Протокол люмбальной пункции в историю. Cпинномозговая пункция: алгоритм и техника выполнения

Главная

Беременность

Люмбальная пункция — диагностическая и лечебная процедура, которую используют в неврологии, нейрохирургии, реаниматологии, при диагностике инфекционных болезней. Пунктируют субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью специальной иглы с мандреном в поясничных сегментах. Нейрохирурги также проводят субокципитально пункцию (т.е. пунктируют большую затылочную цистерну головного мозга). Люмбальную и другие пункции относят часто к малым операционных вмешательств.

Диагностическое значение

С помощью люмбальной пункции получают люмбальный ликвор — спинномозговую жидкость (СМР), что находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Исследование ликвора является важным диагностическим средством в выявлении болезней центральной нервной системы (ЦНС).

Показания для проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию проводят для расшифровки менингеального синдрома, диагностики менингитов, энцефалитов, опухолей головного и спинного мозга, субарахноидального кровоизлияния, синдрома Рея, где миелинизуючих болезнях, нейро сифилисе, синдроме Гийена — Барре, тяжелого длительного головной боли неизвестного происхождения, идиопатической внутримозгового гипертензии (еще известна как лат. Pseudotumor cerebri), нормотензивной гидроцефалии и др.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями является наличие кожных поражений в области проведения пункции, агональное состояние, наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования, присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции, значительные нарушения дыхания. В таких случаях нужно или поискать другое место для проведения прокола (при кожных поражениях), или подождать с проведением пункции к улучшению состояния больного. Как правило, наличие застоя на глазном дне, судом и нарушений дыхания является признаком значительного отека-набухания головного мозга с вклинивание миндалин мозжечка и сдавливанием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие с угрозой дальнейшей остановки дыхания и сердечной деятельности. В странах развитой медицины, где проведение компьютерной томографии (КТ) мозга доступен в пределах даже приемного отделения, рекомендуют для уточнения состояния мозга, размеров субарахноидального пространства, проводить КТ перед люмбальной пункции, особенно при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс мозга, повышение внутричерепного давления, наличие опухоли мозга у больных старше 60 лет, у тех пациентов, имеющих установленные иммунодефициты, в которых есть признаки очаговых поражений ЦНС.

Процедура исследования

Если предусматривают проводить бактериологическое исследование СМР, то за 2-3 часа до процедуры должны быть подготовлены питательные среды.

Предыдущие действия

Пациент при люмбальной пункции должен находиться в положении лежа на боку (изредка, сидя), спину следует выгнуть дугой, чтобы остистые отростки позвонков максимально разошлись. Пациент должен лежать на твердой поверхности (жесткая кушетка). Если больной не способен выполнить инструкции из-за отсутствия себя, его следует фиксировать в соответствующем положении. Проводят прокол специальной иглой, внутри которой находится подвижный мандрен, как правило, между остистыми отростками поясничных позвонков LIII и LIV, реже — или LII и LIII, LI и LII. Промежуток между LIII и LIV можно легко найти — нужно провести воображаемую линию перпендикулярно позвоночнику через верхние края подвздошных костей. Место ее пересечения с позвоночником покажет точку между остистыми отростками LIII и LIV, куда и следует делать в дальнейшем прокол.

Положение подопытного при проведении люмбальной пункции. По центру положения конечной части иглы в субарахноидальном пространстве.

У населения есть определенные предостережения относительно люмбальной пункции. Люди считают, что при проведении этой процедуры вроде есть возможность повреждения спинного мозга иглой, приведет к возникновению паралича, смерти человека. Этому способствует и нередко неправильный потребление медиками неправильного термина «пункция спинного мозга». На самом деле при люмбальной пункции отсутствует возможность повреждения непосредственно вещества спинного мозга, ведь в местах проведения пункции ее уже нет — у взрослых людей вещество мозга заканчивается на уровне позвонков T12-L1, то есть в месте перехода грудных позвонков в поясничные. Поэтому в этом плане процедура безопасна и не может привести к параличу или смерти.

В нейрохирургии при необходимости проводят еще пункцию спинномозгового субарахноидального пространства в вышележащих сегментах позвоночника — грудных и шейных. Эта процедура менее безопасной, ведь субарахноидальное пространство на уровне этих позвонков является тонким и существует угроза при неосторожной пункции повредить вещество мозга, которая присутствует там, поэтому такую пункцию проводят исключительно специалисты высокого уровня.

Подготовка кожи и анестезия перед проведением пункции

Перед проведением пункции кожу в месте обрабатывают с целью асептики спиртом, 0,5% раствором йода и снова спиртом, чтобы исключить попадание йода из-за предстоящего прокол в спинного мозга, что может привести к некоторому раздражение мозговых оболочек. После этого кожу и более глубокие структуры обезболивающие с помощью местных анестетиков (новокаин, лидокаин и т.д.). Перед введением анестетика следует сделать внутрикожную пробу на переносимость препарата, ведь местные анестетики при парентеральном введении способны вызвать развитие смертельного анафилактического шока. Если проба является отрицательной, то можно дальше проводить введения анестетика. Его набирают из ампулы или флакона внутрь шприца, последний должен быть оснащен тончайшей иглой для внутрикожного введения. Внутрь асептически обработанной кожи в месте будущего люмбального прокола вводят иглу, после чего с осторожностью впрыскивают 0,2-0,4 мл анестетика из шприца до момента создания такого вида кожи напоминает лимонную корочку. Адекватное обезболивание кожи намного уменьшает болевые ощущения пациента, улучшает проведение самой пункции. Анестетик после обезболивания кожи, изменив иглу на такую, применяемые для введения, вводят по центру «лимонной корочки» глубже в ткани на 3-4 см, впрыскивая постепенно по ходу движения иглы всю дозу анестетика, остался в шприце после создания лимонной корочки, обезболивающие, таким образом, и межпозвонковые связи до твердой спинномозговой оболочки.

Технология проведения пункции

При проколе игла проходит через кожу, межпозвонковые связи и твердую спинномозговую Оболонь, попадает в субарахноидальное пространство, где циркулирует ликвор, забор которого является главной целью этой манипуляции. При попадании иглы в субарахноидального пространства врач, который проводит пункцию, чувствует провал, что является знаком для него перестать продвигать иглу и начать вытаскивать мандрен, чтобы посмотреть, выходит из иглы жидкость. Если жидкость не появилась, то нужно вернуть мандрен, немного повернуть иглу по своей центральной оси и снова потянуть мандрен, чтобы увидеть, не появилась жидкость. Если этого не произошло, нужно иглу с введенным внутрь ее мандреном немного подвинуть вперед и снова повторить все предыдущие технологические мероприятия.

Измерение давления спинномозговой жидкости при проведении люмбальной пункции в типичном месте у больного менигит. Видно большое пятно на коже — обработанное операционное поле настойкой йода.

При достижении иглы к субарахноидального пространства, измеряют давление циркулирующей там СМР, который, в лежачем положении имеет в норме равен 150-200 мм водного столба, в сидячем — в два раза выше. Сначала снимают 3-5 капель, содержащих примеси, набирают 1-2 мл СМР. При заметном снижении давления, что может указывать на мозговую грыжу или компрессию спинного мозга, забор СМР прекращают. Давление может упасть до нуля, даже если взять и 1 мл, при частичном или полном блокировании спинномозгового канала. В этом случае также забор СМР прекращают. Очень часто в практической деятельности при неотложных клинических ситуаций давление не измеряют с помощью капилляра, а устанавливают давление косвенно, посредством измерения скорости истечения капель. При этом до решения вопроса о давлении жидкости желательно мандрен полностью никогда не вытаскивать, чтобы предотвратить возникновение вклинивание миндалин мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, влекущее за собой остановку дыхания и работы сердца. Измерение давления с помощью соответствующего капилляра обычно применяют для решения вопроса о наличии проблем с ликвородинамика, при диагностике синдрома ликворной гипертензии, гипотензии и тому подобное. При отсутствии контакта с больным из-за особенности изменений его высшей психической деятельности, неконтролируемом психомоторном возбуждении измерения давления с помощью капилляра практически невозможно, еще и представляет угрозу для ассистента, который держит капилляр, ведь стекло может в такой ситуации быть разбито и нанести ранения. Прямое и косвенное измерение давления полностью зависит от диаметра иглы, правильности введения иглы в субарахноидальное пространство. Если игла имеет небольшой диаметр, если он был введен таким образом, что она уперлась в стенку, которая ограничивает циркуляционный пространство, то получить качественные результаты давления, а, иногда, и самый ликвор, крайне трудно. а часто невозможно. Нужно делать все заново.

Диагностические действия врача при проведении пункции

Во время истечения ликвора врач, проводящий люмбальную пункцию, должен оценить давление жидкости и внешний вид ее. В норме спинномозговая жидкость вытекает с частотой 50-70 капель в минуту, имеет вид чистой воды.

Если процедуру прекращают, то набирают ликвор в 3-4 пробирки с пробками, по 2-3 мл для проведения определенных исследований. На бактериологическое исследование направляют наиболее мутный ликвор.

Сбор ликвора в пробирку при пункции при сидячем положении пациента. Операционное поле обработано по периферии настойкой йода, внутри йод удален после обработки спиртом.

Оценка результатов пункции после проведения лабораторного исследования

Дальнейшая оценка результатов исследования спинномозговой жидкости зависит от лабораторных тестов. В лаборатории проводят общеклиническое исследование ликвора, которое включает микроскопическое исследование мазка на наличие бактерий, простейших или грибков. Также в бактериологической лаборатории проводят бактериологический посев ликвора для выявления бактерий. В ликворе сегодня возможно проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК или РНК возбудителей, которые могли повлечь патологический процесс. Сегодня часто проводят исследования ликвора в иммуноферментном анализе (ИФА) с определением классов антител многих возбудителей.

Менингизм

Во время исследования мазка жидкости оценивают цитоз в 1 мкл. Если он не является увеличенным, и все остальные показатели в норме, но при проведении пункции отмечали повышение давления, то имеет место менингизм — синдром раздражения мозговых Оболон вследствие увеличения объема циркулирующей жидкости и повышение ее давления на болевые нервные рецепторы Оболони, а не за счет заполнения их. Менингизм присущ тяжелым формам многих инфекционных болезней, протекающих с сверхвысокой лихорадкой и интоксикацией, в частности при тяжелом гриппе, церебральной малярии и тому подобное. Также менингизм происходит при некоторых отравлениях (поражение угарным газом, отравления медным купоросом, который часто используют при изготовлении кустарных наркотических веществ и т.д.), отдельных патологических состояниях (тепловой, солнечный удар и т.д.). Наличие нерасшифрованного менингизма требует проведения дальнейшего тщательного исследования для выявления причин внутричерепной гипертензии (арахноидит, опухоль головного мозга, нейро гельминтозы и т.д.).

Спинномозговая жидкость в пробирках подготовлена к отправке на лабораторное исследование.

Ликвородинамические пробы

При наличии опухолей ЦНС, спаечного процесса возможны нарушения циркуляции ликвора. Происходит или сужение субарахноидального пространства на уровне опухоли, или даже полное его перекрытия. Ниже этого уровня ликвор изолируется от того, что циркулирует выше места перекрытия. Достаточно тесная связь между венозным и ликворного давления позволяет выявить такую блокаду с помощью так называемых ликвородинамических проб, выполнение которых приводит к временному повышению венозного давления и дружественных при этом повышение и ликворного. К таким мерам относятся пробы Квекенштедта, Пуссепа, которые повышают внутришноьчерепний давление, и пробу Стуккея, что может повысить ликворное давление в позвоночном канале. Пробу Квекенштедта проводят при проведении пункции и измерения давления с помощью капилляра. Врач, проводящий пункцию, пальцами рук сдавливает течение 5-7 секунд нижнюю часть шеи, где ближе всего к поверхности расположены шейные вены. Это приводит к видимому набухание лицевых вен, покраснение лица с кем цианозом. Давление ликвора в капилляре при этом повышается в 2-3 раза. После прекращения сдавливания набухание лицевых вен отступает, ликвор быстро уменьшается, что свидетельствует о проходимости ликворных путей. При наличии непроходимости во время сдавливания шеи ликворное давление увеличивается незначительно, или не повышается вообще. Во время проведения пункции возможно провести еще и пробу Пусеп — голову больного при этом пригибают подбородком к грудине как при проверке одного из менингеальных симптомов — ригидность затылочных мышц. При этом давление ликвора в капилляре должна повыситься при отсутствии непроходимости на 30-50 мм рт. ст. Если повышение нет, то существует непроходимость ликворных путей. Для выполнения пробы Стуккея врач кулаком давит больному участок животу у пупка в течение 20-25 секунд. Такое действие приводит к сдавливанию брюшных вен и дружественных застоя вен внутри ликворного канала. В результате ликворное давление повышается и уровень ликвора в капилляре поднимается в 1,5 раза. Если выше того места, где проводят люмбальную пункцию, имеет место блокада субарахноидального пространства, то при выполнении пробы Стуккея происходит нарастание ликворного давления, в то время, как при пробах Квекенштедта и Пуссепа этого не наблюдают.

На сегодня в странах развитой медицины значения этих проб уменьшилось из-за возможности исследования нарушений циркуляции ликвора с помощью более точных методов — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лимфоцитарный цитоз

Увеличение клеток более 10 за счет увеличения количества лимфоцитов расценивают как лимфоцитарный цитоз. Значительный лимфоцитарный цитоз (в среднем 200 клеток в 1 мкл) присущ воспалительным процессам мозговых оболочек и вещества мозга (серозный менингит), которые возникают при вирусных менингитах и менингоэнцефалитах (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, в том числе, и при ВИЧ-инфекции); некоторых бактериальных заболеваниях — туберкулезном менингите, нейро сифилисе, Лептоспирозном менингите, болезни Лайма и др. Патологические изменения при серозном менингите характеризуются серозно-фибринозным экссудатом на мягкой мозговой оболочке. Как правило, давление ликвора при этом повышен, сам ликвор при этом тускнеют, изредка становится полностью непрозрачным, но цвет не меняет. При туберкулезном менингите рядом с лимфоцитарным цитозом всегда является значительное повышение уровня белка с преобладанием глобулинов, резко положительными глобулинов реакциями, выпадением на поверхности ликвора в пробирке белковой пленки через 24 часа после проведения пункции. Важным в ситуации лимфоцитарного цитоза применение ИФА и ПЦР в ликворе для выявления возможного возбудителя, особенно при вирусных менингитах, туберкулезе. Небольшой лимфоцитарный цитоз (до 50 в 1 мкл) должно быть прослежен в динамике (то есть при проведении повторной пункции через несколько дней в зависимости от клинической ситуации). Иногда он при повторном пунктирование увеличивается или уменьшается. При небольшом лимфоцитарном цитоза следует оценить уровень белка — если он повышен, то следует искать наличие опухоли головного мозга, энцефалита без явлений менингита. Если уменьшение цитоза идет без изменений белка, то возможно, что это является результатом раздражения мозговых Оболонь, следует провести в такой ситуации тщательное исследование мозга — МРТ, КТ.

Нейтрофильный цитоз

При увеличении цитоза за счет нейтрофильных лейкоцитов говорят о нейтрофильный цитоз. Ликвор в такой ситуации изменен за счет гнойного воспаления на оболочке с образованием там экссудата. Давление ликвора значительно повышен. При этом ликвор визуально становится непрозрачным, при менингококкового менингита напоминает молоко, разведенное в воде. При воздействии некоторых возбудителей ликвор может изменить цвет — при воспалении Оболони, которое вызвала синегнойная палочка, он будет синей окраски, при действии пневмококка — зеленого цвета, и тому подобное. Если гнойный воспалительный процесс первично вызывают бактериальные возбудители, то такое определяют как гнойный бактериальный менингит. Частыми причинами этого является менингококк, пневмококк (Str. Pneumoniе), гемофильная палочка, стафилококк и др. Реже гнойные менингиты способны вызывать самые простые (свободноживущие амебы родов Naegleria, Balamuthia и Acanthamoeba), грибки (возбудитель криптококкоза, гистоплазмоза и т.д.). Как правило количество клеток при этом достигает 1000 и более в 1 мкл, где 85-90% составляют нейтрофилы, а другие — лимфоциты. Иногда ликвор настолько густой, что получение его путем прокола затруднено, иногда нужно потянуть его с помощью шприца с субарахноидального пространства. Если цитоз небольшой и имеется четкое первичное гнойный очаг (отит, мастоидит, синусит, пневмония и т.д.), то скорее всего имеет место вторичный гнойный менингит. Иногда большой, но изменчивый нейтрофильный цитоз может быть результатом прорыва и извержения абсцесса мозга. Небольшой нейтрофильный цитоз может быть при некрозе опухолей мозговых оболочек. При наличии нейтрофильного цитоза проводят окрашивание мазка ликвора, в котором с помощью микроскопии проводят поиск тех или иных возбудителей, как могут быть расположены как внеклеточно, так и внутри нейтрофилов. Окраска по Граму позволяет дополнительно выявить грамм-положительные и грам-отрицательные бактерии, что позволяет часто провести дифференциацию бактериальных менингитов. Если будет четко найдено какого-то возбудителя, то это является подтверждением этиологии болезни.

Изменения ликвора при кровоизлиянии

Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагическом инсульте имеет разный оттенок красного цвета — от тусклого до яркого. При субарахноидальном кровоизлиянии окраска яркая, при массивном кровоизлияния создается впечатление, что это просто сплошная кровь. Наличие большого количества крови в ликвора приводит к очень повышенного давления. Для разграничения кровоизлияния от наличия так называемой дорожной крови (что может появиться из-за повреждения кровеносных сосудов во время проведения прокола) нужно тщательно рассмотреть окраску ликвора в 3-х последовательно заполненных им пробирок. При кровоизлиянии окраски одинаковое, тогда как при примеси «дорожной крови» в первой наполненной пробирке оттенок красного ярче и больше, чем в третьей. Если такое произошло, то для правильной оценки результатов исследования ликвора следует повторить пункцию изменив место прокола. Если согласно визуального исследования наличие кровоизлияния не исключают, то ликвор обязательно подвергают общеклинические исследовании. Несомненность кровоизлияния подтверждает микроскопия — при наличии кровоизлияния часть эритроцитов является выщелоченными, то есть имеют характерные изменения своей морфологии. Их более-менее длительное пребывание в ликворе приводит к тому, что на них действуют щелочные факторы, под действием которых они соответственно изменяются. Тогда как при значительном уровне «дорожной крови», когда состоялось повреждения сосуда большого диаметра и количество эритроцитов тоже может быть значительной, они, в отличие от ситуации при кровоизлияния не успевают изменить морфологию, ведь действие щелочных факторов в такой ситуации крайне непродолжительна. При наличии геморрагического инсульта количество выщелоченных эритроцитов может быть незначительной. При наличии субарахноидального кровоизлияния нужно немедленно решать вопросы при прекращении его передать больного для дальнейшего лечения нейрохирургу. В случае кровоизлияния исследования цитоза нецелесообразно, ведь кроме эритроцитов в ликворе в таком случае присутствуют и другие форменные элементы (клетки крови), которые составляют формулу крови этого пациента, поэтому никакой диагностической ценности относительно расшифровки изменений лейкоцитарного цитоза исследования при кровоизлияния не имеет.

Диагностическая ценность повышения уровня белка и положительных глобулиновых реакций

Повышение уровня белка обычно оценивают вместе с цитозом. Сравнение их уровней оценивают как белково-клеточную или клеточно-белковую диссоциацию. Если повышение уровня белка преобладает в разы повышение цитоза, то это расценивается как белково-клеточную диссоциации. Если изменения происходят наоборот — это клеточно-белковая диссоциация. Белково-клеточная диссоциация при отсутствии повышения цитоза вообще или при его увеличении в 2-3 раза при значительном увеличении уровня белка (в десятки раз) является подозрительным на наличие энцефалитов или опухолей ЦНС. Значительная белково-клеточная диссоциация при серозных изменениях ликвора при наличии резко положительных глобулиновых реакций подозрительная относительно туберкулезного менингита. При наличии гнойных менингитв (нейтрофильный ликвор) обычно диагностируют клеточно-белковую диссоциацию, вместе с тем наличие в такой ситуации постоянной белково-клеточной диссоциации, особенно, когда она длится достаточно долго, свидетельствует о проблемах прогноза — возможные осложнения процесса (возникновение спаечных процессов, возникновение синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.). В норме негативные глобулин реакции, при воспалительных процессах становятся положительными, ведь в ликворе при этом появляются глобулины. Степень положительного результата этих реакций оценивают в +. Незначительно положительные глобулин реакции отмечают при многих воспалительных поражениях ЦНС. Самый высокий уровень глобулиновых реакций — ++++. Такой уровень наблюдается при значительных слипчивый спаечных процессах, в частности, при туберкулезном поражении ЦНС. В случае субарахноидального кровоизлияния уровень белка повышается за счет белков выщелоченных эритроцитов (примерно 750 эритроцитов вызывают повышение уровня белка на 1 мг). Диссоциации в такой ситуации не рассматривают.

Оценка других параметров ликвора

Снижение уровня глюкозы в ликворе оценивают как показатель тяжести заболевания, особенно при гнойных менингитах. Даже при отсутствии цитоза и повышение уровня белка устойчивое снижение уровня глюкозы является подозрительным на наличие опухолей мозговых оболочек. При этом следует рассматривать показатель глюкозы в ликворе параллельно с таковым у крови, ведь часто идет их дружественных снижение, и нужно тогда разбираться в первую очередь с причиной снижения глюкозы в крови (гипогликемией). Высокий уровень глюкозы в ликворе не имеет специфического диагностического значения и является наиболее часто отражением повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемии). Значение хлоридов неоднозначное. Значительное снижение в определенной степени коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, но это признают не все врачи.

Исследования на наличие микроорганизмов

Для выявления бактериальных возбудителей ликвор подвергают бактериологическому посева на искусственные питательные среды. Так, в частности, для выявления менингококка используют кровяное агар. В последнее время используют ИФА для выявления антител определенных классов к различным возбудителям. В норме их в ликворе не должно быть. Наличие их, особенно класса IgM, свидетельствует о болезни, которую вызывают эти возбудители. Также сегодня важное значение придают полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность выявить в ликворе ДНК или РНК определенных возбудителей, служит подтверждением той или иной болезни. В частности, положительный результат ПЦР при исследовании ликвора на возбудитель туберкулеза позволяет в отличие традиционному бактериологического исследования намного быстрее подтвердить наличие туберкулезного менингита.

Мероприятия после пункции

У пациента после процедуры давление СМР часто составляет 40-90 мм водного столба и через несколько часов возвращается к исходной величине. Поэтому больной после пункции должен в течение этого времени лежать на животе без подушки.

Возможны также послепункционные осложнения. В раннем периоде к ним относят:

послепункционная головная боль,
боль в месте проведения прокола,
кровотечение из места прокола.

Для уменьшения боли используют различные анальгетики. Значительное кровотечение из места прколу требует использования гемостатических средств. но она возникает крайне редко.

В позднем сроке с момента пункции возможно появление инфекционного местного воспаления (чаще всего, кокковой природы), формирование постпункцийнои спинальной грыжи. Для борьбы с инфекционным осложнением используют местно антибиотики, противовоспалительные средства. Для ликвидации грыжи может понадобиться оперативное вмешательство с проведением пластической реконструкции дефекта.

Лечебное действие люмбальной пункции

Вывод за пределы замкнутого субарахноидального пространства при пункции определенного количества жидкости уменьшает объем и давление спинномозговой жидкости, улучшает состояние больного. На сегодня считают, что введение при проведении пункции любых лечебных веществ (так называемое интратекальное введение), как это широко делали в начале и середине XX века, нецелесообразно, а некоторые препараты вообще могут повлечь в дальнейшем ряд осложнений (развитие синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.).

На сегодня с целью проведения спинномозговой анестезии введение соответствующих препаратов осуществляют через люмбальную пункцию на соответствующем уровне позвоночника. При этом анестетик вводят внутрь субарахноидального пространства. Такое является частым в акушерстве, операциях на конечностях и тому подобное. Также таким образом выполняют эпидуральную анестезию, при этом анестетик вводят в клетчатку между листьями твердой оболочки спинного мозга.

Выполнила: студентка 417 гр.

Макина О.Н.

Люмбальная пункция - введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания:

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты. Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению. Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол, 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) - дексаметазон, 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и боковая цервикальная пункции проводятся только опытным специалистом. С помощью цистернальной пункции вводят контрастное вещество для миелографии при блокаде субарахноидального пространства.

После люмбальной пункции больному не разрешают вставать в течение часа.

Состав ликвора в норме

Ликвор – спинномозговая жидкость, образующаяся путём ультрафильтрации плазмы крови и секреции в сосудистых сплетениях желудочков мозга. К функциям ликвора относятся: транспортная (перенос различных веществ), экскреторная (выведение продуктов обмена), амортизационная (путём перераспределения давления предохраняет мозг при ударах), защитная (содержит иммуноглобулины), стабилизационная (не допускает быстрого изменения состава среды при резком изменении состава крови).

1.Макроскопическая оценка

Нормальный ликвор бесцветен, полностью прозрачен и не сворачивается (образование сгустка не наблюдается).

2.Плотность

Плотность ликвора здорового животного находится в интервале 1,004-1,006.

3.Клиническое исследование

Цитоз – общее содержание ядерных клеточных элементов в ликворе. Для здоровых животных референсные значения цитоза следующие: ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл, ликвор кошки - 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула отражает процентное распределение ядерных клеток в ликворе. Изменение процентного соотношения указывает на патологию даже в том случае, если цитоз находится в передах нормы. Клеточный состав ликвора здоровых животных представлен мононуклеарными клетками, среди которых преобладают малые лимфоциты, а остальную часть составляют моноциты. В формуле допускается до 10% зрелых не дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых животных попадаются клетки эпендимы, клетки сосудистого сплетения или эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового животного не содержит эритроцитов, тем не менее, единичные клетки иногда попадаются при исследовании ликвора кошек (до 30 клеток/мкл).

4.Биохимическое исследование

Белок ликвора на 80-95% представлен альбумином, остальная часть приходится на глобулины. Референсные значения для цистернального ликвора < 0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы крови.

Для диагностики заболеваний центральной нервной системы ранее было предложено измерение активности таких ферментов в ликворе, как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако полученные результаты не обладали ни чувствительностью, ни специфичностью, и не несли никакого прогностического значения. Поэтому в настоящее время от данных тестов отказались.

5.Бактериологическое исследование

Может быть крайне полезным, но является трудновыполнимым из-за необходимости немедленного (в течение 15 минут) помещения ликвора на среду для культивирования с постановкой в термостат.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) - введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника - чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве - лимфоциты (0...3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5...6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2-0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2-225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,- на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков - в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5-6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3-4 см.

Приступая к проколу , предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей - перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых - слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы , по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1-1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100-200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200-300 мм вод. ст.- в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60-70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

инфекционные заболевания центральной нервной системы ( , и другие);
злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

и другие демилиенизирующие заболевания;
полиневропатии воспалительной природы;
септическая эмболия сосудов;
лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

выраженный отек мозга;
резко повышенное внутричерепное давление;
наличие в головном мозге объемного образования;

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

гнойничковые высыпания в области поясницы;
заболевания свертывающей системы крови;
прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Оздоровительная физкультура

Спинномозговая пункция

Показания, осложнения, техника

Люмбальная пункция - это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.

Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные - подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии . Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо- и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных , флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания :

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

Показания для лечебной люмбальной пункции :

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

Противопоказания

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно‑резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Особенности лечебной люмбальной пункции у детей

Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Постпункционный синдром

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

Непосредственная травма

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Тератогенный фактор

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из‑за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Другие осложнения

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1-0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3-4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту - ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5-7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5-1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть‑чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2-3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25-35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это , который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5-6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1-2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2-2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, - на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1-2 суток.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж - это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

Показания

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции - лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из‑за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

← + Ctrl + →
Особенности объективного обследования больного с ортопедической патологией Оздоровительная физкультура

Разделы