Заболевания крови. Холодовые агглютинины

Агглютинация эритроцитов – это биохимический процесс агрегации, слипания и выпадения в осадок красных клеток крови, протекающий in vitro или in vivо.

Термин «Агглютинация» согласно переводу с латинского «agglutinatio» означает «приклеивание». В биологических системах или лабораторном анализе это склеивание и агрегация органических частиц (бактерий, сперматозоидов, клеток крови), имеющих на своей поверхности антигены-агглютиногены при взаимодействии со специфическими антителами-агглютининами. Сформировавшийся при этом агломерат называется агглютинатом.

Даже в норме в крови человека могут присутствовать антитела и антигены, не вызывающие склеивания. Это компоненты системы антигенов АВО, которые соответствуют группе крови, антитела, появляющиеся в качестве иммунного ответа при попадании в организм определенных бактерий или других возбудителей инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф).

Агглютинация эритроцитов

Реакция агглютинации по механизму бывает прямой (активной) и непрямой (пассивной). Эффект прямой агглютинации проявляется в организме или пробе, когда структурные мембранные антигены эритроцитов начинают взаимодействовать с собственными антителами плазмы или компонентами бактериальных клеток.

Прямая агглютинация применяется при клинических исследованиях, определении группы крови или наличия резус-фактора. Эффект пассивного склеивания повсеместно применяется для постановки диагноза при инфекционных заболеваниях (бактериальных, вирусных).

Почему происходит агглютинация эритроцитов?

Агглютинация эритроцитарной массы становится следствием биохимического взаимодействия молекул-антигенов, локализованных в структуре мембраны кровяной клетки, с антителами, находящимися в плазме. От этого снижается естественный отрицательный заряд эритроцитов, происходит их сближение. Молекулы агглютинина, несоответствующего группе крови, могут образовывать «мостики» между эритроцитами. Как результат, формируется тромб, развивается гемолитическая болезнь, вплоть до летального исхода.

Склеивание эритроцитов (реакция гемагглютинации – РГА) обусловлено разными факторами, которые зависят от характера агглютинирующего агента на поверхности форменного элемента или в плазме:

• Холодовые агглютинины. Могут быть обнаружены в крови при болезнях, вызванных вирусами и бактериями, некоторыми новообразованиями и переохлаждениями, вызывая симптомы внутрисосудистого гемолиза. В низком титре холодовые агглютинины могут обнаружится и у здоровых людей, не вызывая заметных гемолитических проявлений. По химической природе это, как правило, белки-иммуноглобулины (чаще всего IgM). Активируются они при снижении температуры ниже 37°С, например, при попадании крови в верхние или нижние конечности или другие участки тела, склонные к переохлаждению. Холодовые агглютинины в зависимости от типа могут проявлять активность и локализоваться по-разному: действовать в широком или узком температурном диапазоне, при восстановлении температуры оставаться фиксированными на поверхности эритроцита или находиться в плазме.
• Эритроцитарные антигены. Сегодня выделено более 400 систем антигенов, комбинация которых индивидуальна для человека. Большинство из них обладает слабыми антигенными свойствами и не вызывает ощутимую агглютинацию эритроцитов. Наиболее критичны при переливании крови системы АВО и резус-принадлежности, несовместимость по которым может вызвать слипание кровяных клеток с последующим гемотранфузионным шоком.
• Гемагглютиногены, определяющие группу крови. В структуре эритроцитарных мембран есть специфические маркеры-антигены гликопротеидной природы (агглютиногены А и В), а в плазме специфические иммуноглобулиновые вещества-антитела (агглютинины альфа и бета). Одна из четырех возможных комбинаций сочетания этих антигенов и антител определяет группу крови, которая заложена генетически и не может измениться на протяжении жизни. В организме человека не могут одновременно находиться одноименные агглютиногены и агглютинины, иначе происходит склеивание эритроцитов с последующим гемолизом. Это одна из генетически выработанных реакций организма, направленная на сохранение антигенной индивидуальности и базисный принцип переливания крови.

• Антигены системы резус. Резус-антигены (Rh) по химической природе являются липопротеидами. Антигены Rh-системы представлены несколькими видами (C, E, D), самым сильным из них является D-тип. Людей, имеющих такой антиген, называют резус-положительными, остальных, соответственно, резус-отрицательными. Плазма при норме не содержит антител к резус-антигенам. Они появляются из-за нарушения правил переливания крови и в случае резус-конфликта при беременности.
• Вирусная и бактериальная агглютинация эритроцитов. Агрегация эритроцитарной массы при определенных вирусных или бактериальных заболеваниях может проявляться из-за непосредственного взаимодействия вируса или бактерии с поверхностными структурными молекулами эритроцитов либо из-за реакции с титром иммунизированной сыворотки эритроцитов, специально сенсибилизированных нужным антигеном (in vitro). Агглютинация кровяных клеток происходит после адсорбции вируса на поверхности эритроцита. У большинства вирусов гемагглютинин является структурным компонентом вириона.

Лабораторные методики, основанные на реакциях агглютинации

Реакции агглютинации имеют диагностическое значение. Это серологические методики выявления и исследования антител или антигенов, присутствующих в титре сыворотки пациентов на основе иммунологических реакций, идентификации маркеров-антигенов бактерий и вирусов, определения антигенной структуры микробного возбудителя.

Реакции непрямой или пассивной гемагглютинации (РПГА или РНГА) – основа методик идентификации определенных антигенов или антител в крови пациента. Этот метод применяют для установления возбудителя инфекционного заболевания, качественного и количественного определения гонадотропного гормона при подозрении беременности. Из оборудования используют предметные стекла, стерильные пробирки, пластиковые планшетки с лунками-ячейками.

Основным реактивом выступает так называемый эритроцитарный диагностикум (ЭД), который может быть изготовлен по двум принципам:

• антигенный ЭД (применяют чаще);
• антительный ЭД.

В зависимости от типа диагностикума на поверхности эритроцитарной клетки адсорбируют идентифицируемый антиген или антитело, которые при последующей реакции с соответствующими антителами или антигенами сыворотки крови пациента провоцируют слипание форменных элементов и формирование фестоноподобного осадка, равномерно покрывающего дно пробирки или ячейки. Если проба окажется отрицательной, то осадок на дне пробирки будет иного вида.

Для РПГА изготавливают диагностикум на основе клеток крови человека или животных (кролик, баран, крыса, лошадь), которые для консервации обрабатывают формальдегидом или другими реактивами. Сами эритроциты для увеличения их адсорбционной способности сенсибилизируют специальными препаратами (танин, хлористый хром, риванол).

Обратный процесс – реакция торможения гемагглютинации

Некоторые вирусы (гриппа, краснухи, кори, аденовирусы, чумы крупного рогатого скота) могут провоцировать агглютинирование форменных элементов. На реакциях, останавливающих этот процесс, базируются методики диагностики таких вирусных заболеваний. Противовирусные антитела предварительно иммунизированной сыворотки противодействуют вирусам, отчего они в результате теряют свою способность вызывать слипание эритроцитов.

Антиглобулиновый тест – реакция Кумбса

Пробу Кумбса выполняют для идентификации неполных антител, что локализуются в структуре мембраны эритроцита и вызывают агглютинацию при добавлении специальной антиглобулиновый сыворотки. Различают прямую и непрямую реакцию Кумбса. Прямой антиглобулиновый тест выполняют, если есть подозрения о присутствии таких неполных антител на поверхности эритроцита.

Непрямая проба Кумбса выполняется с предварительной сенсибилизацией эритроцита подходящим антителом и последующим введением антиглобулинового компонента. Выполняют при диагностике гемолитической болезни аутоиммунного течения или у новорожденных, для установления резус-конфликта между матерью (Rh-отрицательной) и ребёнком (Rh-положительным).

Непрямая реакция Кумбса широко используется трансфузиологами, так как дает возможность с высокой точностью определить совместимость донорского материала с кровью реципиента по эритроцитарным антигенам.

Еще:

Назначение иммуноглобулина при резус конфликте, показания и противопоказания

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами (cold agglutinin disease) у детей встречаются гораздо реже других форм. У взрослых это заболевание обнаруживают нередко: эта форма либо вторична по отношению к лимфопролиферативным синдромам, гепатиту С, инфекционному мононуклеозу, либо идиопатическая. При идиопатической форме анемии, однако, также показано присутствие клональной экспансии популяции морфологически нормальных лимфоцитов, продуцирующих моноклональный IgM. В подавляющем большинстве случаев антитела направлены против углеводных детерминант комплекса I/i поверхности эритроцитов. В 90% случаев антитела специфичны в отношении I, а в 10% - образуются антитела против i. Несмотря на то что при этой форме аутоиммунной гемолитической анемии антитела реагируют с эритроцитами при низкой температуре и связывают комплемент, явный внутрисосудистый тромбоз является редкостью, а клиренс «сенсибилизированных» эритроцитов опосредуется СЗс1-рецепторами макрофагов печени и в меньшей степени - селезёнки. Провокацией гемолитического криза часто служит переохлаждение: на прогулках в холодную погоду и на ветру, при купании и т.д. Гемолиз при болезни Холодовых агглютининов часто носит подострый характер, без катастрофических падений концентрации гемоглобина. Проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-СЗё. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле. Лечение глюкокортикостероидами, циклофосфамидом и интерфероном, а также спленэктомия недостаточно эффективны при аутоиммунной гемолитической анемии с полными Холодовыми агглютининами, и полные ремиссии редки. В связи с этим возникает необходимость поиска и внедрения новых методов медикаментозного, в первую очередь иммуносупресенвного лечения аутоиммунной гемолитической анемии.

Лечение ритуксимабом (моноклональными антителами к молекуле CD20), уже в течение нескольких лет используемым при лечении онкогематологических и аутоиммунных заболеваний, стало ещё одним эффективным методом консервативного лечения аутоиммунной гемолитической анемии, хотя вопрос о его месте в настоящее время окончательно не решён. Естественно, пока ритуксимаб не считают препаратом первой линии терапии, однако в последующих линиях его место очевидно. С другой стороны, хорошая эффективность ритуксимаба при болезни Холодовых агглютининов, обычно резистентной к стандартной иммуносупрессивной терапии, может вскоре выдвинуть его в первую линию. Показания к назначению ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии:

• аутоиммунные гемолитические анемии, вызванные тепловыми или Холодовыми антителами;
• синдром Фишера-Эванса:
  • при рефрактерности к терапии первой (глюкокортикостероиды) и второй (спленэктомия, циклофосфамид, высокие дозы иммуноглобулинов) линии;
  • при зависимости от высоких (>0,5 мг/кг в сут) доз глюкокортикостероидов.

Обычный курс терапии ритуксимабом состоит из 4 введений в разовой дозе 375 мг/м 2 с недельным интервалом. Согласно имеющимся данным, на ритуксимаб отвечает 50-80% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Как правило, параллельно с лечением ритуксимабом рекомендуют применять глюкокортикостероиды в прежней дозе, если она составляет не более 1 мг/кг в сут. Другую иммуносупрессивную терапию (например, азатиоприн, циклоспорин) рекомендуют отменить. Однако при катастрофическом гемолизе, непосредственно угрожающем жизни пациента, возможно сочетание ритуксимаба с любыми другими методами терапии (сверхвысокие дозы глюкокортикостероидов, циклофосфамид, высокие дозы иммуноглобулина в/в). Как правило, снижение темпа гемолиза и начало повышения уровня гемоглобина наступает со 2-3-й нед терапии, однако качество ответа может значительно варьировать - от полного прекращения гемолиза до его более или менее полной компенсации. Ответившими считают больных, не нуждающихся в гемотрансфузиях и повысивших уровень Нb не менее чем на 15 г/л. Примерно у 25% больных после достижения ремиссии наступает рецидив, как правило, в течение первого года, с большой вероятностью повторного ответа на ритуксимаб. Описаны случаи, когда больные с успехом получали 3 и даже 4 курса ритуксимаба.

Трансфузионная терапия при аутоиммунном гемолизе

Показания к трансфузии эритроцитарной массы зависят не от уровня Нb на данный момент, а от клинической переносимости анемии и от темпов падения содержания гемоглобина. Каждая трансфузия может вызвать внутрисосудистый гемолиз, однако отказ от трансфузии может привести к смерти больного. Необходимо помнить: чем массивнее трансфузия, тем массивнее гемолиз, поэтому цель трансфузии при аутоиммунной гемолитической анемии - не нормализация концентрации гемоглобина, а поддержание на клинически достаточном уровне. Минимальное типирование крови для трансфузий при аутоиммунной гемолитической анемии включает:

• определение АВО-принадлежности;
• определение полного резус-фенотипа (D, Сс, Ее);
• типирование по антигенам Келла и системы Даффи.

Трансфузии эритроцитарной массы при аутоиммунных гемолитических анемиях связаны с определёнными трудностями. Во-первых, все образцы крови одной группы агглютинируют, соответственно, по классическим канонам, несовместимы. Во-вторых, в клиниках невозможно дифференцировать аллоантитела, развившиеся в результате предыдущих гемотрансфузий и способные вызывать тяжелейший внутрисосудистый гемолиз, от аутоантител, вызывающих внутриклеточный гемолиз. Именно поэтому к трансфузиям рекомендуют относиться максимально консервативно. Для профилактики фебрильных негемолитических реакций рекомендуют лейкофильтрацию эритроцитарной массы фильтрами III-IV поколений или в крайнем случае её отмывание. Отмывание эритроцитарной массы не ослабляет гемолиза и не снижает риска образования аллоантител.

Холодовые агглютинины – это вещества, вырабатываемые иммунной системой организма, как реакция на инфекцию. Они становятся причиной того, что красные кровяные тельца склеиваются или формируют комки при прохладных температурах. Индивидуумы с хорошим здоровьем имеют небольшое количество холодовых агглютининов в крови. Состояния, такие как или микоплазма, связанная с пневмонией, могут стать результатом повышения уровня холодовых агглютининов. Высокий уровень этих веществ обычно не вызывает беспокойства. стимулируется под воздействием низких температур. Это проявляется в онемении конечностей. Так как организм уязвим к теплым температурам, симптомы смягчаются. В определенных случаях это состояние может преграждать ток крови в нос, уши и пальцы ног. Это может стать причиной повреждения тканей и, в редких случаях, может развиться гангрена. Анализ на холодовые агглютинины проводится для определения состояния организма, вызвавшего выработку этих агглютининов.

Причины проведения

Анализ на холодовые агглютинины проводится, чтобы:

• Определить, является ли высокий уровень холодовых агглютининов результатом состояния, называемого аутоиммунная гемолитическая анемия.
• Выявить микоплазму, связанную с пневмонией.

Процедура

Из вены на руке пациента берется образец крови. Перед тестом не требуется проведение какой-либо специальной подготовки.

Интерпретация результатов теста

Результаты теста выдаются в виде титра. Титр – степень того, насколько образец крови может быть разбавлен, пока не будут выявлены холодовые агглютинины. Титр в 1:80 означает, что холодовые агглютинины могут быть обнаружены, когда одна часть образца разбавлена восемью частями солевого раствора. Более высокие цифры показывают, что в крови имеется большее количество холодовых агглютининов. Это означает возможность наличия инфекций, таких как пневмония, вызванная микоплазмой, малярия, инфекционный мононуклеоз или другие вирусные состояния. Цирроз печени, гепатит С и аутоиммунное заболевание также могут стать причиной увеличения уровня холодовых агглютининов.

Синдром холодовых агглютининов – это состояние, при котором красные кровяные тельца организма преждевременно разрушаются, а производство новых клеток неспособно восполнить потери. Другие состояния, которые могут стать причиной высокого содержания холодовых агглютининов, включают , гемолитическую анемию, ревматоидный артрит или множественную миелому. Высокие титры более чем 1:1000 могут означать наличие лимфомы. Очень высокий уровень титров может вызвать у организма индивидуума склонность к образованию сгустков крови, когда организм подвергается действию низких температур.

Видео

Ключевые слова: антитела болезнь холодовых антител гемолитическая анемия атипичная пневмония микоплазменная пневмония инфекционный мононуклеоз кровь

Холодовые агглютинины - антитела, обычно принадлежащими к классу IgM, которые вызывают агглютинацию эритроцитов при низкой температуре. В небольших количествах холодовые агглютинины могут обнаруживаться у здоровых лиц. Преходящее повышение их уровня наблюдается при некоторых инфекциях, в частности при первичной "атипичной пневмонии" (вызываемой Mycoplasma pneumoniae), при которой холодовые агглютинины выявляются на 2-й неделе заболевания.

У пациентов с высоким титром холодовых агглютининов, например у больных первичной атипичной пневмонией (в этом случае подразумевается тип пневмонии, вызванной, например, Mycoplasma pneumonia, и протекающих "атипично") может развиться острая преходящая гемолитическая анемия после холодового воздействия. У пациентов со стойким повышением титра. Холодовых агглютининов может развиться хроническая гемолитическая анемия.

1. Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выяснить, есть ли у него в крови антитела, которые повреждают эритроциты при низкой температуре.
2. Следует предупредить также, что для контроля за эффективностью терапии анализ, возможно, придется повторить.
3. Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
4. Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.
5. Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.
6. Если пациент принимает противомикробные препараты, это указывают в бланке направления в лабораторию, так как некоторые из этих препаратов могут влиять на появление в сыворотке крови холодовых агглютининов.

1. После венепункции набирают кровь в пробирку, которую нагревают 37 °С.
2. Если у пациента подозревают синдром холодовой агглютинации, исследование проводят в теплом помещении, в противном случае агглютинация в периферическом сосудистом русле, происходящая под воздействием холода, может способствовать отморожению, развитию синдрома Рейно и, реже, гангрены.
3. Следует внимательно отнестись к признакам сосудистых расстройств, например появлению пятен на коже, пурпуры, желтушности, бледности, боли в конечностях и их отеку, судорогам мышц пальцев. Под действием холода возможен массивный внутрисосудистый гемолиз, который приводит к гемоглобинурии.
4. Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.
5. При образовании гематомы вместе венепункции назначают согревающие компрессы.

Результат определения Холодовых агглютининов может быть положительным или отрицательным. При положительном результате, означающем присутствие в крови Холодовых агглютининов, указывают их титр. В норме титр холодовых агглютининов не превышает 1:64.

1. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови (возможны заниженные титры).
2. Замораживание пробы крови до отделения сыворотки от эритроцитов (возможны заниженные титры).
3. Противомикробные препараты.

1. Подтвердить диагноз первичной атипичной пневмонии.
2. Получить дополнительную информацию для диагностики синдрома холодовой агглютинации, наблюдаемого при многих вирусных инфекциях и злокачественных опухолях лимфоидной ткани.
3. Выявить холодовые агглютинины у пациентов, у которых подозревают синдром холодовой агглютинации.

Высокий титр холодовых агглютининов может быть как первичным, так и вторичным, в результате инфекции или злокачественных опухолей лимфоидной ткани. К заболеваниям, сопровождающимся повышением титра холодовых агглютининов, относятся инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, гемолитическая анемия, миеломная болезнь, системная склеродермия, малярия, цирроз печени, врожденный сифилис, васкулиты, тромбоэмболический синдром, трипаносомоз, тонзиллит, стафилококкемия, скарлатина, грипп. Повышенный титр Холодовых агглютининов иногда наблюдается и при беременности. Наиболее часто причиной хронического повышения титра холодовых агглютининов бывают пневмония и злокачественные опухоли острое преходящее повышение титра наблюдается при многих вирусных инфекциях.
Этот тест помогает в диагностике первичной атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, и некоторых гемолитических анемий. Ответ обычно зависит от тяжести болезни, но и в легких случаях может вырабатываться титр.
Титры быстро нарастают и становятся максимальными через 3-4 нед. От начала болезни, затем быстро исчезают. Титры ≥ 1:32 считаются позитивными; титры могут достигать и 1:2048. Только 30-70% больных имеют позитивные титры, поэтому негативный титр не исключает микоплазменную пневмонию. Чем выше титр, тем больше корреляция с микоплазменной пневмонией. Титры ≥ 1:128 имеют большее значение, чем титры ≤ 1:64, так как имеют ≥ 4 кратный подъём в титре между сывороткой в острой и реконвалесцентной стадии.
Высокие титры антител к М.pneumoniae могут быть обнаружены и при других состояниях, среди которых дискразии крови, болезни печени, трипаносомоз, коллагеновые сосудистые заболевания.
Крайне высокий титр (более1:2000) холодовых агглютининов наблюдается при идиопатическом синдроме холодовой агглютинации, который предшествует развитию лимфомы. Столь высокий титр свидетельствует о том, что у пациента, по-видимому, имеется внутрисосудистая агглютинация, которая обычно сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина этих заболеваний объединяет как характерные признаки гемолиза, так и другие проявления повышенной чувствительности к холоду (нарушение периферического кровообращения). В зависимости от преимущественной выработки холодовых агглютининов или гемолизинов различают две клинические формы. Хотя в основе развития этих состояний лежат общие механизмы, с помощью иммунологических методов возможна их дифференциация. Так как соответствующий антиген можно выявить на эритроцитах больных, речь идет фактически об аутоиммунизации.

Болезнь холодовых агглютининов . Картина заболевания, обусловленного холодовыми гемагглютининами, была описана уже в XIX в. Об одном из таких случаев сообщил М. A. Raynaud. Патогенетическое значение этих антител было доказано лишь в 20-е годы нашего столетия. В 1952 г. Schubothe предложил выделить болезнь холодовых агглютининов в особую нозологию, тем самым дифференцируя ее от вторичных форм, развившихся в результате других патологических процессов.

Это относительно редкое заболевание поражает преимущественно лиц старше 50 лет. Оно составляет 7,7-10,8% аутоиммунных гемолитических заболеваний и 30-42% всех случаев, сопровождаемых выработкой холодовых антител.

Симптомы . Жалобы больного в целом зависят от характера погоды. Симптомы проявляются в форме гемолиза как результата повышенной чувствительности организма к холоду. Состояние больного осложняется при их сочетании с процессом криопреципитации. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются сравнительно редко, в эти периоды отмечают расстройства общего характера и гемоглобинурию. Анемия более выражена в зимние месяцы, чем летом. При осмотре иногда обнаруживают увеличение селезенки, как правило, незначительное.

Лабораторные данные . При стандартном анализе крови можно выявить признаки реакции гемагглютинации, а частично и гемолиза. Особенно отчетливо видны агглютинаты на фиксированных мазках крови. Эти нарушения практически исключают возможность определения количества эритроцитов в камере для подсчета форменных элементов крови. Анемия обычно не очень выражена, однако уровень гемоглобина может снижаться до 4 ммоль/л. Картина крови демонстрирует большей частью сферо- и микроцитоз, увеличенное содержание ретикулоцитов, полихроматофильность эритроцитов. На препаратах, приготовленных после предварительной инкубации пробы крови, наблюдают фагоцитоз эритроцитов. Содержание лейко- и тромбоцитов, как правило, не меняется. Основным диагностическим критерием служит положительная реакция холодовых гемагглютининов. Из-за связывания антител на эритроцитах необходимо произвести центрифугирование крови и отделение сыворотки при 37 °С. Учитывая особые свойства этих антител, исследование проводят при разных температурных режимах: 10, 20, 30 и 37°С. В отличие от нормы титры холодовых антител при 4°С превышают показатель 1:500. Как титр, так и температурная амплитуда выявляемых антител имеют значение для дифференциальной диагностики. Положительный прямой АГТ - это в основном результат сенсибилизации эритроцитов компонентами комплемента. Активность последнего часто снижена.

Течение . Заболевание характеризуется хроническим течением и трудно поддается лечению. Иногда симптомы сохраняются 10 и более лет; нередко у таких больных обнаруживают опухоли органов иммунной системы. Причинами летального исхода могут быть инфекции, анемия, осложнения после гемотрансфузии или, наконец, прогрессирование основного заболевания. Спонтанные ремиссии отмечают довольно редко.

Диагностика . Диагноз идиопатической формы болезни холодовых агглютининов ставят на основании выявления холодовых антител (титр более 1:500, температура выше 15 °С). При холодовой гемоглобинурии определяют активность антител Доната-Ландштейнера. С точки зрения дифференциальной диагностики интересны случаи макроглобулинемии Вальденстрема. Некоторые авторы рассматривают болезнь холодовых агглютининов как особую форму этого заболевания или плазмоцитомы.

Этиология . В качестве причин развития первичных форм в первую очередь называют моноклональные пролиферации В-клеточного типа. Концентрация аутоантител может повышаться в процессе развития лимфомы, хронического лимфолейкоза , реже лимфогранулематоза , однако при переходе в злокачественную форму аутоантитела не определяются.

Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии , обусловленной холодовыми антителами, как правило, имеют острый или подострый характер. Они встречаются относительно редко. Значительно чаще наблюдают субклиническое течение заболевания и положительный АГТ (в 60-80% случаев при инфекциях, вызванных микоплазмой, или при инфекционном мононуклеозе). Обычно симптомы проявляются через 10-20 дней от начала острой инфекции, что нередко совпадает со стадией реконвалесценции. При инфекционном мононуклеозе их регистрируют уже в начале заболевания: у таких больных, как правило, отмечают сниженный уровень антител (по сравнению с хронической формой), а также менее выраженные клинические признаки. Чаще всего наблюдают гемолитический криз, сопровождаемый общей слабостью, бледностью и иктеричностью кожи.

Лабораторные данные в целом соответствуют таковым при идиопатической АИГА. Титр антител колеблется в пределах 1:512 - 1:32 000 (при 2-4°С), температурная амплитуда уменьшена. Если основное заболевание - острая инфекция, то прогноз вторичных нарушений вполне благоприятен. С постепенным снижением уровня холодовых агглютининов нормализуется клиническое состояние больного. При вирусных инфекциях критерием дифференциальной диагностики служит гемолиз, обусловленный активностью тепловых антител.

Серологические данные . Феномен холодовой гемагглютинации впервые описал К. Landsteiner в 1903 г. Он выделил специфические антитела следующим образом: сначала удалил из сыворотки агрегаты эритроцитов, образованные с помощью холодовых гемагглютининов, поместил их в изотонический раствор NaCl, а затем, повышая температуру среды, добился отделения связанных антител.

Специфичность холодовых антител . В отличие от тепловых аутоантител были продемонстрированы холодовые гемагглютинины, не обладающие специфичностью к какому-либо определенному антигену, хотя они неодинаково реагируют с эритроцитами разных видов животных. Так, были описаны реакции антител с эритроцитами кролика, морской свинки, курицы, барана, кошки, свиньи, мыши и обезьяны, что обусловило их название «панагглютинины». Наиболее значительный, «сильный», антиген открыли A. S. Wiener и соавт. при обследовании больного с чрезвычайно высоким титром холодовых агглютининов. Исследуемые антитела не реагировали с эритроцитами больного, но агглютинировали эритроциты почти всех других лиц. Агглютиноген был обозначен как I-антиген, чтобы отразить особые свойства эритроцитов, реагирующих с соответствующей сывороткой анти-1, отсутствие этого агглютиногена, обозначают символом i. 1-антиген тесно связан с системой AB0. По химической структуре это, вероятно, полисахарид. Новорожденные имеют исключительно фенотип i. На 3-й неделе постнатального периода усиливается синтез I-антигена, в результате у ребенка старше 18 месяцев определяют фенотип I, а i-антиген практически утрачивается. Между тем высказано предположение, что эритроциты могут нести остаточные структуры i-антигена. Детальные исследования показали, что антиген IF в равном количестве присутствует как на эритроцитах пуповинной крови, так и взрослых лиц, а антиген 1° синтезируется из i. Фенотип i обнаруживают у взрослых лиц с частотой 1:4000 - 1:5000, вероятность положительных реакций значительно возрастает при лейкозах. Поскольку переключение синтеза с i на I происходит после рождения, то этим можно объяснить факт, что агглютинины анти-I в невысоком титре (до 1:64) и с небольшой температурной амплитудой (до 22°С) определяют у здоровых лиц. Считают, что названные антитела являются признаком нормального процесса сенсибилизации, они поликлональны по природе в отличие от моноклональных, характерных для болезни холодовых агглютининов.

Как правило, антиген, реагирующий с холодовыми аутоантителами, не идентичен антигену к естественным антителам. Внутри группы холодовых аутоАт также выявлены разные специфичности, для 90% из них обнаружен эпитоп на 1-молекуле.

Холодовые агглютинины типа анти-i описаны при инфекционном мононуклеозе, циррозе печени , злокачественном ретикулезе и тропической спленомегалии. Эти антитела также отличаются гетерогенностью (определено четыре вида специфичностей). Поскольку антиген, ответственный за выработку анти-1-антител, как правило, отсутствует, то патогенетическое значение последних невелико. В последние годы появились сообщения об антигене Рr, который обнаруживают на эритроцитах взрослых лиц и плода. В отличие от антигенов I и i он инактивируется протеазами.

Внутри этой группы различают следующие антигены:

Определяемые с помощью N-ацетилнейраминовой кислоты (инактивация нейраминидазой);

Резистентные к действию нейраминидазы.

Для дифференциальной диагностики необходим анализ с использованием как нативных, так и обработанных протеазой эритроцитов.

Классы антител . В отличие от тепловых антител речь идет главным образом об антителах класса IgM. Специфичности анти-Pr и анти-i часто относят к lg других классов. Холодовые антитела класса IgG были обнаружены у населения Меланезии. Холодовые агглютинины класса IgA, преимущественно Рr-специфичности, были идентифицированы при лимфопролиферативных заболеваниях и циррозе печени. Из-за неспособности к активации комплемента у больных отсутствуют гемолитические проявления, в то время как акроцианоз значительно выражен.

При хронической форме болезни холодовых агглютининов, как и при болезни Вальденстрема, электрофореграмма демонстрирует моноклональный пик. Состав lg представлен исключительно х-цепями. На основании этих данных было высказано предположение, что идиопатический вариант болезни холодовых агглютининов следует рассматривать как особую форму макроглобулинемии Вальденстрема. Значительная гетерогенность холодовых агглютининов была доказана при исследовании сывороток больных инфекциями; в этих случаях антитела состояли из двух типов L-цепей. В-лимфоциты периферической крови также обладают способностью к холодовой агглютинации (феномен розеткообразования с эритроцитами).

Титры гемагглютининов зависят от рН и температуры среды. Обычно они слабо коррелируют с клиническим статусом больного, тем не менее при оптимальной температуре уровень антител достаточно высок - от 1:8000 до 1:64000, иногда достигая максимума- 1:168 000 000. Значительные титры антител были описаны при хронических формах, средние - при остром и подостром течении заболевания. Примечательно, что в редких случаях антитела обнаруживают в низком титре и у практически здоровых лиц.

Зависимость от температуры . Патогенный эффект холодовых антител зависит непосредственно от температурной амплитуды. Оказалось, что при высоком титре и температуре около 15 °С антитела менее активны, чем при низком титре и при 32 °С или более. В то время как высокая температура может поддерживать хронический гемолитический процесс, низкие температуры индуцируют, как правило, криз. Детальные исследования показали, что верхняя граница температурной амплитуды определяется по усиленной диссоциации антител, первоначально фиксированных на поверхности эритроцитов. Между процессом антителообразования и температурной амплитудой существует обратно пропорциональная зависимость. Это в равной степени относится и к соотношению между титром антител и показателем температуры. Оптимальная температура связывания антител на эритроцитах колеблется от 1 до 4 С, а у здоровых лиц она редко превышает 15 °С. При острых и подострых вторичных формах этот показатель в целом соответствует 20-25 °С, при хроническом течении может достигать 32 °С или более. Особая способность к связыванию антител в условиях холода определяется, вероятно, свойствами мембраны эритроцитов, вернее антигеннесущих молекул гликофорина, так как при связывании на изолированном I-антигене эту зависимость от температуры не наблюдают. Антитела типа анти-I редко проявляют активность криопреципитинов, этим качеством чаще обладают антитела анти-i. Диссоциация антител при более высокой температуре после связывания С3-компонента комплемента может служить доказательством наличия рецепторов к С3.

«Монотермическими холодовыми агглютининами» иногда называют антитела, которые обусловливают гемолиз в подкисленной сыворотке, например, при 20 °С. Их активность проявляется при значительной амплитуде, когда суммируются температурные режимы связывания (0-30 °С) и лизиса (15-40 °С).

Связывание комплемента имеет патогенетическое значение. Участвуя в реакции антиген-антитело, этот процесс может привести непосредственно к гемолизу, а также вызвать ряд сублитических изменений. Собственно гемолиз происходит при условии общей активации комплемента. Корреляция между титрами холодовых агглютининов и холодовых гемолизинов выражена относительно слабо. Оптимальная температура, при которой наблюдают гемолитический эффект, соответствует примерно 20 °С, что предполагает состояние переохлаждения организма. Температура редко превышает 32°С. Сильное охлаждение у таких больных может привести к пароксизмальной гемоглобинурии.

Сублитическое связывание комплемента ограничено компонентом С3. С помощью С3b-инактиватора С3а отщепляется от С3b, так что связанным остается, как правило, только C3d. Процесс связывания компонентов комплемента имеет место и в том случае, если в результате нагревания антитела отделяются от клеточной поверхности. Присутствие C3d препятствует фиксации антител (блокада I-детерминант), а также дальнейшей активации комплемента (блокада участков связывания для С3b).

Еще не вполне ясны причины, которые обусловливают либо сублитическое связывание комплемента, либо полный гемолиз. Предполагают, что в первом случае речь идет об особой резистентности эритроцитов. Изучение процесса связывания компонентов комплемента позволило с иных позиций объяснить феномен неполных антител; если эритроциты инкубировать с сывороткой, содержащей холодовые гемагглютинины, то после нагревания до 37 °С (отделение антител) и последующего отмывания они не агглютинируют с помощью антиглобулиновой сыворотки. Ранее считали, что на поверхности эритроцитов связываются неполные, т. е. неспособные к агглютинации, антитела, однако в опытах с использованием моноспецифических сывороток анти-Ig не были выявлены ни IgM, ни IgG или IgA.

Холодовые агглютинины имеют патогенетическое значение при целом ряде клинических состояний. Наряду с этим их обнаруживают при отсутствии симптомов основного заболевания.

Этиология . Наиболее вероятной причиной появления гемагглютининов при иммунопролиферативных заболеваниях служит аномальный синтез антител. К сожалению, патогенез большинства вторичных форм еще не изучен. Тот факт, что сыворотки анти-I в особой мере реагируют с эритроцитами кролика, позволяет предположить, будто за выработку антител ответствен экзогенный перекрестно реагирующий антиген, подобный антигену кролика. В этом плане интерес вызывают наблюдения, что сыворотка анти-I участвует в положительной реакции с эритроцитами барана, однако поиск этих гетероспецифических перекрестно реагирующих антигенов до сих пор оказался безрезультатным. Исключение составляет реакция с микоплазмами. Установлено, что сенсибилизация кроликов эритроцитами человека, обработанными микоплазмой, приводит к выработке в высоком титре антител анти-I. Из этого следует, что иммунный ответ связан с взаимодействием микоплазмы и эритроцитов, несущих общий антиген. У молодых мышей линии NZB/B1 регулярно выявляют антитела класса IgM к антигену I, что, видимо, связано с развитием у животных опухолей лимфоидной ткани.

Патогенез . Охлаждение крови до температуры активности соответствующих антител приводит к связыванию lg и первых С-компонентов на поверхности эритроцитов. При повторном нагревании антитела отделяются, а процесс активации комплемента может, наоборот, усиливаться (при соблюдении определенных условий, вплоть до С9). Сроки и выраженность антителообразования определяются температурной амплитудой. Основная симптоматика связана с развитием гемолитического криза. Показано, что среди активных факторов, ограничивающих гемолиз, важную роль играет С3b-инактиватор. Потребление антител имеет меньшее значение, так как после отделения при повышенной температуре они могут полностью сохранять свои свойства. В целом гемолитические проявления зависят от следующих факторов:

Температурной амплитуды, оптимальной для активности холодовых гемагглютининов;

Связывания компонентов комплемента и их литических свойств;

Степени чувствительности или резистентности эритроцитов;

Активности моноцитарно-макрофагальной системы (внесосудистый гемолиз).

Лечение . При гемолитических кризах нет необходимости в специальном лечении, проводимая терапия обычно связана с основным заболеванием. Спленэктомия лишь в некоторых случаях оказалась результативной. Клинический эффект был особенно выражен, когда эритроциты, меченные 51Сr, локализовались преимущественно в селезенке, а не в печени. Пеницилламин был рекомендован на основании представления о том, что, расщепляя молекулы IgM, он может тем самым инактивировать антитела, однако в дальнейшем это не подтвердилось. Терапевтическое действие цитостатиков (например, циклофосфамида или хлорамбуцила) было описано лишь в отдельных случаях у больных с иммунопролиферативными процессами. Из-за возможного побочного влияния этих препаратов предпочтительно использовать их только в период обострения. Гемотрансфузии назначают, как правило, при необходимости неотложной помощи (образец крови следует нагреть до 37 °С). Определенный успех был достигнут с помощью плазмафереза (при 37°С). Кортикостероиды оказались практически неэффективными.

Принимая во внимание ограниченные возможности терапии, следует соблюдать важные требования профилактики: предупреждать переохлаждение организма.