Методика определения центральной окклюзии при частичных дефектах зубных рядов. Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов Методики определения центральной окклюзии и соотношения челюстей

Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.

План статьи:

1. Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
2. Этапы определения центрального соотношения

Подробно:

• Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
• Методы фиксации ЦО после её определения.
• Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.

Начнём наш рассказ.

1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…

Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.

Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей

Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.

Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:

• Передняя
• Задняя
• Боковые (левая и правая)
• и Центральная

Это окклюзия — равномерное смыкание зубов

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение

В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.

Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.

Высота покоя и высота прикуса

Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии

Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса

Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее

Нижняя треть лица значительно больше средней

Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.

На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети

Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.

2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:

• Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
• Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
• Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).

3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.

4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.

6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.

Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм

7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.

Формирование протетической плоскости

«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»

© Геометрия

Окклюзионная плоскость

— плоскость, которая проходит через:

1) точку между нижними центральными резцами

2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.

Три точки:
1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра

Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.

Протетическая плоскость

Как окклюзионная плоскость, только на протезе

– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?

После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.

Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).

Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.

Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику

Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.

Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.

Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе

После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться

аппаратом Найша.

Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.

Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.

Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.

Определение высоты нижнего отдела лица

Стоматологи делят лицо пациента на трети:

Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.

Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.

Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.

Нижняя треть лица значительно больше средней

Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.

Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):

• Анатомический
• Антропометрический
• Анатомо-физиологический
• Функционально-физиологический (аппаратурный)

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм

Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.

Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы

В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».

Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.

11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.

Насечки в виде буквы Х

Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.

На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.

12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.

13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.

Срединная линия, линия клыка и линия улыбки

На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.

Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.

Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.

Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.

В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.

Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Восковой базис с окклюзионными валиками.

Граница протеза на нижнюю челюсть.

Граница протеза на верхнюю челюсть.

Окантовка слепка.

Перед получением рабочей модели техник окантовывает функциональный слепок.

С помощью окантовки удается передать рельеф края оттиска сначала на модели, затем на протезе. Помимо этого, окантовка помогает сохранить края от повреждения при вскрытии.

По переходной складке, можно чуть выше, огибая уздечку верхней губы и щечные тяжи, перекрывая позадимолярные бугры, переходя на небную сторону на линию А, перекрывая слепые ямки на 2-3 мм.

Аналогично с вестибулярной стороны и сзади, перекрывая слизистый бугорок, внутреннюю косую линию на 2 мм, со стороны языка, отступив на 3 мм от подъязычной складки, обогнув уздечку языка.

Высота 1,5 см

Ширина во фронтальном уастке: 0,8 мм

Ширина в жевательном участке 10 мм

1ый этап. Определение высоты верхнего валика. Валик на 2 мм выступает из под верхней губы.

2ой этап. Определение протетической плоскости по зрачковой линии для передних зубов и по носоушной линии для боковых зубов.

3ий этап. Определение высоты прикуса для нижней челюсти:

а) антропометрический метод (метод золотого сечения). Прибор состоит из двух циркулей. Они соединяются так, что ножки большого циркуля оказались раздельными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а второй дальше от него.

Принцип действий: первый конец циркуля ставится на кончик носа, а второй на подбородочный бугорок.

б) Анатомо-физиологический метод. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица.

Принципы действий: Больного воликают в непродолжительный разговор. По окончанию его нижняя челюсть устанавливается в состоянии покоя, а губы смыкаются свободно, прилегая друг к другу. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками.

Затем в рот вводят шаблоны с прикусными валиками и просят пациента сомкнуть их. Следует помнить, что межальвеолярную высоту надо определять в положении центральной окклюзии. После введения прикусных валиков, расстояние между клиническими точками измеряют вновь. Она должна быть меньше высоты покоя на 2-3 мм.

После того как определили межальвеолярную высоту, обращают внимание на ткани вокруг ротовой щели. При правильной высоте восстанавливаются нормальные контуры нижней трети лица. Если высота понижена, опускаются углы рта, носогубные складки становятся резко выраженными, верхняя губа укорачивается. В этом отношении показательна одна проба: если дотронуться до линии смыкания губ кончиком пальца, то они моментально раскрываются, чего не бывает, если они лежат свободно.

Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов.

1. определение высоты окклюзионного валика для верхней челюсти. Нижний край окклюзионного валика верхней челюсти должен располагаться вровень с верхней губой или виднеться из-под нее на 1,0-1,5 мм.

2. Определение протетической плоскости по зрачковой линии для передних зубов и по носоушной линии для боковых зубов.

3. Определение высоты нижнего отдела лица. При полном отсутствие зубов устанавливают окклюзионную высоту, т. е. расстояние между альвеолярными гребнями верхней и нижней челюстей в центральной

4. Фиксация центрального соотношения челюстей.

5. Нанесение ориентиров на вестибулярную поверхность восковых валиков. На окклюзионных валиках врач отмечает основные ориентиры, необходимые зубному технику для конструирования протезов на беззубые челюсти.

Подбор искусственных зубов.

Размер, форму, цвет зубов подбирает врач по типу лица с учетом возраста.

3 типа лица:

Квадратный

Треугольный

Овальный

Жевательные зубы выпускаются с выраженными буграми и глубокими фиссурами, такие зубы быстро стачиваются и способны сбрасывать протез. Существуют зубы, бугорки которых направлены сагиттальном направлении. На подобии Сапожников разработал жевательные зубы, которые соответствуют сферической поверхности и не имеют блокирующих пунктов, поэтому не способствуют сбрасыванию протеза.

Существуют различные недостатки зубов:

1. мягкость и стираемость - приводят к занижению высоты прикуса.

2. Недостаточная цветоустойчивость зубов из пластмассу.

Строение артикулятора.

Артикулятор состоит из двух рам: верхней и нижней.

Сочлиняются между собой в трех точках: в области суставных и резцовых площадок. Они имеют наклонное положение, соответственно углам согиттального суставного и резцовых путей. На переднем отделе верхней рамы укрепляется подвижный вертикальный штифт, опирающийся на резцовую площадку нижней рамы и удерживающий высоту прикуса. На штифте высоты имеется резцовый штифт, который направлен острием на среднюю линию и резцовую точку.

Установка стекла.

1) Постановку зубов начинают с верхней челюсти. Для этого удаляют имеющийся базис с окклюзионными валиками и по модели формируют новый восковой базис.

2) К окклюзионному валику базиса верхней челюсти расплавленным воском прикрепляют стекло. С модели нижней челюсти удаляют базис с окклюзионными валиками и формируют новый, строго по границам нейтральной зоны.

В области язычной поверхности альвеолярного гребня устанавливается восковой валик и прикрепляют его расплавленным воском к базису. Закрываем окклюдатор до упора штифта на резцовую площадку. Стекло прикрепляют расплавленным воском к валику на нижней челюсти. После этого с модели верхней челюсти снимают базис с окклюзионными валиками, и делают новый базис из воска, устанавливаем постановочный валик и приступаем к постановке зубов.

Постановка зубов при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей по стеклу.

Верхние центральные резцы располагаются по обе стороны от линии центра. Режущие края касаются стекла. Шейка наклонена в оральную сторону, и они на уровне улыбки.

Боковые резцы отстают от стекла на 0,5 мм, шейка направлена в оральную сторону и немного ниже уровня улыбки.

Клык касается стекла своим рвущим бугром, шейка направлена в вестибулярную сторону и немного ниже уровня улыбки.

1Ый премоляр касается стекла щечным бугром, небный отстает от стекла на 1 мм.

2ой премоляр касается двумя буграми стекла.

1ый моляр касается стекла медиально-небным бугром, дистально-небным бугром отстает на 0,5 мм, дистально-щечным на 1 мм, медиально-щечным на 1,5 мм.

2ой моляр не касается стекла. Медиально-небным бугром отстает от стекла на 0,5 мм, дистально-небным бугром на 1 мм, дистально-щечным на 1,5 мм, медиально-щечным на 2 мм. Благодаря такому расположению по отношению плоскости стекла образуются сагиттальная и трансвезальная кривые, обеспечивающие множество контактных пунктов при жевательных движениях нижней челюсти.

Фронтальные зубы располагаются так, что бы 2/3-их зуба находилась спереди от альвеолярного гребня и 1/3 сзади. У боковых зубов желательно, что бы ось зуба совпадала со серединой альвеолярного гребня.

Разворот шее.

Фронтальные зубы ставятся с наклоном в дистальную сторону. Премоляры ставятся прямо. Моляры с наклоном в медиальную.

Прямой прикус.

Что бы приблизить прямой прикус к ортогнатическому, нужно нижние фронтальные зубы с вестибулярной стороны немного сошлифовывать.

При перекрестном прикусе.

Меняем местами жевательные зубы: нижние жевательные зубы на верхнюю челюсть, верхние жевательные зубы на нижнюю.

Постановка зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей.

Прогения - это выдвижение нижней челюсти в перед.

Если прогения старческая, то стремимся поставить зубы в прямом прикусе. Если прогения вражденная, то перекрестная постановка. Фронтальные зубы выводятся вперед или в прямом прикусе ставим резцы: центральные резцы касаются стекла, боковые отстают на 0,5 мм, клыки касаются. 1-ый премоляры касаются щечным бугром, 2-ой премоляр не ставится. 1-ый моляр касается обеими щечными буграми, небные бугры отстают на 1мм. 2-ой моляр касается переднещечным бугром, а остальные приподняты.

Постановка зубов при прогнатии.

На нижней челюсти убираются 1-ые премоляры. Фронтальные зубы верхней челюсти ставятся на приточке и делают пилоты. Жевательные зуб ставятся по ортогнатии.

Постановка зубов на сферической поверхности.

Постановка зубов проходит в простом шарнирном окклюдаторе по индивидуальному оформлению окклюзионной поверхности или стандартными пластинкам. Центральная окклюзия определяется врачом в полости рта.

Меняется базис на базис из более твердого воска. Окклюзионные валики делаются из воска с добавлением «корунда». Благодаря использованию феномена Христенсена окклюзионный валик для верхней челюсти приобретает выпуклую форму в области боковых зубов, а окклюзионный валик для нижней челюсти-вогнутую форму. Лучшее прилегание валиков друг к другу обеспечивается притиранием их в полости рта кашицей из пемзы при всевозможных движениях нижней челюсти. Верхняя и нижняя челюсть скрепляются в полости рта металлическими зацепами в центральной окклюзии. Затем вынимаем и устанавливаем на модель. Загипсовываем в окклюдатор. Постановка начинается с нижнего валика. После определения окклюзионной высоты в клинике на восковой валик базиса нижней челюсти накладывают стандартную металлическую постановочную площадку и фиксируют ее расплавленным воском. Вновь вводят базис с окклюзионным валиком и постановочной площадкой в полость рта больного и производят коррекцию путем добавления воска в соответствии с сагиттальными и трансверсальными движениями нижней челюсти. Затем валики с базисами фиксируют в положении центральной окклюзии в окклюдатор и ставят зубы на верхний базис по сферической пластинке, установленной на окклюзионном валике для нижней челюсти.

Способы постановочной площадки Нападова-Сапожникова.

Постановочная площадка состоит из трех частей, выраженных в виде элипса. Две боковых площадки соединены с помощью шарниров. Радиус поверхности 9 см. в боковых отделах есть … протеза, восстанавливают стрелки - указатели, имеющие направление радиуса сферической поверхности.

Используя эти пластины, врач определяет центральное соотношение челюстей в окклюзии. Зубной техник зафиксирует в окклюдатор. Окклюзионные валики нижней челюсти срезаются в боковых участках и под контролем окклюзионного валика верхней челюсти на нижнем валике устанавливают сферическую площадку. Затем снимают с модели верхней челюсти базис с окклюзионными валиками, в прорези боковых частей вставляются стрелки-указатели. Боковые части устанавливают таким образом, что бы стрелки-указатели совпали с вершинами альвеолярных отростков общих челюстей.

Установив постановочную площадку на альвеолярную часть модели нижней челюсти, прочно закрепляют ее боковые части расплавленным воском, удаляя стрелки-указатели и приступают к постановки зубов на верхнюю челюсть.

Моделировка базисов протезов.

Толщина базиса протеза на верхнюю челюсть должна быть равномерной. Поверхность должна быть ровной. Края базиса должны быть точно по границе и соответствовать краю функционального слепка. Зубы должны быть очищены от воска и в области шеек должны быть закругленные выступы.

На нижнем восковом базисе в области вестибулярных поверхностей шеек фронтальных зубов моделируется небольшой выступ, способствующий стаблизации протеза за счет прилегания круговых мышц полости рта.

Язычная сторона моделируется гладко. На верхней челюсти протез с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов по переходной складке моделируется замыкающий клапан в виде валика.

Проверка восковой конструкции в полости рта.

Отмоделированный протез отправляется к врачу.

Проверка в окклюдаторе: 1) как проходит граница протеза. 2) плотность прилегания бзиса протеза.. 3) толщина базиса. 4) постановка зубов, соблюдены ли контакты. 5) на целостность модели.

Проверка в полости рта: 1) правильность постановки зубов. 2) степень фиксации. 3) плотность контакта. 4) определение центральной окклюзии.

Так же в полости рта смотрят на внешний вид пациента с протезами, на высоту фронтальных зубов. Проверяют частоту произношения звуков. При завышенном прикусе изменяются внешние признаки, а так же выявляются боли в височно-челюстном суставе. В этом случае врач должен определить за счет какой челюсти был завышен прикус.

При заниженной высоте прикуса на нижний зубной ряд накладывается пластинка воска и вновь пациент закусывает с состоянии физиологического покоя.

При большой атрофии альвеолярного отростка на нижнюю челюсть в момент фиксации может произойти сдвиг воскового шаблона, который будет зафиксирован как необычное положение челюсти. Что бы не допустить ошибку, на нижнем восковом шаблоне в области премоляра с вестибулярной стороны моделируются валики (приливы) с помощью которого врач при определение центральной окклюзии накладывает пальцы с 2-х сторон, что не дает сместиться валику.

Во всех случаях, связанных с ошибками определения центральной окклюзии, производится перепостановка искусственных зубов. Для это зубному технику врач отдает окклюдатор с одной отбитой челюстью.

После исправления всех ошибок врач делает перепроверку.

Окончательная моделировка.

При окончательной моделировки техник закрепляет воском отделившие зубы при проверки конструкции. Оформление краев протеза. Делается замыкающий валик с вестибулярной стороны, который обеспечивает лучшую фиксацию протеза. Внутреннюю поверхность зуба не заливают воском, что бы не изменить функцию речи.

Дистальный край валика сводится на нет. Базис приклеивается по всему периметру модели и заглаживается.

Возможные ошибки при проверке.

1) При наложении протеа в полости рта бывают погрешности в смыкании зубов.(постановка зубов переделывается).

2) Несоответствие границы протезного ложа (если при сдаче протеза, то перебазировка протеза, т.е. 1) с внутренней стороны убирается небольшой слой пластмассы, разводится пластмасса, смазываем маслом, подшлифовывается, деформация базиса, не точное отображение. 2) этим же протезом снимаем слепок, готовый протез загипсовываем в кювету, открываем кувету, добавляем слепочную массу (прокладку) и на ее место закладывается пластмасса.

3) Деформация базиса - неправильное склеивание слепка или не точное отображение протезного ложа (перебазировка)

Косметические поправки.

Для того, что бы протез выглядел более естественно, делаются косметические поправки.

1) между фронтальными зубами делают деастемы

2) между жевательными зубами делают тремы

3) наложение одного зуба на другой.

Припасовка в полости рта готового протеза, правила пользования и коррекция.

Врачом протез вводится в полость рта и делается коррекция зубов под копирку.

Проверяют фиксацию: верхнюю челюсть надавливается пальцем на центральные резцы, на нижней челюсти в районе 4,5-ого зуба кладется палец и качается протез. На следующий день пациенту назначается коррекция (выявляются различные болевые точки, перед посещением пациент должен одеть протез за да часа. Врач снимает протез, и в тех местах, где протез давил, видны покраснения. И эти места отмечаются химическим карандашом. Протез одевается пациенту, и потом снова снимается, и со стороны слизистой оболочки, химический карандаш переносится на базис. Бором убираются. Так же идет закус щек, поэтому подтачиваются жевательные бугорки на нижней челюсти, клыки убираются из контакта. Далее следующая коррекция через 7 дней.

Адаптация к протезу.

Через небольшой промежуток времени, усиливается слюноотделение, рвотные позывы.

В процессе привыкания отмечаются отдельные фазы:

1) торможенная реакция на протез, как на раздражитель.

2) Формировние новых двигательных функций и произношение звуков.

3) Приспособление мышечной деятельности к новой альвеолярной высоте.

4) Рефлекторная перестройка деятельности мышц и сустава.

По мимо реакций на введения протеза в полости рта выделяют действия протеза:

побочные (помимо нарушения речи, самоочищение слизистой оболочки, так же возникает парниковый эффект (вакуум),

травмирующие (отмечается по краям протеза)

токсические (аллергия на мономер, раздражение на слизистую оболочку).

Центральная окклюзия – это вид артикуляции, при которой мышцы, приподнимающие нижнюю челюсть, равномерно и максимально напряжены с обеих сторон. Из-за этого при смыкании челюстей между собой соприкасается максимальное количество точек, что провоцирует формирование . Суставные головки при этом всегда находятся у самого основания ската бугорка.

Признаки центральной окклюзии

К основным признакам центральной окклюзии относятся:

• каждый нижний и верхний зуб плотно смыкается с противоположным ему (кроме центральных нижних резцов и трех верхних моляров);
• во фронтальном отделе абсолютно все нижние зубы перекрываются верхними не более чем на 1/3 коронки;
• правый верхний моляр соединяется с нижними двумя зубами, покрывая их на 2/3;
• резцы нижней челюсти плотно контактируют с небными буграми верхних;
• щечные бугры, располагающиеся на нижней челюсти, перекрыты верхними;
• небные бугорки нижней челюсти располагаются между язычными и щечными;
• между нижними и верхними резцами средняя линия всегда находится в одной плоскости.

Определение центральной окклюзии

Существует несколько методик определения центральной окклюзии:

1. Функциональная методика – голову пациента запрокидывают назад, указательные пальцы врач кладет на зубы нижней челюсти и ставит в уголки рта специальные валики. Пациент поднимает кончик языка, касается им нёба и одновременно глотает. Когда рот закрывается, видно, как смыкаются зубные ряды.
2. Инструментальная методика – предусматривает использование устройства, которое записывает движения челюстей в горизонтальной плоскости. При определении центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов насильственно смещают рукой, нажимая на подбородок.
3. Анатомо-физиологическая методика – определение состояния при физиологическом покое челюстей.

Требования к восковым базисам с окклюзионными валиками:

базисы должны плотно прилегать к моделям на всем протяжении;

края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели;

восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;

окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

высота валика должна быть 2 см, ширина 8-10 мм;

верхний окклюзионный валик в области вторых моляров должен быть срезай под углом в сторону верхнечелюстных бугров.

В том случае если прикусные валики располагаются напротив естественных зубов противоположной челюсти, то с окклюзионной поверхности прикусного валика срезают воск на толщину восковой пластины, которую разогревают и помещают на окклюзионную поверхность.

Для изготовления восковых базисов используют воск базисный, который разогревают и очень плотно обжимают вокруг модели.

С помощью регистраторов прикуса.

Данный вид фиксации осуществляется с помощью силиконовых оттискных материалов высокой вязкости. Представителями последних являются: Регистрадо фирмы «Воко» (Германия), Репросил, (США), Регисил (США), Гарант Димепшн.

Методика : Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии. С помощью шприца- пистолета выдавливают пасту в межзубные промежутки по окклюзионной поверхности зубов, начиная с дистальных отделов. После затвердения пасты просят пациента открыть рот и вынимают силиконовый шаблон.

2 Клинический этап

Определяем центральное соотношение челюстей.

Методы установления нижней челю­сти в положение центральной окклюзии.

Функциональный -

Для установления нижней челюсти в центральное положе­ние голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед.

Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны.

После этого просят пациента поднять кон­чик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием почти все­гда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной по­зиции.

Некоторые руководства по ортопедической стоматологии рекомендуют для этой цели на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному сле­дует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, ука­зательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, что­бы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следу­ет повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место прав ильное смыкание.

Насильствен­ный

Инструментальный (предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только в трудных слу­чаях клинической практики. При этом проводят насильствен­ное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок пациента.

Определение центральной окклюзии - следующий клинический этап протезирования частичными съемными протезами после изготовления рабочих моделей. Он заключается в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлении.

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют высота прикуса и высота нижней трети лица. Под высотой прикуса мы понимаем расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и высоты прикуса следует различать четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фиксированная высота прикуса), но расположены так, что можно составить модели в положении центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся максимум от потери 2 боковых или 4 передних зубов (рис. 160).

Ко второй группе следует отнести зубные ряды, в которых имеются антагонисты (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положении центральной окклюзии без шаблонов с прикусными валиками невозможно (рис. 160). Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но расположены они так, что нет ни одной антагонирующей пары зубов (нефиксированная высота прикуса). В четвертую группу входят челюсти, лишенные зубов. Таким образом, трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой последующей группе. Если в первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, то в третьей и четвертой, кроме того, необходимо установить и высоту прикуса.

В трех последних группах для определения центральной окклюзии необходимо приготовить восковые шаблоны с прикусными валиками. Для того чтобы валики были устойчивыми к давлению и не деформировались, их следует делать из твердых сортов воска или термопластических масс (стенс, масса Вайнштейна). Ширина прикусных валиков в боковых отделах должна быть не более 1 см, а в области передних зубов еще меньше. Высота их в различных участках зубной дуги также неодинакова. В боковых отделах их делают длиннее жевательных зубов на 1-2 мм, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

Центральную окклюзию при наличии антагонистов определяют следующим образом. Шаблоны с прикусными валиками протирают спиртом, вводят в рот и больному предлагают осторожно сомкнуть зубы. Если антагонирующие зубы разобщены, валики подрезают, если же они смыкаются, а разобщены валики, на последние наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают ее, а затем горячим шпателем хорошо размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов, что и служит ориентиром для составления моделей в центральной окклюзии.

Иным образом поступают в случаях, когда окклюзионная поверхность верхнего валика смыкается с нижним валиком. В этом случае на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челюсти и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели, а последние загипсовывают в артикулятор. При протезировании дуговым протезом на модели чертят схему каркаса протеза (рис. 161), и техник изготавливает его восковую модель, а затем отливает каркас протеза. После этого осуществляется следующий клинический этап - проверка каркаса дугового протеза, а при протезировании пластиночным протезом проверка восковой конструкции.