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов – антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки передних зубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы из полости рта, накладывает их на гипсовые модели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта пациента проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляются между собой и передаются в зуботехническую лабораторию. В лаборатории зубной техник скрепляет модели челюстей в положении центральной окклюзии при помощи деревянных палочек или стальных проволок.

Основная задача, стоящая перед врачами на этом клиническом этапе, заключается в правильном определении положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что и обеспечивает функциональный и эстетический оптимум протезирования как восстановительного и лечебного мероприятия. Основными операционными элементами, направленными на достижение этой цели, являются:

• 1) подготовка гипсовых моделей челюстей;
• 2) определение высоты нижнего отдела лица;
• 3) определение окклюзионной плоскости;
• 4) фиксация центрального соотношения челюстей.

1. Подготовка гипсовых моделей челюстей заключается в нанесении на нее основных ведущих линий и очерчивании контуров некоторых относительно постоянных (мало подверженных атрофии) анатомических образований.

Подобная подготовка предназначена для целенаправленного моделирования окклюзионных валиков, а в последующем и для предварительной статической постановки искусственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом. Мягким простым карандашом отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного отростка, а при его атрофии - гребень челюсти. Далее с помощью гибкой миллиметровой линейки проводят среднюю линию, проходящую соответственно небному шву, середине резцового сосочка и между небными ямками. Средняя линия должна быть продолжена на цоколь модели спереди и сзади (рис. 28, а, б).

Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают аналогичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка, отмечают проекцию середины гребня альвеолярного отростка или челюсти. Далее проводят среднюю линию нижней челюсти; спереди на модели она проходит через проекцию нижнечелюстной ости, сзади - соответственно середине расстояния между позадимолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и сзади продлевают на цоколь модели.

Гипсовую модель срезают таким образом, чтобы ее задний край находился перпендикулярно к оси симметрии, но так, чтобы нижнечелюстные бугорки во избежание отломов края модели проецировались на достаточно широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симметрии, на модели нижней челюсти целесообразно нанести еще две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда,

Конструирование базисов с окклюзионными валиками . Базисы с окклюзионными валиками служат для фиксации с их помощью центрального соотношения челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска, из шеллака или пластмассы. Жесткие базисы, несомненно, предпочтительнее, так как они более устойчивы и не подвергаются деформации при температуре полости рта. Жесткие базисы показаны при значительной атрофии нижней челюсти, а также в тех случаях, когда для постановки зубов используют фонетические пробы. Края базисов должны точно соответствовать границам протезного поля.

Окклюзионные валики обычно готовят из прочного воска и моделируют в соответствии с формой челюсти (квадратной, округлой или треугольной). Передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8±2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его ширина здесь не должна превышать 3 мм. На уровне скулового отростка ширина валика увеличивается до 8-10 мм, затем кзади сходит на нет и закругляется. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Высота валика должна быть равна в среднем 22 мм (исходной для измерения является уздечка губы). Нижний окклюзионный валик формируют соответственно середине альвеолярного гребня или ориентируясь на треугольник Паунда, если имеется полная атрофия альвеолярного отростка. Внутренний, язычный край валика не должен заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня. Высота верхнего валика от уровня уздечки нижней губы составляет в среднем 18 мм. Предварительную лабораторную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти, нанесение круговой линии по отношению к средней оси проводит техник, что позволяет ему более точно смоделировать уровень верхнего окклюзионного валика, а также обеспечить симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости.

Методика . Средние линии гибкой линейки и модели совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной зоне модели и сгибают по ее контурам на всем протяжении до проекции верхне-челюстных бугров. Линейку прикрепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую линию (при монтировании в средней артикуляртор или окклюдатор круговая линия на модели должна быть параллельной верхней или нижней дуге прибора).

Нанесение поперечной линии клыков проводят следующим образом. Очерчивают контуры резцового сосочка и через его середину поперек модели проводят линию. Место пересечения поперечной линии с альвеолярным отростком должно соответствовать вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка до губной поверхности центральных резцов должно составлять 8±2 мм.

Лабораторный метод определения длины и ширины зубов . Определение ширины 6 фронтальных зубов производят следующим образом: измеряют расстояние между линиями клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют). Учитывая то, что линия клыков проходит через середину этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной величине измерения 5 мм.

Определение длины верхних фронтальных зубов осуществляют, измеряя расстояние между отметкой линии улыбки и краем валика.

Определение межальвеолярных соотношений . Предварительно карандашом отмечают середину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку перемещают в пространстве между моделями в области первых моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала с одной, а затем с другой стороны моделей (рис. 29). Если угол межальвеолярных соотношений равен или больше 80°. постановку зубов производят по ортогнатическому типу, если меньше 80° - показана обратная или смешанная постановка зубов.

2. Определение высоты нижнего отдела лица . Высота прикуса больного существенным образом влияет на внешний вид его лица. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Высота нижнего отдела устанавливалась согласно этому методу с помощью циркуля золотого сечения Герингера, а также метода Водсворта - Уайта. Однако, как показали проверки этих методов, деление лица на 3 части или измерение при помощи циркуля золотого сечения не является точным. Согласно Г. Г. Насибулина, эти методы дают правильный ответ лишь в 10-15% случаев.

Результаты вычислений, полученные В. Б. Курляндским, дали значительные колебания в измерениях высоты прикуса - от 2-3 до 17 мм, на основании чего он утверждает, что с помощью антропометрического метода нельзя получить не только точную, но даже и приблизительную высоту нижнего отдела лица. По этой причине в клинике ортопедической стоматологии обычно пользуются антропометрическим методом только в сочетании с анатомо-физиологическим способом, обеспечивающим относительное постоянство исходных для измерений точек на лице человека.

Определение высоты нижнего отдела лица указанным способом производится с помощью базисов с окклюзионными валиками, при физиологическом покое мышц лица. Для этого у больного на лице измеряют расстояние от подносовой точки до подбородочной точки. Сопоставляя высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя мышц с искомой высотой, устанавливают величину межокклюзионного промежутка покоя МОПП. Согласно работам А. Н. Губской, она равна 2-3 мм, В. Ю. Курляндского - 2-4 мм; И. М. Оксмана - 1-2 мм. Средняя, ориентировочная, его величина должна составлять 2-4 мм. Более точная индивидуальная величина межокклюзионного Промежутка покоя, а следовательно, и высота нижнего отдела лица, может быть установлена так, как это указано ниже.

Как известно, установление физиологического относительного покоя у больного - положения, исходного для определения высоты нижнего отдела лица, и межокклюзионного промежутка покоя представляет значительные трудности.

Landa справедливо отмечает, что такой покой означает прежде всего «эмоционально-психическое спокойствие» человека. Подобное состояние в условиях стоматологического кабинета естественно получить трудно. Тем не менее терпеливая и тактичная предварительная подготовка больного, разъяснение задач и требований, стоящих перед врачом и пациентом, приводят к желаемым результатам. Немаловажным для достижения относительного покоя мышц является наличие в полости рта больного привычных для него протезов, по этой причине физиологический покой следует определять при нахождении во рту протезов. Расслабление мышц можно получить также при их утомлении.

Главным и определяющим при восстановлении вертикального размера лица и соответственно межокклюзионного промежутка должны явиться данные, полученные с помошью функциональных проб, основанных, в частности, на знании особенностей речевой артикуляции. Исходя из этого, мы подчеркиваем важность использования при определении центральной окклюзии фонетических проб (речевая функция) и акта глотания, т. е. функций наиболее хорошо сохраняющихся вне зависимости от того, сохранились у больного зубы или они отсутствуют.

Межокклюзионный промежуток определяется врожденным эндогенным постоянством положения покоя и необходим не только для свободы глотания, но и свободы жевания, дыхания и речи. На величину межокклюзионного промежутка влияет положение головы: если голова наклонена назад, межокклюзионный промежуток делается большим, вперед - меньшим.

При вдохе межокклюзионный промежуток уменьшается, при напряжении человека он может полностью исчезнуть. Отсутствовать межокклюзионный промежуток покоя при наличии зубов может также и у больных со спастическим бруксизмом.

Из сказанного следует, что при определении физиологического покоя голова пациента должна находиться строго вертикально, а сам больной - в спокойном расслабленном состоянии.

Величина межокклюзионного промежутка покоя зависит также от вида прикуса, бывшего у больного. Согласно данным Ricketts, его величина при ортогнатическом прикусе равна 1-2 мм, при прямом- 1 мм, при глубоком в среднем - 6-8 мм.

При восстановлении прикуса и определении межокклюзионного промежутка должно быть предусмотрено образование оптимального разговорного пространства, которое определяется произношением буквы «С» или же набора слов и фраз и большой повторяемостью этого звука.

Определение межокклюзионного промежутка с помощью фонетических проб проводится следующим образом. После предварительного определения высоты центральной окклюзии общепринятым методом сопоставления с высотой нижней части лица в положении физиологического покоя мышц больному предлагают медленно произнести фразу, где часто повторяется буква «С». Например: «сколько стоит сено?» При произношении буквы «С» врач наблюдает степень сближения верхнего и нижнего валиков. Одновременно на лице, подбородке и у основания носа делают две отметки - точки в состоянии покоя мышц и при произнесении фонемы «С». Расстояние между двумя точками - необходимый для свободной речевой функции межокклюзионный речевой промежуток - МОРП.

Для молодых пациентов из эстетических соображений контакт валиков возможен (но лишь очень легкий); у более пожилых при произнесении буквы С промежуток между валиками должен быть равен не менее 2 мм.

Величину межокклюзионного промежутка можно установить также и другим способом. На восковой валик в зоне клыка кладут столбик хорошо разогретого воска и проделывают фонетические пробы. Толщина сплюснутого во время разговора воска и является необходимым межокклюзионным промежутком.

Наблюдения за больными при использовании фонетических проб показали, что величина межокклюзионного промежутка, необходимого для полноценного воспроизведения фонем, а вместе с тем и для осуществления нормальной речевой функции не должна быть стандартной. Следует отметить, что амплитуда движений нижней челюсти во время речи у людей может быть различной. Некоторые люди говорят почти со сжатыми губами, у других рот в процессе разговора открывается в большей или меньшей степени.

Надо полагать, что для определения величины межокклюзионного промежутка следует также учесть и положение языка во время речи. Так, у некоторых больных мы наблюдали во время речи чрезмерное выдвижение языка вперед. Устранить эту привычку в пожилом возрасте не удается, но учитывать в целях улучшения стабилизации полных протезов необходимо. В подобных случаях значительно увеличить межокклюзионный промежуток обычно не позволяют требования эстетического характера. Поэтому необходимое пространство для беспрепятственного функционирования языка во время речи следует создавать путем наклона верхних и нижних фронтальных зубов вперед, а также увеличением горизонтального перекрытия.

Из приведенных наблюдений следует, что величина межокклюзионного промежутка зависит от целого ряда факторов и является индивидуальной для каждого человека.

Лабиометрия (измерение длины губы) . Для изучения взаимозависимости между типом лица, высотой центральной окклюзии, величиной межокклюзионного промежутка, а также длиной и формой верхней губы нами было обследовано 67 больных в возрасте 56-80 лет, у которых отсутствовали все или почти все зубы, и 100 человек с интактными зубными рядами.

Длину верхней губы измеряли в состоянии физиологического покоя специальным прибором с миллиметровыми делениями - лабиометром (рис. 30). Основание линейки (упор) подводили к резцовому сосочку, участку верхней челюсти, соответствующему расположению десневого края центральных резцов. Далее производили измерение расстояния между резцовым сосочком и нижним краем верхней губы.

Для того чтобы исходные условия были одинаковыми, измерения производили у больных с одинаковой степенью (II) атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. В результате измерений мы выделили 3 типа верхней губы: короткую - длиной 5-7 мм, среднюю - 8-14 мм и длинную - 15-22 мм.

Согласно нашим наблюдениям, тип верхней губы, как правило, соответствует типу лица. Длинный тип губы обычно имеют больные узколицые, средний тип - среднелицые, короткая губа наблюдается у широколицых пациентов.

Как известно, во время разговора и при улыбке зубы видны в большей или меньшей степени из-под губы, что зависит от длины губы, тонуса круговой мышцы рта, а также от величины альвеолярного отростка и зубов. Изучение особенностей губы, измерение длины и сопоставление ее с уровнем расположения передних зубов, проведенные на больных с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом, позволили прийти к заключению, что при средней длине губы края зубов находятся на одном уровне с поверхностью смыкания губы или несколько ниже ее и бывают видны во время разговора и улыбки; при короткой губе зубы в большей или меньшей степени видны из-под губы; при длинной губе зубы не видны во время разговора, а иногда и при улыбке.

Полученные сведения суммированы в табл. 3.

Однако следует при определении типа губы учитывать степень атрофии альвеолярного отростка, так как этот процесс в значительной мере нарушает исходные взаимоотношения и пропорции структур лица.

Поэтому при обследовании больных с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти следует сделать поправку к полученным данным. Например, если при измерении длины верхней губы была получена величина 8 мм, а атрофия альвеолярного отростка имеется III степени, нужно сделать поправку «вверх» и определить данный тип губы как короткий.

При повышенном тонусе верхней губы и привычке больного обнажать верхние зубы уровень зубов следует делать несколько выше, чтобы получить больший эстетический эффект.

Следует признать, что метод измерения длины верхней губы, лабиометрия, может дать лишь приблизительные данные (как, впрочем, и любые другие антропологические измерения), но наряду с этим она позволяет индивидуализировать постановку зубов в вертикальной плоскости и тем самым способствовать повышению эстетической и фонетической эффективности протезирования. Лабиометрия не исключает необходимости учитывать при постановке передних зубов уровень расположения нижних зубов (по отношению к нижней губе), общую межальвеолярную высоту и величину межокклюзионного промежутка.

Длина верхней губы, в немалой степени зависящая от состояния круговой мышцы рта и ее тонуса, изменяется с возрастом.

Учитывая изложенное, мы подчеркиваем, что лабиометрия может явиться лишь вспомогательным средством и давать лучшие результаты у людей молодого или среднего возраста, недавно потерявших зубы. У пожилых людей прямая зависимость между длиной губы и расположением по отношению к ней зубов сходит на нет.

Изменившиеся с возрастом и в результате подчас длительной адентии анатомические и функциональные условия, характеризующие состояние челюстно-лицевой области и, в частности, новые условия для осуществления функции речи, дыхания, жевания (атрофические процессы в костях, в мышцах, изменение тонуса мышц, гипертрофия языка и прочее) у лиц пожилого возраста, делают неоправданным механическое перенесение закономерностей, наблюдаемых у молодых людей, на больных пожилого и старческого возраста. У таких пациентов величину общего межальвеолярного пространства, а следовательно, и уровни постановки верхних и нижних зубов, следует определять, ориентируясь на данные функциональных методов обследования, в частности, фонетических проб.

3. Определение окклюзионной плоскости . Окклюзионная плоскость является понятием условным, которое введено в практику ортопедической стоматологии для локализации в пространстве черепа функционально и эстетически обусловленного уровня постановки искусственных зубов.

Синонимами этого названия, принятыми в разное время, являются термины «горизонтальная плоскость», «протетическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее часто употребляемым в практике ортопедической стоматологии являются термин «окклюзионная плоскость», однако заслуживает внимания и термин «жевательная плоскость», в котором подчеркивается функциональная значимость этого пространственного ориентира.

При сомкнутых зубах окклюзионная плоскость проходит спереди на уровне режущих краев нижних центральных резцов, сзади - на уровне вершины клыков и дистальных бугров вторых моляров.

Гизи, исходя из расположения естественных зубов, установил анатомически обоснованные правила постановки искусственных зубов по отношению к окклюзионной плоскости, которые широко применяются в нашей стране. Подобная постановка в достаточной степени оправдала себя при наиболее часто встречающемся варианте строения зубочелюстной системы человека, соответствующем, при наличии зубов, ортогнатическому прикусу.

Правильное установление окклюзионной плоскости имеет важное значение с точки зрения статики протезов. В целях достижения лучшей устойчивости протезов верхней и нижней челюстей ее ориентируют посредине межальвеолярного пространства, с большим или меньшим наклоном в передних и задних отделах в зависимости от конфигурации челюстей.

Для того чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, полезно также приблизить окклюзионную плоскость к той челюсти, где условия для фиксации хуже.

Окклюзионная плоскость может быть оформлена на окклюзионном валике прикусного базиса как верхней челюсти (по носо-ушной и зрачковой горизонталям), так и нижней челюсти (по методу Паунда). Наиболее распространенным способом является, однако, первый из двух названных, он заключается в следующем: на установленном на верхней челюсти прикусном окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. По отмеченной линии срезают воск и моделируют наружную поверхность окклюзионного валика на всем его протяжении в соответствии с овалом лица, устраняя западение губ. Сформированный таким образом валик является ориентиром для расположения искусственных зубов в вестибуло-оральном направлении и в вертикальной плоскости, а также определяет необходимую толщину наружной поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке валика в полости рта больного устанавливают линейку. Другую линейку прикладывают к лицу больного соответственно зрачковой линии. Параллельность линеек указывает на правильное оформление окклюзионной плоскости в переднем участке, в противном случае восковой валик с одной из сторон наращивают или укорачивают.

В области жевательных зубов формирование окклюзионной плоскости производят также под контролем двух линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с нижним краем крыла носа), другую линейку - на боковом участке окклюзионного валика.

Окклюзионная плоскость считается правильно сформированной, если параллельность двух линий достигнута. Помимо линеек, для оформления окклюзионной плоскости может быть использован аппарат Н. И. Ларина, предназначенный специально для этого. Аппарат Н. И. Ларина состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластинок, служащих для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Функциональный метод нахождения уровня окклюзионной поверхности . Предварительно на верхнем окклюзионном валике параллельно носоушной и зрачковой горизонталям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фиксированных в полости рта в положении центрального соотношения челюстей, накладывают с двух сторон валики из гипса, замешанного до нужной консистенции в зависимости от тонуса мышц больного. Помимо гипса, можно использовать какую-либо альгинатную или силиконовую оттискную массу.

Далее больному предлагают сначала с усилием выдвинуть губы вперед, сложив их в виде трубочки, а затем оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный акт заменить форсированной фонетической пробой, например произнести несколько раз громко слово «кишмиш». В результате на затвердевающих валиках отчетливо оформляются желобки, соответствующие зонам расположения наиболее активных горизонтальных волокон щечной мышцы (рис. 31).

Середина желобка (участки наибольшего углубления) должны соответствовать уровню смыкания зубов.

Сопоставляя зону максимальной активности щечной мышцы с уровнем предварительно оформленной на верхнем восковом валике окклюзионной плоскости (с помощью булавочек, вводимых по ходу середины желобка), корректируют последнюю при ее отклонениях от функционального соответствия.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей. При фиксации центрального соотношения челюстей следует учитывать рефлекторную природу этого состояния и исходя из этого придерживаться следующих основных правил:

• 1) больной не должен знать о цели наших мероприятий, так как только неподготовленный человек может выполнять необходимые двигательные акты автоматически, бессознательно и, следовательно, правильно;
• 2) руки врача не должны участвовать в процессе фиксации центрального соотношения челюстей, т. е. нельзя поддерживать базисы с валиками; «вести» челюсть больного к заднему положению, так как это вызывает противодействие;
• 3) базисы должны быть достаточно устойчивые, с правильными функционально оформленными границами и желательно из пластмассы.

Методика . После оформления окклюзионной плоскости и нанесения на нее узких и глубоких насечек в области 4|4 и 6|6 зубов находят описанными способами высоту нижней части лица, соответственно подрезая или наращивая воск на нижнем восковом валике. Добиваться плотного контакта на всем протяжении верхнего и нижнего прикусных валиков не только необязательно, но и нежелательно. Между верхними и нижними восковыми валиками в области жевательных зубов справа и слева (начиная от уровня зубов и кзади) должно быть расстояние не менее 5 мм. Для расслабления жевательной мускулатуры больному предлагают быстро посчитать в течение 2-3 мин. Одновременно врач хорошо разогревает валик из воска, затем быстро накладывает его на боковые участки нижнего прикусного базиса. Следует проследить за тем, чтобы эти размягченные валики были несколько выше переднего участка окклюзионного валика, фиксирующего высоту прикуса (рис.32). Указанное важно по той причине, что больной в этом случае при смыкании челюстей чувствует препятствие прежде всего в задних отделах полости рта и рефлекторно смещает нижнюю челюсть назад.

Далее врач вводит базисы в полость рта больного и просит его проглотить слюну. Прикусные восковые базисы затем охлаждают и переносят на гипсовые модели челюстей. Указанный способ неоднократно воспроизведен нами на практике, и мы убедились в том, что он позволяет во многих случаях избежать передних и боковых смещений нижней челюсти во время фиксации центрального соотношения челюстей.

Однако у определенной группы больных установление и фиксация центрального соотношения челюстей представляют значительные трудности.

Это касается прежде всего тех больных, у которых зубы были потеряны давно, а также тех из них, кто длительное время пользовался протезами со сниженной высотой прикуса. У этих больных устанавливается привычное переднее или боковое положение нижней челюсти. Нередко также у них отмечается большой диапазон смещения нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении. Согласно исследованиям Boss, несовпадение наиболее заднего положения нижней челюсти с привычным наблюдается у 35% больных. При значительных несоответствиях положения нижней челюсти переднего привычного и наиболее «заднего» положения (1-7 мм) лечебную тактику определяют с учетом анамнеза. У больных преклонного возраста, давно потерявших зубы, у которых перестройки прикуса обычно достигнуть не удается, прикус следует фиксировать в среднем соотношении челюстей (между двумя установленными положениями). Постановку фронтальных зубов производят с горизонтальным перекрытием, по величине равным отмеченной разнице положений нижней челюсти, выбирают искусственные зубы с плоскими буграми; пришлифовывают их с целью обеспечения беспрепятственного перехода из одного окклюзионного положения в другое - из переднего в наиболее заднее.

Частичные съемные протезы

Изготовление пластиночных протезов для замещения дефектов зубных рядов состоит из ряда клинических и лабораторных этапов.

Клинический этап	Лабораторный этап
1. Снятие отпечатков (оттисков) 2. Определение центрального соотношения челюстей и отметки границ протеза на модели. 3. Проверка конструкции протеза в полости рта больного. 4. Наложение протеза на челюсть больного и коррекция протеза.	1. Отливка моделей из гипса и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками для определения центрального соотношения челюстей. 2. Укрепление гипсовых моделей в окклюдаторе, изоляция торуса и экзостозов, изготовление кламмеров или других приспособлений для удержания протеза и постановка искусственных зубов на восковом базисе. 3. Окончательное моделирование базиса протеза, гипсовка протеза в кювету, замена воска, полимеризация, шлифовка и полировка протеза. 4. Окончательная полировка протеза.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода мягкого неба, степени податливости слизистой оболочки ложа протеза, выраженности небного валика (торуса) и методов укрепления протеза. На верхней челюсти чем меньше зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих зубов.

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Воск базисный выпускается в виде прямоугольных пластин розового цвета размерами 170 х 80 х 1,8 мм. Он обладает следующими свойствами:

· высокой пластичностью, хорошо формуясь в разогретом состоянии;

· хорошо обрабатывается инструментом, не ломаясь и не расслаиваясь;

· имеет гладкую поверхность после легкого оплавления над пламенем горелки;

· небольшое остаточное напряжение, которое возникает при охлаждении восковой модели;

· полностью и без остатка вымывается кипящей водой из гипсовых форм.

Состав базисного воска (в % по массе): парафин -- 77,99; церезин -- 20,0;

Для определения центральной окклюзии необходимо на моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки. Размягченную пластинку накладывают на модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка.

Формирование базиса начинают на модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке.

На модели нижней челюсти формируют базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1--1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка I участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом

Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливаются из пластинки зуботехнического воска, их накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.