Контрактура коленного сустава: что это такое, лечение колена. Способ реабилитации больных с контрактурами коленного сустава

Контрактура — ограничительный симптом, возникающий в суставе из-за сокращения амплитуды его движений. При К. невозможным становится полное сгибание, разгибание и другие движения, появляется тугоподвижность сустава. Нередко бывает сразу несколько ограничений — наблюдается комбинированная (стойкая) контрактура. О всевозможных причинах развития мы уже рассказывали. Под сегодняшним прицелом — контрактура коленного сустава.

Контрактура коленного сустава (ККС) чаще всего бывает пассивной, то есть она связана не с заболеваниями нервной системы, как активная неврогенная К., а является последствием появления рубцов, спаек, укорочений и других механических препятствий в кожных, мышечных слоях, сухожилиях и связках.

Причины ККС

Причинами возникновения контрактуры коленного сустава чаще всего являются:

• Травматические повреждения, когда после , и проведения восстановительных лечебных мер колено минимум на месяц обездвиживается. За долгий период иммобилизации мягкотканные структуры, отвечающие за подвижность сустава, теряют свою эластичность и работоспособность:
  • в одних мышцах возникает повышенный спазм, и они уплотняется, а прилегающие к ним сухожилия затвердевают и укорачиваются (десмогенная контрактура);
  • другие мышцы и сухожилия наоборот ослабевают и растягиваются;
  • происходят рубцово-спаечные процессы в мышцах и коже (миогенная и дерматогенная контрактуры).
• в колене ( , туберкулезный артрит и другие разновидности инфекционных поражений), захватывающие синовиальную капсулу, сумки, места крепления сухожилий: они становятся источником хронического синовита, бурсита, тендинита, что ведет постепенно к десмогенной К.:
  • гипертрофии синовиальной оболочки капсулы, ее заворотов и сумок;
  • кальцификации и оссификации сухожилий и мышц;
  • появлению деформирующего искривления в суставе;
  • асимметрии длины конечностей.
• Артропатии КС ( , асептический некроз, суставное тело и другие артропатии, связанные с деструктивными изменениями в коленном суставе не травматического характера): постоянная тугоподвижность или полная блокировка сустава приводит к порочной (неправильной) фиксации колена и образованию артрогенной контрактуры.
• Поверхностные и глубокие кожные повреждения колена (ожоги, раны), приводящие к рубцеванию — дерматогенная К.
• Огнестрельное ранение в колено — сложная травма, сопровождающаяся оскольчатым переломом сустава, повреждением мягкотканных структур и воспалительными процессами (выделена в отдельный вид — огнестрельная контрактура).

На фото — дерматогенная (ожоговая) контрактура:

Сгибательная контрактура коленного сустава

Здоровое колено должно быть способно сгибаться на угол не менее 45 — 50˚. Невозможность достижения такой амплитуды сгибания называется сгибательной контрактурой.

Сгибательная К. возникает часто после перелома или вывиха, когда колено надолго фиксируется в выпрямленном положении.

Разгибательная контрактура коленного сустава

Полное разгибание колена — это 180˚.

При некоторых видах переломов со смещением, а также после некоторых операций колено фиксируется в согнутом под определенным углом положении. Когда гипс или ортез снимается, может возникнуть разгибательная К., с невозможностью полного выпрямления ноги на 180˚.

Комбинированная контрактура КС, степени контрактуры

Очень часто результатом иммобилизации и патологий колена становится комбинированная контрактура, то есть колено невозможно полностью не сгибать, и не разгибать: констатируется сгибательная и разгибательная К.

Степень К. устанавливается на основании измеренной амплитуды движения и отклонения ее от нормы (угла контрактуры).

Симптомы контрактуры

Помимо ограниченной амплитуды движений, в коленном суставе возникают и другие признаки:

• Первый симптом, причем весьма выраженный — это боль, при попытке совершения движения в сторону ограничительного барьера. Данное явление является самым серьезным препятствием в лечении, усугубляя патологию: к существующему типу (десмогенная, артрогенная, посттравматическая и т. д.) добавляется еще и болевая контрактура.
• При разгибательной К. левого или правого колена происходит укорочение конечности, больной при ходьбе прихрамывает.
• Колено может отекать при ходьбе, на него порой больно опираться.
• При пальпации в мышцах и коже прощупываются тяжи и уплотнения.

Диагностика ККС

Лечащий врач устанавливает контрактуру колена при помощи:

• функциональных тестов (поочередное сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение);
• измерения угла ККС;
• исследования мышечного статуса (путем пальпации и при помощи электронейромиографии).

Лечение контрактуры коленного сустава

В лечебный комплекс входят медикаментозные способы, двигательная терапия, массаж и физиотерапия.

Медикаментозное лечение контрактуры

Лечение мышечных и суставных контрактур связано:

• с устранением мышечной боли, отечности и спазмов: назначаются на короткий срок нестероидные препараты, кортикостероиды, миорелаксанты.
• рассасыванием спаек (для этого в области спаек или рубцов иглой вводят стекловидное тело или лидазу).

Двигательная терапия

Двигательная терапия является основным методом избавления от контрактур.

Она осуществляется при помощи лечебной физкультуры, пассивной или активной механотерапии:

• Лечебная физкультура направлена на постепенное уменьшение угла контрактуры при помощи упражнений, назначенных реабилитологом для самостоятельного выполнения больным.
• Пассивная механотерапия применяется при сложных суставных переломах, когда больному запрещены нагрузки на сустав, и при полной контрактуре: она выполняется на самых начальных этапах реабилитации на специальных автоматических тренажерах,
• Активная механотерапия предусматривает полную нагрузку на КС: больной самостоятельно осуществляет движения на тренажере (примером может служить классический велотренажер).

ЛФК при контрактуре коленного сустава

При сгибательной ККС полезны следующие несложные упражнения, выполняемые в различных положениях.

• Сидя на полу, подтягиваем к себе больную ногу, скользя ею по полу, затем выпрямляем.
• Руками подтягиваем колено к животу сидя и в положении лежа.
• Лежа на полу, производим движение как при езде на велосипеде.
• Приподнимаем лежа согнутую в колене ногу и удерживаем ее сколько можем.
• Приседания (приседаем каждый раз немного глубже). Можно обычные приседания усложнить, зажав между коленями мяч.

• Подъем максимально вытянутой ноги и ее удержание.
• Упражнение «ножницы».
• В положении стоя вытянуть перед собой руки и попробовать достать носком правой ноги левую руку, а носком левой — правую.
• Махи прямыми ногами в стороны, вперед и назад, держась за перекладину.
• Толкание прямой ногой тяжелого баскетбольного мяча.
• Выпрямление ног с зажатым между коленями мячом.

Все упражнения выполняются по 8 — 10 раз. На первом этапе реабилитации можно прибегать к помощи эластичной ленты.

Массаж при ККС

При контрактуре колена ведется расслабляющий поверхностный массаж для сокращённых спазмированных мышц и глубокий интенсивный массаж растянутых мышц. Массажист обязательно согласовывает свои манипуляции с проведенной предварительно диагностикой, установившей вид контрактуры и тонус суставных мышц.

Физиотерапия

Физиотерапия при контрактурах проводится в сочетании с двигательной терапией, что дает очень хороший лечебный эффект.

Применяются такие методики: электрофорез, УВТ, токи Бернара, парафино- и озокеритолечение, бальнеолечение, лечебные грязи.

Другие консервативные способы

При стойких комбинированных контрактурах может быть использовано лечение поэтапной иммобилизацией, при которой конечность фиксируется на каждом этапе с немного меньшим углом контрактуры. При этом важно подобрать такой угол фиксации, при котором больной не будет страдать от боли.

Хирургическое лечение контрактуры

Если бессильны консервативные способы и контрактура не проходит, то применяют операционные способы:

• иссечение кожных рубцов;
• удаление спаек;
• удлинение сухожилий;
• артропластика сустава;
• остеотомию;
• фасциотомию;
• капсулотомию и др. методы.

Лечение в домашних условиях контрактуры коленного сустава

Дополнить лечение можно домашней физиотерапией:

• Теплыми ваннами с добавлением обычной морской соли или солей Мертвого моря, хвойного экстракта.
• Наложением компресса из димексида на область колена.
• Растираниями колена раздражающими мазями на основе пчелиного или змеиного яда.

Какие правила нужно соблюдать при лечении

Нельзя применять резкие насильственные методы: пытаться согнуть или разогнуть ногу через очень сильную боль; насильно растягивать укороченные сухожилия и мышцы. Результатом могут стать их растяжения и разрывы.

Заболевание, при котором нарушена из-за стягивания мягких тканей рубцовыми, называется контрактурой. Иначе говоря, если человеку сложно согнуть руку в локте или ногу в колене, то - это проявления такого недуга, который еще называют тугоподвижностью. Когда заболевание такого рода проявляется в коленном суставе, то говорят о контрактуре колена.

В человеческом теле множество мест, в которых соединяются кости, но контрактуре чаще всего подвержены локтевые и коленные.

Опознать контрактуру просто. Достаточно наличия ограничения движений в пораженном суставе и в большинстве случаев травмы или воспаления в анамнезе.

В зависимости от происхождения, локализации патологии и типа ограничения движения назначается лечение. Поэтому важно классифицировать тугоподвижность по всем параметрам.

По происхождению

По этому признаку принято делить недуг на врожденный и приобретенный. В первом случае контрактура обусловлена недостаточным развитием подвижных соединений костей, кожи или прилегающих мышц. Такое случается при кривошее, косолапости и других заболеваниях.

Врожденная тугоподвижность встречается крайне редко.

Приобретенные же ограничения подвижности – достаточно частое явление. , коленного или любого другого может возникнуть из-за поражения отдельно взятой ткани самого сустава или вокруг него. Среди всех приобретенных контрактур происходит деление на несколько видов, определяемых причиной и местоположением повреждения.

Виды приобретенных контрактур

Чаще всего приобретенная контрактура локтевого сустава или коленного места соединения костей имеет посттравматический и неврологический характер. В зависимости от ткани, в которой возникло повреждение, а также его первопричины можно выделить несколько видов:

• Десмогенная - образуются рубцы в результате воспаления или механического повреждения соединительных оболочек, связок или суставных сумок, которые и становятся причиной ограничения подвижности.
• Тендогенная - к этому заболеванию приводят воспаления или травмы связок.
• Миогенная - причиной такого недуга становится миозит в острой или хронической форме, мышечная ишемия (нарушение кровообращения) или продолжительное сдавливание мышечных тканей конечностей.
• Артрогенная - возникает вследствие патологических состояний суставов или их поверхности, а также системы связок. Такая форма заболевания может быть вызвана околосуставным или внутрисуставным вывихом, возникнуть после перелома или ушиба.
• Неврогенная - такое заболевание вызывает паралич или инсульт. Иногда возникает при заболеваниях спинного мозга, например, ДЦП.
• Дерматогенная - ее возникновение связано с химическим или термическим ожогом кожи, иногда с механическими травмами, которые привели к повреждению кожного покрова. Подкожные ткани сморщиваются и ограничивают подвижность.
• Рефлекторная - вследствие ранений, например, огнестрельных возникает раздражение околосуставной области, которое, в свою очередь, приводит к ограничению подвижности.
• Условно-рефлекторная - такая форма заболевания возникает в результате приспособленческих реакций организма на определенные условия. Например, на разную длину ног.

По типу ограничения движений

В травматологии и ортопедии принято разделять контрактуры, в зависимости от типа ограничения движения. Выделяют сгибательные и разгибательные формы заболевания. В первом случае сустав сведен в положении сгибания, а во втором – в положении разгибания.

От этой характеристики во многом зависит тяжесть тугоподвижности.

При сгибательной контрактуре локтя лишь частично нарушается трудоспособность, тогда как такая форма заболевания в колене становится причиной инвалидности. А при разгибательной контрактуре в верхней конечности практически исключается возможность пользоваться рукой. Если возникает такого недуг в колене, то нога остается функциональной, но существенно меняется походка.

По степени поражения

Основной симптом контрактуры любого вида – это постепенное нарастание ограничения подвижности сустава. Со временем у пациента наблюдается его фиксация в определенном положении. Для опознания степени врач использует простые методы наблюдения за возможностью разогнуть этот участок тела. Контрактура колена в зависимости от выраженности ограничения делится на 4 степени:

1. Для первой степени разгибание возможно не менее 170°.
2. Для второй степени возможно разгибание в пределах 130–170°.
3. Для третей степени возможно разгибание в пределах 90–130°.
4. Для четвертой степени разгибание не превышает 90°.

По обратимости

Для временных контрактур характерны резкие боли, а для стойких видов болевые ощущения могут быть несущественными вначале. Малоподвижность в локтевом или плечевом месте соединения костей вызывает меньшее беспокойство, ведь такие формы недуга в повседневной жизни могут не беспокоить.

Если же ограничение движения коснулось колена или голеностопа, то это может принести существенные проблемы – от нарушения походки до инвалидности.

Даже удачно проведенное лечение не спасает от множественных случаев рецидивов. Согласно статистике, через пять лет ограничение движения в колене чаще всего возникает снова. При этом зависимости от метода проводимой терапии нет.

Но чем раньше начинается лечение, тем больше вероятность избежать рецидива. Поэтому даже при отсутствии боли, но при видоизменении формы, положения или ограничения подвижности коленного, локтевого, шейного, челюстного или другого сустава стоит незамедлительно обратиться за врачебной консультацией.

Коленные суставы наиболее часто подвергаются таким поражениям, относительно других суставов.

Причины возникновения заболевания

Тугоподвижность в суставе может возникнуть вследствие различных причин. Иногда возникновение такой проблемы в коленях основано на врожденных аномалиях, таких как косолапость или кожные перепонки между пальцами. Нередко воспалительные процессы в тканях, костях или суставах вызывают тугоподвижность.

Но чаще всего причиной становится механическое повреждение. Это может быть ожог, ранение, перенесенная операция или травма.

Контрактура сустава после перелома

Одна из основных причин как контрактуры коленного, так и локтевого суставов – переломы. Точнее, процесс обездвиживания конечности для срастания костей.

После перелома конечности временно необходимо обездвижить руку или ногу. Для этого накладывается гипсовая повязка, которая помогает срастись костным фрагментам.

Но обездвиженность после перелома часто приводит к осложнениям, в основном в виде контрактуры коленного или локтевого сустава.

Поэтому после перелома важно не только обеспечить заживление полученной травмы, но и реабилитировать конечность от ограничения амплитудных характеристик. Задача лечения контрактур после перелома – достаточно сложная. Ведь необходимо сохранять конечность в покое и начать ранние движения в пораженном суставе.

Чем дольше после перелома сустав обездвижен, тем сложнее будет ему вернуть прежнюю амплитуду. За неделю без движений мышечные ткани утрачивают пятую часть своей силы, а за восемь недель полного покоя восстановить полностью суставный хрящ будет очень сложно. После перелома требуется долгая терапия, которая включает в себя кинезотерапию (лечение движением).

Симптомы контрактуры коленного сустава

Контрактура коленного сустава имеет ряд симптомов, по которым легко выявить заболевание. Они могут быть выражены в разной степени и проявляться по одному или в сочетаниях. Для контрактуры коленного сустава характерны:

• боль в пораженной области;
• отечность;
• деформация сустава в колене;
• нарушение опоры;
• искривление голени наружу;
• укорочение ноги;
• неудобное положение конечности.

Лечение коленного сустава

Перед назначением лечения, врач обязательно должен определить степень поражения сустава. Для тех случаев, когда сустав находился в покое до трех недель, как правило, достаточно физических упражнений. Если период обездвиживания был больше, то необходимо использовать комплекс консервативных мер. Иногда требуется проведение лечебной блокады или даже хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Среди консервативных форм терапии первоначальное значение имеет лечебная физкультура. У нее есть свои особенности, соблюдая которые легче справиться с недугом. К ним можно отнести:

• Начало лечебной физкультуры назначается как можно раньше.
• Нельзя насильно разгибать или сгибать конечности, болевые ощущения препятствуют успешному лечению.
• Действующая сила должна быть непрерывной и нарастающей постепенно.
• Необходимо ограничивать нагрузки, но они должны носить систематический характер.
• При лечебной физкультуре обязательно выполнять назначенные упражнения двумя конечностями, несмотря на то, что одна из них здоровая.

Помимо различных упражнений для восстановления подвижности больному прописывают массаж, физиотерапевтические процедуры, механотерапию. Хороших результатов терапии можно достичь даже в сложных ситуациях, вплоть до 3 степени контрактуры коленного сустава.

Также используют различные мази, компрессы для местного лечения.

Оперативное лечение

Если консервативное лечение не приносит желаемых результатов, то не обойтись без оперативного вмешательства. Среди таких методов чаще всего используют:

• иссечение рубцов;
• отделение рубца от кости;
• рассечение оболочки сустава;
• освобождение сухожилий или жировой клетчатки от рубцов;
• удлинение сухожилий.

Контрактура – это заболевание, которое предотвратить проще, чем вылечить. Поэтому при воспалительных или травматических заболеваниях важно своевременно обратиться к врачу и продолжать курс терапии до окончательного выздоровления.

Владельцы патента RU 2338503:

Способ относится к области медицины и может быть использован при реабилитации больных с посттравматическими контрактурами коленного сустава. Способ реабилитации больных с контрактурами коленного сустава включает проведение лечебной физкультуры, упражнений с предметами, механотерапию, лечение положением под контролем показателей углометрии. Перед сеансами лечебной физкультуры проводят блокаду бедренного нерва на стороне поврежденной конечности, вводя 20 мл 1% раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Блокаду проводят 2-3 раза через 10 дней на курс лечебной физкультуры 30 дней, а занятия начинают через 1 час после блокады. Механотерапию проводят путем выполнения упражнений на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ». В дни блокады дополнительно проводят постизометрическую релаксацию. Весь процесс реабилитации проходит под контролем реовазографии и доплерографии. Способ позволяет за счет снятия мышечного спазма добиться безболезненного увеличения объема движений в коленном суставе, улучшения кровообращения в зоне поражения, а это, в свою очередь, ведет к снижению случаев осложнений и сокращает сроки восстановительного лечения более чем в 2 раза. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при реабилитации больных с посттравматическими контрактурами коленного сустава.

Сложность анатомического строения коленного сустава, его многокомпонентность, приходящие на него значительные физические нагрузки определяют многообразие патологических состояний этого сустава (травм и заболеваний). Повреждения коленного сустава как причина выхода на инвалидность становятся социально-экономической проблемой.

Если принять во внимание, что данные специальной литературы свидетельствуют о том, что в 24% случаях у пострадавших с травмами в области коленного сустава развивается выраженная и стойкая тугоподвижность, то это придает проблеме важную медицинскую, социальную и экономическую значимость.

Контрактуры коленного сустава являются одним из наиболее частых осложнений травм опорно-двигательной системы, приводящих к нарушению функций конечности и утрате трудоспособности пострадавших. Патоморфологической основой формирования таких контрактур является рубцовое перерождение и сращение между собой мягкотканных образований и кости, что приводит к потере скользящих свойств четырехглавой мышцы бедра.

Выделяют миогенные контрактуры, возникающие в результате длительной иммобилизации при консервативном и оперативном лечении переломов бедренной кости, и артрогенные - после внутрисуставных переломов, оперативных вмешательств на коленных суставах и воспалительных заболеваний последних. Дегенеративно-дистрофические процессы, начинаясь с коленного сустава, постепенно распространяются на параартикулярные ткани и мышцы бедра.

Одной из проблем, с которыми приходиться сталкиваться в процессе восстановления двигательной функции, является устранение контрактуры коленного сустава с помощью средств физической тренировки, сопровождающееся болевыми ощущениями. Боль препятствует достижению полного объема движений, позволяя выполнять активные упражнения общеукрепляющего характера, специальные - до болевого порога, больной ориентируется на субъективные ощущения.

В связи с этим возникла необходимость разработать методику проведения лечебной физкультуры в более комфортных условиях.

Существует ряд методик лечебной физкультуры при лечении контрактур коленного сустава.

Известен способ реабилитации по методике А.В.Чанцева, Е.А.Распоповой (Алтайский государственный медицинский университет, 1999 г., «Дифференцированный подход к лечению стойких контрактур коленного сустава»). Методика включает в себя ЛФК, массаж, механотерапию и внутрисуставное введение лекарственных смесей одномоментной редрессацией.

Но редрессация - это довольно травматичная манипуляция, проводится вслепую и сопровождается грубым воздействием на параартикулярные ткани, болевым синдромом, реактивным отеком, происходит повреждение мягких тканей. Внутрисуставное введение лекарственных смесей также сопровождается определенным риском для сустава.

В комплексном лечении больных с контрактурами применяют также метод редрессации, упражнения с отягощением, занятия на аппаратах механотерапии, лечение положением с использованием тяги через блочные устройства и все это на фоне отека сустава и боли, которая является сдерживающим фактором (Т.Н.Кукушкина, М.Докиш, Н.А.Чистякова Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. М.: Медгиз, 1984, с.68-74).

Эта комплексная методика лечения контрактуры может привести к микротравматизации мышц и увеличению их тонуса.

Задача изобретения - эффективное и безболезненное функциональное восстановление коленного сустава в короткие сроки.

Решение поставленной задачи достигается способом реабилитации больных с контрактурами коленного сустава, включающим проведение лечебной физкультуры, упражнений с предметами, механотерапию, лечение положением под контролем показателей углометрии. Используют упражнения лечебной гимнастики путем выполнения движений за счет инерционно двигающейся голени и упражнения для коленного сустава в сочетании с движениями в других суставах. В качестве предметов используют медицинбол для его перекатывания стопой больной ноги и роликовую тележку для выполнения сгибания и разгибания в коленном суставе. Лечение положением осуществляют лежа на животе путем фиксирования бедра с помощью манжетки, прикрепленной к стопе, и посредством лески, соединенной через блок с подставкой для груза с постепенным сгибанием в коленном суставе за счет увеличения груза. Перед сеансами лечебной физкультуры проводят блокаду бедренного нерва на стороне поврежденной конечности, вводя 20 мл 1% раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Блокаду выполняют 2-3 раза через 10 дней на курс лечебной физкультуры 30 дней, а занятия лечебной физкультурой начинают через 1 час после блокады. Механотерапию проводят путем выполнения упражнений на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ». В дни, когда нет блокады, дополнительно проводят постизометрическую релаксацию с учетом приложенного сопротивления против хода сокращения укороченных мышц. Весь процесс реабилитации выполняют под контролем реовазографии и доплерографии.

Новизна изобретения:

Используют упражнения лечебной гимнастики путем выполнения движений за счет инерционно двигающейся голени и упражнения для коленного сустава в сочетании с движениями в других суставах. Данные упражнения повышают функциональные возможности механизма коленного сустава.

В качестве предметов используют медицинбол для его перекатывания стопой больной ноги и роликовую тележку для выполнения сгибания и разгибания в коленном суставе.

Лечение положением осуществляют лежа на животе путем фиксирования бедра с помощью манжетки, прикрепленной к стопе, и посредством лески, соединенной через блок с подставкой для груза с постепенным сгибанием в коленном суставе за счет увеличения груза.

Перед сеансами лечебной физкультуры проводят блокаду бедренного нерва на стороне поврежденной конечности, вводя 20 мл 1% раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Блокаду выполняют 2-3 раза через 10 дней на курс лечебной физкультуры 30 дней, а занятия лечебной физкультурой начинают через 1 час после блокады. Анестезия позволяет снять мышечную гипертензию, болевой синдром; улучшить кровоснабжение зоны поражения. Анестезия по предлагаемому способу с применением лидокаина показала, что он считается идеальным местным анестетиком по ряду причин: короткий скрытый период в наступлении проводникового обезболивания, что указывает на его высокую проницаемую способность в тканях, значительная продолжительность и управляемость глубины фармакологического воздействия на нервные стволы. У 99% больных развивался сенсорный блок анестезированной конечности. Занятия начинают через 1 час после блокады, это время наступления анестезии, что делает процедуру ЛФК максимально безопасной и безболезненной.

Механотерапию проводят путем выполнения упражнений на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ». Современный аппарат, позволяющий с наибольшей амплитудой разрабатывать объем движения в суставе.

В дни, когда нет блокады, дополнительно проводят постизометрическую релаксацию с учетом приложенного сопротивления против хода сокращения укороченных мышц. Это позволяет уменьшить болезненность движения в коленном суставе и увеличить длину ранее спазматически укороченных мышц.

Весь процесс реабилитации выполняют под контролем реовазографии и доплерографии. В качестве объективных критериев при оценке эффективности проводимого восстановительного лечения перед началом курса лечения и в конце использовались углометрия, электрофизиологические методы - реовазография и доплерография. Измерения амплитуды движений проводили каждые 10 дней дополнительно. При таком методе, как реовазография, регистрировались реовазограммы нижних конечностей. Из множества количественных показателей использовали амплитудные:

а. Реовазографический индекс (I)

б. Относительный объемный пульс (Pr)

При выполнении допплерографии изучали гемодинамику сосудов поврежденной конечности - бедренной артерии. Учитывали систолическую скорость и индекс пульсации, характеризующий циркуляторное сопротивление.

Совокупность всех этих признаков способа позволяет за счет снятия мышечного спазма добиться безболезненного увеличения объема движений в коленном суставе, улучшения кровообращения в зоне поражения, а это, в свою очередь, ведет к снижению случаев осложнений и сокращает сроки восстановительного лечения более чем в 2 раза.

В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций коленного сустава, определенную роль играют физические упражнения лечебной гимнастики. Однако методика комплексного применения средств лечебной физкультуры в сочетании с блокадами бедренного нерва в литературе не освещена. Вопросы реабилитации этой категории больных остаются нерешенными в полном объеме.

Предложенная же методика восстановительного лечения пациентов с посттравматическими контрактурами коленного сустава имеет существенные отличия от аналогов и прототипов, ибо предусматривает реализацию методики ЛФК на фоне блокады бедренного нерва.

Одной из важных причин ограничения движений являются миогенные ограничения. Кроме этого возможны повреждения суставных поверхностей, в патологический процесс вовлекаются ткани капсулы сустава, его связочный аппарат, сухожилия, мышцы и нервные окончания. Особенно показательны в этом отношении процессы рубцевания, приводящие к спаянию тканей с мышцами, связками, сухожилиями. Не менее важной причиной является выраженный болевой синдром.

И поэтому одним из условий увеличения объема движений в коленном суставе является устранение мышечной гипертензии и болевого синдрома. Это возможно лишь при проведении анестезии перед проведением ЛФК.

Мы полагаем, что фармакологическое воздействие на бедренный нерв перед сеансами лечебной гимнастики не только устранит боль. Денервация тканей поврежденной конечности под действием анестезии оказывает влияние на дренажную систему сосудов в области обезболивания.

Лечение контрактур коленного сустава - сложный и продолжительный процесс. В послеоперационном периоде, а также на завершающем этапе консервативного лечения повреждений коленного сустава в большинстве случаев приходится констатировать наличие в нем сгибательно-разгибательных контрактур.

Способ осуществляется следующим образом.

Для устранения боли и боязни выполнения физических упражнений анестезиологом проводится предварительное обезболивание: блокада бедренного нерва 20 мл 1% раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина за 1 час до процедуры.

Блокада осуществляется следующим образом.

Положение сосудисто-нервного пучка определяется пальпаторно по пульсации бедренной артерии, латерально от которой на 1-1,5 см через предварительно инфильтрированный кожный желвак подфасциально вводится тонкая короткая игла на глубину 3-4 см. После проявления парастезии или фибрилляции мышц в области внутренней стороны бедра вводится через просвет инъекционной иглы 20 мл 1% раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Скрытое время наступления вегетативной денервации 1 час. Блокаду выполняют 2-3 раза через 10 дней на курс лечебной физкультуры 30 дней.

Восстановление амплитуды движений и укрепление мышц поврежденной конечности - основная задача лечебной физкультуры. Кроме различного рода гимнастических упражнений общеукрепляющего характера и различных общепринятых движений коленом и голенью используют упражнения лечебной гимнастики, повышающие функциональные возможности механизма коленного сустава (костей, хряща, связок, сосудов и т.п.) путем выполнения движений за счет инерционной энергии двигающейся голени. Осуществляется это следующим образом: перед началом упражнений - массаж коленей в течение 3-5 минут, затем выполняют следующие упражнения.

Упражнение 1: и.п. - сидя на стуле (кушетке, диване и т.п.), ноги расслаблены, вытянуты при опоре пятками об пол. Взяться пальцами за надколенники и подвигать ими до предела: вверх-вниз и обратно; слева-направо и обратно - 10 раз в каждое направление.

Упражнение 2: и.п. - то же. Постучать осторожно согнутыми фалангами кулаков по коленным чашечкам: слева, справа, снизу - 10 ударов с каждой стороны.

Упражнение 3: и.п. - то же. Ноги расслаблены, выпрямлены, пятки на полу. Не отрывая пятки от пола, попеременно приподнимать колени и резко выпрямлять ноги до умеренного упора в коленном суставе. Повторить каждой ногой 6 раз.

Затем необходимо выполнить комплекс специальных упражнений для коленного сустава в сочетании с движениями в других суставах и на фоне общеукрепляющих упражнений.

И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища.

1 - тыльное и подошвенное сгибание стоп 6-8 раз.

1. И.п. - руки перед грудью.

1 - развести руки в стороны - вдох.

2 - и.п. - выдох.

2. Круговые движения стопами 8-10 раз.

3. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном суставе, скользя стопой по поверхности кушетки 6-8 раз.

4. И.п. - руки к плечам, локти вперед.

1 - развести локти в стороны - вдох.

2 - и.п. - выдох.

5. Попеременное отведение и приведение ноги - 6-8 раз.

6. И.п. - руки к плечам.

1-4 - круговые движения руками вперед 4-6 раз.

1-4 - круговые движения руками назад.

7. Имитация ходьбы по кушетке 6-8 раз.

8. 1 - руки вверх - вдох.

2. - И.п. - выдох.

10. Попеременное поднимание прямых ног 4 раза каждой ногой.

11. И.п. - руки в стороны.

Окрестные движения руками.

12. Напряжение четырехглавой мышцы бедра на больной и здоровой конечности (попеременно и одновременно).

13. И.п. - руки в стороны.

Попеременный поворот корпуса вправо и влево (руки при повороте соединяются 2-3 раза в каждую сторону).

И.п. - лежа на боку (на стороне здоровой ноги).

14. Сгибание ног в коленном суставе 4-6 раз.

15. Отведение больной ноги в сторону 6-8 раз.

16. 1 - отведение больной ноги в сторону,

2 - вперед,

17. 1 - отведение больной ноги в сторону,

2 - присоединить к ней здоровую,

3 - держать,

И.п. - лежа на животе.

18. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном суставе.

19. Опираясь на руки, сгибание и разгибание корпуса и возвращение в и.п.

20. Попеременное поднимание прямых ног 4-6 раз.

21. Попеременное отведение и приведение прямых ног 6-8 раз.

22. Движения ногами, как при плавании стилем «брасс» 6-8 раз.

23. Одновременное сгибание ног в коленном суставе 6-8 раз.

24. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги 6-8 раз.

И.п. - сидя на кушетке или стуле.

25. Перекатывание стопой больной ноги медицинбола.

26. Выполнение сгибания и разгибания в коленном суставе с помощью здоровой ноги с использованием роликовой тележки.

27. Упражнения на велотренажере.

В последние десятилетия в практику восстановительного лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата все шире внедряется комплексное лечение приемов ручного воздействия - постизометрическая релаксация (ПИР). Она восстанавливает длину и эластичность не только укороченных мышц, но и сморщенного связочного аппарата, слизистых сумок и является эффективным методом расслабления спаек. Постизометрическая релаксация мышц - это активное расслабление мышц вслед за изометрическим ее сокращением с последующим пассивным растяжением мягких тканей (мышц, сухожилий, фасций, сумочно-связочного аппарата, соединительно-тканных спаек) до преднапряжения (пружинящего сопротивления). Ее выполняют в дни, когда блокада не выполняется. При проведении ПИР необходимо соблюдать главное правило: сопротивление должно быть приложено против хода сокращения укороченных мышц.

Эффект ПИР проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности пассивных и активных движений в коленном суставе, а также в уменьшении напряжения болезненности и увеличении длины ранее спазматически укороченных мышц. ПИР проводят в дни, когда нет блокады.

Процедуру проводит врач или методист ЛФК в комплексе с другими воздействиями на коленный сустав.

Учитывая, что все же присутствие боли тормозит выполнение движений в коленном суставе, в КУЗНИИТР и ОКОХБВЛ разработана и внедрена методика лечебной физкультуры в сочетании с предварительным обезболиванием в целях улучшения результатов функционально-восстановительного лечения больных с посттравматическими контрактурами.

При достижении анестезии представляется возможность использовать ручные манипуляции:

1. Постизометрическая релаксация.

2. Лечение положением. Из исходного положения лежа на животе путем фиксации бедра, с помощью манжетки, прикрепленной к стопе, и посредством лески, соединенной через блок с подставкой для груза, проводится постепенное сгибание в коленном суставе за счет увеличения груза.

В конце процедуры результат закрепляется коррекцией положением (укладки на сгибание или разгибание в зависимости от вида контрактуры).

В эти дни до проведения блокотерапии на коленный сустав также рекомендуется накладывать парафин на 30 минут, температура 50°.

Кроме всех вышеперечисленных манипуляций выполняют сгибание и разгибание коленного сустава на аппарате пассивной разработки «Артромот-К2». Больной в исходном положении лежа на спине на кушетке, конечность укладывается на манжетки аппарата, фиксируется ремнями. Пультом управления аппарат приводится в движение и выполняется попеременное сгибание и разгибание в коленном сустав (фиг.1-2).

Все средства лечебной физкультуры применяются в комплексе с физиопроцедурами.

Больной С., история болезни №308123, находился в отделении ортопедии с диагнозом: сгибательная контрактура левого коленного сустава после перелома наружного мыщелка левого бедра, остеосинтеза мыщелка левого бедра. Объективно: жалобы на боли и ограничение движений в левом коленном суставе.

12.03.2006 г. проведена углометрия. Объем движений в коленном суставе: сгибание 140°, разгибание - 180°.

14.03.2006 г. выполнена блокада бедренного нерва. Через 1 час после блокады проведена лечебная физкультура и механотерапия на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ».

В период с 15.03 по 21.03 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

22.03.2006 выполнена вторая блокада и углометрия. Объем движений в коленном суставе - угол сгибания - 120°, разгибания - 180°. Через 1 час после блокады проведена лечебная физкультура и механотерапия на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ».

В период с 23.03 по 29.03 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

30.03.2006 г проведена углометрия - угол сгибания - 100°, разгибания - 180°.

В период с 01.04 по 10.04 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

11.04.2006 выполнена углометрия. Объем движений в коленном сустава - угол сгибания - 75°, разгибания - 180°. Проведена реовазография и УЗДГ.

Больная Ф., история болезни №322431, находилась в отделении травматологии с диагнозом: сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава после перелома надколенника. Объективно: жалобы на резкие боли, ограничение движений в коленном суставе.

08.02.2006 г. проведена углометрия - объем движений в правом коленном суставе в начале курса лечения: угол сгибания - 125°, разгибания - 150°.

Проведена реовазография и УЗДГ.

09.02.2006 г. проведена блокада бедренного нерва. Через 1 час после блокады проведена лечебная физкультура, механотерапия на аппарате «АРТРОМОТ».

В период с 10.02 по 17.02 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

18.02.2006 г. проведена углометрия. Объем движений в коленном суставе - угол сгибания - 115°, разгибания - 160°. Проведена повторная блокада бедренного нерва. Через 1 час после блокады проведена лечебная физкультура, механотерапия на аппарате «АРТРОМОТ».

В период с 19.02 по 28.02 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

29.02.2006 г. проведена углометрия. Объем движений в правом коленном суставе - угол сгибания - 95°, разгибания - 170°. В период с 30.02 по 05.03 проводили лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением на блоковой установке, постизометрическую релаксацию.

06.03.2006 г. проведена углометрия. Объем движений в правом коленном суставе: угол сгибания - 80°, разгибания - 170°.

Проведена реовазография и УЗДГ.

В таблице отражены результаты электрофизиологических исследований.

Повышение реографического индекса в конце курса лечения говорит об усилении периферического кровотока, доказывая эффективность симпатической блокады. Низкое значение относительного объемного пульса Pr в начале курса лечения объясняется повышенным сосудистым тонусом, как результат избыточной симпатической импульсации, снижением дренажной функции лимфатических сосудов и отеком конечности. В конце курса лечения отмечается повышение показателя Pr. Данный факт может быть расценен как эффект вегетативной денервации, со снижением сосудистого тонуса и улучшением периферического кровообращения анестезированной конечности на фоне блокады.

Показатели PI - индекса сопротивления - в конце лечения значительно снижались по сравнению с показателем в начале курса лечения, что свидетельствовало о снижении циркуляторного сопротивления сосудов анестезированной конечности вследствие эффективной блокады симпатической иннервации.

Приведен алгоритм расчета медицинской и социально-экономической эффективности нового способа реабилитации больных с контрактурами коленного сустава.

Эффективность рассматривали как сумму следующих составляющих:

Предотвращение выхода больных на инвалидность и экономия затрат на пенсии по инвалидности;

Предотвращение потерь рабочих дней по ВУТ (временная утрата трудоспособности);

Предотвращение затрат на лекарства.

Пятерым пострадавшим, которые лечились новым способом, угрожал выход на инвалидность. Он был предотвращен в результате лечения.

У 15 человек сроки лечения новым способом сократились в 2 раза по сравнению с традиционным методом лечения.

10 человек перестали нуждаться в лекарственных средствах.

1. Годовая экономия затрат на пенсии по инвалидности (Х 1):

X 1 -12k 1i (1),

где k 1 - число больных с предотвращенной инвалидностью (их 5 пациентов),

i - размер средней пенсии по инвалидности (он равен 1.5 тыс. рублей).

12 - число месяцев в году,

X 1 =1.5×12×5=90000 руб.

2. Эффект от предотвращения потерь рабочих дней в году по ВУТ (Х 2);

X 2 =νsνk2 (2),

где ν - среднее число рабочих дней по ВУТ в год на одного больного при лечении традиционным методом;

число дней = 60.

sν - средняя величина оплаты одного дня по ВУТ одного больного.

Она равна 170 руб.

k2 - число работающих пациентов, переставших нуждаться в больничных листах.

Различают два основных вида контрактур коленного сустава:

активные, или неврогенные, контрактуры, при которых ограничение движений в суставе вызывается длительным тоническим напряжением определенных мышечных групп, возникающим в результате патологической импульсации в различных звеньях нервной системы; при длительном существовании неврогенные контрактуры становятся стойкими, пассивными из-за вторичных рубцово-дистрофических изменений в мышцах и капсуле сустава;

пассивные, или структурные, контрактуры, обусловленные определенными структурными изменениями местных тканей; подавляющее большинство пассивных контрактур являются следствием повреждения костей, формирующих коленный сустав или других элементов сустава; реже они формируются при длительной иммобилизации сустава или воспалительных процессах нижней конечности.

Пассивные контрактуры бывают:

миогенные, вызываемые патологическими изменениями в мышцах;

артрогеннные, обусловленные внутрисуставными нарушениями;

дерматогенные, или первично-кожные;

комбинированные.

В зависимости от дефицита тех или иных движений контрактуры коленного сустава деляг на разгибательные, характеризующиеся ограничением сгибания голени, сгибательные и сгибательно- разгибательные, при которых наблюдается ограничение как сгибания, так и разгибания.

Причиной посттравматических контрактур являются:

рубцовые изменения в мышцах бедра и голени в результате перелома костей без повреждения коленного сустава;

нарушение анатомических взаимоотношений в суставе при его повреждениях в виде дисконгруэнтности суставных поверхностей, костных препятствий, а также рубцово-спаечного процесса в полости сустава и окружающих его тканях;

рубцовые изменения в мышцах и структурных элементах коленного сустава при одновременном переломе диафиза бедренной или большеберцовой костей и их суставных концов;

рубцовое перерождение мышц бедра и голени, развившееся в результате формирования ложного сустава, неправильно сросшегося перелома или остеомиелита.

Биохимические, электоромиографические и гистологические исследования при контрактурах коленного сустава свидетельствуют о существенных изменениях в самом суставе и окружающих его мышцах. Причиной изменений, помимо нарушений функции конечности, является прямая травма элементов сустава и мышц повреждающим агентом или отломками костей, а также воспалительный процесс, развивающийся как осложнение при заживлении перелома костей, образующих коленный сустав.

Совершенствование остеосинтеза при лечении переломов нижней конечности привело к улучшению исходов тяжелых травм, однако неудовлетворительные результаты еще продолжают встречаться у 7-38% больных. Так, исходы переломов бедренной кости зачастую оказываются неблагоприятными и вызывают стойкое ограничение функции коленного сустава и несращение у 15-20% пострадавших.

Диагностика

Клиническая картина контрактур коленного сустава довольно характерна и распознается без особых затруднений. Основной жалобой больных является нарушение амплитуды движений в коленном суставе и функционально неудовлетворительное положение нижней конечности. При изучении анамнеза заболевания необходимо тщательно выяснить механизм травмы и осложнения, возникшие в процессе лечения.

При объективном обследовании измеряют амплитуду активных и пассивных движений в коленном суставе. При этом измеряют не только амплитуду движений, но и дефицит сгибания и разгибания, гак как это влияет на выбор хирургической тактики, способ мобилизации коленного сустава и оценку результатов лечения. Пальпаторно определяют тонус мышц и состояние кожных рубцов. Измеряют относительное и абсолютное укорочение конечности.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить особенности сращения бедренной и большеберцовой костей, способствующие формированию контрактуры, а также нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, препятствующие полной амплитуде движений.

При ЭМГ определяется степень снижения биоэлектрической активности мышц на стороне повреждения. УЗИ и МРТ позволяют выявить сформировавшиеся рубцы и спайки в мышцах и коленном суставе, препятствующие движениям.

Скрытые очаги воспаления в костях, формирующих коленный сустав, и в мягких тканях помогает обнаружить тепловизионное исследование.

Лечение

Неоперативное лечение контрактур коленного сустава эффективно на начальных стадиях их формирования и заключается в применении закрытой ручной редрессации, этапных гипсовых повязок или ортезов. Как вынужденная мера оно применяется также при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Показанием к редрессации являются контрактуры коленного сустава давностью от 6 до 12 мес., с умеренными внутрисуставными сращениями, при переломах, не повлекших анатомических изменений сустава. К противопоказаниям относятся выраженный остеопороз костей поврежденной конечности, наличие оссификатов в области сустава и мышц бедра, неполная консолидация перелома и воспалительные изменения тканей поврежденной конечности.

Редрессацию производят под внутривенным или масочным наркозом. При ограничении сгибания нижнюю конечность укладывают на лестничную шину с мягким валиком из простыни в области подколенной ямки. При сгибательной контрактуры мягкий валик подкладывают под пятку. Помощник, оказывая давление на подвздошные кости, прижимает таз пациента к операционному столу. Хирург одной рукой охватывает коленный сустав больного, другой – переднюю поверхность голени в нижней трети, и осторожно начинает совершать медленные качательные движения. Прилагаемая сила определяется субъективными ощущениями хирурга и никогда не должна быть чрезмерной. При наличии пружинных движений в суставе редрессация продолжается 3-5 мин до увеличения сгибания и разгибания. При наличии значительного сопротивления околосуставных тканей и отсутствии пружинящих движений редрессацию прекращают. Иногда после достижения при редрессации незначительного увеличения амплитуды движений в пределах 5-10° последующее комплексное лечение, сочетающее методы ФТЛ, механотерапии и ЛФК, обеспечивает хороший функциональный результат.

При лечении контрактуры этапными гипсовыми повязками подкладочную повязку накладывают с тазовым кольцом. Через несколько дней ее циркулярно рассекают в области коленного сустава, иссекая небольшой клин с передней или задней поверхности в зависимости от вида контрактуры. Голень сгибают или разгибают и повязку укрепляют гипсовыми бинтами. В зависимости от ригидности и степени контрактуры такие манипуляции выполняют несколько раз. После снятия повязки проводят реабилитационное лечение, для предупреждения рецидива контрактуры на ночь сустав иммобилизируют ортезом.

Ортопедические ортезы для лечения контрактур коленного сустава оборудованы ступенчатым замыкательным шарниром, позволяющим фиксировать достигнутый угол сгибания голени. В ряде случаев они позволяют устранять контрактуру, но целесообразнее использовать их для закрепления результата, достигнутого при помощи других методов.

Для устранения сгибательной контрактуры ранее использовали закрутку по Момзену – к туторам на бедре и голени веревками фиксировали палочку, закручивание которой приводило к разгибанию голени.

Перечисленные неоперативные методы применяют совместно с широким спектром физиотерапевтических и водных процедур, ЛФК, механотерапии.

Оперативное лечение.

В 1917 г. ведущие специалисты, проведя эксперименты, выяснил роль компонентов четырехглавой мышцы в формировании контрактуры коленного сустава и предложил различные методики ее мобилизации и пластики. В зависимости от степени контрактуры и выраженности структурных изменений в коленном суставе и m. quadriceps он рекомендовал при легких контрактурах производить артролиз с иссечением рубцовых сращений из верхнего заворота и, реже – пересекать промежуточную мышцу. В более тяжелых случаях необходимо производить мобилизацию прямой мышцы и отсекать медиальную и латеральную широкие мышцы от надколенника. Если эти элементы не увеличивали амплитуды движений, то автор прибегал к Z-образному удлинению общего сухожилия четырехглавой мышцы. Швы на сухожилие и мышцы накладывали в положении сгибания голени под углом 150-160°.

Операция Tompson

Для лечения разгибательных контрактур коленного сустава, развившихся после перелома бедренной кости, Tompson предложил операцию, которую он назвал пластикой m. quadriceps. Основными этапами операции являются мобилизация прямой мышцы до неизмененных участков с сохранением ее непрерывности, иссечение рубцово-измененной промежуточной мышцы, отсечение от надколенника сухожилий латеральной и медиальной широких мышц. После мобилизации головок четырехглавой мышцы выполняют редрессацию для разрыва внутрисуставных спаек и растяжения прямой мышцы. При необходимости рубцы из сустава и верхнего заворота иссекают. При мало- измененных широких мышцах автор рекомендовал подшивать их после мобилизации к прямой мышце, а при значительном рубцовом перерождении изолировать от прямой мышцы, создавая новые пространства из подкожной жировой клетчатки. Сохранение целости прямой мышцы позволяет не производить иммобилизации в послеоперационном периоде и начинать разработку движений в коленном суставе с первых дней.

Операция Judet

Принципиально иная операция была предложена Judet и соавт. основанная на дистальном перемещении проксимальных порций четырехглавой мышцы по бедру, наряду с артролизом, тенолизом и миолизом. Операцию Judet выполняют из двух разрезов, которые проводят отдельно для артролиза и мобилизации четырехглавой мышцы. Из длинного наружного разреза от большого вертела до наружного мыщелка бедренной кости освобождают латеральную широкую мышцу от межмышечной перегородки, место ее прикрепления отделяют от большого вертела, затем скелетированием бедренной кости мобилизируют промежуточную и наружную широкую мышцы. Таким образом, латеральная и промежуточная мышцы отделяются от бедренной кости на всем протяжении. Второй медиальный парапателлярный разрез выполняют для артролиза, рассечения сращений в заворотах сустава и отделения дистальной порции m. vastus medialis от бедренной кости. Рубцово-измененную четырехглавую мышцу стягивают в дистальном направлении, сгибая голень. После операции иммобилизацию сустава не применяют. Операция Judet травматична, часто сопровождается обильным кровотечением и в последние годы применяется крайне редко.

Описанные выше способы оперативного лечения применяют при истинных контрактурах коленного сустава, возникающих вследствие рубцово-дистрофического перерождения мышц бедра. Если переломы проникают в коленный сустав, то формируется его тугоподвижность, характеризующаяся небольшими изменениями мышечной ткани и довольно значительными изменениями в полости сустава и окружающих его тканях. Для восстановления полного объема движений у больных этой группы необходимо добиваться максимального восстановления конгруэнтности суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и надколенника, а также заворотов сустава.

Артролиз коленного сустава

При разгибательной контрактуре разрез кожи производят с наружной или внутренней стороны коленного сустава с учетом имеющихся кожных рубцов и клинико-рентгенологических данных. После разреза кожи края раны, включая широкую фасцию, отпрепаровывают на 2 см кнутри и кнаружи, находят дистальную часть прямой мышцы и выделяют ее из окружающих рубцов в проксимальном направлении до неизмененных участков. Промежуточную мышцу не пересекают, ее мобилизацию производят вместе с наружной или внутренней широкими мышцами бедра. М. rectus femoris тщательно отделяют от других мышц. Вскрывают коленный сустав и верхний заворот, иссекают рубцовые ткани из верхнего заворота и полости сустава, удаляют оссификаты. В случае низкого стояния надколенника или рубцового перерождения связки надколенника ее тоже мобилизуют. При сращении внутрисуставного перелома со смещением производят моделирующую резекцию мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника.

При сгибательной и сгибательно-разгибательной контрактуре для получения полного объема движений выполняют два полуовальных разреза кожи с внутренней и наружной сторон коленного сустава от верхнего полюса надколенника книзу и кзади до уровня суставной поверхности большеберцовой кости на 2-3 см кзади от коллатеральных связок и поднимаясь проксимально по задневнутренней или задненаружной поверхности бедра. С помощью крючков и лопаточки Буяльского, проникают в полость сустава и проводят мобилизацию его передних и задних отделов. Мобилизацию передних отделов производят так же, как и при разгибательной контрактуре. Мобилизацию задних отделов производят путем иссечения рубцовой ткани, освобождения задних поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости и задних частей капсулы, формируя, таким образом, пространство заворотов. Из полости сустава, продвигаясь распатором или лопаточкой проксимально по задней поверхности бедра, отделяют внутреннюю и наружную головки икроножных мышц от места прикрепления к мыщелкам бедренной кости. Голень разгибают до 180°.

К настоящему времени разработаны различные методы лечения разгибательных и сгибательных контрактур коленного сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова и Волкова-Оганесяна. Обеспечивая жесткую фиксацию суставных концов и поддерживая между ними заданный диастаз, аппараты позволяют производить дозированное насильственное сгибание и разгибание в коленном суставе и растягивать фиброзно-измененные ткани. Однако накопленный с годами опыт свидетельствует, что применение аппаратов усложняет лечение, увеличивает его сроки, сопровождается рядом специфических осложнений и не дает существенного улучшения исходов по сравнению с открытой мобилизацией сустава. В настоящее время большинство ортопедов пришли к убеждению, что закрытое наложение аппарата показано главным образом при исправлении сгибательных и разгибательных контрактур в сроки до 6 мес. В более поздние сроки аппаратное лечение необходимо сочетать с открытой мобилизацией коленного сустава.

Техника наложения шарнирно-дистракционного аппарата.

Аппарат накладывают на разгибательную поверхность конечности. Первым моментом операции является проведение осевой спицы через вершину наружного надмыщелка бедренной кости строго перпендикулярно основной плоскости движения сустава. Затем под углом 10-30° к ней через диафиз бедренной кости во фронтальной плоскости проводят спицу замыкающей скобы, а через большеберцовую кость также во фронтальной плоскости – 2 спицы поворотной скобы. В первую очередь натягивают и закрепляют осевую спицу, затем спицу в замыкающей скобе на бедре и на конец спицы в поворотной скобе на голени. К поворотной скобе крепят репонирующие рамы с фиксированными в них резьбовыми концами дистракторов. Таким образом, проксимальная часть сустава жестко фиксирована с одной стороны шарнира аппарата, а дистальная - с другой.

Через 2-3 дня после наложения аппарата начинают разработку движений в суставе: создают небольшую дистракцию и, в зависимости от тяжести контрактуры, увеличивают амплитуду движений на 2-8° в день. После достижения необходимой амплитуды движений шарнир разблокируют, чтобы больной мог свободно осуществлять движения, но аппарат оставляют еще на несколько дней. Затем аппарат снимают и проводят восстановительное лечение.

Одной из наиболее актуальных проблем в хирургии контрактур коленного сустава является проблема предупреждения образования спаек после вторичных восстановительных операций на четырехглавой мышце бедра и коленном суставе. Малотравматичные операции, выполненные для мобилизации коленного сустава, нередко приводят к образованию еще более грубых сращений, которые и служат причиной рецидива контрактуры.

Для уменьшения или предупреждения развития спаек после мобилизации коленного сустава были предложены различные способы:

применение искусственных прокладок из синтетических материалов;

применение прокладок из биологических тканей;

введение лекарственных веществ в полость сустава и под четырехглавую мышцу бедра;

использование ферментов и рассасывающих веществ, применение физических методов.

Перспективно применение силоксановой пленки. После выполнения мобилизующей операции ее помещают между головками четырехглавой мышцы или суставными поверхностями. Через 2-3 недели пленку удаляют и продолжают реабилитационное лечение.

Послеоперационное лечение

Операция является первым этапом лечения контрактур коленного сустава. По ее завершении осуществляют активное дренирование сустава в течение 24-48 ч, накладывают гипсовую лонгету. При разгибательной контрактуре коленного сустава иммобилизацию осуществляют под углом 140°, а при сгибательно-разгибательной – под углом 175°. Придание определенного положения в зависимости от вида контрактуры необходимо для переориентации тканей вокруг коленного сустава при их заживлении в послеоперационном периоде. Кратковременная иммобилизация не влияет на восстановление функции коленного сустава и способствует заживлению операционной раны.

Восстановительное лечение делится на три периода:

иммобилизационный;

постиммобилизационный;

восстановительный.

Основными задачами ииммобилизационного периода являются нормализация трофики поврежденных тканей и профилактика спаечного процесса в околосуставных тканях. Он включает в себя следующие мероприятия: УВЧ со 2-3-х суток после операции, ЛФК для мышц стопы, голени и бедра.

В постиммобилизационном периоде, занимающем 3-4 недели, реабилитационное лечение направлено на стимулирование регенераторных процессов в оперированных тканях, профилактику образования рубцов, повышение эластичности мышц и улучшение функции оперированной конечности. В этом периоде комплекс физиотерапевтических процедур расширяют: электрофорез, ультразвук, озокерит, массаж. Увеличивают нагрузки при проведении ЛФК. Одним из элементов комплексного послеоперационного лечения тяжелых контрактур является редрессация коленного сустава. Ее производят на 3-й или 4-й неделе, пока спаечный процесс не очень выражен.

В восстановительном периоде к указанному выше комплексу средств послеоперационной реабилитации необходимо добавлять механотерапию на блоках и маятниковых аппаратах с возрастающими нагрузками, занятия на велотренажере, водные процедуры.

Правильный выбор методики послеоперационного лечения и преемственность на различных этапах позволяет получить благоприятный исход и вернуть больных к труду. Сочетание неоперативных способов реабилитации с оперативными, их адекватность в каждом конкретном случае значительно сокращает сроки нетрудоспособности больных и снижает инвалидность.

При лечении переломов верхних и нижних конечностей проводится временная рациональная лечебная иммобилизация: скелетное вытяжение, гипсовая повязка, остеосинтез. Иммобилизация проводится для того, чтобы создать благоприятные условия для консолидации костных фрагментов. Однако вследствие обездвиженности конечности возникает ряд осложнений. Таким образом, очень часто после переломов нижних конечностей можно наблюдать ограничения амплитудных характеристик, другими словами - контрактуры коленных суставов. Именно обездвиженность конечности в иммобилизационном периоде наиболее часто становится причиной образования контрактур. Поэтому, при реабилитации больных с повреждениями нижних конечностей, в одну из основных задач постиммобилизационного периода входит борьба с контрактурами.
Лечение контрактур - процесс нелегкий. Когда речь идет о лечении контрактур суставов нижних конечностей, перед врачами возникает ряд трудностей, которые надо решить: с одной стороны поврежденному суставу для заживления требуется продолжительный покой, а сдругой стороны - суставу необходимы ранние движения для того, чтобы восстановить свои нормальную функцию. И чем скорее начать движения в пораженном суставе, тем лучше, тем быстрее восстановится его функция. Ведь, благодаря совершаемым движениям в суставах, поддерживается физиологический тонус мышц, движения препятствуют атрофии мышц, образованию спаек, облитерации суставной щели, оссификации суставных тканей, а также, что немаловажно, предупреждают контрактуры в суставах.
В результате длительной иммобилизации происходит торможение воостановления функции сустава, так, неделя иммобилизации приводит к тому, что мышцы теряют до 20% своей силы, по истечении шести недель иммобилизации суставная сумка становится жесткой до такой степени, что для выполнения какого-либо движения нужно приложить десятикратное усилие. После того, как пройдет восемь недель иммобилизации, может произойти так, что жизненно важный суставной хрящ на концах костей больше никогда не вернется к своему нормальному функционированию, также, после восьми недель иммобилизации, связки могут потерять до 40% своей прочности, и для того, чтобы функция сустава полностью восстановилась, может потребоваться не один год.
В основном, объем движений в суставе восстанавливается в период времени до 1 года. Затем значительного увеличения объема движений в суставе, как правило, не наблюдается. И если не проводить соответствующее лечение, то может наступить полная утрата подвижности сустава - анкилоз. Но из-за того, что иногда иммобилизация при переломах костей нижних конечностей длится месяцами, происходит стойкое ограничение подвижности в суставах нижних конечностей, в результате чего требуется продолжительное комплексное лечение, и акцент в этом лечении должен ставиться на кинезотерапию - лечение движением. Ведь именно средства и методы ЛФК (лечебная физкультура) при контрактуре, которые рационально сочетаются между собой, имеют первоначальное значение в лечении контрактур коленного сустава.

В специальные задачи ЛГ (лечебная гимнастика) при лечении контрактур коленного сустава входит:
а) растяжение контрагированных тканей
б) укрепление мышц, растянутых вследствие контрактуры
в) увеличение подвижности коленного сустава
в) предупреждение осложнений, таких, как деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге.

Лечебная физкультура при контрактуре коленного сустава имеет свои особенности, которые заключаются в следующем:
- чем раньше применять двигательную терапию, тем больше шансов появляется у больного на функциональное восстановление пораженного сустава
- необходимо отказаться от применения грубого насилия, потому что боли вызывают рефлекторное напряжение мышц, а это является серьезным препятствием для устранения контрактуры и даже может способствовать ее упрочению
- корригирующая сила должна быть непрерывной: дело в том, что те силы, которые фиксируют сустав в порочном положении очень малы, но их действие постоянно и длительно, и такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения, эта сила должна быть непрерывной, наращиваемой постепенно, и поэтому она может сначала не ощущаться
- нельзя допускать переутомления, так как чрезмерно длительные процедуры могут привести к перегрузке и отрицательной реакции нервно-мышечного аппарата, поэтому физическая нагрузка должна быть дозированной и основываться на задачах конкретного периода лечения, при этом учитывать проявления заболевания, функциональные возможности, возраст, пол больного, а также тип высшей нервной деятельности и толерантность к физической нагрузке
- занятия должны быть систематическими (не менее 2-4 раз в день по 25-30 минут)
- упражнения ЛФК и ЛГ при контрактуре коленного сустава должны обязательновыполняться обеими ногами во всех суставах (включая здоровые)
- специальные упражнения при контрактуре коленного сустава должны сочетаться с общеразвивающими, дыхательными и расслабляющими упражнениями, также в занятия должны включаться упражнения на внимание, координацию, равновесие и т.п.
- особенно осторожно следует применять упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации
- следует уделить большое внимание предупреждению приращения мышц к костям в области перелома
- восстанавливая нормальную амплитуду движений, следует уделить особое внимание фазе полного разгибания в коленном суставе, что является очень важным для профилактики деформирующего артроза в поврежденном суставе.

Лечебная гимнастика при контрактуре коленного сустава вполне может проводится в домашних условиях.
Итак, примерный комплекс ЛГ при контрактуре коленного сустава:
1. И. П. - лежа на спине или сидя. Захватить рукой коленную чашечку и пассивно смещать ее в сторону, затем вверх и вниз. Повторить 10-15 раз.
2. И. П. - сидя, ноги вытянуты. Поднимать руками под бедро расслабленную больную ногу, при этом пятку от постели не отрывать. Повторить 10-15 раз.
3. И. П. - лежа (при вытяжении за бедро). Сгибать и разгибать ногу в коленном суставе с помощью инструктора ЛФК.
4. И. П. - сидя на кровати, ноги почти выпрямлены. Поддерживая бедро больной ноги обеими руками, поднимать бедро руками, при этом пятка должна скользить по кровати. Повторить 15-16 раз.
5. И. П. - лежа на животе. Больная нога лежит на колене здоровой. С помощью здоровой ноги выполнять сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе. Повторить 18-20 раз.
6. И. П. - лежа на спине. Руками поддерживая под бедро больную ногу, полусогнутую в коленном суставе, делать лечение положением.
7. И. П. - сидя на кровати, ноги полусогнуты. Поддерживая больную ногу под бедро обеими руками, выполнять сгибание и разгибание в коленном суставе, в момент сгибания ногу ставить на кровать. Повторить 6-8 раз.
8. И. П. - то же самое. Поддерживая обеими руками под бедро больную ногу, приподнять ее повыше, так, чтобы пятка была на весу. Выполнять сгибание и разгибание в коленном суставе, при этом не отрывая стопы от опоры. Повторить 8-10 раз.
9. И. П. - лежа на боку. Больная нога лежит на здоровой. Выполнять сгибание и разгибание в коленном суставе. Повторить 8-10 раз.
10. И. П. - лежа на животе. Выполнять попеременное активное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Повторить 20-25 раз.
11. И. П. - то же самое. Выполнять одновременное сгибание ног в коленных суставах. Повторить 10-15 раз.
12. И. П. - сидя на кровати. Ноги опущены вниз. Выполнять сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе, при этом помогая себе здоровой ногой:
а) больная нога на здоровой
б) больная нога под здоровой, которая, нажимая на больную, увеличивает объем движения. Повторить 10-15 раз.
13. И. П. - стоя, спиной прислониться к стенке. Ставить больную ногу на стул, который постепенно приближаем к себе. Повторить 8-10 раз.
14. И. П. - стоя, руки на поясе. Поставить здоровую ногу назад на носок, больную - сгибать в колене, при этом расстояние постепенно увеличивать.
15. Выполнять упражнения на наклонной плоскости.
16. Выполнять упражнение возле гимнастической стенки - переминание.

Таким образом, при условии систематических занятий, лечебная гимнастика и лечебная физкультура при контрактуре коленного сустава помогут поврежденному суставу восстановить свои функции и будут в дальнейшем способствовать его укреплению.