Хронический панкреатит (ХП) --воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующеесяфокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

В разных отделах ПЖ при ХП обнаруживается различная морфологическая картина: в одном участке ПЖ преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в другом - железа представлена очагами фиброзной ткани с расширенными панкреатическими островками Лангерганса. Необратимая деструкция ПЖ может быть проявлением ОП (Острого панкреатита) с переходом в хронический, или последний может развиться первично. Ацинусы замещаются фиброзной тканью, что приводит к поражению протоков, а позже сопровождается атрофией островков с последующей кальцификацией.

Много общего в клинике с гастритом, колитом, энтеритом.
Малодоступность лабораторных функциональных методов исследований.
Среди больных с хроническим панкреатитом преобладают женщины, составляют 75% , мужчины – 25 %.

Основная причина - патология билиарной, желчегонной системы, патологические язвы пилородуоденальной зоны, особенно задней стенки, постбульбарные язвы (ниже луковицы, в зоне фаттерова соска), дуодениты, атрофический гастрит, дуоденостазы, энтероколиты, гепатиты, циррозы. сосудистый фактор (атеросклероз), ГБ (во второй стадии артериолосклероз), травмы (удар в живот, после операций), лекарства.
При билиарной патологии, повышении давления в желчном протоке происходит заброс желчи в панкреатический проток -- билиопанкреатический рефлюкс, желчь активируется в железе в липазу и начинается переваривание жира поджелудочной железы, активируется трипсин, а также может быть заброс дуоденального содержимого.
Патогенез также иммунологический, аллергический.

Классификация.

1. Хронический латентный (безболевой )
2. Хронический рецидивирующий панкреатит
3. Хронический холепанкреатит
4. Псевдоопухолевый панкреатит
5. Инкриторный (гормональный, экскреторный ) или Каудальный (сок, ферменты, пищеварение ).

Если поражена головка поджелудочной железы --- нарушается внешнесекреторная функция, если поражается хвост -- нарушается эндокринная функция.

Латентный, безболевой панкреатит.

Бывает очень редко, всего 3-5%, с диспепсическими нарушениями, потерей веса. Это самая медленно прогрессирующая форма, доброкачественная форма.
Симптомы и причины.
Проявляется снижением аппетита, плохой переносимостью жирной пищи, бобовых, алкоголя, шоколада, поносами.
Нарушается пищеварительная, секреторная функция. Кал становится липким, жирным, кашицеобразным, со зловонным запахом. Недостаточность ферментов трипсина, амилазы.
Возникает в результате длительного хронического атрофического гастрита. Когда нарушается секреторная функция желудка, нарушается внешняя секреция поджелудочной железы (вторичная эндогенная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы). То же самое может быть, когда развивается в результате энтероколита.

Рецидивирующий панкреатит.

Симптомы и причины.
Во время рецидива бывает острые боли, потом остаются слабые боли, непереносимость алкоголя, остается фон. Болевой синдром нужно отдифференцировать.

Диагностические особенности.
Эпицентр боли – слева от срединной линии, левая половина эпигастрия, иррадиирующая полупоясом или поясом. Боли очень интенсивны: жгучие, сжимающие, распирающие, идущие из глубины. При любой пище боль резко усиливается. Больные избегают пищи, может привести к кахексии.
При пальпации в ближайшие 1,5-2 часа живот мягкий, резко болезненный. Через 20-30 минут после приема пищи боль резко усиливается.

Холепанкреатит или хронический рецидивирующий холепанкреатит.

Боль может быть в правом подреберье, отдавать в спину, в зависимости от преобладания места воспаления.

Псевдоопухолевый панкреатит.

Головка увеличена, давит на желчный проток, желтуха, слабость, похожа на рак. При рака контуры дуги неровные, а здесь гладкие. При раке головки полное отсутствие аппетита. Желтуха при раке темная. Больной слабый, худой, не может говорить, ходить. Псевдоопухолевый (псевдотумарозный) бывает у алкоголиков.

Инкриторный панкреатит.

Преимущественно поражается головка. Бывает гипер и гипогликемические реакции. Поражение островков Лангерганса приводит к сахарному диабету. Поражение тела железы приводит к каудальному панкреатиту. Очень сильно выражен болевой синдром.

Калькулезный панкреатит.

В большинстве случаев бывает у алкоголиков. В вирсунговом протоке - камни, застой в канале, самопереваривание железы, может привести к диабету, сильные боли.Калькулезный панкреатит.

Специальные приемы врачебного исследования панкреатита.

При осмотре больного ХП, наряду с похуданием, на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко-красные пятна, округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные авитаминозами.

Болевые зоны и специальные приемы пальпации.

• При поражении головки железы отмечается локальная болезненность в так называемой Точке Дежардена -- надавливание одним пальцем точку справа от пупка на 6-7 см выше по линии соединения пупка с подмышечной впадиной.
• Более широкая болезненная холедохо-панкреатическая Зона Шоффара - Риве (треугольник тела железы).
• Точка Мейо -- Робсона -- проекция хвоста железы . От пупка идет линия к середине левой реберной дтруги. Мысленно делим на три части. Первая точка от пупка.

Пальпация Губерлица и Скульского.
Болезненны те же точки, что слева, симметрично справа.
Поражается тело и хвост. Пальпация возможна в основном у худых (1-4%), иногда чувствуется железа. При отеках пальпируется в 45% случаев.

• Больной на спине, ноги согнуты. Слева по прямой мышце живота на 2-3 см выше пупка, давим внутрь, к позвоночнику, и к себе. То же самое справа.
• Больной на боку. Нижняя нога вытянута, а верхняя согнута.
• Скользим рукой в области желудка наверх, затем внутрь и вниз. И так по всей эпигастрии.

Методы исследования.

• Обзорный рентгеновский снимок живота -- 30% с поздней стадией болезни имеют кальцификатов ПЖ.
• УЗИ.
• ЭРХПГ.
• Компьютерная томография.

Исследования крови.

• Сывороточная амилаза может быть повышенной только при выраженном обостренном ХП.
• Диастаза мочи.
• ЩФ, ГГТП, альбумины, глюкоза.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

Диета и Медикаментозное лечение.

Диета.
Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по обьему (не более 300 г).
При экзокринной недостаточности диета с низким содержанием жира (30-40 г/сут) является обязательной, даже если используются в терапии панкреатические ферменты.
Используются растительные жиры, которые хорошо переносятся больными. В пищевом рационе даже при нарушении углеводного должны преобладать высокомолекулярные полисахариды, а белки 80-120 г/сут.

Сутки от начала приступа.
0-3 сутки.
Назначают голод в первые 1-3 дня обострения. Возможно по показаниям парентеральное питание, прием антацидов (фосфолюгель, маалокс, гастерин-гель, гастал) и дегазированной щелочной минеральной воды типа «Боржоми» (через каждые 2 часа). 4 сутки.
Можно:
Начинать со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. Можно некрепкий чай, минеральная вода+, отвар шиповника.
Нельзя:
Бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, жареные блюдасырые овощи,фрукты, копчености, колбасные изделия, сыры, сдобные мучные, кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности, специи, масло, сахар, соль, цельное молоко.

4-7 сутки.
Можно
То же, что и в первые дни. А также можно добавить сухари, мясо и рыба нежирных сортов, паровой белковый омлет, творог свежий некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло в блюдах (10 г/сут), яблоки печеные. Желе, муссы на ксилите, сорбите.
Нельзя:
То же, что и в первые дни.

6-10 сутки.
Можно:
Постепенное включение расширение диеты, увеличение обьема пищи и калорийности. Сахар можно увеличить до 30 г/сут, соль до 5 г/сут, масло сливочное до 30 г/сут в готовые блюда.
Нельзя:
То же, что и раньше.

10-15 сутки.
Можно:
Добавить нежирные кисломолочные продукты -- йогурты, кефир, яйцо всмятку.
Нельзя:
То же самое.

15-60 сутки (весь период ремиссии).
Можно:
Те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими. Протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, макароны, сырые овощи, фрукты, неострые супы, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. В небольшом количестве можно сметану и сливки в блюдах, кефир – некислый. Соль до 6 г в сутки.
Нельзя:
Жиры в чистом виде, острые, кислые, пряные, консервы, мясные бульоны, мороженое, кофе, шоколад, бобы, щавель, шпинат, редис, грибы, кислые яблоки, лимоны, клюква, вишня, смородина, кислые соки, алкоголь, газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

• Исключить пероральное питание и купировать боль.
  Отсасывают желудочное содержимое через носовой катетер обычно в первые 1-3 суток.
• Спазмолитики и анальгетики:
  2 мл 2 % р-ра Но-шпы или 2 мл 2 % р-ра Папаверина в/в, 2 мл 2 % р-ра Промедола в/м, 3-5 мл 50 % р-ра анальгина в/м.
• На протяжении выраженных болей и других симптомов осуществляют:
  Парентеральное питание (р-р Рингера, Ацесоль, Дисоль, Глюкоза 5%) .
• Назначают : Антисекреторные средства (Ранитидин 450 мг/сут, Фамотидин 60 мг/сут), Сандостатин (100-200 мкг 2-3 раза в день в/в).
• В/в капельно 150-300 мл 15-20 % раствора Маннитола.
• Для снижения отека, NaТиосульфат 10,0 с физ. раствором 10,0 в/в, 10 дней.
• Для предупреждения инфекционных осложненний назначают в/м Антибиотики:
  Ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки. Используют также Гентамицин, Тетрациклины, Цефалоспорины, Фторхинолины, Метрогил.
• Антиферментные препараты: Контрикал, Гордокс, Цалол. Недолго, 5-10 иньекций, а то может привести к свертыванию.
  Контрикал – 5 -10 000 ЕД с Глюкозой 5% или Физ. раствором в/кап.
  В борьбе с сосудистой недостаточностью применяют Реополиглюкин по 400-500 мл/сут. в/в капельно.

В дальнейшем при исчезновении или значительном ослаблении болей и диспептическихрасстройств, стабилизации гемодинамических показателей, отсутствии осложнений проводитсяКоррекция Терапии:

• Отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение препаратов. В дальнейшем остаются препараты для внутреннего применения.

• Контролируется состояние экзокринной и эндокринной функции ПЖ. Особое внимание уделяют стеаторее, которая устраняется диетой и постоянным приемом ферментных препаратов. При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращается диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно.
  Ферментные препараты при ХП назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности, но и для купирования (в т.ч. предупреждения) болевого синдрома.
  Мезим-форте, Панзинорм, Креон-10

• При дискинезии желчевыводящих протоков, двенадцатиперстной кишки и дуоденостазе эффективны препараты, регулирующие моторику:
  Домперидон (Мотилиум), Дебридат и др.

Хронический панкреатит является воспалительным заболеванием поджелудочной железы. В запущенном состоянии может вызвать непроходимость протоков и функциональные сбои в работе органа. В первую очередь проявляется болями в верхней части живота. Хронический панкреатит без болевого синдрома является очень редкой разновидностью такого заболевания поджелудочной железы. Опасность заключается в отсутствии каких-либо признаков и дискомфорта. Однако в запущенной форме возникают тяжелые осложнения, например, сахарный диабет.

В каких случаях бывает панкреатит без боли

Хронический панкреатит без боли проявляется редко, меньше чем в 5% случаев. Его главная характеристика – отсутствие боли в области живота. Обнаружить его можно только при специальном лабораторном и инструментальном обследовании. При такой форме панкреатита могут отмечаться лишь незначительные признаки нарушений функциональности органа.

Причина безболезненной хронической формы панкреатита может быть различной. Часто это:

• прогрессирующая желчекаменная патология;
• острая форма гастрита с поражением желудочной полости и двенадцатиперстной кишки;
• прогрессирующий цирроз печени;
• запущенная форма хронической болезни печени.

Главные причины хронического латентного панкреатита – прием алкоголя, употребление избытка белков и жиров при недостатке растительной клетчатки.

Другие синдромы панкреатита

Панкреатит без боли имеет схожую с хроническим клиническую картину. Его отличает только отсутствие болевых ощущений. Общие синдромы:

• нарушение пищеварения;
• нарушение выработки инсулина;
• нарушения в эндокринной системе (слабость, потливость);
• появление в крови ферментов поджелудочной;
• секреторная недостаточность (последствия воспалительной реакции).

Диспепсический синдром

Диспепсические жалобы делятся на две группы. Первая связана с проблемой выведения желчи. При хронической форме панкреатита характерны жалобы на изжогу, тошноту, продолжительную рвоту, частую отрыжку. Это связано сопутствующими функциональными нарушениями работы органов ЖКТ.

Вторая группа жалоб связана с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Характеризуется панкреатогенными поносами и снижением массы тела. При хронической форме часты кратковременные поносы, которые могут смениться запорами.

Гемодинамический синдром

Нарушение гемодинамики характеризуется уменьшением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления в желудочках, аорте, легочной артерии. При хронической форме панкреатита развивается тахикардия, появляются кровоизлияния в кожный покров. Заметна отечность на лице и нижних конечностях. Возможно тяжелое осложнение – обильные кровотечения. Процент смертности при нарушении кровообращения очень высок и составляет более 50%. Гемодинамический синдром при хроническом панкреатите развивается в течение нескольких лет.

Другие синдромы

Синдромы при ХП довольно разнообразны. У взрослых больных развивается сильная одышка, возникают трудности с дыханием, кожный покров приобретает синий оттенок. Это связано с кислородной недостаточностью.

Злоупотребление алкоголем приводит к спазму основного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку. Характеризуется нарушением оттока сока поджелудочной. Секрет густеет, застаивается в протоках, увеличивается давление и происходит обратный отток.

При хроническом панкреатите происходит нарушение функции печени. Причина – токсическое поражение из-за воспалительного процесса. Характеризуется выработкой сильно видоизмененной желчи. В ее составе преобладают свободные радикалы. При попадании радикалов из желчных протоков в панкреатические нередко образование камней и воспалительные процессы.

Почечный синдром диагностируется при хроническом отечном панкреатите. Значительно снижается суточная норма мочи. Содержание в крови мочевины сильно возрастает. Проблемы с почками появляются из-за обезвоживания организма при поносах и рвоте, при резком снижении артериального давления.

Боль в верхней половине живота ближе к правому подреберью – частый и ранний симптом ХП.

Правила диагностики

Клинические признаки безболевого ХП в диагностике малоинформативны, поскольку характеризуют патологии пищеварительной системы. Нужную информацию врач получает, проводя инструментальную и лабораторную диагностику.

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса.

Поджелудочная железа – это орган внешней и внутренней секреции. Он должен вырабатывать ферменты для пищеварения и гормоны для общего обмена. Патологические изменения поджелудочной железы нарушают баланс химического состава крови, мочи, кала. К основным лабораторным исследованиям относятся:

1. Биохимический анализ крови. Определяется активность ферментов, изменение уровня липазы, глюкозы, уменьшение количества белка, присутствие мочевины.
2. Оценка водно-электролитного баланса крови. Определяется уровень дефицита жидкости, уровень калия и кальция.
3. Общий анализ крови показывает наличие воспаления. Увеличивается число лейкоцитов, происходит концентрация эритроцитов, ускоряется оседание эритроцитов.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ кала.

Методы инструментальной диагностики:

1. Ультразвуковое исследование. Определяется состояние ткани поджелудочной, протоков, ее размеры, наличие жидкости в брюшной полости.
2. Рентгенографическое исследование показывает наличие камней в поджелудочной железе и протоках.
3. Компьютерная томография. Наличие некротизированных участков железы, размеры, наличие жидкости.
4. Эндоскопия. Метод визуальной диагностики с помощью видеокамеры.

Лечение

Лечение латентного панкреатита аналогично лечению хронического воспаления с обычными симптомами. Проводит лечение терапевт-гастроэнтеролог.

Важная проблема при лечении – своевременная диагностика. Если хроническое заболевание протекает бессимптомно, то больные не спешат на прием к врачу. Однако чем раньше больной получит помощь и лечение, тем больше шансов сохранить функциональность ПЖ.

Возможности методов оперативного лечения ограничены. Медикаментозные средства, способные оказать влияние на развитие хронического панкреатита, отсутствуют. Поэтому основа лечения – это лечебное питание, диета, корректировка секреторной недостаточности поджелудочной железы, борьба с алкогольной зависимостью.

Хирургическое вмешательство возможно при тяжелых осложнениях. Для их ликвидации осуществляются прямые операции на поджелудочной железе. Операции делятся на две группы:

• направленные на дренирование главного панкреатического протока;
• полное или частичное удаление фиброзных тканей.

Лечение может дополняться желчегонными препаратами, настоями лекарственных трав. Возможен прием обволакивающих препаратов и анаболических гормонов.

Улучшение состояние организма возможно только при своевременном лечении и строгом соблюдении рекомендаций. Во время ремиссии диета и правильное питание необходимы. Физические нагрузки запрещены.

Прогноз и профилактика

Хронический панкреатит легче предупредить, чем лечить. Меры профилактики воспалительных заболеваний поджелудочной:

• исключение спиртосодержащих напитков;
• правильное рациональное питание;
• сбалансированная диета;
• исключение переедания;
• исключение жирных и углеводистых продуктов;
• отказ от курения;
• соблюдение питьевого режима (не менее полутора литров в сутки);
• своевременная консультация специалиста при любых нарушениях;
• полное лечение заболеваний органов пищеварительной системы.

При хроническом панкреатите исключите из рациона жареные и острые блюда, газированные напитки. Рекомендуется употребление нежирного отварного мяса и рыбы. Привыкайте к обезжиренным молочным продуктам.

Для профилактики обострений хронического процесса необходимо не только соблюдать все рекомендации врача, но и 2 раза в год проходить обследование. К профилактике относится и санаторно-курортное лечение.

Выполнение рекомендаций врача гарантирует протекание заболевания без осложнений и продляет ремиссию. Можно значительно сократить количество обострений и их длительность. При несоблюдении рекомендаций питания, лечения, злоупотребление алкоголем и табакокурение развиваются тяжелые формы осложнений. Большинство из них лечатся только оперативными методами и могут привести к гибели пациента.

Хронический панкреатит – это развивающийся процесс воспаления, происходящий в поджелудочной железе. Воспаление сохраняется даже после устранения очагов и источника. Это способствует систематическому замещению железы тканью, вследствие чего орган не может выполнять свои главные функции в полной мере.

Во всем мире за последний тридцатилетний промежуток количество людей, страдающих от хронической формы панкреатита возросло вдвое. В России число болеющих за десять последних лет стало в три раза больше. К тому же воспаление поджелудочной существенно «помолодело». Теперь средний возраст диагностирования недуга спустился с 50 до 39 лет.

У подростков панкреатит стал выявляться в четыре раза чаще, а количество женщин, болеющих этим заболеванием, возросло на 30%. Также увеличился процент (с 40 до 75%) возникновения воспаления поджелудочной на фоне регулярного употребления алкоголя. Каждая больница сегодня регистрирует массу случаев обращения с хр панкреатитом.

Факторы, влияющие на развитие хронического панкреатита

Главные виновники прогрессирования недуга – желчнокаменная болезнь и спиртосодержащие напитки. Но есть и другие факторы, влияющие на формирование болезни:

• Алкоголь. Панкреатиты, возникающие вследствие употребления алкоголя, как правило, имеются у мужчин и встречаются в 25-60% случаев.
• Болезни желчного пузыря. Панкреатиты, появляющиеся из-за проблем с желчным пузырем, возникают в 25-40% случаев. Больше всего этому подвержены женщины.
• Болезни двенадцатиперстной кишки.
• Инфекции. Вирус паротита (свинка), гепатит С и В.
• Разные травмы.
• Сахарный диабет. В частности, если этот недуг сопровождается недостатком в рационе витаминов и белков.
• Употребление токсичных лекарственных препаратов.
• Гельминты.
• Высокое содержание жира в крови.
• Интоксикации хронического типа. Отравление мышьяком, свинцом, фосфором, ртутью и т.д.
• Наследственность.

Признаки хронического панкреатита

Болевые ощущения в левом и правом подреберье в эпигастральной области. Боль сосредотачивается в эпигастрии при локализации воспаления в головке поджелудочной железы, когда в процессе начинает участвовать ее тело, в левом боку, при воспалении ее хвоста – справа под ребрами.

1. Болевые ощущения в спине. Зачастую боли отдают в спину, они имеют опоясывающий характер.

1. Боль в сердце. Также иногда болевые ощущения перебираются в область сердца, что создает имитацию стенокардии.

1. Ступенчатая или систематическая боль в левом подреберье. Она возникает после приема чересчур острой либо жирной еды.

1. Симптом Мейо – Робсона. Это болевые ощущения, возникающие в точке, расположенной в реберной позвоночной части с левой стороны.

1. Симптом Кача. Изредка у больного появляется боль в области иннервации 8-11 грудных позвонков.

Нарушение пищеварения. При воспалении поджелудочной железы эти симптомы проявляются регулярно. Иногда у больного полностью отсутствует аппетит, а также он испытывает отвращение к жирной еде.

Но, если человек вдобавок к панкреатиту страдает от сахарного диабета, тогда симптомы могут быть обратными – ощущение сильной жажды или голода. Зачастую панкреатит сопровождает обильное слюноотделение, рвота, отрыжка, тошнота, вздутие и урчание в животе. При легких формах протекания заболевания стул нормальный, а в тяжелых наблюдается чередование расстройства желудка и запора.

Характерные признаки хронического панкреатита, это понос, при котором кал имеет жирный блеск, неприятный запах и кашеобразную консистенцию. Также при проведении коррологических анализов выявляется китаринорея (увеличение количества клетчатки в кале), стеаторея (с каловыми массами выделяется много жира) и креаторея (в кале содержится множество непереваренных мышечных волокон).

Помимо этого страдает кровь, здесь стоит обратить внимание на:

• гипохромная анемия (в эритроцитах понижается уровень гемоглобина);
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – появляется в случае обострения панкреатита;
• нейтрофильный лейкоз (редкая хроническая имело-пролиферативная болезнь);
• диспротеинемия (нарушение соотношения количества белка в крови);
• гипопротеинемия (очень низкий уровень содержания белка в крови).

При наличии сахарного диабета в моче может обнаруживаться глюкоза, а также высокое содержание глюкозы в крови. В особо тяжелых случаях наблюдается дисбаланс электролитного обмена, т.е. содержание натрия в крови ниже установленной нормы. Также во время обострения воспаления поджелудочной железы содержание в крови трипсина, липазы, антитрипсина, амилазы увеличивается. Еще показатель возрастает в случаях препятствия к оттоку панкреатического сока.

Течение болезни

Обследования, проводящиеся при панкреатите:

• Дуоденорентгенография – показывает наличие деформации во внутренней части двенадцатиперстной кишки, а также выявляет вдавливания, появившиеся в следствии роста головки железы;
• Радиоизотопное сканирование и эхография – указывают на интенсивности тени и размеры поджелудочной железы;
• Панкреатоангио рентгенография;
• Компьютерная томография – производится в сложных диагностических ситуациях.

Также может появиться необходимость поведения разделительной диагностики хронической формы панкреатита с желчнокаменным заболеванием, болезнями двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желудка, хроническим энтеритом, а также прочими патологиями, возникающими в пищеварительной системе.

Затяжное протекание болезни

По характеру протекания выделяют:

• рецидивирующий хронический панкреатит;
• псевдоопухолевый болевой панкреатит;
• латентный панкреатит (является редкой формой).

Осложнения:

• абсцесс;
• рубцово-воспалительный процесс дуоденального сосочка и панкреатического протока;
• кальцификаты (отложение солей кальция) и киста в поджелудочной железе;
• тромбоз селезеночной вены;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• механическая подпеченочная желтуха (возникает при склерозирующем панкреатите);
• вторичный рак поджелудочной железы (возникает на фоне длительного протекания заболевания).

Последствия хронического панкреатита

К самым распространенным осложнениям относится:

• формирование инфекционных уплотнений в железе;
• гнойное воспаление железы и желчных протоков;
• возникновение в пищеводе эрозий (иногда они сопровождаются кровотечением);
• появление в кишечнике и желудке язв;
• рак поджелудочной железы;
• непроходимость кишки двенадцатиперстной;
• сильное понижение уровня глюкозы в плазме;
• сепсис (заражение крови);
• появление свободной жидкости в груди и животе;
• образование хронических кист;
• закупорка вен (это препятствует естественной циркуляции крови в печени и селезенке);
• образование свищей, которые выходят в брюшную полость;
• воспалительно-инфекционные процессы (возникают в животе, сопровождаются повышенной температурой, накоплением жидкости в брюшной полости, нехорошим самочувствием);
• возникновение сильных кровотечений, изобилующих из эрозий и язв в пищеводе и желудке из-за высокого кровяного давления в сосудах органов;
• непроходимость пищи (длительное протекание хронического панкреатита даже может изменять форму поджелудочной железы, в результате чего она передавливается);
• психические и нервные нарушения (расстройство мыслительных и интеллектуальных процессов).

Что делать если обнаружены симптомы хронического панкреатита?

Первым делом нужно записаться на прием к гастроэнтерологу, который назначит обширное обследование для определения диагноза. Следует заметить, что на начальной стадии болезни (от двух до трех лет) множество инструментальных данных и результаты лабораторного исследования могут пребывать в норме. К тому же клинические характеристики – несвойственны только одному заболеванию.

Хронический пенкреатит – это прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, которое приводит к нарушению ее внешней и внутренней секреторной функций. Он отличается волнообразным течением и заявляет о себе болезненными приступами, сопровождающимися диспептическими расстройствами – тошнотой, рвотой, метеоризмом и другими характерными признаками.

Причины

Панкреатит считается хроническим, если его продолжительность составляет не менее полугода. По мере развития патологии меняется структура ПЖ, и снижается функциональность. Чаще всего панкреатитом страдают мужчины, что в определенной степени связано с их пристрастием к алкоголю.

Следует особо отметить достаточно высокую летальность при обострении хронического панкреатита. По данным статистики, она составляет около 10% в первые 10 лет после установления диагноза, и почти 50% в последующие два десятилетия.

Особенностью заболевания является длительный латентный (скрытый) период, во время которого не возникает никаких симптомов, или они выражены очень слабо. Обострение хронического панкреатита представляет собой весьма опасное состояние, при котором требуется комплексное медикаментозное лечение.

Несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения панкреатита, число заболевших продолжается расти, что обусловлено самыми разными причинами. На первом месте по значимости стоит злоупотребление алкогольными напитками. «Почетное» второе место занимают болезни желчевыводящих путей, печени и 12-перстной кишки.

Дело в том, что при нарушении функций желчной системы желчь может попадать в поджелудочную железу, вызывая тем самым ее раздражение. Именно поэтому у людей с хроническим панкреатитом нередко наблюдается холецистит.

К факторам повышенного риска относятся:

• переедание и пристрастие к жирному и жареному;
• лишний вес;
• прием некоторых лекарств;
• перенесенные инфекции;
• нервные стрессы, особенно сильные и продолжительные.

Симптомы

Симптомы обострения хронического панкреатита развиваются очень быстро. Буквально за сутки состояние пациента стремительно ухудшается, и возникает сильная боль под ребрами, с левой стороны. Нередко болевой синдром маскируется под другие патологии и может ощущаться в спине и грудной клетке.

Характерным признаком обострения является опоясывающая боль, которая разливается по животу и бокам. Вместе с болью или через некоторое время после ее появления возникает тошнота, переходящая в рвоту, и расстройство стула.

Обострение хронического панкреатита у взрослых может сопровождаться повышением температуры тела и лихорадкой, побледнением кожных покровов, одышкой, перепадами артериального давления и головной болью.

При подозрении на приступ необходимо вызвать скорую помощь, а до приезда медиков исключить физическую активность. Для облегчения состояния можно прикладывать холодный компресс к месту локализации болевых ощущений. Запрещается употреблять любые продукты, можно пить только простую воду без газа небольшими порциями.

Нельзя принимать никакие лекарства, кроме спазмолитиков (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин). Если есть возможность, то лучше делать инъекции. Снизить интенсивность болевого синдрома поможет поза сидя с наклоненным вперед туловищем.

Обострение хронического панкреатита может длиться от пяти дней до двух недель. Такая продолжительность объясняется неспособностью поджелудочной железы быстро восстанавливаться. Поэтому необходимо обязательно получить врачебную консультацию и рекомендации, как лечить болезнь.

Диагностика

Для людей, страдающих панкреатитом в хронической форме, характерен желтоватый оттенок кожи из-за застоя желчи. Кроме того, у таких пациентов часто диагностируется сахарный диабет 2-го типа и анемический синдром.

Для визуализации поджелудочной железы и распространенности патологического процесса назначаются инструментальные исследования – УЗИ, рентген, компьютерная томография или МРТ. Эти методы могут дополняться диагностическими тестами:

• лунда;
• панкреоземин-секретиновым;
• эластазным;
• солянокислым.

Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее точных и информативных методов исследования; она позволяет дифференцировать хронический панкреатит с острым воспалением

Золотым стандартом диагностики считается панкреоземин-секретиновый тест, позволяющий выявить нарушение функций поджелудочной. В ходе процедуры больному вводится двухпросветный зонд под рентгенконтролем. С его помощью забираются пробы содержимого желудка и кишечника.

Исследование проводится на голодный желудок, предварительно делают инъекции панкреоземина и секретина. При хроническом панкреатите снижается общий объем секреции ПЖ и концентрация бикарбонатов, а уровень ферментов, напротив, повышается.

Если в результатах теста обнаруживается бикарбонатная щелочность, то есть все основания подозревать развитие онкологического процесса.

Диагностическая точность панкреоземин-секретинового теста весьма высока в сравнении с другими зондовыми методами. При необходимости лечащий врач может направлять на проведение гастроскопии, эндоскопии (ЭРХПГ) или биопсии.

Стоит отметить, что способов диагностики панкреатита насчитывается более 90, однако выявить болезнь на ранней стадии удается далеко не всегда.

При любой форме панкреатита меняется химический состав крови, мочи и кала. Поэтому назначается общий и биохимический анализ крови, анализы мочи и копрограмма. Кроме этого, оценивается водно-электролитный баланс крови, который в данном случае покажет снижение уровня кальция и дефицит жидкости в сосудистом русле. Это чревато коллапсом и тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Анализ кала (копрограмма) дает возможность определить сохранность пищеварительной функции, его основными показателями являются консистенция, цвет, запах и наличие примесей

Лечение: общие принципы

Лечение хронического панкреатита в стадии обострения проводится в стационаре, поскольку есть риск развития гиповолемического шока (резкое снижение объема циркулирующей крови) и других осложнений. В первые два или три дня необходим полный голод, на третьи или четвертые сутки разрешается питание небольшими порциями, не превышающими 200 мл.

Большую часть рациона должны составлять углеводы в жидком виде – каши, протертые супы и кисели. Жиры животного происхождения строго ограничиваются, и запрещается есть мясные, рыбные бульоны, мясо и консервы. Недопустимо употребление свежих овощей и фруктов, грубой пищи и алкоголя.

Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная аспирация (откачивание) желудочного сока зондом в течение нескольких дней. Лечить обострение панкреатита начинают с внутривенного введения ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминных рецепторов, антацидов и обезболивающих препаратов. В дальнейшем переходят на таблетированные формы лекарств.

Но-шпа – это одно из немногих лекарств, разрешенных к применению самим пациентом во время приступа

Поскольку панкреатит в острой форме сопровождается многократной рвотой и диареей, потерю жидкости восполняют посредством капельниц с физраствором.

Хирургическое лечение обострения хронического панкреатита проводится крайне редко в случае сильного воспаления, которое не поддается консервативной терапии. Иногда выполнить операцию невозможно из-за хаотичного расположения поврежденных участков по всему органу. Такая ситуация характерна для обостренного панкреатита на фоне алкоголизма, и рецидивы практически неизбежны.

Обезболивание

Задачей № 1 является купирование болевого синдрома. В стационаре обезболивание осуществляется с помощью уколов Новокаина, Димедрола, Тиосульфата Натрия, Эуфиллина, Соматостатина и его производных.

При умеренных болевых ощущениях назначается Но-шпа, Бускопан, Папаверин, Дротаверин, Баралгин, Парацетамол, Триган-Д и Пенталгин. В исключительных случаях, если пациент не переносит анальгетики и спазмолитики, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Это связано с их агрессивным воздействием на слизистые ЖКТ.

Антиферменты и антибиотики

При гиперфункции поджелудочной железы лечение при обострении хронического панкреатита дополняется антиферментными лекарствами. Они подавляют синтез ферментов, обеспечивая тем самым функциональный покой воспаленному органу. Кроме того, антиферментная терапия позволяет избежать развития такого осложнения, как панкреонекроз.

Терапия антиферментными средствами проводится только в стационарных условиях под медицинским контролем. Препараты вводятся внутривенно очень медленно, поскольку большинство из них являются сильными аллергенами. При необходимости могут параллельно вводиться антигистаминные средства.

К антиферментным относятся следующие препараты:

• Контрикал;
• Гордокс;
• Пантрипин;
• Тразилол;
• Фторурацил, Фторафур, Рибонуклеаза (цитостатики).

В отдельных случаях применяются антибиотики – например, при воспалении дуоденального сосочка. Для борьбы с бактериальной инфекцией назначается Азитромицин, Доксициклин, Цефаперазон, Ампиокс, Цефуроксим.

Во время обострения поджелудочной пациенту показана срочная госпитализация в стационар для проведения адекватной терапии

Ферменты и антациды

После купирования острых симптомов врач может назначить ферментсодержащие препараты – Панкреатин, Креон, Мезим, Панзинорм, Энзистал и др. Прием средств этой группы позволяет добиться:

• разгрузки поджелудочной железы за счет дополнительного поступления ферментов;
• улучшения всасывания углеводов и белков;
• нормализации пищеварительного процесса;
• устранения симптомов диспепсии – метеоризма, вздутия живота, тошноты и рвоты.

Целесообразность применения антацидов обусловлена раздражением слизистой оболочки желудка при выбросе панкреатических ферментов. Кислотность желудочного сока повышается и нередко провоцирует развитие гастрита и язв. Чтобы остановить данный процесс, назначаются препараты для снижения синтеза соляной кислоты либо ее концентрации. Наиболее эффективны при панкреатите Маалокс, Алмагель и Фосфалюгель.

Параллельно с антацидами могут применяться Н2 блокаторы, уменьшающие скорость образования желудочного секрета, вследствие чего также снижается кислотность. После приема таких препаратов проходит дискомфорт в животе, вызванный раздражением слизистых.

Диетическое питание

Диета при панкреатите крайне важна на любой стадии, и в кратчайшие сроки после лечебного голодания необходимо постепенно вводить легкоусвояемые продукты в рацион. Недопустимо сразу переходить к привычному питанию, поскольку панкреатит может обостриться вновь.

Принимать пищу нужно часто, до 8 раз в день, но маленькими порциями, начиная с 50 гр. за один раз. Что можно кушать в первые 5-8 дней после выхода из голодания:

• жидкие каши на воде;
• протертые и несоленые супы, крупяные отвары, кроме пшена и кукурузы;
• вчерашний или подсушенный белый хлеб;
• кисели и фруктовые желе без добавления сахара.

Низкокалорийное питание не соответствует физиологическим нормам и не удовлетворяет полностью потребности организма, поэтому больше недели сидеть на такой диете не рекомендуется. Однако углеводистые продукты меньше всего стимулируют выработку ферментов поджелудочной железы, что и делает их незаменимыми. В следующие дни вводятся белковые продукты – творожные суфле и пудинги, омлет, приготовленный на пару, яйца и отварное перекрученное мясо.

Вне обострения больным с хроническим панкреатитом показана диета № 5, в которой широко используются продукты-натуральные ингибиторы протеалитических ферментов – картофель, соя, яичные белки, овсянка. Жиры животного происхождения желательно заменять растительными, поскольку они поддерживают воспалительный процесс и могут вызывать расстройство пищеварения.

Общая продолжительность лечения обострения хронического панкреатита составляет в среднем около месяца, после чего пациент чувствует себя удовлетворительно и может возвращаться к обычной жизни. Прогнозировать, каким будет период ремиссии, сложно, поскольку риск рецидива остается достаточно высоким.

г) трасилол

д) тразикор

Правильный ответ: г

096. Какой из перечисленных тестов является наиболее существенным в диагностике хронического панкреатита?

в) определение жира в кале

г) все перечисленные методы

д) ни один из перечисленных

Правильный ответ: д

097. Наиболее информативным методом диагностики патологии поджелудочной железы является:

а) рентгенологический - ЭРХПГ

б) ультразвуковой

в) компьютерная томография

Правильный ответ: а

098. Секрецию панкреатического сока наиболее активно стимулируют:

а) соматостатин

б) гастрин

в) секретин

г) холецистокинин

Правильный ответ: в, г

099. Среди клинических форм хронического панкреатита выделяют:

а) болевую форму

б) хроническую рецидивирующую форму

в) безболевую форму (латентную)

г) псевдоопухолевую (гиперпластическую) форму

д) все перечисленные

Правильный ответ: д

100. Характерным клиническим признаком хронического панкреатита является:

а) развитие сахарного диабета

б) снижение функции внешней секреции (гипоферментемия)

в) желтуха

г) повышение активности аминотрансфераз

д) гепатомегалия

Правильный ответ: а, б

101. Больному хроническим панкреатитом с латентным течением показано:

а) общий полноценный рацион

б) диета с преобладанием жиров

в) диета с преобладанием углеводов

г) умеренная углеводно-белковая диета

д) диета с повышенным содержанием железа

Правильный ответ: г

102. Для лечения хронического панкреатита в фазе ремиссии применяются:

а) кортикостероиды

б) контрикал (трасилол)

в) ферментные препараты

г) ни один из перечисленных препаратов

д) все перечисленные препараты

Правильный ответ: в

103. При обострении хронического панкреатита для купирования болевого синдрома в комплексную терапию целесообразно включить:

а) баралгин

б) контрикал (трасилол) либо гордокс

в) жидкие антациды

г) блокаторы н2-рецепторов гистамина

д) все перечисленное

Правильный ответ: д

104. При хроническом панкреатите в фазе выраженного обострения с синдромом "укло-нения ферментов" принципы медикаментозной терапии включают назначение:

а) м-холиноблокатора гастроцепина

б) ферментных препаратов

в) антиферментного препарата трасилола или контрикала

г) алмагеля в больших количествах

Правильный ответ: а, в

105. Характеристика болей при панкреатите:

а) чаще локализуются в верхней половине живота

б) чаще локализуются в левом подреберье

в) носят опоясывающий характер, усиливаются в положении на спине

г) чаще локализуются в правом подреберье

Правильный ответ: б, в

106. Наиболее частыми последствиями хронического панкреатита являются:

а) экзокринная недостаточность поджелудочной железы

б) перитонит

в) псевдокисты

д) все перечисленные

Правильный ответ: а

107. Основными лабораторными показателями хронического панкреатита (длительное течение) в стадии ремиссии, являются:

а) креаторея

б) стеаторея

в) снижение уровня ферментов в дуоденальном содержимом

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

Правильный ответ: г

108. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:

а) лейкоцитоз

б) уровень аминотрансфераз крови

в) уровень амилазы крови и мочи

г) уровень щелочной фосфатазы

д) гипергликемия

Правильный ответ: в

109. Какое средство применяется для подавления активности ферментов подже-лудочной железы?

а) антациды

б) холинолитики

в) циметидин

г) трасилол

д) тразикор

Правильный ответ: г

110. Под влиянием каких средств поджелудочная железа увеличивает секрецию сока и бикарбонатов?

а) холецистокинина

б) секретина

в) атропина

г) молока

д) аскорбиновой кислоты

Правильный ответ б:

111. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего:

а) при язвенной болезни

б) при холелитиазе

в) при постгастрорезекционном синдроме

г) при хроническом колите

д) при лямблиозе

Правильный ответ: б

112. Какой из перечисленных тестов является наиболее существенным в диагностике хронического панкреатита?

а) секретин-панкреозиминовый тест

б) сцинтиграфия поджелудочной железы

в) определение жира в кале

г) все перечисленные методы

д) ни один из перечисленных

Правильный ответ: д

Приложение № 2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1. У больного жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоя-сывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал букарбан. 6 месяцев поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг. Объективно: масса тела - 55 кг, рост - 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи - 256 ЕД. Глюкоза крови - 15.5 ммоль/л, в моче ацетон (+). В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клет-чатки.

1. Форма кишечной диспепсии и ее причина?

2. Причина, форма, степень тяжести сахарного диабета?

3. Диета и заместительная терапия?

4. Лечение сахарного диабета?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1.

1. Преимущественно жировая - с синдромом мальабсорбции. Причина: хронический пан-креатит алкогольного происхождения.

2. Сахарный диабет I типа (хронический панкреатит), стадия декомпенсации.

3. Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50-60 г. Пан-креатин в больших дозах 4-5 г 3 раза во время еды или панзинорм 1-2 драже или другие комбинированные ферментные препараты. Дополнительно атропин, но-шпа.

4. Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопоказаны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и усиливают кишечные расстройства.