Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение.

Мужская половая система - это сложнейший механизм, который состоит из нескольких органов - два яичка, их придатки и семявыводящие протоки. На правильную, слаженную работу репродуктивной системы влияет огромное количество факторов, поэтому вызвать какие-либо нарушения очень легко.

Яички - это только мужской орган. Они представлены двумя железами эндокринной системы, которые вырабатывают специфический гормон - тестостерон. В норме тестикулы находятся в мошонке, могут достигать 4-6 см в длину и 2-4 см в ширину. Кроме того, что они отвечают за выработку гормона, в них дозревают сперматозоиды - мужские гаметы. По истечении определенного времени, сперма направляется в придатки.

Каждое яичко находится в паре со своим придатком - спиралевидной трубкой, которая имеет 6-8 см длины. В ней происходит окончательное созревание сперматозоидов, которые попадают туда из яичка. Придатки - это своеобразная камера хранения, именно в них находится готовая к оплодотворению сперма до момента эякуляции.

Во время эякуляции гаметы попадают в семявыводящие протоки, где происходит их насыщение секретом предстательной железы. Это нужно для того, чтобы как можно дольше поддержать жизнедеятельность и способность к оплодотворению яйцеклетки уже полностью сформированных сперматозоидов. Далее эякулят попадет в мочеиспускательный канал, и происходит семяизвержение.

Сперматогенез - это процесс формирования и дозревания сперматозоидов. Он активируется в период полового созревания и продолжается до конца жизни мужчины. Регулировка данного процесса происходит при помощи различных гормонов, контроль над которыми осуществляется отделами головного мозга, а именно гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз мужчины вырабатывает такие же гормоны, как и женский - лютеинизирующий и фолликулостимулирующий. ЛГ и ФСГ выполняет свою определенную функцию в регулировке сперматогенеза.

Лютеинизирующий гормон отвечает за выработку тестостерона, который стимулирует образование новых половых клеток - мужских гамет. Кроме того, тестостерон влияет на половое созревание мальчика, на наличие мужского типа оволосения, на рост мышц. Фолликулостимулирующий гормон регулирует дальнейшее развитие образовавшихся сперматозоидов, влияет на активацию иных гормонов, которые берут участие в формировании здоровой спермы.

Процесс полного созревания одного спермия длится около 72 дней. Большую часть времени (приблизительно 50 дней) клетка развивается в яичке, затем она понемногу двигается в придаток, где дожидается окончательного созревания. В яички сперматозоиды находятся в неподвижном виде, а вот в придатках они уже имеют возможность перемещаться. По окончании полового акта сперма выходит из полового члена через отверстие мочеиспускательного канала. Во время семяизвержения выделяется несколько миллионов мужских гамет.

Попадая во влагалище, спермии начинают активно искать верный путь к яйцеклетке, они двигаются ей навстречу при помощи своих хвостиков. Несмотря на то, что при эякуляции выпрыскивается огромное количество сперматозоидов, оплодотворить женскую гамету сможет только один. Другие же проделают для него путь. Это связано с тем, что во влагалище кислая среда, которая защищает от попадания патогенных бактерий в организм. Но кроме этого полезного свойства, она также убивает сперматозоиды. Поэтому часть спермы нейтрализует кислотность, а часть продвигается через шейку матки в ее полость, а далее в фаллопиевы трубы к яйцеклетке.

Пройдя кислотный барьер, сперматозоиды сталкиваются с еще одними трудностями - извилистость и наличие большего количества полостей в половой системе женщины. Поэтому добраться до маточных труб получается только у самых сильных и выносливых, и лишь одному из них дано оплодотворить женскую яйцеклетку.

и половое поведение человека*

Размножение - одна из универсальных черт живой природы - способность к воспроизведению себе подобных, присущая всем ор­ганизмам и обеспечивающая сохранение биологического вида, а следовательно, и жизни на Земле.

Наиболее совершенным видом размножения является половое раз­множение, обеспечивающее как общность морфогенетического стро­ения всех представителей вида, так и возможность многократного увеличения генетического разнообразия посредством комбинации наследственных элементов.

У большинства организмов, размножающихся половым путем, по­ ловые клетки (гаметы) дифференцируются от остальных клеток тела, имеющих стандартный набор хромосом. У многоклеточных организ­мов как женские гаметы (яйцеклетки), так и мужские {спермато­ зоиды) вырабатываются в специальных половых железах (гонадах), подразделяемых на женские - яичники и мужские - семенники. Процесс встречи гамет и их последующего взаимного слияния (оп­лодотворение) облегчается наличием особых половых органов.

Половое поведение, направленное, в конечном счете, на реализа­цию репродуктивной функции, является проявлением деятельности половой системы, которая включает соматический компонент (по­ловые органы) и регулирующие механизмы (психический, эмоци­ональный, нервно-вегетативный, эндокринный и генитально-рецеп­тивный).

У человека одним из основных факторов, определяющих формы полового поведения, является и система морально-этических взгля­дов личности.

Половое или сексуальное поведение человека может нормально проявляться при общении сексуально здоровых партнеров. По оп­ределению Всемирной организации здравоохранения, сексуальное здоровье представляет собой комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существова­ния человека, позитивно обогащающих личность, повышающих ком­муникабельность человека, его способность к любви и деторожде­нию.

Сексуальная жизнь человека является проявлением репродуктив­ных или половых функций, которые, в широком смысле слова,

*В подготовке главы принимал участие И.И.Шахматов190

включают в себя: процессы созревания половых клеток; возника­ющую на базе определенного гормонального фона половую мотива­цию (либидо); половое ритуальное поведение, возникающее на ос­нове половой мотивации; половое взаимодействие - половой акт (копуляция, коитус); процесс оплодотворения, беременность; роды, лактация; заботу о потомстве.

19.1. Физиология полового развития.

Признаки принадлежности к полу. Формирование пола у чело­века происходит под влиянием ряда факторов. Различают процессы определения пола (половую детерминацию) и процессы половой диф- ференцировки в ходе онтогенеза.

Становление пола начинается с детерминации генетического пола, определяемого кариотипом (XX - особь женского пола, XY - особь мужского пола). Этот этап реализуется уже в момент оплодотворе­ния и определяет будущую генетическую программу организма, в частности, дифференцировку его половых желез (гонадный пол).

Гонадный (истинный) пол идентифицируется по основному пока­зателю половой принадлежности - гистологическому строению по­ловой железы. Истинным гонадный пол называется потому, что, определяя гаметный пол, то есть способность половой железы об­разовывать сперматозоиды или яйцеклетки, гонады, тем самым, выявляют роль организма в процессе воспроизведения. Кроме того, половые железы обладают способностью секретировать специфичес­кие гормоны (половые гормоны), которые, в свою очередь, опреде­ляют морфологический пол, строение и развитие внутренних и наружных половых органов.

Признаки, связанные с фомированием и функционированием по­ловых клеток, называют первичными половыми признаками. К ним относятся гонады (яичники или семенники), их выводные протоки, добавочные железы полового аппарат, копулятивные органы.

Все другие органы, по которым один пол отличается от другого, носят название вторичных половых признаков. К вторичным поло­вым признакам относятся особенности строения скелета, тип раз­вития и выраженность подкожной клетчатки, наличие и развитие молочных желез, характер волосяного покрова, тембр голоса и т.д.

Стадии полового развития. В течение жизни человек проходит последовательно несколько стадий полового развития: детская (пре-пубертатный период), отроческая (собственно пубертатный период), юношеская (постпубертатный период), половая зрелость, угасание половых функций. Первые три стадии объединяются периодом поло­вого созревания.

Препубертатный период заканчивается у мальчиков в среднем в 10 лет, у девочек - в 8 лет и занимает около 2-3 лет, непосред­ственно предшествующих первым признакам полового созревания. В этот период половые органы полностью сформированы, однако, характеризуются незрелостью. Уровень мужских и женских половых

гормонов примерно одинаков как у мальчиков, так и девочек и обусловлен, в основном, лишь инкреторной деятельностью коры надпочечников.

Пубертатный период длится у мальчиков в среднем от 10 до 14 лет, у девочек - от 9 до 12 лет. С этого возраста начинается бурное созревание половых желез, внутренних и наружных половых органов, формирование вторичных половых признаков. В семенни­ках происходит разрастание эпителиальных слоев и интерстициаль-ной ткани. В яичниках идет быстрый рост фолликулов, повышается их гормональная активность. Начало пубертатного периода совпадает с появлением лобкового оволосения, ростом яичек и набуханием молочных желез. Заканчивается собственно пубертатный период с появлением первых поллюций (непроизвольное семяизвержение) у мальчиков и первой менструации у девочек.

Постпубертатный период длится у юношей в среднем от 14 до 18 лет, у девушек - от 13 до 16 лет. В это время происходит после­довательное развитие половых функций и окончательное формирова­ние вторичных половых признаков. Внешне это проявляется после­довательным оволосением подмышечных впадин, а у юношей и верх­ней губы, лица и тела, изменением тембра голоса и заканчивается окончательным формированием и остановкой роста скелета. Орга­низм юноши приобретает способность совершать половой акт, эяку­лировать (извергать семя) и, наконец, оплодотворить яйцеклетку. У девушек завершается развитие полового цикла, характеризующегося на начальных этапах периодической деятельностью половых желез, а затем становлением менструального и, наконец, овуляторного циклов.

Половая зрелость характеризуется наибольшей подготовленностью организма мужчины и женщины к деторождению и максимальным уровнем половых гормонов в крови.

Угасание половых функций проявляется в среднем, у мужчин после 60 лет, у женщин - после 45- 50 лет. Это проявляется у мужчин вначале исчезновением способности к оплодотворению, затем - к эякуляции и на заключительном этапе - к свершению полового акта. У женщин половые циклы становятся менее регулярными, все чаще - безовуляторными, а затем и вовсе прекращаются.

Динамика возрастных изменений половых функций. Параллельно с чередованием стадий полового развития изменяются и половые функции организма. Соответственно, весь возрастной диапазон по­ловых проявлений подразделяется на 4 периода: пубертатный, пере­ходный, период зрелой сексуальности и инволюционный.

Пубертатный период характеризуется пробуждением полового вле­чения {либидо) и появлением ночных поллюций (непроизвольное семяизвержение во время сна), что является подтверждением спо­собности к эякуляции. Это обусловлено возрастающим влиянием половых гормонов как на половые органы, так и на гипоталамичес-кие центры и кору больших полушарий головного мозга. В боль­шинстве случаев пубертатный период завершается с началом поло­вой жизни.

Если человек до вступления в брак не жил половой жизнью, следующий за пубертатным переходный период может либо отсут­ствовать, либо сокращаться до сроков "медового месяца", в ходе которого происходит постепенное установление оптимального для обоих партнеров уровня половой активности. В случае наличия добрачных половых связей для этого периода характерны более или менее длительные периоды полового воздержания (абстиненция), чередующиеся с эксцессам (два или более половых акта, совершен­ных в течение суток). Вынужденное половое воздержание в этот период заполняется суррогатными или викарными (ночные поллю­ции) формами половой жизни. Как правило, этот период заверша­ется вступлением в брак, то есть обретением постоянного полового партнера.

Период зрелой сексуальности характеризуется установлением уров­ня половой активности, соответствующего индивидуальным данным, зависящим от половой конституции, системы взглядов и условий жизни. Несмотря на широкую вариабельность сексуальных проявле­ний в этот период, уровень половой активности в среднем соответ­ствует 2-3 сношениям в неделю. Поскольку такой ритм максималь­но приближается к истинной внутренней потребности, определяемой конституционными и физиологическими параметрами, этот уровень половой активности обозначается как условно-физиологический ритм.

Инволюционный период характеризуется постепенным снижением половой активности. В отличие от первых трех периодов этот пе­риод не имеет четкого начала и характеризуется лишь косвенными признаками. Среди них можно выделить последовательное снижение уровня половой активности и полового влечения (либидо), а также утрату тягостного характера периодов вынужденной абстиненции.

Приведенные здесь сроки, характеризующие продолжительность того или иного этапа, весьма условны, поскольку подвержены ин­дивидуальным колебаниям, обусловленным гормональной активнос­тью половых желез, образом жизни, климатом, перенесенными за­болеваниями, наследственными факторами и т.д.

Согласно современной возрастной классификации юность определяется возрастом от 17 до 22 лет и, по мнению В.И. Сло-бодчикова, - это завершающая стадия ступени персонализации. Именно в юности человек выбирает свой жизненный путь, определяется с будущей профессией и, как правило, в этом возрасте создает семью.

В период юности у человека складывается система представлений о самом себе: происходит становление самосознания и образа собственного «я». Этот период важен в его дальнейшей жизни в связи с тем, что независимо от того, правильно ли юный человек оценивает себя и свое поведение или нет, именно собственная оценка самого себя мотивирует его поступки, поведение в обществе своих друзей и с этой субъективной оценкой он входит во взрослую жизнь.

В зависимости от воспитания в семье в юности закладывается программа будущего поведения и социальной зрелости, личностного контроля, самоуправления, что помогает открывать свой внутренний мир, преобразовывать его с учетом собственного восприятия окружающего, появляются склонность к самоанализу и потребность систематизировать, обобщать знания о себе.

Современный этап социального развития общества «сдвинул» границы всех возрастов в сторону более раннего наступления зрелости (не только социальной зрелости, но и в отношении полового поведения подростков). Например, в настоящее время подростки уже в 14 лет получают паспорт (ранее в 16 лет); в 18 лет они получают возможность вступать в брак. В возрасте 16 лет становятся ответственными за тяжкие уголовные преступления и т.д.

Рассмотрим процессы созревания половой системы девушек и юношей в современных условиях с точки зрения показателя репродуктивного здоровья взрослого населения.

Женская половая система состоит из наружных и внутренних половых органов. Наружные половые органы {partes genitalis feminiae externae) включают половую область и клитор. Половая область {pudendum feminium) является частью промежности - области, ограниченной спереди лобковым сращением, сзади - верхушкой копчика, с боков - седалищными буграми, и состоит из больших и малых половых губ. Большие половые губы ограничивают половую щель. Кверху от губ находится лобковое возвышение, покрытое у половозрелых женщин волосами. Малые половые губы, расположенные внутри от больших губ и обычно скрытые ими, содержат сальные железы.

Клитор (clitoridis) - небольшое удлиненное тело длиной до 3,5 см, лежащее у верхних концов малых половых губ. Состоит из головки {glans clitoridis ), тела {corpus clitoridis) и ножек {crura clitoridis), которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

Внутренние половые органы - яичники, их придатки, околоя-ичники, маточные трубы, матка, влагалище и наружные половые органы - большие и малые половые губы и клитор (рис. 2.3).

Яичники вырабатывают, кроме женских половых клеток, и половые гормоны, являясь органами внутренней секреции. В матке при зачатии развивается зародыш. Остальные органы относятся к выводящим половым путям и аппарату совокупления.

Яичник {ovarium) - парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. Яичник расположен в малом тазе. Его продольная ось проходит вертикально. Яичник образован мозговым веществом, состоящим из соединительной ткани, ветвящихся в нем сосудов и нервов, а также корковым веществом, включающим большое количество первичных яичниковых фолликулов. После рождения образование первичных фолликулов прекращается.

При достижении половой зрелости первичные фолликулы преобразуются в зрелые - пузырчатые яичниковые (овоциты). Процесс роста первичного фолликула и превращение его в пузырчатый завершаются разрывом последнего и выходом из яичника в маточную трубу яйцеклетки, где и происходит ее дозревание (до Гра-афова пузырька). Освободившийся фолликул заполняется кровью, затем сморщивается, зарастает рубцовой соединительной тканью и превращается в желтое тело {corpus luteum). Последнее некоторое время продуцирует гормон прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки растущего фолликула вырабатывают гормоны - эстрогены.

Рис. 2.3. Расположение женских мочеполовых органов в полости малого таза:

7 - круглая связка; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - мочевой пузырь; 5 - симфиз; 6 - мочеиспускательный канал (уретра); 7 и 8 - малые и большие половые губы; 9 - пузырно-маточное углубление; 10 - прямая кишка; 11 - влагалище; 12 - шейка

Придаток яичника (epoophron) и околояичник (paroophoron ) расположены между листками широкой связки матки. Придаток залегает вдоль трубного края яичника, состоит из поперечных протоков и продольного протока, соединяющегося с трубным концом яичника. Околояичник - небольшое рудиментарное тело, состоящее из извитых канальцев.

Маточная труба (tuba uterine) - парное трубчатое образование длиной около 10-12 см, по которому яйцеклетка выводится в матку. Стенки маточной трубы состоят из четырех слоев: слизистой оболочки, собранной в продольные складки и выстланной однослойным мерцательным призматическим эпителием; мышечной оболочки, состоящей из внутреннего круглого и наружного продольного слоя гладкой мускулатуры; подсерозной основы и серозной оболочки.

Матка (uterus ) - непарный мышечный орган грушевидной формы, предназначенный для развития зародыша при оплодотворении яйцеклетки, а также выведения плода при родах. Шейка

матки нижним концом соединена с влагалищем. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и имеет название перешейка матки (istmus uteri).

Слизистая оболочка матки циклически меняется в связи с менструациями, при которых происходит отторжение верхнего (функционального) слоя слизистой оболочки. После окончания менструации слизистая оболочка быстро восстанавливается.

Влагалище (vagina) - мышечно-соединительнотканная трубка длиной в среднем 8 см. Верхним концом она прикреплена на наружной поверхности шейки матки, а нижним - проникает через мочеполовую диафрагму и открывается в половую щель отверстием ostium vaginae.

Фазы полового развития женщины. Период полового созревания во времени занимает примерно 10 лет, возрастными границами его считают 7-17 лет. В течение этого периода заканчивается физическое развитие женского организма, происходит созревание репродуктивной системы, формируются вторичные половые признаки.

Репродуктивная система женщин достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизводству. К 45 годам угасает генеративная, к 55 годам - гормональная функция репродуктивной системы. Таким образом, в ходе эволюции человека продолжительность функциональной активности репродуктивной системы генетически закодирована на возраст, оптимальный для зачатия, вынашивания и вскармливания ребенка.

Половая зрелость у девочки состоит из совокупности сдвигов, в результате которых организм превращается в организм зрелой женщины, способный к воспроизводству, вскармливанию и воспитанию потомства.

Физиологический процесс полового развития разделяют на несколько периодов. В 7-9 лет (препубертатный период) в гипоталамусе образуется рилизинг-гормон, лютеинизирующий гормон (РГ-ЛГ); выделение его незначительное и эпизодическое. Секреция гонадотропных гормонов гипофиза - Л Г и ФСГ - имеет характер отдельных ациклических выбросов. Выделение половыми железами эстрадиола весьма незначительное, однако механизм отрицательной обратной связи функционирует.

В 10-13 лет (первая фаза пубертатного периода) процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образуется связь между клетками, секретирующими рилизинг-гормоны: сомато-, кортико- и тиролиберин. Секреция РГ-ЛГ приобретает ритмичный характер, устанавливается суточный ритм выбросов РГ-ЛГ. Вследствие этого усиливается синтез гонадотропинов, выбросы которых также становятся ритмическими. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичнике. Достижение определенного высокого уровня эстрадиола в крови служит сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выброс яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу пубертатного периода.

Основными гормонами, ответственными за менструальный цикл, являются: гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), секрети-руемый гипоталамусом; ФСГ и ЛГ, секретируемые передней долей гипофиза; эстрадиол и прогестерон - основные стероиды, вырабатываемые в яичниках.

В 14-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. В этот период устанавливается стабильный ритм секреции РГ-ЛГ, а его выбросы становятся более частыми и происходят каждые 70-100 мин. Ритм этот называют часовым. Суточный тип выделения РГ-ЛГ является основой контроля гонадотропной функции аденогипофиза.

В ответ на ритмичное выделение РГ-ЛГ усиливается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к увеличению синтеза эстрадиола в яичниках. Течение физиологического периода полового созревания происходит в строго определенной последовательности. Так, в препубертатном периоде начинается «скачок» роста, появляются первые признаки феминизации фигуры, округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, формируется женский таз, увеличивается число слоев эпителия во влагалище, где возникают клетки промежуточного типа.

В первую фазу пубертатного периода (10-13 лет) увеличиваются молочные железы - телархе, в клетках эпителия влагалища имеет место пикноз ядер, изменяется флора влагалища, начинается оволосение лобка - пуберхе. Этот период завершается наступлением первой менструации - менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину.

Во вторую фазу пубертатного периода (14-17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер, происходит остановка роста тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Увеличение матки происходит в восемь лет, но особенно интенсивно в 10-11 лет. В 12-13 лет появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение в малом тазе, соотношение шейки и тела матки становится равным 3:1. Увеличение размеров яичников - процесс постепенный: нарастание их массы в 10-12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов.

Развитие вторичных признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «скачок» роста также влияют половые стероиды, оказывающие анаболическое действие; андрогены, ускоряющие рост скелета, и эстрогены, вызывающие созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей.

На время наступления и течение периода половой зрелости влияют многие факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние.

К первым относят наследственные, конституциональные, состояние здоровья и массу тела. Менархе наступает при достижении массы тела (48,5±0,5) кг, когда жировой слой составляет 22% общей массы тела (см.: ). В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, что приводит к возрастанию уровня эстрогенов, участвующих в процессе феминизации.

К внешним факторам, влияющим на наступление и течение периода половой зрелости, относят: климатические (освещенность, высота над уровнем моря, географическое положение) и питание (достаточное содержание в пище белков, жиров, углеводов, МЭ и витаминов).

На течение пубертатного периода влияют такие заболевания, как патология сердца, отягощенная его недостаточностью, желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, расстройства функции печени и почек.

Первая овуляция является кульминационным периодом созревания, но она еще не означает половую зрелость, которая наступает к 17-18 годам, когда не только репродуктивная система, но и весь организм женщины сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам.

Наряду с физическим развитием в пубертате происходит перестройка психического статуса, уровня сознания, ведущей формы психической деятельности. Основные стороны личности - рациональная, волевая и эмоциональная - в этот период претерпевают существенные изменения. В первой половине пубертата наблюдают дисгармоничность эмоций, их неустойчивость, оппозицию по отношению к взрослым, неоправданную грубость.

После 15 лет процессы, характеризующие эмоциональную сферу, уравновешиваются, память и внимание достигают наиболее высокого уровня, усваиваются стереотипы поведения, связанные с принадлежностью к своему полу. В целом девушкам свойственно гибкое приспособление к окружающим обстоятельствам, терпение и исполнительность. Для девушек в подростковом возрасте характерны резкие колебания настроения, недостаточное умение конструктивно развивать свои способности.

У отдельных подростков выявляют патологические поведенческие реакции, развивающиеся на основе биологических и социально-психологических предпосылок. В это время нередко приобретаются и затем иногда закрепляются вредные привычки (курение, наркомания, злоупотребление алкоголем), неблагоприятно сказывающиеся на соматическом и репродуктивном здоровье девушек. Все это снижает адаптационные возможности организма, обостряет хронические заболевания.

Течение физиологического полового созревания происходит в строго определенной последовательности. Период развития молочных желез начинается в 9-10 лет (телархе) и заканчивается к 15 годам. Половое оволосение (пубархе) начинается в 11 - 12 лет и заканчивается к 15-16 годам, через 6-12 мес после пубархе происходит рост волос в подмышечных впадинах. Средний возраст менархе (первой менструации) равен 13 годам ± 1 год и 1 мес. Степень развития вторичных половых признаков выражают формулой А.В. Ставицкой:

МаРАхМе,

где Ма - молочные железы; Р - оволосение на лобке; Ах - оволосение подмышечной области; Ме - возраст девочки при первой менструации.

При определении степени полового развития каждый признак измеряют в баллах с соответствующим поправочным коэффициентом: 1,2 - для Ма; 0,3 - для Р; 0,4 - для Ах; 2,1 - для Ме. Выделяют следующие уровни:

• Ма: Ма 0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный; Ма х - железа несколько выдается, увеличение диаметра и набухания соска при отсутствии его пигментации; Ма 2 - молочная железа конической формы, сосок не возвышается, околососковый кружок не пигментирован; Ма ъ - юношеская грудь округлой формы, сосок возвышается над пигментированным околососковым кружком; Ма 4 - форма и размеры груди, типичные для зрелой женщины;
• Р: Р 0 - отсутствие волос; Р х - наличие единичных волос; Р 2 - наличие густых и длинных волос, располагающихся преимущественно на центральной части лобка; Р 3 - наличие густых, вьющихся на всем треугольнике лобка и половых губ волос;
• Ах: Ах 0 - отсутствие волос; Ах х - наличие единичных прямых волос; Лх 2 - наличие густых и длинных волос по средней части подмышечной впадины; Ах 3 - распространение густых и вьющихся волос по всей подмышечной впадине;
• Ме: Ме 0 - отсутствие менструаций; Ме х - менархе в год обследования; Ме 2 - отсутствие стойкого ритма менструаций; Ме 3 - наличие стойкого ритма менструаций.

Медицинский работник может ориентироваться на стандарты полового созревания, представленные в табл. 2.1 (по кн.: ).

Таблица 2.1

Стандарты полового развития

Завершение полового развития сопровождается активацией секреции гормонов и сексуального поведения, наступает период половой зрелости, когда девушка становится готовой к репродуктивной функции.

Мужские половые органы (organa genitalia masculine) включают половую железу - яички с их оболочками, семявыносящие протоки с их оболочками, семенные пузырьки с семявыбрасывающими протоками, предстательную железу, луковичные железы мочеиспускательного канала и половой член (рис. 2.4 (по кн.: )).

Рис. 2.4.

1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - предстательная железа; 4 - пещеристое тело полового члена; 5 - губчатая часть мужского мочеиспускательного канала (мужской уретры); б - мочеиспускательный канал (уретра); 7 - головка полового члена; 8 - яичко; 9 - прямая кишка; 10 - семявыносящий проток; 11 - семенной

Яичко (testis ) - мужская парная гонада - выполняет в процессе воспроизведения две основные функции: в них вырабатываются и созревают сперматозоиды (сперматогенез) и происходит синтез и секреция половых гормонов (стероидогенез).

Стероидогенез (инкреторная функция) заключается в синтезе и выделении андрогенных гормонов, контролирующих появление, развитие и сохранение мужских половых признаков, равно как и в синтезе минимального количества эстрогенов, которые влияют на выработку сперматозоидов, обеспечивающих плодовитость мужчин.

Сперматогенез и стероидогенез протекают в двух морфологически и функционально разных отделах яичек: канальцевом, который состоит из семенных канальцев, и интерстициальном, т.е. пространстве, расположенном между семенными канальцами. Продукция нормальных сперматозоидов возможна только при сохранности обоих отделов и зависит от функции гипоталамо-гипо-физарных структур.

В интерстициальном отделе яичка вырабатываются самые важные клетки - клетки Лейдига, которые служат источником тестостерона в яичках.

В канальцевом отделе происходит сперматогенез. В этом отделе присутствуют зародышевые клетки и два вида соматических - око-локанальцевые и клетки Сертоли. Полагают, что клетки Сертоли организуют процесс сперматогенеза.

Яички располагаются вне брюшной полости - в мошонке, в связи с чем последняя выполняет важную роль в регулировании и сохранении местной температуры двумя-тремя градусами ниже телесной. Это необходимо для прохождения нормального сперматогенеза, который весьма чувствителен к гипертермии.

Яичко покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea ), образующей по его заднему краю уплотнение - средостение яичка, от которого в вещество яичка отходят перегородки, разделяющие железу на 250-300 долек. В каждой дольке содержится от одного до трех сильно извитых семенных канальцев. Всего в яичке человека содержится около 600 семенных канальцев, длина которых колеблется от 30 до 80 см.

Придаток яичка (эпидидимус (epididimus )) - система канальцев, заполненных созревшими сперматозоидами, готовыми к оплодотворению. В среднем в каждом придатке яичка хранятся 150- 200 млн сперматозоидов. Сперматозоид проходит через придаток яичка человека примерно в течение 1 нед. Время прохождения зависит не от возраста мужчины, а от частоты эякуляций (чем чаще эякуляции, тем меньше времени требуется для прохождения).

Предстательная железа {prostate/glandula prostatica) - непарный орган, состоит из 30-60 простатических железок, эпителий которых вырабатывает жидкий беловатый секрет, входящий в состав спермы.

Куперовы (бульбоуретральные) железы (glandula bildourethralis) вырабатывают секрет, предохранящий слизистую оболочку мочеиспускательного канала от раздражающего действия мочи, и открываются в просвет мочеиспускательного канала.

Половой член {penis) состоит из двух пещеристых тел {corpus cavernosumpenis) и одного губчатого {corpus spongiosum penis). В нем различают корень {radix penis), тело {corpus penis) и головку {glans). На головке полового члена открывается мочеиспускательный канал {uretra).

Пещеристые и губчатые тела состоят из губчатого вещества и во время эрекции наполняются кровью. Кожа в области головки образует складку - крайнюю плоть, соединенную уздечкой с нижней поверхностью головки.

Фазы полового развития у мужчин. Мужская половая система является многокомпонентной динамической системой, которая обладает специальной функцией воспроизводства. Эта функция включает два очень важных направления: гаметогенез и стероидогенез, которые осуществляет главный анатомический орган мужской половой системы - яички.

Репродуктивный и гормональный компоненты мужской половой железы развиваются в четкой противофазности и в те возрастные периоды, когда удельный объем семенных канальцев интенсивно увеличивается, удельный объем интерстициальной ткани, соответственно, уменьшается, и наоборот.

Половое созревание у мальчиков проходит в несколько этапов. После рождения яички содержат только сперматогонии. В шесть-семь лет начинается их преобразование; содержание гонадотропных и половых гормонов в крови при этом не изменяется. После начала активной пролиферации сперматогониев и превращения их в сперматоциты, которые дают начало сперматогенезу, организм мальчика вступает в пубертатный период. Первый клинический признак начала роста и полового развития мальчика приходится на 11 - 12 лет и характеризуется увеличением яичек, рост которых обусловлен началом активных процессов деления половых клеток.

В цикле сперматогенеза половые клетки проходят три стадии (митотическую, мейотическую и спермиогенеза), прежде чем превратиться в зрелый, способный к оплодотворению сперматозоид. Продолжительность цикла сперматогенеза у человека составляет 64±2 дня. Этот процесс нельзя ускорить или удлинить при помощи лекарственных средств, в частности гормонов.

Половое созревание у мальчиков происходит на один-два года позднее, чем у девочек. Интенсивное развитие половых органов и вторичных половых признаков начинается с 10-11 лет. В первую очередь быстро увеличиваются размеры яичек - парных мужских половых желез, в которых образуются мужские половые гормоны, оказывающие общее и специфическое действие.

Постнатальное развитие мужских половых желез характеризуется, прежде всего, изменением объемов семенных канальцев и интерстициальной ткани.

При рождении диаметр семенных канальцев (канатики без просвета) равняется в среднем 60 мк. С четырех до девяти лет в канальцах появляется просвет, диаметр увеличивается до 70 мк, и они приобретают извилистый характер. К моменту наступления половой зрелости появляются гипертрофические сперматогонии с крупным ядром, но до 10 лет яичко характеризуют признаки инфантильности.

В возрасте 13-15 лет в мужских половых железах начинают продуцироваться мужские половые клетки - сперматозоиды, которые в отличие от периодически созревающих яйцеклеток созревают непрерывно. В этом возрасте у большинства мальчиков возможны поллюции - самопроизвольные семяизвержения, представляющие нормальное физиологическое явление. С появлением поллюций у них резко возрастает темп роста - «третий период вытягивания», замедляющийся с 15-16 лет. Примерно через год после «скачка» роста происходит максимальное увеличение мышечной силы.

Около 14-15 лет начинается период резкого увеличения размеров яичек, мошонки, полового члена. Этот период характеризуется постепенным увеличением секреции тестикулярных андрогенов. Происходит «ломка» голоса (мутация), увеличивается щитовидный хрящ гортани (кадыка), происходит оволосение подмышечной впадины и лица, пробуждается половое влечение. В течение 3-4 лет (к 17-18 годам) постепенно устанавливается активный сперматогенез. При этом секреция тестостерона (основной мужской гормон) достигает пубертатного максимума, хотя его значение значительно ниже, чем у взрослого мужчины. В это время устанавливаются ги-поталамо-гипофизарно-гонадные взаимоотношения, характерные для взрослого мужского организма.

Наружные половые органы принимают завершенный вид. Вместе с тем развитие половой системы еще продолжается и достигает максимума между 26 и 35 годами.

Основными характерными изменениями для половой зрелости являются: взрыв роста, созревание костей, ведущее к замыканию эпифизарных хрящей, и развитие вторичных половых признаков.

Развитие костей теснее связано с половой зрелостью, чем с хронологическим возрастом или телесным ростом. По этой причине начало половой зрелости отличается корреляцией между хронологическим и костным возрастом. Так, появление к 13 годам первой сесамовидной кости большого пальца руки совпадает с началом пубертатного периода. Если костный возраст опережает хронологический возраст на два года, то начало пубертатного периода будет отмечено двумя годами раньше, т.е. в 11 лет. В связи с этим по костному возрасту можно определить дату появления половой зрелости. В этот же период наблюдается резкий и несоразмерный туловищу рост конечностей, ладони и стопы в длину.

Мальчик становится половозрелым в период от 17 до 20 лет. В период полового созревания гормональная разница между ребенком и половозрелым индивидом носит не только количественный, но и качественный характер, так как в детском яичке преобладают определенные метаболические процессы.

Половая зрелость у мальчиков является итогом крупных преобразований в организме, которые обусловлены развитием соматическо-полового, психического созревания индивида, приобретающего способность к воспроизведению. Эти изменения осуществляются в организме примерно за пятилетний срок и заканчиваются с появлением плодовитости, которая зависит от достаточного содержания эстрогенов. При недостаточности эстрогенов в организме у половозрелых мужчин наступает стерильность.

Процесс пубертатного периода завершается становлением спер-матогенной и стероидогенной функций, приобретением мужского телосложения и поведения.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

У мужчин к внутренним половым органам относят яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательную железу и бульбо-уретральные железы. Наружные половые органы мужчин: половой член и мошонка (рис.1).

Рис.1.Срединный разрез мужского таза . 1 - лобковый симфиз; 2 - мочевой пузырь; 3 - семенной пузырёк; 4 - семявыбрасывающий проток; 5 - прямая кишка; 6 - предстательная железа; 7 - прямая мышца живота; 8 - париетальная брюшина; 9 - бульбоуретральная железа; 10 - губчатое тело полового члена; 11 - пещеристое тело полового члена; 12 - головка полового члена; 13 - крайняя плоть полового члена; 14 - мошонка.

Яичко

Яичко - парная мужская половая железа. Воспаление яичка - орхит . В яичках размножаются и созревают мужские половые клетки - сперматозоиды - и вырабатываются мужские половые гормоны -андрогены. Яичко находится в мошонке; это тело овальной формы, немного сплющенное с боков. Масса яичка у взрослого в среднем составляет около 25 г, длина - примерно 4,5 см. В яичке различают медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края, верхний и нижний концы. К заднему краю яичка прилежит его придаток.

Яичко покрыто белой плотной соединительнотканной белочной оболочкой, образующей утолщение на его заднем крае - средостение яичка. Перегородочками, отходящими от средостения яичка, вещество яичка делится на 250-300 долек. В дольках находятся тонкие трубочки - извитые семенные канальцы; вблизи средостения яичка они переходят в прямые семенные канальцы. Прямые канальцы продолжаются в средостение, где, переплетаясь между собой, образуют сеть яичка. Стенки извитых семенных канальцев состоят из сперматогенного эпителия и опорных клеток Сертоли.

В соединительнотканных перегородочках яичка находятся железистые интерстициальные клетки Лейдига, в которых образуются мужские половые гормоны.

Придаток яичка

Придаток яичка - небольшой удлинённый орган, в нём различают головку, тело и хвост. Из сети яичка, расположенной в его средостении, выходит 12-15 выносящих канальцев яичка. Они сильно извиты, образуют дольки головки придатка и впадают в проток придатка яичка, образующий тело и хвост придатка и переходящий в семявыносящий проток.

Семявыносящий проток

Парный семявыносящий проток представлен трубкой длиной 40-50 см, он служит для выведения спермы. От хвоста придатка яичка проток в составе семенного канатика поднимается к поверхностному паховому кольцу и проходит паховый канал. У глубокого пахового кольца проток отделяется от сосудов и нервов семенного канатика и по боковой стенке таза направляется ко дну мочевого пузыря, к предстательной железе, где соединяется с протоком семенного пузырька. Около мочевого пузыря проток расширяется в ампулу семявыносящего протока. Стенка протока состоит из трёх оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной и наружной - соединительнотканной.

Семенной канатик

Парный семенной канатик имеет форму шнура. Он расположен в мошонке и тянется от хвоста придатка до глубокого пахового кольца. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток с его сосудами и нервами, сосуды и нервы яичка. Всё это окружено соединительнотканной оболочкой - внутренней семенной фасцией. Поверх этой фасции в паховом канале находится мышца, поднимающая яичко.

У глубокого пахового кольца семенной канатик распадается на составные части, при этом сосуды и нервы направляются вверх, в забрюшинное пространство, а семявыносящий проток спускается в малый таз к мочевому пузырю.

Семенные пузырьки

Парный семенной пузырёк - продолговатое тело длиной около 5 см, расположенное между дном мочевого пузыря и ампулой прямой кишки. Функционально это железа, секрет которой примешивается к сперме. Стенка семенного пузырька состоит из слизистой оболочки и двух очень тонких оболочек: мышечной и соединительнотканной. Полость семенного пузырька имеет сложную ячеистую форму и переходит в короткую трубку - выделительный проток.

В результате соединения семявыносящего протока с протоком семенного пузырька образуется семявыбрасывающий проток. Оба семявыбрасывающих протока, правый и левый, прободают сзади предстательную железу и открываются на семенном холмике в предстательной части мочеиспускательного канала.

Предстательная железа

Предстательная железа находится в полости малого таза вокруг шейки мочевого пузыря. Масса железы у взрослого составляет в среднем около 20 г, а её поперечный размер - около 4 см. Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала, в которую впадают семявыбрасывающие потоки и проточки долек самой железы.

В предстательной железе, по форме напоминающей каштан, различают основание и верхушку, переднюю и заднюю поверхности, правую, левую и среднюю доли. Основание предстательной железы направлено вверх к дну мочевого пузыря, верхушка - вниз к мочеполовой диафрагме; передняя поверхность обращена к лобковому симфизу, а задняя поверхность - к прямой кишке.

Предстательная железа состоит из двух тканей: мышечной ткани и железистого эпителия. Гладкая мышечная ткань составляет значительную часть массы железы и при сокращении способствует выбрасыванию секрета из железистых долек, а также служит внутренним сфинктером мочеиспускательного канала. Железистый эпителий образует дольки железы и выделяет секрет, входящий в состав спермы.

Воспаление предстательной железы - простатит.

Бульбоуретральные железы

Парные бульбоуретральные железы величиной с горошину находятся в толще мочеполовой диафрагмы, на уровне наружного сфинктера мочевого пузыря. Проток железы открывается в мочеиспускательный канал. Секрет этих желёз входит в состав спермы.

Половой член

Половой член служит для выведения мочи и семенной жидкости. В нём различают переднюю утолщенную часть - головку, среднюю часть - тело и заднюю часть - корень. На головке полового члена расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала. Между телом и головкой имеется сужение - шейка головки. Переднюю (верхнюю) поверхность тела полового члена называют спинкой полового члена. Корень полового члена прикреплён к лобковым костям.

Половой член покрыт кожей и состоит из трёх тел цилиндрической формы: парных пещеристых тел и непарного губчатого тела полового члена. Эти тела покрыты соединительнотканной белочной оболочкой, от которой отходят многочисленные перегородки, разделяющие небольшие наполненные кровью пространства - ячейки. Губчатое тело на концах утолщено: заднее утолщение называют луковицей полового члена, переднее - головкой полового члена. Внутри губчатого тела проходит мочеиспускательный канал. На головке полового члена кожа плотно сращена с белочной оболочкой губчатого тела, а на остальном протяжении она подвижна и легко растяжима. В области шейки кожа образует складку, называемую крайней плотью полового члена. Крайняя плоть охватывает головку в виде капюшона и легко смещается. На задней поверхности головки полового члена крайняя плоть образует складку - уздечку крайней плоти.

Мошонка

Мошонка - мешок, в котором залегают оба яичка с придатками и начальными отделами семенных канатиков. Образованная как выпячивание передней брюшной стенки, мошонка состоит из тех же слоев. Кожа её подвижна, покрыта волосами и содержит большое количество потовых и сальных желёз. Яичко покрыто серозной оболочкой, состоящей из двух пластинок - висцеральной и париетальной. Между ними находится щелевидная серозная полость яичка, содержащая небольшое количество серозной жидкости.

ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Яички выполняют двойную функцию: Герминативная функция обеспечивает образование мужских половых клеток - сперматозоидов. Сперматогенез - развитие половых клеток - состоит из трёх этапов: деления, роста и созревания; этот процесс идёт только в извитых семенных канальцах. Как отмечалось выше, стенка извитого семенного канальца состоит из эпителиальных клеток: опорных клеток Сертоли и половых клеток на разных стадиях созревания. Первичные незрелые половые клетки называют сперматогониями, при созревании они превращаются в сперматоциты. Процесс созревания зависит от клеток Сертоли, создающих питательную и стимулирующую среду, поставляя тестостерон и эстрогены, необходимые для созревания сперматозоидов. Процесс образования сперматозоидов занимает около 70 дней. Гаметы, извлечённые из извитых канальцев, неподвижны и не могут проникать через оболочку яйцеклетки.

Внутрисекреторная функция яичек заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов) интерстициальными клетками. Основной гормон среди андрогенов - тестостерон. В организме андрогены стимулируют синтез белка, рост мышечной массы и костей. Они отвечают за вторичные мужские половые признаки, формируют половое поведение и агрессивность. Для поддержания нормального мужского поведения пороговая концентрация тестостерона в крови составляет 1-2 нг/мл.

Семенники функционируют в течение всей жизни мужчины. Образование и выделение сперматозоидов у мужчин - непрерывный процесс, начинающийся с наступления половой зрелости и продолжающийся в течение всей жизни. Несмотря на то, что с возрастом секреция тестостерона снижается, нормальный сперматогенез может продолжаться до глубокой старости. Тем не менее, у стареющих мужчин всё же наступает климакс, при котором отмечают атрофические изменения в яичках, в частности, постепенную атрофию интерстициальных клеток.

Придаток яичка - андроген-зависимый секреторный орган, служащий для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов, впервые приобретающих подвижность именно здесь. Процесс продолжается в течение 5-12 дней.

Семявыносящий проток служит для проведения сперматозоидов от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где они накапливаются в течение длительного времени (месяцами).

Семенные пузырьки - железистые андроген-зависимые секреторные органы. Секрет семенных пузырьков вязкий, беловатосерый, желатиноподобный; после эякуляции он разжижается в течение нескольких минут и составляет около 50-60% семенной жидкости.

Предстательная железа - андроген-зависимый орган, поставляющий около 25-35% плазмы спермы. Секрет предстательной железы увеличивает объём эякулята, участвует в его разжижении и активизирует движение сперматозоидов. Тестостерон, секретируемый интерстициальными клетками яичка в неактивной форме, активизируется в клетках органов-мишеней и желёз, расположенных вдоль протоков и каналов, по которым оттекает сперма.

Состав и свойства спермы

Сперма, или семенная жидкость - совокупный продукт всех половых желёз мужчины. Она содержит сперматозоиды (в среднем 200-300 тыс. в 1 мл) и жидкую часть.

Нормальный сперматозоид способен к движениям за счёт изгибов своего длинного жгутика. Движения возможны лишь в слабощелочной среде. Образовавшийся эякулят (2-3 мл спермы, выбрасываемой в половые пути женщины за один половой акт) превращает среду влагалища в слабощелочную, благоприятную для продвижения сперматозоидов.

Мочеиспускательный канал выполняет три функции: удерживает мочу в мочевом пузыре; проводит мочу при мочеиспускании; проводит семенную жидкость в момент эякуляции.

При возбуждении половой член способен увеличиваться и приобретать значительную плотность (состояние эрекции), что необходимо для его введения во влагалище женщины, совершения движений (фрикций) и проведения эякулята к шейке матки. Эрекция - рефлекторный акт, обусловленный наполнением кавернозных тел кровью.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

У женщин к внутренним половым органам относят яичники, матку с маточными трубами и влагалище; к наружным - клитор, женскую половую область - лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища (рис.2).

Строение яичников

Яичник - парная половая железа, где растут и созревают женские половые клетки, и вырабатываются женские половые гормоны. Яичник расположен у боковой стенки малого таза и имеет форму сплющенного овального тела. Длина яичника половозрелой женщины составляет около 2,5 см, его масса - 5-8 г. Яичник имеет медиальную и латеральную поверхности, трубный (верхний) и маточный (нижний) концы, свободный (задний) и брыжеечный (передний) края. К трубному концу яичника прикреплена одна из бахромок маточной трубы. От маточного конца яичника к матке идёт собственная связка яичника. Своим брыжеечным краем яичник прикреплён к заднему листку широкой связки матки посредством небольшой складки брюшины - брыжейки яичника; в области этого края в яичник входят сосуды и нервы.

Снаружи яичник покрыт белочной оболочкой, состоящей из соединительной ткани, покрытой кубическим эпителием. В яичнике различают два слоя: мозговое и корковое вещество. Мозговое вещество яичника находится в области брыжеечного края и в глубине яичника. Оно состоит из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы.

Корковое вещество яичника расположено по его периферии, оно имеет соединительнотканную строму, содержащую фолликулы. В каждом яичнике новорождённой девочки насчитывают несколько миллионов зародышевых фолликулов. Каждый такой фолликул состоит из одного слоя фолликулярных эпителиальных клеток, окружающих незрелую яйцеклетку (овоцит).

Воспаление яичника - оофорит.

Маточная труба

Парная маточная труба длиной 10-12 см служит для проведения яйцеклеток в матку. Она расположена в полости малого таза, сбоку от матки, в верхнем отделе её широкой связки. В маточной трубе различают несколько частей: маточную часть, перешеек, ампулу и воронку маточной трубы. Маточная часть трубы находится в стенке матки. Перешеек - суженная часть трубы - лежит рядом с маткой и переходит в расширенную часть - ампулу. Воронка маточной трубы обращена к яичнику. Края её разделены на бахромки; самую большую из них называют яичниковой, поскольку она прикреплена к трубному концу яичника. Канал маточной трубы имеет два отверстия: маточное отверстие трубы открывается в полость матки, а брюшное отверстие трубы - в полость брюшины рядом с яичником. Посредством брюшного отверстия трубы полость брюшины у женщины сообщается с внешней средой через маточные трубы, матку и влагалище.

Рис. 2. Срединный разрез женского таза . 1 - круглая связка матки; 2 - собственная связка яичника; 3 - маточная труба; 4 - яичник; 5 - матка; 6 - передняя губа шейки матки; 7 - задняя губа шейки матки; 8 - прямая кишка; 9 - заднепроходное отверстие; 10 - отверстие влагалища; 11 - мочевой пузырь; 12 - лобковый симфиз; 13 - клитор; 14 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 15 - большая половая губа; 16 - ма лая половая губа.

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочки с соединительнотканным подсерозным слоем. Слизистая оболочка покрыта мерцательным эпителием и образует продольные складки. Мышечная оболочка представлена двумя слоями гладких мышечных клеток: циркулярным и продольным. Серозная оболочка покрывает трубы со всех сторон; это часть брюшины, образующей широкую связку матки.

Воспаление маточной трубы - сальпингит.

Матка

Матка - полый мышечный орган, предназначенный для развития и вынашивания плода в период беременности и выталкивания его наружу во время родов (рис. 21.3). У нерожавшей женщины длина матки составляет 7,0-8,0 см, масса - около 50 г, у рожавшей длина матки достигает 8,0-9,5 см, масса - около 100 г. В старости размеры матки уменьшаются, её масса снижается. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырём спереди и прямой кишки сзади.

Матка имеет грушевидную форму. Верхнюю широкую часть матки называют дном, среднюю - телом, а нижнюю - шейкой. Место перехода тела матки в шейку сужено; его называют перешейком матки. Выделяют две части шейки матки: влагалищную (выступающую в полость влагалища) и надвлагалищную (выше влагалища). На матке различают переднюю (пузырную) и заднюю (кишечную) поверхности, правый и левый края. Тело матки по отношению к шейке расположено под углом, обращённым вперёд.

Рис. 3. Внутренние половые органы женщины (вид сзади). 1 - яичник; 2 - вторичный (пузырчатый) фолликул яичника; 3 - маточная труба; 4 - дно матки; 5 - собственная связка яичника; 6 - тело матки; 7 - шейка матки; 8 - брюшное отверстие маточной трубы; 9 - бахромки; 10 - маточное отверстие трубы; 11 - полость матки; 12 - канал шейки матки; 13 - отверстие матки; 14 - широкая связка матки; 15 - круглая связка матки; 16 - влагалище.

В теле матки расположена щелевидная полость матки, а в шейке - канал шейки матки. Форма полости матки на фронтальном разрезе треугольная, в двух её верхних углах находятся маточные отверстия труб, а в нижнем углу полость матки переходит в канал шейки (в акушерстве место перехода называют внутренним маточным зевом). Канал шейки матки открывается во влагалище отверстием матки (наружным маточным зевом), ограниченным передней и задней губами шейки матки. Наружный маточный зев нерожавшей женщины округлой формы, а рожавшей - в виде поперечной щели.

Стенка матки состоит из трёх оболочек: внутренней слизистой оболочки (эндометрия), средней мышечной (миометрия) и наружной серозной (периметрия).

Слизистая оболочкатолщиной до 3 мм выстлана однослойным призматическим эпителием. В его толще залегают простые трубчатые железы. Мышечная оболочкаматки мощная, построена из гладкой мышечной ткани. Мышечные волокна тянутся в разных направлениях и переплетаются между собой. Мышечная оболочка содержит большое количество кровеносных сосудов. Серозная оболочкаматки представлена брюшиной, покрывающей всю матку, за исключением влагалищной и частично надвлагалищной частей шейки, и переходящей с матки на другие органы и стенки малого таза. При этом между маткой и мочевым пузырём образуется выстланное брюшиной пузырно-маточное углубление, а между маткой и прямой кишкой - прямокишечно-маточное углубление. По бокам от шейки матки, под брюшиной залегает слой клетчатки - параметрий.

Роль опорно-поддерживающего аппарата матки выполняют её связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Различают широкие, круглые и прямокишечно-маточные связки. Все они парные. Широкая связка матки состоит из двух листков брюшины, переходящих с матки на боковую стенку малого таза. В верхнем отделе этой связки находится маточная труба, а под ней - яичник. Круглая связка матки состоит из пучков соединительной и гладкой мышечной ткани, имеет вид шнура, тянется от края матки к глубокому паховому кольцу, проходит через паховый канал и заканчивается в толще больших половых губ и лобка. Прямокишечно-маточная связка пучками направляется от шейки матки к прямой кишке и крестцу. У начала круглой связки к матке прикрепляется собственная связка яичника.

Матка - сравнительно подвижный орган. Так, при опорожнении мочевого пузыря дно матки отклоняется вперёд, а при наполнении мочевого пузыря оно занимает вертикальное положение.

Влагалище

Влагалище - мышечная трубка длиной 8-10 см. Влагалище используется как вместилище эякулята во время полового акта и служит для выталкивания плода в период родов. Верхним концом оно охватывает шейку матки, спускается вниз, по пути прободает мочеполовую диафрагму и открывается отверстием влагалища в щелевидное пространство между малыми половыми губами - в преддверие влагалища. Края отверстия влагалища у девственниц прикрывает складка слизистой оболочки - девственная плева.

Впереди влагалища расположен мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а позади - прямая кишка. Между стенками влагалища и влагалищной частью шейки матки имеется углубление - свод влагалища.

Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка образует поперечные влагалищные складки. Мышечная оболочка влагалища представлена гладкой мышечной тканью; вместе со слизистой оболочкой она легко растяжима. Снаружи от мышечной оболочки лежит соединительная ткань, соединяющая влагалище с соседними органами. Воспаление влагалища - кольпит.

Лобок

Сверху лобок отделён от области живота лобковой бороздой, от бёдер - тазобедренными бороздами. Волосяной покров лобка книзу переходит на большие половые губы. В области лобка хорошо выражен подкожно-жировой слой.

Большие половые губы

Парная большая половая губа - складка кожи с жировой тканью внутри. Губы ограничивают щелевидное пространство - половую щель. Спереди и сзади большие половые губы соединяются между собой небольшими складками кожи - передней и задней спайками губ. Выше, в области лобкового симфиза, находится возвышение - лобок, также содержащий жировую ткань. Кожа лобка и наружной поверхности больших половых губ покрыта волосами.

Малые половые губы

Парная малая половая губа - тонкая складка кожи, расположенная с внутренней стороны большой половой губы. Её кожа содержит сальные железы. В толще малых половых губ залегают венозные сплетения.

Клитор

Клитор - пальцевидное образование длиной 2,5-3,5 см, расположенное спереди от малых половых губ. В нём различают головку, тело и ножки. Клитор состоит из двух пещеристых тел - правого и левого, соответствующих пещеристым телам мужского полового члена, и содержит большое число рецепторов.

Преддверие влагалища

Ладьевидное углубление между малыми половыми губами называют преддверием влагалища. В преддверие влагалища открываются:

Наружное отверстие мочеиспускательного канала;

Отверстие влагалища;

Отверстия протоков больших и малых преддверных желёз.

Парные большие железы преддверия (бартолиновы железы), альвеолярно-трубчатые, размером с горошину, аналогичны бульбоуретральным железам мужчины. Они расположены позади луковицы преддверия, в основании малых половых губ, где открываются их протоки. Железы преддверия выделяют слизистый секрет, увлажняющий вход во влагалище.

Парные малые преддверные железы расположены в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.

Луковица преддверия, по развитию и строению аналогичная губчатому телу мужского полового члена, расположена между отверстием мочеиспускательного канала и клитором, в основании больших половых губ. Луковица преддверия состоит из венозного сплетения, окружённого соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность - область выхода из малого таза, расположенная между бёдрами. Спереди она ограничена нижней поверхностью лобкового симфиза, сзади - верхушкой копчика, с боков - седалищными буграми. В области промежности расположены наружные половые органы и задний проход. Под кожей промежности залегает жировая клетчатка, а затем мышцы, с двух сторон покрытые фасциями. Эти мышцы и фасции составляют дно таза, закрывающее нижнюю апертуру (выход) таза, и служат опорным, или поддерживающим аппаратом для органов полости таза. Дно таза подразделяют на два отдела: передний - мочеполовую диафрагму и задний - диафрагму таза.

Мочеполовая диафрагма закрывает промежуток между ветвями лобковых и седалищных костей. Основу её составляют парная глубокая мышцы промежности и сфинктер мочеиспускательного канала, покрытые верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Диафрагма таза занимает больший задний отдел нижней апертуры таза. Она образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их фасциями таза. Эта диафрагма имеет форму купола, выступающего книзу. Углубление между диафрагмой таза и седалищным бугром с каждой стороны называют седалищно-прямокишечной ямкой, оно содержит жировую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервы. Через диафрагму таза проходит нижний отдел прямой кишки, заканчивающийся задним проходом, вокруг которого под кожей расположена мышца - наружный сфинктер заднего прохода.

Часть области выхода из малого таза, лежащую между наружными половыми органами и задним проходом, называют промежностью в узком смысле этого слова. У женщин она расположена между преддверием влагалища и задним проходом.

ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ

Половое развитие и созревание определяется развитием половых желёз и поступлением в кровь половых гормонов. Половая зрелость у человека наступает в возрасте 12-16 лет. Она характеризуется полным развитием первичных половых признаков и появлением вторичных половых признаков.

Первичные половые признаки - признаки, относящиеся к особенностям строения половых желёз (яички, яичники) и половых органов как таковых. Они определяют возможность осуществления полового акта и деторождения.

Вторичные половые признаки - признаки, относящиеся к строению и функции различных органов, кроме половых. Вторичные половые признаки мужчин - растительность на лице; особенности распространения волосяного покрова на теле; низкий голос; характерное строение тела; особенности психики и поведения.

У женщин к вторичным половым признакам относят особенности расположения волос на теле, женский тип телосложения, развитие молочных желёз.

Молочная железа

Молочная железа - изменённая потовая железа, однако в функциональном отношении она связана с половыми органами.

Основание молочной железы соответствует уровню III-IV рёбер, железа расположена на большой грудной мышце и окружена собственной фасцией. В центре выпуклости железы имеется выступ - сосок молочной железы, окружённый околососковым кружком - участком пигментированной бугристой кожи.

Молочная железа состоит из 15-20 долей, а доли - из железистых долек. Поверхностная фасция образует капсулу железы и перегородки между её долями. Выводные протоки долей железы называют млечными протоками. Вблизи соска они образуют расширения - млечные синусы, открывающиеся на верхушкесоска воронкообразными млечными отверстиями. Жировая ткань находится как между долями железы, так и на её поверхности, под кожей. Воспаление молочной железы - мастит.

Похожая информация.

Период полового созревания у девочек начинается задолго до первой менструации и продолжается в течение 3-5 лет (рис. 25). Началом его считается появление первых признаков действия на организм , выделяемых яичниками, а также андрогенов, секретируемых текалютеиновыми клетками яичника и сетчатой зоной коры надпочечников. При этом отмечаются два периода. Первый характеризуется быстрым развитием молочных желез и наружных половых частей, а также выраженным ускорением роста тела в длину; второй период, начинающийся с появления первой менструации, характеризуется формированием вторичных половых признаков и замедлением роста тела. Окончанием этого периода является, по существу, первая овуляция, означающая потенциальную способность к оплодотворению и развитию беременности.

Рис. 25. Схематическое изображение механизма полового созревания (по Е. Тетеру): 1 - гипоталамическая область; 2 - гипофиз; 3 - кора надпочечников; 4 - щитовидная железа (тироксин сенсибилизирует ткани полового аппарата к воздействию эстрогенов); 5 - яичник; 6 - вегетативные воздействия на органы половой системы.

Внутренней соединительнотканной оболочки, обильно кровоснабженной и способствующей приближению созревающего фолликула к поверхности яичника. Созревающий фолликул, в зернистой мембране которого появляется полость, заполненная фолликулярной жидкостью, содержащей эстрадиол, в конечном итоге становится зрелым, или граафовым пузырьком (рис. 26).

О. Н. Савченко с соавт. (1974) с целью изучения гипофизарно-овариальных отношений в процессе формирования овуляторных циклов у девочек провели обследование 50 школьниц в возрасте 13-17 лет, у которых вторичные половые признаки были достаточно выраженными; 43 из них менструировали, причем средний возраст появления менархе у них составлял 12,6 года.

На основании длительного изучения базальной температуры, количества выделявшихся с мочой эстрогенов, прегнандиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов с параллельным детальным исследованием влагалищных мазков было установлено, что формирование гипофизарно-овариальных отношений, свойственных овуляторному циклу, начинается у девочек до менархе, причем ритм циклических кровотечений устанавливается через 2-2,5 года после менархе, а формирование циклической экскреции гормонов продолжается еще более длительное время. При этом могли быть установлены следующие стадии: а) незакономерные подъемы содержания ФСГ, ЛГ и эстрогенов при отсутствии овуляции; б) подъем уровня ФСГ и ЛГ во второй половине цикла с запозданием овуляции и образованием функционально недостаточного желтого тела; в) подъем содержания обоих гонадотропинов в середине цикла с овуляцией и более активной деятельностью желтого тела.

Таким образом, определяемый перед менархе уровень ФСГ достигает величин, характерных для установившегося цикла, не меняясь существенно в дальнейшем. Первоначально низкое выделение ЛГ достоверно увеличивается на 4-м году после менархе, но в эти годы еще не достигает величин, характерных для женщины репродуктивного возраста. Даже если в период полового созревания яичники выделяют через 2 года после менархе достаточное количество эстрогенов, свойственное женщинам репродуктивного возраста, продукция прогестерона продолжает оставаться значительно ниже его уровня у взрослых женщин. Продукция эстрогенов в течение овуляторных циклов у девочек характеризуется более высокой, чем у взрослых женщин, экскрецией в секреторной фазе, что наряду с низкой продукцией прогестерона благоприятствует стимуляции пролиферативных процессов в половой системе, необходимых для ее завершения к моменту половозрелости.

Что касается формирования гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы у девочек на разных этапах онтогенеза, то, как уже ранее упоминалось, в действии половых (андрогенных) гормонов на центральную нервную систему развивающегося организма отмечаются два этапа. Первый охватывает пренатальный и ранний постнатальный периоды жизни организма; в это время являются причиной половой дифференцировки, оказывая индуктивное действие на центральную нервную систему. В течение второго этапа у взрослого организма гормоны тормозят эту функцию, регулируя, таким образом, половое поведение.

Что касается половых различий в секреции гонадотропинов у половозрелых организмов, то эта секреция у особей мужского пола происходит на постоянно низком уровне, между тем как у женских особей она циклически нарастает. Как ныне общепризнанно, половые отличия в гипофизе вторичны и зависят от наличия дифференциации половых гормонов, т. е. не генетической природы. После наступления пубертатного периода сексуальный тип гипофиза в общем уже стабилен.

Признаки половой дифференциации. У каждого пола в период полового созревания под влиянием половых гормонов происходит характерное развитие определенных признаков. К числу клинических стандартов, позволяющих оценивать половую дифференцировку обследуемых, относится специфический для генетически женских или мужских индивидов тип оволосения лба и шеи. В то время как у лиц женского пола граница оволосения шеи характеризуется тремя зубцами - двумя боковыми и одним в середине, а граница лба имеет дугообразную форму, у лиц генетически мужского пола граница оволосения на затылке характеризуется двумя боковыми зубцами, а граница лобного оволосения - боковыми вогнутостями в ви-
сочной области (рис. 27).

Рис. 27. Различия лобного и затылочного оволосения у мальчика, женщины и мужчины (по Е. Тетеру).

Другим признаком половой дифференциации является определенное своеобразное положение предплечий в супинации, напоминающее букву V у мужчин и букву У - у женщин (рис. 28).

Рис. 28. Клиническая оценка половой дифференциации. Предплечья в супинации (по Е. Тетеру).

В случаях псевдогермафродитизма использование этого признака облегчает уточнение наличия андроидных аспектов у лиц генетически мужского пола.

Развитие молочных желез

Степень развития молочных желез имеет важное значение в оценке эндокринологического состояния женщины. Необходимо обращать внимание на величину и форму желез, на форму и окраску сосков и ареол, на величину, число и плотность железистых долек.

Молочные железы проходят ряд последовательных стадий развития:

1. Детская форма характеризуется весьма незначительным возвышением соска над ареолой, имеющей очень малый поперечник и розовую окраску.
2. У 10-12-летних девочек до начала полового созревания сосок имеет форму цветочного бутона, а несколько приподнятая ареола, напоминающая форму колпачка, слегка возвышается над соском; несмотря на некоторую пигментацию соска и ареолы, они по-прежнему имеют розовый оттенок. У девочек в возрасте 9-12 лет иногда отмечается болезненное набухание и преходящее покраснение в области ареолы и соска.
3. В период полового созревания происходит дальнейшее формирование молочной железы за счет местного отложения жира и отмечается значительное возвышение ареолы над уровнем грудной клетки: ареола напоминает собой как бы колпачок на крутом холмике груди; пигментация соска и ареолы заметно усиливаются.
4. У зрелых женщин молочная железа приобретает вполне сформировавшийся вид (за исключением случаев инфантилизма). Сосок заметно возвышается над железой, причем ареола остается плоской (рис. 29). В жировой ткани железы прощупываются многочисленные железистые дольки. Сосок и ареола приобретают темную, синевато-коричневую окраску. Молочная железа нередко достигает больших размеров, имеет плоскую, небольшую ареолу, которая, равно как и сосок, не очень интенсивно окрашивается. В ряде случаев отчетливо просвечивают в виде сети расширенные подкожные вены.

При значительной гипертрофии железистой ткани иногда во время сдавливания железы выступает отделяемое. При описанном
состоянии соска нередко внутренние половые органы недоразвиты и может наблюдаться первичная аменорея. Иногда подобное состояние возникает после родов, когда происходит атрофия матки с вторичной аменореей и наступает патологическая лактация (синдром Киари - Фроммеля).

Такая патологическая реакция как у рожавших, так в редких случаях и у нерожавших женщин бывает обусловлена гиперсекрецией пролактина, который, блокируя выработку фолликулостимулирующего гормона, приводит яичники в состояние атрофии.

С клинической точки зрения заслуживает внимания гинекомастия у мужчин , которая часто сочетается с признаками новообразования яичка или с опухолью надпочечника. У четвертой части мужчин с гинекомастией обнаруживаются эндокринологические расстройства, как общие - плюрингландулярного характера, так и локальные, например заболевание гипофиза, щитовидной железы, яичка или предстательной железы. Примерно у 10% мужчин с новообразованием яичек обычно обнаруживается гинекомастия.

При гинекомастии, не связанной с развитием новообразования в яичке, она чаще всего обнаруживалась при пороках развития гонад, при общем истощении, при болезнях печени, надпочечников или гипофиза. Гинекомастия весьма часто выявлялась при первичном гипогонадизме и, в особенности, при синдроме Клейнфельтера.