Аномалии иннервации желудочно-кишечного тракта. Выпадение прямой кишки - симптомы и лечение
– это отсутствие тонуса гладкой мускулатуры органа вследствие органических или функциональных причин. Может развиваться при различных заболеваниях внутренних органов, неправильном питании с малым количеством пищевых волокон в рационе, как следствие приема определенных лекарственных средств. Диагностика основана на проведении подробного опроса пациента, выявлении особенностей питания и образа жизни, результатах лабораторных исследований, ирригоскопии и колоноскопии, назначаемых с целью исключения органического поражения и оценки моторики кишечника. Лечение предусматривает нормализацию образа жизни, диетотерапию, назначение прокинетических средств, при необходимости – слабительных препаратов.
МКБ-10
K59.8 Другие уточненные функциональные кишечные нарушения
Общие сведения
Атония кишечника – функциональное состояние, характеризующееся резким снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, нарушением процесса его опорожнения. В норме сокращения мускулатуры кишечника (перистальтика) обеспечивают продвижение пищевой массы к его конечным отделам. В течение минуты каждый участок толстой кишки совершает около пятнадцати перистальтических движений. При нарушении тонуса перистальтика ослаблена, в тяжелых случаях – отсутствует.
Патология сопровождается удлинением интервалов между актами дефекации, появлением затруднений при опорожнении кишечника. Запоры являются крайне распространенной жалобой, но в большинстве случаев пациенты в течение длительного времени не обращаются к гастроэнтерологу, самостоятельно принимают слабительные, средства народной медицины. Однако симптомы сохраняются, поскольку не выясняется и не устраняется причина состояния, а неправильное лечение лишь усугубляет нарушение тонуса. Атония кишечника может быть симптомом других заболеваний, поэтому появление запоров требует обязательного обращения к врачу для проведения адекватной диагностики и лечения.
Причины
Причинами атонии кишечника могут быть как заболевания внутренних органов, так и прием определенных лекарственных средств, особенности образа жизни. Частой этиологией снижения тонуса кишечной мускулатуры и развития запоров является малоподвижный образ жизни. Гиподинамия приводит к ухудшению иннервации кишечной стенки, в результате чего уменьшается количество и сила перистальтических движений. К таким последствиям приводит и неправильное питание – употребление большого количества углеводной высококалорийной пищи с недостаточным поступлением клетчатки. Причиной нарушения иннервации кишечника центральной нервной системой могут быть постоянные стрессы.
К развитию атонии кишечника может привести прием таких медикаментозных препаратов, как спазмолитики, морфиноподобные анальгетики, антидепрессанты, противоязвенные, противоэпилептические, антациды, некоторые сорбенты, а также определенные кишечные инфекции, нарушение микробиоценоза кишечника (дисбактериоз), наличие гельминтов , вырабатывающих тормозящие перистальтику вещества. Никотин также негативно отражается на тонусе кишечной стенки. Тонус может быть снижен ввиду наследственных факторов, при эндокринной патологии (ожирение , гипотиреоз), в период беременности, менопаузы , при наличии онкологической патологии, вследствие хирургических вмешательств в брюшную полость и развития спаечной болезни .
Очень часто атония кишечника разной степени выраженности наблюдается при беременности. Это связано как с механическим сдавлением кишечника, так и с высоким содержанием прогестерона, одним из эффектов которого является расслабление гладкомышечной ткани внутренних органов, в том числе и мускулатуры кишечника. Тонус кишечника снижен у пожилых людей, что объясняется как процессами физиологического старения, так и высокой частой атеросклеротического поражения кровоснабжающих его сосудов.
Симптомы атонии кишечника
Симптомы данной патологии характеризуются полиморфизмом и определяются степенью нарушения моторики, особенностями нервной системы пациента, возрастом. Признаки атонии кишечника связаны с задержкой стула, а также с нарушенными процессами пищеварения. Основной симптом – запоры (замедленное либо систематически недостаточное опорожнение кишечника). Нормой считается, когда дефекация происходит не реже трех раз в течение недели и не чаще трех раз в сутки. Соответственно, запорами является частота дефекации реже трех раз за неделю, при этом характерна повышенная сухость, твердость каловых масс. Также важным диагностическим критерием является урежение привычной для человека частоты стула.
Атония кишечника сопровождается такими симптомами, как схваткообразные абдоминальные боли, императивные безрезультатные позывы к дефекации, частая отрыжка, дискомфорт в животе, тошнота . Зачастую возникает чувство тяжести, вздутие живота. Характерны и общие симптомы: нейровегетативные нарушения, повышенная утомляемость.
Осложнения
Поскольку при нарушении процессов полостного пищеварения ухудшается всасывание нутриентов и витаминов, характерны признаки гиповитаминоза , возможна анемизация вследствие нарушения усвоения железа, развитие железодефицитной анемии . Полная атония кишечника приводит к возникновению кишечной непроходимости .
Диагностика
Диагностика атонии кишечника основана на обнаружении причины патологии, поскольку нарушения тонуса кишки обычно являются следствием какого-либо заболевания. Показана консультация гастроэнтеролога , включающая подробный расспрос пациента, уточнение особенностей образа жизни, привычек питания, уровеня физической активности, перенесенных заболеваний. Для эффективной коррекции вторичной атонии требуется лечение именно причинной патологии.
При объективном обследовании обращает внимание вздутие живота, ослабление перистальтических шумов. Проводятся общеклинические лабораторные исследования с целью оценки состояния гепатобилиарной системы. Обязательным методом исследования является копрограмма, а также анализ кала на дисбактериоз. Оценивается наличие простейших, гельминтов. Проводится исследование уровня тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы), поскольку гипотиреоз может быть причиной существенного снижения тонуса кишечника.
Оценить моторную функцию тонкого кишечника позволяет рентгенография пассажа бария. Для исключения органических причин поражения толстого кишечника может проводится ирригоскопия . Данный метод заключается в рентгенологическом исследовании толстого кишечника после ретроградного введения в него контрастного вещества. Он дает возможность оценить растяжимость кишечной стенки, рельеф слизистой, а также функциональное состояние.
Информативным методом исследования является колоноскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние кишечника, исключить наличие болезни Крона , онкологической патологии и других состояний, которые могут быть причиной атонии. С целью исключения болезни Гиршпрунга (патологии, характеризующейся врожденным отсутствием нервных ганглиев в мышечном и подслизистом слое кишечника) проводится биопсия и гистологическое исследование биоптата с проведением специфического теста на холинэстеразу.
Если проведенные мероприятия не обнаруживают причину атонии кишечника, целесообразно проведение консультаций невролога , психолога или психотерапевта с полным психоневрологическим и психологическим обследованием , поскольку сниженный тонус может иметь психогенный характер.
Лечение атонии кишечника
Терапия данного состояния в современной гастроэнтерологии начинается с диеты. В ряде случаев только правильного питания достаточно для корригирования частоты дефекаций. При запорах назначают диетический стол №3. Рекомендуется употреблять овощи, фрукты в свежем виде. Следует в ежедневный рацион включать продукты, которые содержат антрагликозиды – курагу, инжир, чернослив. Обязательно введение в меню кисломолочных блюд, соков с мякотью (сливовый, абрикосовый), растительных жиров. Ограничить необходимо продукты, содержащие танин (чай, черника, какао). Пища должна быть химически и механически раздражающей, не следует готовить блюда в виде пюре, а также кисели.
Очень важная роль в регуляции частоты опорожнения кишечника принадлежит питьевому режиму. В сутки рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости (при учете отсутствия патологии почек, сердечно-сосудистой системы), оптимально в виде минеральных вод. Также важен правильный режим питания: максимальный по объему прием пищи должен быть в утреннее время, когда пропульсивная способность кишечника максимальна. Целесообразна кратность приема пищи около 5-6 раз в сутки.
Существенно улучшает транзит кишечного содержимого введение в рацион отрубей. Пшеничные отруби следует заливать кипятком и спустя двадцать минут добавлять в кефир, супы и другие блюда. Механизм действия основан на том, что волокна из отрубей не подвергаются перевариванию, обладают способностью обильно впитывать воду, увеличивая объем каловых масс. Объем стимулирует перистальтику кишечника.
Большое значение имеет достаточный уровень физической активности. Особенно важно это для пациентов, которые по причине заболеваний длительно находились на постельном режиме (например, после инфаркта миокарда , инсульта, тяжелой ЧМТ , травмы позвоночника , политравмы), а также для лиц, страдающих ожирением вследствие гиподинамии.
Регуляция образа жизни и питания во многих случаях позволяет добиться положительного эффекта без применения слабительных препаратов. Однако, к сожалению, распространенность, безрецептурная доступность и дешевизна многих средств слабительного действия, а также игнорирование врачебных рекомендаций ведет к их массовому неконтролируемому самостоятельному применению пациентами. Введение медикаментозной терапии должно осуществляться только после вышеописанных мероприятий и только врачом.
Медикаментозная терапия атонии кишечника начинается с применения прокинетиков – лекарственных средств, которые повышают тонус, улучшают моторику кишечника. Данным эффектом обладают ингибиторы холинэстеразы. В лечение обычно включаются также лекарственные средства желчегонного действия, оказывающие выраженное раздражающее действие на кишечную стенку.
Слабительные препараты не являются средством постоянной терапии атонии кишечника, как зачастую их применяют пациенты. Они используются лишь на начальных этапах лечения с целью нормализации нарушенного дефекационного рефлекса. Различают несколько групп слабительных средств, отличающихся механизмом действия.
Чаще всего используются секреторные препараты растительного происхождения или синтетические. Их действие основано на уменьшении всасывания воды в кишечнике, разжижении каловых масс, а также раздражении хеморецепторов слизистой. К этой группе относятся такие распространенные средства, как препараты листьев сены, корня ревеня, касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат и другие. Эти препараты ускоряют транзит содержимого кишечника, а также стимулируют непосредственно процесс дефекации. Основным недостатком данной группы является потеря электролитов, воды при систематическом применении, развитие привыкания, требующего коррекции дозировки, а также болевые ощущения.
Вторая группа препаратов слабительного действия – осмотические средства. К этой группе относится лактулоза – невсасывающийся дисахарид, а также удерживающие воду высокомолекулярные полимеры. Находясь в просвете кишечника, такие вещества увеличивают осмотическое давление каловых масс и тем самым стимулируют секрецию в просвет кишки воды. Каловые массы становятся более жидкими, что способствует их лучшему продвижению и стимулирует моторику.
Третья группа – средства, действие которых основано на увеличении объема каловых масс (отруби, семена подорожника, морская капуста, поликарбофил кальция и другие). Это единственные естественные слабительные, пригодные для систематического использования. Они не имеют побочных эффектов и стимулируют перистальтику естественным образом – за счет механического действия объема каловых масс. Также используются средства, облегчающие продвижение кала за счет смазывающего эффекта: оливковое, миндальное масло, жидкий парафин. По показаниям проводится очищение кишечника : гидроколонотерапия или субаквальные ванны .
Прогноз и профилактика
Атония кишечника имеет благоприятный прогноз: при проведении комплексного обследования, обнаружении и устранении причины, коррекции питания и образа жизни (при необходимости - назначении обоснованного адекватного медикаментозного лечения) патология хорошо поддается терапии. Исключение составляют случаи органического поражения, отсутствия иннервации (как при болезни Гиршпрунга) и другие тяжелые заболевания. Профилактика атонии кишечника заключается в рациональном питании, начиная с детского возраста, обязательных достаточных физических нагрузках, а также своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут стать причиной снижения тонуса кишечника.
|
Код МКБ-10 |
Прямая кишка иннервируется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами, входящими в состав автономных червов и сплетений полости таза — верхнего прямокишечного (plexus rectalis sup.), верхнего и нижних подчревных сплетений (plexus hypogastricus sup. et inf.) и их ветвей.
Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов, расположенных в боковых столбах Тh12—L3 сегментов спинного мозга. В составе передних корешков, соответствующих спинномозговых нервов и их белых соединительных ветвей они достигают правого и левого симпатических стволов, где большая часть волокон синаптически заканчивается на висцерально-двигательных нейронах в составе их узлов. Пост- и частично преганглионарные волокна выходят из симпатических стволов в составе отходящих от них внутренностных нервов.
Поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici Lumbales) (рис. 33) ответвляются от поясничных узлов стволов. Наиболее постоянный из них на уровне тела L5 позвонка вместе с нервом противоположной стороны и продолжением брюшного аортального автономного сплетения формируют верхнее подчревное сплетение (pi. hypogastricus sup.). Оно представляет собой лентовидный тяж шириной около 5 мм и длиной около 40 мм (рис. 32, 33) и на уровне межпозвоночного диска L5—S1 разделяется на правое и левое нижние подчревные сплетения (pi. hypogastricus inf. dexter et sinister).
Рис. 32. Источники иннервации прямой кишки:
a) рисунок (вид — спереди справа); b) фото (после удаления прямой кишки); 1. plexus aorticus abdominalis; 2. plexus mesentericus inferior; 3. plexus rectalis superior; 4. plexus hypogastricus superior; 5. plexus hypogastricus inferior; 6. plexus rectalis medius; 7. plexus vesicalis
Рис. 33. Источники иннервации органов брюшной полости и малого таза:
1. plexus aorticus abdominalis; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plexus hypogastricus superior; 6. plexus hypogastricus inferior dextra; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8. nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10. n splanchnicus sacralis 11 .plexus sacralis
Спускаясь в полость малого таза, эти сплетения отклоняются в латеральном направлении, достигая тазового сплетения. Последнее представляет густую сеть симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон в виде ромбоидного пластинчатого образования размерами порядка 3x4 см и толщиной около 1 мм, располагающегося у боковой стенки таза.
Тазовое сплетение лежит в толще поверхностного листка париетальной фасции таза в проекции латеральной связки прямой кишки и отдает нижние ветви к половым органам, а верхние — к прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. Некоторая их часть расположена не столько дорсо-латерально, сколько позади прямой кишки, что следует учитывать при выделении органа сзади (Meagher А.Р. et al., 1995).
Не менее важным источником иннервации прямой кишки является верхнее прямокишечное сплетение, являющееся продолжением нижнего брыжеечного и расположенное по ходу одноименной артерии (рис. 32). Составляющие его симпатические постганглионарные волокна начинаются от нейронов нижнего брыжеечного узла (узлов), расположенного в проксимальной части брыжеечного сплетения, а также поясничных и крестцовых ганглиев симпатических стволов.
Последние достигают сплетений в составе нижних поясничных и частично верхних крестцовых внутренностных нервов (nn. splanchnici lumbales et sacrales), отходящих от этих ганглиев. Висцерально-двигательные симпатические нейроны перечисленных узлов находятся под контролем центральных нейронов, составляющих боковые столбы спинного мозга на уровне сегментов Th10—L2.
Верхнее прямокишечное сплетение включает также парасимпатические преганглионарные и чувствительные волокна.
Преганглионарные парасимпатические волокна отходят от нейронов, составляющих крестцовые парасимпатические ядра в S3—S4 сегментах спинного мозга у мужчин и S2—S4 у женщин, проходят в составе передних кореш->ков, соответствующих крестцовых спинномозговых нервах и их передних ветвей.
При выходе последних в полость таза через передние крестцовые отверстия волокна в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici) покидают передние ветви и спускаются до тазового сплетения по боковой стенке таза (рис. 33). Они расположены вне мезоректум в составе предкрестцовой фасции и не травмируются при правильно выполняемой мезоректумэктомии (Muntean V., 1999). Преганглионарные волокна нервов завершаются синапсами на нейронах многочисленных мелких парасимпатических ганглиев в составе околоорганных или интрамуральных автономных сплетений.
Парасимпатическая стимуляция снижает тонус сфинктеров, усиливает моторику прямой кишки и побуждает акт дефекации. Симпатические влияния повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки. Чувствительные волокна передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки.
Дистальная часть анального канала иннервируется ветвями правого и левого половых нервов (n. pudendus), отходящих от крестцового сплетения и содержащих двигательные и чувствительные волокна. Они обеспечивают двигательную иннервацию наружного сфинктера заднего прохода и чувствительную иннервацию перианальной кожи.
Леваторный комплекс (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы) иннервируется соматическими двигательными волокнами из S3—S4 сегментов спинного мозга, достигающими внутренней поверхности леватора в виде коротких ветвей крестцового сплетения (для заднелатеральной части мышцы) и конечных ветвей полового нерва (для переднемедиальной части). Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется преимущественно ветвями полового нерва, содержащими двигательные волокна из S2— S4 сегментов.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Neurogenic bowel (NB)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Неврогенная возбудимость кишечника
представляет собой нарушение желудочно-кишечной и аноректальной функции вследствие поражения нервной системы, что приводит к невозможности эвакуации кишечного содержимого или к недержанию стула.
Примечание
- "Недержание кала" - R15;
- "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" F45.3.
Классификация
I.
На основании патофизиологических процессов и клиники
нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:
1. Спастические расстройства кишечника (также называют "гиперрефлексией кишечника" или "синдромом верхних двигательных нейронов"). При таких расстройствах прохождение нервных импульсов между головным мозгом и кишечником прервано на шейном или грудном уровне, но спинной мозг все еще может обеспечивать рефлексы кишечника спастического характера. Даже если пациент не чувствует необходимость дефекации, рефлекторно организм может сделать это автоматически. Когда кишечник переполняется, и даже в период дефекации, анальный сфинктер может оставаться в тонусе, препятствуя ей.
2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют "синдромом поражения нижних двигательных нейронов"). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.
II. По срокам развития
(по периодам) некоторые авторы выделяют:
- острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
- хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.
Этиология и патогенез
Основные причины
- повреждения спинного мозга (травматические или нетравматические, включая инфекции, воспаления, сосудистые заболевания или злокачественные процессы);
- болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся тремором (дрожанием) и др. проявлениями поражений головного мозга; предположительно передается по аутосомно-доминантному типу
;
- сахарный диабет;
- рассеянный склероз;
- боковой амиотрофический склерозСклероз боковой амиотрофический (син. Шарко болезнь) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, характеризующаяся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга, дегенерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон; проявляется сочетанием центральных и периферических параличей (парезов) мышц конечностей и туловища, а также расстройствами двигательных функций тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов
;
- spina bifidaSpina bifida (с лат. позвоночник расщепленный) - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге
;
- инсульт;
- травма головного мозга.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Распространенность
неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.
50% пациентов с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.
Пол . Различий по гендерному признаку не выявлено.
Возраст. Не выявлено различий.
Раса. Не выявлено различий.
Факторы и группы риска
Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел "Этиология и патогенез").
Основной фактор риска - травма спинного мозга.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Недержание кала, вздутие живота, боли в животе, затруднение при дефекации, запор, чувство неполного опорожнения кишечника, неврологические признаки поражения спинного мозга или головного мозга, спинальная травма в анамнезе
Cимптомы, течение
Опрос:
1. Выявление в анамнезе этиологически важных заболеваний или их признаков при клиническом исследовании.
2. Важно уточнить характер расстройств кишечника, используя при этом специальные опросники (например, Wexner scores и St. Mark scores - для недержания, Cleveland Constipation score - для запоров).
Особенно важно уточнить в анамнезе динамику за последние 2 недели, обращая пристальное внимание на детали характера питания (достаточное количество клетчатки, воды), принимаемые медикаменты (оценка адекватности препарата и дозы), возможные причины неудач в лечении, психологический статус пациента, его ожидания и степень удовлетворенности проводимой ранее терапией.
Основные клинические симптомы
неврогенной возбудимости кишечника:
1. Запор
. Характеризуется как отсутствие самопроизвольной дефекации более 48-72 часов, частота дефекации - менее 3 раз в неделю.
Запор сопровождается вздутием живота, болями при дефекации, затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, чувством насыщения при небольшом приеме пищи, болями в пояснице.
Оценка стула по Бристольской шкале - 1-2 балла. Количество кала может быть небольшим.
Чувствительность симптома:
40-54% при рассеянном склерозе;
39-58% при спинальной травме;
- 50% лиц с болезнью Паркинсона.
2. Недержание кала
. Согласно международному консенсусу, определяется как "непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, которое является социальной или гигиенической проблемой".
Чувствительность симптома:
- 34-53% лиц с расщеплением позвоночника;
- 56% лиц с церебральным параличом;
- 30% лиц, перенесших инсульт;
- 20-50% лиц с рассеянным склерозом;
- 75% лиц с травмами и заболеваниями спинного мозга.
3. Другие важные симптомы
:
3.1 Прочие органные дисфункции:
- недержание мочи;
- дисфункции со стороны других органов или отделов желудочно-кишечного тракта (при уровне поражения выше Th6).
3.2 Симптомы основного, этиологически важного заболевания.
3.3 Симптомы осложнений (см. раздел "Осложнения").
3.4 Психологические симптомы, вызванные изменением качества жизни.
Физикальные исследования
Общий подход
Обследование включает в себя оценку брюшной стенки, мускулатуры тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки. Оно должно быть также направлено на оценку функции нервной системы.
Живот оценивается на предмет наличия грыж, тонуса мышц передней брюшной стенки (в покое, во время произвольного сокращения мышц и во время непроизвольной реакции мышц при кашле и чихании). Оценка тазового дна также проводится в покое и при напряжении.
Сниженный тонус и ослабление мышц наблюдаются при поражении ядер эфферентных соматических нервов (то есть двигательных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга в области выше S2-S3). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Спастические мышцы, неспособные к релаксации, присутствуют у некоторых пациентов с рассеянным склерозом.
Изменения, выявляемые при физикальном обследовании:
1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.
2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.
3. Анально-кожный рефлекс (так называемый "рефлекс анального сфинктера"). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.
4. Бульбокавернозный рефлекс
: сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.
5. Симптом Бивора - используется для оценки брюшной мускулатуры при определении уровня поражения. Пациент поднимает голову, сгибая шею. Если нижние брюшные мышцы (ниже Т9) слабее верхних, то пупок смещается в направлении головы. Если имеется слабость и верхних, и нижних брюшных мышц, то проверка этого симптома бесполезна.
6. Брюшные кожные рефлексы
. При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
- верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
- нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.
7. Ректальное пальцевое исследование
. Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.
8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.
9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).
| Нейрогенная гиперрефлексия кишечника | Нейрогенная арефлексия кишечника |
| Положительный анально-кожный рефлекс. Видимое сокращение ануса в ответ на покалывание перианальной области | Нет видимого сокращения |
| Положительный бульбокавернозный рефлекс. Сокращение ануса в ответ на сжатие головки полового члена или клитора | Нет рефлекса |
|
Травма или иное повреждение спинного/головного мозга на уровне или выше двенадцатого грудного позвонка. Рефлекторный или спастический паралич |
Травма или иное повреждение конуса или конского хвоста, на уровне или ниже первого поясничного позвонка. Вялый паралич |
Диагностика
Диагноз неврогенной возбудимости кишечника ставится чаще всего на основании анамнеза и клиники. Инструментальные исследования проводятся для дифференциальной диагностики и выделения групп пациентов, которым могут понадобиться оперативные вмешательства.
1. Аноректальная манометрия
- функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрииМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
с целью получения информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.
Параметры, определяемые в процессе исследования:
- максимальное и среднее давление сжатия внешнего сфинктера ануса;
- асимметрия сжатия сфинктера;
- ингибирующий ректоанальный рефлекс;
- векторный объем;
- длина сфинктера;
- профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см.
Использование катетера с баллоном позволяет определить:
- порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника - ≥ 25 мл);
- минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10-20 мл);
- порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва; в норме ≤ 220 мл);
- максимально переносимый объем (в норме - 110-280 мл).
2. УЗИ
(в том числе с использованием ректального датчика) применяется для оценки скорости пассажа в кишечнике.
3. Дефекография .
Рентгенологическое контрастное исследование, как правило, применяется у пациентов с затрудненным или неполным опорожнением прямой кишки, атонией ануса, выпадением прямой кишки, ректоцеле , мегаколономМегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки.
.
ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) - рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
аноректальной области осуществляется для исследования функции мышц тазового дна. Прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью с помощью шприца с короткой пластиковой трубкой.
По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию:
Измеряется аноректальиый угол в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;
Демонстрируется опущение тазового дна в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;
Регистрируются такие изменения конфигурации прямой кишки, как образование ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
и инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
;
Определяются ширина размыкания заднепроходного канала во время дефекации и опорожнение прямой кишки.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о нейрогенной дисфункции кишечника, отсутствуют.
Выявляемая иногда кровь в кале свидетельствует о наличии осложнений и/или другой патологии.
Дифференциальный диагноз
Нейрогенную дисфункцию кишечника следует дифференцировать с большим числом заболеваний, протекающих с запорами или вызывающих недержание кала (императивные позывы на дефекацию).
Наличие в анамнезе поражения спинного мозга или других заболеваний центральной нервной системы (см. раздел "Этиология и патогенез") существенно сужает круг подозреваемых патологий.
Сложности возникают в основном в ургентной медицине:
- у послеоперационных больных;
- у пациентов с нарушенным или неадекватным сознанием, поступивших с признаками неуточненного поражения центральной нервной системы;
- в случаях, когда анамнез выяснить не удается.
Ценную информацию, облегчающую дифдиагностику, могут предоставить в этом случае родственники или опекуны.
Узкий круг неврологических заболеваний
, необходимых для дифдиагностики этиологии нейрогенной дисфункции кишечника, включает в себя:
- синдром Броун-Секара;
- пирамидный паралич (спастический паралич, центральный паралич);
- травмы спинного мозга;
- менингомиелоцеле;
- рассеянный склероз;
- другие состояния, перечисленные в этиологии.
Более широкий круг включает в себя:
- функциональный запор;
- энкопрез;
- механические повреждения анальных сфинктеров и прямой кишки, без нарушения спиномозговой иннервации.
Осложнения
- геморрой - симптомы появления геморроя или развития осложнений ранее имевшегося отмечаются у 76% пациентов с нейрогенной гиперрефлексией кишечника;
- анальная трещина;
- копростаз;
- выпадение прямой кишки;
- автономная дисрефлексия.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
I. Общий подход
1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией кишечника в настоящее время обосновано скорее эмпирически, чем научно. Целью лечения является повышение качества жизни и предотвращения развития осложнений. Практический подход состоит в том, чтобы по возможности обеспечивать адаптацию пациента к конкретным проблемам, выявленным у него в ходе обследования. Тем не менее существует ряд общих принципов, которые с успехом применяются к большинству пациентов.
2. В большинстве исследований подчеркивается важность следующих мер:
- диета с высоким содержанием клетчатки;
- больший прием жидкости (в том числе горячие напитки, вызывающие усиление перистальтики);
- увеличение физической нагрузки и подвижности;
- запланированная регулярная очистка кишечника;
- отказ от длительного применения слабительных средств, в пользу стимуляции кишечника ректальными суппозиториями.
3. Разрабатываются индивидуальные ежедневные планы, помогающие пациенту контролировать дисфункцию кишечника с учетом опекунского ухода, личных возможностей. Пациентом также ведется пищевой дневник.
4. Программа контроля должна быть эффективной и пересматриваться не реже раза в год (даже при ее высокой эффективности) или по необходимости (при изменении состояния пациента или неэффективности, невозможности ее выполнения).
5. Сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного из них.
II. Управление функцией кишечника
Термин "управление функцией кишечника" является собирательным перечнем способов ликвидации проблем и состоит в основном из консервативных и вспомогательных фармакологических методов.
1. Факторы, предрасполагающие к успеху:
- приватность, безопасность, приятная (дружественная) окружающая обстановка, без излишней концентрации внимания близких на проблемах кишечника и чрезмерного участия в программе управления кишечником;
- гигиенические меры - предупреждение пролежней и очистка перианальной области;
- возможные технические приспособления - стулья на рельсах, специальные подъемники, специальные крышки унитазов и т.д.;
- четкие письменные рекомендации и постоянная связь между пациентом, сиделкой, врачом и многопрофильной группой оценки являются жизненно важными;
- высокая информированность пациента, его близких о всех применяемых методах, самой патологии, вероятных исходах и проблемах в лечении.
2. Неинвазивные методы:
2.1 Биологическая обратная связь
(метод эффективен у пациентов с рассеянным склерозом, но может быть рассмотрен для всех групп пациентов):
- обучение психологическими методами самостоятельному инициированию акта дефекации или его усилению;
- обучение планированию эвакуации содержимого кишечника после еды, поощрение сознательного ответа даже на небольшие позывы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- задержка дефекации на основании каких-либо причин неразумна;
- адаптация прямой кишки к возрастающим объемам будет нарастать, а стремление к дефекации падать, что постепенно может привести к расширению прямой кишки и копростазу.
2.2 Увеличение растительной клетчатки в пище
. Адекватное потребление клетчатки может способствовать уменьшению времени прохождения пищевых масс по ЖКТ и увеличению частоты стула. Большинству пациентов следует назначать модификацию диеты с увеличением клетчатки и, возможно, некоторым - коррекцию белка, потребляемого с пищей.
2.3 Гидратация и проблемы с мочеиспусканием
.
Многие пациенты помимо нейрогенной дисфункции кишечника страдают также дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной теми же причинами. Эти пациенты могут попытаться решить проблемы, связанные с недержанием мочи, императивными позывами на мочеиспускание, необходимостью частого опорожнения мочеприемника и другими факторами, с помощью искусственного ограничения потребляемой жидкости.
Возникающее обезвоживание может привести к повышенной реабсорбции жидкости из кишечника, затвердеванию каловых масс и их затрудненной эвакуации.
Помимо этого переполненный кишечник может мешать функционированию уретрального катетера или надлобкового дренажа. В свою очередь часто используемая катетеризации мочевого пузыря может снизить побудительные причины для использования пациентом туалета и уменьшить возможности для спонтанного опорожнения кишечника. В этом случае необходим консенсус с урологами и неврологами.
3. Вспомогательные инвазивные методы облегчения дефекации:
3.1 Существует ряд методов, которые могут помочь эффективному опорожнению прямой кишки, когда это не происходит адекватно или спонтанно.
Некоторые из традиционных методов, используемых для оказания помощи в опорожнении кишечника:
- массаж живота;
- надавливания;
- прием Вальсальвы - задержка дыхания и сильная попытка выдоха при закрытой голосовой щели, увеличивающая внутрибрюшное давление и потуги;
- глубокое дыхание и сидячее положение пациента с опорой вперед.
Чтобы свести к минимуму риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, прием Вальсальвы не должен выполняться с полным мочевым пузырем и противопоказан пациентам с сердечными проблемами и артериальной гипертензией. Длительное напряжение в конечном итоге может предрасполагать к геморрою и даже выпадению прямой кишки.
3.2 Пальцевая стимуляция прямой кишки
осуществляется после получения информированного согласия, с использованием смазки, вращательными движениями против часовой стрелки в течение 20 секунд (стимуляция более минуты требуется крайне редко). Стимуляция повторяется каждые 5 до 10 минут до момента полной эвакуации стула или до тех пор, пока не будет признана ее неэффективность (в течение двух последних эпизодов стимуляции).
Процедура вызывает стимуляцию перистальтики левых отделов толстого кишечника и считается традиционно достаточно эффективной для лиц с высоким поражением спинного мозга и инсультом, но может быть рассмотрена и для других случаев нейрогенной гиперрефлекторной дисфункции кишечника.
3.3 Ручная эвакуация кала . Выполняется при информированном согласии пациента, с использованием анестезирующих лубрикантов, специально обученным персоналом. Метод заключается во фрагментровании каловых масс с помощью пальцев (после введения их в прямую кишку) и удалении каловых масс по частям. Зачастую метод является единственным для некоторых групп пациентов.
4. Лекарственная терапия включает применение:
- стимуляторов моторики толстой кишки (например, бисакодил);
- гиперосмолярных агентов (например, натрия бисфосфонатов),
- наполнителей (например, семена подорожника);
- смягчителей стула (например, докузат натрия).
- ректальных свечей и миниклизм объемом 4-5 мл (комбинация докузата натрия и глицерина).
5. Клизмы и орошения:
5.1 Так называемые "большие" (полноценные, очистительные) клизмы с водопроводной водой и солями (натрия и/или калия фосфат) должны быть зарезервированы для случаев возникновения копростаза и неэффективной предыдущей терапии. Наступление эффекта при их применении обычно непредсказуемо (от 2 до 6 часов), что разрывает формируемую в процессе обучения обратную биологическую связь.
Часто они приводят к кишечным коликам и диарее. Имеется риск нарушения температурного (у детей) и электролитного баланса, травмы кишечника, перфорации кишечника, инфицирования толстого кишечника и последующей бактериемии.
5.2 Ретроградное орошение кишечника - является развитием способов, применяемых после наложения колостомы. Применяется в основном в Японии и Европе для детей с менингомиелоцеле. Закрытая система с введением раствора под действием силы тяжести и наличием манжеты, препятствующей преждевременному истечению жидкости, также была разработана и применяется для ежедневного ухода у пациентов с недержанием кала.
5.3 Импульсная механическая система орошения кишечника с расширенной эвакуацией - перспективный механический метод, требующий дальнейшей оценки.
6. Хирургия.
Существует несколько методов хирургического вмешательства, наиболее часто упоминаются:
- колостомия, илеостомия;
- прямая инвазивная электрическая стимуляция передних и задних сакральных нервов (для определенной группы пациентов);
- транспозиция мышц, сохранивших иннервацию после травмы, в аноректальную область, так называемая "слинговая операция";
- аппендикоцекостомия (у детей с менингомиелоцеле в возрасте 3-6 лет); отросток используется в качестве искусственного соустья между кожей и слепой кишкой для проведения антероградных клизм;
Скачать форму обоснования для темы КП
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Пациентам, которые не употребляли алкоголь регулярно и не страдают алкоголизмом, не следует начинать пить после постановки диагноза. В их случае алкоголь мог не сыграть значительной роли в развитии болезни, но усугубить ее течение он все равно может. Кроме того, многие лекарственные препараты, назначаемые при лечении синдрома раздраженного кишечника, несовместимы с алкоголем. Их действие может не только нейтрализоваться, но и дать токсичный эффект, отразившись на работе печени, почек, сердца .
Употребление алкоголя вопреки предписаниям врача при синдроме раздраженного кишечника может иметь следующие последствия:
- учащение и усиление болей в животе;
- постепенная потеря веса и истощение (из-за мальабсорбции - нарушения всасывания пищи );
- учащение эпизодов запоров и диареи;
- перекрывание лечебного эффекта от медикаментов (из-за чего болезнь в целом будет длиться дольше );
- повышение риска инфекционных осложнений (эшерихиоз, сальмонеллез и другие кишечные инфекции );
- риск развития рака толстого кишечника (при регулярном употреблении ).
В целом разовое употребление алкоголя при данном заболевании, конечно, не смертельно. Чаще всего это приводит лишь к усугублению состояния по вышеописанным механизмам. А вот неправильное сочетание некоторых лекарств, прописанных врачом для лечения синдрома раздраженного кишечника, с алкоголем может вызвать более серьезные последствия и стать причиной срочной госпитализации (из-за отравления ). В связи с этим следует быть очень внимательным и по возможности все же придерживаться предписанной врачом диеты. При первом обращении к специалисту для начала лечения следует уведомить его, если имеются проблемы со злоупотреблением алкоголем. Это может изначально повлиять на тактику лечения.
Бывает ли синдром разраженного кишечника при беременности?
Синдром раздраженного кишечника при беременности является достаточно частой, но не слишком серьезной проблемой. Данное заболевание проявляется умеренными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Оно не сопровождается какими-либо необратимыми патологическими изменениями в кишечнике, а сводится лишь к нарушениям в его работе. До настоящего времени не удалось точно определить все механизмы, задействованные в развитии этого синдрома. Достоверно известно лишь, что определенную роль в нем играет иннервация кишечника, состояние эндокринной системы и психоэмоциональный фон.Именно вышеперечисленные факторы, появляющиеся в период беременности, объясняют высокую частоту синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, статистически эта патология встречается чаще всего у женщин детородного возраста (примерно от 20 до 45 лет ). У беременных данный синдром протекает несколько тяжелее, чем у остальных пациентов. Связано это с большим количеством внешних и внутренних факторов, провоцирующих частые обострения.
На учащение обострений при беременности могут влиять следующие факторы:
- гормональные перестройки;
- механическое сдавливание кишечника и смещение его петель растущим плодом;
- ослабление иммунитета ;
- изменения в рационе;
- психоэмоциональный стресс;
- механическое давление на нервные волокна, иннервирующие кишечник;
- прием различных препаратов и биологически активных добавок.
Симптоматическое лечение синдрома раздраженного кишечника у беременных подразумевает назначение следующих препаратов:
- спазмолитики и успокоительные – при болях в животе;
- слабительные (можно и народные средства ) – при длительных запорах;
- закрепляющие – при продолжительной диарее;
- ветрогонные – при сильном скоплении газов в кишечнике (метеоризм ).
Обращение к врачу при первых симптомах болезни обязательно. Это необходимо для того, чтобы исключить более серьезные патологии (кишечные инфекции, спаечную болезнь кишечника и органов малого таза, новообразования в брюшной полости ), которые могут повлиять на течение беременности. Если врачи ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника», то прогноз и для пациентки, и для будущего ребенка благоприятный. Эта болезнь не сопровождается серьезными системными нарушениями, не вызывает осложнения беременности и не угрожает плоду. Врачи продолжают наблюдать пациентку по общей схеме, периодически обращаясь за консультацией к гастроэнтерологу. Лечение сводится к облегчению симптомов. После родов основные проявления синдрома раздраженного кишечника не проходят сразу и могут даже усилиться. Однако обычно частота обострений и интенсивность симптомов постепенно идут на спад.
Бывает ли синдром раздраженного кишечника у детей?
Чаще всего синдром раздраженного кишечника встречается у людей от 20 до 45 лет, однако болезнь вполне может развиться и в детском возрасте. В этих случаях клинические проявления будут не сильно отличаться от таковых у взрослых, но с некоторыми отличительными особенностями.У детей могут наблюдаться следующие симптомы данного заболевания:
- Боли в животе . В детском возрасте они обычно чаще и интенсивнее, чем у взрослых. Отчасти это объясняется тем, что дети в целом хуже переносят боль. У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на боли, симптом проявляется беспокойством, частым плачем, который усиливается при смене положения. Обычно боль не имеет четкой локализации, так как она вызвана спазмом гладких мышц кишечника, а не локальным воспалением брюшины.
- Нарушения пищеварения . Как и у взрослых, они могут проявляться длительными периодами диареи (понос ) или констипации (запор ) либо чередованием этих симптомов. У маленьких детей без медицинской помощи на фоне нарушений пищеварения начинают хуже усваиваться питательные вещества. Из-за этого ребенок может отставать в росте и весе. У детей школьного возраста и старше это не так заметно из-за более медленных темпов роста.
- Метеоризм . Вздутие живота из-за скопления газов в целом является распространенной проблемой у маленьких детей. Их кишечник более чувствителен к потребляемой пище. Соответственно, дети с синдромом раздраженного кишечника вынуждены придерживаться более строгой диеты. Чаще синдром встречается у грудных детей, которых по различным причинам перевели с грудного вскармливания на искусственное питание.
- Частые позывы . Дети школьного возраста и старше часто жалуются на позывы к опорожнению кишечника. При этом само опорожнение дает временное облегчение, но чувство наполненности в животе обычно не проходит.
- Выделения слизи . Слизистые выделения без примесей крови встречаются в основном у маленьких детей. С возрастом количество таких выделений уменьшается.
Отличия в проявлениях болезни и трудности в диагностике объясняются следующими анатомическими и физиологическими особенностями у детей:
- неполный набор пищеварительных ферментов (из-за чего не любая пища нормально переваривается в кишечнике );
- постепенное размножение микрофлоры в кишечнике (чем старше ребенок, тем ближе состав его микрофлоры к нормальному );
- большая подвижность кишечных петель, чем у взрослых;
- недостаточный контроль нервной системы над мускулатурой кишечника;
- ускоренное формирование каловых масс;
- менее интенсивное образование желчи (жиры перевариваются хуже );
- чаще встречается пищевая аллергия ;
- рост и дифференцирование клеток в органах ускорено;
- процесс брожения в кишечнике маленьких детей имеет место чаще, чем у взрослых (из-за этого скапливаются газы );
- более высокая чувствительность к различным кишечным инфекциям;
- более слабая фиксация слизистой оболочки и подслизистой основы в прямой кишке.
Влияет ли стресс на синдром раздраженного кишечника?
Согласно последним исследованиям, длительный стресс является одной из наиболее частых причин синдрома раздраженного кишечника. Дело в том, что при данном заболевании отсутствуют морфологические (структурные
) нарушения в тканях. Появление симптомов болезни объясняется обычно воздействием каких-либо внешних факторов, влияющих на иннервацию и работу гладких мышц в стенках кишечника. При опросе пациентов чаще всего удается выяснить, что обострения связаны как раз с повышенной психоэмоциональной нагрузкой.С точки зрения медицины стресс представляет собой реакцию организма на эмоциональные или физические нагрузки. В норме они позволяют организму лучше адаптироваться к различным ситуациям, однако затянувшийся стресс имеет отрицательное влияние. Прежде всего, это связано с активацией вегетативной нервной системы и выделением ряда гормонов. Именно эти реакции вызывают нарушения в работе гладкой мышечной ткани.
В результате из-за нарушения иннервации возникают следующие проблемы:
- Спазм мышц . Спазм представляет собой рефлекторное напряжение мышц (в данном случае – в стенке кишечника ). Из-за этого у пациента могут возникать периодические боли в животе.
- Нарушения моторики . Моторикой кишечника называется совокупность сокращений его стенок, которая способствует прохождению содержимого вдоль от желудка к прямой кишке. Из-за спазма моторика нарушается и содержимое кишечника задерживается в определенных участках. Это вызывает ощущение «переполненности» живота.
- Скопление газов . Задержка содержимого приводит к усилению процессов брожения (особенно при употреблении пива, кваса, винограда и других продуктов со схожим действием ). В результате в кишечнике скапливается газ и возникает соответствующий симптом – метеоризм.
- Нарушения переваривания пищи . Нервная система не только координирует моторику кишечника, но и стимулирует выделение пищеварительных ферментов, регулирует процесс всасывания питательных веществ и жидкости. Нарушения иннервации могут приводить к чередованию периодов констипации (запоров ) и диареи (поноса ).
Помимо стимуляции нервной системы, длительный стресс может ослабить иммунитет. В результате нарушения в работе кишечника часто осложняются дисбактериозом (изменяется состав микрофлоры кишечника ), могут развиться серьезные кишечные инфекции. Это усугубит течение болезни.
Для профилактики синдрома раздраженного кишечника на фоне стресса рекомендуются следующие меры:
- разумный режим работы и отдыха;
- отказ от курения , употребления алкоголя, кофе и чая в больших количествах (вещества, влияющие на психику и работу нервной системы );
- занятия спортом или периодические гимнастические упражнения;
- отдых на свежем воздухе не менее часа в день;
- профилактический прием слабых успокоительных средств (настой валерианы, ромашки, пустырника );
- консультативная помощь психолога (в случае серьезных психоэмоциональных нагрузок ).
Иннервация желудочно-кишечного тракта (до сигмовидной кишки), поджелудочной железы и печени
Афферентные пути от указанных органов идут в составе блуждающего нерва.
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва (nucleus dorsalis n. vagi) и проходят в его составе (n. vagus) до терминальных узлов, находящихся в толще органов.
Функция: усиление перистальтики желудка, кишок, жёлчного пузыря и расслабление сфинктера привратника двенадцатиперстной кишки, расширение сосудов. В отношении секреции желёз кишечника, то можно сказать, что в составе блуждающего нерва есть волокна и возбуждающие, и тормозящие её.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна берут начало в боковых рогах спинного мозга Th V – Th XII (грудные сегменты) и идут по соответственным ветвям до симпатического ствола и далее без перерыва до промежуточных узлов…
Функция: замедление перистальтики желудка, кишок, жёлчного пузыря, сужение сосудов и угнетение секреции желёз.
При возникновении смещений позвонков в нижнегрудном отделе позвоночника и уменьшении влияния симпатической иннервации, получим усиление перистальтики. Ситуация может вылиться в диарею (понос), и часто трактуется как "невроз кишечника". В некоторых случаях может быть резкая боль в животе из-за спазма отдельных участков кишок. Причём, боль может быть настолько выраженной, что приводит к постановке ошибочного диагноза – "острый живот", и, соответственно, к решению проблемы посредством оперативного вмешательства!
Лично я, ещё будучи студентом медицинского института, ассистировал хирургу (оператору) при аппендэктомии (удалении червеобразного отростка), и, к сожалению, только на операционном столе, уже после того, как был открыт доступ в брюшную полость, стал очевидным тот факт, что аппендикс не был воспалён! Хотя положительным был симптом Щёткина-Блюмберга, а в крови увеличенное до 12 10 9 в литре количество лейкоцитов и повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). И таких примеров, увы, думаю, можно привести превеликое множество.
Кроме того, смею предположить, что длительный спазм автоматически ведёт непосредственно к возникновению конкретной острой патологии в брюшной полости – тем же аппендицитам, холециститам, панкреатитам, аднекситам и т.д., и т.п.!
Резко сократившаяся мускулатура кишечника может сдавливать мезэтериальные сосуды, обескровливая тем самым участки кишок, на что мгновенно отреагируют нервные окончания болью и возникновением локальной воспалительной реакции.
Кстати, от резких болей в животе можно избавиться, приняв позу потягивающейся кошки (опираясь на согнутые в локтях руки и в коленях ноги), когда тазовый конец туловища располагается выше головного.
Данное статическое упражнение, направленное на растягивание (вытягивание) позвоночного столба, способствует увеличению расстояния между сочленёнными позвонками, благодаря чему прекращается компрессия спинномозговых нервов, и, как следствие, восстановление проведения биоэлектрических импульсов по симпатической нервной системе к кишкам. В результате – замедляется перистальтика кишок (т.е. снижается тонус их гладких мышц), улучшается кровообращение (нет сдавливания мезэтериальных сосудов) и, как следствие, уменьшается боль, и воспаление сходит на нет.
В одно время, правда, очень непродолжительное, медики предпринимали попытки лечить язвенную болезнь желудка путём денервации страдающего органа, т.е. при помощи, так называемой, стволовой или селективной ваготомии, когда перерезался ствол блуждающего нерва или одна из его ветвей, иннервирующих желудок. Благодаря такой операции, удавалось избегать сложной и тяжёлой операции по резекции желудка. Но от этой щадящей операции (ваготомии) пришлось впоследствии отказаться, т.к. у части больных отмечалось обострение заболевания (рецидив). Однако именно этот метод лечения дал толчок к тому, чтобы задуматься о первостепенном значении, нервной регуляции, и о причинах рецидивирования заболевания, а чуть позже и о главенстве вегетативной её части, в функционирование которой вносят коррективы, проблемы (смещения или блоки) в позвоночном столбе!
В связи с этим, я и решил попробовать лечить больных с данной патологией при помощи манипуляций на позвоночнике, т.е. с использованием мануальной терапии. У меня было четверо таких пациентов – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – и у всех четверых с отличным результатом!
В 2000 году, на моём территориальном участке был случай, когда больной, изредка злоупотреблявший алкоголем, после очередного алкогольного эксцесса создал себе проблему в животе: при осмотре у него были признаки "эрозивного гастрита", клиникой несколько напоминающего острый живот. Т.е., имело место спонтанное кровотечение, кстати, также самопроизвольно и прекратившееся! Диагноз при ургентной (срочной) госпитализации, впоследствии был подтверждён гастроскопическим исследованием.
И такое же кровотечение в желудке имело место у больного, страдавшего язвенной болезнью 12-перстной кишки, возникшее у него после подъёма тяжести. И также прекратившегося спонтанно! (1996год, август).
За год до этого (1995), именно у этого молодого человека язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в периоды обострений, проявлялась жестокими болями и резко выраженными диспепсическими нарушениями. По моему предложению я работал с его позвоночником как раз в периоды обострений (весной и осенью) – и мы с ним получили прекрасный результат – на следующий год у него не было сезонных обострений заболевания!
А вот после подъёма тяжести – у него был, с его слов, чёрный кал (мелена), и на следующий день его привезли с работы в поликлинику и ввели на крыльцо здания под руки (молодой человек был очень бледен!). Больной был немедленно госпитализирован в хирургическое отделение Городской больницы скорой медицинской помощи, где ему, при поступлении, сразу же произвели эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Но старый зарубцевавшийся язвенный дефект не кровоточил – обострения хронического заболевания не было! Однако мелена подтверждала кровотечение из вышележащих отделов кишечника, т.е. из желудка. (Кровь, подвергшаяся в желудке воздействию соляной кислоты, приобретает именно чёрный цвет). Видимо, имело место кратковременное кровотечение всей внутренней поверхностью желудка, из-за временной денервации прекапиллярных сосудов – артериол, которые, разорвавшись, и излили кровь в просвет полого органа.
Подъём значительной тяжести "сплющил" межпозвонковые диски и они, вместо двояковыпуклых, стали плоскими – из-за чего уменьшились межпозвонковые отверстия, что повлекло за собой компрессию спинномозговых нервов. Как мы помним, при сдавливании нервного волокна в нём нарушается проведение биоэлектрического импульса. Вследствие этого тонус гладких мышц внутри стенок артериол резко снизился, и сосуды не выдержали давления крови и попросту стали рваться! Более подробно этот механизм описан мною ниже – во второй части "Концепции". Поэтому здесь я не буду на этом останавливаться.
Через два дня наблюдения за поступившим пациентом и консервативных лечебных мероприятий, молодой человек был выписан из клиники.
Воздействие звуковых колебаний
Одним из очень ярких примеров, нарушений в позвоночном столбе, на участке, отвечающем за работу желудочно-кишечного тракта, может послужить случай, имевший место в жизни близких мне людей, да и моей тоже!
Вся наша семья (мы с женой, сын и младшая дочь, моя мать) после нескольких часов, проведенных сидя спиной к мощным звуковоспроизводящим колонкам, – это было на свадьбе, т.е., ещё и при употреблении алкоголя, получили расстройство работы кишечника, длившееся трое суток! Причиной, надо полагать, явились удары звуковых колебаний воздуха, и, в особенности, низкочастотных. Мало того, что произошли механические смещения позвонков, но и возникли переключения (короткие замыкания) в самом спинном мозгу. Блокирование проведения биоэлектрических импульсов по симпатической вегетативной нервной системе (она, как мы помним, замедляет перистальтику кишечника, сужает сосуды и угнетает секрецию желёз) – ведёт к преобладанию парасимпатической иннервации, усиливающей перистальтику кишечника, расширяющей сосуды кишечника (а это дополнительный приток крови, т.е. жидкости). Следствием такого дисбаланса в вегетативной иннервации кишечника и стала диарея (понос) у нескольких человек. Самое смешное это то, что многие расценили данную ситуацию, как связанную с употреблением в пищу жареной речной рыбы, жирной к тому же. Но наша младшая дочь, Даша, не ела той рыбы! Однако и у неё было, так называемое, расстройство кишечника.
Приведу ещё один пример патогенных воздействий звуковых колебаний на живой организм.
Во время подготовки к Параду Победы, в ноябре 1945 года в Москве сводный оркестр Московского гарнизона проводил репетиции в манеже, в Хамовниках. Опытный всадник-кавалерист, Николай Ситько, решил воспользоваться случаем и попытаться приручить коня по кличке Полюс, который должен был участвовать в параде на Красной площади, к музыке духового оркестра.
В манеж офицер въехал на Полюсе в то время, когда оркестр ещё не играл. А вот далее… Громкая, неожиданно зазвучавшая музыка в ограниченном пространстве, к сожалению, стала губительной для коня. Полюс очень сильно испугался, весь задрожал и взмок, а затем заметался на месте и… упал! Оркестр тотчас же прекратил играть. Коня с трудом подняли на ноги и успокоили. В последующем, усилия ветеринаров, к сожалению, оказались безрезультатными – они ничем не смогли помочь пострадавшему животному. У него произошло сильное нервное расстройство. И Полюса отправили на его родной конный завод.
И ещё о воздействии колебаний звуковой частоты
В городе Регенсбург, Германия, в 1996 году у семнадцатилетней Кристиан Киттел произошла тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии, но врачам удалось спасти девушку – её прооперировали. Однако вывести Кристиан Киттел из комы не удалось ни в ближайшие часы после операции, ни в последующие семь лет!
В 2003 году в город на гастроли прибыл популярный исполнитель Брайан Адамс, поклонницей которого, до несчастья, была Кристиан Киттел. Мама больной, Адельхейд Киттел, решила привезти находящуюся в коме девушку на концерт любимого её дочерью исполнителя прямо в зал, где должно было состояться шоу. С последней надеждой на исцеление. И – чудо произошло! При первых же звуках музыки и голоса певца – девушка пошевелилась и открыла глаза!
"От радости мне хотелось обнять весь мир. Когда мы вернулись в клинику, она трижды позвала меня, сказав "мама", – сказала счастливая фрау Киттел.
Надо полагать, что кора головного мозга несчастной девушки, словно коротким замыканием, была отключена семь лет назад. А электромагнитные колебания звукового диапазона, от 20 Гц до 20 КГц, да ещё и большой мощности, привели к разрыву патологических связей в головном мозге, и вернули человека к активной, полноценной жизни. И, кроме того, звуковые колебания большой мощности, наподобие ударной волны, могли смещать позвонки у лежащей в коме девушки. И тем самым, создавать новые комбинации смещений в позвоночнике, и, соответственно, связей в центральной нервной системе. (Так как имело место максимальное расслабление всех мышц, и позвоночника в том числе).
Во время авиационного шоу в городе Скнылив под Львовом, ещё до трагедии, связанной с катастрофой СУ-29, во время пролёта боевой машины над людьми (самолёт пронёсся на очень низкой высоте), у шестилетнего мальчика случился инфаркт миокарда, и он умер на руках своего дедушки.
В повести Антона Павловича Чехова "Смерть чиновника" генерал рявкнул на чиновника Червякова: "Пошёл вон!!". А у того тотчас же в животе "что-то оторвалось". И далее по тексту. "Ничего не видя, ничего не слыша, он попятился к двери, вышел на улицу и поплёлся… Придя машинально домой, не снимая вицмундира, он лёг на диван и… помер "(52).
Вирусный гепатит А (желтуха), или болезнь Боткина
Это произошло со мной в 1958 году, когда мне было четыре года, и я посещал детский садик.
Стояла ранняя весна, и было ещё прохладно – мы были в пальтишках. Дело шло к вечеру – нас скоро должны были забирать родители. И мы, дети вместе с воспитательницей, находились на улице, в дворике детского сада, когда мне захотелось в туалет, причём именно оправиться. Мальчик я был стеснительный и поэтому, ничего не говоря воспитательнице, побежал к зданию в помещение нашей группы, где был туалет. Дверь в здание оказалась запертой, и я, также бегом, вернулся под навес беседки. Пробежка чуть сняла напряжение, но не надолго, потому что уже через 10 – 15 секунд позыв к дефекации возник вновь, причём императивный, требовавший немедленного решения проблемы.
И я его нашёл – это решение – я скрестил ноги и сильно сжал их, изо всех сил напрягая и бедренные мышцы, и мышцы дна таза. И в мгновение ока всё изменилось.
Я до сих пор отчётливо помню тот вечер, беседку и ту лавочку… и свои ощущения: позыв к дефекации исчез мгновенно, ноги подкосились – тело словно обмякло, и я почувствовал необходимость тут же лечь. Я лёг на лавочку, и мне стало очень холодно. Сильно захотелось спать. Я закрыл глаза и помню, что практически мгновенно уснул … (Кстати, о памяти: вообще, самым первым моим воспоминанием был отъезд из города на Украине в деревню в России, когда мне исполнился ровно 1 год).
Но не уснул, я – потерял сознание. Это была кома. Позже, уже находясь в больнице, я пожелтел. И в последующем, во всех анкетах указывал, что перенёс вирусный гепатит А, т.е. болезнь Боткина, или желтуху.
Четверо суток я был без сознания – лечение эффекта не давало. Пока моя тётя, по отцовской линии, Лидия Сергеевна, не нашла бабку-шептуху. И бабка та читала молитвы, шепча мне их на ухо – и я пришёл в себя.
Первым воспоминанием после того, как я вышел из комы, был неудачный укол в ягодицу слева – было очень больно, словно меня обожгли, и я сильно плакал. И сейчас, как раз, по центру левой ягодицы, остался шрам, размером 3?4 см, что подтверждает полную разбалансировку всей нервной системы. Хотя и инъекция, действительно, была произведена неграмотно (в этой области ягодицы очень много нервных окончаний, а меньше всего их – в наружном верхнем квадранте).
И помню, как я первый раз вышел на свежий воздух и мы с выздоравливающими детьми водили хоровод. Светило солнышко. И уже начала пробиваться первая трава. Причём, я очень хорошо это помню – всё вокруг было словно пронизано белым светом – мне было больно смотреть даже на кроны деревьев с их негустой ещё листвой. Мы ходили по кругу, держась за руки друг друга, и радовались выздоровлению. А я, слабо улыбаясь, шатался, еле удерживаясь на ногах.
Что же произошло тогда со мной?
Мозг (кора) мощнейшим напряжением вмешался в естественный ход процессов, что и было равносильно взрыву или короткому замыканию.
Видимо, частично были блокированы и гипоталамус (при разрушении дорсолатеральных ядер заднего гипоталамуса наступает полная потеря терморегуляции – нормальная температура не может поддерживаться, и тело охлаждается до 35?C!); и мозжечок (сосудодвигательные рефлексы, трофика кожи, скорость заживления ран); и ретикулярная формация (сосудодвигательный, температурный и дыхательный центры).
Анатомического разрушения не было, но было, своего рода, короткое замыкание в центральной нервной системе, на уровне подкорковых образований (ретикулярная формация, гипоталамус, мозжечок). И уж конечно во всех этих процессах не обошлось без смещений в позвоночном столбе.
Подтверждением тому была и резкая слабость, и тот факт, что стало мне холодно (наступало резкое охлаждение организма!), и, почти мгновенная, потеря сознания. Да, и та же инъекция, следствием чего стал довольно большой и грубый дефект кожи, действительно напоминающий послеожоговый рубец.
И, безусловно, вербальные колебания (молитвы бабки-шептухи), вероятно-таки разорвавшие патологические связи в мозге, как и в случае с девушкой из Германии, пролежавшей в коме целых семь лет.
И лежать бы мне в коме неизвестно сколько… А, скорее всего, помер бы я – и вся недолга.
А пожелтел я из-за спазма и жёлчных выводных протоков печени, и сфинктера Одди. То есть, жёлчь, вырабатываемая печенью, не могла попасть ни в жёлчный пузырь, ни в двенадцатиперстную кишку, а попадала, непосредственно в кровь, что и привело к окрашиванию кожи.
Неспецифический язвенный колит (НЯК)
Среди великого множества заболеваний человека есть одно и сложное и весьма деликатное, при котором образуются кровоточащие язвы на стенках толстого кишечника и сопровождающееся поносами (стул до 10-15 раз в сутки) – неспецифический язвенный колит (НЯК). Патология может распространяться как на восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, так и на поперечно-ободочную кишку, а, кроме того, встречается также и тотальный НЯК, когда поражаются все упомянутые отделы толстого кишечника.
Так вот, на рентгенологических снимках, поражённый отдел кишечника, как правило, раза в два шире, чем не изменённый! А это просто частичная (или полная) симпатическая денервация какого-либо участка толстой кишки. Всеобъемлющее влияние парасимпатической иннервации (из-за отсутствия симпатической) ведёт к усилению перистальтики, расширению сосудов и усилению секреции желёз – а отсюда и кровоточащие язвы и, значит, излишняя жидкость в просвет кишечника. И достаточно восстановить иннервацию, как патология, в течение недели, практически сойдёт на нет. Только-то и всего. Но сейчас это заболевание ведёт к инвалидности больных людей и большим материальным затратам на лекарственные препараты.
Кстати, в 2005 году я столкнулся с больным, страдавшим этим заболеванием в течение ряда лет и вышедшим из-за этого по инвалидности на пенсию. Однако интересно другое. Через некоторое время у этого страдальца (шутка сказать – жидкий стул, т.е. понос до 15 раз в сутки), НЯК самопроизвольно сменился другим заболеванием – возник облитерирующий эндартериит. (Артерии нижних конечностей, в этом случае, постепенно закупориваются циркулярно откладывающимися на внутренних стенках атеросклеротическими наслоениями).