Кранио-абдоминальная травма характеризуется одновременным расстройством высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем. Если при изолированной абдоминальной травме состояние больного определяется тяжестью повреждений органов брюшной полости при первичной сохранности ЦНС, то при наличии такого же абдоминального поражения при черепно-мозговой травме состояние больного значительно тяжелее, так как нарушены центральные регуляторные механизмы. Сочетание повреждений черепа и живота - наиболее частый вид.

Сочетанная кранио-абдоминальная травма обычно наблюдается при автотранспортных и железнодорожных происшествиях, при падении с высоты. При таком механизме травмы чаще повреждаются паренхиматозные, реже полые органы (в отличие от изолированной абдоминальной травмы, при которой чаще повреждаются полые органы).

Подавляющее число больных поступает в клинику в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии. Причинами тяжелого состояния при кранио-абдоминальной травме наряду с ушибом и сдавлением головного мозга являются травматический шок, внутреннее кровотечение, перитонит, а также острая печеночно-почечная недостаточность.

Если при изолированной тяжелой абдоминальной травме травматический шок возникает у 61% больных, то при сочетанной кранио-абдоминальной травме - у 89% больных. Несомненно доминирующее значение внечерепных повреждений в развитии травматического шока.

При кранио-абдоминальной травме кардинальные признаки травматического шока и внутреннего кровотечения (низкое артериальное давление, тахикардия, гипотермия) часто затушевываются артериальной гипертонией, брадикардией и гипертермией, обусловленными поражениями головного мозга (особенно в первые минуты и часы после травмы). Шок имеет и другие атипичные черты: он может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться грубыми нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

По степени тяжести кранио-абдоминальная травма может быть разделена на 4 группы.

1. Тяжелая черепно-мозговая травма (ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга поврежденными костями черепа и внутричерепными гематомами) и тяжелая травма органов брюшной полости (разрывы полых и паренхиматозных органов, массивная забрюшинная гематома).
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая травма органов брюшной полости (ушибы передней брюшной стенки, субсерозные кровоизлияния под висцеральную и париетальную брюшину, небольшие надрывы брыжейки, десерозирование небольшого участка кишки, ушибы мочевого пузыря, печени и т. д.).
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени) и тяжелая травма органов брюшной полости.
4. Нетяжелая травма органов брюшной полости и нетяжелая черепно-мозговая травма.

Трудности диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены следующими причинами.

1. Большинство больных поступает в состоянии шока, часто в тяжелом бессознательном состоянии, а иногда и в терминальном. Нарушение сознания может быть обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, иногда тяжелым состоянием больного в торпидной фазе травматического шока или гипоксией вследствие обтурации дыхательных путей. Если после освобождения полости рта, нормализации дыхания и проведения противошоковой терапии сознание проясняется - можно считать выключение сознания не столько результатом прямого повреждения головного мозга, сколько следствием циркуляторной, гемической или дыхательной гипоксии.
2. Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения. Это затрудняет, с одной стороны, оценку мозговой патологии, а с другой - влияя на проявления абдоминальной симптоматики, существенно искажает клинику поражения. Вследствие алкогольной интоксикации угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакции на болевые раздражения (что особенно затрудняет диагностику внутрибрюшной катастрофы). При высоких концентрациях алкоголя в крови исчезают сухожильные, зрачковые и корнеальные рефлексы, оболочечные симптомы, что препятствует выявлению очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговые поражения нарушения координации, дизартрия, нистагм и другая очаговая симптоматика.
3. Одновременное повреждение органов брюшной полости и черепа взаимно отягощает друг друга и вносит особенности в диагностику как абдоминальной, так и черепно-мозговой травмы.
4. Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических средств затушевывает клиническую картину повреждения органов брюшной полости.

Клинические признаки при сочетанной закрытой абдоминальной травме одни и те же, что и при изолированной.

При кранио-абдоминальной травме классические симптомы внутрибрюшной катастрофы в значительной мере маскируются или даже вообще не проявляются, прежде всего, в результате нарушения сознания, угнетения рефлекторной деятельности за счет черепно-мозговой травмы.

Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться до выхода пострадавшего из бессознательного состояния. Если в сопоре, коме пострадавший не реагирует на болевые раздражители, то это не указывает на отсутствие раздражения брюшины и повреждение внутренних органов, а свидетельствует лишь о невосприимчивости болевых раздражений заторможенной корой головного мозга. В связи с этим при обследовании брюшной полости нужно учитывать эту измененную реактивность.

При кранио-абдоминальной травме характерные симптомы раздражения брюшины - напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации - порой перекрываются диффузной мышечной гипотонией у коматозных больных, снижением или отсутствием болевой чувствительности. Для адекватной диагностической оценки клинической картины при этом виде травмы некоторые ученые предлагают так называемое динамическое наблюдение, довольно широко распространенное в хирургии, т. е. повторные осмотры с интервалом в 20-30 мин. С этим трудно согласиться, так как динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза закрытой травмы живота опасно из-за промедления с оперативным вмешательством. Существует известная закономерность между временем выполнения операции и ее исходом.

В диагностике при кранио-абдоминальной травме важное значение имеет степень нарушения сознания. Если у больных, с которыми возможен хотя бы минимальный словесный контакт, удается при расспросе выявить анамнез, жалобы на боли в животе, а при пальпации обнаружить болезненность и симптомы раздражения брюшины, то у больных в сопоре и тем более в коме получить информацию невозможно. Однако даже при выключенном сознании у больного в ответ на глубокую пальпацию живота удается заметить мимическую реакцию, непроизвольное подтягивание ноги к животу, отталкивающее движение руки, стоп, увеличение двигательного беспокойства, усиление напряжения брюшных мышц.

Обследование больных при кранио-абдоминальной травме начинают с осмотра кожных покровов. При повреждении внутренних органов они бледные, при развивающемся перитоните приобретают пепельный оттенок. При черепно-мозговой травме, сопровождающейся повышением внутричерепного давления, лицо обычно гиперемировано, с синюшным оттенком, вены головы и лица вздуты и напряжены.

Рвота наблюдается как при повреждении органов брюшной полости (преимущественно полых), так и при черепно-мозговой травме, но при повреждении органов брюшной полости рвоте предшествуют позывы, она мучительна, а «мозговая» рвота возникает неожиданно и протекает менее тягостно.

Диагностическое значение при кранио-абдоминальной травме имеет состояние зрачков. При абдоминальной травме зрачки расширены, с вялой фотореакцией, при черепно-мозговой - сужены, фотореакция отсутствует. Расширение зрачков наблюдается в агональном состоянии. При кранио-абдоминальной травме зрачки узкие, их расширения в слабом свете не наблюдается. Нередко отмечается анизокория.

Корнеальные рефлексы живые при абдоминальной травме, при кранио-абдоминальной - ослаблены или отсутствуют. При черепно-мозговой травме, как правило, выявляется брадикардия, напряженный пульс. Артериальное давление нормальное, повышено или умеренно снижено. При внутрибрюшном кровотечении нарастает тахикардия, падает артериальное давление. Таким образом, происходит «компенсация» частоты пульса и артериального давления, т. е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

Заслуживает внимания также характер дыхания. У пострадавших с повреждением внутренних органов живота оно поверхностное, частое, нередко до 30 в минуту, отмечается постепенный переход в грудной тип дыхания. Исчезновение брюшного типа дыхания является одним из достоверных признаков закрытого повреждения живота.

Очень важен анализ сердечно-сосудистой деятельности, главным образом наблюдение за пульсом и артериальным давлением.

При диагностике поражений органов брюшной полости следует помнить о псевдоперитонеальном синдроме, развивающемся при тяжелой черепно-мозговой травме.

Псевдоперитонеальный синдром характеризуется приступообразными или постоянными болями в животе, его вздутием, тошнотой, рвотой. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, тахикардия, обложенность языка белым налетом, задержка стула и газов.

Этот синдром «острого живота» имеет некоторые особенности, отличающие его от истинной катастрофы в брюшной полости: нет резкого напряжения мышц брюшной стенки, слабо выражен синдром раздражения брюшины. Общее состояние больного резко не ухудшается.

Некоторые ученые считают, что псевдоперитонеальный синдром развивается не только при тяжелой черепно-мозговой травме, но и при ушибах других областей тела (спина, грудная клетка, таз), а также при переломах нижних ребер, позвоночника и костей таза. В этих случаях для исключения повреждений органов брюшной полости необходимо сделать новокаиновые блокады мест переломов. Если перитонеальный синдром исчезнет, значит, патологии в брюшной полости нет.

Абдоминальная травма иногда значительно усложняет диагностику черепно-мозговой травмы. При сочетанной черепно-мозговой травме, сопровождающейся нарушениями мозгового кровообращения на фоне анемии и шока, особенно при ушибе мозга, может развиться клиническая картина, напоминающая таковую при внутричерепной гематоме. Наблюдаются мидриаз на стороне «гематомы» с контралатеральным нарастающим гемипарезом и повторная утрата сознания с предшествующим светлым промежутком. Улучшение состояния больного в результате противошоковой терапии приводит к нивелировке симптоматики.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при кранио-абдоминальной травме с использованием «классических» методов очень трудна. В связи с этим происходит постоянный поиск новых методик, позволяющих в минимально короткий срок поставить правильный диагноз и выбрать патогенетические методы лечения. Одним из таких методов является лапароцентез. Показаниями к применению его являются:

1. Замаскированная, или «смазанная», клиническая картина катастрофы в брюшной полости. Чаще всего ее стимулируют повреждения паренхиматозных органов с продолжающимся внутренним кровотечением при кранио-абдоминальной травме.
2. Подозрение на повреждение органов брюшной полости у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступающих в бессознательном состоянии, в состоянии алкогольного опьянения или после предварительного введения наркотиков на догоспитальном этапе.

Раннее применение лапароцентеза в таких случаях позволяет своевременно поставить диагноз повреждения внутренних органов, произвести срочное оперативное вмешательство и тем самым спасти больного.

Лапароскопия при закрытой травме живота является относительно безопасным диагностическим методом. Показанием к ней также служит подозрение на повреждение паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия осуществляют одновременно с реанимационными - борьба с шоком, восполнение кровопотери, так как кровопотеря способствует не только развитию травматического шока, но и ухудшает течение черепно-мозговой травмы, усиливая гипоксию и отек мозга.

Лечебные мероприятия при повреждении органов живота с черепно-мозговой травмой должны быть направлены в первую очередь на борьбу с шоком, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом. Отказ от оперативного вмешательства по поводу указанных осложнений обоснован лишь при наличии выраженных стволовых расстройств. Одновременно проводят мероприятия, направленные на предупреждение развития гипоксии, борьбу с отеком и сдавлением мозга и устранение психомоторного возбуждения.

Продолжающееся внутреннее кровотечение быстро приводит больного к угрожающему состоянию, поэтому таких больных надо как можно быстрее оперировать, а восполнение потери крови проводят во время оперативного вмешательства - наиболее эффективного противошокового мероприятия. В связи с этим крайне тяжелое состояние больного при полной безуспешности попыток вывести из него является показанием, а не противопоказанием к операции.

При тяжелой кранио-абдоминальной травме операции по поводу повреждений органов брюшной полости производят в экстренном порядке независимо от тяжести и характера черепно-мозговой травмы. Лишь устранение окклюзии дыхательных путей предшествует им. При быстро нарастающем сдавлении головного мозга трепанацию выполняют тотчас вслед за остановкой внутрибрюшного кровотечения. При наличии специалистов, достаточном реанимационно-анестезиологическом обеспечении целесообразно осуществлять синхронные операции на черепе и органах брюшной полости. При сочетанной травме очередность вмешательств на той или иной области зависит от того, насколько сопутствующая повреждениям органов брюшной полости травма непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Трепанация черепа должна предшествовать лапаротомии, если имеются признаки сдавления мозга гематомой.

Несомненно, оперативное вмешательство по поводу внутричерепных гематом, кровотечения из синусов и вдавленных переломов должно выполняться в более ранние сроки.

Оценивая все эти концепции о последовательности выполнения оперативных вмешательств при кранио-абдоминальной травме, можно предложить такую тактику. Если диагностированы повреждения органов брюшной полости и черепно-мозговая травма, характер которой также требует оперативного вмешательства, следует вначале произвести лапаротомию (на фоне противошоковой терапии), а затем приступить к операции на черепе. Одновременное оперирование двумя бригадами на черепе и брюшной полости малоприемлемо из-за сложности организации, тяжести оперативного вмешательства для больного и неудобства для анестезиологов. В особых случаях, когда критическое состояние больного обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, оперативное вмешательство можно начать на черепе.

Диагностика повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной черепномозговой травмой представляла значительные трудности, особенно у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Им практически невозможно поставить своевременный диагноз по клиническим данным. Диагностировать повреждение органов брюшной полости можно лишь инструментальными методами - лапароцентезом и лапароскопией.

Общая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и закрытой травме живота составляет 50,8%, послеоперационная - 41,8%.

– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский

университет»

Кафедра хирургических болезней №1

Учебное пособие для студентов V и VI курсов

Абдоминальная травма

Призенцов А.А.

Гомель, 2007

УДК 617.5- 001

ББК 54.5

П 75

Рецензент: заведующий кафедрой хирургических болезней №1 кандидат медицинских наук, доцент В.М. Лобанков .

А.А. Призенцов.

Абдоминальная травма. Учебное пособие для студентов V и VI курсов / Призенцов А.А. - Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2007.- 22 с.

Пособие содержит учебный материал по травме органов брюшной полости. Соответствует учебному плану и «Программе по хирургическим болезням» для студентов высших медицинских учебных заведений министерства здравоохранения Республики Беларусь.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Общая характеристика повреждений живота

Абдоминальная травма отличается широким разнообразием повреждений, в связи с чем принята следующая терминология.

Изолированная травма - если у пострадавшего нет других повреждений, кроме травмы живота. Летальность составляет 5-20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).

Сочетанная травма - наличие других повреждений у пострадавшего с травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно-мозговой травмы и травмы живота, реже - травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50-90%. Наиболее тяжелой является травма груди и живота.

Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.

Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражение другим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).

Открытые повреждения наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. На долю открытых повреждений приходится от 20 до 45% всех травм живота.

Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.

Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета.

Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала.

Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные.

Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей.

Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.

Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов.

При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

В зависимости от наличия повреждения брюшины выделяют проник а ющие в брюшную полость и непроникающие ранения.

Проникающие делят на ранения без повреждения внутренних орг а нов и ранения с повреждением внутренних органов .

Различают повреждения полых органов, паренхиматозных органов и кровеносных сосудов.

Призакрытых повреждениях живота (тупая травма живота) рана брюшной стенки отсутствует. При этом на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния. Возникают от удара в живот тупым предметом, сдавления живота, падения с высоты. Различают повреждения брюшной стенки (ушибы мышц, гематомы), органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства.

Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата. Вследствие повреждения костей таза и позвоночника возникает забрюшинная гематома.

Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости.

Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокал ь ным , если несколько, то полифокальным . Терминологически полифокальное повреждение равнозначно множественному повреждению.

Клиническая картина

У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.

Основной симптом - боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.

При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки - в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы - в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.

При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) - как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.

Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении.

Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения.

Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

385

Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки - встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание.

При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам; ее размеры; форма; направление длинника; характер краев; состояние кожи вокруг раны; наличие кровотечения; наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.

Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно-мозговой травме. В то же время при скоплении экссудата в малом тазу напряжение мышц может отсутствовать, так как тазовая брюшина не имеет соматической иннервации.

При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).

Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости - притупление в отлогих местах живота.

Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).

В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

Методы диагностики

В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы. Даже при тяжелой кровопотере в первое время могут быть нормальные показатели красной крови. В общем анализе мочи при травме почки наблюдается гематурия, при повреждении поджелудочной железы амилазурия. Биохимический анализ крови при абдоминальной травме неспецифичен.

Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования являются признаками перфорации. Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для выявления свободного газа в брюшной полости.

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500-700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.

Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции. Диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку.

При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60-80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.

При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию - исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.

В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек. Возможно выполнение интраоперационной ангиографии с помощью которой можно уточнить источник кровотечения при забрюшинной гематоме.

К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно-мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.

Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5-1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3-4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4-6 часов произвести повторный лаваж.

Диагностическая ценность лапароскопии составляет 95-99%, однако ее проведение не всегда возможно, особенно при дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамике. Методика заключается в следующем. Над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10-12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп. Детальный осмотр органов достигается изменением положения больного на операционном столе и, в случае необходимости, дополнительным манипулятором, введенным через троакар D5 в одной из подвздошных областей.

Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому должна использоваться только в том случае, когда диагноз никаким другим методом установить не представляется возможным.

Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:

1. Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.

2. Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.

3. Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.

4. Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.

5. Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.

6. Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

7. Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки.

Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).

При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.

3. Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4-8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).

4. Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки последнюю мобилизуют по Кохеру. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки по латеральному ее краю рассекают брюшину, кишку мобилизуют. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство.

5. Вмешательство на поврежденных органах. Особенности будут рассмотрены ниже.

6. Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3- 4 раз.

7. Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй - в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.

8. Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом. При выраженной подкожной клетчатке показано вакуум-дренирование по Редону.

Повреждения брюшной стенки

абдоминальная травма живот послеоперационный

Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Виды ран были рассмотрены выше. Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц. Гематома может быть подкожной, межмышечной, предбрюшинной. При разрыве прямой мышцы в верхней и средней трети наблюдается гематома ее влагалища, ограниченная двумя сухожильными перемычками, в нижней трети гематома часто принимает форму достаточно обширного инфильтрата. Клинически повреждения брюшной стенки сопровождаются выраженной болью, напряжением мышц (как правило, локальным). Больной лежит на спине или боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Через несколько часов после травмы боли уменьшаются, но при перемене положения тела вновь становятся резкими. В случае обширных разрывов мышц может образоваться «травматическая грыжа». При этом под кожей пальпируются кишечные петли. Таким образом, при повреждениях брюшной стенки часто наблюдается симптоматика повреждений внутренних органов, что крайне затрудняет диагностику и часто приводит к напрасной лапаротомии. Небольшие гематомы лечат консервативно, так как могут подвергнуться обратному развитию. Возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений.

Повреждения печени

Повреждения печени наблюдаются у 20-25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15-20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

Наиболее низкая летальность (до 10%) наблюдается при колото- резаных ранениях печени. При закрытой травме достигает от 30-45%, что связано, как правило, с большим объемом поражения, массивной кровопотерей, трудностями диагностики.

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер.

Выделяют:

А. Закрытые.

1. По времени: одномоментные, двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

а) разрывы - одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.

б) размозжение.

в) отрывы части органа, всего органа.

3. По локализации: в области ворот, полюсов.

4. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Б. Открытые.

Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3-7 сутки.

Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезен-ки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Летальность при повреждениях селезенки составляет 15-25%.

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1-4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).

2. Частичный разрыв, надрыв капсулы.

3. Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.

Б. Открытые повреждения.

Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.

Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите.

Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50-65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60- 80% случаев.

Повреждения желудка

Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Частота повреждений желудка составляет 2-3%. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушибы (гематома стенки желудка).

2. Разрывы (чаще подвергается передняя стенка).

3. Размозжение стенки желудка (чаще подвергается задняя стенка).

4. Полный отрыв желудка (отрыв желудка от пищевода, желудка от двенадцатиперстной кишки).

Б. Открытые повреждения (передней, задней стенки, сквозные).

Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно - ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.

Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0,5-3%, а при закрытых разрывах достигает 10-40%, и зависит от стадии перитонита.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 1 до 5%. Чаще повреждения двенадцатиперстной кишки сочетаются с ранением смежных органов: головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

По локализации:

1. Внутрибрюшинные повреждения (верхняя горизонтальная часть).

2. Забрюшинные (внебрюшинные) повреждения (нисходящая и нижняя горизонтальная части).

По характеру повреждений:

1. Гематома (без нарушения проходимости, с нарушением проходимости кишки).

2. Неполный разрыв стенки (надрыв).

3. Полный разрыв стенки.

4. Полный разрыв кишки.

5. Отрыв кишки от желудка.

6. Повреждение двенадцатиперстной кишки в сочетании с повреждениями других органов.

Б. Открытые повреждения (внутрибрюшинные, забрюшинные; передней стенки, задней стенки, сквозные).

Забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки наименее подвижны, поэтому травмируются чаще.

При повреждении внутрибрюшинной части рану кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения дренируют, выполняют назодуоденальную интубацию. При невозможности ушивания производится резекция с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, гастроеюностомия на короткой или выключенной по Ру петле.

Повреждение забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки быстро приводит к забрюшинной флегмоне, а через 8-16 часов появляются признаки перитонита. При лапаротомии признаками забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки являются выпот желтоватого цвета, забрюшинная гематома, забрюшинная эмфизема, студенистый отек и желто - зеленое прокрашивание тканей в области кишки. Производят мобилизацию кишки по Кохеру. Рану кишки ушивают двухрядным швом, выполняют назодуоденальную интубацию, забрюшинное пространство дренируют через люмботомию. Зону швов можно окутать прядью сальника. При необходимости для питания накладывают еюностому по Майдлю. При обширных повреждениях необходимо выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа. Кишку отсекают от желудка, обе культи и рану кишки ушивают и желудок анастомозируют с тощей кишкой на выключенной по Ру петле. Если дефект кишки ушить невозможно, то производят вмешательство в том же объеме и формируют дуоденостому, фиксируя трубку в просвете двенадцатиперстной кишки, и холецистостому. При этом зону повреждения окутывают большим сальником и тщательно изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Тампоны и дуоденостомическую трубку выводят через контрапертуру в правом подреберье. Обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию.

Летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки достигает 50-80%.

Повреждения тонкой кишки

Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30-38%). Как и при повреждениях желудка имеет место гидродинамический удар. Открытые повреждения обычно бывают множественными, закрытые - одиночными. Подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Множественные повреждения тонкой кишки встречаются в 10% случаев. Способствует повреждению наличие спаек.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома) стенки кишки. Гематома чаще локализуется в подслизистом слое.

2. Отрыв участка кишки от брыжейки (с некрозом или без).

3. Неполный разрыв стенки (надрыв).

4. Полный разрыв стенки.

5. Полный разрыв кишки.

6. Размозжение (раздавливание).

Б. Открытые повреждения (одиночные, множественные; повреждения одной стенки, сквозные; с повреждением брыжейки и без).

Участки десерозации погружают серозно-мышечными швами в поперечном направлении. Ограниченные субсерозные гематомы во вскрытии не нуждаются. При наличии обширной субсерозной или подслизистой гематомы последнюю необходимо ревизировать, так как она может скрывать почти полный разрыв стенки кишки. Резаные раны кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Края рваных ран перед ушиванием экономно иссекают. В случае отрыва кишки от брыжейки на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности показана резекция участка кишки с анастомозом конец в конец. Резекция также показана при наличии нескольких ран на одной петле, или обширной раны, которую невозможно ушить без грубого стенозирования просвета. В условиях разлитого гнойного перитонита необходимо изолировать поврежденный участок кишки от брюшной полости, т.е. вывести энтеростому.

Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10-30%.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки встречаются в 3-13%. При травме толстой кишки различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения.

Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из-за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому.

При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности.

Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15-40%, прямой кишки 50-70%.

Повреждения сосудов брюшной полости и забрюшинного пр о странства

Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как сосуд брюшной полости, так и сосуд брюшной стенки (пересеченная артерия прямой мышцы живота при ножевом ранении и т.п.). Чаще всего встречается кровотечение из сосудов большого сальника. Кровопотеря при этом обычно не является фатальной. Повреждение сосудов брыжейки приводит к обильному внутрибрюшному кровотечению и в некоторых случаях к некрозу участка кишки (чаще при поперечных разрывах брыжейки). Выделяют ушибы брыжейки (с повреждением мелких сосудов), разрывы и полные отрывы. При обнаружении напряженной гематомы необходима ее ревизия, так как возможны отсроченные некрозы кишки от сдавления сосудов и вторичного тромбоза. Гематому вскрывают, сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности кишки производят ее резекцию. Повреждения забрюшинных органов и забрюшинных сосудов, переломы позвоночника и костей таза сопровождаются забрюшинной гематомой. При этом наблюдается выраженная анемия и паралитическая кишечная непроходимость. Последняя может развиться уже через 1,5-2 часа после травмы. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать 3 и более литров. Принято условное деление объема гематомы по границе ее расположения:

· 500 мл. Гематома в пределах малого таза.

· 1000 мл. Гематома до гребней подвздошных костей.

· 1500 мл. Гематома до нижних полюсов почек.

· 2000 мл. Гематома до верхних полюсов почек.

· 3000 мл и более. Гематома занимает все забрюшинное пространство до диафрагмы.

Небольшая ненапряженная гематома забрюшинного пространства не нуждается во вскрытии. Необходимо помнить, что обширная забрюшинная гематома может скрывать повреждение двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почки, поэтому ее необходимо вскрыть, лигировать кровоточащий сосуд, провести ревизию и дренировать забрюшинное пространство через люмботомию.

Повреждения магистральных сосудов редки и часто заканчиваются летальным исходом до оказания медицинской помощи.

Повреждения почек

Повреждения почек встречаются у 7-10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях. Выделяют:

1. Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб).

2. Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно-лоханочную систему).

3. Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно-лоханочную систему).

4. Повреждение магистральных сосудов почки.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от сосудистой ножки.

Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.

Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.

Летальность при изолированной травме почек составляет 2-5%, при сочетанной может достигать 40%.

Повреждения мочевого пузыря

Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения встречаются нечасто, и наблюдаются главным образом при ножевых ранениях. Закрытые повреждения встречаются в 5-10%. Внебрюшинный разрыв наступает при переломах костей таза за счет смещения костных отломков или внедрения последних в мочевой пузырь. При переломах лобковых костей может произойти отрыв шейки мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Попадание мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в тазовую клетчатку - к урофлегмоне. Затеки могут распространиться на бедра, ягодицы, промежность. При ранении следует исключить повреждение других стенок пузыря, что определяется пальпаторно из его просвета. При повреждении забрюшинной части мочевого пузыря его вскрывают в области верхушки. Ревизию производят изнутри. Далее вскрывают паравезикальную клетчатку. Дефект мочевого пузыря ушивают снаружи двухрядно без прошивания слизистой. При невозможности этого рана может быть ушита изнутри. Формируют эпицистостому и дренируют паравезикальную клетчатку через контрапертуры на передней брюшной стенке и через запирательное отверстие по Мак-Уортеру - Буяльскому.

Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%.

Послеоперационные осложнения

Выделяют местные (в зоне вмешательства) и общие (не связанные непосредственно с зоной вмешательства).

Наружное кровотечение (из послеоперационной раны) является следствием соскальзывания лигатуры или недостаточного гемостаза. В ряде случаев кровотечение может развиться из-за подъема артериального давления («вымывание» тромба из просвета сосуда). В случае небольшого кровотечения местно применяют холод. При отсутствии эффекта под местной анестезией снимают кожные швы, ревизируют рану, перевязывают или прошивают источник. При развитии напряженной гематомы производят те же манипуляции. Небольшие гематомы можно опорожнить желобоватым зондом, проведя последний между кожными швами.

Вторичные кровотечения из раны являются аррозивными, вследствие гнойного расплавления стенок сосудов. Паллиативной мерой будет прошивание сосуда в ране. При этом возможен рецидив кровотечения через несколько суток. Радикальной является перевязка сосудов на протяжении.

Инфильтрат послеоперационной раны характеризуется появлением уплотнения. Частой его причиной является гематома. Лечение консервативное (зондирование инфильтрата, спиртовые повязки, антибиотики широкого спектра). При нагноении инфильтрата усиливаются боли, появляются отек и гиперемия, резкая болезненность при пальпации, повышается температура тела. Необходимо снять часть или все швы, произвести туалет и дренирование раны. В дальнейшем рана ведется открытым методом по общим принципам лечения гнойных ран.

Прорезывание швов апоневроза и расхождение краев послеоперационной раны наблюдается у ослабленных истощенных больных в результате гипопротеинемии. Способствуют этому парез кишечника и расстройства водно-электролитного обмена. Если расхождение раны произошло до снятия кожных швов при их состоятельности, то возникает подкожная эвентрация. Главным признаком ее является обильное промокание повязки геморрагическим отделяемым. Если кожные швы были сняты, или также разошлись, то возникает полная эвентрация с выпадением на кожу внутренних органов. При подкожной эвентрации возможно консервативное лечение при строгом постельном режиме. Полная эвентрация является показанием к экстренной операции. Выполняют ушивание эвентрации, используя протекторные швы.

При внутреннем кровотечении (в брюшную полость) появляются клинические признаки кровопотери, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, угнетение перистальтики, симптом Куленкампфа. На УЗИ выявляется свободная жидкость. Внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной релапаротомии.

Желудочно-кишечное кровотечение может развиться в результате образования острой (стрессовой) язвы, обострения хронической язвы. Причиной может явиться недостаточный гемостаз сосудов подслизистого слоя кишки или желудка при наложении анастомозов, а также не выявленные во время операции повреждения слизистой оболочки. В клинике появляются признаки кровопотери, может быть рвота «кофейной гущей» и мелена. Проводят консервативное гемостатическое лечение. При локализации источника в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выполняют эндоскопический гемостаз. Продолжающееся кровотечение, а также рецидив кровотечения являются показанием к экстренной релапаротомии.

Несостоятельность швов анастомоза развивается обычно на 6-8 сутки после операции. Способствует этому вялотекущий послеоперационный перитонит. Несостоятельность швов является показанием к экстренной лапаротомии. Оперативное пособие заключается в ушивании несостоятельности, санации и дренировании брюшной полости. Если ушивание невозможно, необходимо либо вывести зону несостоятельности на переднюю брюшную стенку, либо надежно отграничить тампонами эту зону от свободной брюшной полости.

Послеоперационная пневмониявозникает на 3-4 сутки, чаще носит гипостатический характер и развивается у тяжелых больных. У пострадавших пожилого возраста пневмония имеет тяжелое течение, нередко абсцедирует, что приводит к летальному исходу. В профилактике воспалительных заболеваний легких главными направлениями являются адекватное обезболивание и ранняя активизация больных.

Тромбофлебит нижних конечностей несет серьезную угрозу жизни. Развитию тромбофлебита способствует наличие варикозных вен, длительное пассивное положение. При восходящем тромбофлебите операцией выбора является перевязка большой подкожной вены у устья (операция Тренделенбурга). В других случаях конечности придают возвышенное положение на шине Белера, назначают антикоагулянты, антиагреганты, антибиотики, противовоспалительные препараты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью. Для профилактики развития тромбофлебита применяют эластическое бинтование нижних конечностей, назначение перед операцией и в послеоперационном периоде гепарина, фраксипарина, клексана.

Пролежни развиваются у истощенных больных при длительном нахождении в постели в одном положении. Локализация различна, но чаще это область крестца, пяток, лопаток, больших вертелов. Для профилактики пролежней необходима частая смена положения в постели, использование подкладного круга. Кожу обрабатывают камфорным спиртом. При появлении пролежней их обрабатывают крепким раствором калия перманганата, добиваясь перехода в сухой некроз. После стабилизации состояния и активизации больного выполняют некрэктомию. При больших дефектах кожи выполняют различные пластические вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1999. - 544 с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М. - СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. - 704 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.

4. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. - Москва. - 2004. - 911 с.

5. Петров С.В. Общая хирургия. - СПб.: Изд-во «Лань», 1999. - 672 с.

6. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. - 752 с.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С. Савельев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулева и др. - под ред. В.С. Савельева.-2-е изд. -М.:Медицина, 1986. -608 с.

8. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях: Учеб. пособие. - Мн.: Выш. шк., 1996. - 124 с.

9. Справочник по хирургии / Под ред. С.Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. - СПб.: Питер Пресс, 1999. - 880 с.

10. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11. Cotton L., Lafferty K. A new short textbook of surgery / Hodder and Stoughton, 1986. - 362 p.

12. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod J.B. Principles and practice of surgery / Churchill Livingstone, 1989. - 672 p.

13. Mann Ch.V., Russel R.C.G. Bailey and Love"s short practice of surgery / 21 st Ed. - Chapman and Hall Medical, 1992. -1519 p.

14. Mulholland M.W. Peptical ulcer disease. Digestive tract surgery.-Ed. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.-Lippencot-Raven.-1996.

15. Sabiston D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice, 2001. - 2158 p.

16. Skandalakis J.E., Skandalakis P.N., Skandalakis L.J. Surgical anatomy and technique. A pocket manual. Springen-Verlag, 1995. - 674 p.

17. Stillman R.M. General surgery. Review and Assessment / 3 rd Ed. Appleton and Lange, 1988. - 438 p.

18. Way L.W. Current surgical diagnosis and treatment.-Lange med book.-9 th Ed.-1991.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Клиническая картина тупой травмы живота. Методы диагностики, хирургическая тактика и принципы оперативного лечения. Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме. Открытые и закрытые повреждения брюшной стенки, послеоперационные осложнения.

реферат , добавлен 16.04.2015


Диагностика закрытой травмы живота. Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: разрывы печени, селезенки; повреждения кишечника, толстой кишки; забрюшинные повреждения; повреждения поджелудочной железы.

реферат , добавлен 06.05.2011


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Классификация повреждений живота по отношению к кожным покровам и брюшине. Критерии диагностики повреждения живота, особенности его закрытой травмы. Основные группы пострадавших с тупой травмой живота. Тактика оказания медицинской помощи при травме.

презентация , добавлен 08.04.2014


Особенности и классификация повреждений различных органов: печень, селезёнка, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства, повреждение органов мочевой системы.

курсовая работа , добавлен 17.06.2002


Классификация абдоминальной травмы. Клинические признаки и диагностика, методы консервативного лечения. Особенности проведения операций на поврежденных органах. Послеоперационный уход, контроль заживления операционной раны и послеоперационные осложнения.

курсовая работа , добавлен 19.11.2009


Повреждения, ожоги, отморожение ушной раковины. Тактика оказания неотложной помощи. Перелом костей носа. Первичная хирургическая обработка раны. Симптомы повреждения слизистой оболочки глотки. Травмы гортани и трахеи. Ушибы, кровоподтеки и ссадины носа.

презентация , добавлен 30.01.2016


Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.

статья , добавлен 06.06.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Транспортные травмы механические повреждения, причиняемые частями транспорта. Автомобильная травма. Мотоциклетная травма. Железнодорожная травма. Авиационная травма. Классификация автотравмы. Комбинированные виды автотравмы. Виды мотоциклетной травмы.

Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).

Классификация

Характеристика травмы:

• открытая (ранения);
• закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).

Характеристика ранений и закрытых повреждений
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:

• колотые;
• резаные;
• рубленые;
• укушенные;
• ушибленные;
• огнестрельные;
• рваные;
• скальпированные;
• размозжённые.

По отношению к брюшной полости:

• непроникающие;
• проникающие.

Повреждение внутренних органов:

• отсутствует;
• одиночное (одного органа);
• множественное (нескольких органов);
• монофокальное (одна рана органа);
• полифокальное (несколько ран одного органа).

Характер травмы внутренних органов и сосудов

• Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
  - поверхностное (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для других органов);
  - глубокое (не достигает сосудисто-секреторной ножки органа);
  - с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
  - подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
  - размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
  - отрыв (отсечение) органа или его части.
• Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
  - серозной оболочки;
  - проникающее в просвет органа;
  - сквозное;
  - размозжение;
  - пересечение;
  - внутрибрюшинное;
  - забрюшинное.
• Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
  - слепое;
  - сквозное;
  - разрыв (отрыв).

Характер забрюшинной гематомы (кровоизлияния), возникающей при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов:

• ограничена полостью малого таза (объём около 500 мл);
• достигает нижних полюсов обеих почек (объём не менее 1500 мл);
• достигает верхних полюсов обеих почек (объём около 2000 мл);
• распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку (объём более 2000 мл);
• распространяется на диафрагму (объём около 3000 мл).

Сочетанное ранение живота и груди:

• торакоабдоминальное;
• абдоминоторакальное;
• одновременное ранение груди и живота.

Диагностика

Точная и своевременная диагностика - одна из главных составных частей успеха лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего с использованием физикальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов.

Главная задача - не максимально точное определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а установление показаний к оперативному вмешательству, прежде всего неотложному. Решению именно этой задачи посвящены все последовательные этапы диагностической работы с больным при подозрении на абдоминальную травму.

Стремление некоторых хирургов максимально использовать весь арсенал диагностических средств - глубочайшее заблуждение: для определения показаний к экстренной операции подчас достаточно простого осмотра больного. Диагностический алгоритм, позволяющий сделать обоснованное заключение об объёме и тяжести повреждений живота, предусматривает последовательный переход от простых методов исследования к более сложным. Обследование пострадавшего начинают с регистрации и оценки симптомов повреждения - субъективных и объективных, неспецифических и специфических и, наконец, патогномоничных признаков.

Жалобы

Основная жалоба пострадавших - боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезёнки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Жалобы больного с абдоминальной травмой далеко не всегда соответствуют тяжести полученных повреждений, воспринимать их необходимо критично. Например, пострадавший, получивший в дорожно-транспортном происшествии травму селезёнки с нарастающим внутрибрюшным кровотечением, может вообще не предъявлять жалоб, касающихся живота. В то же время пациент, получивший ушиб передней брюшной стенки, осложнившийся предбрюшинной гематомой, может жаловаться на сильные боли в животе, у него можно обнаружить мышечное напряжение и даже ложноположительные симптомы раздражения брюшины. Непосредственной угрозы для жизни больного при подобном повреждении нет, но иногда, ориентируясь на жалобы, больному проводят совершенно необязательную диагностическую операцию.

Анамнез

Информация об обстоятельствах получения травмы позволяет сразу же предположить объём поражения и прогнозировать развитие процесса. Именно поэтому, если больной в сознании и состояние его позволяет уделить некоторое время опросу, необходимо уточнить:

• механизм травмы (автотравма, падение с высоты, побои, ранения холодным оружием, огнестрельная или минно-взрывная травма);
• характер травмирующего агента (рука, нога, какой-либо предмет, длина и ширина ножа или заточки, гладкоствольное или нарезное огнестрельное оружие и др.);
• приблизительное время получения травмы.

Полученные данные позволят сузить круг поиска непосредственно угрожающих жизни повреждений и ускорить процесс решения вопроса о необходимости экстренной операции.

Клиническое обследование

Осмотр - обязательный и чрезвычайно ответственный этап диагностического процесса. Особенно значим клинический осмотр, когда пострадавший находится без сознания. Хотя данный раздел посвящен абдоминальной травме, следует особо подчеркнуть, что в современных условиях, когда сочетанная травма сравнялась по частоте с изолированной травмой брюшной полости, чрезвычайно важно чётко дифференцировать причину тяжести состояния больного. Тяжёлое состояние может быть обусловлено черепно-мозговой травмой или травматическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью или массивным внутриполостным кровотечением. Хирург может принять решение о необходимости экстренной операции, основываясь только на результатах клинического осмотра.

Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение - больной лежит на боку, подтянув колени к животу, - может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) указывает на внутрибрюшное кровотечение.

При осмотре следует обратить внимание на целостность кожных покровов; если есть ранения, зафиксировать их локализацию, форму и размеры. Определяют наличие и локализацию кровоподтёков, подкожных гематом и ссадин. Все обнаруженные повреждения должны быть тщательно зафиксированы в истории болезни, так как любой случай травмы живота связан с определённой статьёй Уголовного кодекса Российской Федерации, а история болезни зачастую оказывается единственным документом, в котором зафиксированы полученные телесные повреждения.

Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

При наружном кровотечении (кровь на одежде, повязках и др.) важно оценить приблизительную кровопотерю. Наряду с цветом кожи и слизистых оболочек, показателями пульса и артериального давления это поможет с большей или меньшей вероятностью установить общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый, более 100 в минуту, пульс слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).

Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи:

• Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
• Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).

Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций.

Обнаруживаемые пальпаторно диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя рассматривать в качестве достоверного признака повреждения внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в лечебное учреждение более чем через 12 ч после травмы полых органов. Патогномоничен в данном случае симптом Щёткина- Блюмберга, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы симптом может отсутствовать).

В случаях внутрибрюшного кровотечения выявляют болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Пальцевое исследование прямой кишки помогает диагностировать её повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку либо обнаруживают кровь и другие патологические выделения из кишечника. Влагалищное обследование женщин даёт возможность выявить патологические изменения органов малого таза, внутренних женских половых органов.

Катетеризация уретры и мочевого пузыря позволяет обнаружить повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика - важный, но сугубо вспомогательный метод исследования. Концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и гематокрит определяют у всех больных с абдоминальной травмой в обязательном порядке. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования лабораторные показатели способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем даже выраженные патологические отклонения в анализах без подтверждения другими диагностическими методами нельзя расценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции. При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные лабораторные показатели являются дополнительными, их определяют при необходимости и наличии возможностей лечебного учреждения.