Нормальные эритроциты довольно устойчивы к гемолитическому действию комплемента благодаря специальным защитным механизмам, поэтому тяжелый гемолиз с гемоглобинурией возникает только при активации большого числа антител, например при резком переохлаждении . Активация комплемента всегда сопровождается фиксацией на эритроцитах C3dg (продукта расщепления компонента СЗ), который и обнаруживают с помощью соответствующей антисыворотки при прямой пробе Кумбса у всех больных тяжелой гемолитической анемией с холодовыми антителами . Кожные проявления этого заболевания, а также гемолиз стихают при повышении температуры окружающей среды.

Холодовые агглютинины - это чаще IgM , реже смесь иммуноглобулинов разных классов, которые вызывают максимальную агглютинацию эритроцитов при 4 градусах по С. Холодовые агглютинины появляются при некоторых заболеваниях, например при микоплазменной пневмонии , реже при гриппе , аденовирусной инфекции и других ОРЗ , а также при сонной болезни . Диагностически значимым считается выявление холодовых агглютининов в титре 1/32 или четырехкратное повышение их титра в течение 7-14 суток.

Холодовые агглютинины активны при температуре ниже 37*С, наиболее эффективно они связывают антиген при 4*С. Когда кровь попадает в участки тела, температура которых ниже 37*С, холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и связывают комплемент , который и вызывает гемолиз (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30*С). Интенсивность гемолиза зависит от температуры, при которой холодовые агглютинины проявляют активность.

Холодовые агглютинины, реагирующие с антигенами в широком диапазоне температур, остаются связанными с эритроцитами и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии .

Типы холодовых агглютининов:

В очень редких случаях холодовые антитела относятся к классу IgG ( двухфазные гемолизины Доната-Ландштейнера при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии).

Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей, Они обычно поликлональные и направлены против I-антигена эритроцитов.

Холодовые антитела реагируют с антигеном при 4*С.

Холодовые антитела появляются в двух случаях:

Иногда холодовые антитела обнаруживают при других новообразованиях.

Преходящее появление холодовых антител характерно для двух инфекций:

В обоих случаях титр антител обычно настолько низкий, что клинические проявления гемолитической анемии отсутствуют. Лишь в отдельных случаях наблюдается гемолиз . Однако присутствие антител имеет диагностическое значение.

Иногда холодовые антитела обнаруживают при других вирусных инфекциях , но их появление обычно не влечет за собой серьезных последствий.

Специфичность антител может помочь в диагностике основного заболевания.

Холодовые антитела, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослого, а не с фетальными эритроцитами , называют анти-I-антителами (см. " Переливание крови "). Они характерны для

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов

Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитичес­кая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией холодовых антител класса IgM к антигенам эритроцитов. В эритроцитах больных аутоиммун­ной холодовой гемолитической анемией имеется аномальный гликопротеин, вследствие чего эритроциты фиксируют С 3 компонент компле­мента в значительно большем количестве, чем в норме.

Различают две клинические формы заболевания: первичную (идиопатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.

Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркули­рующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с С з компо­нентом комплемента. Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.

Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают пло­хую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иног­да цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, уш­ных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капилля­рах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодо­вая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.

Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособнос­ти, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъек­тивно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физичес­кой нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.

Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.

У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - наблюдается нормохромная анемия, уме­ренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличи­вается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной ге­молитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, оп­ределение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.

Общий анализ мочи - в периоде обострения заболевания обнаружи­ваются белок, уробилин.

Биохимический анализ крови - при обострении заболевания выяв­ляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повы­шено содержание свободного гемоглобина и у-глобулинов.

Серологическое исследование крови - выявляются холодовые анти­тела. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса.

Диагноз

Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес­кой анемии с холодовыми агглютининами:

1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.

2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.

3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).

4. Существенное увеличение СОЭ.

5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозмож­ность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабора­торных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термо­стат при температуре 37°С).

6. Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса.

7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом паль­ца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).

Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (ане­мия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепен­но снижается.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обус­ловлена появлением двухфазных холодовых антител, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов эритроцитов. Это двухфазные холодовые гемолизины - реакция взаимодей­ствия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две фазы. В первой фазе при температуре 0-15°С происходит фиксация ан­тител на эритроцитах с участием компонентов комплемента, а во второй фазе при температуре 37°С происходит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с участием компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаж­дении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холодовое анти-Р-антитело нестабилен, легко разрушается при возвраще­нии пациента в помещение с оптимальными температурными услови­ями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, кост­ном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: первичной (идиопатическая); вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).

ХАБ - это аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная антителами класса IgM, являющимися холодовыми агглютининами, максимально активными при температуре от 0 до 30 0 С.

При этой анемии происходит следующая последовательность событий:

АТ Ig M связывается с АГ эритроцитов. Такие Ig M- покрытые эритроциты резистентны к внутрисосудистому лизису, поэтому внутрисосудистого гемолиза нет, как и при тепловой аутоиммунной анемии, однако такие Ig M покрытые эритроциты в отличие от Ig G покрытых эритроцитов не удаляются из кровотока и макрофагами, т.к. у макрофагов селезенки и печени нет рецепторов к Ig M, поэтому до определенной стадии нет и внутриклеточного гемолиза. Когда же количество молекул Ig M, фиксирующихся на эритроците достигает 60, появляется возможность фиксации С1 комплемента, Затем активируется С 2 и С4 комплемент, формируется С1, 2, 4 (С3 – конвертаза), расщепляется С3 комплемент, появляется С3b, который соединяется с Ig M и возникает соединение АТ Ig M с C3b.

Такие Ig M C3b покрытые эритроциты все еще резистентны к внутрисосудистому лизису, т.е. внутрисосудистого гемолиза нет, но такие эритроциты уже становятся узнаваемыми для макрофагов печени и селезенки, т.к. у последних есть рецепторы к C3b комплементу и начинается внутриклеточный гемолиз. Однако особенностью внутриклеточного гемолиза при холодовой агглютининовой болезни является то, что гемолиз идет в основном в печени, где эритроциты быстро фагоцитируются, разрушаются или освобождаются от С3b рецепторов макрофагов с помощью С3b инактиваторной системы (C3b-инактиватор, фактор Н и др.), которая изменяет антигенную форму С3. Такие эритроциты, освобожденные от рецепторов макрофагов, несут на своей поверхности Ig M и измененную форму С3 (С3d). Они отправляются в кровоток, и их продолжительность жизни не отличается от нормальных.

Таким образом, если Ig M антиэритроцитарных антител мало (< 60 молекул на клетку) гемолиза нет. Если Ig M антиэритроцитарных антител достаточное количество (> 60 молекул на клетку), но С3b инактиваторная система работает эффективно, то гемолиз мягкий, разрушается лишь небольшое количество эритроцитов, а основная их масса вновь направляется в циркуляцию. Однако, если Ig M антиэритроцитарных антител очень много, то С3b инактиваторная система не справляется с таким объемом, и в результате лишь небольшое количество эритроцитов возвращаются в кровоток, а основная масса разрушается, что приводит к клинической картине интенсивного внутриклеточного гемолиза.

Очень большое количество молекул Ig M на поверхности эритроцита приводит к еще одному варианту развития событий. В этом случае активация комплемента идет столь активно, что возникает возможность помещения на эритроциты и С8 и С9 комплемента, которые, в отличии от С3 и С3b способны вызывать эндоваскулярный лизис эритроцитов, что приводит и к внутрисосудистому гемолизу при холодовой агглютининовой болезни, правда такой гемолиз возникает редко и бывает незначительной интенсивности.

Течение ХАБ.

Начало чаще, чем при тепловой форме, острое. Течение хроническое с периодическими кризами, провоцируемыми переохлаждением. Местная гипотермия (пальцы на руках и ногах) может провоцировать внутрисосудистый гемолиз, клинически выражающийся в синдроме Рейно или livedo reticularis. Селезенка часто не увеличена.

Диагностика.

Также как и при других формах АИГА имеются клинические и лабораторные признаки анемии. Определяются признаки внутриклеточного (внутрипеченочного) гемолиза, но могут быть и признаки внутрисосудистого гемолиза. Следует обратить внимание на связь гемолитических кризов с холодом.

Прямая проба Кумбса (гамма-тест Кумбса) при ХАБ отрицательная, так как при t 0 –37 0 связь АТ Ig M с АГ эритроцита слабая.

Однако не гамма-тест Кумбса с анти – С3 – реагентом дает положительный результат.

Лечение.

При небольшом гемолизе лечение не требуется.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Трансфузии отмытых эритроцитов проводят только по жизненным показаниям, при этом особенно важно согревать все внутривенные инфузии до t 0 37 0 .

Плазмаферез обладает высокой эффективностью, т.к. позволяет уменьшить количество АТ Ig M, т.к. при t 0 37 0 C AT Ig M диссоциирует c поверхности клетки и обнаруживается в основном в сыворотке.

Иммуносупрессорная терапия цитостатиками при ХАБ, как и тепловой АИГА, эффективна в 50% случаев.

Наиболее эффективно при ХАБ внутривенное введение иммуноглобулина.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Это самая редкая форма аутоиммунной анемии. Для нее характерно наличие двухфазных гемолизинов Доната – Ландштайнера, относящихся к классу Ig G. Для возникновения анемии требуется переохлаждение организма (холодовая фаза, во время которой антитела фиксируются на эритроцитах), с последующей реализацией расширенного гемолиза в тепловой фазе. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции.

Эритроциты на своей поверхности помимо АT фиксируют и большое количество компонента комплемента, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Болезнь проявляется приступами озноба, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения.

Возникновение антител связывают с сифилисом и вирусными инфекциями.

Заболевания крови

Холодовые агглютинины

Холодовые агглютинины, или криопротеины, представляют собой антитела, взаимодействующие с антигенами оболочки эритроцитов. При этом может активироваться система комплемента, вызывая аутоиммунную реакцию, приводящую к агрегации и разрушению эритроцитов, но только при низких температурах. Эта патология встречается в основном у больных старше 50 лет. Антитела могут быть представлены IgM, IgG или IgA, в первом случае агглютинация выражена значительно. Существуют лабораторные методы диагностики холодовых агглютининов и определения температуры начала агглютинации. Обычно причиной возникновения холодовых агглютининов служит инфекция, чаще всего вирусная. Их количество может постепенно уменьшаться, поэтому при их обнаружении операцию в условиях гипотермии и с применением холодовой кардиоплегии лучше по возможности отложить. Можно также определить титры холодовых агглютининов при различной температуре крови, и при перфузии избегать охлаждения до температуры, при которой может наступить агглютинация. Если же все-таки необходима более глубокая гипотермия, требуется провести плазмаферез, удалив антитела, содержащиеся в сыворотке. При высоких титрах холодовых агглютининов охлаждение может привести к серьезным осложнениям: периоперационному ИМ, почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбозам. Планирование операции у таких больных должно быть особенно тщательным, направленным на то, чтобы избежать охлаждения больного. Гемодилюция при ИК в некоторой степени снижает риск агглютинации, однако этот эффект недостаточно предсказуем, поэтому идо, и во время, и после ИК больной не должен подвергаться охлаждению. Желательно использовать водяной матрац с подогревом, ИК следует проводить при нормотермии, подогрев предварительно раствор, заполняющий систему. Если во время ИК вводится эритроцитарная масса, ее также необходимо предварительно согреть. Если необходимо применение холодной кардиоплегии, то она должна быть кристаллоидной, не содержащей крови. Начинают в этом случае с введения 200 – 300 мл теплого раствора, который вымывает кровь из коронарных артерий, затем вводят холодный раствор. Температура холодного кардиоплегического раствора такова, что практически наверняка приведет к агглютинации, поэтому кардиоплегия, содержащая кровь, вводится только теплой. Непосредственно перед снятием зажима с аорты целесообразно ввести теплый кардиоплегический раствор, чтобы кровь, поступающая в коронарные артерии, не охлаждалась.

Серповидно – клеточная анемия

В норме у человека эритроциты содержат в основном гемоглобин А, серповидно – клеточная анемия обусловлена содержанием в эритроцитах аномального гемоглобина S. У гомозиготных по этому признаку больных эритроциты содержат преимущественно гемоглобин S, клинически это проявляется серповидно – клеточной анемией. У гетерозиготных больных гемоглобин S составляет менее 45% от общего количества, они являются носителями гена заболевания. При серповидно-клеточной анемии эритроциты имеют характерную форму серпа или полумесяца, менее подвижны, склонны к агрегации и быстрее разрушаются. При низком содержании кислорода серповидные эритроциты могут осаждаться. У больных серповидно – клеточной анемией помимо собственно анемии отмечают внутрисосудистые тромбозы. При кризе (или кризисе – не уверен, не помню) возникает окклюзия кровеносных сосудов, сопровождающаяся болевым синдромом, одышкой и судорогами.

Тактика проведения перфузии должна быть направлена на то, чтобы избежать криза со всеми его последствиями. Необходимо поддерживать высокий уровень насыщения кислородом и не охлаждать больного. У больных с преимущественным содержанием гемоглобина S насыщение эритроцитов кислородом должно быть не ниже 85%, у больных с частичным содержанием гемоглобина S – не ниже 40%. Больным с частичным содержанием гемоглобина S во время ИК необходимо поддерживать высокий уровень насыщения кислородом и не допускать ацидоза, способствующего разрушению серповидных эритроцитов. Соблюдая эти правила, осложнений обычно удается избежать. Охлаждение также способствует нарушению функции серповидных эритроцитов, поэтому охлаждения лучше избегать, применять теплую или кристаллоидную кардиоплегию так же, как при холодовых агглютининах. Гемодилюция при перфузии играет также играет положительную роль. С целью профилактики нарушения проходимости сосудов следует применять вазодилататоры.