Огнестрельные ранения живота. Алгоритм действий при проникающем ранении живота

Главная

Прыщи

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Любое ранение в область живота всегда считается опасным, поскольку при этом могут быть задеты внутренние органы, а определить это на первый взгляд невозможно, как и оценить тяжесть полученной травмы.

Поэтому первая доврачебная помощь пострадавшему оказывается всегда одинаково, независимо от типа ранения (огнестрельное, ножевое и т.д.). Но оказание помощи при наличии инородного тела или выпадающих органов имеет некоторые отличия от общего алгоритма.

Краткая инструкция оказания помощи

Особенно важным моментом при ранении в область живота, который обязательно следует учесть при оказании первой помощи, является то, что пострадавшему категорически запрещено давать питье и пищу, даже в том случае, если он об этом просит. Разрешается только смачивать чистой водой его губы и при необходимости можно прополоскать рот, не глотая воду.

Нельзя также давать и лекарства, принимаемые внутрь, в том числе и обезболивающие препараты. Что касается обезболивающих средств, то их при ранении живота давать человеку самостоятельно нельзя.

Первая помощь при ранении живота заключается в следующих действиях:

Первая помощь при проникающем ранении живота

Если у человека обнаруживается ранение живота, важно сразу оценить ситуацию. Если скорая помощь сможет приехать на место происшествия в течение получаса, то первым делом следует вызвать врачей и после этого приступать к оказанию первой помощи.

Если же скорая сможет добраться до пострадавшего в течение длительного времени, следует немедленно приступить к мерам доврачебной помощи, после чего доставить человека в ближайшую клинику самостоятельно.

Если человек находится без сознания, это не мешает оказывать ему первую помощь, особенно в случае открытого проникающего ранения живота или любой другой части тела. Не следует пытаться привести его в чувство, нужно просто уложить его на ровную поверхность, согнуть ноги в коленях, подложив под них валик из одежды и запрокинуть человеку голову назад, повернув ее набок, чтобы обеспечить свободный проход воздуха.

Не нужно ощупывать рану на животе и тем более пытаться выяснить ее глубину путем опускания в нее пальца или руки. При огнестрельном ранении следует осмотреть пострадавшего и определить возможное наличие выходного отверстия пули. Если оно имеется, его также необходимо обработать, как и входное, и наложить повязку. Если ран в области живота несколько, то обработке будут подлежать все, начиная с самых больших и наиболее опасных повреждений.

Важно остановить , если оно обильное, для чего необходимо правильно определить его тип, после чего следует обработать раны и очистить их от грязи и крови.

Для очистки нужно использовать чистую ткань, марлю, бинты, смоченные в перекиси водорода, любом растворе антисептика или марганцовки (фурацилина). При отсутствии таких препаратов можно использовать любой алкогольный напиток.

Очистка раны производится по направлению в стороны от краев повреждения по всему периметру . Ткань должна быть смочена в растворе обильно. В некоторых случаях для полноценной очистки одной обработки может оказаться недостаточно. В этом случае потребуется другой кусок ткани или бинта, смоченный в растворе антисептика.

Нельзя заливать антисептические препараты внутрь раны, также как и воду, и другие жидкости. Загрязнения должны удаляться только с поверхности окружающей рану кожи и ее краев.

По возможности следует провести обработку кожи вокруг ранения зеленкой или йодом , чтобы предотвратить вторичное инфицирование. После этого нужно наложить повязку и доставить пострадавшего в клинику. Во время транспортировки можно приложить поверх повязки пузырь со льдом или иной источник холода.

Алгоритм действий при ранении в случае присутствия инородного тела

Оказание первой помощи в этом случае проводится по общему алгоритму, но здесь важно учесть и особые моменты, а также обратить внимание на ряд правил, несоблюдение которых может привести к смерти пострадавшего.

При огнестрельном ранении, если в ране осталась пуля, ни в коем случае нельзя пытаться извлечь ее самостоятельно, поскольку это может привести к началу серьезного кровотечения, угрожающего жизни человека.

Запрет на извлечение относится и к любому другому предмету, находящемуся в ране, в первую очередь к тому, которым была нанесена травма. Таким образом нельзя ни в коем случае в рамках первой помощи вынимать нож при ножевом ранении в живот или брюшной полости. Травмирующий предмет закрывает собой поврежденные сосуды, пережимая их и сдерживая кровотечение. Извлекать их можно только в больнице, в операционной, где врачи смогут оказать помощь в любой ситуации.

Оказание помощи при наличии выпадающих из раны органов

Общий алгоритм оказания доврачебной помощи в этом случае так же актуален, но имеет некоторые особые моменты, которые необходимо соблюдать. Первым делом, если при ранении в область живота видны внутренние органы, следует оценить общую ситуацию, например то, насколько быстро скорая помощь сможет добраться до места событий.

Если бригада врачей сможет доехать до пострадавшего в течение получаса, то первым делом следует вызвать скорую помощь , после чего начинать мероприятия первой помощи. Если же врачам потребуется больше времени, следует незамедлительно приступать к оказанию помощи, после чего доставить человека в клинику на своем или попутном транспорте.

Если человек с раненным животом находится без сознания, необходимо запрокинуть его голову назад и немного повернуть набок, чтобы в легкие свободно поступал воздух.

Если из раны на животе выпали внутренние органы, ни в коем случае нельзя запихивать их обратно и пытаться вправлять их назад в брюшную полость. Если выпавших органов несколько (или выпал кишечник), необходимо придвинуть их как можно ближе друг к другу так, чтобы площадь, занимаемая ими, была минимальной. После этого максимально аккуратно и очень бережно следует поместить все органы в кусок чистой ткани или чистый пакет, края которого нужно приклеить пластырем или обычным скотчем к коже пострадавшего вокруг раны.

Очень важно изолировать выпавшие органы от любого воздействия окружающей среды и защитить их от возможных повреждений.

Если таким способом изолировать выпавшие органы невозможно, процедуру проводят немного иначе. Следует подготовить несколько валиков из чистой ткани или бинтов, обложить ими выпавшие органы и прикрыть их сверху куском марли или чистой тканью. После этого следует максимально аккуратно и не туго примотать конструкцию к телу пострадавшего в месте полученного ранения.

Очень важно учесть то, что внутренние органы при наложении такой повязки не должны сдавливаться даже незначительно, поскольку это может привести ко многим осложнениям.

После фиксации выпавших органов любым из этих способов, пострадавшему следует придать обычное сидячее положение, при этом его ноги должны быть полусогнутыми в коленях. На место ранения нужно приложить холод, но важно, чтобы пузырь со льдом был обернут в ткань или полотенце. После этого пострадавшего необходимо укутать в одеяло (это является обязательным). Транспортировка человека с такой раной должна проводиться в сидячем положении.

Важно во время транспортировки в клинику постоянно смачивать выпавшие органы чистой водой, не допуская их пересыхания. Если органы помещены в пакет, то подливать внутрь воду можно из обычного шприца. Если же они находятся в ткани или под специальной повязкой, то будет достаточно периодически пропитывать перевязочный материал водой, не допуская высыхания.

Важно помнить о том, что высыхание поверхности внутренних органов, оказавшихся на воздухе, приведет к их некрозу, по причине которого врачи будут вынуждены их удалить. При некрозе жизненно важных органов наступает смерть.

Проникающие ранения живота сопровождаются ранением полых или паренхиматозных органов, эвентрацией органов (выпадение органов наружу) и редко лишь повреждением париетальной брюшины.

Клинически наблюдаются симптомы острой кровопотери, травматического шока, перитонита. Очень тяжело протекают огнестрельные ранения. Наличие раны, боли в животе, резкая болезненность при пальпации и напряжение его мышц, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики кишечника говорят о проникающем ранении живота.

Быстро развивается перитонит. Язык становится сухим, Повышается температура тела, появляется рвота, в крови резко выраженный лейкоцитоз. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве. Мочеиспускание задержано, диурез снижен.

Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, холода на место травмы, введении противошоковых препаратов и госпитализации в хирургическое отделение для экстренной операции. В случае эвентрации внутренних органов необходимо вокруг выпавших органов уложить бинтовой валик и сверху наложить влажную повязку с физиологическим раствором.

В лечении проводится лапаротомия с ревизией внутренних органов, их ушиванием и дренированием брюшной полости. Послеоперационное лечение проводится в отделении реанимации. Положение пациента должно быть полусидячее. Первые дни в полости желудка находится зонд для постоянного удаления его содержимого. В течение 5-7-ми дней необходим уход за дренажами в брюшной полости.

Уход за пациентом с травмой живота

При повреждении живота больной пребывает на строгом постельном режиме. Перед операцией, во время наблюдения за больным, ему нельзя вводить обезболивающие препараты, пить и есть. Перед операцией проводится активная инфузионная терапия, измерение артериального давления и температуры тела, подсчет пульса, исследование общего анализа крови и мочи.

В послеоперационный период больного помещает в реанимационное отделение. После выхода из наркоза ему придают в кровати положение полусидя. Ведется уход за дренажами, учитывается количество и качество выделяемой воды по дренажам, дневной диурез. Проводится перитониальный диализ, наблюдают за частотой пульса, артериальным давлением и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны.

Проводится профилактика послеоперационной тромбоэмболии и легочных осложнений. Через день больному позволяют поворачиваться в кровати, заниматься дыхательной зарядкой. Первые день у больного введен зонд в желудок. Поначалу ведется парентеральное питание и на 2-ые сутки позволяется пить дробными дозами, есть жидкую пищу возможно лишь с 3-4-го дня при возобновлении моторики кишечного тракта.

Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми . Они происходят при ударе о рулевое колесо или при ранениях предметами с острыми кромками.
Закрытая травма живота : с повреждением или без повреждения внутренних органов.
Ранения живота:
- проникающие ранения с повреждением или без повреждения внутренних органов.
- не проникающие ранения.
Достоверные признаки проникающего ранения:
- в ране видны выпавшие органы брюшной полости.
- из раны вытекает кишечное содержимое или желчь.
На этапе оказания первой помощи все травмы живота считатются проникающими.
При сильном ударе могут быть повреждения органов брюшной полости:
- паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки);
- полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь);
- крупных кровеносных сосудов (брюшная аорта, нижняя полая вена) и сосудов органов (кишечника, желудка, печени, селезенки).
Заподозрить повреждение полых органов брюшной полости можно при наличии следующих признаков:
- сильная острая («кинжальная ») боль;
- позднее - разлитая тупая боль по всему животу;
- рвота, жажда;
- вынужденное положение на боку, поджав ноги к животу («поза эмбриона»);
- живот может быть вздут, болезненный, твердый «как доска».
При повреждении (травме) полых органов их содержимое вытекает в брюшную полость и вызывает опасное для жизни воспаление брюшной полости - перитонит .
Повреждение (травма) паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и кровеносных сосудов брюшной полости опасно нарастающей скрытой кровопотерей.
Заподозрить внутреннее кровотечение в брюшную полость можно при наличии следующих признаков:
- бледные, холодные, влажные кожные покровы;
- нарушение сознания от возбуждения до бессознательного состояния;
- частое, поверхностное или неритмичное дыхание;
- пульс учащен, определяется с трудом из-за выраженного снижения артериального давления;
- при очень большой кровопотере может быть урежение пульса.
Распознать повреждение внутренних органов , особенно в первые минуты после травмы, довольно трудно и такие пострадавшие требуют быстрейшей эвакуации с места происшествия для тщательного обследования и наблюдения в условиях хирургического стационара.
Что у нас в животе?

Первая помощь при травме живота

Не забывайте о соблюдении главных принципов оказания ПП:
- убедитесь, что отсутствует дополнительная опасность для себя и пострадавшего;
- позвоните в службу скорой медицинской помощи;
- проведите при необходимости реанимационные мероприятия или остановку кровотечения;
- осмотрите пострадавшего для выявления других, менее опасных повреждений;
- окажите первую помощь в зависимости от характера найденных травм;
- подготовьте пострадавшего к транспортировке;
- ведите постоянное наблюдение за его состоянием до прибытия квалифицированных медицинских работников.
Первая помощь при закрытой травме
Пульс на запястье прощупывается , пострадавший в сознании, жалобы на сильные боли:
- уложите на спину с приподнятым плечеголовным концом и валиком под полусогнутыми коленями (фото 125).
- при рвоте - уложить набок.
- «холод» на живот.
Пульс на запястье не прощупывается:
- уложить на спину, подняв ноги на 30-40 см (фото 126).
- при рвоте - уложить набок.
- «холод» на живот.
- самостоятельная транспортировка в лечебное учреждение допустима только в том случае, если прибытие «скорой» ожидается позднее, чем через 30 минут!
Первая помощь при ранении живота
- придать пострадавшему положение в соответствии с тяжестью травмы.
- на рану наложите стерильную, влажную повязку.

Запрещается!
- поить пострадавшего.
- вправлять выпавшие органы в брюшную полость.
- удалять инородные тела из брюшной полости.
- накладывать давящую повязку на выпавшие органы.
- накладывать «холод» на выпавшие органы.

Алгоритм оказания первой помощи

Показания:

Закрытая травма: сильная боль в районе живота, симптомы шока. Напряжение мышц в передней брюшной стенки.

Открытая травма: сильная боль в районе живота, симптомы шока. Напряжение мышц в передней брюшной стенки. Рана в области брюшной стенки из которой вытекает кровь, кал, желчь, моча, выпадают петли кишечника.

Последовательность оказания помощи:

Закрытая травма: холод на живот. Транспортировать на носилках на спине. Под колени положить валик диаметром 10-12 см. Этамзилат натрия 2, 0. в/м, кардиомин 2.

Нельзя! Вводить обезболивающее. Давать пить.

Открытая травма: из раны ничего не удалять, кишечник не вправлять. Вокруг выпавших петель кишечника положить ватно-марлевый бублик. Наложить широкую не тугую повязку. Обезболить промедолом 2 % - 2. Транспортировать на носилках на спине, под колени валик диаметром 10 см. Оксиенотерапия. Этамзилат натрия 2, кардиомин 2. Нельзя! Давать пить.

Ранение в живот всегда считается опасным, поскольку в результате травмы могли быть повреждены внутренние жизненно-важные органы. Поэтому при обнаружении ранения в живот первую помощь человеку оказывают одинаково, вне зависимости от того, каким образом была получена рана (удар ножом, выстрел и т.д.). Алгоритм оказания помощи немного отличается только в случаях наличия или отсутствия в ране инородного тела. Рассмотрим оба алгоритма первой помощи по-отдельности.

Важно! Вне зависимости от наличия или отсутствия инородного предмета в ране, следует помнить, что раненому в живот нельзя давать пить и есть, даже если он просит. Можно лишь смачивать губы водой и давать глоток, чтобы он прополоскал рот. Также при ранении в живот нельзя давать пострадавшему каких-либо лекарств через рот, поскольку это может ухудшить ситуацию. Наконец, при ранении в живот нельзя вводить обезболивающие препараты . Оказание помощи производится одинаково, если человек находится в сознании или без сознания.

Алгоритм оказания первой помощи при наличии инородного тела в ране на животе

4. Если в ране на животе имеется пуля или какой-либо другой инородный предмет (например, нож, топор, вилы, стрела, гвоздь, арматура и т.д.), то вынимать, трогать, пытаться расшатать или совершать с ним иные действия его нельзя! Не вынимайте ничего из раны на животе, ни при каких обстоятельствах, поскольку это может увеличить объем повреждения и повлечь за собой смерть пострадавшего. Если имеется возможность, то следует просто обрезать предмет, торчащий из раны, чтобы над кожей осталось только 10 – 15 см. Если обрезать предмет в ране не удастся, то его следует оставить в том виде, в каком он был обнаружен;

5. Имеющийся в ране и торчащий наружу предмет следует обездвижить при помощи любого длинного перевязочного материала (бинты или куски ткани) – не короче 2 метров. Если такого длинного перевязочного материала нет, то следует связать несколько коротких в один. Для обездвиживания предмета в ране следует полоску перевязочного материала накинуть на него ровно посередине, чтобы образовались два длинных свободных конца. Данные концы перевязочного материала плотно обмотать вокруг предмета и завязать друг с другом. Обмотанный таким образом несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован;

6. После фиксации постороннего предмета человека приводят в положение полусидя с согнутыми в коленях ногами, укутывают одеялами и в такой позе транспортируют или дожидаются приезда "скорой помощи";

7. Если в ране находится пуля, осколок снаряда или другие небольшие инородные предметы, то пытаться доставать их не нужно. Такое ранение в живот требует оказания помощи, как простое открытое, не обращая внимания на имеющиеся инородные тела.

Алгоритм оказания первой помощи при выпавших внутренних органах из раны на животе

1. При обнаружении ранения в живот следует оценить, как быстро сможет приехать "скорая помощь". Если "скорая помощь" сможет приехать в течение получаса, то сначала следует вызвать ее, и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если "скорая помощь" не сможет приехать в течение 30 минут, то следует немедленно начать оказывать помощь пострадавшему, после чего транспортировать человека в ближайшую больницу собственными силами (на своем автомобиле, на попутном транспорте и т.д.);

2. Во-первых, если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;

3. Если из раны на животе выпали какие-либо органы, нельзя пытаться засунуть их обратно! Ни при каких обстоятельствах нельзя вправлять выпавшие внутренние органы обратно в брюшную полость;

4. Выпавшие органы нужно просто аккуратно придвинуть максимально близко друг к другу, чтобы они занимали минимальную площадь. Затем все выпавшие органы бережно собирают в чистый пакет или в тряпочку. Концы пакета или тряпочки приклеивают к кожному покрову скотчем или лейкопластырем, чтобы собранные в них выпавшие органы оказались изолированы от окружающей среды. Если подобным методом изоляции выпавших внутренних органов от окружающей среды воспользоваться невозможно, то это делают по-другому. Вокруг выпавших органов накладывают несколько валиков из бинтов или смотанных кусков ткани. Затем поверх валиков органы прикрывают чистым куском ткани или стерильной марлей, после чего всю полученную конструкцию приматывают нетугой повязкой (см. рисунок 1). Важно помнить, что при наложении повязок внутренние органы нельзя сдавливать или сжимать;

Рисунок 1 – Методика изоляции выпавших внутренних органов от окружающей среды

5. После наложения повязки или фиксации выпавших органов необходимо придать человеку сидячее положение с полусогнутыми ногами, положить на рану холод и укутать пострадавшего одеялами или одеждой. Транспортировать в сидячем положении;

6. Следует постоянно смачивать водой выпавшие внутренние органы, чтобы они оставались влажными. Если органы оказались в пакете, то воду подливают шприцом, проткнув небольшое отверстие. Если органы оказались в тряпочке или под изолирующей повязкой, то ее следует регулярно поливать водой , чтобы она была постоянно влажной. Увлажнение выпавших внутренних органов необходимо для их сохранения. Если органы высохнут, то они просто подвергнутся некрозу , а значит, врачам придется их удалить, поскольку они будут фактически мертвыми.

Алгоритм оказания первой помощи при ране живота без выпавших внутренних органов

2. Во-первых, если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;

3. Рану на животе не следует пытаться тщательно ощупать или проверять пальцем ее глубину;

4. Если в ране находится пуля, осколок снаряда или другие небольшие инородные предметы, то пытаться доставать их не нужно. Первая помощь в такой ситуации оказывается, не обращая внимания на инородный предмет в тканях;

5. Если на животе у человека видно огнестрельное ранение, то следует осмотреть его на предмет наличия выходного отверстия. Если выходное отверстие имеется, то его также обрабатывают и накладывают повязку. Если ран на животе несколько, то обработке подвергаются все;

6. В первую очередь рану следует очистить от крови и грязи. Для этого необходимо взять несколько кусков чистой ткани, марли, ваты или бинта. Ткань обильно смачивают водой или любым доступным антисептическим раствором, например, спирт, Фурацилин , Хлоргексидин , перекись водорода , марганцовка, водка, коньяк, вино, шампанское и т.д. Затем мокрым куском ткани аккуратно удаляют кровь и загрязнения, совершая движения от края раны в сторону. По кругу обходят весь периметр раны, удаляя загрязнения. Если одного круга для удаления загрязнений оказалось недостаточно, то использованную ткань выбрасывают, берут другой кусок, вновь смачивают в антисептическом растворе или воде и повторяют процедуру. Ткань следует смачивать обильно;

7. После удаления крови и грязи, если имеется такая возможность, следует намазать кожу вокруг раны йодом или зеленкой;
Важно! В рану нельзя заливать ничего – ни антисептики , ни йод, ни зеленку, ни воду и т.д. Вся обработка раны сводится к удалению грязи и крови снаружи, с кожи, прилегающей к раневому отверстию.

8. Если обработать рану нечем, то этого не делают, а накладывают повязку прямо на грязную и окровавленную кожу;

9. После обработки раны на нее накладывают повязку. Оптимально использовать для этого стерильные бинты, но если таковых нет, то можно просто взять чистые куски ткани, например, оторвав от незапачканной одежды. Сначала рану покрывают небольшим куском ткани или марли, сложенной в 8 – 10 слоев. Затем эту ткань или марлю плотно приматывают к телу пострадавшего. Если примотать марлю или ткань к телу нечем, то можно просто приклеить их к коже скотчем, лейкопластырем или клеем;

10. На повязку при наличии возможности приложить холод в виде льда в пакете или воды в грелке. Нельзя накладывать на рану лед без пакета, поскольку по мере его таяния будут высвобождаться патогенные микробы, которые смогут быстро проникнуть в рану. После наложения повязки следует придать пострадавшему сидячее положение с полусогнутыми в коленях ногами, укрыть его одеялами или одеждой. Транспортировать пострадавшего следует в положении сидя.

Важно! Пока человек с проникающим ранением в брюшную полость не будет доставлен в больницу, категорически нельзя его поить, кормить и вводить обезболивающие препараты.

Первая врачебная помощь. В МПП раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года раненых необходимо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаменителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую очередь. Вслед за ними во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетворительного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, которым проводится симптоматическое лечение.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) раненных в живот распределяют на следующие группы:

С симптомами внутреннего кровотечения - немедленно направляют в операционную в I очередь;

С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во II очередь;

Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во II очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез (лапароскопию). В зависимости от результата, либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют только хирургическую обработку раны брюшной стенки;

Агонирующих - направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 часов оказать квалифицированную помощь всем раненным в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с антибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большого сальника обмывают раствором антисептика. Неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого проникающие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводят в следующей последовательности: 1) выявление источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) интубация тонкой кишки (по показаниям); 5) санация, дренированйе брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее частыми его источниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосуды, почки, поджелудочная железа. Важным методом лечения травматического шока у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Незагрязненную на вид кровь собирают при помощи отсоса, после чего осуществляют ее фильтрацию (допустимо через несколько слоев марли) и реинфузию. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание консервированной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов. При отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере оправдана реинфузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии считается массивное загрязнение содержимым полых органов излившейся в брюшную полость крови.

Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки). После временного сдавления производят выделение аорты у пищевода: рассекают левую треугольную связку, отводят в правую сторону левую долю печении, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел аорты. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаивают в медиальном направлении вместе с брыжеечными сосудами, а при необходимости - с хвостом поджелудочной железы и мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке, надпочечнику и мочеточнику осуществляют путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаивают слепую, восходящую и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и наложение циркулярного анастомоза, а при большом дефекте - аутовенозную пластику. При отсутствии ишемии или невозможности восстановления целостности крупного сосуда прибегают к наложению жестких зажимов с перевяз кой или прошиванием поврежденного сосуда. В сложной ситуации (развитие терминального состояния) допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен, верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из протоков воротной вены (верхней, нижней брыжеечной, селезеночной вен). При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза, ее резецируют. Обязательно дренируют зону повреждения.

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. При хирургической обработке паренхиматозных органов производят иссечение видимого некроза, удаление инородных тел, сгустков крови, поскольку невыполнение этого приводит к развитию тяжелых осложнений (повторные кровотечения, образование гнойных очагов). Остановку кровотечения, ушивание ран паренхиматозных органов производят, используя колющие иглы и нити из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

При огнестрельных дефектах полых органов (желудок, кишка) выполняют экономное иссечение тканей стенки до 0,5 см вокруг раны. При проведении хирургической обработки учитывают, что признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов и развитием жизнеугрожающих осложнений. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Наложение швов и формирование анастомозов на полых органах выполняют в 2 ряда. Первый ряд швов накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити (полисорб, викрил, полидиаксонон, кетгут), второй - серозно-мышечные - из нерассасывагощегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

При ранении печени объем хирургических вмешательств зависит от степени ее повреждения, общими принципами при этом являются надежная остановка кровотечения и полноценная хирургическая обработка раны печени. При периферических разрывах применяют ушивание П- или Z -образными швами из рассасывающегося материала, тампонирование раны печени, оментогепатопексию. При глубоких, особенно центральных повреждениях органа предпочтение отдается атипичным или анатомическим резекциям с обязательным дренированием желчных путей независимо от наличия или отсутствия желчеистечения из раны печени. При размозжении доли, а также множественных разрывах обеих долей показана резекция печени или лобэктомия. В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду или сдавление печени повязкой и тампонами путем фиксации их к связочному аппарату. Область ранения следует дренировать трубкой, выведенной в правом подреберье.

Кровотечение из раны селезенки требует, как правило, удаления органа. Обязательно осуществлять дренирование левого поддиафрагмального пространства с выведением дренажа в левом подреберье.

При кровотечении из раны почки производят ушивание небольших, непроникающих в полостную систему ран. При более массивных ранениях показаны резекция полюса или клиновидная резекция, дополненные нефропиело- или пиелостомией при проникающих в чашечно-лоханочную систему ранах. Нефрэктомию выполняют при центральных разрывах или неустранимом повреждении сосудов ножки, причем предварительно следует убедиться в наличии второй почки. Обязательно выполняют дренирование забрюшинного пространства.

В случае повреждения мочеточника выполняется обязательная его ревизия на всем протяжении. При этом производят либо ушивание небольшого (до 1/3 окружности) раневого дефекта, либо резекцию поврежденных краев и наложение анастомоза при отсутствии натяжения. Целесообразно использовать мочеточниковый катетер (стент) при ушивании и резекции мочеточника. При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника осуществляют либо выведение центрального его конца мочеточника на брюшную стенку, либо выполняют разгрузочную пиело-, пиелонефростомию. Во всех случаях производят дренирование забрюшинного пространства.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливают прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно под селезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней подмышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудоч но-ободочную связку. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняют тампонаду и марсупиализацию - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При полных разрывах дистальнее прохождения мезентериальных сосудов допустимы резекция тела или хвоста поджелудочной железы. Всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол). При выраженных повреждениях поджелудочной железы операцию необходимо завершить назогастроинтестинальным дренированием и разгрузочной холецистостомией.

При ранениях желудка размозженные края раны экономно иссекают и дефект стенки ушивают в поперечном направлении. Операцию заканчивают обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3–5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной, ушивают в поперечном направлении; при ушивании обширного раневого дефекта (до ½ окружности кишки) следует наложить разгрузочный гастроеюноанастомоз. При выявлении повреждения забрюшинной части, производят мобилизацию кишки по Кохеру, обнаруженное раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза. Допускается пластика обширного дефекта двенадцатиперстной кишки петлей тонкой кишки (или вьщеленнои по Ру); соответственно между приводящим и отводящим участком петли кишки накладывают разгрузочный энтеро-энтероанастомоз по Брауну, а при методике Ру восстанавливают непрерывность тонкой кишки по методике «конец-в-бок» . Забрюшинное пространство дренируют, а в просвет кишки вводят назогастродуоденальный зонд.

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. Вслучае обширных повреждений производят холецистэктомию, а при сопутствующем повреждении печени необходимо использовать дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. Во всех случаях дренируют подпеченочное пространство трубкой.

При незначительном повреждении внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому, либо выполняют холецистэктомию и дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дренирование подпеченочного пространства обязательно.

Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке и полном перерыве кишки. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тонкой кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища превышает таковую при возникновении несостоятельности швов анастомоза. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмешательств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран илн резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным силиконовым зондом. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации, ретроградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.

При ранениях ободочной кишки наличие раны более ½ окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции поврежденного сегмента и формировании из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману, либо выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, либо выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки». Ушивание допустимо только при наличии изолированной небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей; при сомнении в окончательном исходе или большем размере раневого дефекта (до ½ окружности кишки) показано выполнение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понимают временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей; при благополучном послеоперационном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и выполнение операции Гартмана. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки допустимо выполнение правосторонней гемиколэктомии:. наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характерных для токсической или терминальной фазы перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Выведение поврежденного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально высокой летальности.

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки возможны 2 варианта оперативного пособия. При небольшой ране выполняют ушивание раневого дефекта и из отдельного разреза брюшной стенки в правой подвздошной области осуществляют наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (в виде «двустволки»). При обширных ранах прямой кишки выполняют резекцию нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку. Отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором, после чего промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство; если возможно - ушивают раневое отверстие или восстанавливают сфинктер; дренирование параректального пространства при внебрюшинном ранении является обязательным. Лучше использовать двухпросветную трубку, которую подводят к зоне повреждения.

Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с помощью двухпросветных силиконовых зондов. При наложении илео- или цекостомы выполняют ретроградное дренирование тонкой кишки через выведенный кишечный свищ. Обязательным является одновременное дренирование толстой кишки через анус силиконовым зондом (одно- или двухпросветным), особенно в случаях ушивания дефекта стенки кишки или наложения первичного анастомоза. По окончании операции выполняется девульсия ануса.

При небольших внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря после хирургической обработки раны производят ее ушивание двухрядными швами без захвата слизистой оболочки. После этого налаживают дренирование мочевого пузыря постоянным катетером. В случае обширных и множественных раневых дефектах выполняют цистостомию и дренирование паравезикальной клетчатки по Бу яльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или Куприянову (под лонным сочленением). При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря производят внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, по возможности ушивание раневых дефектов. Операцию завершают наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости. Выделяют первичную и заключительную санации. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная - после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06%-0,09%) или озонированный (4–6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, однако, в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреждения для лаважа полости брюшины можно использовать стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,2%).

Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливается в полости малого таза.

Операционные раны передней брюшной стенки после лапаротомии ушиваются наглухо. В случае выполнения лапаротомии на фоне разлитого перитонита, выраженного пареза кишечника, необходимости повторных санаций брюшной полости ушивание апоневроза не производят, а накладывают только кожные швы. После этого выполняют хирургическую обработку входных и выходных ран.

После операции раненые помещаются в палату интенсивной терапии для продолжения лечения с участием ане стезиолога-реаниматолога, а после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием переводятся в госпитальную палату. В первые 2–3 суток послеоперационного периода проводят парентеральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазмы, альбумина), концентрированных растворов глюкозы (20–40%) с инсулином и витаминами общим объемом до 4–6 л/сутки. В последующие дни объем вливаний уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого через зонды, проводится эпидуральная анестезия, стимуляция функции кишечника.

Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически и дополнительно внутрибрюшинно через установленные дренажи.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении ранней (через 12–24 ч) запрограммированной релапаротомии , целью которой является контрольный осмотр внутренних органов и санация брюшной полости. Показаниями к такой операции служат: выполнение первичной операции на фоне разлитого гнойного перитонита, вынужденное применение методов временной остановки кровотечения, высокая вероятность несостоятельности наложенных кишечных швов.

После операции раненные в живот нетранспортабельны в течение 7–10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом, и до 3–4 суток - авиационным.

Наиболее частым осложнением (более 60% от их общего числа) у раненных в живот в послеоперационном периоде является перитонит . Послеоперационный перитонит чаще всего развивается вследствие несостоятельности кишечных швов или анастомозов, местный отграниченный перитонит (абсцессы) как результат неполноценной санации или неадекватного дренирования брюшной полости. Диагностика перитонита у раненных в живот сложна и ответственна, так как от раннего выявления осложнения часто зависит исход. Основой диагностики является ухудшение общего состояния, прогрессирование интоксикации и парез кишечника, которые нередко подкрепляются рентгенологическими и лабораторными данными (увеличение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево). Высокой информативностью в плане диагностики этого осложнения обладает лапароскопия, при этом не следует забывать о спаечном процессе и возможности дополнительных ятрогенных повреждений. При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия и устранение его источника с полным комплексом детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока). В ряде случаев, после релапаротомии появляется необходимость в проведении программных санаций брюшной поло¬сти, показаниями к которым является невозможность выполнения однократно тщательного интраоперационного лаважа. Такая ситуация, как правило, возникает при наличии значительного калового содержимого в брюшной полости. В таких случаях после санации брюшной полости на края операционной раны накладывают только кожные швы. Эти раненые, после стабилизации гемодинамических показателей в ближайшем послеоперационном периоде, должны переводиться в специализированный госпиталь в первую очередь.

Следующим тяжелым послеоперационным осложнением у раненых в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3–5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативная терапия: дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а еще лучше эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, прибегают к релапаротомии и устранению препятствия, вызвавшего затруднение пассажа кишечного содержимого, дренированию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом.

При эвентрации , причинами которой чаще всего бывают перитонит, нагноение операционной раны и погрешности при ушивании брюшной стенки, раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли вправляют в брюшную полость, производят интубацию тонкой кишки, санацию и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рану ушивают через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая повязка из полотенца или простыни. При разлитом гнойном перитоните операционную рану живота закрывают только кожными швами.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом, систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж после введения анальгетиков.

Специализированная медицинская помощь раненным в живот оказывается в госпиталях, предназначенных для лечения раненных в грудь, живот и таз (ВПТАГ). На этот этап эвакуации в основном доставляются раненые, которым уже оказана квалифицированная хирургическая помощь.

Одной из основных задач при оказании специализированной помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений: разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, эвентрации внутренних органов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков. В условиях современной войны в специализированный госпиталь могут доставляться раненные в живот или таз, нуждающиеся в неотложных операциях и противошоковом лечении, непосредственно из очагов массового поражения, минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи.

В ТТМЗ продолжается лечение раненых в связи с возникшими у них осложнениями: спаечной болезни, кишечных и мочевых свищей и др.

Указания по военно-полевой хирургии

Разделы