Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с аффективными расстройствами. Аффективные расстройства

Эмоции характеризуют наши отношения, переживания, реакции на внешние обстоятельства, события и личное состояние индивидуума.. Выделяют высшие и низшие эмоции. К высшим относятся морально-этические и нравственные чувства, к низшим – эмоции, связанные с удовлетворением инстинктивных потребностей.

Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжелая депрессия и маниакальное состояние. Между этими крайними формами аффективной патологии существует гамма переходов к относительно стабильному эмоциональному состоянию благополучия (настроения), свойственному тому или иному лицу.

Наиболее частым видом эмоциональных расстройств являются депрессии, степень их выраженности различна. Депрессивные синдромы бывают простые и сложные. При простом синдроме в его структуре ведущее значение имеют эмоциональные расстройства, при сложном наряду с депрессией наблюдаются бредовые идеи, сенестопатические проявления. Иногда депрессия проявляется соматическими жалобами (соматизированная депрессия).

Маниакальные состояния встречаются значительно реже. Степень их выраженности различна: от легких до выраженных маниакальных состояний. Синдромы этого уровня аффективных расстройств бывают простые (чисто аффективные) и сложные – с включением других регистров патологии, в частности бредовых.

Наиболее типичным и выраженным расстройством эмоции является маниакально-депрессивный психоз (МДП).

Маниакально-депрессивный психоз – психическое заболевание, проявляющееся приступообразно протекающими выраженными эмоциональными расстройствами, по миновании которых у больного, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни..

Больные с депрессиями жалуются на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди. Эти ощущения описываются ими как сжатие, давление, боль и т. д. Иногда свои эмоциональные расстройства больные квалифицируют как состояние бесчувствия (психическая анестезия – болезненное бесчувствие, анастетическая депрессия). Они отмечают также замедленное течение мысли, представлений, трудности в понимании и оценке окружающих событий, явлений. Причем состояние двигательной заторможенности у больных может достигать выраженности субступора и ступора (депрессивный ступор), но в отличие от больных с кататоничес-ким ступором больные с депрессивным ступором всегда могут ответить односложно на вопросы, нет у них также негативисти-ческих реакций. Больные жалуются на утрату эмоциональной привязанности к близким, к детям, отсутствие эмоционального созвучия с окружающим. Такое состояние крайне болезненно переживается больными.

В вечерние часы они отмечают улучшение состояния по сравнению с утром. Маниакальные состояния проявляются повышенным настроением, ускоренным течением мыслительных процессов, представлений и повышенной двигательной активностью (триада признаков маниакального состояния). Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы. Вместе с этим больные обнаруживают повышенную самооценку. Заявляют о своих незаурядных способностях, даже талантах. В некоторых случаях возможно формирование и бредовых идей величия (изобретательства, реформаторства).

Иногда аффективная патология реализуется в форме различных нарушений функций организма. Здесь не отмечается бредовых высказываний.

Маниакально-депрессивный синдром начинается сравнительно поздно. Средний возраст заболевающих МДП составляет 35– 40 лет, чаще болеют женщины.

Заболевание может начаться как с депрессивного, так и с маниакального состояния. Продолжительность приступов различна, они могут длиться от одной недели до нескольких месяцев и более. Как правило, приступ заканчивается нормализацией состояния больного с отсутствием имевшихся психических нарушений, однако через некоторое время у больных может повторно развиться приступ аффективных расстройств. Динамика МДП различна.

К сказанному ранее можно добавить следующее: при депрессивных состояниях МДП наблюдаются суточные колебания настроения– хуже утром, лучше вечером. Больше выражена тоска и не типична тревога. Для приступов маниакально-депрессивного психоза не типичны, синдромы сложной структуры – сочетание аффективных синдромов с другими, например с бредовыми (кроме бреда самообвинения, уничижения и нигилистического), галлюцинаторными,и т. д. При органических заболеваниях центральной нервной системы аффективные синдромы (как депрессивного, так и маниакального ряда) более тусклы, нет такой четкой обусловленности других психических проявлений эмоциональным состоянием больного.

Депрессия - это не просто временные эпизоды подавленности, которые свойственны всем. Это болезнь. Депрессия - психическое заболевание, которое характеризуется стойким снижением настроения (дольше двух недель), потерей интереса к жизни, ухудшением внимания и памяти, двигательной заторможенностью. Необходимый элемент лечения - психотерапия. Прогноз при соблюдении рекомендаций врача и наблюдении у психотерапевта до окончательного исчезновения симптомов благоприятный.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство характеризуется повторяющимися эпизодами спада настроения, снижения мыслительной и двигательной активности. Между эпизодами депрессии наблюдаются периоды полного здоровья (интермиссии). Максимально продлить интермиссию и не допустить повторного обострения заболевания помогает прием поддерживающей лекарственной терапии и индивидуальная психотерапия.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (также известно, как биполярное депрессивное расстройство, маниакально депрессивное состояние, маниакальная депрессия) - это болезнь с повторяющимися эпизодами депрессии, (гипо)мании, фаз смешения (на стыке мании и депрессии) с возможными паузами между ними (интермиссиями).

Циклотимия

Циклотимия — чередование подъемов и спадов настроения и физической активности. Настроение меняется каждые несколько дней или недель, что влияет на решения человека, его продуктивность и общение с окружающими. Циклотимия может быть предвестником биполярного аффективного расстройства и других психических заболеваний.

Дистимия

Дистимия - длительная «легкая» депрессия. Человек постоянно, практически без светлых промежутков, подавлен, пессимистичен, лишен жизненной энергии и энтузиазма. Возможен переход болезни в биполярное аффективное расстройство. Лечение - психотерапия, дополнительно - медикаменты (антидепрессанты, нормотимики).

Гипомания

Гипомания - это заболевание из группы аффективных расстройств, которое является мягкой, стёртой формой мании. Гипомания характеризуется приподнятым настроением, часто в сочетании с раздражительностью. Настроение повышено сильнее, чем это обычно свойственно индивиду, субъективно ощущается как состояние вдохновения, прилива сил, «бьющей ключом энергии».

Мания

Среди аффективных расстройств существует группа заболеваний, характерной особенностью которых является эмоциональный подъём. Это расстройства маниакального спектра. В отличие от депрессивных расстройств, при которых настроение значительно снижено и человек утрачивает интерес к жизни, маниакальные расстройства, напротив, характеризуются ощущением прилива сил, полноты жизни, высоким уровнем активности.

Психогенной депрессией современные психиатры называют острые и длительные реак-ции здоровой психики на запредельные негативные события в эмоционально значимой для конкретного человека сфере. Её ещё называют «реактивной депрессией», подчёрки-вая, что эта депрессия — патологическая реакция на трагедию.

Хроническая депрессия — это постоянная депрессия, продолжающаяся два и более года (у детей — один год), на протяжении которых у пациента проявляются признаки депрессии, но в сравнительно более слабой форме. Чаще хроническая депрессия возникает у женщин, т.к. мужчины могут жить до двух и более лет в состоянии перманентной депрессии без явных внешних проявлений, а у женщин в силу конституциональных особенностей они видны сразу.

Маскированная или скрытая депрессия — это такая депрессия, при которой на первый план выходят самые разные соматические, телесные жалобы (маски) — от зуда и болей за грудиной до головных болей и запора, — а симптомы, характерные для депрессии (снижение двигательной и мыслительной активности, тягостные негативные переживания вплоть до суицида, ангедония) либо отступают на второй и третий план, либо внешне вообще не проявляются.

Причины эндогенной депрессии, которые, будучи генетически предрасположенными, кроются не во внешних стрессах или психотравмирующей обстановке, а внутри самого человека: в генетике индивида и семейной наследственности детерминирующей нарушения обмена нейромедиаторов, личностные факторы (чрезмерная корректность, педантизм, аккуратность и жертвенность вместе со сложностью в выражении и отстаивании своего мнения).

Сезонное аффективное расстройство — разновидность эндогенной депрессии, состояние напрямую не связанное с внешними стрессовыми факторами или причинами. Часто проявляется в одно и то же время года. Обострение заболевания возникает в осенне-зимний (реже весенний) период.

Стресс — сильное психотравмирующее событие или хроническое негативное воздействие — порождает депрессию, симптомы депрессии (подавленное настроение, быстрая утомляемость, трудно работать) усугубляют ситуацию. Выбраться из патологического замкнутого круга можно при помощи врача-психотерапевта.

Т.И.Кадина

г.Москва, Россия

Аффективные нарушения являются наиболее распространенными психопатологическими расстройствами, встречающимися в практике амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы. Они наблюдаются как у людей с психическими аномалиями, так и у здоровых лиц, как реакция на совершенный деликт, вынужденную изоляцию, проведение судебно-следственных действий. Степень выраженности аффективных нарушений в зависимости от нозологической принадлежности представлена широким диапазоном расстройств от невротических до психотических. В равной мере депрессивные состояния различной структуры и продолжительности могут наблюдаться у всех участников криминальной ситуации - обвиняемых, потерпевших и свидетелей. В ранее проведенных исследованиях были проведены тщательное изучение и анализ разнообразных клинических проявлений этих состояний, были описаны клинические варианты наблюдавшихся в этих случаях депрессий и их динамика, определена оценка роли аффективных расстройств при решении экспертных вопросов. Особое внимание уделялось изучению наиболее опасных исходов депрессивных расстройств, различным проявлениям суицидального поведения. Однако, несмотря на множество исследований, остается достаточно сложной, особенно при проведении амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, диагностика аффективных расстройств и выявление причин возникновения и динамики аутоагрессивного поведения у лиц, совершивших незавершенные, завершенные и расширенные суицидальные акты. Проводимые в последние годы в Центре им.В.П.Сербского исследования несколько прояснили особенности динамики аффективных состояний, приводящих к совершению суицидальных актов, дали определенную картину взаимодействия личности и ситуации в субъективно сложных ситуациях. Однако в практике амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы остается много сложных проблем при проведении экспертиз по факту смерти или освидетельствования потерпевших, совершивших суицидальные поступки в криминальной и посткриминальной ситуации.

Клинико-психопатологический анализ материалов уголовных дел, возбужденных по факту смерти, выявил наличие у всех лиц юношеского возраста, совершивших аутоагрессивные действия в условиях военной службы, клинические признаки депрессии невротического уровня. В ходе исследования было установлено, что вскоре после призыва в армию у каждого из этих лиц появились признаки ситуационно обсловленной дезорганизации психической деятельности, которые на первых порах в целом не выходили за рамки обычной реакции адаптации в новых условиях жизни и не вызывали опасения у окружающих. Однако довольно быстро к ним присоединялись депрессивные расстройства в виде пониженного настроения, стремления к одиночеству, психической, а затем и двигательной заторможенности. Постепенно в течение небольшого по длительности периода времени (две-три недели) появлялись и другие признаки, указывающие на углубление депрессивных расстройств, заметно снижалась работоспособность. В некоторых случаях депрессия носила маскированный характер и была представлена жалобами на неприятные ощущения в различных частях тела, нижних конечностях, голове, желудке. Значительно быстрее нарастание депрессивных расстройств происходило в тех случаях, где наряду с трудностями адаптации в новых условиях, имели место внеуставные взаимоотношения с унижением чести и достоинства, дополнительной работой, физическими оскорблениями, что приводило к астенизации юношей. Суицидальные намерения в ряде случаев появлялись с первых дней формирования депрессии как единственный выход из сложившейся ситуации. В других - возникали внезапно на высоте депрессивных переживаний, чаще всего в ответ на действие новых, дополнительных психотравмирующих факторов. В тех случаях, когда депрессивные переживания с самого начала сопровождались суицидальными мыслями и высказываниями, в поведении погибших наблюдались элементы ажитации со сложными действиями для доступа к огнестрельному оружию, "пробными" выстрелами. В тех случаях, где проводилось экспериментально-психологическое исследование, обращала на себя внимание общность преморбидных особенностей всех этих юношей. Все они отличались замкнутостью, не умели постоять за себя, терялись в неординарных ситуациях, характеризовались как слабохарактерные, безынициативные, неорганизованные, несамостоятельные, склонные избегать конфликтных ситуаций.

В другой части материала изучение данных амбулаторных психолого-психиатрических экспертиз потерпевшим, жертвам сексуального или иного насилия, позволило установить, что насильственные действия, сочетающиеся с унижением чести и достоинства, приводили к возникновению у них острой депрессивной реакции с элементами психомоторного возбуждения, аффективной дезорганизации психической деятельности и способствовали принятию решения о самоубийстве. Результаты психологического обследования потерпевших обнаружили у них общность личностных особенностей. Все они отличались избирательностью и ограниченностью социальных контактов, затруднениями в интеллектуальной переработке возникающих конфликтных ситуаций, склонностью к колебаниям настроения и фиксированностью на отрицательно окрашенных эмоциональных переживаниях. Им была присуща категоричность оценок и суждений, идеализация межличностных взаимоотношений, устойчивая ориентация в поведении на социально-этические нормы с ожиданием ответного позитивного отношения окружающих, высокая чувствительность к внешним оценкам своего поведения.

Таким образом, клинико-психологический анализ психически здоровых лиц, совершивших завершенные и незавершенные суицидальные поступки, позволил выявить у них определенные личностные особенности из круга тормозимых, которые в сочетании с депрессивными расстройствами невротического уровня, возникшими под влиянием психогенно травмирующей ситуации, приводили к возникновению психологического кризиса с дезорганизацией психической деятельности, затруднением интеллектуальной переработки ситуации, недостаточным контролем над своими поступками, снижением прогностических функций и появлением депрессивных идей малозначимости, малоценности, несостоятельности, суицидальных мыслей, что ограничивало их возможность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими и приводило к совершению суицидальных актов.

Для этих больных характерным было наличие депрессивного эпизода, развивавшегося в период, непосредственно относящийся ко времени заключения сделки. Во всех случаях был диагностирован депрессивный эпизод легкой и средней степени. Характерно, что ни у одного больного не отмечался депрессивный эпизод тяжелой степени, поскольку выраженная идеаторная и моторная заторможенность блокировали возможность больного к социально активной деятельности.

Развитие депрессии было обусловлено воздействием совокупности хронических и острых психогенных факторов. Из хронических стрессовых факторов наиболее характерными были материальные трудности, снижение уровня жизни, конфликтные отношения в своей семье и с родственниками, одиночество. Непосредственно заключению сделки предшествовали острые психогенные факторы, такие как смерть родственников, в том числе супругов, детей; конфликты с родственниками, обусловленные их неправомерным и противоправным поведением; внезапно развившаяся тяжелая болезнь, резко изменившая социальное функционирование и материальное положение больного, а также долги и угрозы в связи с этим, расторжение брака. Оценка содержания психогенных факторов, их значимость и характер влияния на уровень социальной деятельности лица, психопатологические расстройства, критические и прогностические функции имели большое экспертное значение.

Вынесение экспертного заключения представляло значительные сложности, в том числе и потому, что депрессивное расстройство было преходящим, ко времени проведения экспертизы психопатологические расстройства могли полностью купироваться. Вместе с тем данные очного освидетельствования и самоотчета о психическом состоянии на период сделки имели особую важность в данной группе больных, поскольку ко времени проведения экспертизы их психическое состояние улучшалось и формировалась критика к перенесенному состоянию и обстоятельствам заключения сделки.

У больных с различными видами экспертного заключения существенным образом отличался уровень социального функционирования. Среди больных с экспертным заключением о несделкоспособности преобладали лица, утратившие работу ко времени заключения сделки, у них отсутствовали средства к существованию. В то время как у лиц, признанных сделкоспособными, уровень благосостояния был высоким, развившееся психическое расстройство не снижало их способность к профессиональной деятельности.

Таким образом, в группе больных, признанных сделкоспособными, отмечался стабильный, в целом высокий уровень социального функционирования во всех сферах деятельности – трудовой, семейной, а также сохранность межличностных отношений. Психогенные воздействия, в том числе и тяжелые, не сказывались радикально на изменении уровня социального функционирования и выполнении социальной роли.

В этом случае у всех больных был диагностирован депрессивный эпизод легкой степени. В клинической картине преобладало подавленное настроение с неудовлетворенностью собственной жизнью, здоровьем, фиксацией на негативных переживаниях, ипохондричностью, повышенной раздражительностью, склонностью к внешнеобвиняющим тенденциям. Критическая оценка своего состояния была неполной, оно расценивалось не как болезненное, а как развившееся вследствие неблагоприятных обстоятельств, в том числе и по вине врачей, зачастую сопровождалось отказом от традиционных методов лечения. Прогностические функции также были несколько снижены, в первую очередь в отношении своего соматического и психического состояния, что, однако, не сказывалось на характере межличностных отношений и оценке планируемых последствий сделки. Отмечавшиеся у больных психопатологические переживания депрессивного спектра с определенным снижением прогностических функций и неполной критической оценкой своего состояния не находили отражения в деятельности по заключению сделки, которая была связана с реальными обстоятельствами, характер действий был осознанным, распоряжение имуществом могло быть единственным выходом из сложной ситуации, т.е. деятельность по заключению сделки определялась активным поиском выхода из неблагоприятной ситуации. Сделки в подавляющем большинстве случаев были заключены с родственниками либо с государственными и коммерческими учреждениями (получение кредита, залога). Возбуждение гражданского дела в этом случае было связано с изменившимися обстоятельствами и появившимися возможностями более выгодно распорядиться своим имуществом.

У больных, признанных несделкоспособными, депрессии развивались на фоне совокупности острых и хронических стрессовых факторов. Воздействие психогенных факторов приводило к резкому изменению социального положения больных, с нарушением контактов с лицами из ближайшего окружения. Отмечалось резкое снижение уровня социального функционирования, больные прекращали трудовую деятельность, нарушалась межличностная социальная адаптация, что, в свою очередь, усиливало хроническое воздействие совокупности психогенных факторов и, соответственно, подверженность больных острым стрессовым факторам. Многие больные не состояли в браке, при этом одиночество являлось хроническим психотравмирующим фактором, усугубляющим чувство безысходности. Непосредственно заключению сделки во всех наблюдениях предшествовала острая тяжелая психогения.

У всех больных диагностировался депрессивный эпизод средней степени с преобладанием тоскливого аффекта, бредовыми и сверхценными идеями самообвинения и самоуничижения, некоторой идеаторной и моторной заторможенностью, характерными были суицидальные высказывания и суицидальные поступки. Во всех случаях сделки оказывались невыгодными, приводили к утрате собственного имущества и имущества близких, зачастую являлись безвозмездными либо носили характер отказа, в частности отказ от участия в приватизации, доли в наследстве, отказ от регистрации.

Заключение сделки в этом случае непосредственно определялось психопатологическими переживаниями, мотивация сделки была патологической, взаимосвязанной с депрессивным аффектом. Цель сделки, в том числе и на этапе формирования намерения, обусловливалась такими психопатологическими расстройствами, как пессимистический прогноз будущего, идеи самообвинения и самоуничижения, аффектом тоски и безысходности. Регуляция поведения при заключении сделки была нарушена в связи с искаженным пессимистическим восприятием окружающей действительности, утратой интереса к происходящему, снижением побудительной силы мотивов. В связи с этим больные не контролировали осуществление сделки, не принимали участие в различных этапах ее заключения, не были способны оценить действия лиц, с которыми заключали сделки.

Нарушение осознания юридической и социальной сути сделки обусловливалось и когнитивными нарушениями, связанными с идеаторной заторможенностью, снижением продуктивности мышления и внимания с нарушением усвоения и осмысления информации. В качестве ведущих когнитивных расстройств при депрессии выделяли не только нарушения внимания, памяти, скорости психомоторных реакций, но и нарушение "исполнительных функций", т.е. функций, осуществляющих взаимосвязь и координацию различных проявлений психической деятельности.

В вынесении экспертного заключения также учитывались нарушения памяти, развивавшиеся в структуре тоскливой депрессии, связанные с упрощением, обеднением процессов психической деятельности и проявлявшиеся снижением эффективности и мотива к запоминанию, инертностью стратегии запоминания. Нарушения памяти, внимания с трудностями сосредоточения в сочетании со снижением продуктивности и целенаправленности мышления приводили также и к тому, что больные не могли регулировать собственное поведение при заключении сделки, осознавать свою роль в сложившейся ситуации.

Важнейший фактор в вынесении экспертного решения о несделкоспособности – нарушение прогностических функций. В большинстве наблюдений выявлялись выраженные нарушения прогноза, обусловленные мрачным, пессимистическим восприятием будущего, утратой смысла жизни. Критическая оценка ситуации, связанной с заключением сделки, была снижена. При формальном понимании факта заключения сделки и осознании того, что совершается крайне невыгодная сделка, больные в первую очередь не были способны адекватно оценить ее последствия. Таким образом, в этом случае нарушался и интеллектуальный, и волевой компоненты юридического критерия несделкоспособности, в основу экспертного решения могли быть положены и когнитивные, и эмоционально-волевые расстройства.