Выпирание с левой стороны живота. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимост

Непропорционально большая рука , увеличившаяся в своем объеме за короткое время, говорит или об акромегалии (увеличение за счет усиленного роста и костей и мягких тканей), или о микседеме (увеличение за счет утолщения и отека только мягких тканей), или о длительных и ведущих к ограничению дыхательной функции заболеваниях легких (бронхоэктазии, туберкулез), плевры (хронические гнойные плевриты) или средостения (опухоли) - в этом случае увеличение главным образом за счет утолщения нижних концов лучевой и локтевой костей и фаланг пальцев (так называемая гипертрофическая легочная остеоартропатия Пьера Мари).

Обезображенная кисть руки с отклонением пальцев в виде плавника в ульнарную сторону, с разнообразными искривлениями пальцев, с анкилозом в лучезапястном суставе характерна главным образом для так называемого первичного прогрессирующего деформирующего полиартрита.

Дрожание костей или пальцев рук наблюдается у стариков, алкоголиков (реже при других хронических интоксикациях, например свинцом, никотином, морфием), у невротиков, базедовиков. Для выявления этого симптома, если он неотчетлив, больному предлагают вытянуть руки и раздвинуть пальцы. Очень своеобразные расстройства движения рук, имеющие очень плохое прогностическое значение, наблюдаются при тяжелых токсико-инфекционных состояниях (нередко во время брюшного и сыпного тифов). Это, во-первых, внезапное подскакивание отдельных сухожилий кистей рук вследствие непроизвольных мышечных сокращений - subsultus tendinum - и, во-вторых, постоянные непроизвольные движения пальцев рук, напоминающие собой ловлю мух, собирание пушинок, подергивание и свертывание одеяла - floccilegium (flocculus - клочок, пылинка). Оба эти вида движения обычно наблюдаются вместе и сопровождаются дрожанием.

Часто встречающиеся в молодом возрасте и особенно у лиц астенического типа холодные, влажные и синюшные руки связаны с вазомоторными расстройствами вегетативно-нервного характера. Теплые и постоянно влажные руки должны наводить мысль на гипертиреоз.

Симптом «мертвого пальца» - пальцы становятся мертвенно-бледными, холодными, нечувствительными или только онемевшими; это состояние, зависящее от спазма сосудов, длится обычно 1-2 часа и наблюдается или как невыраженная форма симметрической гангрены конечностей - болезни Рено (Raynaud), или как проявление артериальной гипертонии (гипертония , нефрит).

При более детальном осмотре руки можно отметить ряд изменений со стороны ногтей. Различные трофические поражения ногтей (атрофия, гипертрофия, изменение формы, цвета, чувствительности и пр.) наблюдаются при многих, главным образом нервных заболеваниях. Образование белых пятен, поперечных углублений и валиков связано с интеркуррентными острыми заболеваниями, во время которых рост ногтя останавливается или приостанавливается; полагают, что такая метка достигает конца ногтя в течение около 6 месяцев и таким образом позволяет приблизительно определить, сколько времени назад больной перенес оставившее этот след заболевание. Подногтевое пространство очень хорошо и точно отражает на себе изменения, происходящие в крови и кровообращении, - бледность его при анемии, цианоз - при застоях, капиллярный пульс - при резких колебаниях кровяного давления (недостаточность аортальных клапанов).

Характерными изменениями концевых фаланг пальцев являются так называемые геберленовы узелки (Heberden) в виде утолщения на тыльной поверхности основания этих фаланг; поражаются все или только отдельные пальцы, особенно часто мизинец. Эти узелки представляют собой особую разновидность деформирующего артрита (остеоартроз); развиваются они обычно в возрасте старше 40 лет, главным образом у женщин.

Весьма своеобразным и сравнительно частым симптомом являются «барабанные пальцы ». В выраженных случаях концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (отсюда и название по их сходству с барабанными палочками). Эти утолщения концов пальцев происходят за счет мягких частей. Ногти при этом претерпевают характерные изменения: они обычно утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство или «с когтями (с «клювом попугая») или с часовыми стеклышками. Такого рода изменения ногтей можно обнаружить уже в ранних стадиях развития этого симптома, когда утолщение мягких частей еще мало заметно. Патогенез «барабанных пальцев» еще неясен, но наиболее вероятным представляется их трофоневротическое происхождение. Наблюдаются они чаще всего при длительных нагноительных процессах в легких (абсцессы и гангрена), при эмпиемах, при опухолях средостения, при врожденных пороках сердца и с особенным постоянством при бронхоэктатической болезни и пои подостром септическом эндокардите.

В этом заключается и диагностическое и семиологическое значение симптома «барабанных пальцев».

Туловище и конечности

Грудь
Что касается груди, то об изменениях самой грудной клетки (деформации и пр.) и симптомах, связанных с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, см. в соответствующих отделах. На грудной клетке очень отчетливо выступают явления общего истощения благодаря резкому выстоянию ключиц, ребер и лопаток. Значительное расширение и извилистый ход вен в области груди говорит о затруднении кровообращения в верхней полой вене, чаще всего вследствие сдавления ее в средостении какой-либо опухолью или аневризмой аорты. Опухолевидное выполнение надключичных и подмышечных ямок обычно указывает на системное поражение лимфатических желез (лимфатическая лейкемия, лимфогранулематоз, реже туберкулез). У женщин увеличение (и уплотнение) грудных желез и усиление пигментации сосков и околососковых кружков служит хорошим признаком начавшейся беременности.

Живот
При осмотре живота прежде всего обращают внимание на его конфигурацию и величину, причем необходимо исследовать живот и в стоячем, и в лежачем положении больного. Данные осмотра в ходе дальнейшего исследования больного дополняются и проверяются данными других способов исследования, особенно пальпации и перкуссии. Вариации формы и величины живота в пределах нормы указаны уже при описании конституциональных типов.

Живот малый и втянутый (ладьеобразный) наблюдается при резких степенях истощения, а также при сильном спастическом сокращении (контрактуре) мускулатуры кишечника и брюшной стенки (кишечная, особенно свинцовая, колика, перитонит, менингит).

Живот втянутый в верхней своей части, в подложечной области, и выпяченный в виде мешка внизу говорит об опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Если при этом существуют боли в животе, связанные с спланхноптозом, то они, как правило, немедленно исчезают, если приподнять живот кверху (врач, становясь сзади больного, захватывает его живот снизу обеими руками и поднимает кверху) - «симптом или проба пояса».

Живот большой и равномерно выпяченный наблюдается при общем ожирении, или скоплении газов в кишечнике (метеоризм) и при скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

Равномерно, но главным образом в средней своей части увеличенный живот с толстыми складками кожи при ощупывании ее, с глубоко втянутым пупком характерен для ожирения .

Равномерно увеличенный, шарообразный, не меняющий своей формы и в лежачем положении больного живот со сглаженным или даже слегка выпяченным пупком, эластичный при пальпации и дающий тимпанический звук при перкуссии, указывает на метеоризм.

Живот в стоячем положении больного, увеличенный по преимуществу в нижней своей половине, с выпяченным пупком, а в лежачем положении уплощающийся сверху и выпячивающийся в боковых своих частях («лягушечий живот»), дающий при перкуссии в нижерасположенных частях тупой тон, который изменяется в тимпанический при перемене положения больного, дающий при соответственном исследовании (см. отдел Печень) в тех же местах своеобразное ощущение зыбления или флюктуации, говорит об асците.

Неравномерное, несимметричное увеличение живота зависит главным образом от чрезмерного увеличения отдельных органов брюшной полости (чаще всего печени и селезенки), от опухолей, от ограниченного выпота или метеоризма.

Местные различной величины выпячивания характерны для грыж - паховые, пупочные, грыжи белой линии.

Относительно изменений пупка - его втяжения при ожирелом животе (жира откладывается в области пупка мало вследствие его рубцового характера) и его выпячивания при метеоризме и асците (вследствие повышения внутрибрюшного давления) уже говорилось. Здесь нужно еще указать на другие причины изменений пупка; так, выпячивание его часто зависит от образования только что упомянутой пупочной грыжи, а втяжение иногда обусловливается развитием в нем опухоли (раковые метастазы).

Резко выраженное расширение подкожных вен живота говорит о развитии коллатерального кровообращения вследствие затруднения тока крови в системе воротной вены или в нижней полой вене.

Видимая через брюшные покровы перистальтика желудочно-кишечного тракта наблюдается или при чрезмерно истонченных и атрофичных брюшных стенках - физиологическая перистальтика кишечника в виде медленно возникающих и медленно исчезающих возвышений и углублений брюшной стенки (живот в форме «мешка с картофелем»), или при резко выраженной гипертрофии мышечной стенки желудка и отдельных участков кишечника, развивающейся в связи с механическими препятствиями для их опорожнения (опухоли, рубцы и т. п.). Такая перистальтика в виде медленно передвигающегося более или менее плотного бугра происходит всегда в определенном направлении (например для желудка в направлении от левого подреберья вправо и вниз к области пупка), как правило, сопровождается болевыми ощущениями и заканчивается урчанием. Она носит также название «перистальтического беспокойства».

Отсутствие или резкое ограничение дыхательных движений брюшной стенки - неподвижность живота при дыхании - говорит или о наличии сильных болей в брюшной полости, или о воспалении брюшины (перитонит); при местном перитоните, например при аппендиците, этот симптом проявляется (и это очень характерно) как местное явление.

Нередко видимые главным образом в подложечной области пульсаторные движения брюшной стенки находятся в связи или с пульсацией сердца, или с пульсацией аорты. Сокращения сердца передаются брюшной стенке от правого его желудочка или при низком стоянии диафрагмы, или при его гипертрофии (само собой разумеется, что такая сердечная пульсация будет особенно выражена, когда оба эти условия совпадают). Пульсация аорты легко передается у людей астенического типа вследствие малой глубины их брюшной полости, а также при усилении колебаний аортальных стенок (при недостаточности аортальных клапанов, при расширении брюшной аорты) и, наконец, в случае опухолей, расположенных между аортой и брюшной стенкой. Для отличия сердечной пульсации от аортальной достаточно заставить больного глубоко вдохнуть. Сердечная пульсация при этом усиливается (благодаря опусканию диафрагмы), аортальная же исчезает или уменьшается (благодаря удалению передней брюшной стенки от аорты).

Страница 3 - 3 из 6

Существует множество способов, по которым проводят диагностику состояния организма человека. Вы, возможно, не поверите, но наш живот, вернее его форма, может рассказать очень много о своем хозяине.

Конечно, в организме нет, не чего лишнего. Но, тем не менее, роль брюшной полости невозможно переоценить. Форма живота является индикатором состояния брюшной полости. Здесь находиться депо всех пищеварительных процессов, качество протекания которых, определяет многое в нашем организме.

Учимся диагностировать по форме живота. На что похож ваш живот? Проверить легко, достаточно встать перед зеркалом, и внимательно (анфас и профиль) рассмотреть живот. Вид вашего живота, возможно, заставит вас задуматься или порадоваться за себя.

Если вы получите некоторую информацию, как диагностировать по форме живота, а еще лучше, если взгляните на анатомический атлас, тогда вы легко сами сможете ставить предварительный диагноз, состояния ЖКТ.

Здоровый кишечник, всегда сопровождает нормальный живот. Нормальный живот, не испытывает дискомфорта, при надавливании на него и не меняет свою форму под действием патологий. Знайте, что форму живота искажает патология в ЖКТ.

Познакомимся с методом Ф.К. Майра. Существует несколько распространенных форм живота, которые расскажут знающему человеку много о здоровье человека.

Кривой живот

Название само говорит за себя. Одна половина живота, больше другой. А если точнее – правая больше левой. Это означает, что начался процесс опускания кишечника. Связано это со строением кишечника.

Живот лодка

Другим словами, это живот в виде лодки, который в свою очередь бывает: голодным, не воспаленным и воспаленным.

Голодный живот «лодка», бывает у человека, который очень долго не ел. Его кишечник пуст, уменьшился в размерах, отсюда впалость живота и маленький размер.

Не воспаленный живот «лодка», говорит о том, что человек кушает постоянно некачественную пищу, отравлен или у него инфекция ЖКТ. От голодного живота отличается тем, что он твердый на ощупь.

Воспаленный живот «лодка», говорит о воспалении в кишечнике. Кишечник в результате воспаление двигается вверх, что напрягает мышцы пресса. Если нажать на такой живот, то человек может испытать болевое ощущение. Брюшное дыхание при этом становиться практически невозможным, грудина принимает наклонное положение.

Газовый живот

Причина в пониженном тонусе ЖКТ. В результате, в тонком кишечнике массы перемещаются медленно, и идет процесс брожения. Образуются газы, особенно если кушали много растительной пищи. Петли кишок раздуваются, что выпячивает живот. Он твердый как барабан. Когда человек с газовым животом стоит, давление вздутого кишечника идет на грудину и сердце, что может стать причиной головокружения и сильного сердцебиения.

Каловый живот

Причина такой формы живота, является большое потребления животной пищи, что вызывает процессы гниения. Толстый кишечник буквально забит каловыми массами, идут процессы воспаления. Живот в результате принимает отвислую вялую форму. Когда человек стоит, каловые массы давят вниз и живот опускается. Если человек ложиться, то живот, как правило, исчезает.

Если процесс запущен, живот может быть похож на 6-и месячную беременность, он при этом очень твердый и напряженный. Если надавить на него будет больно. И форма живота не меняется, беременный живот сохраняется при любой позиции тела.

Пивной живот (газово-каловый)

Причина такой формы живота, является проходящие постоянно в ЖКТ процессы брожения и гниения одновременно. В животе полно газов, которые поднимают кишки вверх, а каловые залежи тянут кишки вниз, отсюда специфическая форма живота. Данный человек, скорее всего, кушает часто смешанную пищу и плохо ее жует. Возможно, злоупотребляет пивом.

Жирный живот

Этот вид живота большая редкость, скорее всего люди, называвшие свой живот жирным, были обладателями выше перечисленных животов.

Теперь вы некий знаток животов, насколько эта информация полезна для вас, решать вам.

Прежде чем перейти к дифференциальной диагностике опухолей живота, необходимо остановиться на нескольких вопросах общего порядка.

Понятие «опухоль живота»

Н. Д. Стражеско рекомендует понимать под опухолью живота всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо от того, будет ли оно представлять собой целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойственного органам брюшной полости, может быть условно названо «опухолью живота».

Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, однако с практической точки зрения можно на равных правах назвать опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившегося в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. При наличии больших или малых опухолей, но лежащих поверхностно, их присутствие большей частью легко определяется при осмотре или при ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обыкновенно обнаруживается только при методически проведенной глубокой пальпации.

Причины патологического увеличения живота

Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците, большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано главным образом наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.

Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клетчатке живота, как причины увеличения его размеров, обычно не представляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так называемый отвислый живот, объем которого может к тому же быть увеличен за счет метеоризма и отчасти за счет переполнения кишечника.

Известные трудности может представить в некоторых случаях отличие беременной матки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиение плода или не удается отчетливо прощупать его частей. Тщательный учет данных анамнеза, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез и ряд других, хотя и не специфических, но вероятных признаков беременности позволяют в подавляющем большинстве случаев правильно решить вопрос, если нет возможности прибегнуть к рентгенографии. Тем не менее из практики известно некоторое количество казуистических случаев, когда и опытные клиницисты принимали беременную матку даже в более поздние сроки за кисту яичника.

Одной из частых причин значительного увеличения живота является водянка. Количество асцитической жидкости может достигать очень больших размеров (10-15-20 л и больше).

Асцит может быть различного происхождения . При асците сердечного происхождения отмечаются сердечно-сосудистая декомпенсация, увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При циррозе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, развитие коллатерального кровообращения.

Асцит при туберкулезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре, в половом аппарате.

Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей.

Значительный асцит может появляться при диссеминации в брюшной полости злокачественной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при , эмбриобластоме и др.).

Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (синдром Мейгса-Meigs). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.

Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем тягучих густых желеобразных масс при ложном слизевике брюшины. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота, причем прощупать какую-либо отчетливую опухоль не удается. В отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе (как это бывает при асците) - при ложном слизевике брюшины на большей части поверхности живота получается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходящей части толстых кишок. В то же время при перкуссии средней части живота и окружности пупка отмечается тупой звук, наподобие того, как это определяется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.

При увеличении нижней части живота, когда на глаз определяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверять, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.

При эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюшной полости определяется наличие асцита. Исследование крови показывает эозинофилию.

С точки зрения дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли).

При асимметричном выпячивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.

Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника: поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия выявляет зоны притупления, которые сменяются участками тимпанита. Характерно отсутствие болей при исследовании. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразные боли и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая иногда относительно сопутствующих явлений в виде острых и тупых болей, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание, на фоне которого стало вырисовываться увеличение живота) и др.

Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпация и перкуссия, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при свободном или осумкованном асците в зависимости от положения больной.

При подозрении на эхинококк показаны специальные лабораторные исследования в виде реакций Вайнберга (реакция связывания комплемента), Кацони и др.

Общая дифференциальная диагностика опухолей живота

При установлении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточнения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно; каков ее характер, подвижность, из какого органа она происходит.

Для решения этих вопросов нужно исходить из следующих установленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверхностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, т. е. исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшным опухолям), а передвигается с перемещающейся брюшной стенкой сзади наперед и спереди назад. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, полностью, как это свойственно опухолям брюшной полости.

При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и тазовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному положению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения - по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газсодержащих и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуация, инфильтрация вокруг абсцесса, а иногда и покраснение кожи над ним.

Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и образуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагностическое значение может иметь рентгенологическое исследование при боковом просвечивании брюшной полости после предварительного наложения пневмоперитонеума.

Что касается забрюшинной локализации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с задней стенкой ее, расположение спереди от опухоли желудка или кишечника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Забрюшинные опухоли большей частью имеют широкое основание и при своем дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокие боли вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут вызывать ряд циркуляторных расстройств (особенно часто это касается таких сосудов, как нижняя полая и воротная вена и др.) с последующим развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит накопление асцитической жидкости, приобретающей подчас хилезный характер в случае сдавления крупных лимфатических сосудов.

Что касается перкуторных данных, то вследствие присутствия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, при забрюшинных опухолях перкуссия дает спереди ясный или несколько приглушенный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюшной стенкой вследствие раздвигания брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве выявляется тупой перкуторный звук.

В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов величины и объема последних, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанные нормальные топографические взаимоотношения могут быть значительно нарушены. В первую очередь это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или в силу своего естественного назначения меняют величину, форму и положение (например, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только они, но и исходящие из них опухоли могут обнаруживаться совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать.

Расположенные в брюшной полости опухоли легче разыскиваются и отчетливее поддаются пальпации, чем опухоли той же величины, находящиеся забрюшинио. Они обладают значительно большей подвижностью при дыхании, в особенности, если располагаются недалеко от диафрагмы. Это касается опухолей, исходящих из печени, желудка, селезенки в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, значительно менее подвижны.

При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны мы определяем ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем более подвижен орган, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение в этом направлении имеют и брюшинные спайки.

Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшинной клетчатки могут возникать боли.

Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:

• обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи ощупывания;
• уставновление ее локализации на основании определения ее местоположения и подвижности;
• изучение её характера и природы;
• выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и по возможности точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит.

Наконец, последнее - это выяснение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.

Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы.

При современном уровне наших знаний и современной методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота», а должны быть использованы все находящиеся в нашем распоряжении методы физической диагностики.

В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.

Из разнообразных опухолей брюшной полости гинекологу довольно часто приходится встречаться с ложными и истинными опухолями почек.

Дифференциальная диагностика опухолей почек или околопочечной области путем физического исследования представляет нередко значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях мы судим главным образом на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Из «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которую мы встречаем в виде врожденной эктопии или приобретенного смещения органа.

При наличии увеличенной почки следует помнить об относительно нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, становится более доступной прощупыванию; поверхность ее при этом часто неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.

При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоидную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком почки, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек нередко бывает двусторонним и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью. Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана посредством пиелографии.

При диагностике опухоли почки применение, с одной стороны, пиелографии, с другой стороны, снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой большей частью позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее характерные взаимоотношения с кишкой.

Т. е. рентгенография после введения воздуха (resp. кислорода) в околопочечную клетчатку, позволяющая получить отчетливую тень почки и надпочечника на фоне газового пузыря, требует особой осторожности ввиду возможных (правда, редких) осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).

Особенно важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда оправдавших себя в клинике проб. В некоторых случаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также произвести функциональное исследование каждой почки в отдельности, когда предполагается поражение, требующее удаления почки, и нужно иметь точные данные о состоянии второго (остающегося) одноименного органа.

(как на рисунке), то будьте уверены, что ваш кишечник работает отлично и форма живота говорит о прекрасном состоянии здоровья.

А если отражение в зеркале вам не понравилось, и вы заметили отклонения от нормы, то остается разобраться почему произошло изменение формы живота, каковы причины и можно ли их устранить.

Кривой живот

При опускании кишечника начинает уменьшаться глубина U-разной бороздки вокруг тонкой кишки. Сначала с правой стороны, где из-за повышенных объемов разложившейся пищи снижается тонус нижних участков тонкой кишки. По этой причине пока относительно небольшой живот почти всегда перекашивается и его правая половина становится больше левой. При дальнейшем поражении кишечника исчезает бороздка над лобковым бугорком. В последнюю очередь пропадает бороздка левой верхней части, где находится тощая кишка (тощая кишка — отдел тонкой, которая делится на три части: 12-перстная, тощая и подвздошная).

Кривой живот часто наблюдается во время курса очищения кишечника (в основном, если исходно тонус кишечника снижен). При этом сначала только тощая кишка приобретает нормальный тонус, что свидетельствует о запуске процесса .

Живот-лодка

Так называют «впалый» живот с сильно втянутой передней брюшной стенкой. Майр подразделяет живот-лодку на голодный, не большой не воспаленный и воспаленный.

Голодный живот бывает у человека, долгое время не принимающего пищу, из-за чего его кишечник опустошается и уменьшается в размерах. При этом значительно втягивается передняя брюшная стенка, живот становится впалым и небольшим.

Вследствие потребления испорченной пищи, отравлений, инфекционных заболеваний типа желудочно-кишечного гриппа, а также при спазме кишечника и брюшных мышц, например при менингите или газовой колике, кишечник может становиться гипертоническим, когда мышцы его стенок постоянно находятся под повышенным напряжением. Он выдавливает свое содержимое и ограничивает дальнейшее поступление пищи, в результате чего уменьшается его объем, а форма становится такой же, как при голодном животе. У небольшого не воспаленного живота-лодки уменьшенный или нормальный объем брюшной полости, но в отличие от мягкого голодного живота, имеющего нормальный тонус, он твердый. Грудина в обоих случаях остается вертикальной.

Воспаленный живот-лодка формируется из небольшого живота-лодки, если патогенные факторы действуют продолжительно и вызывают воспаление слизистой оболочки кишечника. Кишечник возбуждается и смещается кверху. При этом происходит рефлекторно-защитное напряжение брюшной мускулатуры. Брюшная стенка становится напряженной, твердой. Она сильно втягивается, и живот ступенчато отделяется от грудной клетки без плавного перехода, наблюдаемого при нормальном животе. У воспаленного живота-лодки очень сильно повышается чувствительность. При нажатии на него, в зависимости от степени воспаления, возникают болезненные ощущения.

Смещение кишечника кверху обеспечивается высоким стоянием диафрагмы, при котором физиологически оптимальное брюшное дыхание заменяется не физиологическим грудным дыханием. Положение грудины становится наклонным.

Газовый живот

Если в желудочно-кишечном тракте преобладает пониженный или нулевой тонус, то вялые полости заполняются повышенным количеством содержимого. Транспортировка химуса значительно замедляется, он недостаточно перемешивается и частично разлагается. При питании преимущественно растительной пищей в кишечнике происходит брожение. И тогда не исключено отравление всего организма выделяющимися вследствие этого спиртовыми и другими токсичными веществами. Образующиеся бродильные газы(азот, углекислый газ, кислород бактериального происхождения, метан) раздувают кишечные петли и могут привести к сильному выпячиванию живота.

В процессе формирования газового живота сначала исчезают бороздки, оттеняющие рельеф живота. Затем расширяется брюшная полость, живот выдается вперед с образованием свода, который больше выдвигается наружу в верхней части живота, поскольку легкие газы устремляются вверх, увлекая за собой кишечник. Рефлекторно повышается стояние диафрагмы, отклоняется грудина, и происходит компенсаторное изменение осанки. Это признаки начавшегося газового живота. Позднее возникает яйцевидный газовый живот и в заключительной стадии — шарообразный газовый живот.

От давления газов живот становится как туго натянутый барабан, что порождает различные недуги вплоть до газовых колик.

В положении стоя газы выпячивают у человека верхнюю часть живота, давят в направлении диафрагмы и сердца. Это может вызвать гастрокардиальный синдром с его разнообразными проявлениями — давлением и болями в области сердца или за грудиной, сердцебиением, изменением частоты сердечных сокращений, головокружением и др.

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.

Равномерное увеличение размеров живота наблюдаются при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), а также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается, главным образом, в средней своей части, втянутостъ пупка сохраняется, толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен.

Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога.

У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах ("лягушачий живот"). В положении стоя у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости.

При выраженном асците живот независимо от положения тела имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.

Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом фланке - увеличением селезенки, в надлобковой области - чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной маткой.

Большая опухоль почки иногда приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаше всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.

Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западение живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.

Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки - при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).

Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка, чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем - и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка - о развитии коллатералей с системой нижней полой вены.

Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости облитерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название caput medusae ввиду образного сравнения его с головой Медузы Горгоны - персонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей.

Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться и при тромбозе нижней полой вены с развитием коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков. Положить поперек него два сложенных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит ток крови направлен сверху вниз, т.е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельствует о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх - из нижней полой вены в верхнюю полую вену.

Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, цианозом и расширением подкожных вен.

У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно.

При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вмешательства и возможных его осложнениях, в частности, спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гиперпигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.