Перитонеальный абсцесс. Абсцесс брюшной полости: лечение, диагностика, симптомы, причины

Главная

Болезни ЖКТ

Абсцесс брюшной полости - это заключенный в пиогенную капсулу ограниченный гнойник, который формируется вне органов брюшной полости или в них самих. В зависимости от локализации образования и его величины симптомы заболевания могут быть разными. Почти всегда гнойник лечится посредством оперативной гастроэнтерологии.

Патогенез и эпидемиология заболевания

Формирование абсцесса брюшины начинается c воспалительных процессов в ней, которые осложняются нагноением. В дальнейшем гной распространяется по брюшине, а вокруг него образуется пиогенная капсула. Это является следствием гиперреактивности защитных сил организма на активный рост и размножение стафилококковой и стрептококковой флоры, кишечной палочки. Если бы гной не отделялся от других органов оболочкой, исход процесса был бы другим.

Возбудители брюшных абсцессов - аэробная и анаэробная бактерии, которые попадают в брюшину двумя путями: лимфогенным (через кровь) и гематогенным. Возможно контактное распространение через фаллопиевы трубы и раны, плохо обработанные швы после оперативного вмешательства. У 30% больных абсцесс формируется в середине одного из органов брюшной полости и у 70% — во внутрибрюшной или забрюшинной области.

Количество случаев осложненных заболеваний органов ЖКТ в последнее время неуклонно возрастает в связи с неблагоприятными экологическими факторами. Такие заболевания чаще всего лечатся оперативно, а гнойные новообразования как послеоперационное осложнение развиваются у 0,8% больных, перенесших плановые операции в брюшной полости, и у 1,5% как следствие экстренных операций.

Причины абсцесса брюшной полости

Одной из причин формирования новообразования брюшной полости являются травмы, которые нарушают циркуляцию крови в органах брюшной полости, что приводит к воспалению самого органа или близлежащих тканей. Иногда даже незначительная травма, которая из-за отсутствия четко выраженных клинических симптомов была проигнорирована, в дальнейшем может стать причиной нагноения.

Но в большинстве случаев к образованию нагноения в брюшной полости приводят:

вторичный перитонит, который развивается как следствие перфоративного аппендицита, несостоятельности анастомозов после операций в брюшной полости;
воспаления органов мочеполовой системы у женщин, имеющие гнойный характер (сальпингит, гнойный параметрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, воспаление придатков яичников);
перенесенные инфекции органов ЖКТ, острые холецистит и панкреатит, неспецифический язвенный колит;
неудачная перфорация дефекта при язве двенадцатиперстной кишки или желудка;
позвоночный остеомиелит или спондилит с туберкулезной этиологией;
глистная инвазия.

Формирование ограниченного абсцесса происходит через несколько недель после перитонита, именно тогда и четко выражается симптоматика заболевания, которая зависит от локализации и размера образования, а в дальнейшем от интенсивности проводимой терапии.

Виды абсцессов брюшной полости и их симптоматика

Абсцессы брюшной полости классифицируются по этиологическому фактору. Образования делятся на:

Патогенетический механизм образования гнойника брюшной полости дает другую классификацию, которая дополняет первую, влияя на выбор методов лечения:

посттравматический абсцесс;
послеоперационные образования;
перфоративные гнойники;
метастатические абсцессы.

По месту локализации относительно полости брюшины гнойные образования делятся на:

забрюшинные;
внутрибрюшинные;
сочетанные.

По локализации относительно органов брюшной полости гнойники бывают:

межкишечные;
образования Дугласова пространства (тазовые);
поддиафрагмальные;
аппендикулярные;
внутриорганные;
пристеночные.

Если гнойник один, то речь идет об одиночном абсцессе, а при количестве образований более 2-о множественном брюшном абсцессе.

Любой вид нарыва в брюшной полости дает симптомы, общие для всех его разновидностей:

общая интоксикация организма;
интермиттирующая лихорадка;
гектическая температура;
озноб;
тахикардия и повышенное артериальное давление.

Можно выделить еще некоторые симптомы, характерные для большинства видов брюшного абсцесса, которые тем не менее могут отсутствовать в некоторых случаях, особенно если речь идет о локальной классификации. К этим симптомам относятся:

нарушение аппетита;
тошнота и (или) рвота;
кишечная непроходимость;
напряжение мышц брюшины;
болезненность при пальпации зоны нагноения.

Поддиафрагмальный абсцесс брюшной полости может давать боль на вдохе в подреберье, которая распространяется в плечо и лопатку, кашель и отдышку, изменение походки (пациент наклоняется в сторону гнойного образования), повышение температуры тела. Тазовый гнойник может провоцировать боль при мочеиспускании, частые позывы к нему, понос, запор. Забрюшинные абсцессы отдают болью в спину, которая усиливается при сгибании ног в тазобедренном суставе. Размеры гнойника влияют на интенсивность симптомов, их количественный показатель.

Диагностика заболевания

Первичный осмотр дает возможность поставить предварительный диагноз, исходя из жалоб пациента и его общего состояния. Почти всегда больной находится в необычной позе, которая помогает ему облегчить состояние: в зависимости от локализации образования пациент лежит на боку или спине, полусидя, нагибается вперед. Сухой, обложенный сероватым налетом язык тоже указывает на наличие недуга. Живот вздувается, а при его пальпации больной чувствует острую боль.

Поддиафрагмальный нарыв дает такой видимый симптом, как асимметрия грудной клетки, часто могут выпячиваться нижние ребра и межреберья. Общий анализ крови показывает повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, ускорение СОЭ.

Но говорить о наличии нарыва, а тем более о его локализации можно только по результатам рентгенологического исследования, которое играет решающую роль в диагностике болезни. Применяемая обзорная рентгенография брюшины дает возможность определить уровень жидкости в капсуле, а контрастное исследование - степень оттеснения желудка или кишечных петель. Если имеет место несостоятельность послеоперационных швов, то можно увидеть контрастное вещество, которое попало в полость гнойника из кишечника.

Диагностировать абсцесс верхних отделов брюшины можно посредством УЗИ, а при необходимости дифференциальной диагностики прибегнуть к посредству КТ и диагностической лапароскопии. Ультразвуковое исследование покажет очертания гнойника, содержимое которого на экране приобретает нитевидную структуру и эхогенность.

Лечение разных видов гнойников в брюшной полости

Современная медицина дает успешные прогнозы, если диагностирован одиночный нарыв в брюшине. Медлить с лечением нельзя, поскольку гнойник может прорвать и его содержимое попадет в плевральную или брюшную полость, что может спровоцировать перитонит или даже сепсис.

Методы лечения абсцесса брюшной полости - хирургические, дополненные антибактериальной терапией посредством аминогликозидов, цефалоспоринов, производных имидазола, которые подавляют аэробную и анаэробную микрофлору, не дают патологическому процессу распространятся.

Последовательность оперативного вмешательства при любых гнойниках одинакова. Образование вскрывают под общей анестезией, его дренируют и санируют содержимое. Отличается только выбор доступа к абсцессу в зависимости от его расположения, особенно глубинного. Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают внебрюшинно, если он локализован ближе к поверхности, и через брюшину, если гнойник находится глубоко.

Образования Дугласова пространства вскрывают трансректально, реже трансвагинально. Дренирование псоаз-абсцесса происходит через люмботомический доступ. Для удаления множественных гнойников потребуется широкое вскрытие брюшины, а после операции обязательным является дренаж, который помогает активной аспирации и дает возможность промывать полость гнойника.

Небольшие по размеру абсцессы можно дренировать посредством ультразвука через кожу, но в этом случае нельзя быть уверенным на 100%, что было удалено все содержимое гнойного образования. А это может спровоцировать рецидив абсцесса или его перемещение в другое место.

Профилактика гнойников брюшины как следствия оперативных вмешательств в этой части организма сводится к своевременному устранению разнообразных хирургических патологий, лечению заболеваний органов ЖКТ, воспалительных процессов в мочеполовой системе у женщин, адекватному ведению послеоперационного периода, соблюдению больным всех рекомендаций лечащего врача.

При наименьшем подозрении на абсцесс брюшины, особенно если имела место травма или произведена операция, следует обратиться к врачу.

Гнойник, ограниченный пиогенной капсульной сумкой, имеет название абсцесс брюшной полости или «ограниченный перитонит».

Появиться это образование может после травм, инфекционных болезней, воспалений внутренних органов, расположенных в брюшной полости.

Послеоперационный абсцесс – это осложнение после хирургического вмешательства. Сопровождается эта патология лихорадочным состоянием, слабостью и болью.

Виды образований и причины их возникновения

Гнойные образования, расположенные в брюшной полости, гастроэнтерологи разделяют на интраперитонеальные (внутрибрюшинные), ретроперитонеальные (забрюшинные), висцеральные (внутриорганные, интраорганные).

Образования первых 2 групп находятся в анатомических сумках и карманах в брюшной полости и в клеточном пространстве ретроперитонеальной клетчатки.

Интраорганные абсцессы брюшной полости располагаются в стенках внутренних органов. Например, в паренхиме поджелудочной железы, печеночных долей.

Ограничению воспаления способствует пластическая способность брюшной стенки. Постепенно формируется пиогенная капсула, которая препятствует разлитию гноя.

Образования по местоположению делятся на 3 группы:

интраперитонеальные – к ним относят межкишечные, тазовые, параколические, поддиафрагменные и те, которые расположены в правом или нижнем левом квадранте;
ретроперитонеальные – перинефральные, панкреатические;
висцеральные – селезеночные, печеночные.

По происхождению абсцесс бывает:

посттравматический;
послеоперационный;
метастатический;
перфоративный.

В развитии воспаления участвуют следующие микроорганизмы:

микрофлора кишечника;
аэробные грамотрицательные бациллы;
ассоциации микробов;
амебная инвазия;
грибки;
стрептококки;
стафилококки.

Абсцесс брюшной полости может образоваться после операции, травмы, нанесенной по животу, инфекции, а также после перфорации стенок органов и воспалительных процессов, протекающих радом.

Инфекция может попасть в брюшную жидкость после разрыва кишечника или воспаленного аппендицита.

Перемещаясь в разных направлениях, бактерии формируют очаги воспаления в разных областях живота. Например, поддиафрагменный тип абсцесса.

После деструктивного аппендицита, прорыва язвы двенадцатиперстной кишки или желудка формируется межкишечный тип абсцесса.

К этому также ведет гнойный перитонит, который пациент мог перенести ранее. Обычно образование проявляется спустя месяц после этого заболевания.

Симптомы заболевания разные, в зависимости от размера абсцесса и того, где он расположен. Боль ощущается внизу спины, сгибание ног ее усиливает.

Абсцесс может сформироваться после лечения воспаления женских половых органов (аднексит, параметрит, острый сальпингит и другие).

Ферменты, действующие на окружающую клетчатку вокруг поджелудочной железы, формируют воспалительный процесс на фоне панкреатита.

Острый холецистит в некоторых ситуациях является провоцирующим фактором для образования абсцесса брюшной полости.

Эти образования часто имеют полимикробную пиогенную флору, в которой сочетаются как аэробные, так и анаэробные ассоциации микробов.

Симптоматика и диагностика болезни

Все виды абсцесса вначале болезни имеют похожие симптомы:

интоксикация;
озноб;
повышение температуры;
лихорадочное состояние;
учащенный пульс и сердцебиение;
напряженные брюшные мышцы;
потеря аппетита;
тошнота;
запор;
если образование расположено рядом с мочевым пузырем, то возникают учащенные позывы помочиться.

Пальпация может определить абсцесс по возникшей болезненности. Поддиафрагмальные абсцессы имеют невыраженные симптомы, а перенапряжение брюшной мышцы говорит об образовании в мезогастрии.

Болевые ощущения под ребрами, отдающие в плечо и лопаточную область, возникают при поддиафрагмальном абсцессе.

Симптомы капсулы с гноем в тазовой области включают частые позывы помочиться, абдоминальные болевые ощущения и раздражение кишечника. Забрюшинный абсцесс характеризуется болевыми ощущениями в пояснице.

При заболевании, возникшем в дугласовом пространстве, пациенты чувствуют давление и тяжесть. После этого возникают колики внизу живота, жар увеличивается.

Межкишечные формы абсцесса характеризуются умеренной ноющей болью, не имеющей определенной локализации, метеоризмом.

Во время первичного осмотра терапевт должен обратить внимание на принимаемую вынужденную позу больного с целью уменьшения боли: согнувшись, лежа на спине, на боку и другие.

Доктор осмотрит язык и проведет пальпацию живота. Это позволит ему выявить болезненные места, которые будут соответствовать местоположению абсцесса (в малом тазу, под ребрами и так далее).

Также необходим внешний осмотр туловища, потому что поддиафрагменный абсцесс искривляет грудную клетку, сдвигая ребра.

Для определения точного диагноза пациент должен сдать несколько анализов:

биохимия крови;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биоматериал на бакпосев.

Если собранных данных недостаточно, то доктор направит больного на дообследование.

Остальные гнойники поможет выявить обзорная рентгенография брюшной полости.

Использование фистулографии, ирригоскопии, рентгенографии ЖКТ с контрастным веществом определяет степень смещения желудка и кишечника инфильтратом. Наиболее информативно ультразвуковое исследование.

Обследование пациентов с абсцессом основывается на использовании:

рентгенологического изучения;
радиоизотопного сканирования.

При нахождении гнойника рядом с диафрагмой возможно возникновение плеврального выпота, снижение подвижности и высокое положение купола диафрагменной мышцы и другие симптомы.

Лечение недуга

Необходимая терапия заключается в проведении операции для удаления абсцесса. Но хирургическое вмешательство несет опасность послеоперационных осложнений, так как есть риск повторного инфицирования.

Хирургические манипуляции проводят вместе с использованием антибиотиков (цефалоспоринов, имидазола, фторхинолонов, аминогликозидов) для уничтожения ассоциации микроорганизмов.

Во время операции хирург старается найти наиболее подходящий подход к абсцессу.

Врачи часто используют путь через брюшную полость или прибегают к внебрюшинному доступу с помощью резекции ребер.

Наиболее подходящий последний вариант, потому что он исключает массовое распространение патогенных микроорганизмов на поверхности внутренних органов брюшной полости.

Смысл этого метода в том, что участок между 6 и 7 ребрами разрезают от паравертебральной линии до среднеподмышечной.

Но существует риск рецидива абсцесса в случае его неполного опорожнения или занесения инфекции на соседний участок брюшной полости.

Порядок лечения разных форм гнойных образований брюшной полости включает вскрытие капсулы, ее дренирование и санацию.

Если присутствует несколько абсцессов, то используется полостная операция, при которой широко вскрывается брюшная полость, затем вставляется дренаж для аспирации и промывания.

Образования, имеющие малые размеры, есть возможность дренировать под ультразвуковым наведением через кожный покров. Но возможен рецидив болезни, так как сложно удалить весь гной из абсцесса.

Профилактические меры по предотвращению возникновения образования в брюшной полости заключаются в своевременном лечении болезней внутренних органов (гастроэнтерологических, мочеполовых патологий) и в грамотном наблюдении за пациентами в послеоперационный период.

Абсцессы брюшной полости - опасное заболевание, чреватое тяжелыми осложнениями. Лечение, как правило, оперативное.

Абсцессом называется заболевание, заключающееся в образовании ограниченных гнойных очагов в тех или иных органах или в мягких тканях. Они могут иметь различную локализацию: в органах грудной, брюшной полости, в забрюшинном пространстве, в малом тазу, в головном мозге, в межмышечных пространствах конечностей. Характерная особенность абсцессов: они имеют специфическую пиогенную оболочку (мембрану), отделяющую их от соседних здоровых тканей.

Классификация абсцессов брюшной полости

По локализации можно выделить абсцессы внутрибрюшинные (в каналах, сумках или карманах брюшной полости), внутриорганные (расположенные в печени, почке, селезенке, поджелудочной железе) и забрюшинные (в жировой ткани вокруг органов забрюшинного пространства). В органах абсцедирование возникает приблизительно в четверти случаев, остальное приходится на внутри- и забрюшинные процессы.

По причине возникновения их делят на посттравматические, послеоперационные, метастатические (в результате распространения гнойных участков с током крови или лимфы) и перфоративные (при разрыве полого органа). То есть причиной возникновения абсцессов в брюшной полости может быть травма с инфицированием тканей, операция с удалением части или целого органа, деструктивные формы аппендицита или осложненный дивертикулит, другие заболевания кишки с разрывом стенки, перитонит с затеками гноя в полостные карманы или каналы, несостоятельность послеоперационных швов с вытеканием содержимого кишечника, крови, выпота в брюшную полость.

В зависимости от рядом находящегося органа могут образоваться абсцессы Дугласова пространства (в полости малого таза), межкишечные, поддиафрагмальные, абсцессы печени и поджелудочной железы, аппендикулярный. Несколько реже встречаются абсцессы почек, селезенки, предстательной железы, псоас-абсцесс (в поясничной мышце).

По количеству абсцессы бывают единичные и множественные.

Симптомы болезни

Клиническая картина заболевания зависит от вида и расположения абсцесса. Однако можно выделить ряд общих симптомов. Это:

повышение температуры тела со скачками до 38-39 градусов, потливость и озноб;
учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка;
признаки интоксикации (снижение аппетита, рвота, тошнота, нарушение стула, бледность кожного покрова);
боли в животе, которые в зависимости от локализации и размера процесса могут быть от умеренных до значительно интенсивных;
напряжение мышц передней брюшной стенки;
признаки кишечной непроходимости из-за пареза кишки (вздутие живота, отсутствие опорожнения кишечника, рвота);
изменения воспалительного характера в анализах крови (увеличение СОЭ, лейкоцитов, сдвиг формулы влево) и мочи.

Особенности клиники различных абсцессов брюшной полости

Аппендикулярный абсцесс осложняет аппендицит в 2% случаев. Он образуется из инфильтрата вокруг аппендикса при неэффективности антибактериальной терапии. Проявляется уменьшением болей в правой подвздошной области, снижением температуры, а на 5-7 сутки возвращением всех симптомов. В зоне аппендикса врач может нащупать округлое тестоватое болезненное образование. Боли могут проявляться при осмотре через прямую кишку или гинекологически.
Поддиафрагмальные абсцессы в большинстве случаев возникают как осложнение после хирургического вмешательства на органах ЖКТ (желудке, кишечнике, желчных путях), травмах печени или поджелудочной железы. Гной скапливается под диафрагмой, в основном справа. Боли локализуются в правом подреберье, могут отдавать в надплечье и грудную клетку, усиливаться при ходьбе и кашле.
Абсцесс Дугласова пространства (малого таза) возникает в ответ на деструкцию дивертикула или аппендикса, гнойные заболевания матки и придатков, как остаточные явления перитонита. Проявляется частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание, болями, тяжестью и распиранием в нижних отделах живота и промежности, диареей.
Забрюшинные абсцессы могут образовываться при нетипичном расположении аппендикса, панкреатите . Проявляются припухлостью и болями в поясничных областях, которые усиливаются при ходьбе или сгибании ноги в тазобедренном суставе.
Межкишечные абсцессы обычно бывают множественными. Они развиваются между петлями кишечника, брюшиной, сальником и брыжейкой. Довольно часто сочетаются с тазовыми. Развивается такой тип абсцесса у лиц, перенесших перитонит, не закончившийся полным выздоровлением. Для абсцесса этого вида характерен такой симптом, как асимметрия брюшной стенки. При ощупывании абсцесс определяется как неподвижное болезненное образование.
Абсцессы печени могут сформироваться при ранении печени, холангиокарциноме, амебиазе, инфицировании из желчевыводящих путей или других органов с током крови. Чаще множественного характера. Специфических признаков болезни нет.
Абсцессы селезенки, почек, предстательной или поджелудочной железы будут иметь такие же признаки болезни, как и простые воспалительные процессы в этих органах. Установить достоверный диагноз без вспомогательных методов в таких случаях невозможно.
Редкий тип абсцесса в поясничной мышце появляется вследствие туберкулезного разрушения позвонков, остеомиелита или нагноения околопочечной жировой ткани (паранефрита).

Диагностика

Крайне редко установить диагноз возможно лишь по опросу, осмотру пациента, ощупыванию живота. В пользу абсцедирования будут говорить симптомы интоксикации, воспалительные изменения в анализах крови, мочи, отсутствие положительной динамики в лечении. Но основная роль в постановке диагноза принадлежит инструментальным методам исследования брюшной полости, в первую очередь рентгенологическому.

На обзорных рентгенограммах абсцесс обычно выглядит как округлое образование соответствующей локализации с уровнем жидкости, может сообщаться с полостью кишки или другого органа. Косвенно на наличие заболевания могут указывать смещения органов относительно своего привычного расположения.

К высокоинформативным методам выявления абсцессов верхней части брюшной полости относится УЗИ. При трудностях диагностики прибегают к КТ, ангиографии, сцинтиграфии и лапароскопии.

Доврачебная помощь будет заключаться в своевременном направлении пациентов с непонятными болями в животе и признаками интоксикации в стационар на обследование и лечение.

Лечение абсцессов брюшной полости

Основная роль в лечении абсцессов принадлежит хирургическим методам и антибактериальной терапии двумя-тремя препаратами одновременно. В случаях аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, забрюшинного или тазового абсцесса операция будет заключаться во вскрытии и дренировании гнойного очага под контролем УЗИ или открытым способом, с последующими периодическими санациями (промываниями) его полости антисептическими растворами. При внутриорганных абсцессах (печени, простаты) операция не всегда показана.

Осложнения

Самым частым осложнением абсцесса является спонтанный разрыв капсулы и развитие сепсиса и тотального перитонита. Кроме того, фрагменты гнойника могут забрасываться током крови и лимфы в другие органы с формированием вторичных абсцессов и утяжелением состояния пациента. В любом случае прогноз болезни крайне серьезен и требует принятия экстренных мер.

Профилактика

Адекватное и своевременное наблюдение и лечение всех хирургических и гинекологических заболеваний брюшной полости и малого таза является самой главной профилактической мерой для предотвращения формирования абсцесса.

Иванова Ирина Николаевна

– ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение абсцесса брюшной полости заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативная гастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

Причины абсцессов брюшной полости

В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д.

В 75% случаев абсцессы брюшной полости располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Обычно абсцесс брюшной полости формируется спустя несколько недель после развития перитонита. Типичными местами локализации абсцессов брюшной полости служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.

Псоас-абсцесс (или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы) может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита. Пиогенная флора абсцессов брюшной полости чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации.

Классификация абсцессов брюшной полости

По расположению относительно брюшины абсцессы брюшной полости делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные. По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

Симптомы абсцесса брюшной полости

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто при абсцессе брюшной полости отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц.

Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах брюшной полости, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики при абсцессе брюшной полости связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Диагностика абсцессов брюшной полости

Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.

В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.

УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Лечение абсцессов брюшной полости

Хирургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ к абсцессу брюшной полости определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.

Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

Прогноз и профилактика абсцессов брюшной полости

При одиночном абсцессе брюшной полости прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис.

Профилактика абсцессов брюшной полости требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалений со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

А ещё у нас есть

Абсцессы брюшной полости (дугласова пространства, поддиафрагмальные, межкишечные) являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей идр.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

Симптомы, течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии.

Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом.

Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соус-тип, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играет ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная рентгеновская томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полости. Лечение зависит от локализации гнойников и их количества.

Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен.

При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании - высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких-ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса.

При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону- разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием.

При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения. Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Разделы