Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение

– локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита . Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком , хламидиями , микоплазмой , вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Классификация пельвиоперитонитов

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия.

Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудатив- ными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного (вторичная инфекция). Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.

Во время беременности возможны заражение гонореей или рецидив хронического процесса. При свежей гонорее патологический процесс обычно локализуется в нижнем отделе половых органов. Возникают вульвовагинит, уретрит, эндоцервицит. Эти заболевания протекают с резко выраженными клиническими симптомами, что связано с присущими беременности изменениями в половых органах и важнейших системах. Восходящая гонорея наблюдается редко, лишь в первые месяцы беременности, когда плодное яйцо еще не заполняет всю полость матки.

В послеродовом периоде гонорея нижних отделов половых органов нередко переходит в восходящую. Это обусловлено рядом причин: благоприятной средой для развития гонококков (кровяные лохии, их щелочная реакция), широким просветом внутреннего зева канала шейки матки, общими изменениями, характерными для послеродового периода. Гонорейная инфекция в послеродовом периоде обычно проявляется в форме нетяжелого эндометрита, характеризуется появление^ обильных гнойных, слизисто-гнойных выделений (на 2-3-й день после родов) ; замедленной инволюцией и чувствительностью матки, сравнительно поздним повышением температуры тела (на б-8-й день после родов), нередко возникновением вторичного вульвита. Возможно распространение гонорейного процесса на придатки матки, что сопровождается значительным повышением температуры тела, интенсивной болью внизу живота, признаками раздражения брюшины. Гонорейный сальпингоофорит начинается обычно на 2-й неделе после родов.

Гонорея у девочек наблюдается редко, заражение, как правило, бытовое. Локализация гонореи в основном ограничивается пределами вульвы и уретры. Реже возникают кольпит и эндоцервицит. Гонорея верхних отделов половых органов у девочек встречается редко. Клинические проявления гонореи у девочек не имеют особых отличий от симптомов этого заболевания у взрослых. Наблюдаются воспалительные процессы, протекающие с выраженными клиническими признаками (дизурические явления, боль, гиперемия, отечность, патологические выделения, общие нарушения и др.), и торпидные формы гонореи.

Диагностика. Распознавание гонореи основано на данных анамнеза (половые контакты, время появления жалобы, их характер и др.), объективного исследования и применения лабораторных методов.

Результаты клинического исследования используют в качестве критерия для диагноза, но предположительного, поскольку симптомы воспалительных процессов при гонорее не являются специфичными. Однако заболевание гонореей можно со значительной долей достоверности диагностировать на основании ряда клинических проявлений заболевания: 1) уретрит, особенно в сочетании с двусторонним воспалением больших вестибулярных желез или их выводных протоков (каналикулит). Последнее клинически проявляется гиперемией вокруг наружного отверстия протоков, располагающихся в бороздке между девственной плевой (или ее частями) и нижним отделом малых половых губ;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «входные ворота» для неспецифической инфекции (гонококк поражает неповрежденные слизистые оболочки);

3) двусторонний сальпингоофорит у женщины, не имевшей абортов, родов, внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, зондирование матки), особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.

Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический. При бактериоскопической диагностике основными признаками гонококка являются форма гонококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение.

При соответствующих анамнестических и клинических признаках гонореи, но отрицательных результатах бактериоскопического исследования применяют культуральный метод выявления гонококков. Методом посевов гонококки обнаруживаются в 1,5-2 раза чаще, чем при бактериоскопическом исследовании [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Перед взятием материала для посевов исключают применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов (с учетом времени их выведения из организма) и местных дезинфицирующих средств. Материал для посева берут длинным пинцетом из цервикального канала (выше наружного зева), из уретры и других очагов - петлей. Колонии, выросшие на питательных средах, идентифицируют по внешнему виду, окрашивают по Граму и подвергают микроскопическому исследованию.

Серологическая реакция (реакция Борде - Жан- гу) практического значения в диагностике гонореи не имеет. Она может быть отрицательной при неосложненной гонорее нижнего отдела половых органов и при наличии замкнутых очагов инфекции в верхних отделах.

Методы провокации. Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов.

Химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала - 2-5 % раствором нитрата серебра на глубину 1 -1,5 см.

Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 мл микробных тел или гоновакцины одновременно с пиро- геналом (200 минимальных пирогенных доз - МИД). В условиях стационара гоновакцину можно вводить под слизистую оболочку цервикального канала и уретры (100 млн микробных тел).

Термический метод: ежедневно проводят диатермию (последовательно 30-40-50 мин) или индуктотермию (по 15-20 мин) в течение 3 дней; отделяемое для исследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологический метод: берут мазки во время менструации.

Комбинированная провокация: в течение одного дня производят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч.

Диагностика гонореи имеет исключительное значение для правильного выбора методов лечения и профилактики распространения данного венерического заболевания.

Наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин является восходящий процесс, который обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, аборта, внутриматочных вмешательств. В настоящее время восходящий процесс встречается довольно часто - у 3,5-71% больных гонореей [Гулицкая Н. И., Марченко Л. О., 1978; Хилков В. А. и др.; 1979; Шапшин Н. П. и др., 1980; Туранова Е. Н. и др., 1983]. По данным ВОЗ (1980), противоречивость данных о частоте восходящей гонореи и ее клинических проявлениях объясняется применением разных методов исследования и неоднородным контингентом больных.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея нередко не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, хотя большинство исследователей указывают на некоторые особенности, более характерные для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Так, у 33,3-79,7% больных восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация [Туранова Е. Н. и др., 1983]. В то же время А. В. Частикова (1968) зарегистрировала начало заболевания при восходящей гонорее во время менструации только у 18,4% больных. Развитию восходящего процесса способствуют также роды (у 6,7-30% больных) и аборт (у 2,2-35%). В последние годы появились сообщения о том, что введение внутриматочного контрацептива приводит к возникновению восходящей гонореи у 0,8-6,14% больных .

Сведения разных авторов о зависимости частоты развития восходящей гонореи от длительности инфицирования неоднозначны. Так, А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1970) развитие восходящего процесса отметили у 6-9% больных свежей гонореей и у 28-30% больных хронической. Развитие восходящей гонореи у 9-20% недавно инфицированных больных и повышение этого показателя с увеличением длительности заболевания наблюдали Е. Rees и Е. Н. Annells (1969). Н. И. Гулицкая и Л. О. Марченко (1978) выявили восходящий процесс у 31,6% женщин, у которых отмечались рецидивы гонореи. Данные о наиболее частом развитии восходящего процесса при значительной длительности инфицирования подтверждают также результаты исследований Н. П. Шашкина и соавт. (1980). Иные данные о частоте восходящей гонореи получили В. А. Хилков и соавт. (1979): восходящий процесс они наблюдали у 5 (3,5%) из 143 больных свежей гонореей и у 12 (6,3%) из 188 больных хронической.

Разноречивость данных о частоте развития восходящего процесса можно объяснить несвоевременной его диагностикой в связи с тем, что трудно определить продолжительность инфицирования из-за часто наблюдающегося бессимптомного течения заболевания и поздней обращаемости к врачу [Туранова Е. Н. и соавт., 1983].

Большинство исследователей отмечают увеличение в последние годы числа больных, у которых наблюдается торпидное течение восходящей гонореи. Так, по данным А. В. Частиковой (1966) и Е. Н.Турановой (1970), острое течение свежей восходящей гонореи установлено у 30,7-32,6%, подострое - у 42,1-43,3%, торпидное - у 24-27,2% больных.

В то же время Л. В. Масанская (1977), Ф. П. Потапнев и соавт. (1978) указывают на увеличение числа больных с острым течением гонореи (52-71%), у которых часто развиваются пельвиоперитонит и перитонит. Острая восходящая гонорея, по данным Л. В. Антоновой и Н. Ф. Батуриной (1981), у 46,7% больных протекает с пельвиоперитонитом, у 4,4% - с диффузным перитонитом J. W. Curran и соавт. (1974) в условиях отделений скорой помощи выделили гонококк у 5% женщин, у которых не наблюдалось каких-либо симптомов нарушения деятельности мочеполовой системы, у 26% с патологическими влагалищными выделениями, у 30% с маточными кровотечениями и у 82% с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и абсцессом большой железы преддверия (бартолинова). W. М. McCormack и соавт. (1976) также отметили, что у большинства женщин, госпитализированных в больницы общего типа, гонорея имела бессимптомное течение.

Изменение течения гонореи в настоящее время зависит от частого присоединения воспаления, вызванного трихомонадами, дрожжеподобными грибами, вирусами, хламидиями и другой флорой.

Клиническая картина. Наиболее часто больные восходящей гонореей жалуются на боли внизу живота различного характера в зависимости от выраженности и локализации воспалительного процесса. У больных восходящей гонореей часто (37,4%) отмечается озноб, являющийся характерным симптомом гонорейного гнойного сальпиноофорита и пельвиоперитонита. В настоящее время рвота и тошнота при гонорее наблюдаются реже, хотя А. Э. Мандельштам (1976) и В. И. Бодяжина (1978) при острой восходящей гонорее отметили увеличение частоты этих симптомов. В последние годы выявляются также дизурические расстройства.

Ранее считали, что при восходящем процессе меняется характер белей, которые служат одним из основных симптомов гонореи: они становятся более жидкими и слизисто-гнойными. По нашим данным, у всех больных восходящей гонореей наблюдались выделения из канала шейки матки: кровяные у 44,5%, гнойные у 40,1%, мутные, сукровичные у 15,4%.

Гонорейный процесс в матке, ее придатках и брюшине чаще (61,5%) развивается у больных, перенесших в прошлом те или иные гинекологические заболевания, и протекает у них более тяжело, чем у больных, заболевших впервые. Наиболее часто воспалительный процесс при восходящей гонорее локализуется в придатках матки, при этом характерно их двустороннее поражение, которое наблюдается у 65,2-90% больных.

Гонококк, как считает А. Э. Мандельштам (1976), наиболее часто вызывает гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки маточной трубы с образованием пиосальпинкса. В настоящее время, по данным А. И. Частиковой, воспалительные тубоовариальные образования наблюдаются у 14,9% больных свежей и у 22,2% хронической восходящей гонореей, по нашим данным, - еще реже (у 10,9% больных).

В настоящее время трудно четко охарактеризовать клиническое течение восходящей гонореи. Процесс может протекать бессимптомно (в этом случае больных выделяют как предполагаемых источников и контактов), но наблюдается также и острое, бурное начало заболевания: появляются резкие боли по всему животу (более выраженные в нижних отделах), озноб, тошнота, рвота, нередко (10-96,7%) развивается пельвиоперитонит.

Считавшееся ранее характерным для гонореи сочетание нормального количества лейкоцитов в крови с повышенной СОЭ встречается, по нашим данным, лишь у 14,5% больных, у 14,1% вообще не наблюдается изменений крови. Температура тела у большинства (75,5%) больных острой восходящей гонореей высокая - выше 37,5°С, у 45% она превышает 38°С. Редко температура бывает субфебрильной (14,3%), еще реже - нормальной (10,4%).

Указанные выше изменения в клиническом течении восходящей гонореи по сравнению с "классической" картиной можно объяснить наличием смешанной инфекции (у 80% больных). По нашим данным, чистая культура гонококка обнаружена лишь у 28,3% больных; чаще в выделениях из половых путей гонококк находился в ассоциации с одним видом микробов (у 45,4%), с двумя (у 18,1%), с тремя (у 4,4%) или с четырьмя (У 3,8%).

Важно отметить, что под влиянием антибактериальной терапии у больных острой восходящей гонореей очень быстро (в первые 2-3 сут пребывания в стационаре) нормализуется содержание лейкоцитов в крови, улучшается общее состояние и исчезают, при наличии пельвиоперитонита, симптомы раздражения брюшины (в первые 2 сут лечения). СОЭ, наоборот, повышается и не нормализуется к выписке больной из стационара.

Диагноз острой восходящей гонореи устанавливают на основании клинических симптомов, данных анамнеза и обязательного обнаружения гонококков в мазках либо в отделяемом мочеполовых органов или брюшной полости при бактериологическом исследовании.

Эндометрит

При проникновении гонококков в полость матки во время менструации, сразу после родов и аборта поражается базальный слой эндометрия. В зависимости от вирулентности возбудителя и состояния иммунологической реактивности организма женщины поражение эндометрия может иметь различную выраженность, что обусловливает различную длительность течения, характер выделений из половых путей, возможность перехода процесса на миометрий, маточные трубы, брюшину малого таза.

Морфологически изменения в эндометрии зависят от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечаются десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Отторжение функционального слоя при менструации способствует проникновению гонококков в базальный слой. В этом слое они быстро размножаются, развивается лейкоцитарная инфильтрация, в большом количестве появляются плазматические клетки. В связи со значительными изменениями и явлениями интоксикации регенерация и пролиферация эндометрия нарушаются, менструация запаздывает (иногда на 2-3 нед), может быть обильной и болезненной.

Изолированный эндометрит у больных свежей гонореей встречается редко (3%); в хронической стадии, как правило, воспалительный процесс распространяется за пределы матки. По нашим данным, эндомиометрит зарегистрирован у 30 (16,5 %) из 182 больных острой восходящей гонореей, в то же время как основное (изолированное) заболевание он наблюдался только у 13 (7,1%) больных.

Клиническая картина. Жалобы при гонорейном эндометрите различны. У 60% больных проникновение инфекции в полость матки не сопровождается какими-либо симптомами, бурные проявления наблюдаются редко. В острой стадии заболевания только 40% больных жалуются на боли внизу живота [Гулицкая Н. И., Аристов Т. М., 1977]. У нерожавших женщин вследствие затрудненного оттока выделений боли нередко носят схваткообразный характер. Температура тела редке повышается до 37-38°С. От 30,5 до 100% больных отмечают изменение менструаций, а у 40% наблюдаются недомогание, головная боль, нередко нарушение сна. У многих повышается СОЭ, в то время как количество лейкоцитов в крови остается в норме.

Вскоре после возникновения заболевания появляются гнойные выделения из матки, которые примешиваются к выделениям из канала шейки матки, в связи с чем они становятся более жидкими, чем при гонорейном эндоцерви-ците. Выделения нередко бывают сукровичными, вследствие того что гиперемированная воспаленная слизистая оболочка матки легко повреждается. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции.

Очередная менструация большей частью затягивается из-за замедленной регенерации эпителия воспалительно измененного эндометрия. Иногда очередная менструация запаздывает из-за нарушения процессов регенерации и пролиферации. Однако в ряде случаев изменение менструации отмечается только на протяжении одного цикла. Иногда в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла) появляются небольшие кровотечения, обычно сопровождающиеся болями. При тяжелом течении гонорейного эндометрита, когда в воспалительный процесс вовлечены и яичники, кровяные выделения могут наблюдаться в течении всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструаций. Таким образом, характерным симптомом гонорейного эндометрита являются более или менее обильные циклические кровотечения. При одновременном поражении придатков матки всегда нарушается менструальный цикл и отмечаются ациклические кровотечения.

При хроническом эндометрите клинические симптомы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физическом напряжении и половом сношении. Отмечаются обильные менструации, усиливается выделение гнойного содержимого, который постепенно становится прозрачным. Температура тела субфебрильная, чаще нормальная. При гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки плотной консистенции.

Хронический эндометрит нередко является причиной различных нарушений менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, осложнений в течение родов и послеродовом периоде. У многих женщин отмечаются чувство тяжести внизу живота, постоянные ноющие боли в области поясницы и крестца.

Гонорейный процесс редко ограничивается маткой, рано или поздно он переходит на маточные трубы. Вследствие сокращения матки, перистальтических и антиперистальтических движений маточных труб гнойное содержимое полости матки попадает в просвет труб и инфицирует их. Б. С. Калинер (1976) полагает, что как только поражаются трубы, процесс принимает бурное и тяжелое течение, хотя это мнение разделяют не все авторы. Е. И. Кватер (1963) считал наличие эндоцервицита дифференциально-диагностическим признаком гонорейного эндометрита в отличие от эндометрита другой этиологии. Мы не встретили эндоцервицит ни у одной больной с гонорейным эндометритом. Следует отметить, что заболевание одинаково часто встречается во все возрастные периоды (от 18 до 51 года). На возможность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии при хроническом эндомиометрите указывает В. И. Бо-дяжина (1978). В наших наблюдениях у 2 больных отмечено сочетание гонорейного эндометрита с полипозом эндометрия и железисто-кистозной гиперплазией.

Воспаление придатков матки

Для восходящей инфекции характерно быстрое распространение ее из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Одновременное поражение яичников и маточных труб при острой гонорее наблюдается у 25%, при хроническом процессе - у 50% больных. Однако патологоанатомические изменения в этих органах различны [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Морфологически гонорейное поражение труб (обычно двухстороннее) характеризуется многообразием изменений: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев маточной трубы с формированием мешотчатых образований. В начальной стадии острого гонорейного сальпингита слизистая оболочка отечна, гиперемирована, утолщена. Скопления лейкоцитов обнаруживают в эпителии и под эпителием трубных складок. В строме складок появляются инфильтраты из лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. В дальнейшем эпителий в различных отделах маточной трубы изъязвляется и отторгается, что вызывает слипание складок. В просвете трубы появляется экссудат. Фимбрии набухают, в результате слипчивого процесса ампулярный отдел трубы закрывается, фимбрии втягиваются, заворачиваются внутрь трубы и слипаются своей брюшинной поверхностью.

Более тяжелую форму заболевания представляет собой гнойный сальпингит. Труба утолщается, стенки ее становятся более плотными. Под действием выделяющегося все в большем количестве гнойного экссудата слизистая оболочка изъязвляется и разрушается. В результате склеивания ампулярного и истмического (или интерстициального) отделов труба превращается в закрытую полость. В полости трубы скапливается гнойный экссудат, ее объем увеличивается, труба приобретает ретортообразную форму, т. е. образуется пиосальпинкс. С течением времени гонококки погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, пиосальпинкс нередко превращается в гидросальпинкс.

В других случаях закрытие трубы происходит вследствие срастания фимбрий с соседними органами (яичник, матка) и брюшиной. При более глубоком поражении трубы воспалительная инфильтрация распространяется на ее мышечный слой и серозный покров, при этом отмечается периваскулярное расположение инфильтратов. Чаще переход инфекции осуществляется непосредственно через ампулярный отдел, реже - лимфогенным путем.

Гонорейный оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. Входными воротами инфекции чаще всего является фолликул (во время овуляции) или желтое тело. В результате нагноения фолликула образуется ложный абсцесс, при распространении воспаления на паренхиму яичника формируется истинный абсцесс. При прогрессировании гнойного процесса транссудат, содержащий большое количество фибрина, вызывает образование спаек и сращений маточной трубы и яичника с соседними органами, что является серьезным осложнением восходящей гонореи.

Нередко гонорейный сальпингит ограничивается поражением слизистой оболочки трубы и заканчивается выздоровлением, не оставляя после себя выраженных структурных изменений. У ряда больных, несмотря на проведение активной противовоспалительной терапии, выздоровления не наступает. Вследствие склеивания складок слизистой оболочки маточной трубы образуются мелкие замкнутые полости, в которых скапливается гной (salpingitis pseudofollicularis). В них создаются хорошие условия для жизнедеятельности гонококка, в результате чего нередко возникает рецидив восходящей гонореи [Тимошенко Л. В. и др., 1980]. При этом часто нарушается и репродуктивная функция.

L. Forslin (1978), изучая течение восходящей гонореи, обнаружил острый сальпингит у 5,8-10,6% больных. J. Bartunek и G. Scholtes (1972) выявили гонорею у 20% больных с острым воспалением придатков матки. По нашим данным, частота острого сальпингоофорита гонококковой этиологии составляет 16-23,8%.

Клиническая картина. Проявления гонорейного сальпингоофорита зависят от выраженности местной воспалительной реакции. Гонорейный эндосальпингит протекает незаметно, общее состояние больных страдает мало, жалобы сводятся к тянущим болям внизу живота. При катаральном сальпингите клинические симптомы также выражены нерезко, общее состояние больных почти не ухудшается, субфебрильная температура, как правило, держится 2-5 дней. Больные жалуются на ноющие боли внизу живота. Изменения в крови характеризуются повышением СОЭ (до 25-30 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные болезненные придатки матки.

Гонорейный сальпингоофорит часто протекает незаметно, и его выявляют лишь при обострении хронического воспалительного процесса либо обследовании женщины по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции. Однако у части больных, особенно при развитии гнойного процесса, заболевание сопровождается ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39°С и более. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки матки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больной еще больше ухудшается: боли усиливаются, распространяются из гипогастральной на мезогастральную область, появляются тошнота, метеоризм, задержка стула. Благодаря проведению соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через нескольно дней снижается, боли уменьшаются. В этих случаях нередко происходит полное восстановление функции маточных труб.

При пиосальпинксе болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически усиливаясь, и нередко принимают хронический характер. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, вызывая картину острого заболевания. При гинекологическом исследовании с двух сторон от тела матки обнаруживают направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные образования диаметром до 8-10 см и более. При вовлечении в воспалительный процесс яичников нарушается менструальная функция. По данным Б. С. Калинер (1976), воспалительная гиперемия при гнойном сальпингите вызывает ускоренное созревание фолликулов, что выражается в укорочении менструального цикла. Гонококковое поражение желтого тела проявляется более или менее обильными кровотечениями в межменструальный период.

У 22% больных, перенесших острый гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запор, снижение полового влечения, нарушение репродуктивной функции. Б. С. Калинер указывает на наличие у больных явлений интоксикации - бессонницы и головной боли; кроме того, поражение яичников может обусловить нарушение менструальной функции и тупые боли в пояснично-крестцовой области. При гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Для хронического воспаления характерно несоответствие интенсивности болей и других симптомов с обширностью спаечно-рубцовых изменений тазовых органов; иногда обширный адгезивный процесс является случайной находкой на операции.

Гонорейный сальпингит может вызвать нарушение репродуктивной функции вследствие облитерации труб и образования периампулярных спаек. Многие авторы утверждают, что, несмотря на эффективность антибиотиков, гонорея все еще остается причиной стойкого, трудно излечимого бесплодия у женщин: первичного у 14-14,7%, вторичного - у 23-45,8% больных. Однако в последнее десятилетие гонорея перестала играть важную роль в возникновении бесплодия. Частота гонореи среди женщин, страдающих бесплодием, составляет от 4,9 до 7% [Лапко К. К., 1966; Iha Р. К. et al., 1978]. По нашим данным, нарушения репродуктивной функции выявлены у 23,9% больных, перенесших острую восходящую гонорею. Первичное бесплодие имело место у 2,5% больных, вторичное - у 21,4%.

Пельвиоперитонит, перитонит

Гонококк попадает в брюшную полость каналикулярным путем с излившимся из маточной трубы гноем в ранних стадиях заболевания либо при разрыве спаек, окутывающих ампулярную часть трубы, либо, реже, при разрыве пиосальпинкса, тубоова-риального образования или пиовара. Редко перенос инфекции происходит лимфогенным путем.

По мнению А. И. Петченко (1960), который наиболее полно описал морфологические изменения при гонорейном пельвиоперитоните и перитоните и их клиническую картину, перитонит при гонорее "сухой", анатомической особенностью его является отсутствие или малое количество экссудата с большим содержанием в нем гонококков. Выражены отек и гиперемия брюшины, нередко наблюдается гнойный налет на кишечных петлях.

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем - пролиферативные процессы. В связи с этими особенностями гонорейный перитонит чаще ограничен пределами малого таза, так как быстро образуются спайки с внутренними половыми органами, кишечником, сальником. Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усилению выделения фибрина. В начале острого периода при выраженных экссудативных процессах в маточно-прямокишечном пространстве скапливается богатый фибрином экссудат, который вследствие образования брюшинных спаек осумковывается, фибринизируется и уплотняется. Таким образом развивается пельвиоперитонит с серозным или серозно-гнойным выпотом, который может осумковаться в маточно-прямокишечном пространстве или, что бывает редко, привести к развитию диффузного и разлитого перитонита. А. И. Петченко, описывая характер экссудата при пельвиоперитоните различной этиологии, указывал, что экссудативный негнойный (серозный, серозно-фибринозный) пельвиоперитонит у 40% больных имеет гонорейную этиологию. Гнойный перитонит с наличием гонококков в экссудате встречается не чаще чем у 15% больных. В настоящее время мутный выпот в брюшной полости при гонорейном процессе выявляют редко, чаще экссудат густой, гнойный.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. По данным Б. С. Калинер (1976), факторами, способствующими развитию общего перитонита, являются половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение и пониженная сопротивляемость организма. Часто общий перитонит развивается у инфантильных женщин и при значительной вирулентности гонококка. Кроме того, при недостаточном содержании фибрина в экссудате может задержаться образование ограничивающих процесс спаек, что приводит к распространению инфекции в свободную брюшную полость.

Благодаря тому что больных быстро госпитализируют и проводят активные противовоспалительные мероприятия, в настоящее время, как правило, не наблюдается развития гонорейных абсцессов в маточно-прямокишечном пространстве с прорывом гноя в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь. Не зарегистрировано в последнее время и смертных случаев.

На фоне перенесенного в прошлом воспаления придатков матки часто формируются спаечный процесс и пиосальпинксы с тубоовариальными абсцессами. Если же воспаление возникло впервые, то в этих случаях, как правило, фимбриальные отделы труб свободны, и воспаление быстро распространяется на все отделы брюшной полости.

За последние 10 лет, поданным ряда учреждений, пельвиоперитонит развился у 16,4% больных свежей восходящей гонореей и лишь у 2,2% больных, у которых возникло обострение хронического гонорейного процесса. Если в недавнем прошлом почти все исследователи отмечали чрезвычайную редкость гонорейного диффузного перитонита, то в настоящее время подобная форма заболевания стала встречаться чаще. Нами диффузный перитонит выявлен у 8 (4,4%) из 182 больных острой восходящей гонореей.

Клиническая картина. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало: появляются резкие боли по всему животу, усиливающиеся при малейшем движении, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Температура тела повышается до 40°С и выше, причем в течение нескольких дней сохраняется постоянная лихорадка. Высокий лейкоцитоз отмечается при присоединении смешанной инфекции [Туранова Е. Н. и др., 1983], СОЭ увеличена до 40-70 мм/ч. У каждой 2-й больной количество лейкоцитов в крови превышает 15·10 9 /л, а у 19,1% больных оно колеблется от 20·10 9 /л до 30·10 9 /л.

Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс учащен до 90-100 в минуту. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным, деятельность сердца не нарушается, пульс, хотя и учащен, но ровный, хорошего наполнения. Живот при пальпации резко болезнен во всех отделах, но особенно в гипогастральной области, где определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища.

По данным В. И. Бодяжиной и К. Н. Жмакина (1977), такое состояние сохраняется в течение 5-7 дней, редко дольше, затем наступает улучшение: температура тела снижается, язык становится влажным, боли в животе уменьшаются, ограничиваясь гипогастральной областью, дефекация становится менее болезненной. Через 2-3 нед после возникновения заболевание переходит в подострую стадию. При гинекологическом исследовании после стихания процесса обнаруживают морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубо-овариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, симптомы перитонита нарастают. Состояние их ухудшается, боли распространяются на мезогастральную область, температура тела остается высокой, нарастают симптомы раздражения брюшины по всему животу, еще более увеличивается содержание лейкоцитов в крови. Развивается картина диффузного перитонита.

Обычно для диффузного перитонита гонорейной этиологии характерно бурное начало: возникают резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащенное мочеиспускание с резью, слабость. Заболевание чаще всего связано с менструацией (менструация приходит в срок, затягивается и на этом фоне развивается описываемая картина) или с половой жизнью, реже с искуственным абортом. Температура тела высокая (до 38-39°С), пульс учащен до 90-115 в минуту. Содержание лейкоцитов в крови от 10,6·10 9 /л до 25·10 9 /л, СОЭ повышена до 40 мм/ч. В крови появляется нейтрофильный сдвиг. При осмотре живот умеренно вздут, резко болезнен во всех отделах, отмечается напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности, выделения из половых путей кровяные, реже - гнойные.

Предисловие (не приводится) Список литературы [показать]

1. Абурел Е. И., Петреску В. Д. Туберкулез половых органов у женщин. - Бухарест, 1975.
2. Бакулева Л. П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. - В кн.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В. С. Савельева, М., 1976 с. 459-475.
3. Бодяжина В. И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1978.
4. Бодяжина В. И. О барьерных механизмах половой системы женщин. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 5-7.
5. Василевская Л. Я., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П Гинекология. - М.: Медицина, 1985.
6. Грищенко В. И., Резников В. А. Применение аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами, для лечения воспалительных заболеваний женских внутренних половых органов. - Акуш. и гин., 1983, № 9, с. 52-55.
7. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов. - Акуш. и гин., 1983 № 2, с. 57-59.
8. Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. - М.: Медицина, 1975.
9. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984.
10. Малыхина Р. И., Гордиенко Ю. А., Федун 3. В. Туберкулез половых органов женщины. - Киев: Здоров’я, 1976.
11. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1984.
12. Михайленко Е. Т., Бублик-Дорняк Г. М. Гинекология. Киев: Здоров’я, 1979.
13. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. - М.: Медицина, 1976.
14. Петров Р. В. Иммунология. - М.: Медицина, 1983.
15. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И. Иммуногенетика и искусственные антигены. - М.: Медицина, 1983.
16. Савельев В. С., Торицин А. А. Гнойный перитонит. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, 1979, вып. 28, с. 122-136.
17. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Богинская Л. Н., Иванова Т. В. Значение лапароскопии в диагностике и лечение острого воспаления внутренних половых органов женщин. - Акуш. и гин., 1979, № 7, с. 28-30.
18. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Прозоровская К. И. Значение иммунологических исследований в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1981.
19. Сольский Я. П., Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - Киев.: Здоров’я, 1975.
20. Стрижова Н. В., Зайцева Е. П., Гаспарян Н. Н. Сравнительные данные тепловизионной диагностики воспалительных заболеваний и опухолей гениталий. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 48-51.
21. Туранова Е. Н., Частикова А. В., Антонова Л. В., Гонорея женщины.- М.: Медицина, 1983.
22. Федоров В. Д. Лечение перитонита. - М.: Медицина, 1974.
23. Шаткин А.А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. - Киев: Здоров’я, 1983.
24. Эндоскопия в гинекологии/Под ред. Г. М. Савельевой. - М.: Медицина, 1983.
25. Allen L. A., Schoon М. G. Laparoscopic diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. - Brit J. Obstet. Gynaec., 1983, vol. 90, № 10, p. 966-968.
26. Greatsas G. K.. Pavlatos M. P., Koumantakis E. et. al. Bacteriologic aspects of pelvic inflammatory disease in gynecologic patients.- Gynecol. Obstet. Invest.. 1982, vol. 13, № 1, p. 1--8.
27. Feltem - Burkard A., Hauser G. A. Stellung der Laparoskopie in der Adnexitisdiagnose. - Ther. Umsch., 1984, Bd. 41, № 7, S. 470-475.
28. Henry-Suchet J., Chahine N.. Loffredo V. et. al. Adhosiolyse coelios-copique et traitement d’adces pelviens au cours des salpingites aigues (78 cas). - Ginecologie, 1981, vol. 32 № 4,5 p. 419-424.
29. Hirsch H. A. Adnexentziindungen: Diagnosesicherung durch Laparoskopie.- Diagnostik, 1981, vol. 14, № 5, p. 106-110.
30. MardhP.A., Svensson L. Ghlamydial salpingitis. - Scand. J. Infect Dis., 1982, Suppl. 32, p. 64-72.
31. Paavonen J.. Veterinen E. Interauterine contraceptive device use in patients with acute salpingitis. - Contraception, 1980, vol. 22, № 2, p. 107-114.
32. Ripa Т., Forslin L., Danielsson D„ Faldk V. Frequency of gonococcal and chlamydial infections in patients with laparoscopically verified acute salpingitis in 1970 and 1980. Epidimiological considerations. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, vol. 3662, № 7, p. 179-182.
33. Sweet R. L., Draper D. L., Hadley W. K. Etiology of acute salpingitis: influence of episode and duration of symptoms. Obstet. Gynec., 1981, vol. 58 № p, p. 62-68.
34. Sweet R. L., Schacter L., Robbie M. Acute salpingitis: Role of chlamydia in the United States. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, p. 175-178.
35. Zumofen W. A., Stoll W. Diagnose und Differentialdiagnose der Adnexitis. - Ther. Umsch., 1984, Bd 41, № 7, S. 485-489.

Глава I. Этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

• расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
• различные гинекологические операции;
• криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
• некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

1. Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
2. Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).
2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

• наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
• ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

• ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
• восполнение потери хлоридов и калия;
• коррекция ацидоза;
• обеспечение энергетических потребностей организма;
• антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
• обеспечение форсированного диуреза;
• борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
• профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
• предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

1. В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
2. При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

• При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
• При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
• При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.