Периоды травматической болезни. Принципы проведения лечебного процесса для больных

ПОЛИТРАВМА

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

ПОЛИТРАВМА

Механическая травма систем и органов делится на две группы:

монотравма (изолированную) – травма одного органа (в пределах одного анатомо-функционального сегмента [кости, сустава], применительно к внутреннему органу – повреждение одного органа в пределах одной полости [печень]

политравма

В каждой группе повреждения могут быть:

- моно- или полифокальными - для опорно-двигательного аппарата - повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы); для внутренних органов – ранение одного органа в нескольких местах.

осложненные травмы - повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные.

ПОЛИТРАВМА

Множественная травма - применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма - одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

ПОЛИТРАВМА

Характеризуется:

особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма,

трудностью диагностики,

сложностью лечения,

большим процентом инвалидности,

высокой летальностью (при изолированных переломах - 2%, при множественной травме повышается до 16%, а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

ПОЛИТРАВМА

В клиническом течении политравмы имеются следующие особенности

Наблюдается синдром взаимного отягощения (СВО). Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

На фоне СВО учащается развитие тяжелых осложнений, приводящих к критическому состоянию - массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

ПОЛИТРАВМА

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты.

Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80% и более.

При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи;

проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков, катетеризция вен и мочевого пузыря.

При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода: 1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.

ПОЛИТРАВМА реанимационный период

Борьба с шоком: комплексную терапию по стабилизации гемодинамики, адекватное обезболивание, полноценная иммобилизация, кислородотерапия

Диагноз (еще в приемном покое) уточняют консультациями необходимых специалистов и различными методами исследования: УЗИ, рентгенологическим, СКТ, МРТ, по возможности без перекладывания больного.

В этом периоде важными моментами являются - борьба с полиорганной недостаточностью, ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей, борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов, нормализация белковообразующей функции печени, контроль и борьба с почечной недостаточностью, борьба с вторичным иммунодефицитом.

На основании диагноза проводят оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма:

Дренирование плевральной полости,

Лапароцентез,

Лапароскопия.

ПОЛИТРАВМА лечебный период

Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, «клапанные» переломы ребер и др. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конеч­ностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания. Повреждения полых органов живота, клапанный пневмоторакс, внутричерепные гематомамы, открытые и закрытые тяжелые повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока.

В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО, лечебную иммобилизацию конечностей. Остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

ПОЛИТРАВМА лечебный период

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок и только после полной компенсации для скорейшей активизации больного проводят оперативное лечение.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санитарно-курортного лечения, плавания.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П’ятикоп

“ “ __________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Політравма: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. - 22 c.

І.О.Кутовий

ПОЛИТРАВМА

Цель занятия – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и лечением больных с политравмой.

Студенты должны знать:

а) определение понятия политравма, особенности этиопатогенеза, шкалы

оценки состояния пациента с политравмой,

б) уметь на основании жалоб, данных объективного, неврологического

осмотров, дополнительных методов обследования поставить диагноз и

выбрать метод лечения.

в) иметь представление об основных лечебно-профилактических манипуляциях

Определение понятия

Первое упоминание термина «множественные раны» встречается в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий - число травм и их локализацию по областям у од­ного раненого.

Политравма это сборное понятие, в которое входят множествен­ные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

Множественной травмой - рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тон­кой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сег­ментах конечности или конечностей.

Сочетанной травмой предложено называть повреждения внут­ренних органов в различных полостях (сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют сочетанные черепно-мозговые травмы и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отде­ле позвоночника с повреждением спинного мозга).

Распространенность

Удельный вес политравмы среди других механических повреждений значителен - от 15-20% [Пожариский В.Ф., 1989].

Превалирующими повреждениями при политравме являются черепно-мозговые (ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди погибших от сочетанной травмы ведущим повреждением также является ЧМТ (32,7%)[Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И., 1998].

Классификация

Для политравмы характерно вовлечение в патологический процесс несколько функциональных систем, что позволяет производить ее классификацию по принципу локализации травмы.

Так, выделяют политравму тела рассыпного типа, когда повреждения распределяются в разных областях без всякой закономерности, и политравму в виде «травматического узла». Под травматическим узлом подразумевают концентрацию нескольких повреждений в одной из областей тела в опре­деленной закономерности. Различают вертикальное расположение «травматичес­кого узла» с односторонней (лево- или правосторонней) локализа­цией в горизонтальное его расположение по отношению к оси тела -«поперечный травматический узел».

На основании этой классификации при диагностике закрытых повреждений применяется методика трехмерного про­ецирования возможных силовых линий направления удара с любой явно выраженной точки повреждения тела. Так, например, выявив ссадину в области правой половины груди, проецируются возмож­ные линии удара в 3 направлениях: вертикально по правой стороне (возможен разрыв правого легкого, печени, правой почки), во фрон­тальной плоскости (возможна травма селезенки), в сагиттальной пло­скости (возможно повреждение забрюшинных органов, позвоночни­ка). Такой прием позволяет нередко по одному малозначащему пов­реждению выявить доминирующую травму внутренних органов.

Для оценки степени угнетения сознания применяется шкала ГЛАЗГО:

Признак	Баллы
Открывание глаз
Произвольное
На обращенную речь
На болевой раздражитель
Отсутствует
Словесный ответ
Ориентированная полная
Спутанная речь
Непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Речь отсутствует
Двигательная реакция
Выполняет команды
Целенаправленная на боль
Нецеленаправленная на боль
Тоническое сгибание на боль
Тоническое разгибание на боль
Отсутствует

Градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Пациент полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Глубокое оглушение. В сознании, патологическая сонливость, дезориентирован, отвеча­ет только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия.

В клинической практике многих стационаров используется шкала НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Ю.Ю. в основе, которой лежит критерий опасности данной травмы в отношение жизни пострадавшего (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976).

Травмы головного мозга:

Сотрясение головного мозга - 0,1

Ушиб головного мозга легкой степени - 0,5

Перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная
гематома - 4

Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени-5

Травмы груди

Перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1

Перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3

Перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной недостаточностью - 6

Травмы живота и забрюшинных органов

Ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана стенки живота - 0,1

Травма полых органов - 2

Травма паренхиматозных органов, кровотечение - 10

Травма почек с умеренной гематурией - 2

Травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузыря, уретры - 3

После чего баллы суммируются и выставляется степень тяжести и выставляется степень тяжести.

1. Легкая и средней тяжести политравма, баллы 0,1-2,9

2. Тяжелая политравма без непосредственной угрозы для жизни, баллы 3-6,9

3. Крайне тяжелая политравма с непосредственной угрозой для жизни, 7-10 баллов и более.

По степени тяжести и угрозы для жизни различают при политравме:

1) доминирующую травму - наиболее тяжелую - по сравнению с остальными повреждениями,

2) конкурентную - повреждения равнозначные,

3) сопутствующую травму - повреждение менее тяжелое по сравнению с другими.

При формулировании диагноза характеристика повреждений располагается в нисходящем порядке - от доминирующей к сопутствующей травме. В конце характеристики травм приводится характеристика последствий травм:1) степень шока, 2) кровопотери, 3) острой дыхательной недостаточности. После этих данных приводятся сведения о сопутствующих других острых состояниях (алкогольное опьянение, отравление), после чего приводятся сведения о сопутст­вующих заболеваниях и осложнениях травм и операций.

Особенности патогенеза политравмы

И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации.

Многофакторность и множественность сочетанных травм опорно-двигательного аппарата, груди, органов брюшной полости и поражений ЦНС привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез, основанных на концепциях "взаимного отягощения" и "смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения" в течении травматической болезни.

Основной причиной смерти больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) в первые 3 ч являются шок и кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, мол­ниеносная форма жировой эмболии на профилактику и лечение которых в первую очередь и должно быть направлено внимание врача.

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза, основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловлен нарушением системы микроциркуляции, объединяющей систему артериолы - капилляры – венулы. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с агрегацией эритроцитов и тромбоцитов приводит к сладж синдрому, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается.

Травматический шок у пострадавших с СЧМТ имеет свои особенности; при его лечении следует учитывать, во-первых, множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду и может привести к передозировке анестетика, особенно на фоне кровопотери. При первичном осмотре, особенно если больной находится в коматозном состоянии, не всегда удается выявить все имеющиеся переломы. Не выявленные и, следовательно, не обезболенные переломы являются причиной сохранения шокового состояния и препятствием к выведению пострадавшего из шока. Наиболее часто не выявляются переломы ребер, позвонков, таза.

Во-вторых, как правило, шок при СЧМТ развивается на фоне кровопотери, что резко отягощает его течение и осложняет лечение. При низком АД (ниже 70-60 мм рт. ст.) нарушается саморегуляция мозгового кровообращения, и создаются условия для ишемии мозга, что отягощает течение ЧМТ. Предпосылки для ишемии мозга возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломы ребер, пневмоторакс, гидроторакс).

Острая кровопотеря приводит к снижению ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса, приводит к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому геморрагическому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

Фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

Фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

Фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

Фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

В-третьих, при СЧМТ шок может развиться на фоне бессознательного состояния (комы). Кома не является барьером для прохождения болевого импульса, не препятствует развитию шока. Поэтому все лечебно-диагностические мероприятия, связанные с болевыми воздействиями, следует проводить так же, как у больных, сознание которых сохранено (применяя различного вида обезболивание).

При СЧМТ шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (вследствие дислокации) поражения ствола мозга. При этом развиваются тяжелые стволовые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые наслаиваются на нарушения, обусловленные шоком и кровопотерей. Возникает замкнутый порочный круг, когда стволовые нарушения витальных функций поддерживают такие же нарушения, обусловленные шоком, и наоборот.

Принципы диагностики политравмы

Диагностика повреждений при политравме осуществляется в три этапа:

1) ориентировочная избирательная диагностика, направленная на выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни в настоящий момент и требующих реанимационных операций,

2) радикальная диагностика, направленная на выявление всех возможных повреждений,

3) окончательная диагностика, направленная на выявление деталей отдельных травм, а также возможно пропущенных повреждений на предыдущих этапах.

Спецификой политравмы является:

1) острый дефицит времени,

2) ограничение возможности даже внутригоспитальной транспортировки,

3) как правило, лежачее положение на спине и невозможность даже повернуть пострадавшего, крайне ограничивают круг клинических и рентгенологических методов и снижают их ценность.

4) соблюдение принципа четырех полостей - активный поиск возможных повреждений черепа, груди, живота и забрюшинного пространства являются главными задачами на всех этапах диагностики.

Ос­новными методами диагностики первого - ориентировочного этапа избирательной диагностики, направленной на выявление угрожающих жизни внутричерепных осложнений, внутренних кровотечений и других угрожающих послед­ствий травмы являются:

І. Для диагностики черепно-мозговой травмы: 1) объективный статус 2) неврологический статус, 3) рентгенография черепа в двух проекциях, 4) КТ исследование головного мозга.

IІ. Для диагностики травм груди: 1) клинический осмотр, 2) пункции плевральных полостей, 3) пункция перикарда, 4) рентгенограмма, в случаях, когда позволяет ситуация, лабораторные исследования: а/ гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лей­коцитов.

IIІ. Для диагностики травм живота: 1) клинический осмотр, 2) лапароцентез, 3)лабораторные исследования: а/ содержания гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лейкоцитов.

IV. Для диагностики травмы опорно-двигательной системы: 1) клинический осмотр, 2) рентгенологическое исследование пораженной анатомо-функциональной области.

Для радикальной диагностики используется весь арсенал клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Принципы лечение больных.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша­тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомия, торакотомия), трепанацию черепа (при сдавлении голов­ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече­ние в плевральную полость, неустранимое, несмотря на интенсивную аспи­рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди. Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов. Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с наруше­ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией.

2. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу­ществляют большими дыхательными объемами (600-850 мл) в относительно редком ритме (18-20 циклов в минуту) без актив­ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ - основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави­симо от тяжести черепно-мозговой травмы. Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не­обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе­ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживанием по­врежденных сегментов (положение на щите при переломах по­звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80-85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

2. Очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса).

3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фик­сацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

4. Искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски.

5. При невозможности стойкого восстановления проходимости верхних дыхательный путей -трахеостомия.

Техника выполнения верхней трахеостомии. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 5 см по срединной линии шеи книзу от перстневидного хряща. Острым крючком оття­гивают этот хрящ кверху и вперед, а тупым смещают перешеек щитовидной железы книзу. Пересекают два верхних кольца трахеи. Через отверстие вводят расширитель, а затем наружную трахеостомическую трубку с проводником. Проводник извлекают и вводят внутреннюю трахеостомическую трубку. Накладывают на рану послойные швы. Трубку укрепляют на шее тесемками илн фиксируют к коже швами.

Техника выполнения нижней трахеостомии аналогична верхней трахеосто­мии, но разрез делают до вырезки грудины, а перешеек щитовидной железы оттягивают вверх.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Наложение окклюзионной повязки. Обрабатывают кожу вокруг раны ан­тисептиком. Широкие стерильные салфетки пропитывают какой-либо мазью и накладывают на рану. Сверху на салфетку кладут клеенку и все это плотно прибинтовывают к туловищу. На рану можно наложить сухие стерильные сал­фетки, а сверху - черепицеобразную повязку из широких полос лейкопластыря.

Плевральная пункция. Ее лучше выполнять в положении пострадавшего сидя. Обрабатывают кожу антисептиком. В седьмом межреберье между лопа­точной и задней подмышечной линиями проводят местное обезболивание-0,25-0,5% раствором новокаина. Затем иглу (с надетой на ее павильон рези­новой трубкой, пережатой зажимом) вводят через грудную стенку в плевраль­ную полость. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости. Если предполагается реинфузия крови, то последнюю собирают в стерильный фла­кон с 4°/о раствором цитрата натрия (10 мл раствора на 100 мл крови).

Дренирование плевральной полости спереди. Во втором или третьем меж­реберье по срединно-ключичной линии осуществляют местное обезболивание 0,25-0,5% раствором новокаина. Длинную тонкую иглу проводят через груд­ную стенку. Убедившись в наличии в плевральной полости крови или воздуха, шприц удаляют, рядом с иглой скальпелем прокалывают кожу и через эту ра­ну по игле вводят в плевральную полость троакар, через троакар-полиэти­леновую или резиновую дренажную трубку, которую присоединяют к системе для аспирации или подводного дренирования.

Дренирование плевральной полости снизу и сзади выполняют аналогично дренированию спереди, но трубку вводят в шестом - седьмом межреберье по-задней подмышечной линии. По дренажу выделяется кровь, воздух.

Межреберная блокада. Обрабатывают кожу спиртом. Нащупывают ниж­ний край ребра. Предпосылая струю 0,25-0,5% раствора новокаина, вкалыва­ют иглу до упора в нижний край ребра. Затем «соскальзывают» с него, про двигая иглу на 2-3 мм под нижний край ребра. Вводят 10 мл 0,5% растворе новокаина.

Паравертебральную блокаду осуществляют по паравертебральной линии аналогично межреберной.

Блокада загрудинная. Делают «лимонную корочку» 0,25-0,5% раствором новокаина в области яремной ямки. Сгибают под прямым углом длинную тон­кую иглу и надевают ее на.10-граммовый шприц. Предпосылая струю новокаи­на, осторожно продвигают иглу за грудину на глубину 2-3 см и вводят 60- 80 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому. Больного укладывают на бок с валиком под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образуемого длинными мышцами спины и XII ребром, и в перпендикулярном направлении, предпосылая раствор новокаина, прокалы­вают задний листок поясничной фасции. При этом раствор новокаина посту­пает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шпри­ца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60-120 мл 0,25% раствора ново­каина.

Блокада при переломе костей таза (по Школьникову). Положение пострадавшего на спине. Отступя кнутри на 1 см от передней верхней ости, анесте­зируют кожу 0,25-0,5% раствором новокаина и длинную тонкую иглу (14- 16 см) проводят под передней верхней остью к внутренней поверхности под­вздошной кости. Предпосылая новокаин, иглу, обращенную плоскостью среза к кости, продвигают, «скользя» по кости, на глубину 12-14 см. Вводят 300- 500 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны или по 150-250 мл с обеих сторон.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря. Кожу над лобком по срединной линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вка­лывают строго перпендикулярно на глубину 5-б см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Передняя тампонада носа. Нос расширяют створчатым зеркалом, в носовую полость корнцангом вводят сложенный вдвое пропитанный вазелиновым

Маслом марлевый тампон шириной 2 см, который заполняют меньшими по.длине вставочными тампонами. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

Задняя тампонада носа. После анестезии смазыванием 3% раствором дикаина слизистой оболочки носа и глотки резиновый катетер проводят через соответствующий носовой ход в носоглотку. Выступающий в носоглотку конец катетера захватывают корнцангом и выводят через ротовую полость наружу. К этому концу катетера прикрепляют две нити из трех от заранее приготов­ленного тампона (плотноскатанный и тугоперевязанный комок марли). Кате­тер выводят обратно из носовой полости, при этом он увлекает за собой двой­ную нить и тампон. На этапе прохождения тампона за мягкое небо его следует проталкивать в носоглотку указательным пальцем, введенным в рот постра­давшего. За двойную нить тампон плотно подтягивают к хоанам и выполняют переднюю тампонаду носа. Концы двойной нити в области ноздрей завязывают «бантом» над марлевым валиком («якорем»). Одиночную нить, выступающую из полости рта и служащую для удаления тампона из носоглотки, закрепляют липким пластырем на щеке. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также после­дующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляю­щий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссече­ние краев раны производится в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, так как при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефек­тов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, протирают ее 5% спиртовым раствором йода.

Техника операции. Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя на 0,5-1 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее вокруг дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала уда­ляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы от­верстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. Тог­да становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях че­репа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой вели­чины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором, удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки.

Вопросы для самоконтроля

• 1. Определение понятия – политравма.
• 2. Что такое шкала Глазго?
  
• 3. Особенности травматического шока при сочетанной черепно-мозговой травме?
• 4. Что такое принцип четырех полостей?
• 5. Техника плевральной пункции?
• 6. Принипы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений?

Литература

1. Гвоздев М.П., Гальцева И.В., Цибин Ю.Н. Прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями, осложненными шоком// Вестн. хир. – 1981.-№5-С. 94-98.
2. Григорьев М.Г., Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. – Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1977. – 239 с.
3. Диагностика и лечение больных множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т – Кишинев: Штинца, 1988. – 123 с.
4. Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И. Современные аспекты организации лучевого обследования пострадавших с политравмой при их массовом поступлении в лечебные учреждения// Новости лучевой диагностики - 1998. - №5 – С. 4-5.
5. Крылов В. В., Иоффе Ю. С., Шарифуллин Ф. А., Куксова И. С. Хирургическое лечение травматического повреждения мозга суб- и супратенториальной локализации // Вопр. нейрохир. - 1991. - № 6. - С. 33-36.
6. Бурунсус В.Д. Особенности течения тяжелых черепно-мозговых травм,
   сочетанных с повреждением грудной клетки и органов грудной полости
   в острый период травматической болезни// Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов – 1998. - №5.
7. Гринев М. В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения// Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 15-18.
8. Рехачев В. П., Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема // Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 53-59.

Учбове видання

ПОЛІТРАВМА: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп’ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

Умов. друк. л. Уч.-вид. л. Тираж 300 екз. Зак. № . Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ

Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо-бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед-ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча-ется у 15-30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

1. Терминология, классификация, клинические проявления

   В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла-дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо-юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

   Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

   Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об-ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).

   В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно-или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

   Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

   Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

   К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут-ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред-плечья).

   Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут-ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

   Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ-ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере-лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче-ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто-ров.

   Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли-нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва-лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха-ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе-реломах она составляет 2%, при множественных - 16 %, при сочетанных повреждениях - 50% и более.

   В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче-тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по-вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % - поврежде-ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об-ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

   Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче-ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи-тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще - множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони-мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер-ных синдромов и осложнений.

   В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

   Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1-2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак-теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по-вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль-ных расстройств.

   Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4 -6 дней. Клиническая картина доста-точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред-ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест-венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече-ние должно осуществляться комплексно.

   Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек-ции. Наступает он обычно с 4-5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу-чаях - и месяцев.

   Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене-рацией, астенизацией, дистрофией, порой - стойкими нарушениями функции внутренних ор-ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель-ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

   Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже-ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон-такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас-совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % - ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто-мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со-четаниях).

   Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес-сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова-нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени-ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-

   ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значи-тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

   Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - по-явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос-тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта- отмечается лишь на 2-3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра-щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме-шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по-сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

   Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

   Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока-зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета-нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит-ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши-ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово-дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз-можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране-нию жизни пострадавшего.

2. Особенности клинического течения комбинированных поражений

   Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди-цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче-тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр-ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.

   1. Комбинированные радиационные поражения

      Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи-тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

      Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.

      Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:

      Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же

      время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора-жений.

      Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха-нической или термической травмы сокращает его продолжительность.

      В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови - агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци-топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка-ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.

      Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко-леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче-ские синдромы.

      Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи-ческими травмами или ожогами).

      Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо-гов I-II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра-давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла-гоприятный.

      Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по-верхностных (до 10%) и глубоких (3-5%) ожогов с облучением в дозе 2-3 Гр. Первичная ре-акция развивается через 3-5 ч, скрытый период продолжается 2-3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.

      Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 Гр. Первичная реакция развивает-ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери-од длится 1-2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.

      Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич-ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.

      Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо-димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре-ждениях на 1-2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.

      Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин-фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве-щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар-левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

   2. Комбинированные химические поражения

      При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.

      Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.

      Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи-

      ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).

      Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов

      (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).

      К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру-гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).

      Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз-действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).

      При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав-ляющих веществ в рану.

      При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое-диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.

      Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резор-бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель-ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо-жет наступить от паралича дыхательного центра.

3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой

   Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа-ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха-тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра-давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.

   1. Первая медицинская и доврачебная помощь

      Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив-ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив-ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

   2. Первая врачебная помощь

      Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя-ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радио-активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак-тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0- 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны . Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко-жи производится 10% спиртовым, а раны - 10% водным растворами хлорамина; при пораже-нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу - йодом), если неизвестно - изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по-мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове-дения симптоматической терапии.

   3. Квалифицированная медицинская помощь

      Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра-ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо-ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.

      Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра-ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве-ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви-тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.

      При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра-ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.

      Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз-гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо-гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.

   4. Специализированная медицинская помощь

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово-дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав-матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней-шем - вопросы реабилитации пациентов.

Вопросы для самоконтроля

Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?

а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени; б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;

в) перелом IV-VI ребер справа, сотрясение головного мозга; г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.




Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.

а) I степень (легкая);

б) II степень (средней тяжести); в) III степень (тяжелая);

г) IV степень (крайне тяжелая).




Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим. а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;

б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;

в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости; г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III-IV степени; д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.




Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по-ражениях?

а) профилактическое переливание крови; б) частичная санитарная обработка;

в) полная санитарная обработка;

г) первичная хирургическая обработка раны;

д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.




В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа-ний)?

а) в скрытом периоде; б) в периоде разгара;

в) в начальном периоде; г) операции недопустимы.

Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион-ном поражении средней степени тяжести?

а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома; б) допустимо только при сквозном ранении;

в) допустимо во всех случаях;

г) недопустимо ни в каких случаях.




При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав-шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани-ческими ОВ?

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.




Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра-диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?

а) в противошоковую; б) в операционную;

в) в отделение спецобработки; г) в госпитальную.

Ответы на вопросы для самоконтроля

Глава 2. 1 -б; 2 -в, д; 3 -б, в; 4 -б, в; 5 -а, в, г, д; 6 -в, г; 7 -г.

Глава 4. 1 -б; 2 -а, б, в, г, д; 3 -а, в, г; 4 -в; 5 -в; 6 -в; 7 -б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10 -а, б, г. Глава 5. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -б, г, д; 4 -а, в.

Глава 6. 1 -б, в; 2 -в, г; 3 -г; 4 -в; 5 -а, в, д; 6-б; 7 -в; 8 -в; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -г, е; 3 -в, г; 4 -в, г; 5 -б, г; 6-6.

Глава 8. 1 -г, д; 2 -а; 3 -г; 4 -б, в, д; 5 -в; 6 -в; 7 -а; 8 -а, в.

Глава 9. 1 -а, в, г; 2-6; 3 -г; 4 -д; 5 -а, г; 6 -в.

Глава 10. 1 -а; 2 -г; 3 -а, б, в; 4 -в; 5 -а, г; 6 -б, в, д; 7 -а, б, в; 8-6, в. Глава 11. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -г; 4 -а; 5 -г.

Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 -в; 4 -а; 5-б.

Глава 13. 1 -в, г; 2 -а, б, в, г, д; 3 -в; 4 -б, в; 5 -в; 6 -а, в; 7 -а, б, г. Глава 14. 1 -д; 2 -б, в, г; 3 -б; 4 -а, в; 5 -в.

Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
ПОЛИТРАВМА
заведующий учебной частью
к.м.н. Матюхин В.В.

Определение понятия

Травма – нарушение целостности и
функций тканей (органа) в результате
внешнего воздействия, общий результат
воздействия на человеческий организм
факторов окружающей среды,
превышающего предел выносливости
биологических структур.

Определение понятия

Повреждение – нарушение
анатомической целости или
функционального состояния ткани,
органа или части тела, вызванное
внешним воздействием.
Повреждение служит морфологическим
субстратом травмы.

Определение понятия

Изолированная (одиночная) травма – это
травма при которой возникло одно
повреждение тканей, внутренних органов
или сегментов опорно-двигательного
аппарата.

Определение понятия

Множественная травма – это травма с
одномоментным возникновением двух и
более повреждений в пределах одной
анатомической области тела или одного
анатомического сегмента.

Определение понятия

Выделяют 7 таких областей:
- голова
- шея
- грудь
- живот
- таз
- позвоночник
- верхние и нижние конечности.

Определение понятия

Сочетанная травма – одновременно
возникшая травма двух и более органов
принадлежащих к разным анатомофункциональным системам.

Определение понятия

Комбинированная травма – это травма с
возникновением двух и более
травматических очагов при воздействии
разных поражающих факторов.

Определение понятия

Политравма – это тяжёлая либо крайне
тяжёлая сочетанная или множественная
травма, сопровождающаяся развитием
острых нарушений жизненно важных
функций. При этом множественность и
сочетанность повреждений – это не
простая сумма травм, а качественно
новое состояние больного с
полиорганными и полисистемными
нарушениями.

10. Определение понятия

Травматическая болезнь – это
совокупность общих и местных
изменений, патологических и
приспособительных реакций,
возникающих в организме в период от
момента травмы до её окончательного
исхода.

11. Периоды травматической болезни

I – период острых нарушений жизненно
важных функций. Охватывает время от
момента травмы до окончания
реанимационных мероприятий.
Продолжительность – первые 12 часов;
включает догоспитальный и
реанимационный этапы лечения в
стационаре.

12. Периоды травматической болезни

II – период относительной стабилизации
жизненно важных функций.
Продолжительность – 12-48 часов после
травмы; соответствует этапу
интенсивной терапии.

13. Периоды травматической болезни

III – период возможного развития
осложнений. Временной интервал – 3-10
суток после травмы. Характеризуется
органной дисфункцией, угрозой развития
неинфекционных, а в поздние сроки
инфекционных осложнений.

14. Периоды травматической болезни

IV – период полной стабилизации
жизненно важных функций. Не имеет
временных границ; соответствует этапу
специализированного лечения.
V – период реабилитации пострадавших.

15. Эпидемиология

16. Эпидемиология

Согласно последним данным по
причинам смерти в 2008, которые были
выпущены в 2011 году, в 2008 году в
мире умерли 57 миллионов человек.
От травм, вызванных внешними
причинами, погибли 5 миллионов
человек.

17. Эпидемиология

Тяжелые сочетанные и множественные
травмы в экономически развитых
странах среди причин смертности
занимают 3 место и 1 место у людей
моложе 40 лет!
По данным ВОЗ, средний срок
«недожитой» жизни у пострадавших в
возрасте до 40 лет в 2,7 раза больше,
чем от заболеваний
сердечнососудистой системы и
новообразований, взятых вместе.

18. Эпидемиология

Летальность при тяжелой сочетанной
травме составляет от 44 до 50%, а при
тяжелой сочетанной травме с
отрицательным прогнозом для жизни
достигает 68-80%.
Более 1/3 реконвалесцентов,
перенесших политравму, становятся
инвалидами.

19. Оценка тяжести травмы

20. Оценка тяжести травмы

При оценке тяжести травмы оценивают
тяжесть повреждения (анатомические
шкалы и индексы) и тяжесть состояния
пострадавшего (функциональные шкалы
и индексы).

21. Оценка тяжести повреждения

повреждения.
Для расчета ISS тело делят на 6
областей:
1) голова и шея
2) лицо
3) грудь
4) живот, органы брюшной полости и
малого таза
5) кости таза и конечностей
6) кожа и мягкие ткани

22. Оценка тяжести повреждения

Степень тяжести повреждения отдельной
области ранжируют по 6-ти бальной системе
от 0 до 6:
0 – отсутствие повреждений
1 – лёгкое повреждение
2 – повреждение средней тяжести
3 – тяжелое повреждение, не опасное для
жизни
4 - тяжелое повреждение, опасное для жизни
5 – критическое повреждение, при котором
выживание сомнительно
6 – повреждение, несовместимое с жизнью

23. Оценка тяжести повреждения

Перелом ключицы, грудины, лопатки
2
Перелом ребер (до трех)
2
Множественный перелом ребер
3
Напряженный пневмоторакс
3
Ушиб или разрыв легкого
3
Ушиб сердца
4
Ранение сердца
5
Разрыв трахеи, главных бронхов
5
Разрыв аорты
6

24. Оценка тяжести повреждения

ISS – сумма квадратов трех наиболее
высоких оценок в каждой из областей
Сотрясение головного мозга
1
Ушиб лёгкого
Разрыв диафрагмы
3
3
Разрыв селезенки
4
Перелом костей предплечья
2
Перелом бедренной кости
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Оценка тяжести повреждения

ISS (Injury Severity Scale) – шкала тяжести
повреждения:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – стабильные
26-40 – пограничные
>40 - критические

26. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) –
пересмотренная шкала тяжести травмы:
Основные параметры
ЧДД, мин
Баллы
13-15
САД, мм
рт.ст.
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
ШКГ, баллы

27. Шкала комы Глазго

28. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) < 4 баллов –
показание для госпитализации в
специализированный травматологический
центр.

29. Оценка тяжести состояния

Health Evaluation)

30. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

31. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 баллов – состояние средней тяжести
>20 баллов – критическое состояние

32. Первичное обследование Первый этап

Цель первого этапа обследования –
выявить повреждения, представляющие
непосредственную угрозу жизни
больного, и принять меры к её
устранению.

33. Первичное обследование Первый этап

При первичном обследовании
осуществляют быструю (5 минут)
оценку состояния пострадавшего по
схеме A B C D E.

34. Первичное обследование Первый этап

A (airway) – освобождение дыхательных
путей, контроль шейного отдела
позвоночника
B (breathing) – обеспечение дыхания
C (circulation) – контроль кровообращения и
остановка кровотечения
D (disability) – оценка неврологического
статуса
E (exposure) – освобождение от одежды

35. Обеспечение проходимости дыхательных путей

- аспирировать содержимое дыхательных
путей
- поддерживать подбородок
- вывести вперед нижнюю челюсть
- при необходимости интубировать трахею
- при необходимости выполнить
хирургическое вмешательство для
обеспечения проходимости дыхательных
путей (крикотиреотомия)

36. Обеспечение проходимости дыхательных путей

37. Обеспечение проходимости дыхательных путей

38. Профилактика повреждений спинного мозга

- полужесткая воротниковая шина (до
проведения рентгенологического контроля)
- специальные длинные жёсткие носилки с
валиками
- фиксация больного к носилкам
При переломах нижних грудных и
поясничных позвонков применение жёстких
носилок без валиков может
дестабилизировать повреждение.

39. Профилактика повреждений спинного мозга

40. Дыхание и вентиляция легких

- напряженный пневмоторакс: отсутствие
дыхательных шумов, одышка,
тимпанический перкуторный звук; возможны
также набухание шейных вен и смещение
трахеи в сторону здорового легкого
- напряженный гемоторакс: отсутствие
дыхательных шумов; возможны также
смещение трахеи в сторону здорового
легкого, притупление перкуторного звука,
нестабильная гемодинамика

41. Дыхание и вентиляция легких

42. Дыхание и вентиляция легких

- окончатый перелом ребер: парадоксальное
дыхание
- открытый пневмоторакс: подсасывание
воздуха через рану грудной стенки
- тампонада сердца: нестабильная
гемодинамика, страх смерти, набухание
шейных вен (если нет значительного
снижения ОЦК)

43. Дыхание и вентиляция легких

44. Дыхание и вентиляция легких

Вышеперечисленные состояния
выявляют при физикальном
исследовании.
Лечение начинают без
рентгенологического подтверждения.

45. Дыхание и вентиляция легких

- кислород абсолютно необходим для жизни,
обладает мощным инотропным действием,
поэтому он должен поступать без ограничения
- при тампонаде сердца инфузионная терапия
и перикардиоцентез могут временно улучшить
состояние больного, однако обычно требуется
экстренное хирургическое вмешательство

46. Дыхание и вентиляция легких

47. Дыхание и вентиляция легких

- отсутствие дыхательных шумов у больного
с нарушениями гемодинамики требует
экстренной плевральной пункции с
последующим дренирование плевральной
полости
- при оказании экстренной медицинской
помощи плевральную полость обычно
дренируют в V межреберье по передней или
средней подмышечной линии

48. Дыхание и вентиляция легких

49. Дыхание и вентиляция легких

- при тотальном гемотораксе, как правило
необходимо переливание компонентов
крови
- по возможности кровь из плевральной
полости собирают и используют для
обратного переливания (реинфузии)

50. Дыхание и вентиляция легких

- после любых вмешательств следует заново
оценить эффективность вентиляции легких
- надежными методами оценки эффективности
вентиляции легких являются:
пульсоксиметрия, капнография, исследование
газов артериальной крови

51. Дыхание и вентиляция легких

- следует убедиться в правильном
положении эндотрахиальной и дренажных
трубок (при необходимости проводят
рентгенографию грудной клетки)

52. Дыхание и вентиляция легких

53. Кровообращение

При оказании экстренной медицинской
помощи больным с травмой шок во всех
случаях следует считать
геморрагическим.

54. Кровообращение

Признаки нарушения перфузии тканей:
- бледная холодная кожа, липкий пот
- замедленное заполнение капилляров
после надавливания
- угнетение сознания
- снижение диуреза (<0,5 мл/кг/ч)
- слабый или нитевидный пульс

55. Кровообращение

Тахикардия – самый частый симптом
геморрагического шока.
Нельзя судить о наличии шока только по
уровню АД
- у пожилых возможен тяжелый шок при
относительно нормальном АД
- у детей снижение АД является самым
поздним симптомом шока

56. Кровообращение

Систолическое АД при сохранении
пульсации:
- на сонной артерии ≥ 60 мм рт.ст.
- на бедренной артерии ≥ 70 мм рт.ст.
- на лучевой артерии ≥ 80 мм рт.ст.
- на артерии тыла стопы ≥ 100 мм рт.ст.

57. Кровообращение

При геморрагическом шоке необходимо
найти источник кровотечения
- больного осматривают со всех сторон с
головы до пят
- при физикальном исследовании
оценивают целостность костей
конечностей и таза
- информативны: УЗИ брюшной и
плевральных полостей, Ro-графия
грудной клетки и таза, диагностический
перитонеальный лаваж

58. Кровообращение

Жидкость в
пространстве
Моррисона
Жидкость в
Дугласовом
кармане

59. Кровообращение

60. Кровообращение

Наружное кровотечение останавливают
прижатием (давящая повязка, жгут).
Если кровоточащий сосуд виден в ране,
его можно перевязать.
При нестабильных переломах таза, для
уменьшения его объёма используют
простыню, которую туго обвязывают
вокруг таза больного (противошоковая
тазовая повязка).

61. Кровообращение

62. Кровообращение

Устанавливают два венозных катетера
большого диаметра.
Взрослым назначают 2 л солевых
растворов в виде быстрой в/в инфузии.
Детям поводят быструю инфузию из
расчета 20 мл/кг.
Все жидкости для в/в инфузии должны
быть подогретыми.
При необходимости (Hb<70 г/л) проводят
переливание эритроцитарной массы.

63. Неврологическое обследование

- проводят оценку по шкале комы Глазго.
- оценивают размер зрачков и их реакцию
на свет
- оценивают двигательные реакции и их
симметричность
- выполняют КТ головы (противопоказана
при нестабильной гемодинамике)

64. Освобождение от одежды

Чтобы полностью осмотреть больного и
обнаружить все повреждения, нужно снять с
него всю одежду.
У больного с травмой гипотермия может
привести к летальному исходу.
Самый надежный способ профилактики
гипотермии – остановка кровотечения.
Всё должно быть теплым: больного
укрывают предварительно нагретым
одеялом и размещают в тёплом помещении,
растворы перед в/в введением подогревают.

65. Исследования и вмешательства, выполняемые на первом этапе

- декомпрессия желудка
- катетеризация мочевого пузыря
- катетеризация центральных вен
- ЭКГ
- пульсоксиметрия
- Ro (КТ) грудной клетки, таза
- УЗИ
- лабораторные исследования (группа крови,
Hb, Ht, коагулограмма, биохимия, ГАК, тесты
на алкоголь и наркотики)
- капнография

66. Второй этап обследования

Второй этап обследования включает
сбор анамнеза и быстрое, но
тщательное исследование, которое не
должно откладывать начало
специализированной помощи.

67. Анамнез

З - заболевания
А - аллергия
Л - лекарства
П - последний приём пищи
О - обстоятельства травмы
М - механизм травмы

68. Второй этап обследования

Голова – осматривают и пальпируют
волосистую часть головы для исключения ран
и открытого перелома свода черепа.
Глаза – у больного в сознании спрашивают,
хорошо ли он видит. У больного без сознания
нужно защищать глаза.
Уши – осматривают ушную раковину,
наружный слуховой проход и барабанную
перепонку с обеих сторон, оценивают остроту
слуха.
Лицо – тщательно осматривают и пальпируют
лицо.

69. Второй этап обследования

Шея – во время осмотра помощник должен
удерживать голову и шею в нейтральном
положении. При исследовании передней
поверхности шеи обращают внимание на
болезненнность гортани, отёк и крепитацию
тканей. Пальпация задней поверхности
позволяет выявить деформацию и
болезненность.
Грудь и живот – проводят осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию.

70. Второй этап обследования

Половые органы, промежность и задний
проход – осматривают и пальпируют.
Опорно-двигательный аппарат – обследуют
все конечности, оценивают двигательные
реакции, чувствительность и кровоснабжение.
Спина и позвоночник – осматривают и
пальпируют спину, осторожно перекатив
больного набок.
Нервная система – оценивают мышечную
силу, симметричность двигательных реакций
и чувствительности.

71. Выявляют несвоевременно

- повреждения, выявление которых требует
контакта с больным
- повреждения полых органов
- туннельный синдром
- повреждения диафрагмы
- перелом позвонков
- повреждения связок
- переломы костей дистальных отделов
конечностей
- повреждения нервов
- раны волосистой части головы

72. Лечение

73. Периоды лечения

- период реанимации (первые 3 часа)
- первый операционный период (до 72
часов), в течении которого выполняют
операции по жизненным показаниям
- период стабилизации (до нескольких
дней)
- второй операционный период (период
отсроченных вмешательств)
- период реабилитации

74. Период реанимации

Приоритетные проблемы – асфиксия,
остановка сердца, профузное
кровотечение, напряженный или
открытый пневмоторакс.
Проводят активную инвазивную
хирургическую диагностику: пункция
плевральной полости, лапароцентез,
торакоскопия, лапароскопия,
спинномозговая пункция, трепанация
черепа, иммобилизация переломов.

75. Период реанимации

Интенсивная терапия шока:
- возмещение ОЦК
- коррекция метаболического ацидоза
- вазодилатация
- обезболивание и седация
- оксигенотерапия
- дыхание и вентиляция легких под
положительным давлением
- воздействие на систему гемостаза
- предупреждение органных повреждений

76. Первый операционный период

- торакотомия при продолжающемся
внутриплевральном кровотечении,
тампонаде сердца
- лапаротомия при внутрибрюшном
кровотечении, ранении аорты и
магистральных сосудов, разрыве печени
и селезенки
- операции на магистральных сосудах
при их повреждении (лигирование,
сосудистый шов, анастомоз, временное
шунтирование)
- ампутация конечности

77. Первый операционный период

- ламинэктомия, реклинация и фиксация
позвоночника при нестабильных
переломах с неврологическим дефицитом
- обработка ран таза, внешняя фиксация
при нестабильных переломах тазового
кольца
- стабильный синтез всех переломов
(прежде всего бедра)
- фасциотомия при синдроме сдавления
- хирургическая обработка кровоточащих
ран

78. Период стабилизации

- мониторинг и экспресс-контроль
витальных функций
- поддержание защитных сил организма,
возмещение жидкости, белков, носителей
энергии
- временное замещение жизненно важных
функций организма
- профилактика или коррекция
полиорганной дисфункции

79. Период отсроченных операций

- лечение ран
- хирургическое лечение осложнений
- восстановительные операции
- окончательная стабилизация переломов

80. Период реабилитации

Многомесячная реабилитация выживших
пострадавших в условиях
специализированных центров.

81. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

82. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Многоэтапная хирургическая тактика –
запрограммированное многоэтапное
лечение пострадавших, доставляемых
в стационар в критическом состоянии,
применение у которых традиционных
подходов ассоциируется с
неблагоприятными исходами.

83. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

ISS, баллы
ШКГ, баллы
Сист. АД мм рт.ст.
ЧСС
ЧДД
Hb, г/л
Ht, %
Число больных, %
>40
<7
<60
>120
Диспноэ
<60
<18
15

84. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- невозможность остановки кровотечения
прямым способом, особенно при наличии
многоочаговых и многополостных
источников
- сочетанные и множественные повреждения
нескольких анатомических областей,
равноценные по тяжести и приоритетности
- повреждения, требующие сложных
реконструктивных вмешательств

85. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- большой объём повреждений внутренних
органов, при которых радикальная
коррекция превышает физиологические
пределы пострадавшего
- нестабильность гемодинамики,
электрическая нестабильность миокарда
- наличие острой массивной кровопотери (45 л)

86. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- тяжелые расстройства гомеостаза с
развитием гипотермии (температура тела
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
выраженной коагулопатии
- наличие дополнительных отягощающих
факторов у пациента в критическом
состоянии (время оперативного
вмешательства более 90 мин., объём
произведенной гемотрансфузии более 10 доз
эритроцитарной массы)

87. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Первая фаза – выполнение «сокращенной»
экстренной операции для диагностики
катастрофических повреждений, применение
простейших методов для остановки
кровотечения и быстрого устранения
выявленных повреждений с использованием
современных аппаратов.

88. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:
- наложение на кровоточащий сосуд
лигатуры, зажимов или применение бокового
сосудистого шва, временного шунтирования,
лигирования
- резекция, тампонада, применение
гемостатических гелей, губок, тромбина при
кровотечении из паренхиматозных органов
- ангиография, эмболизация поврежденного
сосуда при продолжающемся, несмотря на
проведенное вмешательство, кровотечении

89. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

90. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

91. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

92. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Прекращение бактериального загрязнения:
- ранения полых органов устраняют
наложением лигатуры, аппаратной
резекцией, закрытие степлером
- при повреждении холедоха создают
концевую холедохостому или простое
дренирование
- при повреждении поджелудочной железы
используют широкий закрытый
аспирационный дренаж

93. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

94. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Временное закрытие брюшной полости:
- наиболее предпочтительно ушивание
только кожи непрерывным швом нитями из
нерассасывающегося материала
- при повышенном внутрибрюшном
давлении используют многослойные
клеящиеся повязки, тонкие адгезивные
пластиковые пленки, сетки

95. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

96. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

проведения ИВЛ, идентификации
имеющихся повреждений.

97. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Вторая фаза – продолжение мероприятий
интенсивной терапии с целью максимально
быстрой стабилизации гемодинамики,
температуры тела, коррекции коагулопатии,
проведения ИВЛ, контроль внутрибрюшного
давления, идентификации имеющихся
повреждений.

98. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Третья фаза – выполнение реоперации,
удаление временных устройств (тампоны,
временные сосудистые шунты), повторная
ревизия и проведение восстановительной
операции (реконструкция сосудов,
восстановление ЖКТ, анатомическая
резекция печени).