Миома матки – один из наиболее распространенных женских недугов, а интерстициальная миома матки – распространенная его разновидность. Интерстициальные узлы представляют собой доброкачественную опухоль, состоящую из мышечной и соединительной ткани. Расположены в теле матки или в области ее дна. Опухоль развивается в мышечном слое матки, но может распространяться за его пределы.

Субсерозный узел разрастается наружу и сдавливает соседние органы. Если миома разрастается внутрь (), то из-за опухоли матка достигает больших размеров, как во время беременности.

Причины возникновения интерстициальной миомы

Причина возникновения интерстициальных узлов кроется в переизбытке женских половых гормонов, в частности, . Гормональный фон меняется по ряду причин. Стрессы, аборты, выскабливания, длительный прием гормональных контрацептивов, воспалительные заболевания половых органов приводят к гормональному дисбалансу и, как следствие, развитию опухоли. Мышечные клетки начинают стремительно расти и образовывать миоматозные узлы.

Играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию: если у женщины в семье были случаи развития миомы, то риск «познакомиться» с этим заболеванием увеличивается. Кроме того, риск увеличивается при наличии следующих факторов:

• ожирение;
• травмы матки;
• бесплодие, произвольные выкидыши;
• выскабливания;
• нерегулярная половая жизнь или позднее ее начало;
• эндокринные нарушения;
• сниженный иммунитет.

Миома может расти медленно или быстро, что влияет на это – не установлено.

Симптомы, которые помогут заподозрить наличие миомы

Интерстициальная миома проявляет себя, когда достигает больших размеров. Небольшой узел (2-4 см) не причиняет женщине дискомфорт. А вот большие узлы вызывают ряд неприятных симптомов.

Основными симптомами являются:

• кровотечения (во время менструации и нет);
• боли в нижней части живота;
• затруднения мочеиспускания, запоры, и другие неприятные явления, связанные с нарушением работы внутренних органов.

При наличии миомы менструации становятся обильными и продолжительными. Кровотечения появляются в любой фазе цикла, переходя в менструальное кровотечение.

Обратите внимание! Продолжительные и обильные кровотечения чреваты развитием железодефицитной анемии. Состояние женщины ухудшается: она испытывает сильную слабость, сонливость, головокружения. Ее спутником становится головная боль, а кожа выглядит бледной. Некоторые женщины страдают частыми обмороками. Такое состояние требует немедленной консультации врача.

Боли могут быть постоянными или возникать время от времени. Боли схваткообразного характера появляются до начала менструации или во время нее. Непрекращающиеся болезненные ощущения вызваны нарушением кровообращения в матке. Ткани недополучают питательных веществ, испытывают кислородное голодание, и реагируют на это болью. Если интерстициальный узел малых размеров, то болезненность может проявляться только во время менструации. По мере роста опухоли возрастает и болезненность ощущений, причем боль появляется не только во время месячных, но и в другое время.

Если узел растет наружу и достигает больших размеров, то он затрагивает мочевой пузырь и прямую кишку. Это неблагоприятно сказывается на их работе. Запоры, геморрой, учащенное или затрудненное мочеиспускание – неприятные спутники субсерозной миомы. Из-за нарушения оттока мочи может развиться пиелонефрит, почечно-каменная болезнь и другие осложнения.

Выявит миому несложно: чаще всего ее можно обнаружить на плановом приеме у гинеколога, или при проведении УЗ-диагностики. Но для того, чтобы сделать это в начале заболевания, нужно посещать врача два раза в год.

Как интерстициальная миома влияет на беременность?

Интерстициальная миома матки не является абсолютным противопоказанием к беременности, не является она и синонимом бесплодия. Если опухоль небольшая, то вполне возможно забеременеть, выносить и родить здорового малыша.

Но случаются и осложнения:

1. Если опухоль расположена так, что сдавливает маточную трубу, то беременность может не наступить: сперматозоиды не попадают в трубу, и, следовательно, не могут достичь яйцеклетки и оплодотворить ее. То же можно сказать о ситуации, если опухоль перекрывает цервикальный канал;
2. Если миоматозный узел растет внутрь, то он может вызвать выкидыш или преждевременные роды;
3. Расположение опухоли рядом с плацентой может вызвать ее отслойку, что опасно для жизни плода;
4. Большие размеры миомы, расположенной внутрь, могут мешать полноценному развитию ребенка;
5. В родах велика вероятность кровотечения и развития слабости родовой деятельности.

О том, как будет проходить лечение миомы, нужно обсудить с врачом. Он подберет оптимальный вариант в зависимости от расположения, размеров и количества узлов. Немаловажными факторами в выборе лечения станут возраст пациентки, хронические заболевания.

Лечение миомы подразумевает несколько методов:

1. Неинвазивные . С помощью гормональных препаратов, дозировка которых подбирается в индивидуальном порядке, удается остановить рост небольших опухолевых образований и избавиться от симптомов. Такой метод подходит пациенткам, которые в ближайшем будущем не планируют беременность. К другим неинвазивным методам относится ФУЗ-абляция. На новообразование воздействуют ультразвуковыми импульсами, что приводит к нагреванию и отмиранию тканей узлов;
2. Малоинвазивные . К ним относят эмболизацию маточных артерий. Это процедура, при которой в артерии, питающие узел, вводят специальное вещество. Кровоснабжение опухоли прекращается, она отмирает и значительно уменьшается в размерах. Другой малоинвазивный метод – миолиз, при котором происходит удаление миомы с помощью электрического тока или лазера;
3. Хирургические. К ним относится миомэктомия – органосохраняющая операция, при которой проводят удаление опухоли. Ее недостатком является возможность рецидива болезни. Гистерэктомия – операция, при которой удаляется матка. Ее проводят в исключительных случаях, если миома имеет множество узлов и быстро растет.

С одобрения врача можно попробовать лечение миомы народными средствами. Для этого применяют капли чистотела, перепелиные яйца, настой боровой матки, прополис. Но если опухоль достигла больших размеров или стремительно растет, то рисковать все же не стоит.

Лечение и профилактика миомы включают в себя следующее:

• после 6 вечера употреблять жидкость в ограниченном количестве, так как может произойти отек опухоли;
• избегать стрессов;
• исключить перегрев органов малого таза: бани, сауны, солярии лучше не посещать;
• контролировать вес – лишние килограммы увеличивают риск развития миомы.

Соблюдая эти несложные правила, можно значительно сократить риск развития заболевания.

Причины возникновения интерстициальной миомы кроются в нарушении гормонального фона. Заподозрить наличие миомы не всегда удается сразу, развитие симптомов происходит по мере роста опухоли. Для того чтобы обнаружить заболевание на начальной стадии, необходимо регулярно посещать врача. Тогда можно остановить рост опухоли с помощью гормональных препаратов. Если же заболевание запустить, то потребуется оперативное вмешательство, вплоть до удаления матки .

Все чаще молодые пары сталкиваются с проблемами зачатия из-за нарушения репродуктивной функции. является очень распространенной гинекологической патологией. Когда у будущей матери диагностируют этот недуг, ее начинает беспокоить вопрос: «Совместимы ли интерстициальная миома матки и беременность, а также может ли повлиять болезнь на здоровье малыша?»

Интерстициальная миома матки представляет собой доброкачественную опухоль, которая состоит из мышечных тканей. Возникает она из-за чрезмерной активности деления клеток.

Выделяют субсерозную, субмукозную, множественную и интерстициальную формы недуга. В большинстве случаев диагностируется интерстициальная миома, то есть доброкачественное образование, которое развивается в стенках матки. Опухоль может не выходить за пределы стенок, а может разрастаться во внутреннюю полость или наружу.

Медики утверждают, что основными причинами развития болезни являются:

• плохая экология;
• увеличение количества абортов, лапароскопии и других «агрессивных» методов в акушерстве и гинекологии;
• гормональные нарушения, стимуляция эстрогенами;
• систематические стрессы;
• избыточный вес;
• нарушения работы эндокринной системы;
• проблемы в сексуальной жизни;
• наследственность;
• гинекологические болезни.

Этот недуг сопровождается тянущей болью в животе, маточным кровотечением, запорами и частым мочеиспусканием. Однако миома может протекать без каких-либо симптомов, что усложняет ее своевременное выявление и последующую терапию.

Опасность заболевания заключается в том, что оно может стать причиной прерывания беременности, а также бесплодия. В редких случаях доброкачественное новообразование может перерасти в злокачественное.

Влияние болезни на протекание беременности

Такой диагноз не является серьезным поводом для прерывания беременности. Важное условие - нахождение под присмотром врача-гинеколога. Если опухоль оказывает воздействие на моточную трубу, то есть сдавливает ее, то зачатие становится невозможным. Причина в том, что сперматозоиды не попадают к яйцеклетке.

В случае если, оплодотворение яйцеклетки наступает, течение беременности может нарушаться только в случае разрастания опухоли во внутреннюю часть матки. Когда это происходит в первом триместре беременности, миома может спровоцировать отторжение плаценты, кровотечение и, как следствие, выкидыш.

Узлы больших размеров, растущие внутри матки, оставляют недостаточно пространства для малыша и могут вызвать наступление родов раньше положенного срока. Кроме того, опухоли такого рода негативно влияют на развитие плода, деформируя тело малыша.

Обильное кровотечение может начаться в процессе родов. Врачи отмечают, что женщины с интерстициальной миомой матки долго рожают. В большинстве случаев доктора рекомендуют кесарево сечение, чтобы исключить аномалии предлежания и положения малыша.

Интерстециальная миома матки и беременность могут быть совместимы, если опухоль имеет небольшой размер и не вызывает деформации внутренней полости матки. Специалисты уверены, что госпитализация будущей мамы с таким диагнозом должна осуществляться не позднее 36 недели беременности для обследования и выбора подходящего метода родов.

Если вовремя выявить интерстициальную фиброму матки и назначить грамотную терапию, можно значительно уменьшить риск ее негативного влияния на плод. Для этого женщины должны дважды в год посещать гинеколога и консультироваться с ним в период планирования беременности.

Гинекологические заболевания могут серьезно осложнять жизнь и личные планы женщины. Многие болезни несовместимы с беременностью и требуют своевременного лечения.

Интерстициальная миома матки – доброкачественное новообразование в толще мышечного слоя органа. Это состояние может не сопровождаться симптомами, но в будущем способно вызывать осложнения.

Интерстициальная миома

Миома представляет собой доброкачественную опухоль из мышечных клеток. Стенка матки состоит из трех слоев, в среднем (мышечном) и располагается миоматозный узел.

По локализации выделяют такие формы:

• Опухоль дна матки – наиболее частая позиция узла. Миомы дна встречаются чаще из-за обширной плоскости этого отдела органа.
• Миоматозный узел по задней поверхности. Эта форма часто осложняет течение беременности. Процесс на задней поверхности требует своевременного лечения.
• Миома на передней стенке – встречается довольно редко, обычно имеет бессимптомное течение.

По отношению к слоям органа существует субмукозная и интерстициально-субсерозная миома матки. Последняя располагается ближе к брюшной полости, под серозной оболочкой органа. Субмукозная миома, наоборот, находится ближе к полости матки, под эндометрием. Оба варианта могут находятся на любой стенке органа, в области тела и дна матки.

Перечисленная классификация имеет большое значение для акушеров-гинекологов, но не для пациенток.

Миоматозный узел, где бы он ни находился, имеет одни и те же клинические проявления и возможные осложнения.

Причины

Как и у любого новообразования, у миомы матки имеется довольно сложный механизм развития. Патология является мультифакторной, на её развитие влияют разнообразные внешние и внутренние воздействия:

• Повышенный уровень эстрогенов – наиболее частая причина доброкачественной опухоли.
• Нарушения в системе иммунитета.
• Наследственная предрасположенность.
• Нарушения менструального цикла.
• Ожирение и сахарный диабет.
• Частые аборты.
• Стрессы, нервное напряжение.

Миоматозный узел образуется не сразу, при воздействии перечисленных влияний происходит избыточное разрастание мышечных клеток в стенке органа.

Миомы матки очень редко озлокачествляются. Рак этого органа является отдельным заболеванием, со своим механизмом развития.

Симптомы

Клинические проявления заболевания очень важно знать женщинам в группе риска, а также тем, кто заподозрил у себя эту болезнь. Признаки патологии помогают вовремя обратиться к врачу для постановки диагноза.

Очень часто небольшой миоматозный узел в стенке детородного органа совсем не вызывает неприятных симптомов. Обнаруживают его во время УЗИ, гистероскопии или пальпации живота. Иногда обратить внимание на стенку органа заставляет привычное невынашивание беременности.

В некоторых случаях заболевание вызывает характерные симптомы:

• Обильные менструальные выделения.
• Сбой цикла.
• Боли в нижней половине живота, реже в поясничной области.

Очень часто опухоль впервые обнаруживается при развитии осложнений болезни:

1. Анемия – при регулярных избыточных месячных женщина теряет большое количество крови. В ходе диагностики причины анемии нередко обнаруживается миоматозный узел.
2. Перекрут ножки опухоли – серьезное жизнеугрожающее осложнение. Его сопровождает резкая боль, кровотечение, повышение температуры. Требует неотложного хирургического вмешательства.
3. Бесплодие – еще одна проблема, которую способна вызывать опухоль. При затруднениях при попытке забеременеть женщина обращается к гинекологу, который обнаруживает опухоль.

Миома матки не всегда требует лечения. Однако наличие осложнений заболевания является причиной для серьезного отношения к этой патологии.

Миома и беременность

Интерстициальная миома матки и беременность – не всегда взаимоисключающие понятия. Женщина может спокойно забеременеть, выносить и родить малыша при небольшом миоматозном узле в стенке органа.

Все же крупные опухоли или узлы с неблагоприятной локализацией могут вызывать проблемы:

1. Трудности с беременностью из-за нарушения в менструальном цикле.
2. Невозможность забеременеть за счет отторжения большой части эндометрия.
3. Нахождение узла в месте имплантации с последующим выкидышем.
4. Крупная опухоль, нарушающая процесс роста и развитие эмбриона.
5. Проблемы в родах при наличии крупного новообразования в матке.

Миома матки чаще всего возникает именно у женщин репродуктивного возраста из-за большого количества эстрогена в их организме. В этих условиях становится крайне важна подготовка к беременности и своевременное обследование своего организма.

Лечение заболевания до наступления беременности помогает избежать многочисленных осложнений.

Диагностика

Профилактические ежегодные осмотры у врача гинеколога – лучший метод своевременного выявления опухоли матки.

При подозрении на наличие в стенке органа женщины миоматозного узла врач может использовать такие методы диагностики:

1. Глубокая пальпация живота – крупный узел будет прощупываться врачом даже без специальных инструментальных вмешательств.
2. Ультразвуковое исследование – один из самых лучших методов исследования женской репродуктивной системы. Является неинвазивным, абсолютно безболезненным и достаточно точным. Обычно достаточно исследования через переднюю брюшную стенку, реже выполняется трансвагинальное УЗИ.
3. Гистероскопия – осмотр в специальный прибор содержимого полости матки. Гистероскоп вводят через шейку матки, процедура довольно инвазивная, но очень информативная.
4. Лапароскопия. При субсерозной локализации узла лучшим способом обнаружения заболевания является этот метод. Через небольшие проколы в передней брюшной стенки вводят приборы и камеру, что позволяет обнаружить опухоль. Инвазивный метод, считается мини-операцией.

После постановки диагноза врачи определяются с планом лечения женщины.

Лечение

Терапия миомы матки практически всегда предполагает оперативное вмешательство. Однако возможно и консервативное ведение женщины, когда операция не требуется или связана с большим риском осложнений.

Чтобы предотвратить рост опухоли нужно правильно питаться, исключить воздействие стрессов и канцерогенных веществ на организм. Не следует выполнять аборты и диагностические выскабливания полости матки до удаления узла.

Хорошо влияют на замедление роста опухоли гормональные контрацептивы. Для этого используются варианты препаратов без эстрогенного компонента.

Консервативное

В консервативном лечении опухоли используют гормональные средства, подавляющие рост узла, и симптоматическую терапию.

Гормональные средства редко значительно уменьшают размер узла, но предотвращают прогрессирование болезни и развитие осложнений. Для купирования болей используют в основном нестероидные противовоспалительные препараты.

Длительное неэффективное консервативное лечение должно стать поводом для проведения оперативного лечения.

Хирургическое

Выполнение операции по поводу опухоли матки всегда связано с определенным риском осложнений, как и любое другое хирургическое вмешательство. Поэтому врачи идут на операцию при наличии определенных показаний:

• Кровотечение и анемия.
• Крупные узлы.
• Нарушение функции соседних с маткой органов.
• Быстрый рост миоматозного узла.
• Опухоль на ножке с субсерозной локализацией.
• Некроз и перекрут ножки узла.
• Субмукозная локализация процесса.
• Шеечная локализация опухоли.
• Одновременное наличие других новообразований репродуктивной системы.
• Бесплодие вследствие наличия опухоли.

1. Удаление узла через лапароскопический доступ.
2. Удаление с помощью гистероскопии.
3. Открытая операция на брюшной полости.
4. Полное удаление матки при огромных размерах опухоли и осложнениях.

Каждый из перечисленных методов показан при определенной локализации процесса, на выбор метода влияют также размер узла, наличие осложнений, состояние организма женщины, сопутствующая патология.

После любого оперативного вмешательства назначается комплекс реабилитационных мероприятий.

Частота возникновения миомы матки в последнее время неуклонно растет. По статистическим данным это заболевание встречается у 17-27 % женщин.

И, что самое важное, миома матки «молодеет», так как все чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. А вместе с этим и возникает проблема ведения беременных с данной патологией.

Миомой матки называют опухоль доброкачественного характера из гладкомышечных клеток матки.

По локализации миоматозных узлов принято выделять:

• субсерозную миому – узлы располагаются под брюшиной, характерен рост узла в сторону брюшной полости;
• интерстициальную миому – узел располагается в толще мышечной стенки матки;
• субмукозную (подслизистую) миому – рост узла направлен в полость матки, деформируя ее.

По характеру роста узлов:

• с медленным ростом (простая миома).

Является наиболее частым вариантом, характеризуется медленным ростом узлов, увеличение новообразования происходит за счет гипертрофии (увеличения клеток в размерах), умеренным кровоснабжением опухоли. Возникает у женщин старшего возраста;

• с быстрым ростом (пролиферирующая).

Данный вид миомы матки сопровождается интенсивным ростом, образованием богатой сети сосудов, при беременности такой тип узлов быстро увеличивается в размерах за счет увеличения их кровообращения. Чаще встречается у женщин молодого возраста. Для такого типа миомы характерны множественные узлы, больших размеров.

Основные клинические проявления миомы матки

• (тянущего характера) появляется по причине нарушения кровообращения в доброкачественном образовании.

Размер узла превышает возможности его кровоснабжения, и начинаются вторичные изменения. Появление интенсивных болей при беременности крайне опасно. Это может свидетельствовать о некрозе узла, с последующим его инфицированием;

• увеличение длительности и обильности менструаций, появление межменструальных кровотечений.

Это происходит за счет ухудшения сократительной способности матки. Миоматозные узлы не способны к сокращению, поэтому кровотечение усиливается.

• Нарушение акта дефекации ().

Возможно при расположении узлов на задней стенке матки (анатомическая близость с прямой кишкой), за счет чего затрудняется процесс акта дефекации. При беременности склонность к запорам характерна еще и за счет влияния , а в сочетании с миомой матки может усугубиться.

• Частое мочеиспускание (при локализации узлов на передней стенке матки).

Возникает за счет давления узлов на стенку мочевого пузыря.

Какова вероятность забеременеть при миоме матки?

Возможность наступления беременности зависит от многих факторов.

Локализация узла: при подслизистом расположении узла, с деформацией полости матки вероятность прикрепления плодного яйца небольшая.

Но даже и при наступлении беременности, ее прогноз неблагоприятный.

При субсерозной или интерстициальной миоме матки шансы забеременеть и выносить возрастают.

Размер узла также имеет большое значение. При миоме матки малых размеров, шансы забеременеть довольно высоки.

Важно учитывать и причины наступления миомы. Так, например, пролиферирующий (быстрорастущий) тип опухоли чаще возникает на фоне нейроэндокринных нарушений, что уменьшает возможность наступления беременности, так как присутствует и эндокринный фактор бесплодия.

Беременность при миоме матки больших размеров практически невозможна, но если такое произошло, вынашивать ребенка опасно для жизни матери.

Как влияет миома матки на беременность?

Миома может вызвать ряд осложнений:

1. Нарушение кровоснабжения узла.

Возможен, перекрут ножки миоматозного узла (характерно для субсерозных узлов), с развитием некроза вплоть до развития перитонита.

1. Быстрый рост узлов характерен для пролиферативного типа миомы.

Наиболее быстрый рост отмечается во втором триместре беременности, когда значительно увеличивается кровоток по маточным артериям.

1. Угроза возникновения чаще происходит при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов.

Нарушается анатомически правильное строение шейки матки, что приводит к риску преждевременных родов.

1. Разрыв матки возможен при наличии предыдущих операций по поводу удаления миоматозных узлов.

Очень важна техника оперативного вмешательства, локализация узла и доступ. При лапароскопическом доступе предпочтительней удалять субсерозные узлы, а интерстициальные и субмукозные лучше оперировать открыто. Так как при неполноценном ушивании ложа риск разрыва матки значительно увеличивается.

1. Недостаточность плацентарного кровотока при расположении узлов в месте прикрепления плаценты.

В такой ситуации возможно отставание плода в развитии, уменьшение массы плода.

Принципы ведения беременности с миомой

При данной патологии основной задачей является поддержание нормального кровотока в фето-плацентарной системе, потому как нарушение кровоснабжения может привести к нарушению питания в узлах и задержку развития плода.

С этой целью используют препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, « », «Актовегин»).

Обязательное проведение УЗИ в динамике:

1. Оценить состояния плода, артерий для оценки кровотока.
2. Исследование плаценты, .
3. Необходимо следить за ростом узлов, характером их кровотока, структурой узла.
4. (вовремя диагностировать угрозу преждевременных родов).

Самой неблагоприятной ситуацией является некроз узла при перекруте его ножки (характерно для субсерозных узлов) с развитием перитонита.

В данной ситуации требуется оперативное вмешательство. Данная операция очень опасна, так как может вызвать осложнения: разрыв матки в месте шва, повреждение плодного пузыря, угроза преждевременных родов, гибель плода во время операции. Однако, при правильной хирургической тактике возможно сохранение беременности.

Очень важно правильно ушить ложе узла, использовать прочный шовный материал.

В послеоперационном периоде необходимо назначить сохраняющую терапию, препараты, улучшающие кровоток, а также следить за состоянием плода.

Выбор метода родоразрешения

Выбор тактики ведения родов при миоме до сих пор остается достаточно дискутабельным вопросом.

Считается, что естественные роды не противопоказаны, если беременная относится к группе с низкой степенью риска (при миоме матки небольших размеров, без нарушения питания в узлах).

При ведении родов необходимо придерживаться следующих правил:

1. Не применять окситоцин, который может вызвать нарушение питания узлов, в данной ситуации предпочтительней использовать простагландины.
2. Осуществить ручной контроль матки после отделения плаценты (чтобы убедиться в целостности стенки матки и отсутствия остатков плацентарной ткани).
3. Важно не допустить кровотечения в послеродовом периоде, применять инфузию препаратов, сокращающих матку (например, «Метилэргобревин»).

Показаниями к операции кесарево сечения являются:

1. Большой размер узлов.
2. Низкая локализация узла.
3. Нарушение питания, некроз узла.
4. Предыдущие операции на матке.
5. Сочетание с другими заболеваниям, которые относят беременную к группе высокого риска.

Иногда во время производят удаление миоматозных узлов. Однако, к этому необходимо относиться с большой осторожностью. Нельзя сравнивать удаление узлов во время беременности и вне ее.

К моменту родоразрешения матка очень хорошо кровоснабжается, и кровотечение после удаления узлов иногда очень трудно остановить.

Кроме того, перерастянутая матка плохо сокращается, что может также увеличить кровопотерю.

Поэтому, показания к удалению миоматозных узлов во время кесарева сечения строго ограничены:

• удаление одного (максимально двух) крупных узлов;
• отсечение подбрюшинного узла «на ножке»;
• вторичные изменения в узле.

Не стоит удалять:

• узел, расположенный вблизи сосудистого пучка;
• Множественную миому (много мелких узлов);
• низко расположенные узлы (шеечно-перешеечные).

Случай из практики

В стационар поступила беременная на сроке 22 недели с сильными болями внизу живота.

При обследовании: кожные покровы бледноватые, температура 37,8С, АД 110/70, пульс 110 в мин.

При влагалищном исследовании выявлено:

• шейка матки закрыта, длина влагалищной части 2,5 см. При пальпации матки определяется образование над маткой, резко болезненное, размером до 12 см в диаметре.

По данным УЗИ: из области дна матки исходит миоматозный узел на «ножке», диаметром 125 мм. Плод развивается без патологий.

По данным анализов крови: воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), гемоглобин 98 г/л.

Учитывая наличие у пациентки перекрута ножки подбрюшинного миоматозного узла с некрозом, было решено прооперировать женщину.

Во время операции удален миоматозный узел до 12-13 см в диаметре, со вторичными изменениями. Ложе ножки узла ушито викриловыми швами.

В послеоперационном периоде назначена сохраняющая, кровоостанавливающая терапия, проводилось динамическое наблюдение за состоянием плода.

Пациентка была выписана на 12 сутки после операции. По данным УЗИ плода – без патологии.

Позже на 40 неделе пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения.

Лечение миомы матки после родов

В послеродовом периоде важно назначение препаратов, способствующих сокращению матки («Метилэргобревин», «Окситоцин»), а также регулярно класть холод-груз на проекцию матки.

В отдаленном периоде возможно применение препаратов, останавливающих рост узлов:

1. Агонисты гонадотропин-релизинг гормона («Бусерелин», «Диферелин»).

Данные препараты обладают высокой эффективностью, и даже способны уменьшить размер узла. Однако, при прекращении приема рост может возобновиться. Поэтому данная группа препаратов предпочтительна у женщин старшего возраста, в период перед наступлением менопаузы.

1. Антигестагены («Мифепристон»).
2. Спираль «Мирена» (содержит левоноргестрел).

В настоящее время эффективно применение препарата «Эсмия», который способствует не только остановке роста узла, но и может вызвать регресс (уменьшение размеров) узла.

Существует также метод ФУЗ-аблации. При данной методике на миоматозные узлы воздействует сфокусированный ультразвуковой луч, разрушающий ткань. Однако, применение метода ограничено строгими показаниями.

Миому матки в настоящее время называют «тихой эпидемией», так как ее встречаемость резко увеличилась, а соответственно, более актуальными стали вопросы о ведении беременности при данной патологии.

Но важно знать, что миома – не преграда для беременности и родов. Однако, очень важно оценить группу риска для выбора оптимальной тактики ведения беременности и метода родоразрешения.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации . Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет - 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 - в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) - дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) - увеличение щитовидной железы, у двух - пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась "сохраняющая терапия", включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики - партусистен, бриканил, гинипрал - применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается "протектором" беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности - 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 - быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 - надвлагалищная ампутация и одной - экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар - 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) - в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной - раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 - миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) - кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка - 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных - с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.