Ребенок перед операцией. Диагностика дыхания у детей

Самое важное - эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться. Самое неприятное для родителей - это голодная пауза, т.е. за 6 часов до наркоза нельзя кормить ребенка , за 4 часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. Новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за 4 часа до наркоза, а для ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, этот срок удлиняется до 6 часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза, как аспирация, т.е., попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее). Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за 3 дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург. В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза. Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, - то есть, все для комфортного засыпания ребенка. Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).

Организация посленаркозного наблюдения. После окончания наркоза и восстановления рефлексов и сознания ребенка переводят в преднаркозную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестезиста. После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркозной депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использованием фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота, пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода характерно постепенное восстановление всех показателей гомеостаза, прежде всего психофизиологических функций. Под влиянием анестетиков, применяемых для наркоза, наблюдаются изменения умственной деятельности, интегративных процессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных и двигательно-моторных реакций.

После масочного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода продолжительностью 20-25 мин анестезиологи рекомендуют наблюдение в поликлинике на протяжении 30-60 мин. Минимальное время (30 мни) нужно для посленаркозного наблюдения при применении непродолжительной анестезии кетамином.

В клинической практике вопрос о возможности ухода ребенка из поликлиники чаще всего решают на основании его общего состояния, адекватности поведения, включая правильную реакцию на смену окружающей обстановки, стойкости походки с открытыми и закрытыми глазами, состояния родителей или других сопровождающих лиц. Прощаясь с пациентом, необходимо информировать его или родителей о том, как следует реагировать на те или иные возможные симптомы, которые могут проявиться дома. Через 4-5 ч после наркоза ребенку можно давать воду и жидкую пищу.

(Написано докт. мед. наук А. И. Ленюшкиным. )

Как и у взрослых больных суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем младше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличия сопутствующих заболеваний и осложнений и т. д. Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачами дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьба с этими состояниями.

Профилактика дыхательной недостаточности и борьба с ней начинается уже в родильном доме. Причины дыхательной недостаточности многообразны (родовая травма, пороки развития диафрагмы и легких, аспирация рвотных масс, пневмония и др.). До установления диагноза и в дальнейшем по указанию врача сестра сосредотачивает основное внимание на профилактике аспирации ребенком рвотных масс и слизи. Прекращают кормление ребенка через рот. При наличии срыгиваний и рвоты в желудок вводят резиновый катетер, через который отсасывают содержимое. При парезе кишечника вводят в прямую кишку газоотводную трубку. Регулярно удаляют из носоглотки слизь с помощью отсоса или мягких тампончиков.

При наличии аспирационной пневмонии врач осуществляет отсасывание аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии. Все перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлажненного кислорода, антибактериальной и противовоспалительной терапии, поддерживанием деятельности сердечно-сосудистой системы. Для профилактики возникновения новых ателектазов и гиповентиляции медицинская сестра должна часто менять положение ребенка в кровати или кувезе.

Профилактика переохлаждения находится в центре внимания медицинской сестры с первых минут поступления ребенка в стационар. Несовершенство терморегуляции у новорожденного ребенка может способствовать значительному охлаждению его во время транспортировки. Снижение температуры тела ниже 34°С вызывает остановку дыхания. Поэтому в хирургическом отделении лучше сразу же поместить ребенка в кувез-инкубатор, температура в котором поддерживается 28-30° С для доношенных и 30-32° С для недоношенных. Непосредственно перед отправлением больного в операционную его конечности укутывают ватой или специально приготовленными ватничками, фланелевыми пеленками. Переохлаждение особенно опасно у недоношенных детей.

Профилактика геморрагического синдрома является весьма важным разделом дооперационной подготовки новорожденных, так как на 2-5-м дне жизни свертываемость крови замедлена. Для нормализации свертываемости крови назначают витамин К (викасол).

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена проводится в соответствии с их тяжестью. В зависимости от процента потери массы тела и клинической картины различают 3 степени обезвоженности: I степень - слабая дегидратация, при которой потеря массы достигает 5% от исходной величины; II степень - умеренная дегидратация, при которой потеря массы составляет 5-10%, кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, диурез уменьшен, может отмечаться умеренный подъем температуры тела; III степень - выраженная дегидратация, при которой потеря массы достигает более 10%, кожа теряет эластичность, тургор низкий, большой родничок втянут, глаза запавшие, количество выделяемой мочи резко уменьшено, наблюдается гипертермия, тахикардия с уменьшением артериального давления. I степень обезвоженности не является противопоказанием для немедленного оперативного вмешательства, II и III - требуют обязательной предоперационной коррекции, ибо опасны развитием шока.

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена осуществляется путем внутривенного введения жидкости. Сестра должна строжайшим образом контролировать количество и состав вводимой жидкости и неукоснительно соблюдать указания врача на этот счет, ибо опасно как недостаточное введение жидкости, так и ее избыток.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, производимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена сложная операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода. Не следует забывать также, что дефекты со стороны медицинского персонала в психической подготовке маленького пациента обусловливают эмоциональные расстройства, нарушения в формировании характера ребенка.

В процессе дооперационной подготовки при плановом вмешательстве ведущее место приобретает борьба с анемией и хроническими расстройствами питания . В комплекс лечебных мероприятий входят рациональная диета, назначение препаратов железа, витаминов, переливание крови и плазмы. Об эффективности проводимого лечения свидетельствует как повышение цифр гемоглобина, так и нарастание массы тела.

Непосредственно перед операцией , а точнее накануне ее, делают гигиеническую ванну, на ночь назначают успокаивающие средства. Последний прием пищи разрешают в ужин, на ночь ставят очистительную клизму.

За 30-40 мин до операции проводят премедикацию промедолом и атропином. В операционную ребенка доставляют на каталке или на руках.

При экстренных вмешательствах так же, как и у взрослых подготовку ограничивают самыми необходимыми исследованиями и мероприятиями. Частные вопросы подготовки к операции детей . Перед операцией на органах грудной клетки , в частности по поводу хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, подготовка включает ряд мероприятий, целью которых является тренировка аппарата внешнего дыхания, санация бронхиального дерева и борьба с гнойной интоксикацией.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется в форме лечебной гимнастики, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе; детей обучают полному глубокому дыханию, упражнениям, усиливающим вентиляцию здоровых отделов легкого. В специализированных лечебных учреждениях это входит в обязанности специально обученного методиста, однако отдельные элементы данного комплекса могут быть выполнены палатной сестрой.

Для санации бронхиального дерева и борьбы с гнойной интоксикацией создают условия для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающие средства, вводят ферменты, способствующие разжижению мокроты. Периодически проводят бронхоскопию под наркозом с целью отсасывания мокроты и введения антибиотиков, антибиотики вводят в бронхиальное дерево также путем аэрозольной ингаляции, которая особенно удобна у детей младшего возраста. Ингаляция проводится 1-2 раза в день 15-20 мин, ежедневно. Кроме антибиотиков, применяют аэрозоли с ферментами (трипсин, химопсин), 2% раствором соды.

Перед операцией на органах брюшной полости мероприятия дооперационного периода, помимо укрепления общего состояния больного, направлены на профилактику пареза кишечника и осложнений со стороны кишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Особо важное значение имеет освобождение желудка при непроходимости пищеварительного тракта (отмена кормления, введение желудочного зонда), а также очищение толстой кишки от каловых масс при операциях на ней. Так, при болезни Гиршпрунга, долихосигме, удвоениях толстой кишки кишечник готовят к операции по 2-3-е. суток. Назначают легкую диету (бульон, кефир, кисель), ежедневно ставят очистительную (а по показаниям - сифонную) клизму. Профилактически внутрь назначают антибиотики для угнетения кишечной флоры.

Перед операцией на органах мочевой системы больным с проявлениями почечной недостаточности нормализуют кислотно-щелочное состояние, электролитный и белковый баланс (трансфузии крови, электролитов, гидрокарбоната натрия, глюкозы и др.), а при активности воспалительного процесса в мочевых путях проводят курс антибактериальной терапии.

Больным с мочевыми свищами и недержанием мочи делают ежедневно гигиенические ванны на ночь или в "тихий час", несколько раз в день подмывают ребенка теплым раствором калия перманганата. При явлениях мочевого дерматита вокруг свища и на промежности кожу облучают кварцевой лампой, обрабатывают цинковой пастой или пастой Лассара.

При подготовке больного к операции, связанной с замещением мочеточника или мочевого пузыря сегментом кишки, а также пересадкой мочеточника в толстую кишку, производят исследование кала на яйца глистов и соскоб кожи вокруг анального отверстия для исследования на яйца остриц. В течение 5-7 дней до операции назначают антибиотики с целью подавления кишечной флоры, а также предотвращения вспышки пиелонефрита.

Хорошая психологическая подготовка ребенка к операции – один из ключей успешного лечения

Ваш ребенок будет чувствовать себя гораздо комфортнее, если Вы расскажите ему о предстоящей и операции. Ниже мы рассмотрим ключевые моменты, которые Вы должны обговорить с ребенком:

Расскажите Вашему ребенку, где Вы будете находиться во время операции

Скажите ребенку, что во время операции Вы будите находиться в комнате ожидания, а после окончания операции в палате пробуждения. Обязательно обсудите с возможность Вашего совместного с ребенком пребывания в предоперационной палате (или операционной) до момента, когда Ваш ребенок заснёт.

Если планируется выполнение небольшого оперативного вмешательства, предполагающего выписку из больницы в день операции, то сообщите об этом своему ребенку.

Информация, которую Вы должны рассказать ребенку должны соответствовать его возрасту и уровню его развития

Для детей младшего возраста будет лучше, если Вы сообщите меньше информации. Это, конечно же, не означает, что Вы должны ничего говорить своему ребенку. Постарайтесь дать только ту информацию, которая будет понятна, полезна и безопасна. Если Вы будете давать своему маленькому ребенку подробнейшую информацию о том, что будет происходить во время анестезии и операции, то это может только усилить его страхи и беспокойства. Скажите ребенку что-то наподобие этого: «Специальный доктор даст тебе лекарство, вызывающее крепкий сон, во время которого ты не будешь слышать, что происходит на операции».

Как правило, все специальные анестезиологические приспособления («капельница», «дыхательная трубка», аппаратура для мониторинга) присоединяются к ребенку после засыпания, поэтому не стоит рассказывать ребенку про эти моменты .

В большинстве случаев введение ребенка в наркоз осуществляется при помощи , которые подаются через лицевую маску. Будет правильным рассказать ребенку про это. Сообщите Вашему ребенку, что специальный врач будет делать ему ингаляцию лекарства через масочку. Обговорите с анестезиологом о возможности Вашего ребенка поиграть с лицевой маской до операции. Игру можно назвать «Космонавт». Хорошо, если ребенок подержит маску в руках, попробует сам преподнести её к лицу и подышать через неё. Все эти действие позволят преодолеть страх, который обычно одолевает неподготовленного ребенка, когда к его лицу в операционной анестезиолог подносит маску.

Если ребенок Ваш более старшего возраста, то убедите его в том, что на операции ему не будет больно, так как в это время он будет крепко спать. Скажите ребенку, что проснется он только после того, как операция закончится.

Избегайте непонятных и неоднозначных слов и выражений, которые могут только усилить страх

К примеру, не нужно говорить «тебе дадут газ, чтобы ты заснул» или «тебя усыпят» и др. Это может сильно напугать детей из-за возникновения неверных ассоциаций. Так, слова «газ» может отождествляться с веществом, которое используют для убийства, а слова «усыпят» может ассоциироваться со способом, при помощи которого Ваши соседи избавились от своей кошки или собаки.

Не пугайте ребенка. Не говорите ему, что, если он будет плохо себя вести, то его привяжут к столу или сделают болезненный укол.

Отвечайте на вопросы ребенка честно

Если Вы не знаете ответа на заданный Вам ребенком вопрос, то скажите ему об этом. Успокойте ребенка, скажите, что Вы обязательно спросите этот вопрос у врача и потом сообщите ребенку его ответ.

Объясните ребенку, что после операции он может чувствовать некоторую боль и дискомфорт

Скажите ребенку, что если его будет беспокоить боль, то он должен обязательно сообщить об этом врачу, который даст лекарство и всё сразу станет хорошо. Важно, чтобы дети поняли, что им не нужно после операции играть в героев, ходить со «счастливым» лицом и скрывать свои беспокойства. Объясните ребенку, что правильно сказать доктору о своих жалобах и переживаниях, доктор обязательно их выслушает и даст необходимое лекарство, которое облегчит состояние.

Объясните, что это вполне нормально чувствовать себя после операции немного странно

Скажите, что все люди могут испытывать разные ощущения. Так, после наркоза может появиться чувство растерянности, испуга, грусти, опьянения или тошноты. Все эти ощущения вполне нормальны после проведенной анестезии. Сообщите ребенку, что после анестезии и операции он может чувствовать себя не совсем здоровым, что в этом нет ничего странного, и, что Вы будите постоянно находиться вместе с ним.

Информация, которую Вы сообщаете своему ребенку, должна полностью соответствовать информации, предоставленной Вашим анестезиологом

Если во время предстоящей анестезии ребенок заподозрит, будто что-то происходит не так, как Вы рассказывали, то это может вызвать у него сильное волнение и беспокойство.

Скажите ребенку, что отсутствие воспоминаний об операции является обычным и нормальным явлением

Отсутствие воспоминаний о прошедшей операции – один из важных аспектов современной анестезиологии.

Всегда оставайтесь спокойными

Когда Вы обсуждаете с ребенком больницу или операцию, то постарайтесь всегда оставаться спокойными. Ваш голос, мимика, жесты и телодвижения должны внушать ребенку спокойствие и уверенность, что всё будет хорошо. Если у Вас появятся какие-либо опасения, то это, скорее всего, очень сильно напугает и Вашего ребенка. Очень важно при общении с ребенком не быть эмоциональным и ни в коем случае не плакать. Если же Вы хотите выразить свои эмоции, то постарайтесь выйти из комнаты, чтобы ребенок не видел Вас в это время.

Диагностические и лечебные мероприятия в у детей имеют цель - обеспечить благополучный исход оперативного вмешательства. В предоперационном периоде определяют степень нарушений, вызванных основным заболеванием, исследуют функцию важнейших органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной). В одних случаях для получения указанных сведений достаточно обычного врачебного осмотра и общепринятых анализов крови, мочи, грудной клетки, например при паховой грыже, крипторхизме (см.), (см.) и пр. При других заболеваниях необходимы дополнительные исследования [ , (см.), контрастное и пр.], например при болезни Гиршспрунга, бронхоэктазах и др.

Предоперационная подготовка в случаях экстренных оперативных вмешательств должна быть краткой и направлена на устранение расстройств, угрожающих жизни и препятствующих выполнению операции.

Во всех случаях необходимо устрашив гипертермию, что достигается применением физических методов охлаждения (вентилятор, пузыри со льдом на области магистральных сосудов, влажные обертывания) и медикаментозных средств (введение внутримышечно 1 % раствора - 0,5 мл на 1 кг веса и 50% раствора анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни). При выраженной интоксикации и обезвоживании (например, при , кишечной непроходимости) с целью дезинтоксикации и перед операцией вводят внутривенно капельно плазму, раствор Рингера; для восполнения энергетических ресурсов переливают 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы). По показаниям назначают сердечные средства, кислород, . В случаях шока, обусловленного механической травмой или ожогом, к операции приступают лишь после выведения больного из состояния шока с помощью гемотрансфузии (переливания крови), введения жидкости, применения обезболивающих и сердечных средств, кислородной терапии.

Перед экстренным оперативным вмешательством, выполняемым под наркозом, во избежание рвоты и аспирации рвотных масс необходимо опорожнить желудок через зонд, аспирировать (отсосать) слизь из верхних дыхательных путей. Непосредственно перед операцией ребенка заставляют помочиться или спускают мочу катетером.

Перед плановыми операциями по поводу заболеваний и предоперационная подготовка включает общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, витаминотерапию, по показаниям проводят , плазмы. Кроме того, проводится, терапия, направленная на максимально возможное уменьшение расстройств, вызванных заболеванием. Например, при болезни Гиршспрунга с помощью повторных сифонных клизм добиваются снижения каловой интоксикации, обусловленной хроническими запорами. При бронхоэктазах перед операцией стремятся к максимальному освобождению бронхов от мокроты и уменьшению воспалительных изменений в бронхах (ЛФК, ингаляции с антибиотиками и щелочными растворами, отхаркивающие средства, лечебные и пр.). При гидронефрозе (см.) в случаях, осложненных (см.), перед операцией проводят курс антибактериальной терапии с применением сульфаниламидов, нитрофурана. В ряде случаев в порядке предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства, обеспечивающие лучшие условия выполнения радикальной операции (например, гастростомия при рубцовой непроходимости , каловый при тяжелых, не поддающихся консервативному лечению запорах и пр.).

В день операции детей не кормят, накануне - гигиеническая ванна и очистительная клизма.

Подготовка к операции имеет свои особенности, связанные с изменчивостью температурной реакции, низкой , пониженной сопротивляемостью инфекции. Новорожденного помещают в кувез (см.) с температурой 24-26°, где поддерживается высокая влажность и подается кислород. Перед операцией назначают викасол внутримышечно - 0,3% раствор по 0.2 мл 3 раза в день.

Предоперационный период у детей . В целях сокращения пребывания ребенка в стационаре (опасность внутрибольничной инфекции) подготовку и обследование начинают в поликлинике.

При поступлении ребенка в стационар врач тщательно осматривает его кожу и слизистые оболочки в целях раннего выявления различных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ветряная оспа, гепатит и др.). Особое внимание обращают на хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, пиодермия), являющиеся противопоказанием к плановой операции. При обезвоживании, токсикозе, анемии, гипопротеинемии, нарушении свертываемости крови и др. в подготовку включают соответствующие мероприятия. В срочных случаях (например, кровотечение, асфиксия новорожденного при атрезии хоан, диафрагмальной грыже и др.) операцию проводят без подготовки. Подготовка бывает интенсивной, но непродолжительной (например, при перитоните) и длительной (при болезни Гиршспрунга, бронхоэктатической болезни и др.).

Нарушения водно-солевого обмена устраняют посредством капельных или одномоментных вливаний изотонического раствора хлорида натрия. Чем ребенок младше, тем большую опасность представляют одномоментные вливания, которые проводят медленно, не превышая 25% суточной дозы. Для ликвидации анемии производят переливание крови, причем у детей преимущество отдают прямому переливанию или переливанию свежецитратной крови; иногда целесообразно переливать отдельные ингредиенты (эритроцитную массу, тромбоцитную массу, плазму и др.).

Пневмония является временным противопоказанием к операции и требует интенсивного лечения. Температуру свыше 38,5" во избежание тяжелых реакций на наркоз и операционную травму необходимо снизить до операции. Для этого, сочетают методы гипотермии физические (охлаждение тела, промывание желудка и клизмы холодной водой, пузыри со льдом на паховые области) и медикаментозные (внутримышечные инъекции 1% раствора амидопирина, нейроплегических средств).

Шок ликвидируют комплексными мерами с учетом основного фактора шоковой реакции. Обеспечивают адекватную легочную вентиляцию. По показаниям проводят интубацию, трахеостомию и искусственное дыхание. Нормализуют кровяное давление путем гемотрансфузии, вазо- и кардиотоническими средствами. Проводят общее и местное обезболивание (поверхностный наркоз, местная, проводниковая анестезия, блокады - ваго-симпатическая, поясничная, пресакральная). При острой интоксикации, связанной с гнойно-воспалительным очагом или инфекционно-токсическим состоянием, проводят до операции лечение антибиотиками и сульфаниламидами, учитывая необходимость создать высокую концентрацию антибактериального вещества в очаге поражения (их вводят внутриартериально, внутривенно, в костномозговой канал и др.). Перед плановыми «чистыми» операциями применение антибиотиков ограничивают строгими показаниями (перед операцией на толстом кишечнике).

Непосредственная подготовка к операции заключается в очистительной клизме, гигиенической ванне. В день операции ребенка не кормят; грудным детям за 3 часа до вмешательства дают 100-120 мл 5% раствора глюкозы. Перед экстренной операцией обязательно очищение желудка путем введения зонда или промывания во избежание регургитации, рвоты во время наркоза и аспирации пищевых масс.

Новорожденного ребенка готовят к операции в роддоме сразу по установлении диагноза. Прекращают кормление, вводят витамин К в дозе 2,5 мг в сутки, при рвоте вставляют постоянный желудочный зонд. Назначают оксигенотерапию (концентрация кислорода не более 30%). Ребенка укладывают в кювез или обкладывают грелками, предупреждая охлаждение. По показаниям (при атрезии пищевода, диафрагмальной грыже) ребенку придают положение полусидячее или на боку, периодически отсасывают слизь из пищевода, носоглотки и трахеи.

При подготовке к операции детей старшего возраста учитывают их нервно-психический статус, отношение к предстоящему вмешательству. Особо возбудимые, нервные дети нуждаются в психологической и медикаментозной подготовке. Дети, настроенные негативно, остро боящиеся вмешательства и не поддающиеся суггестивной терапии, подлежат выписке на некоторое время домой, если операция назначена в плановом порядке.

Премедикация назначается врачом-анестезиологом. Для премедикации у детей часто используют холинолитики (атропин, метацин) и анальгетики (промедол, омнопон). Морфин у детей применять нецелесообразно из-за выраженных побочных эффектов (тошнота, рвота, угнетение дыхания). Холинолитики и анальгетики вводят за 45 мин. до операции под кожу, за 30 мин.- внутримышечно, за 5 мин. до операции - внутривенно.

Беспокойным, невропатичным детям назначают за 1-3 дня до операции 2 раза в сутки мепротан (андаксин), триоксазин, обливон и др.

По специальным показаниям используют антигистаминные препараты (дипразин, супрастин, димедрол и т. п.), значительно улучшающие течение анестезии благодаря выраженному седативному противошоковому и противоаллергическому действию. Применение их целесообразно при травматических операциях, исследованиях с использованием контрастных веществ, а также у детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно за 90 мин. до наркоза. Дозировка - см. таблицу.

После введения препаратов с целью премедикации, особенно антигистаминных веществ, ребенка укладывают в постель и транспортируют в горизонтальном положении.

Дозировка веществ, используемых в премедикации, не должна быть стандартной. Более крупные, здоровые дети получают увеличенные, а слабые - уменьшенные дозы (примерно на 1/3). Если премедикация оказывается недостаточной (ребенок возбужден, плачет, саливация не уменьшена), в наркозной комнате или операционной ему внутривенно вводят дополнительно половину возрастной дозы атропина и промедола.

Важно помнить, что при госпитализации в стационар ситуация разлучения ребенка с родителями уже сама по себе является стрессовой, а проведение инвазивных медицинских манипуляций усугубляет это состояние и может быть причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств (страхи, сомнамбулии, ночной энурез и т.д.). В свою очередь недооценка состояния ребенка, выраженности проявлений заболевания и «недоучет» анатомических особенностей может привести к еще более серьезным осложнениям во время или после операции. В связи с этим предоперационная подготовка детей должна быть оптимально организована.

В организации большое значение имеет срочность операции, так, например, при плановых оперативных вмешательствах подготовка начинается еще на догоспитальном этапе, а в случае экстренной операции подготовка начинается с момента госпитализации, она ограничена по времени и сводится к общим мероприятиям. Манипуляции и исследования, проводимые в предоперационный период, можно разделить на общие и специальные. Общие мероприятия проводятся обязательно перед любой операцией, а специальные выполняются по конкретным показаниям.

К общим мероприятиям относятся клинические лабораторные исследования, измерение роста и массы тела ребенка, определение артериального давления. У детей перед плановой операцией объем лабораторных исследований должен включать в себя определение следующих показателей:

1) общий анализ крови (ОАК) и гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости);

2) группа крови и резус-фактор;

3) RW (реакция Вассермана на сифилис), определение НBS-Ag и HCV -Ag (маркеры гепатита В и С), ВИЧ;

4) биохимический анализ крови (общий белок, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5) кал на яица глист, бактериологический посев кала;

6) электрокардиограмма (по показаниям – эхокардиография).

Длительные, травматичные и специализированные оперативные вмешательства требуют более тщательного обследования, например, исследуются дополнительные лабораторные показатели (кислотно-основное состояния крови (КОС), К + , Na + , Сlˉ, исследование газов крови, исследование функции почек и другие), дети с сопутствующей патологией нуждаются в консультации других специалистов и дополнительных инструментальных методах исследований. Нужно помнить, что все болезненные методы исследования у детей дошкольного возраста должны проводиться под наркозом . Непосредственно перед любой операцией в предоперационную подготовку включают медикаментозную поддержку (премедикация). В премедикацию входят седативные средства (сибазон, реланиум), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), анальгетики (ненаркотические – анальгин или наркотические – промедол). Если во время анестезии планируется использование препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия), имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма, то это требует обязательного введения в премедикацию антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин). По показаниям в предоперационную подготовку включают инфузионную терапию (физиологический раствор, раствор глюкозы, растворы, содержащие микроэлементы К + , Na + , Сlˉ, Mg 2+ и др. (стерофундин, раствор Рингера)), антибактериальные средства (антибиотикопрофилактика).

Одной из составляющих подготовки ребенка к операции является предоперационное голодание для предотвращения аспирации желудочного содержимого во время операции. Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию, снижение частоты кормлений или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии (снижению ОЦК). Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии или метаболического ацидоза. Здоровым детям любого возраста можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Период голодания у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не должен превышать обычного интервала между кормлениями 4 часа. У детей до 2 лет регулярный прием пищи может соблюдаться за 6 часов до начала общей анестезии. Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции или интервал между кормлениями должен быть более 6 часов. В экстренных ситуациях желудок больного очищают с помощью назогастрального зонда.

В значительной степени подготовка детей зависит от характера хирургического вмешательства. Подготовка детей к урологическим операциям предусматривает помимо общих клинических исследований также и инструментальные. Чаще всего в урологическом отделении дети находятся с врожденной патологией, однако врожденная патология провоцирует манифестацию вторичного инфекционного процесса. Для определения выраженности воспалительного процесса производят исследование мочи. Прежде всего, это общий анализ мочи, исследование мочи по методу Нечипоренко и Каковского-Аддиса, также проводят ортостатическую пробу, выполняют посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и подсчитывают общее бактериальное число в моче. Существует ряд проб, которые производятся для оценки функции почек – исследование мочи по Зимницкому, проба Реберга, клиренс эндогенного креатинина. Из инструментальных методов исследования мочевыводящей системы самым простым и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. Проведение урофлоуметрии может помочь доктору определить уровень поражения мочевыделительной системы, а также будет свидетельствовать о его характере (функциональное или органическое). Для диагностики топики порока и функциональных особенностей применяются рентгенологические методы исследования – обзорная рентгенография, экскреторная (внутривенная) урография, ретроградная пиелография, цистография. Патологические изменения мочевого пузыря и уретры можно определить визуально с помощью эндоскопических методов исследования – цистоскопии и уретроскопии. В случае поражения мочевыделительной системы онкологическими заболеваниями возможно проведение ангиографии сосудов почки, КТ, МРТ.

Подготовка детей к операции в торакальном отделении. В настоящее время в торакальных отделениях находятся дети с разнообразной патологией легких, плевры, средостения, диафрагмы (дети с патологией сердечнососудистой системы госпитализируются в специализированные отделения или центры). Наряду с общеклиническими исследованиями в торакальном отделении большое значение имеют инструментальные методы диагностики – функциональные пробы (исследование функции внешнего дыхания), обзорная рентгенография, рентгенконтрастные исследования (бронхография, пневмомедиастинография, радионуклеидная диагностика, ангиокардиопульмонография), эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торокоскопия), КТ и МРТ. Указанные методы позволяют уточнить характер и объем патологических изменений, оценить функцию органов и определить необходимый объем предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовка детей к операции в отделении абдоминальной хирургии. Для уточнения диагноза и выбора оперативного лечения кроме лабораторных исследований в отделении проводят диагностику с помощью инструментальных методов: УЗИ, рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, рентгенконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография, ирригоскопия, ангиография и т.д.), эндоскопических исследований (ФГДС, лапароскопия). Из всех операций на желудочно-кишечном тракте особой подготовки требует толстый кишечник. Подготовка желудка и тонкого кишечника включает в себя послабляющую диету, предоперационное голодание (возможно применение современных препаратов, снижающих газообразование – симетикон) и премедикацию. Перед операцией на толстой кишке (кроме диеты) проводят очищение толстой кишки клизмами (очистительные, гипертонические, сифонные и др.), применяют антибактериальные препараты. Данная подготовка может занимать достаточно продолжительное время (до нескольких месяцев), в экстренных ситуациях, когда времени на длительную подготовку толстого кишечника нет, хирурги предпочитают паллиативные методики оперативного лечения (накладываются разгрузочные стомы) с последующим радикальным лечением. Важно помнить, что после операции на желудочно-кишечном тракте необходимо продолжать тщательный уход, так, например, после аппендэктомии в первые сутки исключается любой прием пищи через рот, поить детей начинают через 12 часов. Через сутки ребенку назначают 1-й стол и только на 4 сутки переводят на обычный режим питания. При наложении же кишечного анастомоза прием пищи через рот обычно ограничивают до 4 дней, с последующим постепенным переходом на щадящий стол, естественно, это требует парентеральной нутритивной поддержки (препараты для парентерального питания и кристаллоиды).

Подготовка детей к экстренной операции. При экстренной патологии каждый час промедления ухудшает состояние ребенка и увеличивает возможность возникновения опасных для жизни осложнений. Поэтому предоперационная подготовка сокращается до минимума и начинается уже в приемном покое. Общие мероприятия могут быть дополнены необходимыми исследованиями (биохимический анализ крови, электролитный состав крови, газы крови, инструментальные исследования и др.). Пациентам, нуждающимся в экстренной хирургической помощи, катетеризируют вену, мочевой пузырь, желудок – «правило трех катетеров» . Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, для этого проводят коррекцию электролитных нарушений, восполнение ОЦК, дезинтоксикационную терапию. Несмотря на тяжесть больного, предоперационная подготовка (включая время обследования) у таких больных не должна превышать 3-4 часов. Главная задача предоперационной подготовки больных с тяжелыми заболеваниями к экстренной операции – стабилизация параметров гемодинамики. Последующую коррекцию жизненно важных функций проводят во время и после оперативного лечения.

6.3. Контрольные вопросы

1. Режим питания больных после операций на кишечнике

2. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию ЖКТ с контрастом

3. Подготовка детей к плановым операциям в урологическом отделении

4. Подготовка детей к ректо- и колоноскопии