МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Особенности инфузионной терапии в

Учебное пособие для студентов

Чита – 2016

УДК 616 – 08 – 039.74 – 053.2

Особенности инфузионной терапии в . Учебное пособие для студентов / Под ред. , . Составители: , . - Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 38 с.

Учебное пособие соответствует примерной по дисциплине «Государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия». Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены особенности составления программ инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся ситуациях в педиатрии.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

Рецензенты:

– д. м.н., доцент, заведующий кафедройанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА

Список сокращений

АД –артериальное давление

ГЭК –гидроксиэтилкрахмал

ЖВО –жидкость возмещения объема

ит–ретикуло-эндотелиальная система

КОД –колоидно-онкотическое давление

Кос–кислотно-основное состояние

ОД –объем дефицита жидкости

ОПН –острая почечная недостаточность

ОСН–острая сердечно-сосудистая недостаточность

оцк–объем циркулирующей крови

ОЦП –объем циркулирующей плазмы

ОЖ –объем жидкости

РЭС –ретикуло-эндотелиальная система

СММ–средняя молекулярная масса

СПОН –синдром полиорганной недостаточности

ТПП –текущие патологические потери

ФП –физиологическая потребность

ЦВД –центральное венозное давление

ЧД –частота дыхания

ЧСС –частота сердечных сокращений

Введение

В предлагаемом представлены особенности проведения инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях в педиатрии, не затрагивая принципов трансфузионной терапии (переливание крови и ее компонентов) и организации парентерального питания. На основании обобщенной информации доступной литературы и собственного опыта, авторами представлены особенности составления программ инфузионной терапии в практике врача-педиатра при терапии наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

Учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.

Список сокращений ………………………………………………………………3

Введение …………………………………………………………………………..5

Общие принципы составления программ инфузионной терапии …….6 Классификация и характеристика основных инфузионных сред ……..10 Методы контроля за инфузионной терапией ………………………….16 Особенности проведения инфузионной терапии при инфекционных заболеваниях у детей ……………………………………………………………17 Особенности проведения инфузионной терапии при у детей ………………………………………………………………23 Особенности проведения инфузионной терапии при соматической патологии детского возраста. ………………………………………………….32

1. Общие принципы составления программ инфузионной терапии.

Инфузионная терапия (ИТ) – метод лечения, заключающийся парентеральном чаще в внутрисосудистом введении водных растворов различных веществ с целью управления внутренней средой организма. ИТявляется важнейшим элементом комплексной терапии, особеннопри критических состояниях различнойприроды.

Проведение ИТ обеспечивает выполнение конкретных клинических задач, например, восстановление и поддержание всех водных секторов организма - сосудистого, интерстициального и внутриклеточного; восполнение и поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК);коррекция кислотно-основного (КОС) и водно-электролитного баланса;обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами; проведение детоксикации, нормализация реологических свойств крови.

Известно несколько способов ИТ (внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный), однако основным путем введением инфузионных сред является внутривенное.

Составление программы ИТ предусматривает определенную последовательность действий:

Сбор , оценка состояния пациента (волемического статуса, функции сердечно-сосудистой и выделительной систем, гидроионого обмена), принятие решение о необходимости проведения ИТ. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу. Определение объема ИТ. Выбор стартового раствора ИТ. Контроль за проведением ИТ и коррекция объемов ИТ.

При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, ИТ должна обеспечивать его физиологические потребности в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.

Обеспечение физиологических потребностей (ФП).Самым популярным и удобным в педиатрической практике остается способ определения потребностей в воде относительно массы тела ребенка (табл.1).

Таблица 1

Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от возраста ребенка

Кроме того, для расчета ФП (мл/кг/сут.) у детей старше 1 года жизни можно использовать формулуВаллачи: 100 - (3 х возраст в годах). Для практического использования удобен расчет ФП по номограмме Абердина (табл.2.).

Физиологическая потребность в жидкости (номограмма Абердина в модификации, 2005)

Ограничение ФП необходимо в следующих случаях:

Отек головного мозга. Общий объем жидкости не должен превышать 2/3 – ѕ ФП, при этом внутривенная часть должна составлять не более Ѕ ФП. Острая дыхательная недостаточность. Объем внутривенной жидкости необходимо ограничить до Ѕ ФП, при ОДН 3 степени – не более 1/3 ФП. Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать Ѕ-1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии. Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной). Объем внутривенной инфузии не должен превышать объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут. – у детей младшего возраста и 20 мл/кг/сут. – у детей старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки.

Устранение дефицита воды. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита объема воды (ОД) является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах соответствует дефициту жидкости (или ЖВО – жидкости возмещения объема) в литрах. При невозможности применения весового метода ОД (или ЖВО) определяется по клинической картинев зависимости от степени дегидратации (табл.3).

Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита в зависимости от степени дегидратации

При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД по гематокриту:

k (коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)- у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4 , у старших детей - 1/5

При гипертоническом типе дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД с использованием величины уровня натрия в сыворотке крови:

Catad_tema Черепно-мозговая травма - статьи

Инфузионная терапия у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Н.П. Шень, Н.В. Житинкина, Э.Ю.Ольховский
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ТГМА, Тюмень; отделение реанимации ДГКБ №9, Екатеринбург

Инфузионная терапия при черепно-мозговой травме (ЧМТ) за последнее десятилетие претерпела существенные перемены: появилось большое количество качественных плазмозамещающих сред, доказана опасность широкого применения препаратов крови с целью поддержания объема циркулирующей крови в условиях шока, сделаны первые заключения о роли стрессовой гипергликемии, на основании чего появились рекомендации об исключении препаратов глюкозы, составлявших еще недавно значительную долю в объеме инфузии. Тем не менее исследований, посвященных инфузионной терапии у детей с тяжелой ЧМТ немного, что заставило авторов обратить внимание на разработку программы инфузионной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, провести оценку ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

В результате проведенных исследований авторами установлено, что инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом (волювен) при сочетанной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемии, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной для стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводило к необходимости поддержания адекватного минутного объема сердца увеличением частоты сердечных сокращений, что сопровождалось достоверно более низкими показателями среднего артериального давления.

Введение

Проведение инфузионной терапии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на протяжении ряда лет является дискуссионной проблемой. Наиболее остро вопрос о разработке протоколов инфузионной терапии встал в связи с появлением на фармацевтическом рынке обилия современных качественных плазмозамещающих сред, а доказанные отрицательные эффекты применения растворов глюкозы заставили коренным образом пересмотреть имевшиеся схемы интенсивной терапии. Известно, что инфузионная терапия может воздействовать па состояние пораженного мозга посредством различных механизмов. Во-первых, это высокая вероятность формирования отека. Во-вторых, влияние на перфузию мозга через артериальное давление (АД) и реологические свойства крови. В-третьих, за счет уровня глюкозы в плазме крови .

Законы, заставляющие жидкость перемещаться в полости черепа из одного сектора в другой, в своей основе содержат уравнение Старлинга, описывающее соотношение сил. вызывающих перемещение воды через сосудистую мембрану. В этой связи наиболее важное значение приобретают гидростатический, осмотический и онкотический градиенты. Направление движения воды при этом определяется разницей между гидростатическим, осмотическим и онкотическим давлениями на сосудистую стенку, а величина осмотического градиента зависит от проницаемости сосудов по отношению к растворенному веществу.

Таким образом, при проведении инфузионной терапии необходимо обращать особое внимание на то, что даже небольшие изменения осмолярности плазмы крови могут вызывать весьма существенные сдвиги. Как показали большинство исследователей, ограничение вводимой жидкости оказывает лишь незначительное влияние на развитие отека, вместе с тем дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) создает весьма неблагоприятную гемодинамическую ситуацию, и наиболее уязвимым в ней становится уже пострадавший головной мозг . Все авторы отмечают необходимость применения изо- и гиперосмолярных растворов, среди которых обсуждается применение изотонического раствора натрия хлорида, 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида, 20% раствора маннитола, 5% альбумина, гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), декстрана 60. калиевых растворов, сульфата магния. Приводится много доказательств как в пользу ГЭК, гак и в пользу "малообъемной реанимации" .

Терапия гиповолемического шока у пострадавших с тяжелой ЧМТ прежде всего должна быть направлена на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления, улучшение реологических свойств крови, снижение внутричерепного давления и предотвращение его роста. Рядом исследований доказана высокая эффективность гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с декстранами влечении гиповолемии при тяжелой ЧМТ [ 14. 24]. В экспериментах на животных и клинических исследованиях было показано, что инфузия 7,5% раствора натрия хлорида быстро восстанавливает ОЦК и не вызывает повышения внутричерепного давления (ВЧД). Среди достоинств гипертонического раствора натрия хлорида выделяют следующие: быстрое увеличение преднагрузки за счет мобилизации внеклеточной жидкости по осмотическому градиенту-, уменьшение постнагрузки вследствие вазодилатации. уменьшение объема отечного эндотелиального слоя: гемодилюция и снижение вязкости крови. Однако следует учитывать отсутствие исследований, доказывающих эффективность и безопасность применения гипертонического раствора натрия хлорида у детей.

Известно, что при длительном применении маннитола в дозе 1-2 г/кг на фоне нарушения целостности гемато-энцефалического барьера возможно проникновение маннитола в интерстиций мозга. При дальнейшем накоплении происходит реверсия осмотического градиента. повышение содержания воды и усугубление отека мозга -так называемый феномен отдачи. Именно этот эффект не позволяет применять данный метод в рутинной практике. Тем не менее следует отметить, что при быстрой (за 15-30 мин) внутривенной инфузии маннитола в тон же дозе этот эффект не установлен. После болюсного введения 20% маннитола в дозе 2 г/кг максимум снижения ВЧД наступает через 15-30 мин и возвращается к исходному уровню через 60 мин. Снижение содержания воды в белом веществе головного мозга происходит гораздо позже, достигая максимума на 60-й минуте после инфузии маннитола. Таким образом, быстрое снижение ВЧД не связано с дегидратацией белого вещества головного мозга и применение маннитола более оправдано при фокальном повреждении головного мозга. Положительное влияние маннитола на мозговой кровоток и мозговой метаболизм привело некоторых авторов к предложению использовать маннитол на первых минутах после ЧМТ. не дожидаясь повышения ВЧД, других - к дополнению инфузионной терапии маннитолом болюсным введением фуросемида .

В последние годы установлено, что посредником в большом количестве критических состояний клетки, включая гликолиз, окислительное фосфорилирование, клеточное дыхание и синтез белка, является магний. Более того, доказано, что он ответствен за множество ферментативных реакций, целостность мембраны и функцию АТФазы. Изменения магниевого гомеостаза могут влиять на вес эти функции. Общий и свободный пулы магния способны влиять и на последствия тяжелой ЧМТ, инсульта, гипоксии/ишемии, передозировки наркотических средств, алкогольной интоксикации. Введение магниевых солей при всех этих состояниях оказывает нейропротективное действие, тогда как дефицит магния приводит к усилению повреждающих эффектов на мозг . По данным D.Heath. R.Vink (1988 г.) , внутривенное болюсное введение сульфата или хлорида магния в дозе 100 ммоль/кг в течение 30 мин после ТЧМТ значительно увеличивает внутриклеточное содержание магния и улучшает неврологические исходы, что подчеркивают и другие авторы .

Проведенные за последние 5 лет исследования, посвященные прогностической роли посттравматической гипергликемии, показали, что повышенный уровень глюкозы в крови значительно ухудшает неврологический исход, вероятно, из-за увеличения образования лактата и формирования лактат-ацидоза в критически перфузируемых тканях благодаря анаэробному метаболизму . В эксперименте на животных было показано регионарное увеличение лактата и снижение глюкозы в ишемизированных участках головного мозга. Несмотря на это, данные были экстраполированы на человеческую популяцию, что привело к тому, что у пациентов с патологией мозга начали избегать назначения растворов глюкозы, если для этого нет специальных показаний, например угрозы развития гипогликемии.

Гипонатриемия у пациентов с тяжелой ЧМТ, так же как гипернатриемия, является единой цепью метаболических нарушений и вызывает много вопросов при проведении корригирующей инфузионной терапии. Уровень натрия сыворотки крови ниже 120 ммоль/л может быть корригирован введением 3% раствора натрия хлорида (1 мл/кг/ч), маннитола или фуросемида. которые увеличат выделение осмотически свободной воды. Интенсивная терапия в этом случае должна быть направлена на снижение количества общей воды, а главная цель использования гипертонического раствора - усилить диурез, а не поднять уровень плазменного натрия. Быстрая коррекция гипонатриемии связана с развитием центрального понтинного миелинолиза и синдрома осмотической демиелинизации . Множество факторов влияют на развитие этих синдромов, включая скорость развития гипонатриемического состояния, его длительность, тяжесть и скорость коррекции. При остром развитии синдрома гипонатриемии необходима быстрая его коррекция до уровня 130-134 ммоль/л с последующей медленной и более полной нормализацией с ограничением жидкости. Более тяжелая или длительная гипонатриемия требует коррекции со скоростью не более 12 ммоль/сут.

Синдром церебральной потери солей включает в себя гипонатриемию и гипоосмолярность в сочетании с гиповолемией. У этих пациентов персистирующие потери натрия происходят даже при ограничении приема жидкости и лечение, которое рекомендовано для коррекции гипонатриемии, способно привести к углублению гиповолемии. Еще в 60-70-е годы CNelson и соавт. обнаружили, что при синдроме церебральной потери солей уровень секреции антидиуретического гормона не изменен, а симптоматика обусловлена увеличением уровня предсердного натрийуретического фактора. Лечение данного синдрома требует коррекции гиповолемии и общего натрия с использованием изотонического или 5% раствора натрия хлорида для более тяжелых случаев.

Таким образом, инфузионная терапия тяжелой ЧМТ должна быть основана не на ограничении вводимой жидкости, а на применении изо- и гиперосмолярных растворов соответственно показаниям, сочетанном применении гипертопического раствора натрия хлорида и ГЭК при гиповолемии; осмотерапии маннитолом для кратковременного уменьшения отека мозга и ВЧД с условием, что за осмотерапией последуют более радикальные лечебные воздействия, позволяющие по возможности устранить причину отека мозга и внутричерепной гипертензии (хирургическое вмешательство): ограничение применения глюкозы, терапия полиионными растворами, содержащими калий и магний, коррекция часто встречающихся при тяжелой ЧМТ водно-электролитных нарушений и нейроэндокринных сдвигов, улучшение гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

В последнее время установлено, что при критических состояниях вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки ни белки, ни коллоиды не удерживаются в сосудистом русле дольше нескольких часов. Далее они выходят в интерстициальное пространство, где постепенно подвергаются процессам расщепления . Создаваемое ими онкотическое давление привлекает воду уже не в сосудистое русло, а в интерстициальное пространство легких, почек, печени, селезенки, лимфоидной ткани и т. д. Возникающий отек этих органов приводит к их функциональной недостаточности. При профузном кровотечении, развернутой картине травматического шока приходится взвешивать, с одной стороны, негативные эффекты активной инфузионной терапии, с другой - опасные последствия гипоксии внутренних органов и мозга из-за недостаточно быстрого и полного купирования гипотензии и гиповолемии. Очевидно, что гиповолемия и гипотензия опаснее, поэтому применение коллоидов в данной ситуации не только оправдано, но и доказано.

Целью нашей работы явилась разработка программы иифузпоиной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, оценка ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

Материал и методы

В реальном времени проведено исследование у 56 детей с тяжелой ЧМТ в возрасте от 8 до 14 лет, поступивших в отделение реанимации ДГКБ №9 Екатеринбурга. У 28 пострадавших была изолированная ЧМТ, у такого же количества - сочетанная. Все дети при поступлении в клинику были в коме (оценка по шкале ком Глазго составляла менее 8 баллов) и доставлены как бригадой скорой медицинской помощи из города Екатеринбурга, так и Центром медицины катастроф Свердловской области из центральных районных больниц. Среднее время до начала интенсивной терапии в специализированной клинике составило в группе детей с сочетанной травмой 21,7±5,8 ч, в группе с изолированной травмой 19,1 ±3,6 ч. Транспортировку осуществляли под мониторным наблюдением, после обезболивания наркотическими анальгетиками, в состоянии медикаментозного сна при искусственной вентиляции легких. Шейный отдел позвоночника у пострадавших фиксировали воротником Шанца, поврежденные конечности были иммобилизованы шинами или лонгетами

При поступлении в отделение реанимации пострадавшим проводили комплекс диагностических мероприятий, включавший оценку адекватности вентиляции, биомеханику дыхания (с помощью микропроцессора, вмонтированною в респиратор Puritan Bennett 7200), кислотно-основное состояние крови (газоанализатором ABL). биохимический состав крови и общий ее анализ, изучали свертывающий потенциал крови, по показаниям выполняли рентгенографию органов грудной клетки и имеющихся зон переломов костей, всем пострадавшим проводили компьютерное томографическое исследование головы.

Неинвазивный термодинамический мониторинг, проводимый в отделении реанимации, заключался в измерении центрального венозного давления, сатурации крови кислородом, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АД). Измерялись параметры центральной гемодинамики (систолический, диастолический размер и объем желудочков, ударный объем, сердечный выброс, фракции укорочения и выброса) ультразвуковым методом по Тейхольцу. Основная цель интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ заключалась в поддержании нарушенных жизненно важных функций, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга.

Инфузионную терапию начинали с катетеризации центральной вены (или нескольких при тяжелой кровопотере и необходимости экстренной подготовки к оперативному лечению). При склонности к гипотонии инфузию проводили в 2 сосуда. При тяжелой гиповолемии, которая наиболее часто сопутствовала сочетанной травме, предпочтение отдавали коллоидным растворам на основе ГЭК (волювен) в сочетании с кристаллоидами (раствор Рингера, раствор Гартмана). Соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1: 3 или 1: 2. Средний объем перелитого за сутки волювена составил 15,4±2,7 мл на 1 кг массы тела. Объем вводимой жидкости рассчитывали с учетом физиологических и патологических потерь, контролировали почасовым диурезом, без достоверных отличий в группах. У детей с сочетанной травмой дефицит ОЦК был больше, инфузия ТЭК была более активной и составляла в среднем 26,6±2,2 мл на 1 кг массы пела. Растворы глюкозы не применяли. Для стабилизации АД на необходимом уровне проводили инотропную поддержку миокарда допамином (3-5 мкг/кг в 1 мин). При устранении гиповолемии стабилизация показателей системной гемодинамики, объем инфузионной терапии сокращали, так как появлялась возможность энтерального зондового питания практически в полном объеме физиологической потребности. У большинства больных с 3-х суток в виде внутривенной инфузии вводили только парентеральное питание.

Если перечисленные выше компоненты интенсивной терапии не приводили к нормализации ВЧД, использовали болюсное введение маннитола в сочетании с фуросемидом, что обеспечивало длительный и выраженный эффект, а также помогало избежать феномена "отдачи". Применение маннитола считали возможным только до достижения верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Расчет дозы и порядок введения препаратов был следующим: 25% маннитол (0,5 г/кг массы тела) в виде внутривенной инфузии в течение 20 мин + одновременное внутримышечное введение фуросемида или через 30 мин после инфузии маннитола, затем внутривенных: введение волювена. В солевые растворы вводили магния сульфат 25% в дозе 0,2 мл/кг массы тела в сутки.

Обсуждение

В группе пациентов с изолированной травмой умерли 4 ребенка (летальность 14.3%), в группе с сочетанной - 6 (летальность 21,4%). Поровну оказалось пострадавших, переведенных из отделения реанимации в транзиторном вегетативном состоянии (по 4 человека, 14,3%). Таким образом, выписанных из реанимации в сознании детей было (недостоверно) больше в группе с изолированной ЧМТ (20 человек - 71,4%, против 18 - 64,3%). Влияние проводимой инфузионной терапии на систему гемостаза показано в табл. 1.

Таблица 1. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза у детей с тяжелой ЧМТ

<0,05.

Тяжелая сочетанная травма сопровождалась, как правило, массивной кровопотерей, что выразилось в достоверно более низком содержании тромбоцитов в этой группе в первые сутки от начала интенсивной терапии. К 3-м суткам достоверно снизился и уровень ПТИ, однако проводимая инфузионная терапия ГЭК не снизила у этих детей показателя АПТВ, что подчеркивает безопасность данного препарата и в дозе 26 мл на 1 кг массы тела.

Оценка биохимических показателей в группах выявила гипопротеинемию на всех этапах исследования и гипергликемию, достоверно более высокую у пациентов с сочетанной травмой (табл. 2). Учитывая более высокую легальность в группе детей с сочетаиной травмой, можно сделать заключение о том. что достоверно более высокий уровень гликемии на 3-й и 5-е сутки от момента травмы может быть ассоциирован с ростом летальности, и высказать предположение о необходимости коррекции гликемии и проведении корригирующего энтерального питания формулами типа "диабет" - диазон, нутрнкомп диабет.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели у детей с тяжелой ЧМТ

Примечание. " - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05.

Таблица 3. Влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики у детей с тяжелой ЧМТ

Примечание. * - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05;
** - достоверность отличий внутри группы в сравнении с предшествующим этапом, р<0,05.

Изучение влияния проведенной инфузиониой терапии на состояние центральной гемодинамики показало достоверное повышение конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов сердца в группе детей с сочетанной травмой (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

Более активная инфузионная терапия с первого этапа исследования демонстрирует достоверные отличия диастолического и среднею АД (АДср.): в группе детей с сочетанной травмой эти показатели достоверно выше, что, по всей вероятности, позволяет достичь и лучшего мозгового кровотока. Повьшая сократительную способность миокарда в условиях гиповолемии, дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин не позволил достоверно повысить диастолическое АД (ДАД) и АДср. у детей с изолированной ЧМТ. и им пришлось компенсировать это состояние повышением ЧСС.

Таким образом, инфузионная терапия ГЭК (волювеном) при сочетаиной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемин, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной, дтя стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводит к необходимости компенсации МОС увеличением ЧСС, что является энергетически невыгодным и сопровождается достоверно более низкими показателями АДср., что, по данным литературы, коррелирует со снижением церебрального перфузноиного давления.

Литература
1. Кекелидзе З.И.. Чехонин ВЛ. Критические состояния в психиатрии. М, 1997; с. 1 19-56.
2. Левченко Л.Б. Нарушение гемостаза при гемодилгоции, связанной с инфузионно-трансфузионгюй терапией массивной кровопотери. Автореф дис... канд.мед наук, СПб, 1995. З. Лубнин А.Ю. Тома Г.И. Палонская M.E. и др.Динамика показателей гемостаза на фоне изоволемической гемодипюцииу нейрохирургических больных. Пробл. гематол. и перелив. крови. 1998; I: 13-7.
4- Марютин П.В.. Левченко Л.Б. Учваткин B.Г. и др. Кровопотеря -гиповалемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции. Анестезиол. и peаниматол. 1998; 3:35-41.
5. Царенко С.В. Интенсивная тератш нарушений гемодинамики и дыхания при черепно-мозговой травме. 1998.
6. Шестопалов А.Е. Пасько В.Г. Оценка эффективности плазмоза-мещаюгиего раствора Гелофуузин в интенсивной терапии хирургических больных. Материалы международной конференции "Бескровная хирургия па пороге XXI века". М, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, AllenJC A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl / Med 200З: 348(4): 304-11.
8. BoldJ, Midler M, Heesen M et al. Influence of different volume therapies on platelet function in the critically ill//lnten. Care Med 1996; 22: 1075-81.
9. Cherian L et al. Hyperglycaemia increases neurological damage and behavioral deficits from post-traumatic secondary ischemic insults. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopher J Weir, Gordon D Murray. Alexander G Dyker, Kennedy R Lees. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study. BMJ 1997; 314:1303.
11. Coetzee Ef. DommisseJ, Antbony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe prv-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST et al. We effects of desmopressin and 6% hydroxyethyl starch on factor Vlll.C. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. Cope JT, Banks D, Maumey MC. Lucktong T et al. Intraoperative hetastarcb infusion impairs hemostasis after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997:63: 78-82.
14- Gemma M, Cozzi S. Tomassino С et al. 75% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratenrorial procedures / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov MH et al. Global cerebral ischemia: effects of pentastarch after reperfusion. Anesthes Analges 1994; 79: 1036-42.
16. heatb D, Vink R. Neuroprotective effects of magnesium sulfate and magnesium chloride in closed head injury: a comparative phosphorous NMR-study.J Neurotrauma I988:3 (15).
17. Izumi et al. Absolute deviation In order to determine the transition stale. Surface Science 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK et al. Regional changes in cerebral extracellular glucose and lactate concentrations following severe cortical impact injury and secondary ischemia in rats.) Neumtrauma 1999:3 (16).
19. Kroll RA. Neuwelt EA Outwitting the blood-brain barrier for therapeutic purposes: osmotic opening and other means. Neurosurgery 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. The effect of mannitol on experimental cerebral ischemia, revisited. Neurosurgery 1996; 38: 131 -9.
21. Nelson CV, Chatterjee M,Angelakos ET, Hecht H.H. Model studies on the effect of the intracardiac blood on the electrocardiogram. Am Heart / 1961;62:83-92.
22. Nelson CV, Rand PW, Angelakos ET. Hugenbolts PG. Effect of intracardiac blood on the spatial vectorcardiogram. I. Results in the dog. Circulation Research 1972:31:95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Blood-brain barrier: a definition of normal and altered function. Neurosurgery 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparision between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery 1999:44:1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Treatment oj bypovdlemia in brain injured patients. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13(1): 88-97-
26.Roll U, Ziegier A-G.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997:105:1-14. 27. Rosner Mj. Coley I. Time course of cerebral edema after traumatic brain injury in rats: effect of riluzole and mannitol. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. TheMagpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia. and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial Lancet 2002:359 (9321): 1877-90.
29. Thomas SV. Neurological aspects of eclampsia. I Neurol Sci 1998:155 (I): 37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Cerebral effects of isomlemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Oncotic pressure andhemodilution.Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.

Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)

Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП

Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды

Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание

Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах

Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)

Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность

ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.

Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58

Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.

Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!

Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи

Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия

Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики

Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды

Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%

признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++

Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит

признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая

Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях

Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht

Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)

Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!

Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2

Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час

Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг

Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)

Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы

Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)

Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.

Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии

Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока

Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор

. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно

Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)

Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез

Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы

Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%

Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии

Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия

Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии

Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря

Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные

Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч

Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети

Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП

Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет

Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания

Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов

Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля

Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2

Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F

Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.

Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.

Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb

Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.

Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.

Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.

Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.

Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.

Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.

Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.

See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium

Наряду с лечением расстройств периферического кровотока, инфузионная терапия является основой в ведении токсикоза у детей . Показанием к назначению инфузионной терапии являются определенная тяжесть состояния больного и все те нарушения, которые требуют ограничения поступления жидкости через рот. К ним относятся сопорозное или коматозное состояние, стойкая гипертермия, не поддающаяся антипиретической терапии, наличие у больного рвоты, пареза кишок.

Начать инфузионную терапию - это значит обеспечить необходимый контроль, выбрать путь внутривенной инфузии, рассчитать объем и состав переливаемых жидкостей.

Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения, при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного правила: коррекция водно-электролитных расстройств проводится по принципу лечение «шаг за шагом». Каждый шаг необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и (по показаниям) биохимическим контролем.

Клинические критерии адекватности инфузионной терапии должны основываться на динамике симптомов обезвоживания, водной перегрузки или неврологических расстройств. Должны учитываться появление сухости кожи и слизистых оболочек либо, напротив, пастозности голеней, стоп и периорбитальных отеков, выбухания или втяжения большого родничка; нормализация или подъем температуры тела; изменение в течение короткого промежутка времени размеров печени; уменьшение степени тахикардии и др. Наиболее информативными показателями адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служат динамика ЦВД, гематокрита, среднего часового диуреза, относительной плотности мочи. Ежедневно или 2 раза в сутки больного необходимо взвешивать.

Адекватность качественного состава контролируют по концентрации натрия, калия, хлора, белка, мочевины, глюкозы, плазмы крови, показателям КОС. Примером подобного рода контроля может быть схема, используемая в городском реанимационно-консультативном центре.

Выбор пути инфузии зависит от условий, в которых оказывается больной ребенок, характера ведущего патологического процесса и тяжести состояния ребенка. Если больной в сознании и у него нет рвоты, то жидкость назначают через рот («выпаивание» в ранних стадиях токсикоза). Во всех других случаях растворы вводят парентерально. Предпочтительно применять внутривенный путь введения, так как при расстройствах периферического кровообращения нарушено всасывание из подкожной клетчатки и мышц.

Для оказания первой помощи обычно используют венепункцию, но по возможности необходимо максимально рано произвести венесекцию или чрескожную катетеризацию методом Сельдингера (первоначальная пункция вены с последующим введением в нее лески-проводника, по которой затем проводится катетер для внутривенных инфузий) вен голени или предплечья. В условиях отделения интенсивной терапии продолжительность лечения более 2 суток чаще всего является показанием для инфузии в центральные вены. Используют чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вен методом Сельдингера или венесекцию наружной яремной вены.

Чрескожная катетеризация в большинстве случаев является методом выбора. К венесекции прибегают при неудачной попытке пункции подключичной вены.

При использовании центральных вен для инфузии большое значение имеет уход за больным. С целью профилактики тромбофлебита и тромбоза необходимо использование системы для внутривенного вливания одноразового пользования при смене аппарата капельного введения жидкости каждые 12 ч. При временном прекращении инфузии перед обтурацией катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (в раствор для инфузии следует добавлять гепарин - 1 ЕД на 1 мл назначенной жидкости).

Продолжительность катетеризации любой из центральных вен не должна превышать 6-7 дней. При необходимости более длительных инфузий следует переводить на вливание в другой кровеносный сосуд (от подключичной к бедренной вене и наоборот). Этот переход осуществляют независимо от того, имеются или нет признаки флебита центральных вен.

При проведении инфузионной терапии всегда необходимо предварительное составление ее программы. Программа должна предусматривать выделение 3 периодов лечения: экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики (1-2 ч); окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов (3-24 ч); поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь. Конкретная реализация этих задач различна в зависимости от варианта токсикоза с учетом ведущего патологического синдрома. Однако в любом случае расчет объема и состава инфузионной терапии должен исходить из определения величины и характера дефицитов и суточных потребностей в воде и электролитах. Немаловажное значение при этом имеет выбор оптимальных кровезаменителей.

Краткая характеристика кровезаменителей и особенности их действия у детей . В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все кровезаменители, применяемые при лечении токсикоза, могут быть разделены на 3 группы:

1. Препараты преимущественно волемического действия, т. е. увеличивающие и поддерживающие ОЦК.

2. Препараты преимущественно дезинтоксикационного и реологического действия, сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие реологические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие периферический кровоток. Они снимают действие нейраминидазы - токсического фермента, выделяемого более чем 40 видами бактерий и вирусов. Она, отщепляя от поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз.

3. Осмодиуретики.

Особенности физиологического действия кровезаменителей в основном определяются величиной относительной молекулярной массы препарата и структурой его молекулы.

Чем больше относительная молекулярная масса препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембраны и тем дольше он циркулирует в сосудистом русле, что способствует его волемическому эффекту.

Основное количество кровезаменителей фильтруется через клубочковую мембрану почек и выделяется с мочой в ближайшие часы после введения. Меньшая часть вещества диффундирует в интерстициальное пространство, и ее выведение задерживается во времени. Лишь незначительное количество отдельных препаратов метаболизируется. У детей раннего возраста время выведения препарата, помимо его относительной молекулярной массы, лимитируется также относительно небольшим объемом клубочковой фильтрации и малым размером пор капсулы почечного клубочка у ребенка. В результате этого в раннем возрасте в 1,5-2 раза удлиняется период полувыведения декстранов низкой относительной молекулярной массы.

Более длительная, чем у взрослых, циркуляция коллоидных кровезаменителей в сосудистом русле ребенка обеспечивает относительное преобладание их волемического эффекта, что должно учитываться как при выборе препарата, так и сроков повторных инфузий.

Терапия дефицитов водно-электролитного обмена и КОС . Лечение расстройств водно-электролитного обмена и КОС проводят в определенной последовательности. Первоначально начинают восстанавливать объем водных пространств организма, затем выравнивают осмотические концентрации, после чего переходят к нормализации КОС и в заключение - обмена калия.

В тех случаях, когда имеются субкомпенсированные расстройства кровообращения, лечение следует начинать с назначения жидкостей, увеличивающих ОЦК (10 % раствора альбумина, концентрированной плазмы), и низкомолекулярных поливинилов, улучшающих микроциркуляцию, в дозе 10- 20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости, необходимый ребенку, компенсируют либо 10 % раствором глюкозы с инсулином (при соледефицитной или изотонической дегидратации), либо 5 % раствором глюкозы (при вододефицитной дегидратации).

При декомпенсации периферического кровотока и центральной гемодинамики, когда ведущее значение приобретает интерстициальный отек, компенсацию потерь при дегидратации нужно осуществлять глюкозо-солевыми растворами.

Объем жидкости, необходимый ребенку для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом стадии обезвоживания. В стадии компенсации ребенку необходимо ввести объем, равный 5 % от массы тела; при декомпенсации - 10 % от массы тела.

Лечение метаболического алкалоза - более трудная задача. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые обладали бы подкисляющим действием и успешно применялись в клинике. Применяют большие дозы (1000- 1500 мг) аскорбиновой кислоты, ингибиторы карбоангидразы. Нужно учитывать, что наиболее часто метаболический алкалоз у детей является гипокалиемическим, поэтому его лечение тесно связано с ликвидацией дефицита калия.

Калий должен быть непременным компонентом всех смесей растворов, переливаемых ребенку. Противопоказанием к его применению может быть только олигурия. Во избежание передозировки скорость введения раствора хлорида калия внутривенно не должна превышать 30 капель в 1 мин при концентрации раствора не больше 1,1 %.

Суточная потребность и патологическая потеря воды и электролитов . Суточная потребность воды и электролитов представляют собой сумму возрастной потребности и патологической потери. Возрастная потребность в воде и электролитах может быть подсчитана несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал, теоретических энерготрат, но в практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen в модификации И. А. Глазмана и соавт.. По номограмме определяют минимальную суточную потребность в натрии и калии и полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.

Патологические потери жидкости, требующие компенсации при инфузионной терапии, подразделяют на 3 вида: чрезмерная перспирация, потеря из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишок. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13 % (на 1 °С), что при пересчете на общий расход воды означает его увеличение за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый 1 °С повышенной температуры. Это должно быть компенсировано переливанием растворов глюкозы. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата. Создание атмосферы с 95 % и большей относительной влажностью позволяет резко уменьшить и практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.

При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта необходим точный учет с последующей компенсацией их объема. В тех случаях, когда учет объема рвотных масс не осуществляем, Ю. Е. Вельтищев предлагает считать, что для каждого из этих видов потери составляют по 20 мл/(кг. сут).

Потребности в натрии обеспечивают кровезаменителями (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные кровезаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии - добавками 10 % раствора хлорида натрия.

Особенности инфузионной терапии в различные периоды токсикоза . Инфузионная терапия периода генерализованной реакции зависит от тяжести неврологических, сосудистых и метаболических расстройств и соотношения между ними.

Состояние периферического кровотока определяет выбор кровезаменителя, необходимость ликвидации метаболического ацидоза, профилактику и лечение энергетического дефицита. Чем тяжелее степень нарушения периферического кровотока, тем больше увеличивается доза низкомолекулярных кровезаменителей, чаще используется реополиглюкин, больше показаний к гидрокарбонату натрия или ТНАМ, инсулинонезависимым препаратам, больше опасность относительной передозировки калия. По мере нарастания проницаемости сосудистой стенки изменяют режим инфузионной терапии. Крайние степени расстройств требуют либо ограничения объема жидкости, либо ее введения по принципу почасового форсированного диуреза. С усугублением неврологических нарушений возникает необходимость в терапии гипертермии, отека мозга. Все лечение проводится с учетом степени и характера обезвоживания.

Инфузионная терапия компенсированной или субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока на фоне прекоматозной фазы неврологических расстройств начинается с инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей с последующим переходом на введение смеси концентрированного раствора глюкозы (10 % чаще) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), препаратами калия и витаминами. Общий объем внутривенно назначаемой жидкости зависит от условий, в которых проводится лечение, и от того, может ли ребенок пить. Однако врач должен исходить из того, что суммарное количество жидкости, которое больному нужно назначить через рот и внутривенно, не может превышать объема, компенсирующего возрастную суточную потребность в воде и величину патологических потерь (усиление перспирации при гипертермии, но без одышки).

Терапия компенсированных и субкомпенсированных расстройств периферического кровотока на фоне комы должна быть направлена прежде всего на ликвидацию отека-набухания мозга.

Декомпенсация периферического кровотока требует экстренного восстановления ОЦК с одновременной нормализацией реологических свойств крови. С этой целью больному в течение первого часа терапии вводят реополиглюкин. После нормализации артериального давления переходят к принципам инфузионной терапии, характерным для субкомпенсированной стадии периферических расстройств.

Инфузионная терапия должна зависеть от характера ведущего патологического синдрома. Наибольшие трудности представляет лечение пневмоний с дыхательной и сердечной недостаточностью и кишечного токсикоза.

При пневмонии с преобладанием дыхательной и различных степеней сердечной недостаточности проводят стимуляцию диуреза при ограниченном суточном объеме жидкости. Следует подчеркнуть, что в этой ситуации категорически противопоказаны осмодиуретики, и предпочтение следует отдавать салуретикам (лазиксу). Также во избежание усиления гипертензии малого круга кровообращения и интерстициального отека не следует применять растворы альбумина. По той жё причине в остром периоде следует осторожно относиться к реополиглюкину, причем тем больше, чем младше возраст ребенка. Инфузионную терапию целесообразно начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и гексозофосфата с последующим переходом на переливание глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Общее количество жидкости при сердечной недостаточности I степени не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде; при II степени - половины суточных потребностей; при III степени - временное полное ограничение до ликвидации признаков гипосистолии. Во всех случаях 2-3 раза в сутки регулярно назначают лазикс.

Инфузионную терапию кишечных токсикозов проводят с учетом вида обезвоженности и этапа лечения.

Осложнения при инфузионной терапии могут быть разделены на несколько групп:

1. Осложнения, связанные с перегрузкой объемом (периферические отеки, отек легкого).

2. Осложнения, обусловленные неадекватным составом растворов:
а) перегрузка солями натрия при его назначении более 1,5 ммоль/кг (периферические отеки);
б) перегрузка препаратами волемического действия при одномоментном введении более 15 мл/кг или интервале между 2 назначениями менее 6 ч;
в) гиперкалиемия при быстром введении глюкозо-солевых растворов, при неправильном составлении растворов-добавок.

3. Осложнения, обусловленные нарушением толерантности К составным частям инфузионной среды:
а) гипергликемия в период адаптации к нагрузке гипертоническими растворами глюкозы, при быстрой скорости инфузии, нарушений утилизации глюкозы при присоединений
септических осложнений;
б) некетонемическая гиперосмолярная кома на фоне гипергликемии, осмотического диуреза;
в) гипогликемия при неравномерности инфузии глюкозы после того, как больной адаптировался к концентрированным растворам углеводов, либо при внезапной отмене концентрированных растворов глюкозы;
г) синдром дефицита незаменимых жирных кислот (десквамативный дерматит, тромбоцитопения, гепаторенальная недостаточность) при углеводно-белковом парентеральном питании продолжительностью более 10-14 дней;
д) синдром жировой перегрузки при назначении жировых эмульсий на фоне метаболического ацидоза, при дозировке более 4 г/(кг. сут) у недоношенных детей;
е) гипераммониемия при длительном назначении гидролизатов.

4. Осложнения катетеризации подключичной вены:
а) осложнения пункции подключичной вены (кровоизлияния в окружающие ткани, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, повреждение нервных стволов, повреждение органов шеи, повреждение грудного лимфатического протока, воздушная эмболия);
б) осложнения, связанные с введением катетера;
в) осложнения, обусловленные присоединением инфекции.

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

1. Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

   При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

   • ограничивают введение соли и воды;
   • применяют диуретики;
   • с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
   • проводят гемодиализ.

   При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

4. Энтеральное лечебное питание на необходимый период.

   Наблюдения за ходом ИТ:

   • измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
   • 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
   • оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
   • корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
   • прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

• коллоидные;
• кристаллоидные;
• препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

Препараты крови, действие:

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
• недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии: