Судорожный синдром у новорожденных. Неонатальные судороги (судороги новорожденных)

Неонатальные судороги (НС) - пароксизмальные состояния, которые проявляются генерализованными либо локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями или имитацией безусловных двигательных автоматизмов и сопровождаются специфическими изменениями ЭЭГ в период приступа по типу пик-волновой или медленноволновой активности.

Раннее выявление НС в родильном доме, отделении патологии новорожденных позволяет не только своевременно установить причину их появления и приступить к неотложной терапии, но и в значительной степени предупредить развитие грубой патологии ЦНС в различные возрастные периоды с формированием тяжелой психоневрологической патологии вплоть до инвалидизации.

Этот полиэтиологический клинический синдром (НС) отражает ранние церебральные нарушения; в большинстве (свыше 90%) случаев судороги являются симптоматическими и только примерно в 10% наследственно детерминированы (идиопатические НС). Частота НС, по разным данным, составляет от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных. Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. НС наблюдаются в 1,5-2 раза чаще у мальчиков.

В Международной классификации эпилепсии (1989 г.) НС отнесены к категории возрастзависимых судорожных синдромов, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном периоде.

Этиология НС. Дебют НС, обусловленных гипоксическим поражением ЦНС, в 90% наблюдений приходится на первые 72 ч постнатальной жизни. Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23-33% наблюдений. Судороги чаще возникают в первые 3-8 ч жизни. НС при субарахноидальных кровоизлияниях чаще отмечаются у зрелых доношенных новорожденных. Более 90% НС при субарахноидальных кровоизлияниях являются прогностически благоприятными, дальнейшее развитие детей протекает без отклонений от нормы. Исключением являются «катастрофические» субарахноидальные кровоизлияния, возникающие в результате диссеминированной коагулопатии, или субарахноидальные кровоизлияния у недоношенных, приводящие к попаданию крови в желудочковую систему, тампонированию основной цистерны и в дальнейшем обусловливающие формирование прогрессирующей гидроцефалии. НС при внутрижелудочковых кровоизлияниях чаще возникают непосредственно в первые часы жизни. Около 70% детей c таким кровоизлиянием погибают, более 20% новорожденных в дальнейшем имеют грубые неврологические дефекты и лишь менее чем у 10% развитие соответствует возрасту. НС при субдуральных и эпидуральных кровоизлияниях как следствие перенесенной травмы у новорожденных редки и в основном характерны для доношенных детей, рожденных с большой массой тела. Приступы возникают в первые 24 ч после рождения.

Инфекционные поражения нервной системы являются причиной НС в 3-17% случаев. Инфекционные поражения мозга могут возникать как внутриутробно, так и постнатально. Внутриутробное поражение обусловлено трансплацентарным или контактным проникновением возбудителя и представлено большой группой специфических для плода инфекций - это цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, листериоз, герпес и др. При заражении плода в позднем фетальном, интранатальном или раннем постнатальном периодах грамотрицательной и/или грамположительной микрофлорой, простейшими, вирусами и грибами заболевание протекает как генерализованный септический процесс с проявлениями менингита, менингоэнцефалита, васкулита или синус-тромбоза бактериальными эмболами. НС могут быть первыми симптомами воспалительного заболевания мозга. Прогноз зависит от своевременности проведения специфической антибактериальной и симптоматической терапии.

Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10% случаев. Среди метаболических нарушений ведущая роль принадлежит гипокальциемии. Гипогликемические судороги новорожденных (содержание глюкозы ниже 3,0 ммоль/л) наблюдаются у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, при внутриутробной гипотрофии, у недоношенных детей с малой массой тела, при ряде наследственных заболеваний - галактоземии, синдроме Мак-Куори, лактат-ацидозе и др. Гипомагнезиемические судороги изолированно не встречаются. Обычно гипомагнезиемия сопутствует гипокальциемии. Пиридоксинзависимые судороги новорожденных встречаются при низком уровне пиридоксина или его кофермента - пиридоксаль-5-фосфата в крови и при повышенной чувствительности мозга к недостатку пиридоксина. Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. НС, обусловленные билирубиновым поражением мозга, возникают на 5-7-е сутки жизни и проявляются как правило, генерализованными тоническими судорогами или фрагментарными НС с развитием апноэ или цианоза.

Врожденные аномалии развития мозга являются причиной НС в 9-16% наблюдений. HC возникают как при грубых структурных нарушениях нейроонтогенеза, формирование которых происходит после воздействия патогенного фактора в первые 3 месяца внутриутробного развития, так и при так называемых мягких церебральных дисплазиях. К грубым структурным аномалиям относят голопрозэнцефалию, гидроанэнцефалию, лизэнцефалию (пахигирию, агирию), агенезию мозолистого тела (синдром Айкарди) и ряд других. «Мягкие» церебральные дисплазии могут варьировать от негрубых структурных нарушений организации извилин, борозд мозга до гетеротопий, выявляемых только патоморфологически. НС при грубых аномалиях мозга имеют ранний дебют - наблюдаются внутриутробно или в первые минуты и часы после рождения. Судороги отличаются значительным полиморфизмом.

Наследственные болезни обмена и наследственно-дегенеративные заболевания являются причиной НС в 3-8% случаев. Клиника их отличается полиморфизмом. Судороги могут быть любых типов, дебютируют чаще в первые 72 ч жизни или на 2-й неделе постнатальной жизни. Среди наследственных болезней обмена, первыми клиническими проявлениями которых на первом месяце жизни являются НС, следует выделить аутосомно-рецессивно наследуемую чувствительность к недостатку пиридоксина. Среди других наследственных причин следует отметить некетотическую гиперглицинемию, лейциноз (болезнь мочи с запахом кленового сиропа), фенилкетонурию, заболевания, связанные с нарушением синтеза мочевины (аргининемия и аргининъянтарная аминоацидурия).

К дегенеративным заболеваниям ЦНС, манифестирующим НС в периоде новорожденности, относят прежде всего синдромы Цельвегера, Альперса, Нормана - Вуда и Краббе - Бенике. Факоматозы являются причиной НС в 1,5-2% случаев. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место занимают туберозный склероз (болезнь Бурневиля - Прингла) и энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Штурге - Вебера).

В последние годы среди НС выделена особая группа - так называемых идиопатических НС (или идиопатических неонатальных эпилепсий), составляющих около 10% наблюдений. Идиопатические НС подразделяются на доброкачественные идиопатические, среди которых выделяют две формы - доброкачественные идиопатические и доброкачественные семейные НС, и злокачественные идиопатические НС (неонатальная миоклоническая энцефалопатия).

НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений, что следует учитывать при установлении диагноза. Современные подходы к оценке НС позволяют выделить следующие формы приступов с учетом особенностей морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного:

1) с тоническими судорогами - клинически проявляются генерализованным тоническим напряжением мышц туловища, шеи и конечностей по типу децеребрационной ригидности. Во время приступа новорожденный принимает разгибательную позу с закинутой назад головой, разведенными руками и пронацией кистей рук, вытянутыми напряженными ногами; приступ может сопровождаться нарушением ритма дыхания по типу инспираторного апноэ, диффузным цианозом или гиперемией кожи; приступ тогических НС, как правило, длится не более минуты; возникают в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в первые 24 ч постнатальной жизни при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга или в конце первой недели жизни при токсической билирубиновой энцефалопатии

2) с клоническими судорогами (фокальными, мультифокальными, генерализованными [билатеральными]) - клинически проявляются ритмичными мышечными подергиваниями отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1-8 сокращений в секунду; клонические НС имеют корковый генез и сопровождаются специфическими изменениями ЭЭГ во время приступа по типу комплексов пик-волна. В межприступном периоде ЭЭГ может быть интактной;

3) с фрагментарными судорогами (двигательными, офтальмическими, с отключением сознания, с апноэ [цианоз], с миоклоническими судорогами) - клиника фрагментарных НС отличается полиморфизмом, они проявляются у новорожденных стереотипными моторными и глазодвигательными феноменами, вегетативно-висцеральными нарушениями и отключением сознания; возможно сочетание разных типов фрагментарных НС; во время фрагментарных НС в коре мозга, но в большей степени в стволе и подкорковых образованиях регистрируются изменения биоэлектрической активности - медленные волны и комплексы пик-волна; в межприступном периоде изменения на ЭЭГ отсутствуют или выражены незначительно.

В последние годы расширились диагностические возможности не только регистрации судорог у новорожденных (видеоэлектроэнцефалография, ЭЭГ-картирование), но и определения причин, детерминирующих их возникновение ( , КТ, МРТ).

Основа диагноза НС как особого синдрома периода новорожденности, имеющего специфические клинические проявления, определяется целым комплексом критериев, таких как гестационный возраст, анамнестические данные и в первую очередь особенности внутриутробного развития, характер течения периода ранней неонатальной адаптации. В связи с этим в обосновании диагноза особую значимость для невролога, неонатолога, педиатра приобретают знания об особенностях нервно-психического развития и соматического статуса новорожденных разных сроков гестации, в том числе рожденных с экстремально низкой массой тела. Лечение и прогноз заболевания зависят от характера морфологических изменений в мозге.

Судороги - внезапные непроизвольные сокращения мышц. Они являются следствием патологически синхронизированного (гиперсинхронизированно-го) электрического разряда большой группы нейронов. В отличие от судорог, феномены повышенной нервно-рефлекторной возбудимости новорожденных (тремор, самопроизвольный рефлекс Моро, тонические позы и др.) всегда спровоцированы внешними раздражителями и могут быть прерваны осматривающим.

Частота. Согласно данным Американской академии педиатрии, частота судорожного синдрома у новорожденных 1 - 1 5 на 1 0 0 0 живорожденных, но у недоношенных доходит до 1 5 - 2 5 % (Пиантер М.Дж., 1988). 65% неонатальных судорог впервые отмечают у детей м е ж д у 2 - 5 - м днями жизни. I . I . V o l p e (1995) приводит данные литературы, согласно которым ЭЭГ-паттерны судорожного синдрома у новорожденных встречаются в 3 - 4 раза чаше, чем клинически зарегистрированный судорожный синдром.

Этиология. Гипоксия, ГИЭ - наиболее частая причина судорог у новорожденных; этиологический фактор судорог, развившихся на первой неделе жизни у 6 5 - 7 0 % детей. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, Л.О.Бадалян и соавт. (1992) связали развитие судорог именно с перинатальной гипоксией, приведшей к атрофи-ческому процессу в лобно-височных отделах головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутрижелудочковые и др.) - второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных.

Метаболические нарушения - гипогликемия, гипокальциемия, гипомагние-мия, гипо- и гипернатриемии, гипербилирубинемия, гипераммониемия - третий по значимости этиологический фактор судорог.

Инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.) - четвертый основной фактор неонатальных судорог, но второй по частоте (после ГИЭ).

Генетические и врожденные дефекты развития мозга - следующий нередкий (встречается с такой же частотой, как и инфекционные поражения мозга) патогенетический фактор неонатальных судорог: хромосомные аномалии, фако-матозы (туберозный склероз), изолированные пороки развития мозга разной этиологии, синдромы с задержкой умственного развития, семейная эпилепсия.

Синдром абстиненции (синдром отмены) у детей, матери которых во время беременности имели лекарственную зависимость (опиаты, барбитураты, про-поксифен и др.), также может проявляться судорогами в первые часы жизни.

Врожденные аномалии обмена веществ (см. табл. 11.6).

В разных неонатальных центрах этиологическая структура судорог у новорожденных может несколько различаться в зависимости от принятой в них тактики инфузионной терапии, обследования и др. В качестве примера приводим данные по неонатальному центру Вашингтонского университета (табл. 11.5).

Время начала судорог разной этиологии различно. Считается, что судороги при ГИЭ, как правило, развиваются в первые 3 дня жизни (обычно даже в первые сутки, а точнее у 60% - в течение первых 12 часов жизни). Однако если судороги возникают в первые 2 часа жизни, то это не гипоксические судороги; они имеют другую этиологию - врожденные аномалии мозга, врожденные внутричерепные кровоизлияния, пиридоксин-зависимость, синдром абстиненции.

Судороги, появившиеся на 2 - 3 - й день жизни, - обычно метаболические, тогда как судороги у ребенка старше 3 дней жизни - обычно проявление инфекции

или порока развития мозга (изолированного либо в комплексе с другими пороками). Сказанное - упрощенная схема. Время проявления судорог у новорожденных в зависимости от этиологии представлено в таблицах 11.6, 11.7.

Патогенез судорожного синдрома, по мнению I.I.Volpe (1995), вкратце можно свести к дефициту энергии в нейроне, а отсюда - к дефекту K+,Na+ АТФ-азы, избытку возбуждающих нейротрансмиттеров или повреждению нейронов. Повышенную частоту судорожного синдрома в период новорожденное™ по сравнению с другими периодами жизни человека связывают с низким синтезом ингибиторного трансмиттера нейронов - гаммаамино-масляной кислоты и высоким - возбуждающих трансмиттеров (см. раздел Патогенез ГИЭ), а также незрелостью мозга новорожденного. Важность своевременного лечения судорог определяется неизбежным прогрессирующим повреждением мозга, механизм которого изучают, при некупируемом судорожном синдроме.

Клиническая картина. Классификацию и клиническое описание вариантов судорог у новорожденных - см. главу V. Вместе с тем, у новорожденных редко выявляются лишь изолированный тип судорог (табл. 11.8).

Как видно из таблицы 119, чаще всего у новорожденных отмечали минимальные судороги. Тип минимальных судорог может быть разный (табл. 11.9).

К минимальным судорогам относят, помимо перечисленных в таблице 11.8, неожиданные вскрикивания и вазомоторные реакции (побледнение,

покраснение, симптом Арлекина, приступы тахипноэ, форсированного дыхания). При приступе апноэ, являющимся эквивалентом судорожного синдрома, обычно имеются другие проявления минимальных судорог, а главное - отсутствует брадикардия.

Таким образом, в период новорожденное™ судороги, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клонико-тонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, ги-покальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.

Диагноз. При постановке диагноза очень важно предпринять все усилия для выяснения причины судорог.

Обследование должно включать:

оценку течения беременности, родового акта, семейного анамнеза;

тщательную оценку неврологического статуса, включая соотношение окружности головы и груди;

биохимический анализ крови с целью определения уровней глюкозы, кальция, натрия, магния, КОС, мочевины, аммония, билирубина;

определение напряжения газов (О2 и COj) в артериальной или артериали-зированной крови;

электрокардиографию;

осмотр окулиста (выявление признаков внутриутробных инфекций; застойных изменений, кровоизлияний на глазном дне);

нейросонографию;

клинический анализ крови;

люмбальную пункцию (посев ликвора, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);

рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;

скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот;

обследование на TORCH-инфекции;

электроэнцефалографию.

Безусловно, у каждого ребенка нет необходимости проводить весь комплекс обследования, объем последнего определяется данными анамнеза, клинической картиной и возрастом больного. ЭЭГ очень важна и даже не столько для постановки диагноза, сколько для сравнения с последующими ЭЭГ в случае рецидивирования судорожного синдрома в дальнейшем. Патологические изменения, выявляемые на ЭЭГ в первые дни жизни, в дальнейшем могут исчезнуть, а потому так важно снять ее как можно раньше.

На ЭЭГ с судорожной активностью ассоциируются: моноритмическая фокальная активность, очаговые или множественные спайки или острые волны, эпизоды высокого вольтажа, спайки и волны, нетипичные для новорожденных. О серьезном прогнозе свидетельствует уплощение кривой, низкий вольтаж (5 - 1 5 мкВ - во время бодрствования и 1 0 - 1 5 мкВ - в период сна) или внезапное угнетение волн на первой ЭЭГ. Низкий вольтаж после 2 недель жизни, ритмичные вспышки альфа- и тета-волн на фоне низкоамплитудной активности, нарушение фазовой организации фоновой активности также являются неблагоприятными прогностическими признаками. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз, без неврологических последствий.

Лечение. Скорейшее купирование судорог - жизненно важная задача, ибо в момент приступа неизбежно гибнут нейроны, а потребление мозгом кислорода возрастает в 5 раз. Существует печальный афоризм: Когда пищит монитор тревоги, то пищат гибнущие нервные клетки. Конечно, очень важна при судорогах этиотропная терапия - ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, ги-помагниемии, патологического ацидоза, активное влияние на инфекцию антибиотиками. Но до выполнения и получения результатов всех перечисленных выше исследований назначают лекарственные средства, подавляющие возбудимость ЦНС.

В неонатальных центрах нашей страны обычно назначают сибазон (диазе-пам, седуксен, реланиум) - производное бензодиазепинов, относящееся к группе транквилизаторов. Механизм его действия связан с повышением активности эндогенной Г А М К. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг 0,5% раствора). У некоторых детей разовую дозу повышают (особенно при внутримышечном введении) до 0 , 4 - 0 , 5 мг/кг, но это опасно из-за возможности остановок дыхания. В большинстве случаев противосудорожный эффект возникает сразу же после окончания вливания (на конце иглы) и длится около одного часа. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 мин. При этом надо помнить, что период полувыведения диазепама из организма - около 30 ч. Помимо угнетения дыхания, побочными эффектами диазепама могут быть сонливость, вялость, угнетение сосательного рефлекса, мышечная и артериальная гипотония. J.J.Volpe (1995), указывая на редкость применения диазепама для купирования судорожного синдрома новорожденных в США, аргументирует это следующим образом: 1) фенобарбитал и дифенин более эффективны как противосудорожные препараты в неонатальном периоде; 2) противо-судорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови противосудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин); 3) содержащийся в препарате бензоат натрия увеличивает риск ядерной желтухи; 4) противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J.J.Volpe, это 0,36 мг/кг). К этому можно добавить, что фармакокинетика сиба-зона у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает противосудорожную концентрацию медикамента в крови, а у другого - резко чрезмерную.

Фенобарбитал - препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120-150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15-20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0 , 5 - 1 , 0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 1 2 0 часов, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3 , 4 мг/кг/сут (однократно внутрь).

Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5 - 1 0 мг/кг/сут противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н.В.Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4 - 5 мг/кг/сут) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (1 5 - 2 0 мг/л).

Тиопентал натрия - барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни - 20-30 ч. Нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2 , 5 - 1 , 0 мг/кг/ч.

Дифенин (фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 30 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу дифенина - 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в 1 мин). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.

Лоразепам - короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30-50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1-0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта - 6-24 ч. Согласно I.l.Volpe (1995), при судорогах у новорожденных наиболее эффективен лоразепам, далее дифенин и затем уже фенобарбитал.

Оксибутират натрия (ГОМК) - эндогенное вещество, как и гамма-амино- масляная кислота, участвует в осуществлении тормозного процесса в ЦНС. Кроме того, ГОМК может повысить резистентность мозга к гипоксии. Вводят ГОМК медленно (!) внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1 0 0 - 1 5 0 мг/кг мас сы тела. Эффект развивается через 1 0 - 1 5 мин и длится 2 - 3 ч и дольше. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки и для предотвращения гипокалиемии, отрицательно сказывающейся на функции сердца, нервно-мышечных синап сов, кишечника, одновременно с ГОМК надо вводить калия хлорид в дозе, со ставляющей 1/10 от весового количества ГОМК. При гипокалиемии ГОМК противопоказана. ...

У новорожденных с ГИЭ и резистентными к обычной терапии судорогами Л.Хелстром-Уестес и соавт. (1988) назначали лидокаин внутривенно дозе 4 мг/кг/ч. Длительность лечения - 1-3 дня. Эффект наступает у большинства детей через 15 мин. Мы с успехом использовали эту рекомендацию.

Ларальдегид (клоназепам) - полимер ацетальдегида, назначаемый за рубежом детям, устойчивым к терапии обычными противосудорожными препаратами, в дозе 0,1 мг/кг внутривенно в виде медленной болюсной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида 1 раз в сутки. Период полувыведения препарата у новорожденных - 24-48 ч.

При резистентных к обычной терапии судорогах у детей первого дня жизни можно попробовать ввести внутримышечно или внутривенно 5 0 - 1 0 0 мг витамина В6. Если имеют место пиридоксин-зависимые судороги, то эффект наступает уже через несколько минут.

Магния сульфат в настоящее время как противосудорожное средство используют лишь при гипомагниемии. Однако если у ребенка имеется постги-поксический отек мозга на фоне артериальной гипертензии, то целесообразно внутримышечно ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг массы тела.

При резистентных к упомянутой терапии судорогах (обычно при комбинированном назначении фенобарбитала и дифенина) дополнительно назначают один из следующих препаратов или их комбинацию: финлепсин (10 мг/кг/сут), радедорм (1 мг/кг/сут), энтэлепсин (0,4 мг/кг/сут), бензонал (5 мг/кг/сут), си-нактен-депо (0,1 мг/кг/сут) с интервалом в 3 дня, диакарб (20-40 мг/кг/сут). Тактика такой комбинированной терапии не отработана. Многие фармакологи против комбинированного назначения большого числа противоэпилептичес-ких препаратов, поскольку считают, что необходимо добиваться при изучении уровней основных препаратов (фенобарбитал, дифенин) в плазме крови больного рационального их противосудорожного уровня, варьируя дозы. При длительном назначении необходимо учитывать и побочные эффекты противосу-дорожных средств (см. табл. 11.10).

Прогноз неонатального судорожного синдрома зависит от гестационного возраста, этиологии и изменений, отмеченных на ЭЭГ (см. табл. 11.11-11.14).

М.Дж.Пиантер и соавт. (1988), обобщив данные литературы и собственные наблюдения, пришли к заключению, что летальность у новорожденных с судорогами достигает 24% (с колебаниями в разные годы от 18 до 30%), а из числа выживших детей лишь у 47% в дальнейшем отмечается нормальное развитие, у 28,3% детей отмечаются легкие нарушения, а у 28,3% - тяжелые отклонения нервно-психического развития (в том числе у 17% - рецидивирующие судороги). В то же время после неонатальных судорог, обусловленных лишь гипокаль-циемией, гипомагниемией или субарахноидальным кровоизлиянием, нормальное развитие наблюдалось у 88,9-94,7% детей. Прогностически важным фактором является как длительность судорожного синдрома, так и рецидивирующий его характер.

Длительность противосудорожной терапии. Отменять или продолжать про-тивосудорожную терапию у ребенка после успешного купирования неонаталь-ного судорожного синдрома? Мнение педиатров-неврологов на этот счет различно. Несомненно, если у новорожденного причина судорог четко

установлена (гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, субарахноидальное кровоизлияние или высокая при инфекции), то противосудорожную терапию можно отменить. Правда, как и вообще во всех случаях, целесообразно перед отменой убедиться в отсутствии изменений на ЭЭГ, ибо и метаболические, и другие нарушения могут быть и у детей с дефектами развития мозга.

Что касается детей с ГИЭ или с судорожным синдромом неустановленной этиологии, то Е.Мизрахи (1989) считает, что примерно у 1/3 этих детей имеется эпилепсия. По Е.Мизрахи, у детей, у которых в дальнейшем предстоит развиться типичной эпилепсии, в неонатальном периоде, как правило, отмечались фокально-клонические или фокально-тонические судороги (такие, как асимметричные застывания конечностей или всего тела и тонические девиации глазных яблок) и некоторые другие виды клонических судорог. В промежутке между приступами дети просыпались и были даже возбуждены. В отличие от них дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутках между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Конечно, первой группе детей надо и после выписки из неонатального стационара продолжать принимать противоэпи-лептические средства (как правило, фенобарбитал), тогда как второй - не надо. Опять-таки окончательное решение надо принимать при динамическом ЭЭГ-наблюдении за ребенком.

ШКОЛА ПО ВИТАМИНАМ. Октябрь 2005г.

О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор, ИвГМА

ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА

Обычно пиридоксин и его производные пиридоксаль и пиридоксамин в пищевых продуктах находятся в связанном состоянии. В процессе пищеварения в тонкой кишке они освобождаются и легко всасываются путем простой диффузии. Предварительно они дефосфорилируются, а затем в печени и почках вновь фосфорилируются. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени и миокарде, являющиеся его депонентами. Много витамина В 6 в почках.

В крови осуществляется неферментативное превращение пиридоксина в пиридоксамин, после чего образуется часть конечного продукта обмена - 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин превращается путем фосфорилирования в пиридоксинфосфат, пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Продуктом превращения пиридоксаля является 4-пиридоксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислоты. Оба эти продукта выделяются с мочой. Пиридоксин способствует синтезу серосодержащей аминокислоты - таурина из метионина и цистеина. Таурин нормализует нервно-мышечную проводимость, сократимость мышц, противодействует развитию судорог.

Таким образом, витамин В6 существует в виде трех производных 3-оксипиридина - пиридоксина (пиридоксола), пиридоксаля и пиридоксамина. Термином "пиридоксин" обозначается вся эта группа. Коферментные формы, в которые превращаются эти соединения, является пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Пиридоксальфосфат участвует в следующих процессах азотистого обмена:

Судороги у новорожденных детей наблюдаются часто (до 1%). Они являются симптомом различных патологических процессов в центральной нервной системе, гуморальных, эндокринных, обменных, электролитных нарушений и часто представляют этиологическую, прогностическую и терапевтическую проблему. Новорожденные склонны к судорогам в связи с известной незрелостью центральной нервной системы, которую можно объяснить недостаточной миелинизацией, повышенным содержанием воды в нервной ткани и быстрым развитием электролитных, кислотно-щелочных и других гуморальных нарушений. Имеет значение и семейная обусловленность. Судороги могут быть клоническими (с подергиванием мышц, обычно сопровождающиеся потерей сознания) и тоническими (с продолжительными контракциями мышц без подергиваний). При тонических судорогах верхние конечности в полуфлексии, кисти в экстензии, руки согнуты с пальцами в аддукции, нижние конечности в экстензии, вытянуты с гипертонусом мышц. Судороги могут быть генерализированными или распространяются только на отдельные части тела. Характерно их внезапное появление.

Для диагноза имеют значение не только анамнез и клиническая картина, но также и исследование глазного дна, рентгенография черепа, ионограмма, кислотно-щелочное равновесие, ЭКГ, исследование спинномозговой жидкости при подозрении на наличие воспалительных процессов мозговых оболочек и мозга, гемокультуры при сепсисе и пр. Немалое значение имеет и ЭЭГ, которая во многих случаях патологична во время и после приступа. При кратковременных изменениях ЭЭГ и нормальном неврологическом статусе еще в первые дни после судорог прогноз хороший. Следует иметь в виду, что судороги у новорожденного могут быть и первым признаком эпилепсии у семейно обмеренных детей и только продолжительное наблюдение может подтвердить подозрение.

Судороги у новорожденного наблюдаются при :

Б. Энцефалиты обыкновенно вызываются вирусами. Клиническая картина характеризуется внезапным началом, высокой температурой и генерализированными тонико-клоническими судорогами, которые иногда довольно продолжительны. Сознание нарушено от сомнолентности до комы. При назначении седативных средств (люминал, хлоразин) судороги проходят.

4. Гипокальциемия (гипокальциемическая тетания). Регулирование содержания кальция в крови у новорожденного зависит от паращитовидной железы, от функции почек, а также и от резорбции кальция и фосфора в кишечнике. Если содержание общего кальция в сыворотке падает ниже 1,99 мкмоль/л (8мг%), а ионизированного ниже 1,09 мкмоль/л (4 мг%), можно ожидать появление симптомов гипокальциемической тетании. В этом отношении имеют значение известная недостаточность паращитовидных желез, слабая элиминационная способность почек в отношении фосфатов, патологическая беременность (нефропатия), тяжелые заболевания новорожденного (сепсис, синдром дыхательной недостаточности и др.), которые могут вызвать уменьшение содержания ионизированного кальция и тетанию. Для появления тетанических судорог имеет существенное значение и алкалоз.

Карпо-педальные спазмы и известное подергивание мышц чаще всего при сохраняющемся сознании характерны для гипокальциемической тетании. Внутривенное или внутримышечное введение 3-5 мл 10% глюконата кальция быстро устраняет тетанические судороги. Лечение следует продолжать через рот, назначая 5% раствор хлористого кальция по одной чайной ложке три раза в день, при неуспехе следует думать о гипомагнезиемии.

Чтобы облегчить выведение фосфора почками назначают большое количество жидкостей, не перекармливают ребенка коровьим молоком.

5. Гипогликемические судороги . В первые часы и дни после рождения у многих новорожденных содержанке сахара в крови понижено. Это связано с низким содержанием гликогена в печени, особенно у детей с низким весом. Эта переходная физиологическая гипогликемия, как правило, протекает без клинических проявлений, в порядке исключения с такими симптомами, как бледность, потливость, двигательное расстройство вплоть до судорог.

Гипогликемия (ниже 1,5 ммоль/л - 30 мг%, у доношенных и ниже 0,80 ммоль/л -20% мг, у недоношенных детей) наблюдается преимущественно у детей, рожденных от больных диабетом матерей или от матерей с преддиабетом, не лечившихся во время беременности инсулином. Гипогликемия в этих случаях, вероятно, связана с компенсаторным увеличением продукции инсулина и уменьшением содержания гликогена в печени плода. Этот гиперинсулизм вызывает у новорожденного быстрое падение содержания сахара в крови после рождения и явления сверхвозбудимости, тремор, ритмичные миоклонии конечностей, клонические судороги и даже кому. При наличии комы следует искать и другие причины, например, кровоизлияния в мозг, токсемию у матери. Другими признаками гипогликемии являются апноэ, временный цианоз, зевота.

Гипогликемия развивается также в тех случаях, когда непосредственно перед кесаревым сечением вводят инсулин.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду спонтанные гипогликемии, ренальную глюкозурию, галактоземию, микседему .

Лечение судорог при гипогликемии сводится к внутривенному вливанию 10 мл 20% глюкозы, раннему кормлению.

6. Гипомагниемия . Речь идет об исключительно редком заболевании. Клиническая картина подобна таковой при гипокальциемии с тетаническими судорогами. Лечение состоит в назначении 0,1 мл на кг веса 50% раствора сульфата магния, самое большее два раза в день. Через 6 ч необходим контроль содержания магния в крови в связи с опасностью развития состояния гипермагниемии, характеризующегося периферической нервно-мышечной блокадой с ярко выраженной мышечной гипотонией и центральной депрессией.

7. Водная интоксикация и гипонатриемия . Она развивается при вливании больших количеств глюкозы парентерально. В связи со слабой элиминационной способностью почек вода в этих случаях задерживается в клетках (водная интоксикация), концентрация натрия в экстрацеллюлярном пространстве уменьшается (гипонатриемия). Водная интоксикация вначале сопровождается олигурией и изолированными подергиваниями мышц, позднее судорогами, которые, по всей вероятности, являются результатом задержки большого количества воды в клетках.

Адреногенитальный синдром с потерей соли в результате продолжительных рвот также приводит к обеднению организма поверенной солью и гипонатриемии. При тяжелых кризах также сопровождается судорогами.

Лечение при наличии судорог, связанных с гипонатриемией, состоит во внутривенном вливании 3-5 мл гипертонического раствора (3% раствора поваренной соли). Судороги сразу исчезают.

8. Гипернатриемия . Гипернатриемия развивается при продолжительном вливании раствора поваренной соли или если в молоко по ошибке вместо сахара кладут соль. Следует иметь в виду, что при продолжительных вливаниях растворов поваренной соли теряется вода и путем perspiratio insensibilis и таким образом развивается гипернатриемическая дегидратация. Такая ятрогенная гипернатриемия может вызвать развитие субдуральной гематомы или кровоизлияние в мозг. При быстром внутривенном введении 8,4% раствора NaHCО3 также развивается гипернатриемия с судорогами. Клинические симптомы варьируют от незначительных до очень тяжелых и даже могут закончиться смертью. Дети вначале очень возбужденные. Мышечный тонус повышен, рефлексы усилены. Позднее появляются нескоординированные мышечные подергивания и судороги. Наконец ребенок впадает в летаргию и кому. Имеет значение не только гипернатриемия, но и гиперосмолярность. В спинномозговой жидкости содержание белка увеличено, содержание клеток почти не увеличено (белково-клеточная диссоциация). В крови повышен гематокрит и концентрация ионов натрия.

Лечение. При легких формах назначают 5% глюкозу или левулезу, а при более тяжелых - гипотонический раствор глюкозы с физиологическим раствором, который покрывает основные нужды натрия. При интактных почках дополнительно назначают калий.

9. Острые инфекции . Любое септическое заболевание в неонатальном периоде может протекать с судорогами. Судороги обыкновенно тонико-клонические. Менингоэнцефалит вирусного происхождения иногда сопровождается продолжительными тонико-клоническими судорогами. Из антропозоонозов на переднем плане токсоплазмоз и реже листериоз , при которых тоже наблюдаются судороги. Клиническая картина последних подробно описана в разделе о врожденных инфекциях.

10. Тетанус у новорожденного . Заболевание в Болгарии наблюдается очень редко. Характерны тонические судороги, которые начинаются с жевательной мускулатуры, затем распространяются на остальные лицевые мышцы и постепенно на всю мускулатуру тела, не поражая глазных мышц. Иногда тонические судороги распространяются на дыхательную мускулатуру и диафрагму, сопровождаясь в таком случае цианозом и приступами асфиксии.

11. Судороги при врожденных нарушениях обмена аминокислот :

А. Гиперглицинемия. Речь идет об исключительно редком заболевании, описанном впервые в 1961 г. у новорожденного, у которого с 18-го часа после рождения началась рвота и развился тяжелый ацидоз и кетоз. Позднее появились судороги. Для заболевания характерны атетозные гиперкинезии. Содержание глицина в плазме и моче увеличено (гиперглицинурия). Показатели серина, аланина, изолейцина и валина в сыворотке крови также повышены. Содержание гамма-глобулина понижено, поэтому такие дети склонны к инфекциям. При назначении пищи, бедной белками (0,5 г на кг веса в сутки), но богатой углеводами исчезают и ацетонемические кризы и вообще клинические и биологические нарушения.

Б. Кленово-сиропная болезнь. Речь идет о врожденной аномалии обмена аминокислот: лейцина, изолейцина и валина. Заболевание наблюдалось впервые у 4 детей из одной канадской семьи. Позднее было сообщено и о других случаях в США, Англии, Германии. Болезнь передается рецессивным путем. В плазме и моче увеличено содержание аминокислот: лейцина, изолейцина и валина.

Клиническая картина характеризуется тяжелыми неврологическими явлениями еще в первые дни после рождения. Дети апатичны, отказываются от пищи. Мышечный тонус повышен до ригидности и только временами дети вялые. Судороги сменяются коматозными состояниями. В конце появляются тяжелые нарушения дыхания, и дети погибают между 2-й неделей и 20-м месяцем. Моча пахнет кленовым сиропом или жженным сахаром. При рано начатом лечении путем назначения пищи, бедной указанными аминокислотами, можно получить удовлетворительные результаты.

В. Пролинемия. Врожденная энцефалопатия с нарушением обмена пролина. Судороги появляются еще в первый день после рождения. Дети отстают в умственном развитии. В плазме существует повышенное содержание пролина и глицина, увеличено и количество пролина в моче (гиперпролинурия).

Г. Хмелевая болезнь. Для заболевания характерны судороги еще в неонатальном периоде и моча с запахом хмеля. Моча содержит лейцин, метионин, аланин и тирозин.

Д. Тирозиназа. Здесь характерно повышенное выделение аминокислот преимущественно тирозина. Заболевание еще в раннем грудном возрасте (к 3-му месяцу) протекает с генерализированными судорогами, гипертонией конечностей, отставанием телесного и психомоторного развития.

Можно добиться известного улучшения, ограничивая содержание тирозина и фенилаланина в пище.

Все перечисленные заболевания, связанные с нарушениями в обмене аминокислот, встречаются чрезвычайно редко и нами не наблюдались.

12. Судороги при недостаточности витамина В6 . У новорожденных и детей раннего грудного возраста при продолжительном вскармливании порошковым молоком, в котором содержание витамина В6 значительно уменьшено (чрезмерное нагревание), могут развиться состояния недостаточности пиридоксина, сопровождающиеся повышенной возбудимостью и даже судорогами.

Характерным признаком является пиридоксин-зависимость, при которой у новорожденного существует повышенная потребность в витамине В6. Заболевание описано Hunt. При нормальном содержании в пище витамина В6 и нормальной резорбции у ребенка существует повышенная потребность в витамине В6. Речь идет о метаболитно-генетическом нарушении обмена. Предполагают, что причиной этого состояния является недостаточность декарбоксилазы глютаминовой кислоты в коре с последующей недостаточностью гамма-аминомасляной кислоты. Если не вносится пиридоксин, наступает понижение синтеза гамма-аминомасляной кислоты и серотонина, которые необходимы для нормальной функции нервной системы.

При наличии витамин В6-зависимости первым признаком является сильно выраженное беспокойство, а через несколько часов после рождения, редко позднее, появляются генерализированные судороги. Характерно, что на эти судороги не влияют обыкновенные антиконвульсивные средства.

Лечение. Только однократное внутримышечное введение 50-100 мг витамина В6 моментально устраняет судороги. Чтобы предотвратить дальнейшее появление судорог, продолжительное время дают ребенку по 5- 10 мг витамина В6 в сутки. При рано начатом лечение дети развиваются нормально.

13. Ядерная желтуха . Исключая гипербилирубинемию при гемолитической болезни новорожденного, любая гипербилирубинемия выше 350 мкмоль/л (20 мг%), при которой увеличен непрямой билирубин и своевременно не предпринята обменная гемотрансфузия, ведет к поражению базальных ядер и ядерной желтухе. Симптомы, как правило, появляются к концу первой недели. Кроме симптомов со стороны глаз, парезов, ригидности всей мускулатуры и др., в тяжелых случаях появляются и судороги, причем чаще всего генерализированные тонико-клонические. Ядерная желтуха в настоящее время наблюдается очень редко.

Лечение судорог и здесь чисто симптоматическое.

14. Патологическая полиглобулия . Тяжелые формы полиглобулии могут протекать с судорогами.

15. Гиперпиретические судороги . Речь идет о судорогах, появляющихся при высокой температуре неинфекционного характера. При перегревании новорожденного в кувезах, термофорами или пеленании во множество пеленок (что, к сожалению, все еще практикуется некоторыми родителями) у ребенка может подняться очень высокая температура, он становится неспокойным и иногда появляются спонтанный тремор и судороги, проходящие при нормальной температуре. У некоторых новорожденных с выраженной гидролабильностью в период между 3-м и 6-м днем после рождения температура поднимается до 39-40°С и среди других симптомов (бледность, вялость, западение глаз, беспокойство) иногда появляются и судороги, преимущественно клонические. Причиной этой транзиторной лихорадки является богатая белками и солями пища - молозиво. После введения ребенку 5% глюкозы и физиологического раствора в количестве 200 мл в сутки температура через несколько часов нормализуется и все симптомы, включительно и судороги, быстро проходят. Если это состояние сопровождается рвотами, указанные растворы вводят парентерально - внутривенно по 30-40 мл два раза в день.

16. Судороги при лечении кортизоновыми препаратами . Лечение кортизоновыми препаратами может сопровождаться самыми различными побочными явлениями. При превышении дозы или при продолжительном лечении кортизоновыми препаратами у некоторых детей могут появиться судороги, связанные с отеком мозга. Прекращение лечения кортизоном (но не сразу, а постепенно) устраняет все явления.

17. Судороги при лечении тетрациклином . Лечение новорожденных и детей раннего грудного возраста тетрациклином может вызвать не только известную желтовато-коричневую окрасу молочных зубов, дисбактериоз и др., но, в порядке исключения, и повышение внутричерепного давления (гидроцефалия) с выбуханием родничка, опистотонусом и даже судорогами. В настоящее время лечение новорожденных тетрациклином не проводят.

18. Судороги у детей, рожденных от матерей с эклампсией . Тяжелые формы нефропатии с эклампсией у беременных в настоящее время наблюдаются очень редко. При поздно развивающейся эклампсии ребенок может родиться живым, но, как правило, с низким весом и с поражениями, обусловленными приступами судорог у матери, вызывающими цианоз и асфиксию. В первые 24 ч после рождения у новорожденного могут наблюдаться тонико-клонические судороги отдельных мышечных групп или генерализированные. Иногда моча новорожденных содержит альбумин и пр.

Лечение судорог у новорожденного сводится к внутримышечному введению 5 мл 10% раствора глюконата кальция и 0,02-0,04 г люминала.

19. Синдром плацентарной недостаточности . Наиболее частой причиной гипотрофии плода, дисматурии, переношенности плода является плацентарная недостаточность. В этих случаях часто новорожденные очень возбуждены, с живым взглядом, иногда у них появляются судороги.

20. Болезнь Sturge-Weber . Речь идет о врожденном пороке развития кровеносных сосудов, который характеризуется односторонним невусом на лице, ангиоматозными изменениями сосудистой оболочки (образование глаукомы) часто с наличием с той же стороны менингеальных ангиом. Ангиоматоз мозговых оболочек вызывает нарушения кровообращения коры головного мозга, дегенеративные изменения вплоть до атрофии гемисферы с отложением в этой области кальциевых конкрементов. В качестве последствий появляются тонико-клонические судороги с противоположной стороны, спастические гемиплегии и др., проявляющиеся в период новорожденности и в раннем грудном возрасте в тех случаях, когда ангиоматозные изменения достаточно выражены.

Лечение. Судорожные явления устраняются симптоматически. Лечение основного заболевания, по возможности, хирургическое.

21. Семейные судороги неизвестной этиологии . Семейные судороги у новорожденных без доказанного наследственного заболевания обмена веществ описаны рядом авторов. Не исключено, что эти судороги связаны с начальной формой эпилепсии.

22. Судороги при синдроме Di George . Речь идет о врожденной агенезии паращитовидных желез с аплазией тимуса.

Вскоре после рождения у ребенка появляются тяжелые и частые приступы генерализированных тетанических судорог. Диагноз подтверждает отсутствие тени тимуса при рентгенологическом исследовании и низкое содержание кальция в сыворотке крови. При наличии тяжелых тетанических судорог и отсутствии тени тимуса следует думать об этом синдроме.

Лечение состоит в назначении кальция и паращитовидного гормона.
Женский журнал www.