Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса. Аномалии прикуса в сагиттальном направлении

ПРИКУС (occlusio ) - взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов (зубов) при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. П. имеет большое значение для процесса жевания, к-рое практически невозможно без смыкания зубов. Поэтому в целях обеспечения нормального П., необходимо наблюдать за его правильным развитием, за сохранением полного комплекта здоровых зубов, а в случае их утраты замещать отсутствующие зубы полноценными протезами (см. Зубные протезы).

Нижняя челюсть, подвижно соединенная с основанием черепа посредством височно-нижнечелюстного сустава (см. Челюсти), может перемещаться в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Все движения нижней челюсти составляют артикуляцию, любое смыкание зубов при этом называется окклюзией (см. Артикуляция зубов). Во время откусывания и жевания пищи зубы смыкаются при различных положениях нижней челюсти, при этом чередуются вертикальная (центральная), сагиттальные (передние) и трансверзальные (боковые) окклюзии (см. Жевание).

Центральная окклюзия является исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти. При центральной окклюзии линия, проходящая между центральными резцами верхней и нижней челюстей, обычно совпадает со срединной линией лица, все жевательные мышцы напряжены, причем превалирует сила сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головки нижней челюсти симметрично расположены в нижнечелюстных ямках, их передняя поверхность прилегает (вместе с суставными дисками) к основанию суставных бугорков. В норме понятия П. и центральная окклюзия совпадают. При отклонениях от нормы, связанных со смещением нижней челюсти, вместо центральной окклюзии устанавливается так наз. привычная окклюзия, к-рая также характеризуется максимальным количеством контактов между зубами-антагонистами при неправильном положении головок нижней челюсти.

Рис. 1. Схематическое изображение верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальной окклюзии (трехпунктный контакт Бонвилла): 1 - контакт на передних зубах; 2 - контакты на боковых зубах.

Сагиттальная окклюзия соответствует фазе откусывания пищи: боковые зубы разобщаются, между ними появляется просвет, ширина к-рого зависит от глубины резцового перекрытия; наряду с контактами на передних зубах контакты могут сохраняться на дистальных буграх последних моляров (вторых или третьих). Это так наз. трехпунктный контакт Бонвилла (рис. 1). Его следует обеспечивать при постановке искусственных зубов на протезах для беззубых челюстей.

Трансверзальные окклюзии (правая и левая) возникают при жевательных движениях нижней челюсти в фазе размельчения пищи. При жевании различают рабочую сторону и противоположную ей - балансирующую. На рабочей стороне контактируют щечные бугры верхних и нижних боковых зубов, между небными и язычными буграми этих зубов появляется небольшая щель (шириной ок. 1 мм). На балансирующей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются против небных бугров зубов-антагонистов (или межбугровых фиссур), но не контактируют; щель между ними больше, чем на рабочей стороне (ок. 2 мм). Язычные бугры нижних зубов и щечные верхних зубов остаются вне окклюзии - «балансируют».

Поверхности зубных рядов, контактирующие при их смыкании, называют окклюзионными. Окклюзионные поверхности искривлены в сагиттальном и трансверзальном направлениях, что способствует возникновению контактов между зубами при жевательных движениях нижней челюсти, компенсируя появляющееся при этом разобщение зубных рядов.

Рис. 2. Схема расположения на лицевом черепе линий, используемых при зубном протезировании: 1 - камперовская горизонталь (проходит от передней носовой ости до нижнего края наружного слухового прохода); 2 - кривая Шпее (линия, обозначающая сагиттальное искривление окклюзионной поверхности зубных рядов); 3 - линия, соединяющая режущие края нижних резцов и дистальный бугор нижнего последнего моляра, соответственно которой располагается окклюзионная плоскость.

В протезировании линии, к-рыми обозначается это искривление (окклюзионные кривые), называются компенсационными. Сагиттальная окклюзионная кривая известна также как кривая Шпее (рис. 2).

С целью правильного формирования окклюзионной поверхности зубных рядов при постановке искусственных зубов используется окклюзионная (горизонтальная, протетическая) плоскость, условно расположенная соответственно прямым линиям, соединяющим режущие края нижних резцов и дистальные бугры нижних вторых или третьих (последних) моляров при сомкнутых зубах (рис. 2). При отсутствии зубов расположение этой плоскости определяют относительно некоторых лицевых признаков. Кампер (P. Camper) установил, что окклюзионная плоскость параллельна линии, соединяющей переднюю носовую ость и нижний край наружного слухового прохода (рис. 2). Эту линию называют камперовской горизонталью или носоушной линией. На лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка ушной раковины. Фронтальный участок окклюзионной плоскости параллелен линии, соединяющей оба зрачка при прямо смотрящих глазах.

Межокклюзионное пространство, в пределах к-рого во время жевательных движений перемещается зубной ряд нижней челюсти относительно зубного ряда верхней челюсти, называется окклюзионным полем. Оно ограничивается при движениях нижней челюсти вперед краевым смыканием резцов, а при боковых движениях - контактом щечных бугров премоляров и моляров на рабочей стороне.

У человека зубы появляются дважды, в положенные сроки и в определенной последовательности начиная с 6 мес. жизни (см. Зубы). В 2,5 года формируется молочный П., в 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными зубами, и к 13-14 годам устанавливается постоянный П. Молочный, сменный и постоянный прикусы имеют свои особенности.

Молочный П. представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом. Зубные дуги имеют форму полуокружности. Соотношение зубов в молочном П. фиссурно-бугровое; каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, смыкается с двумя зубами-антагонистами. Режущие бугры верхних клыков попадают между нижними клыками и первыми молярами; дистальные поверхности вторых моляров, завершающих зубные ряды, находятся в одной вертикальной плоскости (рис. 3).

Сменный П. характеризуется наличием одновременно молочных и постоянных зубов. В этом периоде чаще всего возникают зубочелюстные аномалии, поэтому дети в возрасте от 6 до 13 лет особенно нуждаются в наблюдении стоматолога.

Рис. 4. Нижняя часть лицевого черепа при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку, справа вверху дано схематическое изображение): а - Ортогнатический прикус (верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок); б - прогения (умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти); в - ортогения (краевое смыкание резцов и одноименных бугров боковых зубов); г - бипрогнатия (одновременное отклонение вперед верхних и нижних передних зубов).

Постоянный П. включает 32 зуба, в т. ч. третьи моляры, или так наз. зубы мудрости; верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя- параболы; верхний зубной ряд шире нижнего, благодаря чему обеспечивается увеличение площади окклюзионного поля при жевательных движениях нижней челюсти. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами (кроме последних моляров) и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров, которые имеют по одному антагонисту. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми премолярами; мезиально-щечные бугры верхних первых моляров укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатическому П., который рассматривается многими специалистами как эталон нормы (рис. 4,а).

К разновидностям нормального П. относятся: физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее положение, верхней челюсти и физиологическая прогения - умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти (рис. 4, б) с типичным для этих П. строением костей лица (см. Лицо); ортогения, или прямой П., - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов (рис. 4, в); бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов (рис. 4, г); Опистогнатия - одновременный наклон назад (орально) верхних и нижних передних зубов.

По сравнению с ортогнатическим П. другие разновидности нормы более склонны к осложнениям. Так, прогнатия часто сочетается с глубоким П., прогения - с открытым П., ортогении нередко сопутствует повышенная стираемость зубов, бипрогнатия и Опистогнатия предрасполагают к заболеваниям пародонта в области передних зубов, возникающим под воздействием боковой нагрузки на них при откусывании пищи. В результате перечисленных и других отклонений П. становится аномальным, или патологическим.

Рис. 5. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (а) и нижняя часть лицевого черепа (б, в, г) при основных разновидностях патологического прикуса: а - патологическая прогнатия (вид сбоку), значительное выстояние зубов верхней челюсти; б - патологическая прогения (вид сбоку), значительное выстояние зубов нижней челюсти; в - односторонний перекрестный прикус (вид спереди), справа нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов; г - открытый прикус (вид сбоку), контакты сохранились на дистальных боковых зубах.

Аномалии прикуса

Аномалии Прикуса клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям П. относятся нарушения смыкания зубных рядов в переднезаднем направлении (по отношению к вертикальной плоскости): патол. прогнатия (прогнатический, или дистальный, П.) и патол. прогения (прогенический, или мезиальный, П.). Патол. прогнатия характеризуется более или менее значительным выстоянием зубов верхней челюсти, или дистальным положением зубов нижней челюсти (рис. 5, а). Разные формы прогнатии представлены в специальных классификациях (см. ниже). При патол. прогении (мезиальном П.) зубы нижней челюсти заметно выступают впереди зубов верхней челюсти (рис. 5, б). К ее разновидностям относятся: истинная про-гения, отличающаяся своеобразным строением костей лица и относительным увеличением размеров нижней челюсти; фронтальная прогении, при к-рой в так наз. обратном П. находятся только резцы, и принужденная про-гения, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти вследствие какого-либо неудобства при смыкании зубов. Встречаются различные сочетания этих форм. Для истинной прогении типично увеличение углов нижней челюсти и выстояние подбородка. При фронтальной прогении заметно западение верхней губы. Принужденная прогения при смыкании зубов придает лицу так наз. капризное выражение.

Трансверзальные аномалии П. определяют по отношению к сагиттальной плоскости. Они наблюдаются при одностороннем или двустороннем сужении или расширении зубных рядов или боковом смещении нижней челюсти, а также при их сочетании. К таким аномалиям относятся разновидности перекрестного П., который может быть односторонним, когда имеется одностороннее обратное (атипичное) смыкание фронтальных или боковых зубов либо и тех и других (рис. 5, в), и двусторонним, при к-ром боковые зубы находятся в обратном смыкании, а передние - в правильном. Внешний признак перекрестного П.- асимметрия лица, особенно заметная при боковом смещении нижней челюсти.

Вертикальные аномалии П. обусловлены нарушением уровня окклюзионной поверхности зубных рядов и определяются по отношению к горизонтальной плоскости. Основные аномалии этой группы - глубокий и открытый П. Глубоким П. называется такое смыкание зубов, при к-ром передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, в боковых участках зубных рядов альвеолярные отростки недоразвиты, коронки зубов низкие. При глубоком П. нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов и соскальзывают к их десневому краю, вследствие чего создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки десны и неба; нижняя часть лица обычно заметно укорочена за счет уменьшения пли дистального положения подбородка. Открытый П. характеризуется наличием щели между зубными рядами при их смыкании - чаще в области передних зубов, реже в боковых участках зубных рядов. Не контактировать при этом могут только резцы, резцы и клыки или премоляры, а иногда смыкаются только последние моляры. Тяжесть аномалий определяется величиной щели, т. е. количеством неартикулирующих зубов (рис. 5, г). При открытом П. нижняя часть лица удлиняется, язык укладывается в щель между зубными рядами, что бывает видно при разговоре, а иногда и в покое; особенно заметно нарушается речь.

Рис. 6. Схема сагиттальных аномалий прикуса по классификации Энгла (Энгля) (вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом): а - первый класс, нейтральный прикус (передне-щечные бугры верхних первых моляров при смыкании челюстей попадают в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров); б - второй класс, первый подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад, верхние резцы отклонены вестибулярно); в - второй класс, второй подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад; оральный наклон верхних резцов); г - третий класс, мезиальный прикус, или прогения (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним мезиально).

Ввиду того что количество и разнообразие аномалий П. велико, большое значение приобретает их классификация. Общепринятой международной классификацией является классификация Энгла (E. Н. Angle), предложенная им в 1899 г. и принятая в последующих классификациях за основу. По его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров. При их правильном (нейтральном) соотношении переднещечные бугры верхних первых моляров попадают при смыкании зубных рядов в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров. Все аномалии П., при которых первые моляры находятся в нейтральном соотношении, отнесены Энглом к первому классу (рис. 6, а); если нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (назад) - ко второму классу (рис. 6, б, в), мезиально (вперед) - к третьему (рис. 6, г). Аномалии второго класса Энгл разделил на два подкласса: первый характеризуется протрузией верхних резцов (вестибулярным отклонением) и наличием трем, второй - ретрузией верхних резцов (оральным наклоном) и тесным их положением с налеганием друг на друга. В данной классификации представлены только сагиттальные аномалии П.; все остальные отнесены к неправильному положению отдельных зубов или их групп.

Классификация Энгла видоизменялась и дополнялась многими стоматологами. В нашей стране первая классификация аномалий П. была предложена Н. И. Агаповым (1928), который различал аномалии зубов, челюстей и П. Прикусы он разделил на 5 классов с подклассами (группами).

A. Я. Катц (1933) попытался увязать аномалии П. с нарушением функций определенных мышц. И. Л. Злотник (1952) различает типы П. (соответственно трем группам классификации Катца) и их характер, имея в виду различные осложнения, т. е. неправильное положение зубов, деформации зубных рядов и др., и пользуется при этом терминологией Лишера (Lischer, 1926): П. нейтральный, дистальный, мезиальный.

А. И. Бетельман (1956) различает аномалии П. в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, делит каждый вид на разные формы и связывает аномалии П. с нарушением функции определенных групп мышц (по Катцу) В классификации Д. А. Калвелиса (1957) зубочелюстные аномалии делятся на аномалии зубов, зубных рядов и П., а последние распределяются на 3 группы: сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии. В классификации использованы термины: прогнатия, прогения, открытый и глубокий П. Согласно классификации B. Ю. Курляндского (1958), аномалии П. группируются по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов - из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. После разделения на сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии П. делятся на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). В группу В входят аномалии, сочетающие признаки первой и второй групп. В классификации использованы термины: антериальный, постериальный, латериальный прикус. X. А. Каламкаров (1972) различает аномалии развития зубов, аномалии развития челюстей, сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. К нарушениям соотношения зубных рядов относятся прогнатическое или прогеническое соотношение (передних зубов, передних и боковых зубов или зубных рядов), перекрестный П., глубокий П. и открытый П.Костена синдром). К возрастным изменениям П. относятся также деформации зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей, возникающие после потери отдельных зубов или их групп. Зубы, потерявшие опору, смещаются в сторону свободного промежутка и противоположной челюсти. Если это происходит в детском или молодом возрасте, то коронки зубов перемещаются вместе с альвеолярным отростком и величина их не изменяется - так наз. зубоальвеолярное удлинение. У взрослых и у пожилых людей в таких случаях зубы, не имеющие антагонистов, как бы выдвигаются из лунок, корни их постепенно обнажаются, а высота коронок увеличивается (см. Попова феномен). Такие нарушения окклюзионной плоскости затрудняют протезирование, а иногда делают его невозможным без предварительного укорочения или удаления сместившихся зубов.

При аномалиях П. нарушаются откусывание и жевание пищи, произношение, сокращается площадь окклюзионного поля, нередко затрудняются жевательные движения нижней челюсти. Неправильное смыкание зубов может быть причиной прикусывания слизистой оболочки десневого края зубов-антагонистов, твердого неба, губ, щек или языка, возникновения заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, а также нарушения эстетической гармонии лица.

При обследовании больного с патологией зубочелюстной системы изучают внутриротовые и лицевые признаки и симптомы аномалий П., проводят специальные клинические функциональные пробы, посредством которых выявляют различные нарушения функции органов и мышц зубо-челюстно-лицевой области, связанные с аномалиями П.; с помощью диагностической аппаратуры (угломера, симметроскопа, различных циркулей и др.) производят антропометрические измерения в полости рта, на лице и на диагностических моделях челюстей; при необходимости используют телерентгенографию (см.), ринопневмографию, миотонометрию, мастикациографию (см. Жевание), электромиографию (см.) и др.

Ввиду того что большинство аномалий П. возникает у детей, важное значение для правильного формирования П. имеет хорошо организованная профилактика.

Для исправления неправильного П. требуется ортодонтическое лечение, в процессе к-рого применяются специальные аппараты и приспособления (см. Ортодонтические методы лечения). Раннее исправление отклонений П. сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.

У взрослых также необходимо по возможности устранять выявленные нарушения П., включая мероприятия по их устранению в план ортопедического лечения (см. Зубные протезы) как его первую и основную фазу.

Библиография

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 2, с. 110, 155, М., 1970; он же, Ортопедическая стоматология, с. 12 и др., М., 1977; Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение, М., 1975; Руководство по ортопедической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 246, М., 1974; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и Г. М. Иващенко, с. 353, 302, М., 1977; Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970.

Л. В. Ильина-Маркосян.

Аномалии прикуса в сагиттальной плоскости.

Данная группа аномалий включает отклонения по отношению к фронтальной плоскости и характеризуется несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении.

Дистальная окклюзия.

Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется дистальным расположением нижней зубной дуги относительно верхней. Положение резцов как верхней так и нижней зубной дуги варьирует от ретрузии до протрузии.

Дистальная окклюзия может быть обусловлена различными факторами: макрогнатией верхней челюсти, микрогнатией нижней челюсти, прогнатией верхней челюсти, ретрогнатией нижней челюсти, смещением зубов и зубных рядов.

Этиология дистальной окклюзии.

К наиболее частым причинам возникновения прогнатического прикуса следует отнести сочетание заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), преждевременным разрушением временных зубов кариесом. Важное значение в этиологии прогнатического прикуса занимает наследственный фактор.

Генетический фактор играет основную роль в первую очередь в развитии II класса 2 подкласса по Энглю (это наследственная аномалия) и в развитии аномалии II класса 1 подкласса, морфологически обусловленной верхней макрогнатией.

Неправильное искусственное вскармливание. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Неправильное искусственное вскармливание приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.

Ротовое дыхание. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, а также хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания, что приводит к привычке дышать ртом. При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется дистальный прикус обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке.

Вредные привычки. Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.

Эндокринные и обменные заболевания. Неблагоприятно влияет рахит на развитие фронтального участка нижней челюсти, в результате чего может образоваться сагиттальное несоответствие фронтального участка зубных рядов.

Функциональные расстройства мышц, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса.

Характер еды. Отсутствие в рационе твёрдой пищи (мяса, моркови, яблок) и вялое жевание приводит к слабой жевательной нагрузке и недостаточной работе жевательных мышц, что нередко ведет к недоразвитию альвеолярного отростка нижней челюсти.

Преждевременное удаление молочных зубов. Большую роль в развитии аномалии играет установка первых постоянных моляров при прорезывании по II классу, что в свою очередь зависит от взаимоотношения дистальных поверхностей вторых временных моляров и наличия свободного места в опорной зоне. При наличии свободного места (раннее удаление временных моляров) первый постоянный моляр ротирует вокруг небного корня, при этом мезиальные бугры смещаются мезиально, формируя смыкание по II классу. Практически все пациенты с дистальной окклюзией имеют ротацию верхних первых постоянных моляров. В качестве критерия используется параллельность вестибулярных поверхностей первых постоянных моляров.

Отсутствие стираемости временных боковых зубов. Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса считается недоразвитие нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. Нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее смещение вперед.

Клинические проявления.

Дистальный прикус характеризуется определенными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагаются позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (II класс 1 подкласс аномалии), уплощенным при ретрузии передних зубов (II класс 2 подкласс) или их отсутствии.

Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм дистальной окклюзии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. При II классе 1 подклассе наблюдается удлинение по сагиттали, при II классе 2 подклассе укорочение по сагиттали. Групповым признаком так же является сужение верхней зубной дуги. Форма нижней зубной дуги вариабельна.

Взаимоотношение зубных дуг по сагиттали по II классу Энгля. По степени смещения нижней зубной дуги относительно верхней различают:

1. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней менее, чем на ½ бугра, обозначают как «легкий класс II»;

2. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней на ½ бугра, определяется как «класс II»;

3. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней более, чем на ½ бугра обозначают как «чистый или полный класс II».

По вертикали в 80% случаев дистальная окклюзия сочетается с глубоким прикусом. За счет потери устойчивого режуще-бугоркового контакта происходит зубо-альвеолярное удлинение в области нижних резцов при аномалии II класса 1 подкласса и в области верхних и нижних резцов при аномалии 2 подкласса.

Как самостоятельная нозологическая форма дистальная окклюзия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Энгля.

Первый подкласс дистального прикуса (II 1) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какой-то наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тремами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти.

При втором подклассе (II 2) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка, нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямым. В отличие от II 1 сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствуют о дистальном сдвиге нижней челюсти.

Иногда не все передние зубы наклонены в небную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да еще и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U-образную или V-образную форму, высокое небо. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма дистальной окклюзии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.

Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличивается в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.

При дистальном прикусе (II 1) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При II классе 2 подклассе суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.

Диагностика дистальной окклюзии.

Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. При планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведенная от кончика носа к выступающей части подбородка).

Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, то есть в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.

Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета.

Дистальный прикус на фоне:

1. Верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счет крупных зубов (макродентия) или за счет трем, то есть промежутков между зубами при их обычной величине. Положение по отношению к основанию черепа правильное, отмечается значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла и увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

2. Верхней прогнатии (переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа) характеризуется увеличениея сагиттального межрезцового расстояния при II классе 1 подклассе и его уменьшение при II классе 2 подклассе, увеличением межрезцового угла при II классе 2 подклассе, уменьшением угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41-61°, при норме 67°). Размеры челюсти могут быть не изменены.

3. Нижней микрогнатии характеризуется уменьшением всех параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшением длины зубного ряда и, как правило, скученностью передних зубов. Так же определяется увеличение межапикального угла, увеличение межрезцового сагиттального расстояния, уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла, уменьшение межчелюстного (базального) угла.

4. Нижней ретрогнатии (заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа) в отличие от нижней микрогнатии характеризуется нормальными абсолютными размерами, то есть как при ортогнатическом прикусе. При этом определяется дистальное положение нижней челюсти, увеличение сагиттального межрезцового расстояния, увеличение межапикального угла, уменьшение угла выпуклости лица.

А взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу SsNSpm(ANB). В норме его значение составляет 2,0±2,3°. Увеличение угла свыше 4° может быть при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Энгля.

Для дифференциальной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna р Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (PgGo) равна длине передней части основания черепа + 3 мм.

Лечение дистальной окклюзии.

Терапия дистального прикуса может включать: ортодонтическое лечение, аппаратурно-хирургическое, хирургическое, протетическое, различные комбинированные и сочетанные методы.

Лечение проводится с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста:

1. Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата;

2. Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов;

3. При лечении дистального прикуса форму II класса 2 подкласса желательно перевести в форму II класса 1 подкласса, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности;

4. Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров);

5. Стимуляция роста и переднее перемещение нижней челюсти;

6. Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти;

7. Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee;

8. Нормализация функции жевательных и мимических мышц;

9. Период ретенции.

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при дистальной окклюзии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при дистальной окклюзии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

В период сменны зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

В сменном прикусе при лечении дистальной окклюзии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер. Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат "2 х 4", то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилити дуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Андрзена-Гойпля или регуляторов функции Френкля. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Адамса.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью функционального аппарата Твин-блок.

Твин-блок состоит из отдельных базисов на верхнюю и нижнюю челюсти, окклюзионных блоков с наклонными плоскостями, кламмеров и винта. При необходимости в конструкцию аппарата могут быть включены активные дополнительные элементы (дуги, пружины и др.). Для изготовления аппарата, необходимо заранее определить конструктивный прикус, при этом важно избежать перенапряжения мышц. Поэтому выдвижение челюсти больше, чем на 10 мм должно осуществляться поэтапно, путем добавления пластмассы на переднюю наклонную плоскость верхнего Твин-блока для дальнейшего сдвига нижней челюсти вперед.

Ортодонтический аппарат Твин-блок

Лечение дистального прикуса (II класс 2 подкласс) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II класса 2 подкласса проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и II класс 2 подкласс перейдет во II класс 1 подкласс. Это можно сделать с помощью внеротовой тяги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

При аномалии II класса 2 подкласса, укорочении верхней зубной дуги за счет мезиального смещения моляров (при тенденции к верхней микрогнатии и мезиальной окклюзии), скученности зубов (при наличии смыкания по классу II в области первых моляров при лечении без удаления зубов), аномалии окклюзии II класса 1 подкласса (при отсутствии полноценной кооперации с пациентом) проводят дистализацию верхних моляров с помощью аппаратов Pendulum и Pendex.

Возрастных ограничений для аппаратов Pendulum и Pendex не существует. Если уже прорезались вторые моляры, то на них также в аппарате встраивают дистализирующие отростки. Если необходимо дистализировать моляр только с одной стороны, то второй отросток делают из стали в качестве опорного.

Дистализацию моляров следует проводить с гиперкоррекцией до смыкания моляров по классу III для компенсации последующего рецидива. После дистализации моляров необходима стабилизация положения первых моляров c помощью дополнительных элементов: небный бюгель Nance, лицевая дуга на 8-10 часов в сутки, небный бюгель Гожгариана (но следует учитывать, что при такой стабилизации происходит частичный рецидив примерно на 2 мм), ютилити-дуга (но резцы должны быть выровнены).

Одновременную дистализацию верхней зубной дуги и мезиализацию нижней можно получить с помощью межчелюстных аксессуаров при лечении несъемной техникой: межчелюстная тяга II класса, шарнир Гербста и его модификации.

Аппарат Гербста

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка Катца применяется для лечения дистальной окклюзии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или "блуждающий" прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные Френклем, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. Френкель предложил регуляторы функций трех основных типов: регулятор функции Френкля I типа (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях I класса Энгля; регулятор функции Френкля II типа (FR II) для лечения дистального прикуса II класса 2 подкласса (II 2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; регулятор функции Френкля III типа (FR III) для лечения мезиальной окклюзии. Существует регулятор функции Френкля IV типа (FR IV), который применяется для лечения аномалий прикуса, сочетающихся с вертикальной резцовой дизокклюзией.

Регуляторы функции Френкля

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при дистальной окклюзии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубо-альвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм дистальной окклюзии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при дистальном прикусе слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикой, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

Возможно применение внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых (по R.G. Alexander). Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

При лечении первого II класса 1 подкласса дистальной окклюзии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то расширение можно провести двумя способами:

1. Медленное расширение: на пластинке с винтом по средней линии, на несъемной технике с использованием небных дуг (Гожгариана, квад-хеликс) и/или путем введения в стальную вестибулярную дугу экспансии.

2. Форсированное расширение (раскрытие небного шва) с помощью винта Hyrax. Показанием для форсированного расширения является сужение верхней зубной дуги более чем на 4-5 мм.

Последующее применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

Задачи лицевой дуги: сдерживание сагиттального вектора роста верхней челюсти, дистализация первых или вторых постоянных моляров верхней челюсти, усиление анкеровки на верхней челюсти.

По длине отростка внешней дуги различают:

Длинную Короткую Среднюю

Общие принципы применения лицевой дуги:

1. Направление перемещения зуба зависит от направления тяги. Так, при применении высокой тяги наряду с дистализацией моляра имеет место его интрузия. При применении низкой шейной тяги вместе с дистализацией происходит экструзия моляра.

2. Вид перемещения: корпусное или наклонно-вращательное, зависит от положения вектора силы по отношению к резистентному центру зуба, который у моляров располагается в трифуркации корня. При прохождении вектора силы корональнее резистентного центра наряду с трансляцией происходит наклон зуба, коронка наклоняется дистально. Если вектор действия силы проходит апикальнее резистентного центра происходит движение зуба с большим дистальным наклоном корня. Чем больше расстояние между линией действия силы и резистентным центром, тем больше выражен наклонно-вращательный компонент. Надо помнить о том, что линия действия силы не проходит через резистентный центр и во фронтальной плоскости, поэтому в этой плоскости также происходит наклон зубов: небный наклон коронок при использовании низкой тяги и вестибулярный наклон коронок при использовании высокой тяги.

3. Наклонные перемещения требуют меньшей силы, чем корпусные, поэтому, если необходимо получить больший эффект на моляр, необходимо использовать тягу, вызывающую его наклон. При этом дистализация проводится путем чередования перемещений: наклон, выравнивание. Для достижения большего скелетного эффекта лучше направлять силу через резистентный центр моляра. Кроме того можно включить в систему небный бюгель для предотвращения дистализации опорных зубов. Лицевая дуга всегда вызывает оба эффекта: дентальный и скелетный. Часть одного или другого компонента в суммарном действии может сильно варьировать в зависимости от направления действия силы, длительности ношения, величины силы и возраста пациента.

При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

При раннем лечении дистальной окклюзии патологию можно устранить примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс перемещения моляров либо продлевается (в результате дистализации сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры.

При выраженных скелетных формах аномалий дистальной окклюзии у взрослых пациентов показана ортогнатическая хирургия с предварительной ортодонтической подготовкой.

Вертикальные аномалии прикуса характеризуются отклонениями от нормы при смыкании зубных рядов в вертикальной плоскости. При этом между зубами антагонистами нарушается контакт с образованием верти­кальной щели или же значительно большим, чем в норме, а иногда и пол­ным перекрытием верхними зубами нижних. К этой группе аномалий от­носятся открытый и глубокий прикусы.

Открытый прикус. Этот вид аномалийного прикуса характеризуется отсутствием контакта между зубам и антагонистами и наличием верти­кальной щели различной величины и локализации. Величина вертикаль-ной щели характеризует степень тяжести аномалии. Эта аномалия квали­фицируется следующим образом: отсутствие контакта между передними зубами, величина вертикальной щели до 5 мм - 1-я степень тяжести; от­сутствие контакта между передними зубами и премолярами, величина ще­ли от 5 до 10 мм - 2-я степень тяжести; наличие контакта только на по­следних зубах, величина щели более 10 мм - 3-я степень тяжести

По локализации этот вид прикуса делится на открытый прикус в пе­реднем или в боковом отделе, что зависит от этиологического фактора.

Глубокий прикус. Эта аномалия прикуса характеризуется значительно большим перекрытием верхними передними зубами нижних зубов. При этом между ними нарушается режуще-бугорковый контакт. Режущие края нижних резцов могут контактировать с шейками верхние зубов или со слизистой оболочкой передней трети твердого неба. В таком случае гово­рят о глубоком травмирующем прикусе. Боковые зубы при этом смыкают­ся соответственно норме.

Следует различать глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие. При глубоком резцовом перекрытии верхние передние зубы перекрывают нижние больше чем на одну треть высоты коронок, но режуще-бугорковый контакт сохраняется. Такое соотношение является вариантом нормы.

Сагиттальные аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса характеризуются несоответствием размеров, форм и положения верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной плоскости и характеризует степень тяжести аномалии. В практической ортодонтии в эту группу включают прогнатический и прогенический при­кусы.

Прогнатический прикус (верхняя макрогнатия). Термин «прогна­тия» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых име­ет место несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, прояв­ляющееся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего и характерными признаками смыкания зубов.

Передние зубы верхней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, могут рас­полагаться веерообразно и с нижними передними зубами нарушается ре­жуще-бугорковый контакт, образуется сагиттальная щель, величина кото­рой характеризует степень тяжести аномалии.

Боковые зубы верхней челюсти также смещены вперед по отношению к нижним и на примере соотношения первых моляров образуется сле­дующий контакт. Переднешечный бугор первого верхнего моляра распо­лагается на одноименном бугре первого нижнего моляра, а иногда между вторым премоляром и первым моляром.

При резко выраженной прогнатии наблюдаются значительные эстети­ческие нарушения, при которых выступает вперед верхняя губа, из-под нее видны режущие края резцов. Нижняя губа попадает под верхние рез­цы, подбородок скошен кзади. Это определяет значительные нарушения функции жевания и речи.

Прогенический прикус (нижняя макрогнатия). Термин «прогения» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых определя­ется несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, проявляю­щееся в переднем положении нижнего зубного ряда относительно верхне­го, и характеризуется следующими признаками смыкания зубов.

Передние зубы нижней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, в некото­рых случаях между ними имеются диастема и тремы. Между верхними и нижними передними зубами может быть сохранен обратный режуше-бугорковый контакт, но, как правило, он отсутствует и определяется са­гиттальная щель, величина которой характеризует степень тяжести анома­лии.

Боковые зубы нижней челюсти тоже смещены вперед по отношению к верхним и при ориентации на соотношение первых моляров отмечается

Трансверзалыше аномалии прикуса

Данные аномалии прикуса характеризуются несоответствием разме­ров и формы верхнего и нижнего зубного ряда или положением нижней челюсти по отношению к верхней в трансверзальной плоскости. Такие аномалии называются перекрестным прикусом. Важно различать следую­щие разновидности: односторонний полный перекрестный прикус, одно­сторонний частичный перекрестный прикус, двусторонний перекрестный прикус, перекрестный прикус со смешением нижней челюсти.

Односторонний полный перекрестный прикус характеризуется нор­мальным смыканием зубов антагонистов, с одной стороны, и обратным (характерным для прогенического прикуса) смыканием зубов антагони­стов, с другой стороны, начиная от средней линии. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними централь­ными резцами.

Односторонний частичный перекрестный прикус характеризуется об­ратным перекрытиемтрех, четырех зубов в переднем или боковом отделе зубного ряда при нормальном соотношении всех остальных зубов антаго­нистов. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верх­ними и нижними центральными резцами.

Двусторонний перекрестный прикус характеризуется обратным пере­крытием зубов антагонистов в боковых отделах с обеих сторон при нор­мальном соотношении зубов в переднем отделе. Срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними центральными резцами.

Перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризует­ся, как правило, нормальными размерами и формой верхнего и нижнего зубного ряда, но, вследствие супра- и инфраокклюзии клыков, с одной стороны, дисфункции жевательной группы мышц или нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, при смыкании зубных рядов происхо­дит смещение ее в какую-либо сторону нижней челюсти и установление ее в перекрестном прикусе. При этом линия, проходящая между нижними центральными резцами, смещена от срединно-сагиттальной плоскости в сторону смещения нижней челюсти, а величина смещения зависит от сте­пени тяжести аномалии.

Характеристика функций полости рта при физиологических и аномалийных видах прикуса

Функция жевания

Жевание - важный физиологический акт, во время которого в по­лости рта происходит измельчение пищевых веществ, смачивание их слю­ной и формирование пищевого комка перед проглатыванием. В осуществ­лении акта жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти с зубными рядами, жевательная и мимическая мускулатура, слизистая обо­лочка полости рта, язык мягкое небо, слюнные железы.

Процесс жевания представляет собой сложную координацию услов­ных и безусловных пищевых двигательных рефлексов, которые определя­ет сокращения жевательных мышц, мышц мягкого неба, губ и щек.

В процессе многолетних исследований И. С. Рубинов (1965) выделил функциональные звенья и рефлексы жевательной системы.

В жевательное звено включают следующие функциональные элемен­ты:

опорная часть - пародонт; моторная часть - мускулатура; нервно-регулирующая часть;

соответствующая система кровеносных сосудов и трофическая иннер­вация.

Рефлексы жевательной системы:

периодонто-мускулярный - осуществляется во время жевания, где:ила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувст-штелъности рецепторов периодонта;

гингиво-мускулярный - осуществляется при отсутствии зубов, где сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой десны и альвеолярных гребней;

миостатический. - осуществляется при функциональных состояни­ях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры.

По данным экспериментальных исследований в жевательном акте вы­делены 4 рефлекторных механизма:

1. рефлекс с мышечных веретен и надкостницы челюстей к чувстви­тельному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова на мышцу. Это мандибулярный рефлекс. Похлопывание по подбородку при опущенной челюсти вызывает смыкание зубных рядов, а при сжатых че­люстях - размыкание;
2. рефлекс с суставного диска, от его свободных нервных окончаний к чувствительному ядру и через вставочный нейрон - к двигательному ядру;

3) рефлекс от капсулы сустава на жевательные мышцы;

4) рефлекс от пародонтальных рецепторов на жевательные мышцы. В процессе жевания выделяют ряд характерных стадий, во время ко- торых выполняются определенные движения нижней челюсти:

1. В стадии захватывания и откусывания режущие края нижних рез- цов скользят по небной поверхности верхних резцов от краевого смыкания до положения центральной окклюзии.

Этой стадии предшествует опускание нижней челюсти при откусыва­нии пищи, в которой сочетаются вертикальные и сагиттальные движения с преобладанием последних.

1. В стадии раздавливания пищи основными движениями нижней челюсти являются вертикальные, заканчивающиеся состоянием централь­ной окклюзии, однако им сопутствуют незначительные поперечные дви­жения.
2. В стадии пережевывания нижняя челюсть маятникообразно пере­мещается в поперечном направлении при весьма незначительных верти­кальных движениях.

При этом сторона, в которую перемещается нижняя челюсть, опреде­ляется как рабочая, а противоположная - как балансирующая. Переже­вывание осуществляется на рабочей стороне. На этой стороне контакти­руют одноименные бугорки поверхностей смыкания: вестибулярные с вестибулярными, язычные с язычными. На противоположной, баланси­рующей стороне контактируют разноименные бугорки.

В стадии пережевывания превалируют поперечные движения, однако они сочетаются с вертикальными и сагиттальными.

Возникающие при жевании функциональные раздражения являются стимулом для правильного роста и развития челюстей и лица.

Односторонняя перерезка мышц в эксперименте и одностороннее удаление зубов ведут к нарушению жевания. Животные жуют на одной стороне, что способствует развитию деформации прикуса и лицевого че­репа.

По данным Л. В. Ильиной-Маркосян (1959) и А.К.Ярового (1964), возникновение перекрестного прикуса связано с жеванием только на од­ной стороне или преимущественным жеванием фронтальными зубами.

Смена зубов идет активнее на стороне привычного жевания, на мало функционирующей челюсти она задерживается. Возможно, это и приво­дит к нарушению окклюзионных соотношений и появлению аномалий прикуса.

Формированию аномалий дистального и мезиального прикуса может также способствовать темпоральный и массетериальный тип жевания.

Темпоральный и массетериальный типы жевания - физиологические, впервые описаны Шварцем (1941), однако при неблагоприятных условиях они могут способствовать развитию аномалий прикуса.

Для массетериального типа жевания характерны следующие мор­фологические признаки: мощная жевательная мускулатура, медленные, но сильные жевательные движения, собственно жевательная мышца пересе­кает линию моляров благодаря относительно большому отдалению собст­венно жевательной мышцы от сустава, рычагообразные движения нижней челюсти мощные и медленные.

При массетериальном типе жевания при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается тенденция к ее выдвижению вперед. Тело челюсти и альвеолярные отростки хорошо развиты, пища при еде хорошо размалы­вается стертыми жевательными буграми.

При развитии прикуса при данном типе жевания в возрасте 1-6 лет определяется медиальный сдвиг нижнего зубного ряда, нейтральное уста­новление первых постоянных моляров, неглубокое перекрытие нижних молочных резцов верхними.

Если массетериальный тип жевания сочетается с макроглоссией, вредными языковыми привычками и др., то на его фоне у ребенка разви­вается прогенический прикус.

При темпоральном типе жевания у детей жевательная мускулатура менее мощная, чем при массетериальном, жевательные движения скорые, порывистые, собственно жевательная мышца прикрепляется к телу ниж­ней челюсти на некотором отдалении от линии моляров, ближе к суставу, благодаря чему рычагообразные движения нижней челюсти более быст­рые и порывистые, чем при массетериальном типе.

Характерно, что при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается ее дистальный сдвиг. При темпоральном типе жевания нижнечелюстная кость, альвеолярные отростки, пародонт имеют нежное строение. Дети жуют порывисто, пища проглатывается в плохо измельченном виде. При этом жевательные бугры на молярах выражены хорошо.

При развитии прикуса у детей 4-6 лет не отмечается мезиального сдвига нижнего зубного ряда, а имеет место ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челю­сти в дистальном прикусе. Во фронтальном участке часто формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус, который может соче­таться с глубоким.

Исследования, проведенные С. И. Криштабом (1975), показали, что наряду с массетериальным и темпоральным типом жевания примерно 50 % детей имеют уравновешенный тип жевания, содержащий в себе при­знаки обоих типов.

При мандибулярной ретрузии имеет место заднее положение нижней челюсти.

Большую работу по изучению механизма развития деформации челю­стных костей при нарушении носового дыхания провела М. М. Ванкевич (1928, 1931), которая в эксперименте на щенках создала «парафиновый аденоид» в области свода носоглотки, который приводит к развитию вос­палительного очага и нарушению носового дыхания.

На основании экспериментальных данных М. М. Ванкевич объясняет возникновение деформаций зубочелюстной системы у детей при патоло­гиидыхания - функциональной приспособляемостью зубочелюстной системы в ответ на возникновение воспалительного очага в верхних дыха­тельных путях.

При гипертрофии миндалин затрудняется прохождение воздушной струи из носовой полости и ребенок, чтобы облегчить дыхание, днем вы­совывает язык, а во время сна его нижняя челюсть занимает мезиальное положение. Этим смещением языка от надгортанника и создаются условия для прохождения воздуха, а у ребенка постепенно формируется прогени­ческий прикус.

По мнению Гербста (1909), при нарушении носового дыхания рот приоткрыт и язык меняет свое положение, прилегает не к зубам верхней челюсти и твердому небу, а к зубам нижней челюсти и уже не играет сво­да формирующей роли на альвеолярный отросток и свод тела верхней че­люсти. Вследствие этого верхняя челюсть суживается в боковых отделах, вытягивается вперед.

При прогнатическом прикусе ротовое дыхание встречается в 45- 61 % случаев. Оно обусловлено, кроме препятствий в дыхательных путях, пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость Н.Б.Головко (1981).

Постоянное ротовое дыхание, несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма в деятельности циркулярно и радиально распо­ложенных волокон мышц околоротовой области с преобладанием послед­них.

Исследованиями С. А. Виноградова, О. Г. Казакова и др. (1986) уста­новлена зависимость вида зубочелюстной деформации от характера пато­логии ЛОР-органов. Они пришли к выводу, что перекрестный прикус и прогнатический прикус чаще встречается при искривленной носовой пе­регородке и при хроническом рините. Прогенический прикус встречается при хроническом рините с гипертрофией миндалин. Ротовое дыхание формирует характерное положение головы у ребенка во время сна - за­прокинутое кзади, что также способствует развитию прогнатического прикуса.

Ленивое жевание, как фукциональная недогрузка, часто отрицательно сказывается на развитии зубочелюстного аппарата, оно нередко сочетает­ся с инфантильным глотанием.

Функция дыхания

Имеется существенная связь между развитием челюстных костей, из­менениями в кольце Вальдейера - Пирогова и дыханием через рот. Де­формации прикуса возникают при гипертрофии небных миндалин, распо­ложенных с обеих сторон глотки, а также вследствие наличия полипов носа, искривленной носовой перегородки и т. д.

В норме при привычной физический нагрузке воздух проходит через полости носа. В процессе правильного дыхания через нос мышцы около­ротовой области находятся в состоянии равновесия, это сопровождается легким соприкосновением зубных рядов, нижняя челюсть опущена в фи­зиологических пределах (состояние физиологического покоя).

В этих условиях язык заполняет полость рта, касаясь при этом зубных рядов, и тесно прилегает к мягкому и твердому небу.

При ротовом дыхании зубные ряды не соприкасаются, опущение нижней челюсти не соответствует допустимой норме (превышает высоту физиологического покоя). Язык теряет контакт с небом. Между языком и небом образуется свободное пространство, позволяющее воздуху прохо­дить через рот. Ротовое дыхание приводит к нарушению согласованности действия мышц губ, щек снаружи и мышц языка изнутри, и следовательно к давлению на растущие челюсти и зубные ряды.

Мышцы языка утрачивают свое физиологическое давление на верх­нюю челюсть, что приводит к ее деформации, недоразвитию.

При ротовом дыхании возникает сильное трансверзальное сужение верхней челюсти с протрузией и тесным расположением зубов или нали­чием промежутков между ними.

Отмечается высокое небо, язык в большинстве случаев уменьшен, смещен кзади и лежит плоско на нижней челюсти. Это положение означа­ет глоссоптоз. Язык связывает движения нижней челюсти и приводит к дистальному положению нижней челюсти или к недоразвитию альвеоляр­ного отростка, его дистальному положению. При этом наблюдается ретру-зия фронтального участка нижней челюсти, а в области премоляров воз­никает сужение нижней зубной дуги. При смыкании зубных рядов верх­ние резцы лежат на нижней губе.

При нижней альвеолярной ретрузии отмечается правильное положе­ние подбородка, нижняя губа сильно смещена кзади и нет контакта в об­ласти фронтальных зубов.

Профилактическая гимнастика жевательных и мимических мышц

Для проведения профилактической миогимнастики необходимо ос­мотреть группу детей и определить их группирование по видам прикусов и диспансерным группам. При обучении детей, имеющих факторы для развития аномалии прикуса, контингент распределяют по подгруппам в соответствии с видом нарушения уществляют не только общее гигиениче­ское воспитание, но и специальные приемы в зависимости от возраста и причинного фактора.

Упражнения следует выбирать с учетом возраста ребенка. Они долж­ны быть не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в увлекательную игру. Дети могут заниматься гимнастикой как индивиду­ально, так и коллективно (в детских садах, школах).

Ниже приводится ряд упражнений при патологических прикусах и на­рушениях, которые могут меняться по желанию и необходимости специа­листом, работающим с данной группой детей.

При нарушении осанки для тренировки мышц шеи и позвоноч­ника рекомендуются упражнения с использованием эспандера, полотенца, палки, а также следующие упражнения:

1. Ребенок с прямой спиной падает, упираясь лбом на вытянутую руку взрослого.

1. Лежа ребенок удерживает голову на весу. Взрослый давит на за­тылок ребенка, ребенок оказывает сопротивление.
2. Проверка осанки ребенка у стены, ходьба по комнате в этом по­ложении.

Для тренировки правильного дыхания используются:

1. Воздушный массаж слизистой носа. Для этого производится вдох поочередно каждой ноздрей 10-15 раз или 2-3 мин (на счет «раз-два-три-четыре»).
2. Полный удлиненный вдох 1-3 мин.

3. Звуковые подражания: звук паровозного гудка «ту-у-у» произно- сится на выдохе «ох».

При необходимости тренировки круговой мьшцы рта необходимо:

1. Надуть щеки при сомкнутых губах, затем медленно выдавливать воздух через сжатые губы по 3-5 раз в течение 1-2 мин.
2. Сложить губы в трубочку, как при свисте, а затем их растягивать как при широкой улыбке. Упражнения повторить 4 - 8 раз по 1-3 мин.
3. Сомкнуть губы, препятствуя этому действию мизинцами в углах рта 3-5 раз в течение 1 мин.
4. Пить вязкие жидкости через коктельные трубочки.
5. Играть на детских духовых инструментах, свистеть.

При ротовом дыхании изменяется поза - положение человеческого тела и его частей в пространстве. Привычной становится поза, при кото­рой голова постоянно наклонена на грудь. Это изменяет тонус шейных мышц, что способствует глоссоптозу, а также тонус мышц плечевого поя­са и межреберных мышц, появляются впалая грудь и выступающие лопат­ки. Такая осанка способствует дистальному положению нижней челюсти.

Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания изучен Н. В. Головко (1985) (рис. 51).

Рис. 51. Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания

Для нормализации глотания используют:

1. Гидромассаж 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 недель. Для этого ребенку рекомендуют набрать в рот воды, запрокинуть голову и произнести звук «а».
2. Упражнение на зевание. Ребенку предлагают широко раскрыть рог и глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть воздух. Повторяют 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
3. Ребенку объясняют, что при глотании губы надо сомкнуть без на­пряжения, а кончиком языка упираться в переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти и поперечные складки на небе. Повторять по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
4. Рекомендуется двигать языком по небному своду спереди назад и обратно 5-6 раз.

1. Сделать звонкий и отрывистый щелчок языком 5-б раз.
2. Массировать зубы языком 31с.

1. В течение 1 мин четко, с напряжением языка произносить звуки «д», «г», слова «диаграмма», «трафарет».
2. Проводить круговое движение языком по щечной поверхности верхних и нижних зубов по 3-4 раза в обе стороны.

Для исправления небного положения верхних фронтальных зубов применяется:

а) давление кончиком языка на неправильно расположенные зубы по 3-5 мин;

б) прикусывание нижней губы верхними зубами по 2-3 мин.

Для укрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть, предлага­ется:

1. Сжатие зубов в центральной окклюзии. При этом сила контроли­руется пальцами в области жевательных мышц.
2. То же с сопротивлением. Указательный и средние пальцы в дан­ном случае - на нижних фронтальных зубах.

3. Прикусывание палочки, резиновой трубочки, ластика, зонда. Для укрепления мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, рекомен- дуется:

1. Нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового пе­рекрытия и удерживать в таком положении в течение 10 с.
2. Нижними резцами захватить и оттягивать книзу верхнюю губу 10-15 раз.

6. Использовать упражнения с различными приспособлениями: стандартным комплексом для миотерапии; вестибулярной пластинкой Шонхера; активатором Дасса.

Время использования данной аппаратуры - 10-15 раз (от 30 с до 2 мин).

диск Фриэля; ручная вертушка; упражнения с пуговицей.

Время использования - 2-3 раза по 10-15 мин. Упражнения для мышц языка, необходимые после пластики уздечки языка:

1. Облизать нижнюю и верхнюю губу, достать языком нос, подбо­родок.
2. Сосчитать кончиком языка зубы, не размыкая челюстей.
3. Поглаживать языком твердое небо (как маляр красит потолок).
4. Поглаживать языком приклеенную к твердому небу ириску.
5. Щелкать языком.
6. Полоскать горло теплой водой.

Этот комплекс проводится 10-15 мин 2 раза в день в течение 2-3

При необходимости ликвидации инфантильного глотания реко­мендуется:

Для мышц переднего участка языка:

а) на кончик языка положить резиновое кольцо и прижать его к твер- дому небу. Повторять от 5 до 15 мин 3 раза в день;

б) удержать в положении, описанном выше. Повторять: 1-й день 5-6 раз; 2-й день - утром и вечером по 5 раз; дальше - 3 раза в день по 10- 15 раз;

в) в данном положении глотать слюну при сжатых зубах и разомкну- тых губах.

Для мышц среднего участка языка:

а) цокать языком;

б) глотать с двумя резиновыми кольцами на кончике и середине язы- ка. Повторять упражнения 50-60 раз.

Для мышц заднего участка языка:

а) зевать;

б) полоскать горло теплой водой.

Комплекс коррегирующей гимнастики при прогнатии включает в себя следующие упражнения:

1. Запрокинуть голову, отвести плечи назад и медленно выдвигать нижнюю челюсть кпереди, закрывая рот. Выполняется упражнение при повороте головы вправо и влево 1-5 мин, медленно.
2. На счет «раз» - руки вверх, на счет «два-три» - два пружиня­щих наклона вперед, коснуться пальцами пола, не сгибая колени. На счет «четыре» - исходное положение. Повторить 4-6 раз.
3. На счет «раз-два» подтянуть кисти к подмышкам. Сделать вдох, на счет «три-четыре» - исходное положение, выдох. Повторить 4 раза медленно.
4. Вытягивать губы в трубочку и расправлять их в широкую улыбку, повторять 5-6 раз.
5. На счет «раз-два» развести руки в стороны и сделать вдох, насчет «три-четыре» опустить руки, выдох.
6. На счет «раз» присесть, руки вперед, на счет «два» встать, при этом держать туловище прямо. Повторить упражнение 10 раз.
7. В течение 2-3 мин четко, с напряжением губ произносить звуки «б», «в», «м», «п», «ф» и слова «папа», «мама», «Фекла», «баня».
8. Поворачивать туловище по 4 раза в каждую сторону.
9. На счет «один-два-три-четыре» ноги описывают круг в воздухе, направляясь навстречу одна другой, туловище при этом не сгибают. По­вторить 4-6 раз.
10. Развести руки в стороны - вдох, опустить - выдох. Выполнять 4-6 раз медленно.
11. Запрокинуть голову и выдвигать нижнюю челюсть кпереди с од­новременным произношением звука «ы». Повторить 4 раза.
12. На счет «раз-два» отвести грудь и живот вперед-вдох; на счет «три-четыре» втянуть живот, опустить грудь - выдох. Повторить 2-4 раза медленно.
13. Выдвигать нижнюю челюсть вперед, захватить верхнюю губу нижней, выдерживать в таком положении губы 1-2 мин, повторить 2-4 раза медленно.

При прогении используются следующие коррегирующие упраж­нения:

1. При слегка запрокинутой голове открыть и закрыть рот, одновре­менно доставать кончиком языка задний край твердого неба, помогая ру­кой сдвигать нижнюю челюсть кзади. Это же упражнение проводить при повороте головы вправо-влево. Повторить 4-6 раз в медленном темпе.
2. Кончиком языка давить на верхние передние зубы, задерживая язык 30 с. Дыхание при этом произвольное. Повторить 2-3 раза.

3. Подтягивать нижнюю губу под верхнюю, задерживая ее в таком положении 1-2 мин, повторить 2-3 раза, упражнение со шпателем, в течение 1-3 мин.

При аномалиях положения зубов вследствие недоразвития зубных дуг рекомендуется:

1. При расслабленной мускулатуре языка придать ему форму лопат­ки, повторить 3-4 раза.
2. Языком сосчитать все верхние и нижние зубы, надавливая на ка­ждый зуб, повторить 2-3 раза.
3. Упереться в нижние зубы языком, придав ему форму мостика. Выполнить 6-8 раз.

Комплекс коррегирующей гимнастики при глубоком прикусе со­стоит из следующих упражнений:

1. Вытянуть губы в трубочку четко, с напряжением губ и расправить их в широкую улыбку, повторить 4-6 раз.
2. От 2 до 5 мин выталкивать языком нижние зубы, передние - кпереди, а жевательные - в стороны щек. При утомлении отдохнуть.
3. В течение 1-3 мин производить частые движения нижней челю­сти вперед и назад.

4. 4-6 раз медленно открывать, закрывать рот с одновременным выдвижением нижней челюсти кпереди. Это же упражнение повторить при повороте головы вправо и влево.

При открытом прикусе:

1. 5-6 раз в течение 1-2 мин четко, с напряжением вытянуть губы в трубочку и расправить их в широкую улыбку.

1. Произнести с активным участием губ звуки «п», «м», «ф», «в», «б», слова «мама», «папа», «Фекла», «баня».
2. В течение 1-3 мин максимально сжать челюсти. Можно накусы­вать жевательными зубами деревянную палочку, покрытую дренажной

1. Активно 2-3 раза открыть и закрыть рот, закрыванию рта пре­пятствовать пальцами.
2. С силой надавливать подбородком на ладони рук, задерживаясь в таком положении до 1 мин. Повторить 6-12 раз.

При проведении урока миогимнастики в группе детей дошколь­ного учреждения рекомендуем следующее. Обучение здоровых детей:

1. Прививаются детям младшего возраста (до 4 лет) гигиенические навыки в процессе различных игр типа: «Положим куклу спать» (правиль­ная поза во время сна), «Почему у зайки такие красивые зубки? Он любит грызть морковку» (профилактика вялого жевания и т. д.).

2. Воспитание детей среднего возраста (4-5 лет) происходит не только в процессе игр, но и во время проводимых с детьми занятий со- гласно методическому плану. Например, формировать: на занятиях по родному языку - правильное произношение всех звуков с учетом поло- жения языка, на занятиях по физкультуре - правильную осанку и важ- ность носового дыхания на музыкальных занятиях - правильную рече- вую артикуляцию.

Продолжение обучения - в момент проведения игр по распорядку дня в специально отведенное время (40 мин) после завтрака и после днев­ного сна.

3. Для детей старшего возраста (старше 5 лет) наиболее эффективно обучение на занятиях. Не исключается игра. Для воспитания гигиениче- ских навыков используются занятия по развитию речи, музыкальные и физкультурные.

Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал.

Гимнастические упражнения назначают без аппаратов или со специ­альными аппаратами. К так называемым лабиальным аппаратам (межгуб­ным) относятся амортизатор Роджерса и Шане, пластинка-диск Фриэля, стабилизатор Ноэля, активатор Дасса.

К интрабуккальным аппаратам (аппараты, располагающиеся в пред­дверии полости рта, доходящие до его дистальных отделов) относятся вес­тибулярные пластинки Крауса, Хотца, Шварца, Шонхера и др.

Глава 10. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний

Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний - это система профилактических патогенетически обоснованных меро­приятий, направленных на оздоровление организма и органов полости рта путем повышения уровня их резистентности и снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов. Она включает:

1) санитарно-просветительную работу среди населения;

1. обучение принципам рационального питания;
2. обучение правилам гигиены полости рта;

4) эндогенную профилактику;

5) использование методов местной профилактики;

1. раннее выявление стоматологических заболеваний;
2. вторичную профилактику (санацию полости рта).

Основные этапы организации внедрения комплексной системы про­филактики стоматологических заболеваний, разработанные в 1987 г. Е. В. Боровским, таковы:

1. Определение очередности детских учреждений, в которых будет проводиться профилактика стоматологических заболеваний.

Этот вопрос решается совместно районными (городскими) отделами здравоохранения и просвещения. При этом принимается во внимание

комплекс местных условий и потребность в профилактических мероприя­тиях. 2. Заключение договора между службами здравоохранения и про­свещения, который предусматривает взаимные обязательства сторон. Руководители учреждений просвещения обязаны выделить необходи­мые средства для оборудования специальных кабинетов, закупить средст­ва личной гигиены, наглядные пособия и т. п. Руководители службы здра­воохранения выделяют и обучают необходимые кадры. Директора школ должны взять на себя обязательства по обеспечению оборудования каби­нетов или уголков гигиены (соответственно реальным возможностям). 3. Подготовка медицинских кадров высшего и среднего звена для проведения обследований, санитарно-просветительной работы и профи­лактических мероприятий. Их готовят из врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала детских стоматологических поликлиник соответ­ственно программе профилактики.

4. Изучение и учет климатогеографических факторов, состава воды, особенностей питания, быта, привычек. При этом имеются в виду воз- можности воздействия климата, уровня инсоляции, ветров и Холодовых режимов, особенности биохимии грунтов, степени жесткости воды, со- держания в ней фтора, употребления легкоусвояемых углеводов, режима их приема, количества витаминов в пище, уровня потребления молока и молочных продуктов, сбалансированности питания, уровня потребления ряда микроэлементов, чая и других факторов, которые могут повлиять на уровень стоматологической заболеваемости.

5. Эпидемиологическое обследование детей для выявления уровня пораженности основными стоматологическими заболеваниями (индексы КПУ, РМА, PI, потребность в лечении).

На основании данных обследования возможно рассчитать необходи­мые силы для осуществления профилактики и лечения, а также распреде­лить всех детей на диспансерные группы для дифференциации объема лечебной и профилактической работы.

6. Оснащение и подготовка помещений и создание условий для про- ведения профилактических мероприятий.ка в более короткие сроки может привести к ошибочным выводам. Эффек­тивность проведенных профилактических мероприятий определяют срав­нением с данными первичного эпидемиологического обследования.

Основным критерием эффективности профилактики кариеса зубов яв­ляется уровень интенсивности кариеса у детей в возрасте 12 лет, а эффек­тивность профилактики заболеваний пародонта оценивается по CPITN у подростков 15 лет.

Организационную эффективность необходимо оценивать по уровню охвата контингента профилактическими мероприятиями (в процентах от численности детей в коллективе, в котором реализуется профилактика с первого года внедрения).

Медицинскую эффективность можно оценивать не ранее чем через 2 года после начала внедрения метода в коллективе детей по следующим показателям:

1. снижению распространенности кариеса или индексу здоровья коллектива или контингента;
2. снижению интенсивности кариеса;
3. снижению прироста интенсивности кариеса сравнительно с ана­логичными данными в сопоставляемом контингенте, не охваченном про­филактикой.

Более точным является подсчет интенсивности кариеса и ее прироста по индексам полостей (кпп, КПУп), а не зубов.

Внедрять программу профилактики необходимо дифференцированно в зависимости от возраста. Основное внимание должно быть сосредоточе­но на беременных женщинах, детях младшего возраста с постепенным охватом всего детского, а потом и взрослого населения.

Мероприятия по предупреждению заболеваний зубов и пародонта у беременных женщин проводится на базе женских консультаций. Врач-стоматолог, закрепленный за женской консультацией, работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и терапевтом, использует их данные диспансерного наблюдения за состоянием здоровья женщин, осуществля­ет санацию полости рта.

Профилактические мероприятия, обучение методу чистки зубов при первом и последующих посещениях, контроль за правильностью проведе­ния чистки, удаление зубных отложений, обработку зубов реминерализи-рующими препаратами проводит врач-стоматолог или специально обу­ченная медицинская сестра при посещении беременной женщиной жен­ской консультации один раз в месяц.

Аномалии прикуса – это различного рода отклонения от нормального расположения зубных рядов друг относительно друга. Подобные отклонения могут появиться как у взрослых людей (например, после прорезывания зубов мудрости или вследствие травмы), так и у детей в период роста и формирования зубочелюстной системы.

Степень выраженности аномального прикуса может существенно различаться – в зависимости от тяжести патологии выделяют I, II и III степени. Однако даже довольно незначительные нарушения прикуса иногда создают весьма серьезные проблемы для нормальной жизни человека, начиная от психоэмоциональных и заканчивая проблемами с приемом пищи.

Поэтому давайте поговорим о том, какие вообще бывают аномалии прикуса и какие методы лечения предлагает современная стоматология в той или иной ситуации. И, что немаловажно, посмотрим какие меры профилактики могут предпринять родители, чтобы уберечь своего ребенка от проблем с прикусом в будущем .

Какие бывают аномалии прикуса?

Ортодонты в своей практике пользуются классификацией Энгля. Он выделял 3 вида прикуса, в зависимости от того, как смыкаются между собой первые моляры (то есть так называемые коренные зубы).

Первый класс по Энглю считается нормой окклюзии, своеобразным эталоном, которого врач-ортодонт старается достичь, если имеются какие-либо отклонения от нормального соотношения зубов. Выявлено, что именно смыкание зубов по первому классу Энгля является наиболее физиологичным для всей зубочелюстной системы человека.

Второй и третий классы аномалий прикуса по Энглю мы рассмотрим подробно чуть ниже.

На заметку

На сегодняшний день ортодонты классифицируют отклонения смыкания в боковом отделе зубов как сагиттальные аномалии, а отклонения в переднем отделе зубного ряда как вертикальные аномалии прикуса.

К аномалиям прикуса относят и такие патологии, когда при нормальном смыкании зубов в боковом отделе имеются следующие дефекты:

• Срединная диастема – щель между первыми резцами верхней челюсти. В раннем сменном прикусе (от 2,5 до 4,5 лет) диастема – это нормальное физиологическое состояние, когда уздечка верхней губы проходит между временными центральными резцами. При нормальном развитии во время прорезывания боковых резцов и клыков этот промежуток закрывается, и прикрепление уздечки смещается и вплетается в слизистую оболочку верхней губы. В некоторых случаях причиной возникновения диастемы может стать наличие сверхкомплектного зуба в области расхождения центральных зубов верхней челюсти (данную патологию можно выявить по результатам рентген-обследования).
  
• Скученность зубов – данная аномалия прикуса возникает при несоответствии размеров зубов и зубных дуг. Приблизительно у 60% детей европейского населения обнаруживают ту или иную степень скученности зубов. В такой ситуации потеря постоянного или временного зуба может привести к тому, что соседние зубы будут смещаться в область дефекта, чтобы заполнить собой пустоту. Скученность нижних зубов в подростковом возрасте в основном обусловлена прорезыванием зубов мудрости и давлением, которое они оказывают на зубной ряд.
  
• Тремы – промежутки между зубами. Важно понимать, что в сменном прикусе наличие трем – это нормальное явление, вызванное тем, что молочные зубы расходятся и готовят место постоянным более крупным зубам. Тремы могут появляться при микродентии – малых размерах самих зубов. В любом случае, родителям ребенка следует обратить внимание на такие промежутки между зубами, так как в них забивается пища, что при плохой гигиене может привести к кариесу и воспалению десен.
  
• Транспозиция или дистопия зубов – эти похожие между собой термины обозначают прорезывание зуба на непривычном для него месте. Есть несколько причин данного явления. Например, это может быть аномальное положение зубного зачатка вследствие наследственного фактора, патологий плода во время беременности, болезни матери на первых сроках беременности, родовой травмы ребенка, наложения щипцов при родовспоможении и др. Причина дистопии зубов может быть и другой – недостаток места в зубном ряду заставляет их прорезываться вне зубной дуги: в щеки, в губы, причиняя травму ребенку при жевании и образуя очаг воспаления, потому как иногда до такого зуба довольно сложно добраться при чистке.
  

Следующие аномалии прикуса рассмотрим подробнее.

Дистальный прикус

Дистальный прикус является самой часто встречаемой патологией прикуса среди европейского населения. Многие связывают его возникновение с характером принимаемой пищи – мы стали употреблять больше мягкой пищи, в связи, с чем необходимость в пережевывании и применении усилий отпадает. Нижняя челюсть уменьшается в размерах, уже не так выдвигается вперед, и верхняя челюсть превалирует над нижней. является аномалией II класса по классификации Энгля.

На фото показан пример дистального прикуса:

В дистальном прикусе выделяют два подкласса, в зависимости от наклона резцов верхней челюсти.

Класс II, подкласс I – верхние резцы наклонены в сторону верхней губы. Причинами формирования этого явления может быть привычка сосания пальца, длительное сосание соски, привычка прокладывать язык между зубами, а также гиперактивность мышц верхней губы и круговой мышцы рта.

Лицевыми признаками данного типа окклюзии являются вогнутый профиль, несомкнутые губы, компенсаторное вытягивание нижней губы вперед и вверх. Иногда встречаются случаи чрезмерной активности нижней губы (например, при привычке закусывания нижней губы), тогда верхние резцы выдвигаются вперед, а нижние заваливаются кзади от нормального положения.

Класс II, подкласс II – верхние резцы наклонены в сторону неба. Провоцирующим фактором может быть привычка закусывания верхней губы, а также инфантильный, то есть детский тип глотания с напряжением мышц губ и щек. В таких случаях при осмотре пациента губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, выделяется глубокая складка на подбородке.

Дистальный прикус нередко сопровождается расстройством речи, невозможностью, либо затрудненным откусыванием пищи, затрудненным дыханием, а также болями и дисфункцией в височно-нижнечелюстном суставе.

Обратите внимание, как меняется форма челюсти после лечения дистального прикуса:

Мезиальный прикус

По сравнению с дистальным прикусом, при мезиальном наблюдается обратная ситуация – когда верхняя челюсть отстает по своим размерам от нижней челюсти. Это третий класс аномалий прикуса по классификации Энгля.

Причинами развития мезиального прикуса могут быть:

• родовая травма;
• раннее удаление зубов верхней челюсти;
• генетическая предрасположенность – например, ребенку досталась массивная нижняя челюсть от отца и маленькая верхняя челюсть от мамы.

Зачастую при данной аномалии окклюзии можно увидеть такое явление, как зубодесневая компенсация: зубы на верхней челюсти расположены скученно, в то время как на большой выдвинутой вперед нижней челюсти они располагаются ровно, возможно наличие промежутков между ними (трем).

Лицевые признаки мезиального прикуса: выпуклый профиль, заметно выступающий вперед подбородок, западение верхней губы и выпячивание нижней губы.

Мезиальный прикус способствует развитию расстройств височно-нижнечелюстного сустава – из-за переднего положения головки верхней челюсти в суставной ямке происходит постоянное растяжение связок ВНЧС, напряжение височных и жевательных мышц, возможно развитие болевого синдрома при приеме пищи, а также головных болей. Иногда пациенты жалуются на травмирование верхней губы зубами нижней челюсти во время приема пищи.

Открытый прикус

Открытый прикус – это несмыкание зубов в переднем отделе, из-за чего между ними образуется щель. В норме верхние резцы должны перекрывать нижние резцы на одну треть величины коронки. При открытом же прикусе перекрытие отсутствует вовсе, либо минимально.

Выделяют следующие виды открытого прикуса:

• передний открытый прикус – нет перекрытия в переднем отделе зубных рядов при сомкнутых боковых зубах;
• боковой открытый прикус – при перекрытии зубов в переднем отделе боковые зубы не смыкаются.

Среди причин возникновения данной аномалии описывают:

• наследственный фактор;
• ротовое дыхание – в этом случае ребенку необходима консультация ЛОР-врача, потому как важно понять, из-за чего ребенок дышит ртом. Возможно, была травма и имеется искривление носовой перегородки, либо наличие аденоидов. Иногда ослабленный иммунитет и частые простуды также могут затруднять носовое дыхание ребенка;
• привычка сосания пальца, длительное сосание соски и других предметов;
• инфантильный тип глотания и привычка прокладывания языка между зубными рядами;
• врожденные пороки развития – расщелина альвеолярного отростка губы и неба;
• эндокринные нарушения;
• опухоли челюстно-лицевой области.

Лицевые признаки открытого прикуса: рот полуоткрыт, если же есть возможность закрыть рот, то лицо напряжено.

Пациенты жалуются на невозможность полноценно откусывать и проглатывать пищу, зачастую наблюдается шепелявость.

Выделяют 3 степени тяжести открытого прикуса, в зависимости от величины вертикальной щели: I степень – до 5 мм, II степень – от 5 до 9 мм, III степень – больше 9 мм.

Также обращают внимание на то, какие зубы смыкаются в боковых отделах. Данной классификацией по степени тяжести пользуются стоматологи при отборе военнообязанных, проходящих медкомиссию.

Глубокий прикус

Глубоким называется прикус, при котором верхние зубы чрезмерно перекрывают нижние. Иногда нижние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку неба, тогда говорят о травматическом глубоком прикусе.

Возможные причины (этиология) возникновения глубокого прикуса:

• ранняя потеря жевательных зубов (из-за травмы или осложнений кариеса приведших к их удалению, либо же их первичное отсутствие – адентия);
• нарушение носового дыхания;
• неправильный тип глотания;
• нарушение речевой функции;
• вредная привычка сосания различных предметов;
• нарушение сроков прорезывания зубов, особенно в боковых отделах зубного ряда;
• ранняя стираемость временных зубов.

Как и в случае открытого прикуса, также выделяют три степени глубокого прикуса, в зависимости от выраженности аномалии (то есть от величины перекрытия нижнего зубного ряда верхним).

Лицевые признаки глубокого прикуса:

• выворот нижней губы наружу;
• выраженность подбородочной складки;
• укорочение нижней трети лица (иногда врачи употребляют термин «птичье лицо).

Как правило, при данной аномалии прикуса пациенты жалуются на затрудненное откусывание и пережевывание пищи, а также нередко возникает боль в области височно-нижнечелюстного сустава, возможны головные боли. Очень часто возникает дефект речи – пациенты разговаривают сквозь зубы.

Перекрёстный прикус

Как следует из названия, при перекрестном прикусе зубы, смыкаясь, перекрещиваются между собой.

При перекрестном прикусе наблюдается несоответствие размеров челюстей в боковом отделе. Ортодонты относят этот вид прикуса к трансверсальным аномалиям, причем патология может быть односторонней и двусторонней.

Перекрестный прикус встречается как в переднем, так и в боковом отделе.

При боковом типе прикуса ортодонты выделяют следующие виды данной аномалии:

• при смещении нижней челюсти в сторону языка – лингвальный перекрестный прикус;
• в сторону щеки – буккальный перекрестный прикус;
• и в сторону неба – палатинальный перекрёстный прикус.

Причины возникновения аномалии:

• вредные привычки (перечисленные выше);
• травма или повреждение челюсти, в том числе родовая травма;
• наложение щипцов при родовспоможении;
• отсутствие отдельных зубов;
• расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – анкилоз, привычный вывих сустава, недоразвитие сустава на одной стороне;
• нестираемость поверхностей молочных зубов;
• нарушение последовательности и сроков прорезывания зубов.

Ниже на фотографии показан пример перекрестного прикуса у взрослого человека:

Частые жалобы пациентов и родителей:

• наличие эстетического дефекта при заметном несоответствии размеров и положения челюстей;
• затрудненный прием пищи;
• нарушение звукопроизношения;
• заболевания десен из-за возможного травмирования при жевании и речи;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Как правило, вертикальные аномалии прикуса сочетаются с аномалиями в сагиттальном направлении.

Первый прием у ортодонта – как обычно это происходит

Зачастую, когда родителями с детьми приходят на консультацию к ортодонту, первым их вопросом является примерно такой: «Доктор, а мы не опоздали с лечением?» И действительно, очень важно прийти вовремя, так как методы ортодонтического лечения во многом зависят от конкретного возраста ребенка.

Также следует учитывать, что если ребенок дисциплинирован и настроен на лечение, то прикус обычно удается исправить быстрее и более эффективно, нежели чем во взрослом возрасте.

Первый прием лучше планировать в 6-7 лет, так как в этом возрасте прорезаются первые постоянные зубы верхней и нижней челюсти. Впрочем, можно обратиться и раньше, если вы увидели, что зубы растут немного не так, как положено – чтобы подстраховать себя и не запустить ситуацию.

Важно правильно подготовить ребенка до похода к врачу, объяснить, что доктор лишь посмотрит зубы (чтобы ребенок не боялся и был готов сотрудничать с врачом).

На первичной консультации с возраста 4-5 лет и старше, когда дети уже более сознательны, врач может направить вас на снимок – ортопантомограмму. Это поможет оценить состояние зубочелюстной системы, наличие или отсутствие у ребенка зачатков всех постоянных зубов, расположение корней временных зубов, а также стадию развития зубов. Иногда временные зубы задерживаются в челюсти и являются препятствием для выхода постоянных.

Также по ортопантомограмме можно оценить наличие кариозных полостей, их глубину, увидеть очаги воспалительного процесса в корне зуба, посмотреть состояние подлежащих костных структур верхней и нижней челюсти (гайморова пазуха, нижнечелюстной канал). Все это помогает корректно спланировать ход лечения аномалий прикуса.

На первом приеме ортодонт может сделать фотографии лица и зубных рядов пациента, а также, возможно, снимет слепки с верхней и нижней челюсти для полной оценки прикуса ребенка.

На заметку

Иногда врачи планируют снятие слепков как отдельное посещение (обычно с утра). Слепки снимаются с помощью специальных стоматологических ложек по размеру и форме челюстей.

Лучше эту процедуру осуществлять на пустой желудок, либо по прошествии 2 часов после еды, потому как специфическое инородное тело при соприкосновении с мягкими тканями полости рта может вызывать рвотный рефлекс. Это, в свою очередь оставит неприятное впечатление у ребенка и может отразиться на качестве слепка.

На что обращает внимание врач-ортодонт?

Прежде всего, врач-ортодонт обращает внимание на жалобы самого ребенка и его родителей. Также оценивается:

• гармоничность развития лица;
• прикрепление уздечек верхней губы и языка;
• глубина преддверия полости рта;
• состояние слизистой оболочки полости рта;
• речь пациента (возможно, ребенку понадобится вмешательство логопеда).

Так же, как и все врачи, ортодонт собирает анамнез жизни и здоровья ребенка. Врачу важно также будет узнать характер протекания беременности и родов. Кроме того, и тип вскармливания играет немалую роль в процессе формирования зубочелюстных аномалий.

Если есть жалобы на боль или напряжение мышц в области височно-нижнечелюстного сустава, то врач может назначить дополнительные исследования – рентген ВНЧС при открывании и закрывании рта, электромиографию – метод, позволяющий оценить скоординированную работу и тонус жевательных и височных мышц.

В некоторых случаях требуется проведение компьютерной томографии (для полноты оценки состояния структур челюстно-лицевой области).

В возрасте 12-14 лет и позже основным критерием постановки правильного диагноза является изучение телерентгенограммы головы в боковой проекции. Этот тип исследования позволяет врачу составить представление о характере роста челюстных костей относительно друг друга и основания черепа. А также о форме патологии прикуса – либо аномалия прикуса сформировалась только за счёт дефицита места для зубов в зубной дуге, либо она обусловлена недоразвитием и неправильным положением самих челюстей, что исправимо, но порой требует вмешательства челюстно-лицевого хирурга.

Методы лечения аномалий прикуса

При лечении аномалий прикуса у детей врач может использовать самые различные комбинации функциональных аппаратов.

Например, это могут быть съемные пластиночные аппараты с расширяющим винтом и комбинациями дополнительных элементов. Задача данных аппаратов состоит в нормализации роста челюстей по отношению друг к другу. Пластинки, конечно, оказывают давление на зубы с помощью дуговых элементов, либо петель (например, петля Рейнбаха для закрытия диастемы), но на характер наклона зубов они не могут подействовать в достаточной степени.

Поэтому при значительной скученности и неправильном положении зубов врач может рекомендовать использование брекет-системы, так как именно брекеты способны воздействовать в полной мере на положение и наклон зубов.

Режим ношения пластиночных съёмных расширяющих аппаратов назначает врач. Главное правило – если вы хотите добиться результатов от лечения, то нужно носить аппарат как можно больше днем и ночью. Иногда пациенты, а в основном родители детей, жалуются, что вот, мол, мы заплатили деньги, а эффекта нет. Врач начинает спрашивать: « Как носите?». Ответ: « Ну, после школы пару часов, ночью ребенок спать с пластинкой отказывается…»

Также есть съемные аппараты, которые исправляют аномальный прикус посредством нормализации работы мышц челюстно-лицевой области – например, функциональный регулятор Френкеля. В его конструкцию входят специальные элементы: боковые щиты для щек и губные пелоты, скрепляющиеся между собой металлической дугой.

Регулятор Френкеля подразделяется на три типа, в зависимости от аномалии прикуса ребенка. Воздействует на смыкание губ, дыхание и положение языка.

При наличии жалоб на область височно-нижнечелюстного сустава врач может назначить ношение суставной силиконовой шины. Сейчас выпускается большое количество разных комбинаций данных приспособлений, как отечественных, так и зарубежных производителей. Выбор типа такого аппарата тоже зависит от вида аномалии прикуса и возраста ребенка.

Задача суставных силиконовых шин состоит в разгрузке мышц, окружающих сустав и своего рода «перепрограммировании» их работы для нормализации функций сустава, уменьшения нагрузки на его структурные элементы (капсула, связки). Также важно соблюдать назначенный врачом режим ношения, чтобы лечение не прошло впустую.

На заметку

Врач-ортодонт может порекомендовать вам миогимнастику – это комплекс лечебной физкультуры для обеспечения скоординированной работы определенных мышц. Комплекс может быть назначен как отдельный вариант лечения, либо с целью профилактики формирования неправильного прикуса. Миогимнастика требует дисциплины и заинтересованности от ребенка, а также посещения врача для контроля выполнения упражнений раз в две недели, поэтому не все ортодонты применяют этот метод в своей повседневной практике, хотя он очень эффективен.

Использование брекет-системы при лечении аномалий прикуса является методом выбора (в том числе и во взрослом возрасте). Что такое брекет-система? Выражаясь простым языком, брекеты – это несъемные аппараты, фиксируемые на зубы, с замками, в которых заложена специальная программа по перемещению зубов. Перемещение осуществляется за счет дуги, которая закрепляется в этих замках, дуга двигается и достигает идеальной формы зубной дуги.

Среднее время лечения на брекетах составляет 1,5-2 года.

Сегодня существует много модификаций брекет-систем. Например:

• лигируемые брекеты, то есть дуга подвязывается к брекету с помощью специальных металлических, либо резиновых лигатур. Лигатуры обеспечивают жесткое сцепление дуги с брекетом и ограничивают скольжение по зубной дуге. Минус данной аппаратуры состоит в необходимости частых посещений врача – раз в месяц (а некоторые врачи назначают пациентов раз в две недели). Посещения необходимы для замены лигатур, потому как они имеют свойство ослабевать.
• Самолигирующие брекет-системы отличаются от предыдущих тем, что в конструкции брекета есть крышка, которая держит дугу внутри замка. Это обеспечивает более свободное скольжение металлической дуги по зубному ряду, что более комфортно для пациента, сокращает число посещений врача и сроки лечения. Но такие брекеты дороже лигатурных систем.

Также брекет-системы различаются по материалу, из которого они изготовлены:

• Самые простые и наиболее заметные – это металлические брекеты. Плюс их состоит в том, что они очень прочные. Если брекет отклеится, то его можно наклеить заново. Практика показывает, что металлические брекеты гарантируют уменьшение сроков лечения аномального прикуса.
  
• Пластиковые брекеты – более эстетичны, так как совпадают с естественным цветом зубов. Из минусов – они окрашиваются от еды и не так прочны, как металлические, что иногда вынуждает врача клеить новый брекет из-за несостоятельности первоначального, а это дополнительные расходы для пациента.
  
• Керамические брекеты – не заметны на зубах, более прочны, чем пластиковые. Из минусов – из-за высокой степени трения дуги в замке увеличивается общее время лечения. Стоимость таких брекетов выше металлических и пластиковых.
  
• Сапфировые брекеты – максимально прозрачны и незаметны на зубах, но намного дороже аналогов.
  
• Лингвальные брекет-системы – этот тип брекетов врач фиксирует с язычной стороны зубов. Таким образом, они не видны окружающим. Однако при ношении таких брекетов возникают определеннные трудности: постоянное раздражение языка, нарушение дикции. Лингвальные брекеты требуют более тщательного ухода и гигиены, чем в случае ношения обычных брекет-систем. Весь комплект врач заказывает индивидуально под каждого пациента и, соответственно, если брекет или дуга сломается, то возникнут трудности с починкой и заменой, так как дуги и брекеты от других систем не подойдут в данном случае. Стоимость лечения лингвальными брекетами намного выше, чем на обычных системах.
  

На заметку

Важно поддерживать хороший уровень гигиены при лечении на брекетах, чистить зубы после каждого приема пищи, применять помимо щетки наборы ершиков для очистки области вокруг брекета, между дугой и зубами. Если пренебрегать гигиеной, то возможно образование белых пятен на зубах – очагов деминерализации эмали на месте брекетов, такие пятна в дальнейшем сами не проходят и требуют лечения.

Методы профилактики аномалий прикуса

Хорошо известно, что всегда лучше предупредить развитие заболевания, чем лечить его последствия.

Для профилактики развития неправильного прикуса следует корректировать вредные привычки ребенка. Например, вовремя отлучить ребенка от соски. Если своими силами не получается воздействовать на ребенка, то можно купить специальный комплект приспособлений для профилактики аномалий прикуса, соответствующий возрасту ребенка (для этого лучше проконсультироваться с врачом, что бы Вам подобрали подходящую аппаратуру).

Среди комплекта аппаратов для профилактики формирования аномалий прикуса можно, например, выделить следующие:

• Вестибулярная пластинка Кербитца – она похожа на соску, прилегает к вестибулярной поверхности зубов, тем самым отучая ребенка от вредной привычки сосать пальцы, соску, губы, прокладывать язык между зубами и др.
• Вестибулярная пластинка Крауса – показана при наличии вредной привычки сосания языка и нарушении функции глотания.
• Пропульсор Мюлемана – этот аппарат препятствует ротовому дыханию, показан при лечении и профилактике дистальной окклюзии и открытого прикуса, удерживает челюсть в выдвинутом положении и разобщает жевательные зубы.

Существуют и другие виды аппаратов для профилактики формирования аномалий прикуса, причем для каждого типа окклюзии.

Наблюдение за здоровьем ребенка требует подключения как стоматологов, так и врачей общего профиля – для контроля должного развития всех органов и систем. Регулярные посещения педиатра, терапевта, отоларинголога и логопеда помогут вовремя заметить проблемы зубочелюстной системы.

Конечно, ортодонтическое лечение обычно проводится не по жизненно важным показаниям, а зависит лишь от желания человека улучшить свой внешний вид (или внешний вид ребенка). Но не стоит забывать и про такой важный фактор, как психоэмоциональное состояние ребенка при аномальном прикусе: даже если имеется, казалось бы, незначительный изъян, ребенок уже чувствует себя не таким, как все остальные, нередко он становится подавленным и замкнутым. В свою очередь это отражается на его общении с окружающими и самооценке, что часто накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь.

Какой бы метод лечения вы не выбрали, очень многое зависит от настроенности вас и вашего ребенка на длительное лечение с соблюдением конкретных рекомендаций режима ношения аппаратов, а также от вашего доверия врачу и координации с ним своих действий.

Будьте здоровы и внимательны к здоровью своих детей!

Интересное видео про классификацию аномалий прикуса и способы лечения в соответствующих ситуациях

Стоматолог-ортодонт рассказывает про важные нюансы исправления неправильного прикуса

Прогнатический прикус.

Определение. Прогнатический прикус аномалийный вид прикуса, ориентированный в сагиттальной плоскости, при котором верхний зубной ряд преобладает над нижним.

Этиология и патогенез прогнатического прикуса. В этиологии прогнатического прикуса одно из ведущих мест занимает наследственный или конституциональный фактор.

Немаловажное значение в формировании микрогнатии нижней челюсти имеют осложнения при родовспоможении , а именно неправильное наложение щипцов, что приводит к травмам в области ВНЧС.

Неправильное искусственное вскармливание из соски с большой дыркой приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.

Нижняя челюсть не развивается в длину и не смещается кпереди, что и приводит к формированию прогнатического прикуса связанного с недоразвитием нижней челюсти.

В формировании прогнатического прикуса немаловажное значение имеет неправильная ориентация головы и тела в пространстве (нарушенные позо-тонические рефлексы – третья группа вредных привычек по В.П. Окушко).

Так сон на низкой подушке, привычка опираться рукой на подбородок приводят к дистальному смещению нижней челюсти и ее недоразвитию.

Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей приводят к привычке дышать ртом . При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется прогнатический прикус, обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке. Если в возрасте молочного прикуса отстает рост верхней челюсти, физиологическое перемещение нижней челюсти вперед следствие узости верхней челюсти становится невозможным.

Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.

М.М. Ванкевич, на основании экспериментальных данных утверждает, что причиной дистального положения нижней челюсти следует считать гипертрофию небных миндалин. А.Я. Катц, Б.Н. Бынин придают большое значение затрудненному носовому дыханию.

Одной из причин прогнатического прикуса является преждевременное удаление временных зубов, а именно первых и вторых временных моляров верхней челюсти (И.О. Новик, Л.Г. Ильина - Маркосян, А.И. Позднякова, А.П. Блуш и др.), вследствие чего происходит патологический медиальный сдвиг первых, а за ними и вторых постоянных моляров с последующим формированием неправильных соотношений между антагонирующими группами зубов.

Кроме того, на формирование прогнатического прикуса влияет отсутствие стираемости временных боковых зубов . Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом, при отсутствии симптома Цилинского в возрасте 5 лет первые постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.

Прогнатический прикус приводит к значительным нарушениям функций полости рта. Становится невозможным откусывание пищи фронтальными зубами.

Функция откусывания пищи перемещается на боковые зубы. Следствием этого является атрофия пародонта фронтального участка зубных дуг, чрезмерная нагрузка на пародонт боковых участков зубных дуг.

Затрудняется глотание, жевание, развивается ротовое дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

При прогнатическом соотношении зубных рядов характерно преобладание дробящих и раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.

При некоторых формах прогнатического прикуса в сочетании с глубоким травмирующим прикусом затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Как показали исследования (Х.А. Каламкаров, Л.С. Персин), при прогнатическом прикусе наблюдается увеличение продолжительности жевательного периода на 36 % количеств жевательных движений, в среднем, на 30 %, а также увеличено общее время биоэлектрической активности жевательных и передней части височных мышц.

При внешнем осмотре пациента имеющего первый подкласс II класса аномалии отмечается смещение вперед верхней губы, которая укорочена. Верхние зубы видны из-под губы, иногда до самых шеек. Отмечается укорочение нижней трети лица, скошенный подбородок. При сочетании прогнатического прикуса с глубоким, нижняя треть лица укорочена, подбородочная складка резко выражена.

Прогенический прикус

Патогенетическим фактором истинной прогении многие авторы считают большой язык, макроглоссию , который своим давлением способствует чрезмерному развитию и росту нижней челюсти.

В патогенезе прогенического соотношения передних зубов ведущее место занимают факторы, которые приводят к нарушению развития верхних передних зубов.

В эту группу следует отнести: адентию постоянных верхних резцов ; наличие сверхкомплектных зубов, прорезавшихся во фронтальном отделе нижнего зубного ряда; травмы верхних фронтальных зубов; нарушения процесса смены временных зубов постоянными. Данные причины приводят к задержке роста переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, тогда как нижняя челюсть развивается нормально.

При внешнем осмотре лицевые и внутриротовые признаки аномалии в раннем детском возрасте – особенно во временном прикусе, менее выражены, чем в период сменного и особенно постоянного прикуса.

Отмечается непропорциональность лица: нижняя треть увеличена, средняя треть кажется западающей.

Носогубные складки выражены, а подбородочная – сглажена. Верхняя губа преобладает над нижней.

При осмотре лица, особенно в профиль, определяется удлинение тела нижней челюсти и увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти.

Подбородок выступает вперед.

При осмотре полости рта определяется изменение положения нижних передних зубов. Они могут быть наклонены вестибулярно, между ними имеются тремы и диастема. Тогда между верхними и нижними зубами имеется сагиттальная межрезцовая щель.

Однако встречаются такие варианты аномалии, при которой нижние передние зубы могут наклоняться в полость рта и тем самым компенсировать сагиттальную щель.

Нижняя зубная дуга длинней верхней (в сагиттальной плоскости) и шире неё (в трансверзальной).

Мезиодистальное соотношение боковых зубов соответствует III классу по Энглю начиная от разноименного бугоркового контакта одноименных антагонистов, заканчивая попаданием медиально – щечного бугра первого постоянного моляра верхней челюсти на одноименный бугор второго постоянного моляра нижней челюсти. Может наблюдаться перекрестное одностороннее или двустороннее перекрытие в боковых участках.

В переднем участке устанавливаются различные варианты обратного перекрытия (когда нижние зубы перекрываются верхними) - от полного перекрытия нижних зубов, расположение режущих краев верхних и нижних зубов на одном уровне с наличием расстояния между ними.

Функциональные нарушения характеризуются нарушением процесса откусывания пищи, блокирование боковых движений нижней челюсти.

Похожая информация.