Технология определения оценки родовой деятельности. Роды

Как известно, в течение родов выделяется три периода: схватки, потуги и рождение последа. В каждом из них в организме роженицы происходят определенные изменения, способствующие тому, чтобы ребенок появился на свет.

родовая деятельность
Основной силой, которая обеспечивает естественное течение родов, является регулярная родовая деятельность, или собственно схватки, которые имеют несколько характеристик: частоту, интенсивность (силу) и продолжительность. Роды, как правило, начинаются с регулярных схваток продолжительностью 10 секунд и интервалом 10 минут. Постепенно они становятся более длительными, интенсивность их растет, тогда как интервал, напротив, становится все меньше. Хорошая родовая деятельность приводит к укорочению и раскрытию шейки матки. Именно в такой последовательности происходят изменения шейки матки, когда женщина рожает впервые. При повторных родах шейка матки одновременно сглаживается и открывается, поэтому первый период родов оказывается короче, но с более интенсивными и болезненными схватками. В этот период в современно оснащенных родильных домах, таких, как Перинатальный Медицинский Центр, роженица может прибегнуть к особым техникам, которые помогают ей легче перенести болевые ощущения. Например, облегчение схваток в воде (в душе или специально установленной ванной), вертикальное положение тела, в том числе и вертикальные роды, использование мяча для удобства позы во время схваток и многое другое, а по желанию всегда возможно обезболивание с помощью эпидуральной анестезии.

методы оценки интенсивности родовой деятельности
Для оценки интенсивности родовой деятельности существует несколько методов. Токография позволяет оценить частоту, силу и продолжительность схваток. Это исследование часто сочетается с кардиографией - исследование частоты сердцебиения плода. На животе будущей мамы, в месте, откуда начинается сокращение матки, фиксируется датчик, который регистрирует схватку. На ленту, представляющую собой шкалу от 0 до 100%, в виде волнообразной кривой выводится график. Каждый подъем линии соответствует сокращению матки. Таким образом, можно определить, сокращается ли матка, охарактеризовать регулярность схваток, их продолжительность и силу.
Динамику изменений шейки матки во время родов каждые 3-4 часа оценивает врач акушер-гинеколог при влагалищном исследовании. Результаты исследования можно вносить в специальный график - партограмму, которая позволяет следить за темпом раскрытия шейки матки и помогает вовремя диагностировать аномалии родовой деятельности. Период открытия шейки матки длится в среднем 10-12 часов (если предстоят первые роды) и несколько быстрее - у повторнородящих.

причины аномалий родовой деятельности
Развитие аномалий родовой деятельности может быть связано с нарушением нервной, психической, эндокринной систем, а также с изменениями мышечного слоя матки из-за наличия рубцов, пороков развития, миомы, чрезмерного перерастяжения при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде. Пациенткам, поступившим в роддом с началом родов, обязательно проводится УЗИ для оценки состояния и массы плода, количества околоплодных вод, толщины нижнего маточного сегмента и других важных показателей. В настоящее время даже наличие рубца на матке после операции кесарева сечения далеко не всегда является показанием к повторным оперативным родам: при отсутствии противопоказаний женщина может родить самостоятельно и избежать тем самым операции. Однако развитие слабости родовой деятельности у роженицы с рубцом на матке свидетельствует о несостоятельности рубца, и лечение слабости не проводится. В этом случае роды завершаются путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, во избежание более серьезных осложнений.

Слабость родовой деятельности является одним из видов аномалий. Она характеризуется короткой продолжительностью, неполной силой и редкой частотой схваток. По статистике примерно у 9-12% рожениц роды осложняются слабостью родовой деятельности, при этом в первых родах она наблюдается в два раза чаще, чем при повторных. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности.

Первичная слабость развивается с самого начала родовой деятельности. Схватки могут быть частыми, но слабыми и короткими или удовлетворительной силы, но редкими. Такая ситуация, если воды еще не изливались, является показанием к амниотомии - бережному разведению оболочек плодного пузыря с помощью специального пластикового инструмента. Плодный пузырь, который формируется предлежащими ко внутреннему зеву шейки матки целыми плодными оболочками и небольшим количеством околоплодных вод, выполняет важную функцию в процессе раскрытия шейки матки при хорошей родовой деятельности. Своевременное излитие околоплодных вод происходит при большом открытии шейки матки, когда плодный пузырь утрачивает свою функцию в родах, которая заключается в более медленном и менее болезненном раскрытии шейки матки. После амниотомии при слабости родовой деятельности предлежащая часть плода (головка или ягодицы) начинает оказывать дополнительное давление на шейку матки, воздействовать на рецепторы и родовая деятельность становится интенсивнее. В случае если околоплодные воды уже излились, а родовая деятельность затихла, применяют утеротоники - препараты, увеличивающие интенсивность и частоту схваток. Роды продолжают вести на фоне эпидуральной анестезии, которая, помимо обезболивающего эффекта, позволяет будущей маме расслабиться, что приводит к гораздо более бережному для мамы и малыша открытию шейки матки.
Бывает, что околоплодные воды изливаются без регулярной родовой деятельности. В такой ситуации врачу необходимо правильно оценить ситуацию и выбрать верную тактику ведения родов. При излитии околоплодных вод, доношенном сроке беременности и подготовленной шейке матки можно рассчитывать, что родовая деятельность разовьется самостоятельно через несколько часов. Если этого не происходит в течение 12 часов, начинают проводить родовозбуждение, чтобы предотвратить попадание инфекции к ребенку из-за слишком большого безводного промежутка.

вторичная слабость
При вторичной слабости родовой деятельности сильные, продолжительные схватки, которые способствовали открытию шейки матки, внезапно становятся короче и слабее, а перерывы между ними удлиняются. Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще в активной фазе или во втором (потужном) периоде родов. Затянувшийся процесс родов приводит к сильному утомлению будущей мамы, а головка малыша подвергается длительному сдавливанию стенками таза, что может спровоцировать острую гипоксию. В современных родильных домах в каждом родильном боксе предусмотрена возможность непрерывного кардиомониторирования, которое позволяет постоянно следить за состоянием плода, что особенно важно при отклонениях от нормального течения родов. Положительный эффект при вторичной слабости родовой деятельности дает предоставление полноценного отдыха роженице, для этого применяется эпидуральная анестезия и спазмолитические препараты, после чего начинается внутривенное введение утеротоников с целью восстановления нормальной родовой деятельности. Чаще всего такого лечения бывает вполне достаточно.
Благодаря современным методам диагностики состояния мамы и плода, а также методам лечения большинство отклонений от нормального течения родов поддаются лечению, что часто позволяет избежать экстренной операции кесарева сечения.

В заключение хочется сказать, что слабость родовой деятельности встречается приблизительно у 10 пациенток из 100. Совершенно не обязательно, что, попав в их число при первых родах, женщина окажется в такой же ситуации в следующий раз. Но, как бы ни развивался родовой процесс, нужно доверять врачу и акушерке, которые приложат максимум усилий для того, чтобы роды прошли и завершились самым благоприятным для мамы и ее малыша образом.

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.

Компоненты родового акта. Объект родов - плод. Родовые силы - схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.

Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).

Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки ламбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц - 9,0-9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедреных костей - 27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой - вторая позиция.

Вид (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.

Предлежание плода (praeseniatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.

Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.

Вставление головки (inclinalio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.

Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.

В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.

Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади - поясничным отделом позвоночника и спереди - брюшной стенкой.

Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10-15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).

Период раскрытия - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10-12 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3-4 см и в конце первого периода родов до 10-12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) - варианты патологии.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3-4 см и составляет 6-8 ч у первородящих и 4-6 ч у повторнородящих. Активная фаза - соответственно от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4-5 ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3-0,4 см/ч и в активную - 1,5-2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8-9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.

Период изгнания - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».

Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

Последовый период - это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100-200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.

В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).

Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа - родильницей.

Биомеханизм родов . Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).

В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа - конфигурация.

При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация- головка вытянута в сторону теменных костей.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы - кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.

Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства - создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.

Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.

Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.

Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).

В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяется частота (в норме 120-160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.

При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.

Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38-42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.

Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.

Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.

Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,

2. Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.

4. Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги - заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30-60 мин, у повторнородящих - 20- 30 мин.

Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины - 400-500 мл), патологическая (свыше 400-500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологической.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев - 5-15 мин). После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.

Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.

Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2-3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).

Принято считать, что 10-8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному между нормой и патологией, 6 - легкой степени асфиксии, 5-4 - средней, ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.

Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин - как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.

Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5- 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3-0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.

Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил -натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.

Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.

Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).

К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.

В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).

Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.

Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.

Нормальный послеродовый период . Послеродовый, или пуэрперальный, период - заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6-8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).

Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3-4-е сут., перворожавших - на 5-6-е, после операции кесарева сечения - на 8-10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

Второй период родов – период изгнания . У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

1. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)
2. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)
3. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)
4. определять высоту стояния контракционного кольца
5. определять натяжение круглых маточных связок
6. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища
7. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132-144 ударов в минуту.

   Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии.

   Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

8. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.
9. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

   Метод Пискачека

   1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати
   2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены
   3. Сесть справа от роженицы
   4. 2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей
   5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы
   6. Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

   Примечание:

   • Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища
   • Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза
10. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

    Туалет роженицы.

    1. Подставить под таз роженицы подкладное судно
    2. Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии
    3. Надеть стерильные перчатки
    4. Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз
    5. Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

    Обработать перед родами половые органы 1% водным раствором йодоната в той же последовательности.

11. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

    Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

    • набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)
    • ногами упереться в ногодержатели
    • руками охватить ручки ("вожжи") и максимально натянуть их на себя
    • немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)
    • попытаться направить набранный воздух на тазовое дно
    • потужиться 20 секунд
    • сделать плавный выдох через рот
    • вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

    За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

    Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу. Важно чтобы потуги

    • совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.
    • совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.
12. Приготовить все необходимое для родов
    • Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.
    • Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.
    • На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.
13. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.
    • Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.
    • Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

    Подготовка акушерки к родам

    • Надеть стерильную маску, шапочку.
    • Одеть клеенчатый фартук
    • Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика
    • Одеть стерильный халат
    • Надеть стерильные перчатки.
    • Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.
    • Подготовить стерильный стол для родов
    • Взять пеленку для защиты промежности.
14. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

    Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

    Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

    1. предупреждение преждевременного разгибания головки
    2. выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)
       Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.
    3. регулирование потуг
    4. бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)
       При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах
    5. Освобождение плечевого пояса

    Техника приема родов (акушерского пособия)

    • Встать справа от роженицы
    • Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки
    • Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой
    • Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ
    • Поддерживать ладонью этой же руки промежность
    • Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)
    • Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).
    • Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы
    • Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца
    • Продолжать правой рукой защиту промежности
    • Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки
    • Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода
    • Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода
    • Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом
    • Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)
    • Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода
    • Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди
    • После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод "Кенгуру")
15. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

    В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

    Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

16. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

    Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая - на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

    Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

    Первичная обработка пуповины

    1. Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца
    2. Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца
    3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
    4. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода
    5. Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера
    6. Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода
    7. Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

    После отделения ребенка от матери

    • сменить перчатки
    • перенести новорожденного на отдельный столик
    • произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа.
      Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

    Профилактика офтальмогонобленореи

    1. Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки
    2. Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза
    3. Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа
    4. Так же обрабатывается второй глаз
    5. Девочке закапать 2-3 капли в половую щель
    6. Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

    Произвести туалет новорожденного

    • кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).
    • показать маме
    • перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)
    • возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря
    • сменить перчатки
    • провести вторичную обработку пуповины (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

    Вторичная обработка пуповины

    1. Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки
    2. Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом
    3. Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами
    4. Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета
    5. Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают
    6. На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами
    7. Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия
    8. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

    В некоторых родильных домах остаток пуповины с наложенной на него скобкой покрывают в 3 слоя лифузолем (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне), с предварительной обработкой пупучной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.

    • новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.
    • заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;
    • запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

С рождением плода второй период родов заканчивается.

Роды – естественный процесс завершения беременности, во время которого из матки вытесняются плод, его оболочки, пуповина и плацента. Диагностика родовой деятельности проводится на протяжении всех периодов родов. Тщательный подход медицинского персонала к наблюдению за роженицей и состоянием плода необходим для раннего выявления осложнений и их устранения.

Стадии родов

Акушеры делят родовой процесс на 3 этапа.

Первый этап

Он начинается с регулярных сокращений матки и заканчивается расширением ее шейки до 10 см. Диагностика латентной и активной фазы родов в 1-ом периоде основана на характере маточных сокращений и скорости расширения шейки:

1. Латентная фаза начинается с легких, нерегулярных сокращений маточной мускулатуры, которые постепенно смягчают и уменьшают толщину шейки матки.
2. Постепенно сокращения становятся все более ритмичными и сильными.
3. Активная фаза обычно начинается с момента раскрытия шейки на 3-4 см, она характеризуется быстрым дальнейшим ее расширением и опусканием предлежащей части (головки, ягодиц и т. д.) плода.

Длительность этого этапа, сопровождающегося схватками, составляет до 12 часов у первородящих и до 9 часов при повторных родах.

Второй этап

Он начинается с полного расширения шейки и заканчивается рождением ребенка. Диагностика родов на этом этапе включает определение его продолжительности. У первородящих она не должна превышать 3 часа при использовании эпидуральной анестезии или 2 часа без применения регионального обезболивания. У многорожавших женщин эти показатели составляют 2 часа и 60 минут соответственно.

При удлинении сроков диагностируется слабость родовой деятельности или другие осложнения, которые могут стать показанием для введения лекарственных средств или немедленной операции кесарева сечения.

Третий этап

Это период между рождением ребенка и выходом из полости матки плаценты и плодных оболочек. Обычно он длится до 30 минут. В случае, если рождение плаценты не произошло, принимают меры к ее активному отделению.

Предвестники начала родов

Перечислим признаки, по которым беременная может понять, что у нее вскоре начнется родовая активность, и о которых она должна сообщить врачу.

• Сокращения матки

Наиболее характерный признак начала родовой деятельности – регулярные и сильные схватки. Они длятся более 30 секунд и происходят чаще, чем 1 раз в 5 минут. Если срок беременности менее 37 недель, регулярных схваток дожидаться не нужно. В роддом в этом случае нужно обратиться, если имеется 4-5 сокращений в час.

• Боль в пояснице

Дискомфорт в области спины часто встречается у беременных. При начале родовой активности боль становится пульсирующей и усиливается.

• Чувство распирания

Ощущения при этом напоминают позывы на дефекацию.

• Опущение живота

В последние дни гестации предлежащая часть плода опускается, поэтому уменьшается и высота дна матки. При появлении этого симптома нужно подготовиться к родоразрешению.

Опущение живота перед родами

• Отхождение слизистой пробки

Выход из влагалища комочка слизи обычно означает, что шейка начинает раскрываться. В более редких случаях слизь отделяется задолго до начала родовой активности. Многие женщины не замечают этого явления, так как обычно содержимое вымывается во время гигиенических процедур.

• Излитие вод

При рождении ребенка лопается амниотическая оболочка, содержащая околоплодную жидкость. После этого дольше сохранять беременность уже нельзя, поэтому при излитии вод нужно сразу обращаться в роддом. Следует обязательно сообщить врачам, если цвет жидкости был зеленым или коричневым.

• Тошнота, рвота, понос

Нередко именно с таких симптомов начинается родовой процесс, когда организм как бы стремится избавиться от всего, что помешает этому.

• Всплеск энергии

Многие женщины отмечают, что в день родов у них был необычный прилив сил, желание навести чистоту и порядок. Вероятно, это связано с проявлением древнего инстинкта гнездования, который присущ животным.

После попадания в роддом диагностику родов проводят специалисты – врачи и акушерки. Необходимо стараться полностью выполнять их указания, не тратя времени на расспросы, так как часто от скорости обследования зависит течение родовой деятельности.

Определение начала родов

При поступлении беременной в роддом диагностика начала родовой деятельности состоит из сбора следующей информации:

• частота схваток и время их начала;
• состояние околоплодных оболочек (произошел ли их разрыв, и если да – то является ли околоплодная жидкость прозрачной или она окрашена меконием в зеленый или коричневый цвет);
• движения плода (во время родовой активности беременные обычно ощущают хорошо выраженные движения плода, их замедление может быть признаком кислородной недостаточности);
• наличие или отсутствие выделения крови из влагалища (незначительное количество крови не опасно, при интенсивном кровотечении необходимо исключать преждевременную ).

Выясняются:

• заболевания, перенесенные в гестационный период (особенно инфекции мочевыводящих путей, гестационный диабет, гипертония, судороги);
• жалобы на головную боль, отеки лица, рук, боль в области желудка, лихорадку и т. д.;
• количество и течение предыдущих беременностей, перенесенные осложнения;
• хронические болезни.

Все эти факторы влияют на ведение родового процесса. Особенно важно сообщить врачу информацию об осложнениях предыдущей беременности, а также о возможном матери и ребенка.

Характеристики схваток

Диагностика первого периода родов включает дифференциацию истинных схваток и ложных (Брекстона – Хикса). Последние не являются признаком начала родовой деятельности и имеют такие характеристики:

• происходят несколько раз в день, обычно не чаще двух в час;
• нерегулярные, с течением времени их частота или сила не нарастают;
• проходят при ходьбе, изменении положения тела;
• не приводят к расширению наружного маточного зева.

Как отличить ложные схватки от истинных (родовых), мы .

Схватки, которые начинаются во время родов:

• сначала появляются через каждые 10-15 минут, становятся все чаще, пока перерыв между ними не сократится до 2-3 минут;
• длятся дольше и более сильные, чем предварительные;
• их интенсивность с течением времени нарастает;
• во время одной из схваток могут излиться околоплодные воды;
• приводят к расширению маточной шейки.

Кроме выяснения характера схваток, для диагностирования начала родового процесса используется осмотр. С его помощью определяют:

• состояние матери (дыхание, кровообращение, температура тела);
• предлежание плода (будет ли рождаться первой голова, ягодичная часть или нижние конечности);
• состояние плода;
• частоту, продолжительность и интенсивность схваток.

Схватки при родах: как распознать, техника дыхания, периодичность. Об этом .

Наружное обследование

В этот период выполняются так называемые маневры Леопольда – прощупывание передней брюшной стенки:

1. В ходе первого маневра врач кладет обе руки на живот пациентки и мягко, кончиками пальцев, определяет, какая часть находится в дне матки, то есть в ее верхнем отделе (головка на ощупь плотная, ягодицы мягкие).
2. На втором этапе происходит мягкая, но глубокая пальпация в околопупочной области. Она необходима, чтобы отличить позвоночник плода от его конечностей и тем самым определить его положение.
3. Третий шаг – пальпация надлобковой области. Так можно не только прощупать предлежащую часть, но и определить примерный объем околоплодных вод и приблизительную массу плода.
4. В конце врач определяет, вошла ли предлежащая часть плода в полость таза матери, одновременно уточняется расположение плода для планирования акушерского пособия.

При подозрении на разрыв плодных оболочек производится осмотр с помощью вагинального зеркала. Если появляется интенсивное кровотечение, и предполагается преждевременная отслойка или предлежание плаценты, используются инструментальные методы диагностики в родах, прежде всего УЗИ.

Влагалищное исследование

Ручное вагинальное исследование дает следующую диагностическую информацию о ходе родового процесса:

• степень раскрытия шейки (от 0 до 10 см);
• толщина и консистенция шейки;
• консистенция предлежащей части и ее положение.

Готовность шейки к рождению ребенка оценивают по специальной шкале, где каждый признак выражен в баллах.

Незрелая, неготовая к родам шейка «набирает» 1-2 балла; при недостаточной зрелости – 3-4 балла. Если сумма равна 5-8, шейка может пропустить новорожденного. При незрелой шейке, но начавшихся схватках врачи могут использовать препараты, ускоряющие процесс раскрытия маточного зева, или рассматривают вопрос об оперативном родоразрешении.

Помимо начала родовой активности, показаниями к влагалищному исследованию служат:

• излитие вод, спонтанное или вызванное искусственно;
• признаки патологии плода ();
• необходимость амниотомии (вскрытия плодного пузыря);
• необходимость введения наркотических обезболивающих или операции;
• после рождения первого ребенка в случае многоплодной беременности;
• диагностика маточного кровотечения;
• подозрение на слабую или ;
• подозрение на неправильное вставление головки или иной предлежащей области.

Кроме этого, такая диагностика проводится через каждые 6 часов первого родового периода для контроля за его нормальным течением. Во время вагинального обследования проверяются:

• состояние наружных половых органов;
• состояние шейки;
• наличие околоплодного пузыря;
• положение предлежащей части;
• размеры и особенности таза;
• выделения из влагалища.

При необходимости во время первого периода родов могут быть выполнены измерения таза матери с помощью пельвиометрии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (при подозрении на несоответствие размеров предлежащей части и тазового кольца женщины).

Наблюдение во время родов

Диагностика периодов родов осуществляется по внешним признакам (схватки, потуги, рождение ребенка, отделение плаценты). Дополнительно врач и акушерка проводят исследования для раннего выявления отклонений родового процесса от нормы.

1 период

В первой стадии родов диагностика состоит из следующих действий:

1. Периодическая оценка частоты и силы маточных сокращений и изменения шейки матки, а также положения плода.
2. Мониторинг (постоянное наблюдение) за частотой сердечных сокращений плода с помощью . Особое внимание уделяют изменению сердцебиения во время и сразу после схватки.

После излития вод, но до рождения ребенка вокруг матки образуется контракционное кольцо между растянутым нижним сегментом и активно сокращающимся дном. Акушер регулярно проверяет его положение, которое косвенно характеризует степень раскрытия шейки:

• 1 палец над лоном – 4 см;
• 2 пальца – 6 см;
• 3 пальца – 8 см;
• 4 пальца – полное открытие.

Характеристики родовой деятельности, которые используются для диагностики аномалий родов по данным токографии:

• базальный тонус – тонус маточных мышц вне схватки, в норме он равен 10 мм рт. ст.;
• частота схваток: в норме 2-5 за 10 минут;
• их регулярность;
• сила: в 1-ом периоде она равна 40-60 мм рт. ст., во 2-ом увеличивается до 100 мм рт. ст.;
• продолжительность: в 1-ом периоде до 90 секунд, во 2-ом – до 120 секунд;
• степень раскрытия зева матки;
• болезненность: причинами сильной боли могут быть выраженная плотность шейки, прочные плодные оболочки, ущемление передней части шейки и слишком интенсивное растяжение нижнего отдела матки;
• активность матки: определяется как произведение силы на частоту за 10 минут, в норме равна 150-240 единиц.

2 период

Во время второго этапа контроль частоты сердцебиения плода осуществляется как минимум через каждые 5 минут и после каждой схватки. Этот период наиболее опасен из-за угрозы острой , которая может привести к быстрой гибели ребенка. Другие исследования не проводятся, но врачи всегда готовы при изменении состояния пациентки произвести вакуум-экстракцию плода или кесарево сечение.

Для диагностики расположения предлежащей части в этом периоде родов могут использоваться 2 наружных приема:

1. Давление двумя пальцами вдоль промежности.
2. Давление в период между схватками в области анального отверстия.

3 период

После рождения ребенка определяют признаки отделения плаценты:

• сокращение матки в форме песочных часов и ее отклонение вправо (за счет брыжейки кишечника);
• удлинение пуповины и отсутствие ее обратного втяжения при вдохе, давлении над лоном или натуживании;
• позывы на потуги;
• кровянистые выделения из влагалища;
• отсутствие наполнения кровью внутреннего отрезка пуповины при ее пережатии пинцетом.

Диагностика в этом периоде включает определение целости выделившейся плаценты, объем кровопотери, состояние родовых путей. Одновременно врач-неонатолог оценивает состояние родившегося ребенка и выражает его в баллах по . После первого туалета новорожденного передают матери. Стимуляция груди и положительные эмоции ведут к ускорению отделения плаценты и завершению родов.

Инструментальная диагностика в родах

До 80% случаев перинатальной заболеваемости и смертности возникают при осложненной беременности. Остальные случаи патологии появляются у женщин, не входящих до родов в какую-либо группу риска. Поэтому за всеми родильницами осуществляется постоянное наблюдение, в том числе и с использованием инструментальных методов. Определяется артериальное давление, пульс, температура тела. При необходимости назначается осмотр глазного дна, консультация невролога, эндокринолога.

Как только пациентка поступает в родильную палату, должен быть начат наружный токометрический контроль скорости и продолжительности схваток. Для этого используются фетальные мониторы. Они имеют специальный датчик, который устанавливается на живот роженицы. Также с помощью такого монитора производится ультразвуковое наблюдение за тонами и частотой сердцебиения плода.

В ходе нормальных родов такого контроля обычно бывает достаточно. Однако при повреждении плодных оболочек или невозможности адекватно оценить родовую деятельность применяются инвазивные методы исследования. В полость матки вводится катетер для определения внутриматочного давления, с помощью которого диагностируются схватки. Наружный датчик регистрирует только время сокращений, тогда как внутриматочный катетер используется для определения их силы. Такая методика является практически безопасной, лишь в редких случаях может возникнуть отслойка плаценты.

Сердцебиение плода осуществляется с помощью кардиотокографии. Специальные электроды для нее также входят в комплект фетального монитора. В случае невозможности оценить работу сердца ребенка таким образом (например, при низком стоянии головки) возможно наложение электрода непосредственно на предлежащую часть через влагалище.

При подозрении на гипоксию плода берется анализ крови из предлежащей части. В ней определяется газовый состав и кислотность. Также берется анализ крови родильницы. В ней определяется количество клеток, уровень глюкозы, группа и резус-фактор, при необходимости проводятся экспресс-тесты на инфекционные заболевания.

Диагностика преждевременных родов

Преждевременные роды можно заподозрить, если у женщины отмечаются регулярные маточные сокращения, а шейка матки начала растягиваться, при этом срок гестации менее 37 недель. Такое состояние требует срочной госпитализации.

Диагностика состоит из таких манипуляций и исследований:

• Гинекологический осмотр

Врач оценивает плотность матки, размер и положение в ней ребенка. Если нет излития вод и не подозревается предлежание плаценты, выполняется вагинальное исследование для оценки степени зрелости шейки и возможного кровотечения.

Для измерения длины шейки матки используется трансвагинальное исследование. Ультразвук также помогает определить состояние плода, плаценты, подтвердить положение ребенка, оценить объем околоплодных вод и массу плода.

• Токография

Мониторное наблюдение применяется для слежения за частотой схваток.

• Лабораторные анализы

Берется мазок из влагалища для выявления инфекций, а также анализ мочи для обнаружения бактерий. В некоторых случаях мазок исследуют и на содержание фибронектина плода. Это вещество как бы склеивает плодные оболочки и слизистую матки и удаляется во время родов.

О ведении преждевременных родов, возможных осложнениях, их профилактике читайте на .

Акушерский диагноз

Роды – длительный и сложный процесс, который постоянно контролируется. Врач, с учетом данных диагностики, формулирует акушерский диагноз, который включает такие пункты:

• срок беременности;
• положение, предлежание, позиция, вид плода;
• период родов;
• наличие плодного пузыря (излитие вод);
• осложнения беременности;
• гинекологические и другие заболевания;
• оценка состояния плода (крупный, с задержкой развития, внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция и т. д.).

Осмотр и обследование женщины на всех этапах родов отражается в медицинской истории. Все эти данные необходимы для составления плана родов и его своевременной коррекции.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , иликонтракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.

Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки -парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.

Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.