Она содержит 50 мл брюшинной жидкости, служащей смазкой, для мобильности различных содержащихся в ней органов. В случае воспаления секреция жидкости увеличивается.

Париетальная брюшина

Она единственная, получающая чувственную иннервацию. Она покрывает глубинную часть стенки живота. Она более крепкая, чем висцеральный листок. В крестцово-подвздошной области она более плотная и дублируется в глубинной части под брюшинной клеточной тканью.

Висцеральная брюшина

Висцеральная брюшина зарождается из внутренних складок париетального листка, которые окружают все внутренние органы. Это довольно тонкий листок, прозрачен, позволяет увидеть цвет органа, который он покрывает. Кроме печени и селезенки, он не приращен к органам. Он очень эластичен.

Брюшинная полость

Брюшинная полость является пространством, заключенным между этими двумя листками. Это виртуальная полость, давление, царящее в ней, намного ниже давления самих органов. Хотя оба листка постоянно "ищут" наибольшую поверхность контакта между ними, физиологически, благодаря брюшинной жидкости, никакое сращение не развивается на уровне брюшины. Тот факт, что органы находятся в постоянное движении под воздействием диафрагмы, также является фактором отсутствия сращения.

Форма

Брюшинная полость закрыта со всех сторон, кроме женщин, у которых она сообщается с трубами через абдоминальное отверстие .

Следует отметить, что очень редко две серозные оболочки сообщаются, и мы еще вернемся к физиологическому значению этих отверстий. Ее нижней точкой является дугласово пространство. Она разделяется на вторичные полости, разделенные на два этажа относительно мезоколона.

Часть над, мезоколоном

Она заключает в себе печень, желудок, поджелудочную железу и селезенку. Спереди она ограничена передней стенкой живота, сзади - спинно-крестцовой стенкой, сверху - диафрагмой, снизу - мезоколоном и двумя диафрагмально-толстокишечными связками.

На уровне переднего края мезоколона она сообщается с остальной частью брюшной полости. Гастро-гепатический сальник разделяет полость над мезоколоном на три вторичных полости: печеночную ямку, желудочную ямку и полость сзади сальника. Печеночная ямка сообщается с правой париетально-толстокишечной областью, а желудочная ямка - с левой париетально-толстокишечной областью.

Полость позади сальников

В противоположность двум другим полостям, она достаточно изолирована от остальной части брюшинной полости. Она сообщается с верхним этажом через отверстие Укнслоу, которое является овальным отверстием, ограниченным сзади нижней полой веной, спереди - ножкой печени, сверху - долей Шпигеля, снизу - первой частью двенадцатиперстной кишки. Полости сзади является пространством скольжения для желудка, ее передняя стенка образована малым сальником и желудком, снизу она ограничивается большим сальником и поперечником, сзади - поперечным мезоколоном, поджелудочной железой и печенью, слева - селезенкой.

Область под мезоколоном

Сверху она ограничена поперечным мезоколоном и поперечником, снизу - тазовой выемкой, а в остальном - стенкой живота. Эта область также разделена на вторичные полости: правое брыжеечно-толстокишечное пространство, заключенное между правой стороной брыжейки и толстой кишки. Левое брыжеечно-толстокишечное пространство заключено между левой стороной брыжейки и толстой кишки, вверху - толстой кишки, снизу - тазовой выемкой, затем левым и правым париетально-толстокишечными пространствами, и совсем снизу - тазовой выемкой.

Заскуляризация и иннервация

Брюшина не обладает чистой вакуляризацией, кровь в нее поставляется различными органами, которые она содержит. И наоборот, она обладает своими собственными лимфатическими сосудами, которые тесно связаны с брюшинной серозной оболочкой. Нервы в нее приходят частично от поясничного сплетения, частично от солнечного сплетения. Следует отметить, что существуют рефлекторные

феномены, которые могут быть важны, исходя из париетальной брюшины. Эти рефлексы могут достичь функция сердца, дыхательной системы, почек и кишечника. Эти рефлексы не признаются хирургами.

Физиология Связь живот - грудная клетка

Мобильность внутренних органов, содержащихся в брюшине, подчиняется физическим законами. Эти законы относятся к механике давлений жидкостей и газов.

Давление в брюшинной полости значительно больше, чем плевральное давление, Эти полости разделены диафрагмой. Плевральная полость как бы намагничивает брюшинную полость. Внутренние органы живота постоянно движутся диафрагмой. Это движение грудной клетки имеет место, поскольку диафрагма, будучи гибкой структурой, осуществляет эластичную связь между двумя полостями. Ее купольная форма свидетельствует о воздействии, которое на нее оказывает плевральная полость. Брюшина, будучи сращенной с диафрагмой, может только ей следовать.

Связь внутренних органов живота между собой

Здесь также внутренние органы подчиняются законам давлений полужидких веществ.

Мы видели, что давление в брюшной полости явно ниже давления во внутренние органах, внутренние органы примагничиваются и приклеиваются друг к другу как можно больше. Они собираются, "кучкуются", занимая в конце концов в зависимости от их количества небольшой объем. Именно этот феномен влечет за собой виртуальность брюшинной полости. Хотя и различные по своей форме и структуре, внутренние органы живота, заключенные в брюшине, окружены мышцами, реализуя настоящую однородную колонну внутренних органов.

Этот феномен зависит от законов внутриполостных давлений.

Этот аспект однородной колонны внутренних органов еще повышается благодаря эффекту Тургора. Вы это уже видели, но мы это повторим, поскольку этот факт очень важен: объем этой колонны постоянен благодаря особенности полых органов распухать, чтобы постоянно занимать максимальное место, чтобы сохранить виртуальность этой полости.

Внутриполостные давления и эффект Тургора позволяют мобильным и гетерогенным внутренним органам составлять однородную колонну внутренних органов.

В связи с этим грудное дыхание передается всей колонне, но не так хорошо, как того хотелось бы Природе, поскольку ужасная сила тяжести усложняет все.

Тяжесть вмешивается в полость живота. Вверху ее эффекты не так чувствительны, поскольку грудное дыхание снижает их на две трети. Спускаясь, эта связь увеличивается. Тяжесть все более и более заметна, а влияние грудного дыхания становится все меньше и меньше.

Вмешательство тяжести проявляется в изменениях давления в брюшинной полости: чем ниже расположен орган, тем она больше.

Из работ Дри следует, что это давление равно 8 см воды у лежащей женщины. Если она стоит, оно изменяется от 30 см воды в дугласовом пространстве до 8 см в эпигастре и до 5 см в поддиафрагмальной области. Ее можно повысить с помощью сокращения диафрагмальных и брюшных мышц во время кашля, дефекации или физических усилий. Оно может мгновенно повышаться до 80 см воды.

Это объясняет относительное снижение тяжести в области под мезоколоном, а также:

- бедность поддерживающих тканей каждого внутреннего органа;

- удержание на месте тяжелого и плотного внутреннего органа, такого, как печень;

- частые птозы желудка, подвергающегося вверху грудному дыханию, а внизу - тяжести;

- частые грыжи диафрагмы, когда можно увидеть миграцию в грудную полость ободочной кишки и даже поджелудочной железы!

Это нагромождение внутренних органов, вызываемое внутриполостными силами, эффектом Тургора и тонусом мышц живота является настоящим карточным домиком, когда малейшая нестабильность может вызвать значительный беспорядок.

Брюшная стенка

Стенка живота необходима для поддержания этой колонны внутренних органов. Именно тонус мышц придает ей форму колонны. Без этих мышц брюшинные внутренние органы провалятся во внутренние подвздошные ямки, из которых они выпрут вперед и в бока в стиле азиатских сцен хара-кири.

Без мышечного тонуса живота внутриполостные давления, эффект Тургора и присутствие брюшины будут неспособны поддержать эту колонну. Наименее поддерживаемые внутренние органы соскользнут вниз как Бог на душу положит.

Вы прекрасно знаете все, что может вызвать потерю тонуса мышц живота. Это может произойти от проходящей послеродовой гипотонии и до полного паралича после травмы.

Гипотония мышц живота приведет к потере их сращения с внутренними органами, которые соскользнут вниз, на их мезо. Это напряжение на мезо вызывают рефлекторные возбуждения и расстройства кровоснабжения.

Дисгармония мышечного тонуса стенки может быть причиной:

- расцепления внутренних органов (птоз),

- воспаления (выделение брюшинной жидкости, вызывающее спайку),

- рефлекторного возбуждения (висцероспазмы...),

- расстройства кровообращения (венозный стаз),

- расстройства прохода (спайка, запор...).

Всегда следует настраивать на брюшинных последствиях хирургического вмешательства. В нашей ежедневной практике наиболее частым бывает элемент механических нарушений. Мы не отрицаем положительных сторон хирургии. У кого нет хоть чего-нибудь хорошего? Нам хотелось бы знать процентное отношение оперированных по поводу аппендицита среди французского населения.

Если индивиду необходимо вмешательство, у него уже есть брюшинные ирритации и воспаления. Будут ли новые ирритации, созданные вмешательством, более патогенными чем первые? Обязательно! Если брюшина раздражена, выделение брюшинной жидкости увеличивается. Эта жидкая пленка уплотняется и вызывает клейкий процесс, который пытается склеить некоторые мезосы, складки, петли тонкой кишки между собой... Эти спайки иногда могут иметь положительную роль, когда они пытаются изолировать очаг инфекции от остальной части серозной оболочки. Но, чаще всего они нарушают общую внутрибрюшинную мобильность.

Мы вам представим различные органы, которыми мы манипулируем. Лишь по педагогическим причинам мы их разделили. Остеопатическая концепция заключается в утверждении глобального функционального единства тела, и вам следует хранить в уме всегда этот постулат, читая различные главы. Висцеральные манипуляции требуют большой точности, которую может дать только отличное знание анатомии. Мы сделали анатомический обзор насколько возможно коротким не для того, чтобы заполнить страницы, а для того, чтобы облегчить вам поиски. Рассматривайте эти несколько страниц анатомии как простое напоминание, мы требуем от наших читателей-учеников глубоко прорабатывать учебники прежде, чем приступать к увлекательным висцеральным манипуляциям.

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины – заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины (рис.).

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме – голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).

Рис. 1 – серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis); 2 – печень (hepar); 3 – малый сальник (omentum minus); 4 – сальниковая сумка (bursa omentalis); 5 – желудок (gaster); 6 – поджелудочная железа (pancreas); 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки (mesocolon); 8 – двенадцатиперстная кишка (duodenum); 9 – брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 10 – брыжейка сигмовидной кишки (mesosigma); 11 – прямая кишка (rectum); 12 – прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 – мочевой пузырь (vesica urinaria); 14 – пузырно-маточное углубление (excavation vesicouterina); 15 – матка (uterus); 16 – большой сальник (omentum majus); 17 – желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum).

При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы.

Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота и переходящая на внутренние органы, распо­ложенные в этой полости, образуя их наружную оболочку (рис. № 262, 263).

Полость живота (брюшная полость) является самой большой поло­стью тела человека. Сверху она ограничена диафрагмой, внизу - полостью малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночника с прилегающими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мыш­цами, спереди и с боков - мышцами живота. В ней расположены органы пищеварения (желудок, тонкий, толстый кишечник, печень, поджелудоч­ная железа), селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, сосуды и нер­вы. Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутрибрюшной (забрюшинной) фасцией, кнутри от которой расположена брюшина. Про­странство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке называ­ется забрюшинным пространством. Оно заполнено жировой клетчаткой и органами. Брюшную полость в целом можно увидеть, лишь удалив брю­шину и внутренние органы.

Полость брюшины (брюшинная полость) - это щелевидное про­странство между париетальной (выстилающей стенки полости живота) и висцеральной (покрывающей внутренние органы) брюшиной. Она содержит небольшое количество серозной жидкости, выполняющей роль смазки орга­нов и стенок брюшной полости для уменьшения трения между ними. У мужчин полость брюшины замкнута. У женщин она сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.

Брюшина состоит из соединительной ткани с большим количеством эластических волокон, покрытой однослойным плоским эпителием (мезотелием). В ней много кровеносных, лимфатических сосудов, нервов, лимфоидной ткани. Брюшина очень болезненна, что важно учитывать при операциях. Брюшина выполняет следующие 3 важных функции:

1) функцию скольжения, уменьшения трения; будучи влажной, она обеспечивает скольжение внутренних органов друг о друга;

2) она представляет собой огромное поле площадью 1,7-1,8 кв.м, равной поверхности тела человека, где постоянно происходит выделение и всасывание серозной жидкости;

3) защитную функцию, осуществляемую лимфоидной тканью, нахо­дящейся в толще брюшины.

Брюшину можно рассматривать как мешок, который вставлен в брюшную полость и который покрывает различные органы брюшной по­лости неодинаково.

Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон, т.е. они лежат внут-рибрюшинно (интраперитонеально). К таким органам относятся: желудок, селезенка, тощая, подвздошная, слепая кишка с аппендиксом, поперечная, сигмовидная ободочные кишки, верхняя треть прямой кишки, матка и ма­точные трубы.

Другие органы: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя треть пря­мой кишки окружены брюшиной с трех сторон и лежат мезоперитонеально.

Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т.е. лежит вне брюшины, забрюшинно (экстра-, или ретроперитонеально): поджелу­дочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпо­чечники, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки и др.

Переходя с органа на орган или со стенки на орган, брюшина образу­ет брыжейки, связки и сальники.

Брыжейки - это двойные листки (дупликатуры) брюшины, на кото­рых некоторые внутренние органы (тощая, подвздошная, поперечная и сигмовидная ободочные кишки) прикреплены (подвешены) к задней стен­ке живота. Между двумя листками брыжейки находятся кровеносные, лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Связкой называется складка брюшины, переходящая со стенки жи­вота на внутренний орган или с органа на орган. Связки могут состоять как из одного, так и из двух листков брюшины, причем каждая имеет свое на­звание. Так, с передней и задней стенок живота брюшина продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень, образуя венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени.

Сальники являются одним из видов связок брюшины. Они пред­ставлены листками брюшины, между которыми находится жировая ткань. Различают большой и малый сальники. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка, спускается как фартук вниз до уровня лобко­вого симфиза, затем подворачивается и поднимается вверх, пройдя впере­ди поперечную ободочную кишку, прикрепляется к задней стенке живота. Таким образом, ниже поперечной ободочной кишки большой сальник со­стоит из четырех листков брюшины, которые у взрослых людей обычно срастаются. Малый сальник образуют печеночно-дуоденальная и печеночно-желудочная связки, переходящие друг в друга. В правом крае мало­го сальника (в печеночно-дуоденальной связке) между листками брюшины Расположены общий желчный проток, воротная вена и собственная пече­ночная артерия.

Сальники защищают органы от повреждения, являются местом отло­жения жира, не пропускают в брюшную полость микроорганизмы и чужеродные тела, уменьшают теплоотдачу и смягчают удары в область живота.

Воспаление брюшины называется перитонитом .

Брюшина, peritoneum, тонкая серозная оболочка полости живота, имеет гладкую, блестящую однородную поверхность. Брюшина покрывает стенки полости живота и малого таза и в той или иной степени заключенные в ней органы на их свободных поверхностях, обращенных к брюшной или тазовой полости. Поверхность брюшины составляет 20400 см2 и равна площади кожи. Брюшина имеет сложное микроскопическое строение.

Основными ее элементами являются соединительнотканная основа, которая состоит из многих строго ориентированных слоев определенной структуры, и покрывающий ее слой мезотелиальных клеток. Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale, или пристеночным листком; брюшина, покрывающая органы, - висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale, или внутренностным листком; часть брюшины между париетальной брюшиной и серозным покровом органов или между отдельными органами называется связкой, ligamenlum. складкой, plica, брыжейкой, mesentcrium. Висцеральная брюшина любого органа связана с париетальной брюшиной, в результате этого все органы в той или иной степени фиксированы брюшиной к стенкам полости живота. Большинство органов связано с задней стенкой полости живота. Орган, покрытый со всех сторон брюшиной, расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально; орган, покрытый брюшиной с трех сторон и не покрытый брюшиной с одной стороны, расположен мезоперитонеально; орган, покрытый лишь с одной, наружной, поверхности, расположен ретро-перитонеально (или экстраперитонеально).

Органы, расположенные интраперитонеально, могут иметь брыжейку, которая связывает их с париетальной брюшиной. Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины - дупликатуры; один, свободный, край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивает его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Линия прикрепления (начала) брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mesenterii; подойдя к органу (например, кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления - внебрыжеечное поле, area nuda.

Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa, непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы. tela suhserosa, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Например, она слабо развита под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, сильно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку полости живота (подбрюшинная клетчатка), например, в области почек и т.д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их частями при посредстве рыхлой подсерозной основы. К органам, расположенным внутрибрюшинно, интра-перитонеально, относятся: желудок , тонкие кишки (кроме двенадцатиперстной), поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, проксимальный участок прямой кишки, червеобразный отросток, селезенка , матка , маточные трубы ; к мезоперитонеально расположенным органам относятся: печень , желчный пузырь , восходящая и нисходящая ободочная кишка , средняя (ампулярная) часть прямой кишки; к ретро. перитонеальным органам относятся: двенадцатиперстная кишка (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа (кроме хвоста), почки , надпочечники, мочеточники . Ограниченное брюшиной пространство полости живота называется брюшинным, или полостью брюшины, cavum peritonei.

Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitorieale: оба эти пространства образуют брюшную полость, cavum abdominale. Поскольку брюшина представляет как на стенках, так и на органах сплошной покров, полость брюшины совершенно замкнута. Единственным исключением является сообщение через маточные трубы у женщин; один конец маточных труб открывается в полость брюшины, другой через полость матки ведет наружу. Органы брюшной полости прилегают один к другому, и пространство между ними и стенками полости живота, а также между самими органами является щелевидным и содержит очень незначительное количество серозной жидкости (liquor peritonei).Брюшинный покров и брюшинные складки. Париетальная брюшина передней стенки живота образует ряд складок. Ниже пупка по средней линии находится срединная пупочная складка, plica umhilicalis mediana, которая тянется от пупка до верхушки мочевого пузыря; в этой складке заложен соединительно-тканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus. От пупка к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediates, в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся боковые пупочные складки, plicae umbilicales laterales, тянущиеся от середины паховой связки косо кверху и кнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота. Эти складки заключают нижние надчревные артерии, aa.. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота . У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной складки, между нею и медиальной, над верхним краем пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales; между медиальной и боковыми складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates: кнаружи от боковых складок залегают боковые паховые ямки, fossae inguinales laterales; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше уровня пупка образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis. Она представляет собой выпячивание брюшины передней стенки полости живота у нижней поверхности диафрагмы, расположенное в виде срединной сагиттальной складки; от брюшной стенки и диафрагмы серповидная связка следует вниз к диафрагмальной поверхности печени, где ее оба листка переходят в висцеральную брюшину диафрагмальной поверхности печени. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки, lig. teres hepatis, представляющей собой облитерированную пупочную вену. Круглая связка идет по висцеральной поверхности печени, в fissura lig. teretis, к воротам печени.

Листки серповидной связки кзади переходят в венечную связку печени, lig. согоnarium hepatis. Венечная связка представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки живота. Листки венечной связки по краям печени образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum и lig. triangulare sinistrum. Висцеральная брюшина facies visceralis печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь . От висцеральной брюшины facies visceralis печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки; она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка и называется печеночно-желудочной связкой, lig. hepalogastricum; она представляет собой тонкую паутинообразную пластинку. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны, проходят артерии и вены желудка, arteriae et venae gastricae dextra et sinistra, и нервы, а также расположены регионарные лимфатические узлы.

Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки; последний ее участок называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную ар1ерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы. Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum. Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и ложатся на переднюю и заднюю стенки этих органов. Обе связки - lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, а также небольшая связка от диафрагмы к малой кривизне желудка, желудочно-диафрагмальная связка, lig. gaslrophrenicum, составляют малый сальник, amentum minus.

Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка, mesogastrium ventrale.Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку, печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale. Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне желудка переходят в lig. gastrocolicum, продолжаются вниз в виде большого сальника, omentum majus. Большой сальник в форме широкой пластинки ("фартука") следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза . Здесь два образующих ею листка возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные два листка сращены с передними листками.

На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к tenia omentalis, расположенной на передней поверхности кишки. Здесь задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transrersum, и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке к margo anterior pancreatis. Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман (см. ниже). Подойдя к margo anterior pancreatis, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (на поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний -переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.

Желудочно-ободочная связка прикрывает поперечную ободочную кишку спереди; для того, чтобы кишку увидеть при вскрытой полости живота, надо большой сальник оттянуть кверху. Большой сальник прикрывает спереди тонкие и толстые кишки; он лежит позади передней брюшной стенки. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель - предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую брыжейку желудка, mesogastrium. Ее продолжением влево служит желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, и селезеночно-диафрагмальная связка, lig. phrenicolienale, которые переходят одна в другую. Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа и далее продолжается уже в виде листка селезеночно-диафрагмальной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, поворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка селезеночно-диафрагмальной связки.

В результате этих соотношений селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой. Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки ; подойдя к кишке у tenia mesocolica, два листка брыжейки расходятся и охватывают кишку кругом (см. "Ободочная кишка "). Ширина брыжейки от корня до прикрепления к кишке в наиболее широком месте составляет 15 см и уменьшается по направлению к краям. По сторонам брыжейка поперечной ободочной кишки начинается от расположенных в подреберьях изгибов ободочной кишки, flexurae colicae, и распространяется на всю ширину брюшной полости. Поперечная ободочная кишка с брыжейкой лежит горизонтально, на уровне концов Х ребер, и делит брюшную полость на два этажа: верхний этаж, где находятся желудок , печень , селезенка , поджелудочная железа , верхние отделы двенадцатиперстной кишки, и нижний этаж, где находятся тонкие кишки с нижней половиной двенадцатиперстной кишки и толстые кишки. Левый изгиб ободочной кишки соединен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной складкой, диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum.

Нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный листок брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных пазух живота. Брюшина, выстилающая в нижнем этаже заднюю стенку полости живота, посередине переходит в брыжейку тонкой кишки, mesenterium. Пристеночная брюшина правой и левой пазух, переходя на брыжейку тонкой кишки, образует правый и левый листки ее дупликатуры. Корень брыжейки, radix mesenterii, тянется сверху от задней стенки полости живота в области II поясничного позвонка слева (концевая часть верхней дуоденальной складки, plica duodenojejunalis) вниз и направо до крестцово-подвздошного сочленения (место впадения подвздошной кишки в слепую). Длина корня достигает 17 см, ширина брыжейки - 15 см, однако последняя в наиболее отдаленных от задней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперстной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, нижнюю полую вену и правый мочеточник. Вдоль корня брыжейки идут, следуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регионарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка брыжейки тонких кишок становится плотной, утолщенной.Таким образом, при посредстве брыжейки тонкой кишки брюшина задней стенки полости живота разделена на два участка: правый и левый брыжеечные синусы, sinus mesenterici dexter el sinister.

Париетальная брюшина правого синуса переходит вправо в висцеральную брюшину восходящей ободочной кишки, влево и книзу - в правый листок брыжейки тонкой кишки, кверху - в mesocolon transversum. Париетальная брюшина левого брыжеечного синуса переходит влево в висцеральную брюшину нисходящей ободочной кишки, кверху - в mesocolon transversum; внизу, перегибаясь через мыс, - в тазовую брюшину, а вниз и влево, в подвздошной ямке, - в брыжейку сигмовидной кишки. Брюшина покрывает справа с трех сторон восходящую ободочную кишку, выстилает справа от нее заднюю и боковую стенки живота, образуя правый боковой канал, canalis lateralis dexter, переходит вперед в париетальную брюшину передней стенки живота, кверху - в брюшину правой половины диафрагмы; внизу она переходит в брюшину правой подвздошной ямки и ниже слепой кишки, в области паховой складки, - на переднюю стенку живота; в медиальную сторону она перегибается через пограничную линию в малый таз . Правее восходящей ободочной кишки она образует поперечно расположенные складки, соединяющие вверху flexura colica dextra с боковой стенкой живота, и правую диафрагмально-ободочную связку, обычно слабо выраженную, иногда совсем отсутствующую.

Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis. Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной - вверху и с основанием червеобразного отростка - внизу. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix. В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным участком дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки находятся слеткишечные складки, plica cecales. Париетальная брюшина левого брыжеечного синуса вправо переходит в левый листок брыжейки тонкой кишки. В области flexura duodenojejunalis париетальная брюшина образует вокруг начальной петли тощей кишки складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - верхнюю дуоденальную складку (дуоденоеюнальную складку), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) . Слева от нисходящей ободочной кишки имеется складка брюшины, соединяющая левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, диафрагмалъно-ободочная связка, lig. phrenicocolicwn; в противоположность правой одноименной связке левая является постоянной и хорошо выраженной.

Влево париетальная брюшина переходит в висцеральную брюшину, покрывающую с трех сторон (кроме задней) нисходящую ободочную кишку. Слева от нисходящей ободочной кишки, образуя левый боковой канал, canalis lateralis sinister, брюшина выстилает заднюю и боковую стенки полости живота и переходит на его переднюю стенку; вниз брюшина переходит в париетальную брюшину подвздошной ямки, передней стенки живота и малого таза . В левой подвздошной ямке брюшина образует брыжейку сигмовидной кишки, mesocolon sigmoideum. Корень этой брыжейки идет сверху вниз и направо к пограничной линии и достигает передней поверхности III крестцового позвонка; здесь образуется короткая брыжейка для самого верхнего отдела прямой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки вступают питающие сосуды, a. et vv. sigmoideae; в ней заложены также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Брюшинные складки, связки, брыжейки и органы создают в полости брюшины относительно изолированные друг от друга и от общей полости брюшины щели, карманы, синусы, сумки. Как показано выше, полость брюшины подразделяется на три основные территории: верхний этаж, нижний этаж, полость малого таза . Верхний этаж отделен от нижнего на уровне II поясничного позвонка горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки. Нижний этаж отделен от малого таза пограничной линией (верхним краем тазового кольца).

Границей верхнего этажа вверху является диафрагма , внизу - поперечная ободочная кишка со своей брыжейкой; нижней границей полости таза является брюшинная складка его дна (прямокишечно-пузырная у мужчин, прямокишечно-маточная, plica rectouterina, у женщин).В верхнем этаже брюшинной полости различают три брюшинные сумки: печеночную, bursa hepatica, расположенную в основном в правой половине верхнего этажа, преджелудочную, bursa pregastrica, расположенную главным образом в левой половине верхнего этажа, и наиболее выраженную сальниковую сумку, bursa omentalis, залегающую позади желудка. Печеночная сумка, bursa hepatica, щелевидное пространство, охватывающее свободную часть печени. В ней различают надпеченочную щель и подпеченочную щель (в практической медицине приняты термины поддиафрагмальное пространство и подпеченочное пространство). Надпеченочная щель слева отделена от соседней преджелудочной сумки серповидной связкой; сзади она ограничена листком венечной связки. Она сообщается с нижерасположенными брюшинными пространствами: спереди по свободному нижнему краю печени - с подпеченочной щелью, предсальниковой щелью (см. ниже); через свободный край правой доли печени - с правым боковым каналом, далее с подвздошной ямкой, а через нее - с малым тазом. Подпеченочная щель образована сверху висцеральной поверхностью печени, сзади - париетальной брюшиной и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale.

Латерально подпеченочная щель сообщается с правым боковым каналом, кпереди - с предсальниковым пространством, в глубине -через сальниковое отверстие с сальниковой сумкой, влево - с преджелудочной сумкой.Преджелудочная сумка, bursa pregastrica. расположенная под левым куполом диафрагмы, окружает справа левую долю печени, слева - селезенку. Преджелудочная сумка ограничена сверху диафрагмой, справа - серповидной связкой, слева -диафрагмально-ободочной связкой, сзади - малым сальником (всеми тремя его частями) и желудочно-селезеночной связкой. Спереди преджелудочная сумка сообщается с предсальниковой щелью, справа - с подпёченочной и с сальниковой сумками; влево она сообщается с левым боковым каналом. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево - до ворот селезенки. Передней стенкой сальниковой сумки, если идти сверху вниз, служат: малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисходящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматривается как продолжение сальниковой сумки вниз.

Задней стенкой сальниковой сумки служат покрытые париетальной брюшиной органы, расположенные на задней стенке полости живота, справа - нижняя полая вена , брюшная аорта с отходящим здесь от нее чревным стволом, левый надпочечник, верхний конец левой почки , селезеночные сосуды и ниже -тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее пространство задней стенки сальниковой сумки. Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени; нижней стенкой можно считать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Таким образом, сальниковая сумка является брюшинной щелью, замкнутой со всех сторон, кроме одной; выходом или, вернее, входом в нее служит сальниковое отверстие, foramen epiploicum, расположенное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Передней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с расположенными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная брюшинная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки . Нижней стенкой является верхний край верхней части двенадцатиперстной кишки. Ближайший к отверстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis; он ограничен хвостатой долей печени сверху и головкой поджелудочной железы снизу.

Позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман, верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis. который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, между задней стенкой желудка - спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и mesocolon transversum - сзади, находится нижнее сальниковое углубление recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальникового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне желудка (в ней заключена левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra). Продолжением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale, которая называется селезеночным углублением, recessus lienalis. В нижнем этаже брюшной полости на задней стенке имеются два больших брыжеечных синуса и два боковых канала. Брыжеечные синусы расположены по обе стороны от брыжейки тонких кишок: справа находится правый брыжеечный синус, слева - левый брыжеечный синус.

Правый брыжеечный синус ограничен: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу -брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет треугольную форму и замкнут со всех сторон. Через выстилающую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под mesocolon нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенадцати перстной кишки и окаймленная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной. Левый брыжеечный синус ограничен: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, справа - брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается через область мыса с брюшинной полостью малого таза . Левый брыжеечный синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжеечного синуса просвечивают и контурируются: вверху - нижняя половина левой почки , ниже и медиально - впереди позвоночника - брюшная аорта и правее - нижняя полая вена с их бифуркацией и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Ниже бифуркации виден мыс.

Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. Вверху левого брыжеечного синуса, вокруг начала тощей кишки, между flexura duodenojejunalis и окаймляющей ее plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), имеется узкая щель, в которой различают верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodenales superior et inferior.Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior, recessus ileoce-calis inferior. Иногда под дном слепой кишки лежит позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis. Справа от восходящей ободочной кишки находится правый боковой канал; он ограничен снаружи париетальной брюшиной боковой стенки живота, слева - восходящей ободочной кишкой; книзу канал сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза . Вверху правый канал сообщается с подпеченочным и надпеченочным щелевидными пространствами печеночной сумки. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левый боковой канал; он ограничен слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу канал открыт в подвздошную ямку и далее -в полость малого таза . Кверху на уровне левого ободочного изгиба канал пересечен уже описанной диафрагмально-ободочной связкой; кверху и влево он сообщается с преджелудочнои сумкой. Снизу между коленами брыжейки сигмовидной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus. На протяжении восходящей и нисходящей ободочных кишок снаружи боковые каналы иногда преграждены более или менее выраженными брюшинными складками и имеющимися около них околоободочнокишечными бороздами, suici paracolici. Топография брюшины в полости малого таза у мужчины и женщины см. "Мочеполовой аппарат " в этом же томе.

Брюшина (peritoneum) представляет собой тонкую серозную пластинку (оболочку), выстилающую полость живота и покрывающую многие расположенные в ней органы.

Брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной (peritoneum viscerale). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietale).

Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cavitas peritonei). Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу - на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 складок. Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinalis medialis). Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени. В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка (lig.coronarium) расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник (omentum minus).

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с сальниковой лентой передней стенки поперечной ободочной кишки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к задней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю поджелудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность поджелудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum). Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienale). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафрагмально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка печени, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальниковое углубление (recessus superior omentalis) расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienalis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, s.omentale), или винслоевого отверстия. Это отверстие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, печеночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничивается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecalis superior et inferior) расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). На левой стороне корня брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление (recessus intersygmoideus).

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavacio recto vesicalis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae recto vesicales), идущими в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavacio vesicoutenna). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavacio rectouterina), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae).

Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек - производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.

Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания - закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.

Возрастные ососбенности брюшины

Брюшина у новорожденного тонкая, прозрачная. Подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Поэтому через брюшину просвечивают кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Малый сальник сформирован относительно хорошо, сальниковое отверстие у новорожденного крупное. Большой сальник в этом возрасте короткий, тонкий. Он лишь частично прикрывает петли тонкой кишки. С возрастом большой сальник удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, лимфоидных узелков. Углубления париетальной брюшины, складки, ямки, образованные брюшиной, выражены слабо. Их глубина увеличивается с возрастом. Часто по мере увеличения возраста, особенно у пожилых людей, между висцеральным и париетальным листками брюшины образуются сращения (спайки), что отражается на функциональном состоянии внутренних органов.