Каким прибором исследуется парез отводящего нерва глаза. Поражение отводящего (vi) нерва (n

I. Врожденный паралич отводящего нерва (6 пары ЧМН ):

1. У небольшого процента здоровых новорожденных наблюдается односторонний изолированный паралич VI нерва, предположительно связанный с родовой травмой. Представляется вероятным, что многие из этих случаев остались недиагностированными, поскольку часто наблюдается полное спонтанное выздоровление в течение шести недель. Дифференциальный диагноз врожденного паралича VI нерва включает в себя инфантильную эзотронию с перекрестной фиксацией. Это состояние часто не диагностируется до достижения ребенком возраста нескольких месяцев.

2. Первичная аплазия/гипоплазия ядра отводящего нерва. У ребенка в течение первого года жизни родители замечают нарушение выравнивания глаз. Этот вариант врожденного нарушения черепной иннервации считается проявлением синдрома Duane. Наиболее характерная форма включает в себя невозможность отведения обоих глаз при нормальном выравнивании глаз в первичной позиции или нормальном выравнивании при повороте головы в сторону поражения.
В большинстве случаев одностороннего синдрома Duane развивается нормальная сенсорная бинокулярность и хорошая моторная фузия.

Синдром Duane бывает односторонним или двусторонним, спорадическим или наследственным. Некоторые случаи развиваются вторично вследствие тератогенных воздействий, например, талидомида. Синдром Duane может быть изолированным, или являться компонентом более обширного синдрома нарушения черепной иннервации, например синдрома Mobius или синдрома Poland и синдрома Goldenhar.

II. Приобретенный паралич отводящего нерва (6 пары ЧМН ). Маленькие дети редко жалуются на диплопию. При параличе VI нерва, развившемся в первое десятилетие жизни, родители обычно замечают, что ребенок косит или закрывает один глаз при зрительной концентрации. Или же у ребенка возникает адаптационный поворот головы, помогающий выровнять глаза. Для детей постарше более характерны жалобы на диплопию, особенно (при частичном параличе VI нерва) диплопию при взгляде вдаль.

При сборе анамнеза следует сосредоточить особое внимание на событиях, которые могли бы объяснить развитие паралича (травма, недавно перенесенные инфекции и т.п.) и на дополнительных симптомах, которые могли бы помочь локализовать поражение или имеющие диагностическое значение. Во многих случаях клинический контекст возникновения симптоматики может объяснить причину паралича.

а) Обследование при параличе отводящего нерва (6 пары ЧМН ). Для выявления скрытой эзодевиации могут потребоваться cover- и альтернирующий cover-тесты для дали и на большой дистанции. У более старших детей фиксации результатов исследования и оценки динамики состояния помогает применение экрана Hess. Следует искать признаки, которые могут помочь локализовать такие поражения, как слабость мышц или асимметрия, нистагм, сенсорная нейропатия тройничного нерва и синдром Horner. Миастения может симулировать какое-либо инфрануклеарное (или интер-/супрануклеарное) глазодвигательное расстройство; проверьте, нет ли форсированного закрывания глаз с помощью круговой мышцы глаза.

Исключите спазм рефлекса для близи (спазм конвергенции) - оцените реакции зрачков, может оказаться информативной динамическая ретиноскопия. Большое значение имеет осмотр диска зрительного нерва. Дифференциальный диагноз включает в себя:

1. Паралич дивергенции: то есть нормальное выравнивание при взгляде вблизи, эзотропия при взгляде вдаль, при сохранении отведения в полном объеме. Это состояние может сопровождать различную патологию ствола головного мозга.

2. Надъядерный парез отведения: одно- или двусторонний парез отведения с медленными отводящими саккадами +/- нистагмом приводимого глаза; вестибулоокулярный рефлекс не изменен. Эта «задняя межъядерная офтальмоплегия отведения» развивается в результате поражения рострального отдела моста/среднего мозга.

б) Важные причины паралича отводящего нерва (6 пары ЧМН ):

1. Опухоль . Изолированный, обычно прогрессирующий паралич VI нерва может быть первым признаком внутричерепной опухоли, обычно новообразования в толще ткани головного мозга, или глиомы моста, или другой опухоли задней ямки, такой как эпендимома или медуллобластома. Таким же образом может проявлять себя хондрома ската затылочной кости (clivus). Параселлярные опухоли, такие как краниофаригнеома или опухоль гипофиза, могут прорастать кавернозный синус и вызывать параличи VI (или других глазодвигательных) нерва.

2. Травма . Установлено, что причиной паралича VI нерва может быть закрытая травма головы - иногда совсем легкая - без перелома черепа. При переломе основания черепа ему может сопутствовать паралич ипсилатерального лицевого нерва. Двусторонние травматические параличи VI нерва приводят к огромной эзотропии с перекрестной фиксацией и аномальным положением головы, они могут наблюдаться при битемпоральных сдавлениях головы, которые у детей в большинстве случаев сопровождаются также параличом VII нерва и потерей слуха.

3. Доброкачественный/поствирусный/идиопатический/воспалительный . Это состояние широко известно, но оно является диагнозом исключения и ставится при отсутствии патологических изменений при лучевом исследовании, в цереброспинальной жидкости и анализе крови. Паралич VI нерва обычно полный, односторонний, начинается внезапно. Предполагается, что провоцирующим фактором являются самые обыкновенные инфекции, например вирусные инфекции верхних дыхательных путей.

Однако параличи VI нерва могут развиваться при более тяжелых нейротропных вирусных инфекциях, например ветряной оспе. Прогноз хороший, восстановление начинается приблизительно через шесть недель после дебюта, полное выздоровление наступает в течение 3-4 недель.

Доброкачественный паралич VI нерва детского возраста может рецидивировать на той же стороне или на контралатеральном глазу. Локализация и природа патологии остается неясной.

Фокальная демиелинизация, поражающая пучки VI нерва моста может развиваться при остром диссеминированном энцефаломиелите и дебютирующем в детстве рассеянном склерозе. Нейросаркоидоз может проявляться мононевритом черепного нерва, чаще всего развивается поражение VII нерва, но встречается также и поражение VI нерва (или черепной полиневрит).

4. Внутричерепная гипертензия . Паралич VI нерва может развиваться вследствие внутричерепной гипертензии. Паралич может быть первым признаком обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости опухолью или идиопатической внутричерепной гипертензии. В последнем случае у детей состоянием не обязательно наблюдается габитус и ИМТ (индекс массы тела), характерные для этого состояния у взрослых.

5. Инфекция . Установлено, что паралич VI нерва может осложнять течение менингита у новорожденных и в младенческом/детском возрасте, а также туберкулезный менингит. На фоне инфекции среднего уха, осложненной апицитом пирамиды височной кости, может развиваться синдром Gradenigo, который характеризуется параличом ипсилатерального VI нерва, болями в зоне иннервации V нерва и болями в ухе/ отореей. Инфекция среднего уха может приводить к тромбозу венозных синусов головного мозга и вторичной внутричерепной гипертензии в сочетании с параличом VI нерва.

Синдром Lemierre включает в себя перитонзиллярный абсцесс, вызванный Fusobacterium necrophorum (или другой анаэробной инфекцией), осложненный тромбозом внутренней яремной вены и септическим тромбофлебитом. Может развиваться ипсилатеральный паралич VI или, редко, IV нерва. Успешное лечение инфекции может не сопровождаться разрешением паралича.

6. Сосудистые . Сосудистые мальформации моста, например кавернома, могут манифестировать или осложняться ипсилатеральным параличом VI нерва.

7. Другие причины . Паралич VI нерва может развиваться после люмбальной пункции вследствие внутричерепной гипотензии. Паралич полный, развивается внезапно и сопровождается гипотензивной головной болью. Большинство случаев разрешаются спонтанно. Идиопатическая внутричерепная гипотензия, изредка встречающаяся у детей, сопровождается рецидивирующими головными болями, и иногда двоением вследствие паралича VI нерва. При МРТ выявляются характерные признаки.

в) Ведение и лечение паралича отводящего нерва (6 пары ЧМН ). При приобретенных параличах первостепенное значение имеет лечение вызвавшего их заболевания. После стабилизации состояния, прежде чем планировать хирургическое лечение, следует выжидать до года, когда возможно спонтанное восстановление. У детей с незрелым зрительным анализатором важную роль играет заклеивание одного глаза для профилактики амблиопии.

В случаях, когда спонтанного восстановления не наступило, паралич VI нерва с эзотропией не поддается лечению с помощью стандартных хирургических методик, применяемых при лечении косоглазия. После временного ослабления внутренней прямой мышцы инъекцией ботулотоксина выполняется височная транспозиция верхней и нижней прямых мышц целиком до места прикрепления наружной прямой мышцы, обычно в сочетании с усиливающими швами. Впоследствии может потребоваться рецессия внутренней прямой мышцы.

Отводящий нерв является VI парой черепных нервов. Его проводящий путь состоит из центрального и периферического нейронов. Центральный нейрон находится в коре прецентральной извилины, в ее нижнем отделе. Волокна центральных нейронов оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами проводящего пути. Ядро отводящего нерва расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов покидают вещество мозга в области, расположенной между мостом и пирамидой мозга, огибает спинку турецкого седла, проходит через пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель, попадает в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию единственной мышцы глаза, а именно наружной прямой, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.

Поражение отводящего нерва симптомы

Поражение отводящего нерва обычно сопровождает такие заболевания основания мозга, как арахноидит, опухолевые образования, переломы основания черепа и т.д. Поражение отводящего нерва в данном случае связано с переходом на него патологического процесса с основания мозга. Клинически поражение VI пары черепных нервов характеризуется появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающиеся в горизонтальной плоскости. Часто к клиническим проявлениям присоединяется альтернирующий синдром Гюблера, характеризующийся развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению. Появление альтернирующего синдрома связано с одновременным поражением волокон пирамидного пути.

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга. Данный факт способствует частому возникновению поражения этих волокон и развитию альтернирующих синдромов. Часто встречается межъядерная офтальмоплегия. Ее возникновение связано с поражением заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой. Частые одновременные поражения черепных глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением в кавернозном синусе друг с другом, а также с глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерии. В большинстве случаев, при развитии патологического процесса в кавернозном синусе происходит соче-танное поражение глазодвигательных и глазного нервов. Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базаль-ной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа. Поражение глазодвигательных нервов вызывается весьма разнообразной группой этиологических факторов. К этиологическим факторам относятся ишемия, сдавление разнообразными патологическими процессами, воздействие инфекционных агентов, токсическое поражение.

Отводящий нерв - это шестая пара черепно-мозговых нервов, корешок лицевого нерва при этом образует петлю вокруг ядра отводящего. Отводящий нерв иннервирует только наружную прямую мышцу, при этом его функция сводится к отведению кнаружи глазного яблока.

Патология отводящего нерва

Существует две разновидности патологии отводящего нерва - парез и паралич. Парез отводящего нерва - это ограничение движения глазного яблока кнаружи. Паралич отводящего нерва - это полная утрата подвижности глаза кнаружи. При этом норма подвижности глаза кнаружи - это возможность касания наружной спайки век наружного края роговой оболочки. Если этого нет, то патология отводящего нерва очевидна.

Клиническая картина

Клиническая картина пареза отводящего нерва характерна следующими признаками.

• Ограниченная подвижность глазного яблока.
• Вторичное отклонение глаза.
• Двоение.
• Положение головы - непроизвольно-вынужденное.
• Нарушение оринтации.
• Неровная, неуверенная походка.

При легкой форме пареза симптомы маловыражены и практически не причиняют беспокойства больному. В то время, как при параличе те же симптомы выражены сильно и доставляют значительный дискомфорт.

Причины возникновения пареза отводящего нерва

Вследствие чего возникает парез отводящего нерва? Как правило, это происходит в результате поражения центральной нервной системы при инфекциях и интоксикациях. К инфекциям подобного рода (которые поражают глазодвигательные нервы) относятся дифтерия, эпидемический энцефалит, сифилис, осложнения после гриппа, болезнь Гейне-Медина. К интоксикациям, вызывающим парез отводящего нерва, относятся сильное алкогольное опьянение, отравление свинцом (соединением тяжелых металлов), ботулизм, отравление угарным газом.

Места повреждения

По месту повреждения парезы и параличи отводящего нерва разделяются на корковые, ядерные, проводниковые, корешковые и периферические поражения.

Прогноз

Как уже было сказано, парез отводящего нерва - это часть . Поэтому и лечение, и прогноз болезни зависят от основного заболевания, его этиологии. После выздоровления после инфекционных заболеваний и интоксикаций парез отводящего нерва обычно устраняется. Восстановление не наступает лишь при неустранимых заболеваниях - переломах черепа, опухолях, сильных травмах нерва.

Отводящий нерв (nervus abducens ) - это шестая связка черепно-мозговой группы нервных окончаний. Нерв берет свое начало в Варолиевом мосту, придаток отводного нерва – это центральный лицевой нерв, оплетающий отводной в основании у возвышения Варолиевого моста – мозгового перешейка в задней части головного мозга. Взаимодействие лицевого и отводного нерва позволяет синхронное движение лицевых мышц вокруг орбит глаз, а также синхронное движение глазных яблок, одновременное и разновременное моргание и все двигательные функции век и глаз.

Ядро нерва пронзает Варолиевый мост, в котором и происходит формирование двигательного сигнала. Сигнал через синоптические связи и по нейронным мостам передается в центральную нервную систему(ЦНС). Из ЦНС идет короткий сигнал на рефлекторное движение лицевых мускулов и глазных мышц. Также при рефлекторном движении мышц или под воздействием раздражителя сигнал проходит не через Варолиевый мост, а через синус (нервный пучок нейронов) мозжечка.

Отводящий нерв имеет влияние только на наружные мышцы над орбитами глаз (oris) и глазных яблок. Основная функция без дополнительных значений – отведение глазного яблока в стороны.

Возможные патологические изменения

Самые распространенные патологические состояния от повреждений отводного нерва – это ограничение подвижности (паретическое состояние) или полная потеря двигательной возможности (паралич). В нормальном состоянии край радужной оболочки глаза способен коснуться спайки век с обоих сторон – разрез глаза ближе к уху и к носовой перегородке с противоположной стороны. В случае нарушения данной способности возможна постановка диагноза о наступлении патологического состояния отводного нерва.

Патологии охарактеризованы следующими состояниями:

• Глазное яблоко ограничено в подвижности;
• Раздвоенное видение, легкое подрагивание века;
• Периферийное отклонение одного из глазных яблок;
• Положение головы склоняется в сторону относительно поврежденного глазного яблока;
• Поражение вестибулярного аппарата, нарушение координации.

Упрощенно состояние отводного нерва проверяется самостоятельной попыткой максимального отведения глазного яблока: правого-вправо, левого-влево. Если невозможно отвести правое, то возникло поражение правого отводного нерва и аналогично для левого нерва. Это состояния характерные для пареза. При параличе движение глазным яблоком невозможно вовсе, для осмотра по кругу или расширения визуализации человеку требуется поворот корпуса, так как шея может быть аналогично подвергнута парезу из-за поражения отводного нерва и Варолиевого моста.

Симптоматика

При возникновении патологии отводного окончания могут возникнуть поражения тела в окончании, корешка или синоптической связи. При этом возникает следующая характерная и типичная симптоматика:

• Сходящееся или сводное косоглазие (strabismus converhens), которое определяется в состоянии покоя.
• Активное движение глазного яблока от носа наружу невозможно и затруднено в обратную сторону.
• Диплопия, резкое затемнение зрения при попытках движения глазного яблока ко лбу и вниз.

Сходящееся косоглазие возможно и как постродовая травма. При возникновении поражения отводного нерва эта патология неизлечима. Раздвоение изображение и редкое троение – синдром Гюблера, состояние которое возможно восстановить и преодолеть в ходе оперативного вмешательства.

Также необходимо понимать то, что поражение отводного нерва происходит зачастую в совокупности с поражением черепно-мозговых нервов 3 и 4 категории (лицевого и тройничного). Это приводит к нарушению тактильных ощущений и рефлексии кожи лица.

Повреждения нерва у примыкания к Варолиевому мосту подразделяются на повреждение основной корки, проводника, ядра, корешка и периферию. Периферия подразделяется на три составляющие: интрадуральные, интракриниальные и орбитальные.

• Повреждения корки и проводника относятся к системным заболеваниям ствола головного мозга.
• Поражение ядра ведет к парализованному состоянию взора.
• Поражения корешка может привести к совместному параличу глаз и верхних конечностей
• Периферия приводит к смежным параличам. Нарушение движения носа, повреждение среднего уха, координации. Также может возникать длительная тошнота и чувство внутреннего давления в глазных яблоках. Интрадуральный путь отводящего нерва проходит от Варолиева моста к шее, его синапсы примыкают с сонной артерии. Возникновении трещин в отводном нерве на данном промежутке может привести нарушению дыхания. Нарушение орбитального пути от Варолиева моста до глазных орбит в местах под веком приводит к параличу века.

Причины и вмешательство в поражения ЦНС

Отводящий нерв может подвергнуться поражению из-за токсического или механического поражения центральной нервной системы. Такие заболевания как энцефалиты, сифилис, дифтерия, свинка могут приводить к нарушению в работе головного и спинного мозга. К токсическому поражению относятся отравления газами (угарный, углекислый), алкоголем или парами ацетона.

При разнообразных поражениях ЦНС в первую очередь врачами выявляются причины поражения и их этимология. После этого определяются агрессивные и терапевтические методы лечения. Такие как детоксикация организма. В случае невозможности восстановления функции нерва терапевтическими методами назначается операбельное вмешательство. В случае отмирания нерва по телу, но сохранении корешка возможно чипирование нервного фрагмента.

Перед тем, как проводить операции на отводящем нерве, пациенту назначается испытательный срок в течение полутора месяцев. За этот срок исключается возможное самопроизвольное восстановление подвижности в ходе естественной детоксикации. Только после этого проводится восстановительная нейрохирургия моста и самого нерва. Но необходимо знать, что в следствие перенапряжения нерва или его механическом повреждении самопроизвольное восстановление двигательной функции возможно лишь в 15 % случаев.

Отводящий нерв (VI пара) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области раз­мещения его ядра образуется возвышение (лицевой бугорок), так как волок­на, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю (колено). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует на­ружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению движения глаз­ного яблока кнаружи и появлению сходящегося косоглазия (strabismus convergens), поскольку внутренняя прямая мышца, сохраняющая свою функцию, перетягивает глазное яблоко к середине. Наличие косоглазия вы­зывает диплопию, которая усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. При повреждении области расположения ядра отводящего нерва в мосту возникает альтернирующий синдром Фовилля. Он проявляется па­раличом мышц, иннервируемых отводящим и лицевым нервами (дипло­пия, сходящееся косоглазие, периферический парез мимических мышц) на стороне поражения и центральным гемипарезом, иногда гемигипестезией с противоположной стороны.

При поражении всех трех нервов глазодвигательной группы глаз смотрит вперед, не двигается ни в какую сторону, зрачок расширен, не реагирует на свет. Такое состояние носит название тотальной офтальмоплегии. Пораже­ние только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних (внутриглазных) - внутренней офтальмоплегией.

Симпатическая иннервация глаза обеспечивается волокнами, идущими от симпатических клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга на уровне С8-Т1 сегментов (цилиоспинальный центр). Преганглионарные волокна проходят через верхний шейный симпатический узел, в котором прерываются. Постганглионарные волокна оплетают внутреннюю сонную артерию, а далее по глазной артерии подходят к глазному яблоку, где ин­нервируют три гладкие мышцы: мышцу, расширяющую зрачок (m. dilatator pupillae), верхнюю мышцу хряща век, помогающую поднимать верхнее веко (m. tarsalis superior), а также тонкую глазную мышцу, которая размещается позади глазного яблока и поддерживает его. Поражение цилиоспинального центра или симпатических волокон, направляющихся от него к глазу, вы­зывает паралич этих мышц, проявляющийся триадой симптомов, носящей название синдрома Бернара-Горнера - частичный птоз верхнего века (псевдоптоз), миоз и легкий энофтальм. Цилиоспинальный центр связан с гипо­таламусом, от которого симпатические волокна подходят к среднему мозгу, где осуществляют перекрест, а далее спускаются через мозговой ствол к ци­лиоспинальному центру в шейном отделе спинного мозга. Поэтому синдром Бернара-Горнера иногда возникает при поражении ствола мозга.

Методика исследования функции нервов глазодвигательной группы. Исследование начинают с изучения жалоб больного. Пациент с парезом мышц, поворачивающих глазное яблоко, жалуется на диплопию (двоение перед глазами). Необходимо учесть, что диплопия появляется и усилива­ется, когда больной смотрит в сторону пораженной мышцы. Далее осма­тривают глаза больного. Обращают внимание, нет ли птоза верхнего века, экзофтальма или энофтальма (выпячивания или западения глазного ябло­ка). Сравнивают ширину зрачков. Неравномерность зрачков носит назва­ние анизокории. Зрачок может быть расширен (мидриаз) или сужен (миоз), иногда наблюдается изменение его формы (овальная, с неровными краями). Также проверяют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия. По­том с помощью молоточка исследуют объем активных движений глазных яблок. Просят больного следить за молоточком, который двигают перед его глазами вправо, влево, вверх, вниз, а также приближают к носу, проверяя конвергенцию. Конвергенция глазных яблок - это отклонение их к средней линии при фиксации взгляда на близко расположенный предмет.

Также проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомода­цию. Прямую и содружественную реакции зрачков на свет исследуют с по­мощью небольшого фонарика, которым освещают поочередно один и другой глаз. При отсутствии фонарика можно подвести больного к свету, закрывать и открывать ладонью глаз, следя за реакцией зрачка этого и противополож­ного глаза. Реакцию зрачков на конвергенцию исследуют при приближении молоточка, за которым следит больной, к его переносице (в норме зрачки суживаются). Исследование реакции зрачков на аккомодацию проводят для каждого глаза в отдельности. Закрыв один глаз, к другому приближают молоточек и просят больного следить за ним. При взгляде на близко рас­положенный предмет сокращается ресничная (цилиарная) мышца, хруста­лик становится выпуклым и изображение предмета фокусируется на сет­чатке. При этом зрачок суживается. При взгляде на далеко расположенный предмет ресничная мышца расслабляется, хрусталик становится плоским, зрачок расширяется. В 1869 г. шотландский офтальмолог Argyll Robertson у больных со спинной сухоткой описал синдром, который заключается в от­сутствии прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохране­нии реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Синдром, противо­положный синдрому Аргайлла Робертсона, когда у больного сохраняется реакция зрачков на свет при отсутствии их реакции на конвергенцию и ак­комодацию, наблюдается при эпидемическом энцефалите.

Иннервация взора. Движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз осуществляются содружественно. При взгляде, например, вправо правый глаз поворачивает наружная прямая мышца (иннервируется VI парой), левый - внутренняя прямая мышца (иннервируется III парой). Такая согласованная функция нервов, обеспечивающая взор, возможна благодаря наличию ассоциативных связей между ядрами различных нервов в системе медиального продольного пучка. Пучок начинается от ядер среднего моз­га - медиального (ядро Даркшевича) и промежуточного (ядро Кахаля), проходит через весь мозговой ствол, объединяя между собой и с другими структурами ядра III, IV, VI пар черепных нервов, боковое преддверное (ве­стибулярное) ядро (ядро Дейтерса), ядро XI пары черепных нервов и, про­ходя в передних канатиках спинного мозга, заканчивается около мотонейро­нов передних рогов шейных сегментов, обеспечивая связь движений глаз с движениями головы.

1 - ядра медиального продольного пуч­ка; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - ядро от­водящего нерва; 5 - преддверные ядра; 6 - корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону; 7 - медиаль­ный продольный пучок; 8 - преддверно-спинномозговой путь.

Иннервация сознательных движений глаз осуществляется корой боль­шого мозга. В заднем отделе средней лобной извилины локализуется кор­ковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. От этого центра начинаются волокна, которые проходят через переднюю ножку вну­тренней капсулы рядом с корково-ядерным путем и направляются в по­крышку среднего мозга и моста, осуществляя перекрест в передних его от­делах. Заканчиваются волокна у ядра противоположного отводящего нерва, где расположен стволовой центр взора. Волокна для вертикальных движений глаз подходят в среднем мозге к ядру медиального продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взо­ра. Таким образом, поворот глаз, например вправо, осуществляют правый стволовой и левый корковый центры взора. Поражение медиального про­дольного пучка, стволового или коркового центров взора приводит к невозможности содружественного поворота глаз, т. е. невозможности взора в со­ответствующую сторону (парез или паралич взора).

Повреждение коркового центра взора или путей, идущих к медиальному продольному пучку, вызывает паралич взора в сторону, противоположную очагу поражения. В таких случаях голова и глаза больного обычно поверну­ты в сторону патологического процесса («глаза смотрят на очаг») и отведе­ны от парализованных конечностей. Раздражение этого участка коры может вызывать клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу поражения. При поражении стволового центра взора в мосту возникает нарушение содружественных движений глаз (парез взора) в сторону очага. В таком случае голова и глаза больного повернуты в сторону, противоположную очагу («глаза смотрят на парализованные ко­нечности»). Поражение области среднего мозга, где расположены ядра ме­диального продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора (синдром Парино). Частичное повреждение медиального продольного пучка может вызвать появление нистагма при взгляде в сторону поражения.