Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован. Отделы тонкого кишечника: описание, строение и функции
Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желудка. Это самая длинная часть пищеварительной трубки, достигающая 5-6 м. Тонкая кишка разделяется на три части: двенадцатиперстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum). Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Наружная -либо адвенцитиальная, либо серозная оболочка. Средняя оболочка - гладкомышечная - состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев» мышечные волокна которых располагаются равномерно. Внутренняя оболочка - слизистая -практически на всем протяжении тонкой кишки образует многочисленные круговые складки, которые являются постоянными. В верхних частях кишки эти складки наиболее высокие, а по мере приближения к толстой кишке становятся ниже. Поверхность слизистой имеет бархатистый вид, что зависит от множества выростов, или ворсинок. В некоторых отделах кишечника они имеют цилиндрическую форму, в других (например, в двенадцатиперстной кишке) скорее напоминают сплющенный конус. Высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм. Количество ворсинок очень велико: у взрослого человека их насчитывают до 4 млн. Огромное количество ворсинок увеличивает поверхность тонкого отдела кишечника в 24 раза, что имеет значение для процесса всасывания питательных веществ. Ворсинки являются выпячиванием эпителия и собственной пластинки слизистой, составляющей их остов. В центре ворсинки проходит лимфатический сосуд, по сторонам которого небольшими пучками лежат гладкие мышечные клетки. В ворсинку входит артерия, распадающаяся на капилляры, которые располагаются под эпителием в виде сети. Капилляры, собираясь в один стволик, образуют вену. Благодаря наличию мышечных клеток ворсинка может сокращаться. На высоте всасывания происходит 4-6 сокращений ворсинки в минуту, что помогает циркуляции лимфы и крови в сосудах, быстро наполняющихся в период энергичного всасывания продуктов питания. По лимфатическим сосудам в организм транспортируются жиры, по кровеносным сосудам - белки и углеводы. Кроме ворсинок, на поверхности слизистой имеются выпячивания, или, как их называют, крипты. Они вдаются в собственную пластинку слизистой и напоминают трубчатые железы. Железистый эпителий крипт выделяет кишечный сок. Крипты служат местом размножения и восстановления кишечного эпителия. Поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, т. е. ворсинки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием. Каемчатый, или кишечный, эпителий несет па своей поверхности каемочку, или кутикулу. Ее значение двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, во-вторых, играет роль при всасывании питательных веществ в силу односторонней и избирательной проницаемости, т. е. через эту каемку проникают только определенные вещества. На поверхности ворсинок в каемчатом эпителии имеются особые железистые клетки, напоминающие по форме бокалы (бокаловидные клетки). Они также несут защитную функцию, покрывая поверхность эпителия слоем слизи. В криптах, наоборот, бокаловидные клетки встречаются значительно реже. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие узелки (1 мм) - одиночные фолликулы. Помимо этого, имеются скопления лимфоидной ткани в виде лимфатических пейеровых бляшек (20-30). Подслизистый слой во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и имеется подсли-зистое нервное сплетение (Мейснерово). Второе нервное сплетение заложено в мышечной оболочке, между двумя слоями гладкой мускулатуры и называется межмышечным (Ауэрбаха). Двенадцатиперстная кишка является самой короткой (30 см), фиксированной частью тонкого кишечника. Хотя она покрыта адненцитием, т. е. не имеет брыжейки и не крепится к задней стенке брюшной полости, двенадцатиперстная кишка хорошо зафиксирована между желудком и брыжеечной частью тонкого кишечника и не способна изменять свое положение. Расположена она впереди и справа от поясничной части диафрагмы под квадратной долей печени. Начальная ее часть находится на уровне I поясничного позвонка, а переход в тощую кишку - на уровне II поясничного позвонка. Начинается она от привратника желудка и, подковообразно изгибаясь, охватывает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают три основные части: самую короткую - верхнюю, более длинные - нисходящую и нижнюю; нижняя переходит в тощую кишку. На месте последнего перехода образуется резко выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб. В слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, на вершине которой находится небольшое возвышение в виде сосочка. На этом сосочке открываются желчный проток и проток поджелудочной железы. Циркулярные складки слизистой оболочки в верхней части двенадцатиперстной кишки отсутствуют; они начинают появляться в нисходящей части, а в нижней части уже хорошо выражены. Остальная, большая часть тонкой кишки, без особой границы, разделяется: на начальную часть - тощую 2/5 длины, и конечную - подвздошную 3/5 длины, переходящую в толстую кишку. На всем протяжении эти части тонкой кишки полностью покрыты серозной оболочкой, подвешены на брыжейке к задней брюшной стенке и образуют многочисленные кишечные петли. В правой подвздошной яме подвздошная кишка переходит в толстую. На этом месте из слизистой оболочки образуется подвздошно-слепокишечная заслонка, состоящая из двух складок - верхней и нижней губ, которые вдаются в просвет слепой кишки. Благодаря этим образованиям содержимое тонкой кишки свободно проникает в слепую, содержимое же слепой кишки в тонкую обратно не перемещается.
Тонкая кишка (intestinum teniae) - следующий за желудком отдел пищеварительной системы длиной от 2,8 до 4 м, заканчивается илеоцекальным клапаном в правой подвздошной ямке. На трупе тонкая кишка достигает длины до 8 м. Тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку (duodenum), тощую (jejunum), подвздошную (ileum).
По своему функциональному значению тонкая кишка занимает в пищеварительной системе центральное место. В ее просвете под действием кишечного сока (объем 2 л), сока поджелудочной железы (объем 1-2 л) и желчи печени (объем 1 л) происходит окончательное расщепление всех питательных веществ на составные части: белки расщепляются до аминокислот, углеводороды - до глюкозы, жиры - до глицерина и мыла. Продукты пищеварения всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Характерным является то, что все расщепленные вещества должны растворяться в воде, образуя изотонические растворы. Только в таком виде возможна их резорбция через эпителий кишки. В толще стенки кишки, в крови, лимфе и печени происходит синтез белка, жира и гликогена из поступающих питательных веществ.
Все части тонкой кишки имеют общее строение. Стенка кишки состоит из оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным призматическим каемчатым эпителием. Каждая клетка на стороне, обращенной в полость кишки, имеет до 3000 микроворсинок, которые в световом микроскопе имеют вид каемки. За счет микроворсинок всасывающая поверхность клеток возрастает в 30 раз. Наряду с призматическими клетками имеются одиночные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Под эпителием располагается нежная соединительнотканная базальная пластинка, отделенная от подслизистой основы lamina muscularis. Поверхность слизистой оболочки содержит круговые складки (plicae circulares), числом около 600, и 30 млн. ворсинок (villi intestinales) высотой 0,3-1,2 мм. Ворсинка представляет собой пальцеобразное выпячивание слизистой оболочки (рис. 238). В ворсинке имеются рыхлая соединительная ткань, гладкие мышечные волокна, артерии и вены. В центральной части залегает слепой вырост лимфатического капилляра, названный млечным синусом (рис. 239). Между ворсинками видны углубления - крипты слизистой оболочки числом около 150 млн.; крипты возникают в результате впячивания базальной мембраны в сторону протоков кишечных желез (gll. intestinales). Благодаря присутствию микроворсинок, круговых складок, ворсинок и крипт всасывательная поверхность слизистой оболочки в сравнении с ровной поверхностью на равнозначном отрезке кишки увеличивается в 1000 раз. Этот факт является исключительно важным приспособительным моментом, обеспечившим развитие у человека сравнительно короткой кишки, но успевающей вследствие большой площади слизистой оболочки резорбировать практически все питательные вещества из желудочно-кишечного тракта.
Подслизистая основа (tela submucosa) почти на всем протяжении тонкой кишки рыхлая, весьма подвижная. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают концевые отделы gll. duodenales. Их секрет изливается в кишечник. Секрет желез крипт содержит энтерокиназу, активизирующую трипсиноген панкреатического сока. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки еще имеются железы, вырабатывающие пепсин и дипептидазу для расщепления белков. В подслизистой основе встречается скопление лимфатической ткани в виде фолликулов.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из гладких мышц, формирующих внутренний, круговой и наружный продольный слои. Их толщина значительно меньше, чем в стенке желудка. Начиная от луковицы двенадцатиперстной кишки по направлению к конечной части тонкой кишки мышечная оболочка утолщается. Круговые волокна, образующие крутую спираль, способны уменьшать просвет кишки. Продольные мышечные волокна охватывают кишку пологой спиралью с оборотом витка 20-30 см, вызывают укорочение кишечной трубки и формирование маятникообразных движений.
Серозная оболочка - брюшина (tunica serosa), за исключением двенадцатиперстной кишки, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формируя брыжейку кишечника. Брюшина покрыта мезотелием и имеет соединительнотканную основу.
Двенадцатиперстная кишка
Двенадцатиперстная кишка (duodenum), длиной 25-30 см, начинается луковичным расширением от пилорического сфинктера и заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunal), соединяющим ее с тощей кишкой (рис. 240). По сравнению с другими отделами тонкой кишки она имеет ряд особенностей строения и, естественно, функции и топографии. Необходимо отметить, что в двенадцатиперстной кишке, как и в желудке, часто возникают патологические процессы, иногда требующие не только терапевтического лечения, но и хирургического вмешательства. Это обстоятельство налагает определенные требования к знанию анатомии.
Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и задней поверхностью приращена к задней брюшной стенке. Наиболее типична (60% случаев) неправильная подковообразная форма кишки (рис. 240), в которой различают верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens) части.
Верхняя часть составляет отрезок кишки от пилорического сфинктера до верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, длиной 3,5-5 см, диаметром 3,5-4 см. Верхняя часть прилежит к m. psoas major и к телу I поясничного позвонка справа. В слизистой оболочке верхней части складки отсутствуют. Мышечный слой тонкий. Брюшина покрывает верхнюю часть мезоперитонеально, что обеспечивает ее большую подвижность по сравнению с другими частями. Верхняя часть кишки сверху соприкасается с квадратной долей печени, спереди - с желчным пузырем, сзади - с воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией, снизу - с головкой поджелудочной железы (рис. 241).
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см, диаметр 4-5 см. Начинается от верхнего изгиба (flexura duodeni superior) и на уровне I поясничного позвонка справа от позвоночного столба и кончается нижним изгибом на уровне III поясничного позвонка.
В слизистой оболочке нисходящей части хорошо выражены циркулярные складки, ворсинки конической формы. В средней зоне нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Протоки прободают стенку косо и, проходя в подслизистой основе, приподнимают слизистую оболочку, образуя продольную складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнего конца складки имеется большой сосочек (papilla major) с отверстием протоков. На 2-3 см выше него находится малый сосочек (papilla minor), где открывается устье малого протока поджелудочной железы. При прохождении протоков поджелудочной железы и общего желчного протока через мышечную стенку она преобразуется и формирует циркулярные мышечные волок на вокруг устьев протоков, образуя сфинктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфинктер анатомически связан с мышечной оболочкой кишки, но функционально независим, находясь под контролем вегетативной нервной системы, а также химических и гуморальных раздражителей. Сфинктер регулирует поступление сока поджелудочной железы и желчи печени в кишку.
Нисходящая часть малоподвижна; она располагается за брюшиной и сращена с задней брюшной стенкой, головкой поджелудочной железы и ее протоком, а также с общим желчным протоком. Эту часть пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается спереди с правой долей печени, сзади - с правой почкой, нижней полой веной, латерально - с восходящей частью толстой кишки, медиально - с головкой поджелудочной железы.
Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, имеет длину 6-8 см, пересекает тело III поясничного позвонка спереди. В слизистой оболочке хорошо выражены циркулярные складки, серозная оболочка покрывает горизонтальную часть только спереди. Горизонтальная часть верхней стенкой соприкасается с головкой поджелудочной железы. Задняя стенка кишки прилежит к нижней полой и правой почечной венам.
Восходящая часть продолжается от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, длина ее 4-7 см. Располагается слева от позвоночника и на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). Восходящую часть пересекает корень брыжейки тощей кишки. Между передней стенкой восходящей части двенадцатиперстной кишки и телом поджелудочной железы проходят верхняя брыжеечная артерия и вена. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается сверху с телом поджелудочной железы, спереди - с корнем брыжейки, сзади - с нижней полой веной, аортой и левой почечной веной.
При вертикальном положении человека и глубоком вдохе двенадцатиперстная кишка опускается на один позвонок. Наиболее свободными частями являются луковица и восходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки . Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки (см. Строение брюшины). В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева - собственная печеночная артерия, позади- воротная вена, лимфатические сосуды печени (рис. 243).
Двенадцатиперстно - почечная связка (lig. duodenorenale) - широкая пластинка брюшины, натянутая между задневерхним краем верхней части кишки и областью ворот почки. Связка оформляет нижнюю стенку отверстия сальниковой сумки.
Двенадцатиперстно - поперечно-ободочная связка (lig. duodenocolicum) представляет собой правую часть lig. gastrocolicum, проходит между поперечной ободочной кишкой и верхней частью двенадцатиперстной кишки. В связке проходит правая желудочно-сальниковая артерия для желудка.
Подвешивающая связка (lig. suspensorium duodeni) - дупликатура брюшины, которая охватывает fiexura duodenojejunalis и прикрепляется у начала верхней брыжеечной артерии и к медиальным ножкам диафрагмы. В толще этой связки имеются гладкомышечные пучки.
Варианты формы двенадцатиперстной кишки . Описанная выше форма кишки встречается в 60% случаев, складчатая - в 20%, V-образная - в 11%, С-образная - в 3%, кольцевидная - в 6%, (рис. 244).
У новорожденных и детей первого года жизни двенадцатиперстная кишка сравнительно длиннее, чем у взрослого человека; особенно длинна нижняя горизонтальная часть. Складки слизистой оболочки низкие, пищеварительные железы кишки развиты хорошо, ее части не дифференцированы. Форма кишки кольцевидная. Особенностью также является и место впадения протока поджелудочной железы и общего желчного протока, которые вливаются в начальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Тощая кишка
Тощая кишка (jejunum) представляет 2 / 5 длины брыжеечной части тонкой кишки. Начавшись от flexura duodenojejunalis слева на уровне II поясничного позвонка, тощая кишка кончается илеоцекальным клапаном. Диаметр тонкой кишки 3,5-4,5 см. Слизистая оболочка содержит четко выраженные циркулярные складки высотой 5-6 мм, охватывающие 2 / 3 окружности кишки, содержащие ворсинки и крипты. В подслизистой основе залегают не только концевые отделы кишечных желез, но и лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici solitarii) (рис. 245). В фолликулах формируются лимфоциты, обладающие иммунобиологическими свойствами. Попадая в кровь и лимфу, они разносятся по всему организму. Часть лимфоцитов проникает на поверхность слизистой оболочки и в пищеварительной зоне погибает, освобождая ферменты, способствующие пищеварению.
Подвздошная кишка
Подвздошная кишка (ileum), представляет 3 / 5 конечной части тонкой кишки и заканчивается илеоцекальным клапаном. Диаметр подвздошной кишки 2-2,5 см. Ее петли занимают полость таза и правую подвздошную область. Слизистая оболочка в начальной части кишки имеет циркулярные складки, которые в конечном отделе отсутствуют. В подслизистой основе залегают единичные и объединенные лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici agregati et solitarii). Фолликулы хорошо видны, так как слизистая оболочка имеет мало ворсинок и складок (рис. 246).
Конечная часть подвздошной кишки, длиной 10-12 см, приращена к задней брюшной стенке, не имеет брыжейки, покрыта брюшиной с трех сторон.
Отличие подвздошной кишки от тощей: 1) диаметр тощей кишки больше, чем подвздошной; 2) стенка тощей кишки толще, имеет больше складок в слизистой оболочке и густолежащие ворсинки; 3) тощая кишка обильно снабжается кровью, поэтому имеет розовый оттенок; 4) объединенные лимфатические фолликулы в тощей кишке отсутствуют; единичные и объединенные лимфатические фолликулы, лучше развиты в подвздошной кишке.
1. Из курса анатомии вспомнить анатомические и топографические особенности тонкой и толстой кишки и основные физиологические процессы, протекающие в них.
2. Повторить строение однослойного эпителия, строение и гистохимическую характеристику слизистых и железистых серозных клеток, строение и значение лимфатических узелков.
Цель занятия: Изучение микроскопического и ультрамикроскопического строения и гистофизиологии тонкого и толстого кишечника.
ТОНКАЯ КИШКА
Анатомически в тонкой кишке различают двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. В тонкой кишке белки, жиры, углеводы подвергаются химической обработке.
Развитие
Двенадцатиперстная кишка образуется из конечного отдела передней кишки начального отдела средней, из этих зачатков формируется петля. Тощая и подвздошная формируются из оставшейся части средней кишки. 5–10 недели развития: петля растущей кишки «выталкивается» из брюшной полости в пуповину, а брыжейка подрастает к петле. Далее петля кишечной трубки «возвращается» в брюшную полость, происходит ее вращение и дальнейший рост. Эпителий ворсинок, крипт, дуоденальные железы образуются из энтодермы первичной кишки. Первоначально эпителий однорядный кубический, 7-8 неделя–однослойный призматический.
8-10 неделя–образование ворсинок и крипт. 20-24 неделя–появление циркулярных складок.
6-12 неделя–дифференцировка эпителиоцитов, появляются столбчатые эпителиоциты. Начало плодного периода–формирование гликокаликса.
5 неделя–дифференцировка бокаловидных экзокриноцитов, 6 неделя–эндокриноцитов.
7-8 неделя–образование из мезенхимы собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, появление внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки. 8-9 неделя–появление наружного продольного слоя мышечной оболочки. 24-28 неделя возникает мышечная пластинка слизистой оболочки.
Серозная оболочка закладывается на 5 неделе эмбриогенеза из мезенхимы.
Строение тонкой кишки .
В тонкой кишке различают слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и серозную оболочки.
Структурно-функциональной единицей слизистой оболочки являются кишечные ворсинки–выпячивания слизистой оболочки, свободно вдающиеся в просвет кишки и крипты (железы)–углубления эпителия в виде многочисленных трубочек, находящихся в собственной пластинке слизистой оболочки.
Слизистая оболочка состоит из однослойного призматического каемчатого эпителия, собственного слоя слизистой оболочки и мышечного слоя слизистой.
В эпителии различают несколько популяций клеток: столбчатые эпителиоциты, бокаловидные экзокриноциты, экзокриноциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), эндокриноциты, М-клетки. Источник их развития–стволовые клетки, находящиеся на дне крипт, из которых образуются клетки-предшественники. Последние, митотически делясь, затем дифференцируются в конкретный вид эпителия. Клетки-предшественники, находясь в криптах, перемещаются в процессе дифференцировки к вершине ворсинки. Т.е. эпителий крипт и ворсинок представляет единую систему с клетками на различной стадии дифференцировки.
Физиологическая регенерация обеспечивается митотическим делением клеток – предшественников. Репаративная регенерация – дефект эпителия также ликвидируется размножением клеток, либо – в случае грубого повреждения слизистой – замещается соединительно-тканным рубцом.
В эпителиальном пласте в межклеточном пространстве находятся лимфоциты, осуществляющие иммунную защиту.
Важную роль в переваривании и всасывании пищи играет система крипта-ворсинка.
Кишечная ворсинка – с поверхности выстлана однослойным призматическим эпителием с тремя основными видами клеток.
Столбчатые (каемчатые) эпителиоциты ворсинки – на апикальной поверхности образованная микроворсинками исчерченная каемка, за счет которой увеличивается поверхность всасывания. В микроворсинке тонкие филаменты, а на поверхности гликокаликс, представленный липопротеидами и гликопротеинами. В плазмолемме и гликокаликсе высокое содержание ферментов, участвующих в расщеплении и транспорте всасывющихся веществ (фосфатазы, аминопептидазы и др.). Наиболее интенсивно процессы расщепления и всасывания происходят в области исчерченной каемки, что получило название пристеночного и мембранного пищеварения. Имеющаяся в апикальной части клетки терминальная сеть содержит актиновые и миозиновые филаменты. Здесь же расположены соединительные комплексы из плотных изолирующих контактов и адгезивныъх поясков, которые соединяют соседние клетки и закрывают сообщение между просветом кишки и межклеточными пространствами.
Под терминальной сетью расположены трубочки и цистерны гладкой эндоплазматической сети (процессы всасывания жира), митохондрии (энергетическое обеспечение всасывания и транспорта метаболитов).
В базальной части эпителиоцита – ядро, синтетический аппарат (рибосомы, гранулярная ЭПС). Лизосомы и секреторные везикулы, образующиеся в области аппарата Гольджи, перемещаются в апикальную часть и располагаются под терминальной сетью.
Между базальными частями широкие межклеточные пространства (характерно для эпителиев, участвующих в транспорте жидкости) между латеральными плазмолеммами соседних клеток, на которых имеются складки и отростки, соединяющиеся с соседними клетками. Расправляясь, складки увеличивают объем межклеточного пространства.
Секреторная функция энтероцитов: продукция метаболитов и ферментов, необходимых для пристеночного и мембранного пищеварения. Синтез продуктов–в гранулярной ЭПС, образование секреторных гранул–в аппарате Гольджи.
Пристеночное пищеварение, осуществляемое на гликокаликсе столбчатых энтероцитов составляет около 80-90% всего переваривания (остальное –полостное переваривание). Пристеночное переваривание проходит в асептических условиях и является высоко сопряженным.
М-клетки –клетки с микроскладками, разновидность столбчатых (каемчатых) энтероцитов. Располагаются на поверхности пейеровых бляшек и одиночных лимфатических фолликулов. На апикальной поверхности микроскладки, с помощью которых захватываются макромолекулы из просвета кишки, формируются эндоцитозные везикулы, которые транспортируются к базальной плазмолемме, а далее в межклеточное пространство.
Бокаловидные экзокриноциты расположены поодиночке среди столбчатых клеток. К конечному отделу тонкой кишки их число увеличивается. Изменения в клетках протекают циклично.
Фаза накопления секрета–ядра прижаты к основанию, около ядра аппарат Гольджи и митохондрии. В цитоплазме над ядром капли слизи.
Формирование секрета происходит в аппарате Гольджи. В стадии накопления слизи в клетке измененные митохондрии (крупные, светлые с короткими кристами).
После выделения секрета бокаловидная клетка узкая, в цитоплазме нет гранул секрета. Выделившаяся слизь увлажняет поверхность слизистой, облегчая продвижение пищевых частиц.
Под эпителием ворсинки находится базальная мембрана, за которой рыхлая волокнистая соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Кровеносные капилляры располагаются под эпителием. Они висцерального типа. Артериола, венула и лимфатический капилляр располагаются в центре ворсинки. В строме ворсинки присутствуют отдельные гладкие мышечные клетки, пучки которых обвиты сетью ретикулярных волокон, которые связывают их со стромой ворсинки и базальной мембраной. Сокращение гладких миоцитов обеспечивает «насосный» эффект и усиливает всасывание содержимого межклеточного вещества в просвет капилляров.
Белки и полипептиды на поверхности микроворсинок столбчатых энтероцитов перевариваются до аминокислот. Активно всасываясь они попадают в межклеточное вещество собственной пластинки слизистой, откуда диффундируют в кровеносные капилляры.
Углеводы перевариваются до моносахаров. Также активно всасываются и поступают в кровь капилляров висцерального типа.
Жиры расщепляются до жирных кислот и глицеридов. Захватываются путем эндоцитоза. В энтероцитах они эндогенизируются (изменяют химическое строение в соответствии с организмом) и ресинтезируются. Транспорт жиров осуществляется по преимуществу через лимфатические капилляры.
Кишечная крипта . Содержит стволовые клетки, клетки-предшественники, дифференцирующиеся клетки на разных стадиях развития, столбчатые эпителиоциты, бокаловидные экзокриноциты, эндокриноциты и клетки Панета.
Столбчатые эпителиоциты составляют основную массу эпителиальных клеток. Тонкая исчерченная каемка, более низкие, базофильная цитоплазма.
Бокаловидные экзокриноциты - строение сходно с описанными в ворсинках.
Клетки Панета располагаются поодиночке или группами на дне крипт. Секретируют бактерицидное вещество - лизоцим, антибиотик полипептидной природы - дефензин. В апикальной части клетки, сильно преломляющие свет, резко ацидофильные при окраске гранулы. В них белково-полисахаридный комплекс, ферменты, лизоцим. В базальной части цитоплазма базофильная. В клетках выявлено большое количество цинка, ферментов – дегидрогеназ, дипептидаз, кислой фосфатазы.
Эндокриноциты. Их больше, чем в ворсинках. ЕС клетки–секретируют серотонин, мотилин, вещество Р. А-клетки–энтероглюкагон, S-клетки–секретин, I-клетки– холецистокинин и панкреозимин (стимулируют функции поджелудочной железы и печени).
содержит большое количество ретикулярных волокон, образующих сеть. С ними тесно связаны отростчатые клетки, имеющие фибробластическое происхождение. Встречаются лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки.
Мышечная пластинка слизистой состоит из внутреннего циркулярного (отдельные клетки отходят в собственную пластинку слизистой оболочки), и наружного продольного слоев.
Подслизистая основа сформирована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью и содержит дольки жировой ткани. В ней располагаются сосудистые коллекторы и подслизистое нервное сплетение.
Мышечная оболочка . Внутренний циркулярный и наружный продольный слои гладкой мышечной ткани. Между ними прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, где сосуды и узлы нервного мышечно-кишечного сплетения. Осуществляет перемешивание и проталкивание химуса по ходу кишки.
Серозная оболочка. Покрывает кишку со всех сторон, за исключением двенадцатиперстной, покрытой брюшиной только спереди. Состоит из соединительно-тканной пластинки (РСТ) и однослойного, плоского эпителия (мезотелия).
Двенадцатиперстная кишка.
Особенностью строения является наличие дуоденальных желез в подслизистой основе–это альвеолярно-трубчатые, разветвленные железы. Их протоки открываются в крипты или у основания ворсинок непосредственно в полость кишки. Гландулоциты концевых отделов–типичные слизистые клетки. Секрет богат нейтральными гликопротеидами. В гландулоцитах одновременно отмечается синтез, накопление гранул и выведение секрета. Функция секрета: пищеварительная–участие в пространственной и структурной организации процессов гидролиза и всасывания и защитная–предохраняет стенку кишечника от механических и химических повреждений. Отсутствие секрета в химусе и пристеночной слизи меняет их физико-химические свойства, при этом снижается сорбционная емкость для эндо - и экзогидролаз и их активность.
В двенадцатиперстную кишку открываются протоки печени и поджелудочной железы.
Скопление лимфоидной ткани в тонкой кишке в виде лимфатических узелков и диффузных скоплений (пейеровых бляшек). Одиночные на всем протяжении, а диффузные – чаще в подвздошной кишке. Осуществляют иммунную защиту.
Васкуляризация. Артерии образуют три сплетения: межмышечное (между внутренним и наружным слоем мышечной оболочки), широкопетлистое–в подслизистой основе, узкопетлистое–в слизистой оболочке. Вены образуют два сплетения: в слизистой оболочке и подслизистой основе. Лимфатические сосуды– в кишечной ворсинке центрально расположенный, слепо оканчивающийся капилляр. Из него лимфа оттекает в лимфатическое сплетение слизистой оболочки, далее в подслизистую основу и в лимфатические сосуды, находящиеся между слоями мышечной оболочки.
Иннервация . Афферентная – мышечно-кишечное сплетение, которое образовано чувствительными нервными волокнами спинальных ганглиев и их рецепторными окончаниями. Эфферентная–в толще стенки парасимпатическое мышечно-кишечное (наиболее развито в двенадцатиперстной кишке) и подслизистое (Мейснеровское) нервное сплетение.
Пищеварение включает дальнейшую ферментативную обработку веществ до конечных продуктов, их подготовку к всасыванию и сам процесс всасывания. В полости кишки внеклеточное полостное пищеварение, около стенки кишки–пристеночное, на апикальных частях плазмолеммы энтероцитов и их гликокаликсе–мембранное, в цитоплазме энтероцитов–внутриклеточное. Под всасыванием понимают прохождение продуктов конечного расщепления пищи (мономеров) через эпителий, базальную мембрану, сосудистую стенку и их поступление в кровь и лимфу.
Контрольные вопросы и задания
1.Перечислить морфофункциональные особенности тонкой кишки.
2.Какое строение имеют ворсинки и крипты тонкой кишки. Какие функции они выполняют?
3.Особенности строения слизистой оболочки в разных отделах тонкой кишки.
4.Перечислить виды пищеварения в различных зонах кишки.
1.Какие клетки в составе эпителия ворсинок принимают участие в пристеночном пищеварении?
2.У больного при обширных резаных ранах живота поврежден эпителий слизистой оболочки тонкой кишки. За счет каких клеток будет осуществляться регенерация?
3.На электронных микрофотографиях эпителия тонкой кишки видны клетки с секреторными гранулами. В одних клетках они электронно-плотные и расположены в апикальной части цитоплазмы, в других–более мелкие и сосредоточены в базальном полюсе клеток. Как называются клетки, где они локализуются и какова их функция?
ТОЛСТАЯ КИШКА.
Анатомически в толстой кишке различают слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную и прямую кишки. В толстой кишке происходит всасывание электролитов и воды, переваривание клетчатки, образование каловых масс. Секреция бокаловидными клетками большого количества слизи способствует эвакуации каловых масс. При участии кишечных бактерий в толстой кишке синтезируются витамины В 12 и К.
Развитие. Эпителий ободочной кишки и тазовой части прямой кишки является производным энтодермы. Разрастается на 6-7 неделе внутриутробного развития. Ворсинки и крипты закладываются одновременно. С ростом поверхности слизистой оболочки ворсинки растягиваются и сглаживаются. Мышечная пластинка слизистой оболочки развивается на 4 месяце внутриутробного развития, а мышечная оболочка несколько раньше - на 3 месяце.
Ободочная кишка. Стенка образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозными оболочками. Рельеф характеризуется наличием циркулярных складок и кишечных крипт. Ворсинки отсутствуют.
Слизистая оболочка имеет три слоя – эпителий, собственную пластинку и мышечную пластинку.
Эпителий однослойный призматический. Содержит три вида клеток. Столбчатые эпителиоциты на поверхности слизистой оболочки и в ее криптах. Сходны с таковыми в тонкой кишке, но имеют более тонкую исчерченную каемку. Бокаловидные экзокриноциты содержатся в большом количестве в криптах, выделяют слизь. У основания кишечных крипт лежат недифференцированные эпителиоциты, за счет которых происходит регенерация столбчатых эпителиоцитов и бокаловидных экзокриноцитов.
Собственная пластинка слизистой оболочки –тонкие соединительно-тканные прослойки между криптами. Встречаются одиночные лимфатические узелки.
Мышечная пластинка слизистой оболочки выражена лучше, чем в тонкой кишке. Наружный слой продольный, мышечные клетки расположены более рыхло, чем во внутреннем– циркулярном.
Подслизистая основа. Много жировых клеток. Располагаются сосудистые и нервное подслизистые сплетения. Много лимфоидных узелков.
Мышечная оболочка . Наружный слой продольный, собран в виде трех лент, а между ними небольшое количество пучков гладких миоцитов, и внутренний–циркулярный. Между ними рыхлая волокнистая соединительная ткань с сосудами и нервным мышечно-кишечным сплетением.
Серозная оболочка. Покрывает разные отделы неодинаково (полностью или с трех сторон). Образует выросты, где находится жировая ткань.
Червеобразный отросток . Осуществляет защитную функцию. Характерно наличие лимфоидной ткани. Имеет просвет. Интенсивное развитие лимфоидной ткани и лимфатических узелков отмечается на 17-31 неделе внутриутробного развития.
Слизистая оболочка имеет крипты, покрытые однослойным призматическим эпителием с небольшим содержанием бокаловидных клеток.
Собственная пластинка слизистой без резкой границы переходит в подслизистую основу, где расположены многочисленные крупные скопления лимфоидной ткани. В подслизистой основе располагаются кровеносные сосуды и подслизистое нервное сплетение.
Мышечная оболочка имеет наружный продольный и внутренний циркулярный слои. Снаружи аппендикс покрыт серозной оболочкой.
Прямая кишка.
Оболочки стенки те же.
Слизистая оболочка. Состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителий в верхнем отделе однослойный, призматический, в столбчатой зоне–многослойный кубический, в промежуточной–многослойный плоский неороговевающий, в кожной–многослойный плоский ороговевающий. В эпителии встречаются столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные экзокриноциты и эндокринные клетки. Эпителий верхней части прямой кишки образует крипты.
Собственная пластинка участвует в формировании складок прямой кишки. Здесь располагаются одиночные лимфатические узелки и сосуды. Столбчатая зона–залегает сеть тонкостенных кровеносных лакун, кровь из них оттекает в геморроидальные вены. Промежуточная зона–много эластических волокон, лимфоцитов, тканевых базофилов. Единичны сальные железы. Кожная зона–сальные железы, волосы. Появляются потовые железы апокринового типа.
Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из двух слоев.
Подслизистая основа. Располагаются нервные и сосудистые сплетения. Здесь находится сплетение геморроидальных вен. При нарушении тонуса стенки в этих венах появляются варикозные расширения.
Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Наружный слой является сплошным, а утолщения внутреннего образуют сфинктеры. Между слоями прослойка рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани с сосудами и нервами.
Серозная оболочка покрывает прямую кишку в верхней части, а в нижних отделах соединительно-тканная оболочка.
Вопросы для самоконтроля:
1.Охарактеризовать общий план строения стенки толстой кишки. Каковы гистофункциональные особенности ее слизистой оболочки?
2.Чем отличается мышечная оболочка тонкой и толстой кишки?
3.Функция червеобразного отростка, принципы его строения.
1.При патологии печени у пациента ему иногда вводят лекарственные вещества с помощью клизм. Какие виды клеток в эпителии слизистой оболочки толстой кишки осуществляют всасывание лекарственного вещества?
2.На основании, каких гистологических признаков можно отличить червеобразный отросток на представленной микрофотографии?
text_fields
text_fields
arrow_upward
Тонкая кишка (intestinum tenue) — орган, в котором продолжается превращение пищевых веществ в растворимые соединения. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи, белки, жиры и углеводы расщепляются соответственно до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов.
Эти вещества, а также соли и вода всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды и разносятся к органам и тканям. Кишечник выполняет и механическую функцию, проталкивая химус в каудальном направлении. Кроме того, в тонком кишечнике специализированные нейроэндокринные (энтероэндокринные) клетки образуют некоторые гормоны (серотонин, гистамин, гастрин, холецистокинин, секретин и другие).
Тонкий кишечник представляет самую длинную часть пищеварительной трубки (у живого человека — до 5 м, на трупе — 6-7 м). Он начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием в месте перехода тонкого кишечника в толстый. Тонкий кишечник делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Первая короткая — 25-30 см; примерно 2/5 длины остальной части тонких кишок приходится на тощую, а 3/5 — на подвздошную кишку. Ширина просвета кишки постепенно уменьшается от 4-6 см в двенадцатиперстной до 2,5 см в подвздошной.
Строение стенки тонкой кишки
text_fields
text_fields
arrow_upward
Строение стенки тонкой кишки сходно во всех отделах. Она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.
Слизистая оболочка
Слизистая оболочка имеет характерный рельеф благодаря макро- и микроскопическим образованиям, свойственным только тонкому кишечнику. Это круговые складки (более 600), ворсинки и крипты.
Спиральные или циркулярные складки выступают в просвет кишки не более, чем на 1 см. Длина таких складок от половины до двух третей, иногда до целой окружности стенки кишки. При наполнении кишки складки не разглаживаются. При продвижении к дистальному концу кишки размер складок уменьшается, а расстояние между ними увеличивается. Складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой (см. Атл.).
Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки
Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки:
А — сканирующая микроскопия;
Б и В — световая микроскопия:
1 — ворсинки в продольном разрезе;
2 — крипты;
3 — бокаловидные клетки;
4 — клетки Панета
Вся поверхность слизистой на складках и между ними покрыта кишечными ворсинками (рис. 4.15; см. Атл.). Общее число их превышает 4 млн. Это миниатюрные листовидные или пальцевидные выросты слизистой оболочки, достигающие в толщину 0,1 мм, а в высоту от 0,2 мм (в двенадцатиперстной кишке) до 1,5 мм (в подвздошной кишке). Количество ворсинок также различно: от 20-40 на 1 мм 2 в двенадцатиперстной кишке до 18-30 на 1 мм 2 — в подвздошной.
Образует каждую ворсинку слизистая оболочка; мышечная пластинка слизистой и подслизистая в нее не проникают. Поверхность ворсинки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Он состоит из всасывающих клеток (энтероцитов) — около 90% клеток, между которыми вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокрин-ные клетки (около 0,5% от всех клеток). Электронный микроскоп позволил обнаружить, что поверхность энтероцитов покрыта многочисленными микроворсинками, образующими щеточную каемку. Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника до 500 м 2 . Поверхность микроворсинок покрыта слоем гликокаликса, в котором присутствуют гидролитические ферменты, расщепляющие углеводы, полипептиды и нуклеиновые кислоты. Этими ферментами обеспечивается процесс пристеночного пищеварения. Расщепленные вещества транспортируются через мембрану внутрь клетки — происходит их всасывание. После внутриклеточных превращений всосавшиеся вещества выделяются в соединительную ткань и проникают в кровеносные и лимфатические сосуды. Боковые поверхности клеток эпителия прочно соединены между собой с помощью межклеточных контактов, что предотвращает попадание веществ из просвета кишечника в субэпителиальную соединительную ткань. Число рассеянных поодиночке бокаловидных клеток постепенно увеличивается от двенадцатиперстной к подвздошной кишке. Слизь, выделяемая ими, смачивает поверхность эпителия и способствует продвижению пищевых частиц.
Основа ворсинки состоит из рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки с сеточкой эластических волокон, в ней разветвляются кровеносные сосуды и нервы. В центре ворсинки проходит слепо заканчивающийся у верхушки лимфатический капилляр, сообщающийся со сплетением лимфатических капилляров подслизистого слоя. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, связанные ретикулярными волокнами с базальной мембраной эпителия и стромой ворсинки. Во время пищеварения эти клетки сокращаются, ворсинки при этом укорачиваются, утолщаются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает, и всосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества поступают в сосуды. Наиболее интенсивно всасывание в двенадцатиперстной и тощей кишках.
Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки — крипты, или кишечные железы (рис. 4.15; Атл.). Стенки крипт образованы секреторными клетками различных видов.
В основании каждой крипты лежат клетки Пакета, содержащие крупные секреторные гранулы. В них содержится набор ферментов и лизоцим (бактерицидное вещество) Между этими клетками находятся мелкие малодифференцированные клетки, за счет деления которых происходит обновление эпителия крипт и ворсинок. Как было установлено, обновление эпителиальных клеток кишечника у человека происходит каждые 5-6 дней. Выше клеток Пакета располагаются клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокринные клетки.
Всего в тонком кишечнике более 150 млн крипт — до 10 тыс. на 1 см 2 .
В подслизистом слое двенадцатиперстной кишки находятся разветвленные трубчатые дуоденальные железы, выделяющие в кишечные крипты слизистый секрет, участвующий в нейтрализации соляной кислоты, поступающей из желудка. В секрете этих желез также обнаруживаются некоторые ферменты (пептидазы, амилаза). Наибольшее количество желез в проксимальных участках кишки, затем оно постепенно уменьшается, и в дистальном отделе они исчезают вовсе.
В собственной пластинке слизистой оболочки много ретикулярных волокон, образующих «остов» ворсинок. Мышечная пластинка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев гладко-мышечных клеток. От внутреннего слоя отдельные клетки отходят в соединительную ткань ворсинок и в подслизистую основу. В центральной части ворсинки лежит слепо замкнутый лимфатический капилляр, часто называемый млечным сосудом, и сеть кровеносных капилляров. Аналогичным образом расположены нервные волокна мейснерова сплетения.
На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие одиночные фолликулы, величиной до 1 — 3 мм в поперечнике. Помимо этого, в дистальном отделе подвздошной кишки на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, расположены группы узелков, образующие фолликулярные бляшки (пейеровы бляшки) (рис. 4.16; Атл.).
Рис. 4.16. Строение тонкого кишечника:
1 — мышечная оболочка;
2 — брыжейка;
3 — серозная оболочка;
4 — одиночные фолликулы;
5 — круговые складки;
6 — слизистая оболочка;
7 — фолликулярная бляшка
Это плоские, вытянутые вдоль кишки пластинки, достигающие нескольких сантиметров в длину и 1 см в ширину. Фолликулы и бляшки, как и вообще лимфоидная ткань, выполняют защитную роль. У детей от 3 до 15 лет насчитывается около 15 000 одиночных лимфатических узелков. В старости их количество уменьшается. Число бляшек также уменьшается с возрастом от 100 у детей до 30-40 у взрослых, у стариков они почти не встречаются. В области расположения бляшек кишечные ворсинки обычно отсутствуют.
Подслизистая оболочка
В подслизистой основе часто встречаются скопления жировых клеток. Здесь расположены сосудистое и нервное сплетения, а в двенадцатиперстной кишке лежат секреторные отделы желез.
Мышечная оболочка
Мышечная оболочка тонкой кишки образована двумя слоями мышечной ткани: внутренним, более мощным, циркулярным и наружным — продольным. Между этими слоями лежит межмышечное нервное сплетение, которое регулирует сокращения кишечной стенки.
Двигательная активность тонкого кишечника представлена перистальтическими, волнообразными движениями, и ритмической сегментацией (рис. 4.17).
Рис. 4.17. Моторика тонкого кишечника:А — маятникообразное движение (ритмическая сегментация); Б — перистальтические движения
Они возникают за счет сокращения циркулярных мышц, распространяются по кишке от желудка к анальному отверстию и приводят к продвижению и перемешиванию химуса. Участки сокращения чередуются с участками расслабления. Частота сокращений уменьшается в направлении от верхних отделов кишечника (12/мин) к нижним (8/мин). Регулируются эти движения вегетативной нервной системой и гормонами, большинство из которых образуется в самом желудочно-кишечном тракте. Симпатическая нервная система угнетает двигательную активность тонкого кишечника, а парасимпатическая усиливает ее. Движения кишечника сохраняются после разрушения блуждающего и симпатических нервов, но сила сокращений снижается, что говорит о зависимости этих сокращений от иннервации; это справедливо и в отношении перистальтики. Сегментация связана с гладкими мышцами кишечника, которые могут реагировать на местные механические и химические стимулы. Одним из таких химических веществ является серотонин, который образуется в кишечнике и стимулирует его движение. Таким образом, сокращения тонкого кишечника регулируются внешними нервными связями, активностью самой гладкой мышцы и локальными химическими и механическими факторами.
В отсутствии приема пищи преобладают перистальтические движения, способствующие продвижению химуса. Прием пищи тормозит их — начинают преобладать движения, связанные с перемешиванием содержимого кишечника. Продолжительность и интенсивность моторики зависит от состава и калорийности пищи и уменьшается в ряду: жиры — белки — углеводы.
Серозная оболочка
Серозная оболочка покрывает тонкий кишечник со всех сторон, за исключением двенадцатиперстной кишки, которая покрыта брюшиной только спереди.
Двенадцатиперстная кишка
text_fields
text_fields
arrow_upward
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет подковообразную форму (см. Атл.). Начальный отрезок кишки покрыт брюшиной с трех сторон, т.е. расположен внутрибрюшинно. Оставшаяся большая часть приращена к задней брюшной стенке и покрыта брюшиной только спереди. Остальные стенки кишки имеют соединительнотканную (адвентициальную) оболочку.
В кишке различают верхнюю часть, начинающуюся от привратника желудка и лежащую на уровне I поясничного позвонка, нисходящую, которая спускается справа вдоль позвоночника до уровня III поясничного позвонка, и нижнюю, переходящую после небольшого изгиба вверх, на уровне II поясничного позвонка, в тощую кишку. Верхняя часть лежит под печенью, впереди поясничной части диафрагмы, нисходящая прилегает к правой почке, находится позади желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, а нижняя часть лежит вблизи аорты и нижней полой вены, спереди ее перекрещивает корень брыжейки тощей кишки.
В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается головка поджелудочной железы. Выводной проток последней вместе с общим желчным протоком косо пронизывает стенку нисходящей части кишки и открывается на возвышении слизистой оболочки, которое называется большим сосочком. Очень часто на 2 см выше большого сосочка выпячивается малый, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка связками соединена с печенью, почками и поперечной ободочной кишкой. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходят общий желчный проток, воротная вена, печеночная артерия и лимфатические сосуды печени. В остальных связках проходят артерии, кровоснабжающие желудок и брыжейки.
Тощая и подвздошная кишки
text_fields
text_fields
arrow_upward
Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки (см. Атл.) покрыты со всех сторон серозной оболочкой (брюшиной) и подвижно подвешены к задней стенке живота на брыжейке. Они образуют множество петель, которые у живого человека благодаря перистальтическим сокращениям постоянно меняют свою форму и положение, заполняя большую часть полости брюшины.
Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками не существует; петли первой лежат преимущественно в левой части живота, а петли второй занимают его среднюю и правую части. Спереди к тонким кишкам прилежит большой сальник. В правой нижней части живота (в подвздошной яме) подвздошная кишка открывается в начальную часть толстой. По брыжейке к кишечнику подходят кровеносные сосуды и нервы.
Кровоснабжение тонкого кишечника
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровоснабжение тонкого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии и печеночную артерию (двенадцатиперстная кишка). Иннервируется тонкий кишечник от сплетений вегетативной нервной системы брюшной полости и блуждающим нервом.
Тонкая кишка , intestinum tenue, является по сравнению с желудком тонкостенной трубкой, начинающейся от желудка и оканчивающейся при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется, составляя на трупе взрослого 5-7 м. У живого человека вследствие тонуса длина кишки меньше. Относительная длина тонкой кишки изменяется с возрастом. У новорожденных длина ее в 7 раз превышает длину тела, а у взрослых - лишь в 3-4 раза.
Тонкая кишка разделяется на три переходящих друг в друга отдела: 1) двенадцатиперстную кишку, duodenum, берущую начало от желудка; 2) тощую кишку, jejunum, составляющую ее средний отдел; 3) подвздошную кишку, ileum, - ее конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишками является двенадцатиперстно-тощий перегиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует и признаки, которые отличают обе кишки, меняются постепенно на некотором протяжении. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной, они подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке, mesenterium, и образуют многочисленные петли. Поэтому оба этих отдела называют брыжеечной кишкой. Принято считать, что 2/5 брыжеечной кишки относятся к тощей, a 3/5 - к подвздошной: в функциональном отношении тонкая кишка относится к важнейшему отделу пищеварительной системы, так как здесь совершается механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.
Двенадцатиперстная кишка . Двенадцатиперстная кишка, duodenum изгибающаяся подковообразно трубка длиной у взрослых длиной 25-30 см и шириной 4-6 см, а у новорожденных соответственно - 7,5-10 см и 0,8-1,5 см. Выпуклый край подковы направлен вправо и назад, а вогнутый - окружает головку поджелудочной железы. В зависимости от принадлежности к тому или иному сегменту подковообразной дуги двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части (рис. 115).
1. Верхняя часть , pars superior, длиной 4-5 см, начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет немного вверх назад и направо до шейки желчного пузыря, где образуется изгиб кишки вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины, lig. hepatoduodenal, в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).
2. Нисходящая часть pars descendens, длиной 8-10 см, располагается от верхнего изгиба почти вертикально до уровня III-IV поясничного позвонка, где образует второй - нижний изгиб, flexura duodeni inferior, направленный влево. Слева примерно в середине этой части в кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
3. Нижняя горизонтальная часть , pars horizontalis inferior, самая узкая и длинная (10-12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.
4. Восходящая часть , pars ascendens, - продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см), поднимается к левому краю I-II поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunal, являющийся местом перехода в тощую кишку.
Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально изменчива. При сохранении в целом подковообразной формы изменяются углы изгибов, протяженность и положение ее частей. Вследствие этого меняется и положение кишки. Крайними формами двенадцатиперстной кишки можно считать следующие две:
1) кольцеобразную, при которой все части приобретают более или менее одинаковую длину, изгибы закруглены, a flexura duodenojejunalis располагается высоко до уровня I поясничного позвонка;
2) углообразную, при которой верхняя часть очень короткая и сразу переходит в нисходящую; восходящая часть не выражена. Вместо верхнего и нижнего изгибов имеется один - правый изгиб. Flexura duodenojejunalis лежит низко на уровне II поясничного позвонка.
У новорожденных наиболее часто встречается кольцеобразная форма duodeni, причем верхняя ее часть значительно длиннее остальных. К 4-месячному возрасту увеличивается длина кишки в целом, особенно ее нисходящей и нижней горизонтальной частей.
При нарушении процессов развития кишечника встречаются аномалии положения кишки: 1) подвижная кишка, имеющая брыжейку и лежащая в брюшной полости с образованием петель; 2) обратное положение кишки, наблюдающееся при situs viscerum inversus.
Топография кишки . Двенадцатиперстная кишка в основном располагается забрюшинно; только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Проецируется на переднюю брюшную стенку в эпигастральной и пупочной областях.
В верхней части спереди от кишки находятся печень и желчный пузырь, сзади - общий желчный проток, воротная вена, печеночная и желудочно-двенадцатиперстнокишечная артерии, сверху - квадратная доля печени и сальниковая сумка, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть спереди прилежит к печени, поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, сзади находятся правая почка, правый надпочечник и нижняя полая вена, слева - головка поджелудочной железы, общий желчный проток и проток поджелудочной железы и справа - восходящая ободочная кишка и ее правый изгиб. Спереди от нижней горизонтальной части находятся верхние брыжеечные сосуды, одноименное нервное сплетение и поперечная ободочная кишка, сзади - аорта, нижняя полая вена, правая поясничная мышца и сосуды левой почки, сверху - поджелудочная железа, снизу - правый брыжеечный синус. К восходящей части прилежит спереди верхняя брыжеечная вена и артерия, сзади - левая яичковая артерия, симпатический ствол и левая поясничная мышца, медиально и сверху - поджелудочная железа, латерально и снаружи - правый брыжеечный синус. У детей чаще встречается короткая восходящая часть кишки.
Строение стенки кишки см. раздел Тонкая кишка, настоящего издания.
Рентгеноанатомия кишки . При рентгенологическом исследовании кишки с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки - начальный ее отрезок, примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим привратниковому сфинктеру. Луковица может иметь также круглую или овоидную форму. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки становится видна ее форма, положение и изгибы.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней (из a. gastroduodenalis) и нижней (из a. mesenterica superior) поджелудочно-двенадцатиперстнокишечными артериями. Венозный отток совершается в поджелудочно-двенадцатиперстнокишечные вены, впадающие в верхнюю брыжеечную вену (система v. portae), отток лимфы - в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки происходит печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.
Тощая и подвздошная кишка . Как уже отмечалось, тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной и имеют брыжейку, корень которой прикрепляется на задней брюшной стенке по косой линии от левой поверхности тела I поясничного позвонка до articulatio sacroiliaca dextra. В обеих частях кишки различают два края: брыжеечный, margo mesenterialis, и свободный, margo liberis. Кишка образует ряд петель, располагающихся в нижнем отделе брюшной полости. Спереди они покрыты частично большим сальником. Положение петель кишки непостоянно в связи с большой их подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной - справа и снизу (рис. 116).
Как отмечалось выше, анатомическая граница между этими отделами отсутствует. Однако имеется ряд признаков, позволяющих отличить тощую кишку от подвздошной. Тощая кишка имеет больший диаметр (4-6 см), чем подвздошная (3-3,5 см). Стенка тощей кишки толще. В связи с большей густотой интрамуральных сосудистых сетей ее цвет более красный, петли лежат на уровне пупочной и левой боковой областей. Различны внутренние поверхности кишок: слизистая оболочка тощей кишки более красная, она образует большее количество складок и высоких ворсинок (см. раздел Развитие органов пищеварения и Тонкая кишка, настоящего изданияи). Подвздошная кишка в 2-3% случаев имеет небольшой вырост - дивертикул, diverticulum ilei (нередуцировавшаяся часть эмбрионального желточного протока). В редких случаях подвздошный дивертикул идет к пупку, с которым он сращен, что может вызвать узлообразование петель кишки и кишечную непроходимость.
Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишок . При заполнении контрастной массой петли тощей кишки определяются лежащими почти вертикально, а подвздошной - горизонтально, нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. Ясно определяется терминальный отрезок подвздошной кишки у места впадения в слепую. На рельефном снимке (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени - центральный канал. Заметны различия в высоте складок.
Строение тонкой кишки . Стенка тонкой кишки состоит из четырех слоев: 1) слизистой оболочки, 2) подслизистой основы, 3) мышечной оболочки и 4) серозной оболочки.
1. Слизистая оболочка слагается из эпителия (однослойный цилиндрический и призматический), собственного слоя и мышечной пластинки. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый, бархатистый рельеф, связанный с тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки конструкции: круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.
Круговые складки, plicae circulares, образованы выступом слизистой оболочки и подслизистой основы, занимающим ½-2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигаете см, а высота - 8 мм. Имеются большие и малые складки, лежащие попеременно. Они формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начальной трети тощей кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими, в среднем отделе ее они непостоянны и редки, а в конечном - их совсем нет.
В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка, plica longitudinalis duodeni, заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком, papilla duodeni major. На нем открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком лежит малый сосочек, papilla duodeni minor, где в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.
Кишечные ворсинки, villi intestinales, так же как и складки, являются пальцевидными или листовидными выпячиваниями слизистой оболочки кишки, однако без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн.). В двенадцатиперстной и тощей кишках их насчитывается от 30 до 40 на 1 мм 2 . В duodenum ворсинки короткие и широкие (высотой до 0,5 мм), в тощей и подвздошной (т. е. там, где особенно интенсивны процессы переваривания и всасывания) - они тоньше и длиннее (до 1-1,5 мм). Так как ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, они обладают мышечным аппаратом, способным изменять их величину. В ворсинку входят кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые капиллярные и сосудистые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей, что происходит в процессе пищеварения, ворсинки эрегируются, благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодическое сокращение и расслабление пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствует выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Выделен гормон, регулирующий движение ворсинок (вилликинин). Регуляция кровенаполнения ворсинок связана с функцией имеющихся в них артерио-венозных анастомозов, что приспособлено к процессу пищеварения. Всасывание белков и углеводов, расщепленных действием кишечного сока, совершается по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров - по лимфатическим.
Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия, выстилающие ее поверхность (каемчатые клетки), имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) совместно с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.
Кишечные крипты, cryptae intestinales, в противоположность ворсинкам представляют собой трубчатые углубления эпителия в собственный слой слизистой оболочки до ее мышечной пластинки. Длина крипт достигает 0,5 мм, а их диаметр - до 0,07 мм. Количество крипт очень велико (до 100 на 1 мм 2), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишках. На протяжении подвздошной кишки количество крипт снижается. Общая площадь их в тонкой кишке достигает 14 м 2 . Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.
Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между микроворсинками и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более "грубая" обработка пищи, а на микроворсинках и в криптах - молекулярная обработка. Мелкие молекулы веществ, адсорбированные микроворсинками, подвергаются на них разложению и последующему немедленному всасыванию без смешивания их с кишечным содержимым.
В собственном слое слизистой оболочки находятся скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные, jolliculi lymphatici solitarii, и групповые, folliculi lymphatici aggregati, лимфатические фолликулы. Одиночные фолликулы диаметром 0,5-3 мм распределены более или менее равномерно по всей длине тонкой кишки. Общее их количество у детей достигает 15000 и уменьшается в старости. Групповые фолликулы - крупные скопления лимфоидной ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см), как правило, находятся в слизистой оболочке подвздошной кишки напротив места прикрепления брыжейки. Количество их у детей около 50, у взрослых 2-30, у стариков - 10-15. Единичные групповые фолликулы могут быть в тощей и даже двенадцатиперстной кишке.
2. В подслизистой основе двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки расположено большое количество трубчатых разветвленных дуоденальных желез, glandulae duodenales, участвующих в образовании кишечного сока. Кроме того, во всех частях тонкой кишки имеется огромное количество простых трубчатых кишечных желез, glandulae intestinalesr отделяющих кишечный сок и слизь. Здесь же находятся подслизистые кровеносные и лимфатические сети и подслизистое нервное сплетение. Кроме описанных кишечных желез, в формировании кишечного сока особо значительная роль принадлежит крупным пищеварительным железам - печени и поджелудочной железе (см. раздел Развитие органов пищеварения, настоящего издания).
3. Мышечная оболочка представлена двумя слоями гладкомышечных волокон: продольным и круговым. При этом пучки волокон в обеих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно с различным отклонением витка спирали. В продольном слое отклонение витка составляет 25-35 мм, в круговом - 0,5-1 мм. Более значительно развит круговой слой мышц. Между слоями лежит слой неоформленной соединительной ткани, в котором расположены межмышечные сосудистые сети и нервное сплетение.
4. Серозная оболочка . Висцеральный листок брюшины покрывает тощую и подвздошную кишки со всех сторон и, переходя в пристеночный, образует брыжейку кишки. Там, где висцеральный листок переходит в брыжейку, остается узкая полоса кишки, не покрытая брюшиной. Под мезотелием лежат сосудистые сети и подсерозное нервное сплетение.
Кровоснабжение тонкой кишки совершается аа. intestinales jejunales et ilei, отходящими от a. mesenterica superior. Интрамуральные венозные сети очень сильно развиты, приспособлены к всасыванию. Они формируют внеорганные вены, одноименные с соответствующими артериями. Венозный отток происходит в систему воротной вены.
Лимфатические капиллярные и сосудистые сети, заложенные во всех слоях стенки кишки, образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные узлы и в меньшей части - в чревные.
Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (сибсерозным, межмышечным и под слизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.