Профессиональные заболевания, обусловленные перенапряжением отдельных органов и систем. Факторы, способствующие пзфп
6. Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем.
486. К этиологическим факторам, способствующим развитию профессиональных заболеваний периферических нервов и опорно-двигательного аппарата, относятся все перечисленные, кроме:
а) физических нагрузок
б) переохлаждения
в) нервно-психического напряжения
г) вибрации
д) вынужденной рабочей позы
487. Наиболее характерными диагностическими критериями профессиональных заболеваний периферических нервов и опорно-двигательного аппарата являются: 1)острое начало; 2)постепенное начало; 3)прогрессирующее течение; 4)рецидивирующее течение; 5)длительный стаж работы
а) если верно 1, 3 и 5
б) если верно 2, 3 и 5
в) если верно 2, 4 и 5
г) если верно 1, 4 и 5
488. К профессиональным заболеваниям периферических нервов относятся все перечисленные, кроме:
а) мононевропатии
б) полиневропатии
в) невритов
г) пояснично-крестцовых радикулопатий
489. Причиной развития синдрома запястного канала является:
а) лигаментит тыльной связки запястья
б) лигаментит поперечной связки запястья
в) крепитирующий тендовагинит предплечья
г) все перечисленное
490. Причиной формирования синдрома "защелкивающийся палец" является:
а) тендовагинит сгибателей кисти
б) тендовагинит разгибателей кисти
в) лигаментит кольцевидных связок пальца
г) все перечисленное
491. Причинами развития координаторных неврозов являются: 1)стереотипные движения, выполняемые в быстром темпе; 2)вибрация; 3)физические перегрузки; 4)охлаждение; 5)вынужденное положение тела
а) если верно 1 и 2
б) если верно 2 и 3
в) если верно 3 и 4
г) если верно 4 и 5
д) если верно 1 и 3
492. К клиническим формам профессиональных дискинезий относятся все перечисленные, кроме:
а) судорожной
б) дрожательной
в) паретической
г) невральной
д) ангиодистонической
493. Координаторные неврозы обычно протекают
б) рецидивирующе
в) прогрессирующе
494. К синдромам, сочетающимся с координаторными неврозами, относятся все перечисленные, кроме
а) экстрапирамидного синдрома
б) неврастенического синдрома
в) миофиброза плечевого пояса
495. Прогноз при профессиональных координаторных неврозах:
а) благоприятный
б) сомнительный
в) неблагоприятный
496. К причинам развития выраженного варикозного расширения вен на ногах, осложненного воспалительными (тромбофлебитом) или трофическими расстройствам профессионального характера относятся работы, связанные со всеми перечисленными факторами, кроме:
а) длительного статического напряжения
б) длительного стояния
в) систематической переноски тяжелых грузов
г) общей вибрации
497. Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще развиваются:
а) у педагогов
б) у вокалистов
в) у артистов драматических театров
г) у дикторов
д) у всех перечисленных групп
498. Помимо перенапряжения голосового аппарата развитию профессионального заболевания его способствуют:
а) нервно-эмоциональное напряжение
б) перепады температуры окружающей среды
в) несоблюдение гигиены (курение, алкоголь)
г) воспалительные заболевания полости носа, глотки
д) все перечисленное
499. Все виды нарушений голосовой функции (дисфоний) подразделяются:
а) на органические
б) на функциональные
в) и на те, и на другие
г) ни на те, и ни на другие
500. К органическим дисфониям относятся:
а) кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани
б) острые и хронические ларингиты
в) вазомоторный и маргинальный (краевой) хордиты
д) все перечисленное
501. К функциональным дисфониям относятся:
а) гиперкинетическая дисфония
б) гипокинетическая дисфония
в) спастическая дисфония
г) фонастения
д) все перечисленные
502. К профессиональным заболеваниям голосового аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания:
а) хронический ларингит
б) вазомоторный и маргинальный (краевой) хордиты
г) фонастению
д) все перечисленное
503. Признаками астенопии являются все перечисленные, кроме:
а) быстрого утомления при чтении
б) болей режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени
в) ухудшения зрения
г) головокружения
д) двоения предметов
504. Появлению астенопии способствуют:
а) дефекты оптической системы глаз (аметропия)
б) дефекты мышечного равновесия (гетерофория)
в) уменьшение резервов в системах, обслуживающих зрение (аккомодация, конвергенция, согласованные бинокулярные движения)
г) все перечисленное
505. К причинам развития миопии относится все перечисленное, кроме:
а) яркой освещенности
б) недостаточность освещенности
в) неправильно организованного рабочего места
г) продолжительной зрительной работы на близком расстоянии от глаза
д) плохого контраста между деталью и фоном
506. Комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие миопии или ее прогрессирование у молодых людей, включает:
а) физические упражнения
б) гимнастику для глаз
в) рациональное питание с добавкой кальция, витамина D
г) закаливание организма
д) все перечисленное
507. Особенностью клинического течения нозологических форм опорно-двигательного аппарата профессиональной этиологии является: 1)постепенное начало; 2)зависимость поражения от характера выполняемой работы; 3)отсутствие признаков воспаления; 4)наличие признаков воспаления; 5)наличие травмы в анамнезе
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
г) если верно 1, 3 и 5
д) если верно 2, 4 и 5
508. К профессиональным заболеваниям опорно-двигательного аппарата относятся все, кроме:
а) крепитирующего тендовагинита предплечья
б) миофасцитов (миопатозов)
в) эпикондилеза плеча
г) контрактуры Дюпюитрена
д) бурситов
509. К профессиям, в которых может возникнуть координаторный невроз, относятся все перечисленные, кроме:
а) скрипача
б) пианиста
в) токаря
г) машинистки
д) линотиписта в типографии (работа на клавишных машинах)
510. К профессиональным заболеваниям сосудов относятся все перечисленные, кроме:
а) облитерирующего эндартериита
б) варикозного расширения вен
в) геморроя
511. К профессиям, в которых облитерирующий эндартериит может быть расценен как профессиональное заболевание, относятся:
а) рыбаки, работающие в арктических морях
б) рабочие таежных лесозаготовок
в) рабочие торфоразработок
г) геологи
д) все перечисленные
512. К профессиям, в которых варикозное расширение вен может быть расценено как профессиональное заболевание, относятся:
а) повара
б) парикмахеры
в) хирурги
г) продавцы
д) все перечисленные
7. Профессиональные аллергические и онкологические заболевания.
513. К промышленным аллергенам относятся вещества:
а) органического происхождения (хлопок, лен, табак и др.)
б) химической природы (хром, никель, марганец, формальдегид и др.)
в) и те, и другие
г) ни те, и ни другие
514. Профессиональные острые и хронические аллергические конъюнктивиты наблюдаются при контакте со всеми перечисленными группами веществ, кроме:
а) косметических средств (урсоловая краска, янтарный крем)
б) лакокрасочных покрытий
в) свинцовой пыли
г) солей металлов платиновой группы
д) пыли чулочной фабрики
515. Для выяснения этиологии конъюнктивита необходимо:
а) собрать аллергологический анамнез
б) выявить специфический аллерген согласно представленной санитарно-гигиенической характеристике
в) провести аппликационные кожные пробы с подозреваемым аллергеном
г) провести цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы глаза
д) все перечисленное
516. К аллергическим профессиональным заболеваниям верхних дыхательных путей относятся:
а) аллергические риниты
б) аллергические синуситы
в) аллергические фарингиты
г) аллергические ларингиты
д) все перечисленные
517. Профессиональные аллергические заболевания верхних дыхательных путей нередко сочетаются со всем перечисленным, кроме:
а) аллергического дерматита
б) астмоидного бронхита
в) гипохромной анемии
г) бронхиальной астмы
518. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:
а) имеет решающее значение
519. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы продолжительность стажа в контакте с производственным аллергеном:
а) имеет решающее значение
б) не имеет решающего значения
520. К аллергенам растительной природы относятся все перечисленные, кроме:
а) хлопка
в) шиповника
д) мучной пыли
521. К химическим аллергенам относятся:
а) никель
б) марганец
в) кобальт
д) все перечисленное
522. К аллергенам животного происхождения относятся:
а) шерсть различных видов животных
б) эпидермальные образования
в) натуральный шелк
г) все перечисленное
523. К производственным аллергенам относятся:1)азотная кислота; 2)аммиак; 3)сероуглерод; 4)формальдегид; 5)хром
а) если верно 1 и 2
б) если верно 2 и 3
в) если верно 3 и 4
г) если верно 4 и 5
д) если верно 1 и 5
524. Безусловными формами профессиональной бронхиальной астмы являются:
а) бронхиальная астма по типу атопической
б) аспириновая астма
в) астма физического усилия
г) бронхиальная астма с аллергией к производственным и инфекционным факторам
д) правильные ответы а) и г)
525. Методами специфической аллергологической диагностики, наиболее показанными при решении вопроса об этиологии бронхиальной астмы, вызванной воздействием химических аллергенов, являются:
а) кожные пробы
б) нозальной провокационный тест
в) провокационная ингаляционная проба
г) методы специфической иммунодиагностики
д) правильные ответы в) и г)
526. Наиболее информативными для диагностики профессиональной бронхиальной астмы по типу атопической являются все перечисленные, кроме:
а) симптома экспозиции
б) неотягощенного аллергологического анамнеза
в) симптома элиминации
г) выраженной дыхательной недостаточности
527. Наиболее информативными для диагностики профессиональной бронхиальной астмы с аллергией к производственным и инфекционным факторам являются все перечисленные, кроме:
а) симптомов экспозиции и элиминации
б) контакта с производственными аллергенами
в) положительных результатов кожных проб с бактериальными аллергенами
г) положительных результатов специфических иммунологических тестов
д) положительных результатов провокационной ингаляционной пробы
528. Инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, ящур, туляремия, сап, сибирская язва и другие) могут быть признаны профессиональными у лиц, имеющих производственный контакт:
а) с больными людьми
б) с больными животными
в) с культурами возбудителей инфекционных заболеваний
г) с переносчиками болезней
в) и тому, и другому
г) ни одному из перечисленных
530. Право установления связи инфекционного заболевания с профессией принадлежит:
а) инфекционной больнице, специализирующейся по определенной инфекции (зоонозы, антропонозы, туберкулез)
б) специализированному профпатологическому учреждению (профцентру, клинике профзаболеваний и т.п.)
в) и тому, и другому
г) ни одному из перечисленных
531. К достоверным канцерогенам относятся следующие органические вещества: 1)бензидин; 2)ксилол; 3)битум; 4)бензпирен; 5)хлорамин; 6)продукты сжигания дизельного топлива
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
г) если верно 4, 5 и 6
д) если верно 1, 2 и 4
532. К достоверным канцерогенам относятся следующие металлы: 1)цинк; 2)кадмий; 3)кобальт; 4)мышьяк; 5)никель; 6)хром
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
г) если верно 4, 5 и 6
д) если верно 1, 2 и 4
533. Рак кожи вызывают все перечисленные факторы, за исключением:
а) каменноугольной смолы
б) парафина
в) бензола
г) мышьяка
д) рентгеновских лучей
534. Рак легких могут вызвать все перечисленные вещества, кроме:
а) бензпирена
в) парафина
г) никеля
д) асбеста
535. Рак желудка могут вызвать все перечисленные вещества, кроме:
а) бензпирена
б) гудрона
в) никеля
д) асбеста
536. Ангиосаркому печени могут вызвать:
а) бензидин
б) асбест
г) винилхлорид
д) бензол
537. Рак мочевого пузыря могут вызвать: 1)бензидин; 2)бериллий; 3)бензол; 4)a- и b-нафтиламин; 5)дианизидин; 6)хром
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
г) если верно 4, 5 и 6
д) если верно 1, 4 и 5
538. Лейкоз могут вызвать: 1)бензпирен; 2)бензол; 3)хром; 4)радий; 5)уран; 6)мышьяк
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
г) если верно 4, 5 и 6
д) если верно 2, 4 и 5
539. К формам расстройств менструального цикла при гиперменструальном синдроме относятся: 1)полименорея; 2)меноррагия; 3)опсоменорея; 4)дисменорея; 5)метроррагия
а) если верно 1, 2
б) если верно 2, 3
в) если верно 3, 4
г) если верно 3, 5
д) если верно 4, 5
540. К формам расстройств менструального цикла при гипоменструальном синдроме относятся: 1)альгоменорея; 2)олигоменорея; 3)гипоменорея; 4)гиперменорея; 5)аменорея
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 2, 3 и 5
г) если верно 3, 4 и 5
541. К группе факторов производственной среды, занимающей самое первое место по действию на детородную функцию женского организма, относятся:
а) химические
б) промышленные аэрозоли
в) физические
г) биологические
д) функциональное перенапряжение
542. Патогенез расстройств менструальной функции под влиянием химических факторов производственной среды связан:
а) с нарушением гемодинамики органов малого таза
б) с нарушением гипофизарно-овариальных взаимоотношений
в) с повреждением фолликулов яичника
543. К наиболее частым осложнениям течения беременности при воздействии химических факторов производственной среды относятся:
а) ранние токсикозы
б) токсикозы второй половины беременности
в) невынашивания беременности
г) правильные ответы б) и в)
544. Наиболее доказательными осложнениями в течение родов при воздействии химических факторов производственной среды являются: 1)преждевременное отхождение околоплодных вод; 2)слабость родовой деятельности; 3)угроза внутриутробной асфиксии плода; 4)мертворождения; 5)отставание внутриутробного развития плода
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 2, 3 и 4
в) если верно 3, 4 и 5
545. К соединениям, оказывающим тератогенное действие на плод, относятся: 1)пыль хлопка; 2)пыль алюминия; 3)соединения свинца; 4)хлорорганические соединения; 5)пыль асбеста
а) если верно 1, 2
б) если верно 1, 3
в) если верно 2, 3
г) если верно 3, 4
д) если верно 4, 5
546. К производственным факторам, приводящим к опущению стенок влагалища и матки, относятся: 1)общая вибрация; 2)значительное физическое напряжение; 3)химические факторы; 4)промышленные аэрозоли; 5)вынужденная рабочая поза (работницы стоячих профессий)
а) если верно 1, 2 и 3
б) если верно 1, 2 и 4
в) если верно 1, 2 и 5
г) если верно 2, 3 и 4
д) если верно 3, 4 и 5
547. Наиболее оптимальной позой для работающих женщин является:
а) стоячая работа
б) сидячая работа
в) переменная поза
г) существенного значения не имеет
548. К профессиональным аллергическим заболеваниям кожи относятся все перечисленные, кроме:
а) экземы
б) дерматита
в) эпидермоза
г) крапивницы
д) токсидермии
549. К веществам, вызывающим опухоли костей у работающих с ними, относятся:
б) стронций
в) плутоний
г) все перечисленные
550. К профессиональным заболеваниям, обусловленным воздействием биологических факторов, относятся:
а) инфекционные
в) микозы
г) дисбактериозы
д) все перечисленные
551. К биологически вредным факторам относятся:
а) органическая пыль растительного и животного происхождения
б) биологические кормовые активные добавки
в) антибиотики
г) антропозные инфекции
д) все перечисленные
552. К наиболее опасным производственным процессам в производстве антибиотиков относятся:
а) выращивание антибиотиков
в) экстракция
г) высушивание и фасовка
Заболевания опорно-двигательного аппарата часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнорудная, машиностроительная и др., а также в сельском хозяйстве.
Патогенез. Они обусловлены хроническим функциональным перенапряжением, мик-ротравматизацией, многократным выполнением быстрых однотипных движений.
Клиника. Наиболее часто встречаются заболевания мышц, связок и суставов верхних конечностей: миозиты, крепитирующий тендовагинит предплечья, стенозирующий лигаментит (стенозирующий тендовагинит), эпикондилит плеча, бурситы, деформирующие остеоартрозы, периартроз плечевого сустава, остеохондроз позвоночника (дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты). Заболевания развиваются подостро, имеют рецидивирующее или хроническое течение.
Миозиты, крепитирующие тендовагиниты (чаще правого предплечья) встречаются у гладильщиц, полировщиков, шлифовщиков, плотников, кузнецов и др. Протекают подостро (2- 3 нед). Боль в предплечье жгучая, усиливается во время работы, мышца и место ее прикрепления болезненны, отмечается отечность, крепитация.
Стенозирующие лигаментиты (стилоидит, синдром запястного канала, защелкивающийся палец) часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщиванию связок, сдавлению нервно-сосудистого пучка и в результате этого - к нарушению функции руки.
Стилоидит характеризуется болью и припухлостью в области шиловидного отростка лучевой кости, во время работы боль усиливается и иррадиирует в кисть и предплечье. Резко болезненно отведение большого пальца. На рентгенограмме кисти - деформация или периостит шиловидного отростка.
Синдром запястного канала характеризуется уплотнением поперечной связки и сужением канала запястья. При этом происходит сдавление срединного нерва, сухожилий сгибателей и сосудов кисти. Характерны ночные парестезии и боль в кистях, усиление парестезии при давлении на плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа). Выявляется гипестезия кончиков II-III пальцев, атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца.
Защелкивающийся палец возникает вследствие длительной травматизации ладони на уровне пястно-фаланговых суставов. При этом происходит уплотнение кольцевидных связок, затруднение свободного скольжения сгибателей пальцев (палец при сгибании внезапно «защелкивается», разгибание затруднено, болезненно). При нарастании процесса разгибание возможно только с помощью другой руки, при дальнейшем ухудшении может развиться сгибательная контрактура.
Бурситы развиваются медленно (5-15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателлярный - у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флюктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны.
Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоссальные уплотнения в области надмыщелка.
Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка к остеоартрозам непрофессионального характера.
Периартроз плечевого сустава - дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких окопосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикулярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична периартрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии.
Остеохондроз позвоночника - полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвонковых дисков и других тканей позвоночника. Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При этом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты).
Установление связи перечисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата с профессией требует тщательного анализа производственных условий, исключения других причин. Существенное значение имеет связь начала обострений с перенапряжением определенных групп мышц, с выполнением определенных операций. Установление связи осложненных форм остеохондроза с профессией основывается на учете длительности работы (не менее 10 лет), связанной с большой нагрузкой на позвоночник в «вынужденной» позе, охлаждением, воздействием вибрации.
Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда.
Вопросы ВТЭ. решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства. В случае стойкого снижения трудоспособности больных направляют на МСЭК.
5. Материалы для активации студентов во время проведения лекции:
1. Какие работы, сопровождающиеся изменениями в атмосферном давлении, вы знаете?
2. Опишите патогенез действий высокого давления на организм работающего.
3. Сколько степеней острой декомпрессионной болезни вам извесны?
4. Клиника декомпрессионной болезни средней степени тяжести?
5. Назовите основные клинические проявления хронической декомпрессионной болезни.
6. Каковы осложнения декомпрессионной болезни что вы знаете?
7. Что является противопоказанием для работы в условиях повышенного атмосферного давления?
Ситуационная задача
1. Больной 29 лет. Работает водолазом. При подъеме из большой глубине из-за неполадки компрессора был вынужден ускорить подъем. Через 2 часа появились жалобы навнезапную слабость, тяжесть и боли в голове. Присоединилась рвота, сильная боль в животе, частые испражнения. Объективно: зрачки расширены, нистагм, брадикардия, живот напряжен, пальпация болезненная. Какая необходима неотложная помощь?
6. Общее материальное и методологическое обеспечение лекции:
Учебные помещения – аудитория кафедры;
Обеспечение – проэктор, ноутбук;
Оборудование - шторы, грифельная доска, трибуна.
7. Материалы для самостоятельного изучения студентов:
а). с темы представленной лекци
Одеський державний медичний університет. Одесский государственный медицинский университет.
Кафедра професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики. Кафедра профессиональной патологии, клинической лабораторной и функциональной диагностики.
Курс професійних хвороб. Курс профессиональных болезней. Протокол перевірки знань з теми «Вібраційна хвороба та нейросенсорна приглуховатість». Вібраційна хвороба. Протокол проверки знаний по теме «Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость». Вибрационная болезнь.
| Теоретичні питання Теоретические вопросы 1. 1. Які типи дії вібрації на організм людини вам відомі? Какие типы воздействия вибрации на организм человека вам известны? 2. 2. Який механізм дії вібрації на організм? Каков механизм воздействия вибрации на организм? 3. 3. Які клінічні синдроми розвиваються від дії локальної вібрації ? Какие клинические синдромы развиваются от воздействия локальной вибрации? а) а) б) б) в) в) 4. 4. Опішить клінічну картину вібраційної хвороби ІІІ ст. Опишите клиническую картину вибрационной болезни III ст. від дії локальної вібрації: от воздействия локальной вибрации: 5. 5. Які ускладнення вібраційної хвороби вам відомі? Какие осложнения вибрационной болезни вам известны? 6. 6. Які фізіологічні стани є протипоказанням до роботи з вібрацією? Какие физиологические состояния являются противопоказанием к работе с вибрацией? Чому? Почему? | Тестові завдання Тестовые задания 1. 1. При періодичних медичних оглядах осіб, що наражаються на вплив локальної вібрації, проводиться: При периодических медицинских осмотрах лиц, которые подвергаются воздействию локальной вибрации, проводится: а) Реовазографія а) Реовазография б) Осцилографія б) Осцилография в) Динамометрія в) Динамометрия г) Холодова проба г) Холодова проба 2. 2. Курси загальних ультрафіолетових опромінювань з метою профілактики вібраційної патології проводяться: Курсы общих ультрафиолетовых облучений с целью профилактики вибрационной патологии проводятся: а) Один раз в рік а) Один раз в год б) Два рази в рік б) Два раза в год в) Три рази в рік в) Три раза в год г) Чотири рази в рік г) Четыре раза в год 3. 3. При якій стадії вібраційної хвороби може мати місце зниження сухожильних рефлексів? При какой стадии вибрационной болезни может иметь место снижение сухожильных рефлексов? а) Першій а) Первой б) Другій б) Второй в) Третій в) Третий г) Все перераховане г) Все перечисленное 4. 4. Яка скарга не є характерною при вібраційній хворобі від впливу загальної вібрації І ст.? Какая жалоба не является характерной при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации I ст.? а) Періодичні головні болі, запаморочення а) Периодические головные боли, головокружение б) Підвищена стомлюваність, дратівливість б) Повышенная утомляемость, раздражительность в) Мерзлякуватість стоп в) Зябкость стоп г) Набряк кистей, стоп г) Отек кистей, стоп |
| Ситуаційна задача Ситуационная задача 1. 1. Хворий 45 років, працює бурильником на шахті на протязі останніх 10 років, під час періодичного медичного огляду скаржиться на оніміння та побіління рук, при огляді виявлено ціаноз кінцівок, трофічні зміни нігтів рук. При капіляроскопії – ангіоспазм, при палестезіометрії – значне зниження вібраційної та больової чутливості по типу рукавичок. Больной 45 лет, работает бурильщиком на шахте на протяжении последних 10 лет, во время периодического медицинского осмотра жалуется на онемение и побеление рук, при осмотре обнаружено цианоз конечностей, трофические изменения ногтей рук при капилляроскопии - ангиоспазм, при палестезиометрии - значительное снижение вибрационной и болевой чувствительности по типу перчаток. Що є необхідним для встановлення професійного характеру хвороби? Что необходимо для установления профессионального характера болезни? | Клінічна задача Клиническая задача 1. 1. Дорожньому робочому 39 років, що звернувся зі скаргами на болі у лівої кісті, обмеження руху, деформацію зап"ястя, після проведеного обстеження встановлено діагноз: вібраційна хвороба від дії локальної вібрації ІІ ст., асептичний некроз ладьевидної кістки зап"ястя (хвороба Прайзера). Дорожный рабочий 39 лет, обратился с жалобами на боли в левой кисти, ограничение движения, деформацию запястья, после проведенного обследования установлен диагноз: вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II ст, асептический некроз ладьевиднои кости запястья (болезнь Прайзера) . Призначте лікування, дайте подальші трудові рекомендації. Назначьте лечение, дайте дальнейшие трудовые рекомендации. |
| Студент Відмітка Викладач Студент Отметка Преподаватель |
б)тестовые задания
1. Какая тяжесть декомпрессионной болезни возможна при современных условиях труда
1 Легкой степени; 2 Средней тяжести; 3 Тяжелой степени; 4 Легкой и средней тяжести;
5 Все перечисленное
2. Когда развиваются клинические симптомы острой декомпрессионной болезни тяжелой степени?
1 В начальном периоде декомпрессии; 2 Во время декомпрессии; 3 В первые минуты по окончании декомпрессии; 4 Все перечисленное
3. Когда обычно появляются клинические симптомы острой декомпрессионной болезни легкой степени?
1 В начальном периоде декомпрессии; 2 Во время декомпрессии; 3 В первые минуты по окончании декомпрессии; 4 Через несколько часов по окончании декомпрессии
4. Какая жалоба характерна при легких формах острой декомпрессионной болезни?
1 Легкое недомогание; 2 Кожный зуд; 3 Боли в мышцах; 4 Боли в суставах конечностей;
5 Все перечисленное
5. Какой симптом может иметь место при тяжелых формах острой декомпрессионной болезни?
1 Головокружение; 2 Нарушения зрения; 3 Нистагм; 4 Парезы и параличы; 5 Все перечисленное
6. Какой синдром будет отсутствовать при тяжелой форме острой декомпрессионной болезни?
1 Синдромы поражения мышц и суставов; 2 Вестибулярные нарушения; 3 Синдром Рейно;
4 Синдром поражения легких, сердца и других органов; 5 Все перечисленное
7. Что может быть применено при лечении острой декомпрессионной болезни?
1 Лечебная рекомпрессия; 2 Ингаляции кислорода; 3 Аналептики дыхания и сердечной;деятельности; 4 Аналгетики; 5 Все перечисленное
8. Литература, которую использовал лектор для подготовки лекции.
Конституция Украины;
Закон Украины «Про охорону праці»;
Закон Украины «Основи законодавства України про охорону здоров’я»;
Приказ Министерства здравоохранения Украины от 21.05.2007, № 246 «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій»
Гигиеническая классификация условий труда;
- «Профессиональные болезни», И.Ф. Костюк, В.А. Капустник //«Здоровье», Киев 2015 г.
Лекцию подготовил доцент Панюта А.И.
Профессиональные заболевания, обусловленные перенапряжением отдельных органов и систем . Заболевания опорно-двигательного аппарата часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнорудная, машиностроительная и др. , а также в сельском хозяйстве. Они обусловлены хроническим функциональным перенапряжением, микротравматизацией, выполнением быстрых однотипных движений. Наиболее часто встречаются заболевания мышц, связок и суставов верхних конечностей: миозиты, крепитирующий тендовагинит предплечья, стенозирующий лигаментит (стенозирующий тендовагинит), эпикондилит плеча, бурситы, деформирующие остеоартрозы, периартроз плечевого сустава, остеохондроз позвоночника (дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты). Заболевания развиваются подостро, имеют рецидивирующее или хроническое течение.
Миозиты, крепитирующие тендовагиниты (чаще правого предплечья) встречаются у гладильщиц, полировщиков, шлифовщиков, плотников, кузнецов и др. Протекают подостро (2- 3 нед). Боль в предплечье жгучая, усиливается во время работы, мышца и место ее прикрепления болезненны, отмечается отечность, крепитация.
Стенозирующие лигаментиты (стилоидит, синдром запястного канала, защелкивающийся палец) часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщиванию связок, сдавле-нию нервно-сосудистого пучка и в результате этого - к нарушению функции руки.
Стилоидит характеризуется болью и припухлостью в области шиловидного отростка лучевой кости, во время работы боль усиливается и иррадиирует в кисть и предплечье. Резко. болезненно отведение большого пальца. На рентгенограмма кисти -деформация или периостит шиловидного отростка.
Синдром запястного канала характеризуется уплотнением поперечной связки и сужением канала запястья. При этом происходит сдавление срединного нерва, сухожилий сгибателей и сосудов кисти. Характерны ночные парестезии и боль в кистях, усиление парестезии при давлении ка плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа). Выявляется гипестезия кончиков II-III пальцев, атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца.
Защелкивающийся палец возникает вследствие длительной травматизации ладони на уровне пястно-фаланговых суставов. При этом происходит уплотнение кольцевидных связок, затруднение свободного скольжения сгибателей пальцев (палец при сгибании внезапно "защелкивается", разгибание затруднено, болезненно). При нарастании процесса разгибание возможно только с помощью другой руки, при дальнейшем ухудшении может развиться сгибательная контрактура.
Бурситы развиваются медленно (5-15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателлярный - у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флюктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны.
Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоссальные уплотнения в области надмыщелка.
Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка к остеоартрозам непрофессионального характера.
Периартроз плечевого сустава -дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких околосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикупярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична пери-артрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии.
Остеохондроз позвоночника - полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвонковых дисков и других тканей позвоночника, Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При атом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты).
Диагноз. Установление связи перечисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата с профессией требует тщательного анализа производственных условий, исключения других причин. Существенное значение имеет связь начала обострении с перенапряжением определенных групп мышц, с выполнением определенных операций. Установление связи осложненных форм остеохондроза с профессией основывается на учете длительности работы (не менее 10 лет), связанной с большой нагрузкой на позвоночник в "вынужденной" позе, охлаждением, воздействием вибрации.
Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда. Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства. В случае стойкого снижения трудоспособности больных направляют на ВТЭК.
Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) встречаются среди профессий, работа которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (музыканты, телеграфисты, машинистки). Патогенез: нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора.
Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям. Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; улиц, играющих на духовых инструментах может развиться дискинезия губ. Характерным является избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными. Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка "приспособиться", изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.
Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы. Дифференцировать следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентикулярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, кра-ниовертебральной опухоли. Лечение проводят при условии временного (2 мес) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг. Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам-исполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма - обучение машинописи).
Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия. Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) - распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перетруживании рук (микротравматизация, давление), охлаждении - местном и общем (рыбаки, рыбообработчики, рабочие мясокомбинатов и холодильников, лесорубы, сплавщики леса).
Патогенез: поражение вегетативных и чувствительных (реже двигательных) волокон периферических нервов, реже корешков; нарушение микроциркуляции и биохимизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов. Клиническая картина. Жалобы на тупые боли и парестезии в руках (при общем охлаждении - ив ногах), "зябкость" конечностей. Эта ощущения больше беспокоят в ночное время. Симптомы: отечность, цианоз и гипотермия пальцев или всей кисти, гипергидроз ладоней, пальцев. Трофические расстройства: сухость кожи, трещины на концевых фалангах, ломкость ногтей. Снижение болевой и температурной чувствительности в виде перчаток и носков. Резкое снижение температурной чувствительности характерно для холодовых полиневритов (холодовые полиневриты широко известны как нейроваскулиты, ангиотрофоневрозы). В выраженных случаях полиневропатии нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижается сила и функция конечности. Нарастает отечность кистей, формируется сгибательная контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастают чувствительные расстройства. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, затрудняется тканевый кровоток; выявляются аневризмы или запустение капилляров.
Диагноз должен опираться на подтвержденные данные о хроническом воздействии неблагоприятных производственных факторов. Заболевание следует дифференцировать от других форм полиневропатии (инфекционных, алкогольных, медикаментозных и др.). Лечение проводят по общепринятым принципам и схемам. В целях улучшения гемодинамики и микроциркуляции назначают галидор, препараты никотиновой кислоты, трентал . Для улучшения трофики: витамины В1, В6, В12, фосфаден, АТФ, инъекции гумизоля, электрофорез новокаина, камерные гальванические ванны, радоновые или сероводородные ванны, массаж, ЛФК. Этиологическое лечение предусматривает прекращение или ослабление воздействия вредного фактора.
Вопросы трудоспособности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания. Трудоспособность длительно остается сохранной. В начальном периоде рекомендуется временный перевод (1-2 мес) на работу без воздействия вредного фактора, амбулаторное лечение. В случае стойкого болевого синдрома, нарастания чувствительных и трофических расстройств рекомендуется стационарное лечение, последующее рациональное трудоустройство. При ограничении профессиональной трудоспособности - направление на ВТЭК.
Профилактика. Помимо гигиенических мер (использование утепленных перчаток, обуви), имеют значение оздоровительные мероприятия (самомассаж, гимнастика, сухо-воздушные тепловые ванны для рук в период сменных перерывов), профилактические курсы лечения в заводских профилакториях.
Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях - и большими физическими нагрузками и выносливостью. К медицинским работникам предъявляют повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памяти, внимание, высокую трудоспособность в экстремальных условиях.
Результат деятельности медицинских работников - здоровье пациентов - во многом определяется условиями труда и состоянием здоровья сотрудников. По роду деятельности на врача (а также среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) воздействует комплекс факторов физической, химической, биологической природы. Медики испытывают высокое нервно-эмоциональное напряжение. Кроме того, в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения).
Результаты изучения историй болезни медицинских работников, позволили выявить следующую этиологическую структуру профессиональных заболеваний:
Воздействие биологических факторов - 63,6% пациентов;
Аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков , ферментов, витаминов, формальдегида , хлорамина , латекса, моющих средств) - 22,6%;
Заболевания токсико-химической этиологии - 10%;
Перенапряжение отдельных органов и систем организма - 3%;
Воздействие физических факторов (шума, ультразвука , рентгеновского излучения) - 0,5%;
Новообразования - 0,25%.
Аллергозы. Высокую распространенность среди медицинских работников имеют аллергические реакции на пыль натурального латекса. Распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой , аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев - острыми аллергическими реакциями (отек Квинке , анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67,5% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом.
Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы , повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной).
Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили. Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на тяжесть течения анафилактического шока. Его клиническая картина разнообразна. Чем меньше времени прошло с момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его через 3-10 мин после попадания в организм аллергена.
Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. ПБА определяют как заболевание, обусловленное воздействием аллергенов на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора. Ведущими этиологическими факторами, вызывающими ПБА, являются латекс, дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов. Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские и фармацевтические работники, оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания - зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождаемые заложенностью носа.
Результаты исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников - 39,5% пациентов. По этиологическому признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В + С, В + С + D, при этом преобладал гепатит С. Относительный регресс гепатита В, видимо, связан с проведением иммунизации медицинских работников, а также их большим вниманием к своему здоровью, более регламентированным использованием средств индивидуальной защиты.
В группу риска входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.
К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.
Особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются:
Частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;
Развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит);
Наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза , рака печени.
Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях. так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).
Клиническая картина туберкулезных поражений кожи сводится к развитию характерных элементов, профессиональная природа которых подтверждается типичной для бородавчатого туберкулеза кожи локализацией (на месте микротравм кожи во время работы, преимущественно на пальцах рук). В отдельных случаях профессиональный туберкулез кожи можно диагностировать у врачей-патологоанатомов на коже пальцев рук и тыльной поверхности кистей (“трупный бугорок”). Для медицинских работников весьма актуальными в плане инфицирования являются также грипп и детские инфекционные заболевания (корь, дифтерия, паротит).
Эти заболевания в эпидемиологическом, этиологическом и клиническом отношениях объединяют такие признаки, как передача воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемии, привлечение к обслуживанию больных (например, во время эпидемий гриппа) больших контингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях, отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям. При этом диагноз хронического профессионального заболевания возможен только у лиц со стойкими остаточными явлениями после перенесенной инфекции.
Возможно заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больных СПИД и ВИЧ-инфицированных пациентов
Профессиональные заболевания токсико-химической этиологии. В большинстве случаев токсические и токсико-аллергические гепатиты развиваются у медицинских работников вследствие воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов. При изучении микроклимата операционных обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика - эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 10-11 раз, в зоне дыхания хирурга - в 3 раза. Это приводит к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита.
Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия было характерно для младшего медицинского персонала, работников лабораторий и проявлялось в виде неспецифических катаров слизистой оболочки. У работников с большим стажем работы исходом катарального ринита был хронический атрофический ринит.
Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем организма. Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5-2 года работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе оториноларингологов, хирургов, стоматологов и других специалистов нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В практике чаще встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия среди медицинских работников.
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - одно из самых распространенных заболеваний. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка лиц, выполняющих работу стоя, например хирургов.
Пациенты жалуются на боли в венах по всей нижней конечности, которые в отличие от облитерирующего эндартериита или атеросклероза артерий связаны с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре определяют извилины и клубки расширенных вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра. Кожа в начале заболевания не изменена.
При далеко зашедшем процессе отмечают пигментацию (гемосидероз) кожи на голени, атрофические и экзематозные изменения, отек, рубцы, язвы. Острые инфекционные осложнения (тромбофлебит, лимфангоит) проявляются участками воспалительной гиперемии, часто в виде полос. Варикозная язва локализуется, как правило, на голени, форма ее округлая, реже фестончатая, края слегка подрыты. Язва представляет собой вялые, часто синюшные грануляции, окружена плоским пигментированным рубцом.
Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из следующих направлений:
Квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры и др.). К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например, плоскостопие;
Квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация;
Рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и др.), лечебная физкультура.
Координаторные неврозы - профессиональное заболевание рук. Наиболее типичным симптомом профессиональной дискинезии рук является специфический почерк медицинских работников, работа которых связана с постоянным заполнением медицинской документации.
В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС . Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения.
Развитию дискинезии также способствуют преморбидные черты:
Неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника);
Личностные особенности;
Возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).
Наиболее благоприятный эффект при лечении профессиональных дискинезий рук отмечают при комплексном лечении: сочетании акупунктуры с электросном, аутогенной тренировкой, гидропроцедурами, лечебной гимнастикой. Кроме того, больным назначают соляно-хвойные или жемчужные ванны в зависимости от характера функциональных нарушений, седативные препараты и малые транквилизаторы.
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения - при работе с лабораторными, операционными микроскопами, компьютерами, в микрохирургии, стоматологии, оториноларингологии (незначительные размеры объектов различения) и приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации.
У работника, глаза которого не могут справиться с этими условиями, быстро наступает зрительное и общее утомление. Появляются жалобы на чувство разбитости, быстрое утомление при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов и др. Развивается комплекс зрительных функциональных расстройств, которые принято называть астенопией.
Для профилактики развития астенопии и миопии необходим тщательный профессиональный отбор при приеме на работу, связанную с выполнением точных операций. Окулист, помимо выявления заболеваний органа зрения, должен исследовать рефракцию глаз, цветоощущение, состояние конвергенции, стереоскопическое зрение, мышечное равновесие.
При выявлении аномалий рефракции рекомендуют правильный подбор корригирующих стекол. Коррекция аномалий рефракции - необходимое условие при борьбе с быстрой утомляемостью глаз при зрительной работе. Корригирующие стекла необходимо подобрать с учетом расстояния от рабочей поверхности до глаз.
К профилактическим мероприятиям относятся физические упражнения, гимнастика для глаз, рациональное питание с добавлением кальция, витамина D , закаливание организма.
Профессиональные заболевания от действия физических факторов. Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать лучевую болезнь, местные лучевые поражения, вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные повреждения тканей лазерным излучением, вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.
Наиболее подвержен облучению медицинский персонал, обслуживающий рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов (рентгенохирургические бригады), работники научных учреждений. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Доза облучения медицинских работников не должна превышать 0,02 Зв (Зв (Зиверт) - доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гаммаизлучения, равного 1 Грей (1 Гр = 1 Дж/кг)) в год.
Большое место среди профессиональной заболеваемости медицинских работников занимают заболевания, связанные с воздействием лазерного излучения и ультразвука. Лазерные установки генерируют электромагнитное излучение, отличающееся монохроматичностью, когерентностью, высокой энергетической плотностью. Энергия лазерного излучения в биотканях трансформируется в тепловую, может потенцировать фотохимические процессы, оказывать повреждающее действие.
Максимальное поглощение энергии лазерного излучения происходит в пигментированных тканях, в силу этого часто повреждается орган зрения. В легких случаях поражения глаз обычно отмечают преходящие функциональные расстройства - нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящую слепоту. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Характерно также системное воздействие на нервную систему - вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астено-вегетативный, гипоталамический синдромы.
Развитию профессиональной патологии у работающих с медицинскими лазерами наряду с прямым воздействием луча способствуют:
Диффузно-отраженное и рассеянное лазерное излучение;
Недостаточная освещенность объектов воздействия, манипуляционные технологии, требующие повышенной нагрузки на зрение;
Стабильный и импульсный шум, сопровождающий работу лазерных установок;
Значительное нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное большой ответственностью медицинского персонала.
Контакт с источниками, генерирующими ультразвук, может привести к профессиональным заболеваниям рук в виде ангионеврозов, полиневропатий (вегетативно-сенситивных и сенсомоторных форм полиневрита), нередко сопровождающихся функциональным расстройством нервной системы (синдром неврастении, вегето-сосудистая дистония). Возможна церебральная микроорганическая симптоматика.
Среди медицинских работников наиболее подвержены влиянию шума (и вибрации) стоматологи. Высокие звуки, образуемые при работе стоматологической аппаратуры, ведут к неблагоприятным изменениям не только органа слуха, но и нервной системы. Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта.
Достаточно редко у врачей-стоматологов встречается вибрационная болезнь, наиболее характерными для которой являются ангиодистонический, ангиоспастический, вегето-сенсорный и другие клинические синдромы. Заболевание развивается медленно, через 5-15 лет от начала работы, связанной с вибрацией, при продолжении работы заболевание нарастает, после прекращения отмечают медленное (в течение 3-10 лет), иногда неполное выздоровление. Пациенты жалуются на боль и парестезии в руках, зябкость пальцев, их беспокоят диффузные боли и парестезии в руках, реже - ногах, снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности по полиневритическому типу.
Болезни нервной системы. Неврозы - это психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у пациента достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающих с негрубым нарушением социальной адаптации. Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевнобольных людей.
Повышенную возбудимость отмечают со стороны всех анализаторов: обычный шум раздражает, свет ослепляет, разговор утомляет. Повышенная возбудимость проявляется нетерпеливостью, торопливостью, суетливостью. Нередки жалобы на тягостное чувство пустоты в голове. Запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. По мере развития неврастении больные становятся все более вялыми, ленивыми, безвольными, апатичными. Возрастают колебания настроения с оттенком тоскливости, возникают ипохондрические симптомы, крайняя сосредоточенность на своих болезненных ощущениях.
Может развиваться так называемая депрессия истощения, при длительности невроза свыше 2 лет происходит перестройка структуры личности в виде новых стереотипов в поведении и эмоциональных защитных реакций, изменения установок, иерархии мотивов и ценностей. Образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный невротический характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования (невротическое развитие личности по астеническому, истерическому, ипохондрическому типу).
При соответствующей психокоррекции, рациональной организации труда, исключающих (или снижающих) возможность психической травмы, пациенты остаются трудоспособными
К предпатологическим состояниям, возникающим в условиях напряженной мышечной деятельности или при несоответствии нагрузок функциональным возможностям спортсменов (особенно на фоне недавно перенесенных заболеваний, нерационального режима и других ослабляющих организм факторов), традиционно принято относить переутомление и перенапряжение ведущих систем организма.
Переутомление - это состояние, возникающее в результате наслоения явлений утомления, когда организм спортсмена в течение определенного времени не восстанавливается от одного занятия или соревнования к другому. Переутомление проявляется в более длительном, чем обычно, сохранении чувства усталости после нагрузки, ухудшении самочувствия, сна, повышенной утомляемости, неустойчивом настроении. Спортивная работоспособность может в целом остаться без существенных изменений, либо незначительно снизиться. Но становится заметным затруднение в формировании новых двигательных навыков, решении сложных тактических задач, появляются технические погрешности. Объективно может определяться снижение силовых показателей, ухудшение координации, удлинение периода восстановления после нагрузок.
Перенапряжение - это нарушение функции органов и систем организма вследствие длительного воздействия неадекватных для спортсмена нагрузок.
В развитии перенапряжения ведущую роль играет соотношение функциональных возможностей организма и провоцирующего фактора, причем определяющим является соотношение физических и психических нагрузок - их совместное неблагоприятное воздействие может проявиться и при относительно небольших величинах каждой из них.
Клинические формы физического перенапряжения:
. острое физическое перенапряжение,
. хроническое физическое перенапряжение,
. хронически возникающие острые проявления физического перенапряжения.
К числу наиболее опасных осложнений вследствие выполнения значительных физических нагрузок, относится острое физическое перенапряжение. Оно развивается в момент или после выполнения чрезмерной нагрузок, или при выполнении нагрузки в неадекватных условиях.
Острое физическое перенапряжение чаще наблюдается у недостаточно тренированных спортсменов. У спортсменов высокой квалификации оно может развиваться на фоне нарушений в состоянии здоровья или неполного восстановления после болезни.
Патогенез поражений сердца, как и других органов и систем, при остром физическом перенапряжении сложный и в настоящее время изучен недостаточно. Он во многом связан с изменениями, которые проходят в центральной нервной и эндокринной системах. В центральной нервной системе развивается перенапряжение возбудительного и тормозного процессов, а также их подвижности. В эндокринной системе наиболее резкие изменения отмечаются в передней доле гипофиза и в коре надпочечников, деятельность которых усиливается.
Большое значение в патогенезе поражения сердца при остром физическом перенапряжении имеет токсико-гипоксическое влияние катехоламинов, тироксина на клетки миокарда и электролитно-стероидная кардиомиопатия (H.Selye.). Существенную роль в патогенезе поражения сердца играют также гипоксемия, гипогликемия и спазм коронарных сосудов, которые развиваются при остром физическом перенапряжении.
Поражение сердца
Клиника определяется характером поражения. Под воздействием острого физического перенапряжения сердца могут развиваться:. острая дистрофия миокарда некоронарогенного характера;
. острое перенапряжение желудочков сердца;
. острая сердечная недостаточность;
. инфаркт миокарда и кровоизлияния в сердечную мышцу.
Спортсмены обычно жалуются на резкую усталость головокружение, на слабость мышц, боль в мышцах ног, на удушье, сердцебиение, боль и чувство тяжести в области сердца. Нередко возникает тошнота, которая заканчивается рвотой.
В случаях острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и кровоизлияния в сердечную мышцу, пострадавшие жалуются на удушье, тяжелый кашель, кровохарканье и сильные боли в области сердца. Кожа и видимые слизистые становятся резко бледными или синюшными. В тяжелых случаях у пострадавшего заостряются черты лица, частично затемняется сознание или наблюдается потеря сознания. Артериальное давление существенно снижается.
Острая дистрофия миокарда является наиболее частым поражением сердца при остром физическом перенапряжении. На ЭКГ дистрофия миокарда проявляется в виде диффузномышечных изменений. Диффузные изменения в миокарде на ЭКГ проявляются снижением амплитуды зубцов Т, Р, которые возникают остро, а также отмечается удлинение интервалов Р-Q и Q-T.
Острые перенапряжения желудочков сердца, у спортсменов могут протекать в виде диастолического и систолического перенапряжения правого желудочка и систолического перенапряжения левого желудочка сердца.
При диастолическом перенапряжении правого желудочка на ЭКГ в отведениях V1,2 появляются изменения, которые отражают неполную или полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
При систолическом перенапряжения правого желудочка сердца в отведениях V1,2 увеличивается амплитуда зубца R и уменьшается амплитуда зубца S, появляется двухфазный или отрицательный зубец Т, а сегмент S-T смещается ниже изолинии.
Для систолического перенапряжения левого желудочка сердца характерно появление в отведениях V5,6 двухфазных и отрицательных зубцов Т и смещение сегмента S-T ниже изолинии.
В отдельных случаях у спортсменов острое физическое перенапряжение может вызывать образование в миокарде мелких очагов некроза, которые не связаны с поражением коронарных артерий. Они получили название метаболических (некоронарогенных) некрозов. Их возникновению способствуют гипоксия, нарушение электролитного обмена, истощение соответствующих ферментативных систем. Метаболические некрозы, как правило, не сопровождаются болевым синдромом. На ЭКГ в этих случаях отсутствующие широкие и глубокие зубцы Q, какие характерны для инфаркта миокарда. На возникновение мелких очагов некроза в миокарде в этих случаях может указывать появление и длительное сохранение на ЭКГ отрицательных равносторонних зубцов Т.
Очаги некроза в миокарде всегда являются тяжелым поражением сердца. В дальнейшем эти участки, замещаясь соединительной тканью, приводят к возникновению кардиосклероза.
Клинически наиболее тяжело протекает острая сердечная недостаточность. Она редко развивается у спортсменов и обусловлена слабостью левого, правого или обоих (общая недостаточность) желудочков сердца.
Левожелудочковая недостаточность вызывает затруднение дыхания, кашель, появление влажных хрипов в легких. Происходит увеличение сердца за счет дилатации левого желудочка. В тяжелых случаях может развиться приступ сердечной астмы. Для него характерна бледность, которая быстро нарастает, тяжелая одышка. Пульс становится слабым, более частым.
Правожелудочковая недостаточность вызывает удушье, отек и пульсацию яремных вен, появление болезненно-увеличенной печени. Сердце в этих случаях увеличивается за счет дилатации правого желудочка.
При общей недостаточности сердца отмечаются признаки лево- и правожелудочковой недостаточности.
Очень редко у спортсменов при остром физическом перенапряжении развивается инфаркт миокарда и кровоизлияния в сердечную мышцу.
Клинически это проявляется приступом стенокардии и в дальнейшем протекает по стадиям, которые характерны для инфаркта миокарда. В основе развития этой патологии лежит развитие острой коронарной недостаточности при избыточном физическом напряжении. Причинами в этом случае могут быть ранний атеросклероз и врожденные аномалии строения коронарных артерий.
Лечение дистрофии миокарда в результате острого физического перенапряжения проводится так же как и при дистрофии миокарда, которая развивается при хроническом физическом перенапряжении.
При развитии острой сердечной недостаточности в легких случаях пострадавшим рекомендуют покой в положении лежа 1-2 часа и сердечные препараты. После этого в течение 1-2 недель и больше спортсмены не должны тренироваться. Все это время рекомендуется активный отдых.
Постепенное включение в тренировку проводиться еще в течение 2-3-х недель и больше. В это время запрещается участие в соревнованиях.
Все спортсмены, у которых развилась острая сердечная недостаточность или приступ стенокардии, должны быть срочно госпитализированы.
Профилактика повреждений сердца строится, исходя из тех причин, которые вызывают острое физическое перенапряжение. Так допускать к соревнованиям можно здоровых и хорошо подготовленных спортсменов и только в соответствующей возрастной и разрядной группах. Занятия спортом в болезненном состоянии или в период реконвалесценции должны быть запрещены. Перед началом интенсивных тренировок и соревнований должны быть ликвидированы очаги хронической инфекции. Спортсмены должны придерживаться тренировочного режима, режима труда, отдыха, питания.
Дистрофия миокарда при успешном лечении позволяет продолжать занятие спортом. После острой сердечной недостаточности спортивная работоспособность может снижаться на длительное время. Это нередко приводит к тому, что спортсмены оставляют спорт. Если спортсмены перенесли некоронарогенные (метаболические) некрозы, инфаркт миокарда или кровоизлияние в сердечную мышцу, дальнейшие занятия спортом следует считать противопоказанными.
Что касается острых инфарктов миокарда и кровоизлияний в мышцу сердца следствие острой физической перегрузки то они, как было сказано выше, встречаются крайне редко. Однако о такой вероятности врач и тренер не должны забывать, поскольку именно эти патологические нарушения являются причиной внезапной смерти у спортсменов.
Поражение центральной нервной системы
Острое физическое перенапряжение в редких случаях может привести к развитию парезов. В их основе лежит спазм сосудов головного мозга. При этом спортсмены жалуются на резкую одностороннюю слабость в руке и ноге, на головную боль, тошноту, которая заканчивается рвотой.При объективном исследовании обнаруживается: сглаженность носогубной складки, небольшая перекошенность лица и затруднение речи, одностороннее снижение силы мышцы в руке и ноге, а также снижение кожной чувствительности в зонах снижения мышечной силы. Все это является следствием пареза лицевой мускулатуры и конечностей. Обычно через 3-7 дней после его возникновения все субъективные и объективные проявления уменьшаются и до конца второй недели исчезают. Поражения ЦНС на фоне острого физического перенапряжения встречаются относительно редко.
Поражение органов дыхания
При остром физическом перенапряжении поражение органов дыхания протекают чаще всего в виде остроразвивающейся эмфиземы легких. Фактором, что способствует ее появлению, наряду с избыточной физической нагрузкой, является охлаждение организма. Эмфизема легких ведет к развитию острой легочно-сердечной недостаточности.Нередко развивается острый бронхоспазм (бронхиальная астма физического перенапряжения). Он характеризуется временным спазмом дыхательных путей, возникающим после тяжелой физической нагрузки или спустя 5-15 минут после ее завершения и угасает в течение 20-60 минут. Признаками бронхоспазма, вызванного физическим перенапряжением, является кашель, ощущение нехватки воздуха, чувство стеснения в груди, одышка, свистящее дыхание и гиперемия грудной клетки. К дополнительным факторам, усугубляющим тяжесть бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой относятся затрудненное, по разным причинам, носовое дыхание, загрязненность воздуха, использование определенных медикаментов и
др.
Изредка острое физическое перенапряжение может привести к развитию острого спонтанного пневмоторакса, что является наиболее тяжелым поражением органов дыхания.
Спортсмены, с остро развившейся эмфиземой легких и спонтанным пневмотораксом, должны быть немедленно госпитализированы. Вопрос о возможности продолжать после выздоровления занятия спортом следует разрешать с учетом всех клинических данных и функционального состояния аппарата внешнего дыхания. При полном выздоровлении и высоком функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания они могут быть разрешены.
Поражение почек
Изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), которые не редко встречаются у спортсменов, обычно расцениваются как физиологические.Однако причиной возникновения такого рода изменений у спортсменов могут быть не только физиологические, но и патологические процессы в почках и мочевыводящих путях, и их клиническая оценка представляет значительные трудности.
О физиологической природе изменений в моче у спортсменов свидетельствует их появление только после физической нагрузки большой интенсивности или длительности и непостоянный характер. Через 24-48 часов отдыха после мышечной деятельности моча здоровых спортсменов не должна содержать патологических элементов.
Появление гематурии и других изменений в моче указывает на повреждение или заболевание почек. Потому возникновение аналогичных мочевых симптомов у здоровых спортсменов в результате острого физического напряжения и быстрое их исчезновение в периоде отдыха получило название спортивного «псевдонефрита».
Существует известная зависимость частоты и степени выраженности изменений в моче, которые выявляются после физической нагрузки, от характера нагрузки в том или ином виде спорта.
После проведения соревнований или очень интенсивных тренировок в любом виде спорта у большинства спортсменов (60-80%) в моче определяется белок. При этом частота и степень проявления протеинурии выше у молодых и недостаточно тренированных спортсменов.
Протеинурия, так же как и другие изменения в моче, особенно часто возникает в тех случаях, когда имеется несоответствие между состоянием тренированности спортсмена и объемом выполняемой им нагрузки, то есть когда степень физической нагрузки превышает его функциональные возможности. Если, обычно нормализация состава мочи происходит через 24, максимум 48 часов, по окончании тренировки или соревнования, то у спортсменов с недостаточной адаптацией к физическим нагрузкам она наступает через более длительный промежуток времени.
В результате острого физического перенапряжения у спортсменов возможно появление таких изменений в моче, как гемоглобинурия из-за внутриклеточного гемолиза эритроцитов и миоглобинурия за счет травматизации мышечных клеток и выхода в кровь мышечного пигмента миоглобина.
Таблица 4.1. Предвестники острого физического перенапряжения
Таблица 4.2. Клинические синдромы острого физического перенапряжения
Особенно тяжелым поражением почек, которое изредка наблюдается при остром физическом перенапряжении, является кровоизлияние в почечную паренхиму с образованием инфаркта почки. Такое состояние всегда протекает тяжело, и после выздоровления должно рассматриваться как противопоказание для дальнейших занятий спортом. Индивидуально следует решать вопрос о допуске к занятиям спортом после перенесенного гемоглобинурийного и миоглобинурийного нефроза.
Поражение системы крови
Под воздействием острого физического перенапряжения может развиваться интоксикационная фаза миогенного лейкоцитоза, что проявляется значительным увеличением числа лейкоцитов в периферической крови (до 30*109л), увеличением количества нейтрофилов со сдвигом влево, абсолютным уменьшением количества лимфоцитов и полным исчезновением эозинофилов (регенератный тип). Интоксикационная фаза миогенного лейкоцитоза находится на грани между физиологией и патологией и отражает высокую степень напряжения кроветворной системы во время физической нагрузки.Вышеназванные сдвиги и периферической крови должны учитываться при занятиях спортом. Только полное восстановление всех показателей системы крови перед очередной нагрузкой будет свидетельствовать о правильности построения тренировочных занятий.
Поскольку острое физическое перенапряжение может возникать не только в условиях соревнований, но и во время тренировочных занятий врач, спортсмен и тренер должны знать основные проявления предвестников острого физического перенапряжения и его клинические синдромы.
Сакрут В.Н., Казаков В.Н.