Главная

Невралгия

Зачем мы написали эту книгу. Почему книга «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города» достойна прочтения

Зачем мы написали эту книгу. Почему книга «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города» достойна прочтения

В издательстве «Альпина Паблишер» вышла книга журналистов Дарьи Варламовой и Антона Зайниева «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города», в которой авторы, сами пережившие клиническую депрессию, в доступной форме рассказывают о самых распространённых психических расстройствах: депрессии, тревожном и биполярном расстройствах, шизофрении и других. По сути, у Варламовой и Зайниева получилось создать первую в России научно-популярную книгу, которая помогает неискушённому читателю разобраться в непростой теме. Это важно, учитывая врождённый ужас многих россиян перед психиатрами и возможностью получить от них диагноз. The Village поговорил с Дарьей и Антоном о боязни лечения и массовой ипохондрии, а также о том, что мешает нам адекватно воспринимать психические расстройства у себя и окружающих.

Фотографии

андрей стекачёв

- Почему вы взялись за работу над книгой о психических расстройствах?

Варламова: Так случилось, что в разное время мы с Антоном свалились с клинической депрессией. Первой она случилась у меня. Антон сначала не верил, что это именно депрессия, как, впрочем, и многие умные люди вокруг: меня утешали, что это просто хандра, что нужно взбодриться или сменить обстановку. А потом Антон и сам столкнулся с теми же симптомами. Мы стали изучать вопрос - мы в принципе очень любопытные люди - и поняли, что в Рунете очень мало полезной и грамотно изложенной информации на эту тему. А походив по врачам и почитав форумы, мы обнаружили, что методики российских психиатров часто бывают далеки от передовых методик западной психиатрии. Тогда мы решили, что вокруг нас наверняка есть куча таких же растерянных людей, страдающих от разных психических расстройств и не очень понимающих, что с ними происходит и как с этим бороться.

Масштаб бедствия действительно велик. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый четвёртый человек в мире в той или иной степени когда-нибудь страдал от психического расстройства. При этом у многих российских больных нет доступа к современным и качественным информационным материалам по теме, потому что они не читают научные статьи на английском. А мы читаем и успели насобирать для себя столько информации, что решили сделать на её основе ликбез, который поможет людям разобраться с причинами своих проблем. А если проблем нет, то хотя бы познакомиться с миром психических расстройств и понять, что это не какая-то маргинальная среда, что грань между нормой и расстройством очень тонкая, что ты сам или твои друзья и коллеги могут с этим столкнуться.

Нужно понимать, что мир психических расстройств не чёрно-белый, у каждого из них широкий спектр проявлений. Например, человек в более лёгкой стадии депрессии способен ходить на работу, а в тяжёлой будет всё время лежать в кровати и не найдёт сил добраться до душа. Даже люди с заболеваниями, которые считаются «жёсткими» - вроде шизофрении или биполярного расстройства, - далеко не всегда сталкиваются с психотическими проявлениями, а в периоды хорошего самочувствия и вовсе могут нормально функционировать.

- В какой момент появилось понятие психической нормы?

Варламова: Различные классификации психических болезней пытались разработать начиная с эпохи Просвещения. Но о понятии нормы стали задумываться лишь в конце XIX - начале XX века, когда психиатрия расцвела как отдельная наука. До этого сумасшедших в основном просто изолировали в лечебницы, где держали, мягко говоря, в не очень хороших условиях. Поскольку никто толком не знал, как помочь больным, их «внутренних демонов» пытались усмирить через жестокое обращение - например, приковывали к стенам цепями и били. При этом внимание привлекали только буйные, а людьми с лёгкими степенями депрессии или тревожного расстройства никто особо не интересовался. Поэтому в те времена контраст между нормой и патологией в глазах людей был более ярким. Уже в конце XIX века, когда психиатры стали изучать такие явления, как истерия и неврозы, то есть более тонкие состояния, стало складываться понятие нормы.

Самый знаменитый метод лечения истерии привёл к изобретению вибратора

- Насколько я помню, ту же истерию сперва пытались лечить довольно радикальными методами.

Варламова: Самый знаменитый метод лечения истерии привёл к изобретению вибратора. Я бы не бралась утверждать, что это жестоко по отношению к пациенткам. Хотя были и менее приятные способы - например, холодные ванны. Так или иначе, до 1960-х годов психиатрия была достаточно суровой. Практиковали искусственное понижение или повышение температуры тела, шизофрению пытались лечить, заражая пациента малярией, применяли лоботомию. Но не стоит думать, что все тогдашние психиатры были садистами - просто они располагали очень малым объёмом информации. У них не было МРТ или ЭЭГ, они часто тыкали наугад, ставя своей задачей выпилить самые жёсткие симптомы. Поэтому и палили из пушки по воробьям, что приводило к неприятным побочным эффектам. Мы можем прочесть об этом, например в романе «Пролетая над гнездом кукушки».

Но в 1960–1970-х годах - во многом благодаря Мишелю Фуко, Дэвиду Куперу, Рональду Лэйнгу, Кену Кизи и другим писателям и учёным - психиатрия стала гуманизироваться. Возникло антипсихиатрическое движение - интересно, что его возглавили сами психиатры. Если вкратце, главная идея движения заключалась в том, что люди с расстройствами не так уж сильно отличаются от нормальных, что безумие может быть не патологией, а особым взглядом на мир и что существующая система психиатрического лечения слишком репрессивна и нарушает интересы больных. Адепты антипсихиатрии призывали к тому, чтобы пациенты были менее изолированы от общества, а стационарное лечение заменялось более гибкими амбулаторными формами. В каких-то случаях больных просто выпускали из клиник. Случались и более занимательные инициативы - например, в тех же 1960-х психопатов пробовали лечить с помощью ЛСД, но безуспешно. Естественно, во всём этом были идеалистические перегибы: некоторым больным с тяжёлыми диагнозами, опасным для себя и окружающих, действительно лучше находиться на стационарном лечении.

Но благодаря антипсихиатрическому движению психиатрия в целом стала гуманнее. А в 1990-х, по мере развития генетики и нейронаук, появилась концепция нейроразнообразия - это подход к психическим расстройствам как к проявлениям нормальной вариации человеческого генома. Снова встал вопрос о том, что вообще такое норма и можем ли мы утверждать, что расстройства только снижают качество жизни и не дают никаких преимуществ. Люди с психическими расстройствами сами становились врачами, изучали собственные заболевания и показывали, что всё не так однозначно. Самый известный факт - биполярное расстройство многие исследования связывают с креативностью.

- А сейчас антипсихиатрическое движение ещё активно?

Варламова: Да, но сейчас, к сожалению, оно по большей части дискредитировано поддержкой сайентологов, у которых не очень хорошая репутация и к тому же какой-то личный зуб на психиатров. Ещё есть сайт antipsychiatry.ru , но там заметная часть пользователей, судя по текстам, мягко говоря, нерационально мыслящие люди.
Так что в большей степени движение ушло в теорию заговора.

Зайниев: Антипсихиатрическое движение вполне себе активно, просто оно распространено внутри психиатрической среды, и это антипсихиатрия в кавычках. Оно не про то, чтобы отменить психиатрию совсем, а про то, чтобы бороться с перегибами и критически оценивать происходящее в науке.

Варламова: Но есть и воинствующие параноидальные товарищи, то и дело раскрывающие бесчеловечные заговоры психиатров. Их слушать бессмысленно.

Зайниев: С сайентологами отдельная история, потому что многие из тех, кто приходит к сайентологам, - депрессивные больные, которым обещают излечение. Церковь сайентологии - это чистый бизнес. У них есть свой интерес в лоббировании антипсихиатрии, потому что за счёт этого они увеличивают свою долю рынка. В целом же необходимость в антипсихиатрии того воинствующего вида, в каком она существовала в 1960-е годы, отпала. Ведь если 50–70 лет назад психиатрические заведения были чем-то вроде лепрозориев, где всех просто запирали подальше от приличного общества и делали вид, что этих людей не существует, то сейчас даже средняя псковская психбольница предлагает не такие жуткие условия. Но следить за соблюдением прав пациентов всё равно важно, и тут есть над чем работать.

Варламова: Сейчас спор превратился в дебаты сторонников психотерапии с одной стороны и сторонников таблеток с другой. Например, распространена страшилка, что фармацевтическое лобби пичкает людей колёсами по поводу и без, подтасовывает результаты исследований - и в этом есть некоторая доля правды, хотя лекарства действительно помогают многим людям (например, нам). С другой, у большинства видов психотерапии пока довольно слабая позиция с точки зрения доказательной медицины. Только пара-тройка методов воспринимаются всерьёз. В том числе так происходит потому, что не у всех видов психотерапии есть формализованные критерии, по которым можно определить, насколько эффективно прошла сессия. Психоаналитик может бесконечно копаться в твоём детстве, снах, видениях, образах, но это сложно формализовать и понять, в какой момент пациенту стало лучше - и стало ли. Многие ходят не ради результата, а ради процесса, потому что им нравится говорить о себе. Но у пациентов всегда есть выбор: каждый должен взвесить за и против и решать сам, какой способ лечения предпочесть. Мне лично кажется, что идеально сочетать и то и другое. Хотя я не врач и не могу давать советы.

- В названии книги есть слово «город». Почему именно он?

Варламова: Честно говоря, это отчасти маркетинговый ход: как правило, именно люди из большого города чаще интересуются такими вещами. Наша книга нацелена на любознательную аудиторию, которая склонна к рефлексии и самообразованию. К тому же в большом городе уровень конкуренции и стресса выше. Психиатрические и психологические баги на этом фоне проявляются особенно остро. Хотя объективной статистики, доказывающей, что люди в европейском мегаполисе сильно депрессивнее, чем в африканской деревне, нет. И вряд ли в ближайшее время она появится: это было бы слишком трудоёмкое исследование. Но в большом городе люди более требовательны к качеству жизни, к личной эффективности, они больше склонны копаться в себе, ходить к психотерапевтам и вообще пытаться понять, как устроена психика.

При этом даже среди образованного класса в России существует проблема стигматизации людей с психическими расстройствами.

Варламова: Это правда. Люди стесняются говорить о том, что у них есть психологические проблемы. И это забавно, ведь вообще-то в России принято жаловаться на жизнь, а при ответе на вопрос «Как дела?» вздыхать, кряхтеть, ругать Путина или вываливать на собеседника ещё какой-нибудь негатив. При этом люди очень боятся обнаружить в себе какие-либо психологические патологии: им кажется, что это прямой путь в Кащенко, в одну палату с ребятами, которые считают себя Наполеонами и Сталиными. Когда начинаешь открыто обсуждать эту тему, становится понятно, что подобные коллективные кошмары далеки от истины. Мы лично знаем достаточно много людей с разными психическими расстройствами, и это милые, умные и креативные товарищи с высшим образованием, отличные собеседники на любой вечеринке. Глядя на них, никогда не скажешь, что с ними что-то не так. Они умудряются работать над классными проектами, но часто чувствуют себя неуверенно и нуждаются в помощи.

- При этом они часто боятся обращаться к врачам.

Варламова: У нас люди не вполне понимают, как устроена российская медицина. Они не видят разницы между психологом, психоаналитиком, психотерапевтом и психиатром. Они не знают, в каком случае к кому идти. Многие боятся, что как только они сунутся в психоневрологический диспансер, их сразу посадят в машину с мигалками и увезут куда следует. Люди полны суеверного ужаса, ну или просто не могут структурировать свой запрос, понять, о чём они хотят поговорить - о жизни, о семье или о проблемах, связанных со страхами и навязчивыми действиями. В крайних случаях идут к психологу, который может поговорить с пациентом, что называется, за жизнь, посочувствовать, помочь решить проблему вроде несчастной любви. Но психолог не может назначить лекарства, а его знания о психических расстройствах ограниченны, и он не имеет права ставить диагноз. В этой ситуации нужен психиатр или психотерапевт - это тот же психиатр, но овладевший методиками психотерапии. Тут придётся выбирать между государственными и частными врачами. Но я слышала от психиатров, что некоторые сильные лекарства можно получить только в госучреждении, поэтому в совсем жёстких случаях, наверное, имеет смысл обращаться туда.

Кстати, многие тревожные расстройства население «лечит» водкой.
Ведь алкоголь и транквилизаторы имеют схожий способ действия

Зайниев: Вообще, не совсем правда, что некоторые лекарства можно достать только в ПНД. Их разрешено использовать и частникам. Просто некоторые препараты находятся под строгим контролем. Частный психиатр, возможно, просто не будет запариваться со всеми этими формами и специальными сейфами, необходимыми по закону, чтобы выписывать сильные лекарства. А вот в ПНД это делать просто обязаны. В принципе, спектр лекарств, которые может выписать частный психотерапевт и психиатр в ПНД, - более-менее одинаковый.

Кстати, многие тревожные расстройства население «лечит» водкой. Ведь алкоголь и транквилизаторы имеют схожий способ действия. И то и другое воздействует на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты. Классическая история - человек пошёл глушить водку, да так и остался в запое. И он реально получает облегчение, как если бы выпил транквилизаторы: уходит тревога, поднимается настроение. Но когда пациенту назначают транквилизаторы, его предупреждают, что препарат вызывает привыкание и им нельзя злоупотреблять. А водку продают без рецепта и предупреждений. И человек попадает в ловушку.

То есть оказывается, что какие-то психические расстройства скрываются за социальными феноменами вроде алкоголизма?

Зайниев: Скорее наоборот. Многие расстройства вызывают зависимости. Это такая бытовая медицина.

Варламова: При этом народ водки боится меньше, чем лекарств.

А в принципе, для всего мира характерна одна и та же картина заболеваний или есть какие-то культурные особенности?

Варламова: Есть так называемые культурно обусловленные синдромы. Это специфические заболевания, которые зафиксированы только в определённой географической области, и они проявляются довольно экзотично. Например, в Юго-Восточной Азии существует синдром коро - это когда человеку кажется, что у него патологически уменьшаются половые органы, и он начинает сильно переживать на эту тему. С одной стороны, это специфический синдром, но с другой - можно предположить, что в его основе лежит тревожное расстройство, которое проявляется таким образом именно в силу культурного контекста.

Очень сложно отделить суть болезни от её частного проявления. А ещё не во всех культурах принято жаловаться на свои расстройства. Например, в Японии люди достаточно закрыты. Так что сложно опросить людей по всему миру и привести эти данные к общему знаменателю: кто-то промолчит, кто-то не посчитает своё расстройство расстройством, кто-то пойдёт лечиться к знахарке.

- Какие факторы ограничивают успешные исследования
в психиатрии?

Варламова: Было бы очень круто взять и заглянуть человеку в мозг, чтобы понять, что там работает, а что нет, что нужно подкрутить. Но сейчас возможности нейробиологии сильно ограниченны. Мы для простоты говорим, что допамин - это нейромедиатор, который отвечает за драйв и мотивацию, а серотонин - нейромедиатор, который отвечает за счастье. Но всё это очень условно. Нам приходится говорить примитивным языком об очень тонких вещах. Ведь не всегда понятно, являются ли какие-то симптомы разными проявлениями одного и того же заболевания или это отдельные расстройства. Но сейчас развивается много больших проектов по исследованию мозга, и хочется надеяться, что все проблемы будут преодолены.

Зайниев: Можно набирать бесконечную выборку людей и ставить им диагнозы, но это всё равно будут субъективные впечатления специалистов. Есть такая шуточная поговорка «У двух психиатров на одного и того же человека найдётся три разных диагноза». Даже один и тот же врач может в разное время поставить разные диагнозы по одним и тем же симптомам. Это не проблема конкретных врачей, просто сложно отделить субъективное восприятие человека от того, что на самом деле происходит в его мозге. Последнее мы никак не можем исследовать.

Варламова: Нет градусника, который засунул пациенту под мышку и понял, что у него тревожное расстройство. Нужно расспрашивать человека, говорить с ним. На Западе существуют формализованные тесты, а у нас психиатр спрашивает по старинке: «Ну, на что жалуемся?» Формализованный тест для постановки диагноза более надёжен, но это всё равно общение человека с человеком, а не суперточное компьютерное диагностирование, так что сохраняется риск перекосов. В диагностике есть даже региональная асимметрия. Например, в России в любой непонятной ситуации ставят диагноз «шизофрения», а в Америке - «биполярное расстройство». Просто такая мода среди врачей.

- При этом классификация расстройств постоянно меняется.

Зайниев: Просто это показывает, что некоторые вещи иногда зависят от политических условий.

Варламова: К тому же существуют разные способы классификации. Есть классификация по внешнему виду расстройства, есть попытки классифицировать по его природе. Тут мы опять упираемся в то, что природа расстройства не всегда понятна, и не всегда ясно, где причина, а где следствие. Поэтому происходят постоянные пересмотры и обсуждения. Психиатрия - достаточно молодая наука, и ей ещё предстоит устаканиться.

Для России характерен нигилизм в отношении знаний о психике, но возможна ведь и другая крайность вроде массовой ипохондрии. Когда я читал книгу, у меня возник именно такой эффект.

Варламова: Мы, работая над книгой, находили у себя все заболевания, которые описывали, хотя свои настоящие диагнозы мы знаем. Действительно, так бывает - например, есть не очень хорошая ситуация с детьми в США. Американские родители любят отвести проблемных или гиперактивных детей к психиатру и попросить выписать таблеточку в тех случаях, когда можно было бы бороться с проблемой педагогическим методом. Но тут скорее не столько ипохондрия, сколько жажда простого решения.

А ещё есть люди, заточенные не столько на то, чтобы решать конкретную проблему, сколько на то, чтобы копаться в своём внутреннем мире и смаковать переживания. Такой человек заводит себе психотерапевта и годами с ним что-то обсуждает. Возможно, его жизнь становится от этого субъективно лучше, но вот решает ли он при этом какие-то реальные проблемы или нет - вопрос.

Зайниев: В России всё равно остро стоит проблема недодиагностики. Да и не только в России. В тех же Штатах, где чуть ли не каждый пятый житель пробовал антидепрессанты, психиатры говорят, что многих людей не диагностируют. Больные не доходят до врачей. В лучшем случае доходит половина. В лучшем случае треть из этой половины получает правильное лечение. Поэтому ипохондрии бояться рано.

Варламова: По крайней мере, на Западе люди больше информированы о том, какую помощь они могут получить. Несмотря на то, что и там есть стигматизация, практика психиатрического лечения больше вписана в картину мира среднего западного гражданина. У него нет ужаса перед этой темой, как у многих россиян.

Зайниев: В западных странах нет опыта карательной психиатрии, как в России, что тоже накладывает свой отпечаток.

Варламова: У нас, правда, реальный опыт уже сложно отделить от городских легенд.

Зайниев: Понятно, что карательной психиатрии было намного меньше, чем нам сейчас кажется.

Варламова: Но человек привык ассоциировать психиатра с таким страшным человеком, который может его запереть ни за что, начать пичкать странными таблетками за политические взгляды или что-то в этом роде. Поэтому у нас в обществе много паранойи. Многим кажется, что если ты придёшь в ПНД, то тут же кто-то нажмёт на красную кнопку, приедет спецбригада, загрузит тебя и увезёт. Из-за этого люди, конечно, боятся намного больше. На Западе тоже бытует разное отношение к психиатрам, но в целом оно более лояльное.

И под конец практический вопрос. Что делать, если вы понимаете, что близкий или просто знакомый человек вдруг поменялся, ему плохо, но он отказывается принять помощь и пойти к врачу?

Варламова: Вопрос в том, насколько ему плохо. Если он уже собирается идти убивать соседей, потому что они в заговоре с марсианами, - это одно «плохо». Если человек в депрессии, потерял работу, лежит на диване и питается чипсами - это немножко другое «плохо». При острых симптомах, опасных для человека и окружающих, есть смысл вызвать специалистов. Если же человек просто лежит на диване, но при этом ему явно плохо, имеет смысл подсовывать ему какую-то информацию - например, истории людей, оказавшихся в похожей ситуации, но переживших это и вылечившихся. Может быть, стоит попробовать водить его куда-то осторожно и под ручку, потому что людям в такой ситуации порой сложно совершать телодвижения. Депрессивные люди часто думают, что они сами виноваты в своих проблемах и не заслужили того, чтобы кто-то с ними возился. Тут, наверное, имеет смысл уговаривать методично, но спокойно, чтобы не выбесить человека. Всё равно насильно никого не вылечишь. Если больной не настроен говорить с психиатром, то такая коммуникация ничего не даст. Остаётся только развивать осознанность в самом человеке.

Стр. 1 из 70

Предисловие научного редактора

Меня как врача-психотерапевта и психиатра часто просят порекомендовать, что почитать дельного на тему устройства мозга и болезней психики. Это всегда вызывает затруднения, потому что на русском адекватной литературы удручающе мало, хороший научно-популярный текст найти очень сложно. Есть тексты научные, но они понятны только специалистам. И есть множество книг по популярной психологии, но они часто рассчитаны на совсем уж непритязательного читателя. А вот золотой середины - качественного и умного рассказа простым языком о сложных вещах - в общем-то и нет.

Теперь в коротком списке научно-популярных изданий о психиатрии стало на одну книгу больше. Современные представления о психических болезнях разложены в ней по полочкам. Разумеется, авторы не касались всего разнообразия психопатологии, но такой задачи перед ними и не стояло. Здесь описаны основные психиатрические «хиты» - депрессия, тревожность, биполярное расстройство, шизофрения, синдром Аспергера, некоторые расстройства личности. Описаны со знанием дела, максимально понятно и доступно, но без упрощений и искажений. Материал представлен на уровне привлекательном не только для интересующихся любителей, но и для молодых специалистов. Думаю, даже и профессиональные психиатры могут найти тут любопытное для себя.

То есть, если вам интересно, как устроена психика, как и почему она ломается и что по этому поводу можно сделать, каковы актуальные воззрения на вопросы психического здоровья и патологии, эта книга будет вам полезна.

Павел Бесчастнов, психотерапевт, психиатр (stelazin.livejournal.com)

Введение

Зачем мы написали эту книгу

Наше общество устроено парадоксально. Здесь считается нормальным жаловаться в ответ на риторический светский вопрос «Как дела?» или сидеть в общественном транспорте с мрачным видом человека, чья жизнь давно потеряла всякий смысл, - и в то же время совершенно не принято открыто обсуждать серьезные вопросы психического здоровья. Популярная психология нашла пристанище в блогах и социальных сетях, многие читатели которых, несмотря на старания нескольких компетентных блогеров, до сих пор так и не поняли разницы между соционикой и официальной психологической наукой, не говоря уже о психиатрии. Попытки профессионалов объяснить самые простые понятия широкому кругу неспециалистов часто приводят к тому, что последние начинают заниматься кухонной диагностикой: «Это у тебя, Вася, нарциссизм». Но поход к психотерапевту до сих пор считается у нас показателем позорной слабости духа - дескать, нормальный человек свои проблемы должен решать сам.

Параллельно в нашем сознании существует целый пласт разнообразных мифов и образов, связанных с «подлинным» безумием: от страшилок про Кащенко и карикатурных образов из «Кавказской пленницы» до дьявольски обаятельного психа Николсона в «Сиянии» и (для продвинутых) записок остроумного невролога Оливера Сакса о человеке, принявшем жену за шляпу. Но между этим фантасмагорическим миром и биографией среднестатистического обывателя нет (и не может быть) ничего общего: подобные ужасные вещи, конечно, с кем-то случаются, но только не с такими аккуратными, здравыми, уравновешенными людьми, как мы. В представлении большинства психическая норма - нечто незыблемое, вроде двух рук и двух ног. Теоретически, конечно, можно потерять конечность, но только в экстремальных обстоятельствах. В любых других случаях ей ничего не угрожает - как и нашему рассудку. Мир Канатчиковой дачи так же далек от нас, как гнездо пиратов на Сомали или будни сицилийской мафии.

Но что если - чисто гипотетически - допустить, будто обычный россиянин (скажем, учитель, медсестра или офис-менеджер) вдруг может заболеть серьезным психическим расстройством? Как с этим справиться? Как не потерять трудоспособность? Как объяснить родным, что с тобой происходит? Как самому это понять? Как научиться отличать объективную реальность от странных продуктов своего сознания? И наконец, есть ли способ принять мысль о том, что ты теперь «не такой, как все»?

Звучит словно катастрофа, не правда ли? И лучше бы нырнуть обратно в утешительную иллюзию, что ни с кем из «нормальных» людей ничего подобного не случится, - но, к сожалению, ни психиатры из развитых стран, ни Всемирная организация здравоохранения не разделяют подобного оптимизма. За неимением качественных данных по России воспользуемся американской статистикой: из ста семеро болеют депрессией1, трое - биполярным расстройством2, один - социопат3 и один имеет большие шансы стать шизофреником4. В общем, вероятность не так уж и мала: 14,9% мужчин и 22% женщин в ближайший год столкнутся с каким-либо расстройством психики5.

Авторы этой книги тоже долгое время были уверены, что психические расстройства очень редки и почти любой разлад между внутренним миром и окружающей реальностью можно решить усилием воли. До тех пор, пока оба не заболели (в разное время) клинической депрессией. В течение месяцев постоянной борьбы за нормальную работоспособность и возможность получать удовольствие от жизни мы узнали много нового и неожиданного о том, как работает наш мозг и какие неприятные сюрпризы он способен подкинуть. Мы пообщались с психиатрами и людьми с другими психическими расстройствами и поняли, что «изнутри» такие болезни выглядят совсем не так, как со стороны. Подробной, хорошо систематизированной и читабельной информации на русском языке на эту тему не так много. Поэтому мы решили провести психологический ликбез и написать книгу о том, как работает наша психика, почему она «съезжает с катушек» и что важно знать о своем здоровье.

Ведь, во-первых, любой образованный человек должен хотя бы отчасти понимать, по каким законам работает его организм, в том числе и мозг. И относиться к психическим заболеваниям стоит без суеверного страха - а так, как относятся к астме и диабету: здраво и вдумчиво. Во-вторых, непонимание внутренней логики психических расстройств обусловливает предубеждение против больного со стороны окружающих или просто неумение с ним взаимодействовать. Страждущим приходится либо маскировать свое состояние, тратя на это огромные психические ресурсы, либо постоянно чувствовать к себе настороженное отношение других, осуждение близких, часто менять места работы. Между тем многие из этих проблем можно решить, повышая психиатрическую грамотность населения.

С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города Дарья Варламова, Антон Зайниев

Дарья Варламова и Антон Зайниев знакомы с темой не понаслышке. Оба столкнулись с клинической депрессией, ее неприятием окружающими и нехваткой адекватной информации по психиатрии. Тогда они перерыли ворох научных публикаций, поговорили со специалистами и разложили по полочкам не только депрессию, но и другие распространенные заболевания: биполярное, антисоциальное, тревожное и пограничные расстройства, СДВГ, синдром Аспергера и шизофрению. Результатом стала уникальная для России книга, которая поможет не сойти с ума, обнаружив психическое расстройство у себя или близких.

14,9 % мужчин и 22 % женщин в ближайший год столкнутся с каким-либо расстройством психики. По статистике ВОЗ, из ста человек семеро болеют депрессией, трое – биполярным расстройством, один – социопат и один имеет большие шансы стать шизофреником. Любой, абсолютно любой человек в друг может заболеть серьезным или не очень психическим расстройством. Звучит как катастрофа? Вовсе нет, если обладать хотя бы базовыми знаниями об устройстве психики и современных методах лечения. Как понять, что с тобой происходит, и объяснить это родным? Как научиться отличать объективную реальность от странных продуктов своего сознания? И как понять, кто вообще здоров, а кто нет, если понятие «нормы» вовсе не такое четкое, как нам бы хотелось? Дарья Варламова и Антон Зайниев знакомы с темой не понаслышке. Оба столкнулись с клинической депрессией, ее неприятием окружающими и нехваткой адекватной информации по психиатрии. Тогда они перерыли ворох научных публикаций, поговорили со специалистами и разложили по полочкам не только депрессию, но и другие распространенные заболевания: биполярное, антисоциальное, тревожное и пограничные расстройства, СДВГ, синдром Аспергера и шизофрению. Результатом стала уникальная для России книга, которая поможет не сойти с ума, обнаружив психическое расстройство у себя или близких.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города (Дарья Варламова, 2016) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

В безумии есть свой метод, или Откуда берутся расстройства

Где заканчивается психическая норма

Перед тем как начать разговор о «ненормальности», стоит разобраться в том, что такое психиатрическая норма и как она определяется. Люди, плохо знакомые с психиатрией, рассуждая на эту тему, рискуют впасть в две крайности. Первая: верить, будто психическое расстройство – это когда слышат голоса и видят чертей, а страхи и депрессии – это так, по мелочи, всего лишь «нервы». Так полагает большинство из тех, кто готов общаться с психиатром только лишь тогда, когда уже не останется сил встать с кровати, а в голове начнут звучать инопланетные голоса (хотя, честно говоря, на этапе инопланетных голосов человек обычно уже не в состоянии критически оценивать свою адекватность и к психиатру обращаются его близкие или соседи). Подобным представлениям у нас, к сожалению, способствует и историческая память о советской карательной психиатрии – постановка на учет до сих пор воспринимается как приговор (хотя по современным российским законам – пусть они и далеки от идеала – наличие диагноза не обязательно сильно ограничивает возможности человека, и мы об этом позже еще поговорим).

Вторая крайность: считать, что у эксцентричного человека наверняка не все в порядке с головой. Странное и вызывающее поведение часто побуждает окружающих ставить любительские диагнозы, а иногда и простое несогласие с «единственно правильным» мнением категоричного человека может привести последнего к мысли, что вокруг одни психопаты и шизофреники. Частенько достается людям искусства – например, творчество Петра Павленского у многих вызывает подозрения, хотя психиатрическая экспертиза несколько раз подтверждала его вменяемость{6} . Не существует и убедительных доказательств того, что эпатажное поведение Сальвадора Дали было связано с психическим нездоровьем. Он мог потребовать пригнать в отель стадо коз и стрелять по ним холостыми патронами или скакать на швабре нагишом перед именитым гостем в собственном особняке – но, учитывая невероятный коммерческий успех Дали, это, скорее всего, были вполне сознательные действия – приемы, призванные упрочить его репутацию непредсказуемого гения. Несмотря на то что ряд исследований подтверждает связь между креативностью и некоторыми психическими расстройствами, далеко не у всех талантливых людей такие заболевания есть (как и не любой пациент «Кащенко» может стать Ван Гогом).

Учитывая, что, по статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в среднем 27 % людей в мире хотя бы раз в жизни страдали от психического расстройства{7} , вероятность того, что кто-то из ваших знакомых находится в их числе, очень велика – и не факт, что вы сумеете интуитивно угадать, кто именно. Вы можете отмечать у своих товарищей какие-то странности или особенности темперамента, проблемы с карьерой или личной жизнью, но часто это вполне адекватные, приятные и разумные люди, и они никак не ассоциируются со смирительными рубашками и тому подобными вещами, которые мы привыкли связывать с психиатрией. Но если они выглядят «как все», то что с ними не так? И как понять, кто здоров, а кто нет? Конечно, было бы очень удобно иметь четкую и универсальную шкалу нормальности, например, имени Нерона или еще какого-нибудь известного безумца. В идеале для этой шкалы еще должен быть удобный инструмент – скажем, градусник. Человек подержал во рту – и сразу понятно, все ли у него хорошо с психическим здоровьем и не стоит ли отправить его в специальную клинику или хотя бы на прием к психотерапевту. Но в реальной жизни все, к сожалению, несколько сложнее.

Во-первых, наша психика не статична: даже здоровый человек постоянно находится в разных состояниях: он то сфокусирован, то отвлекается, то оптимистично настроен, то впадает в уныние, то терпелив, то раздражителен. Поэтому норма – это прежде всего динамический баланс, а не какая-то абсолютная отметка. Известный русскоязычный коуч и психиатр Наталья Стилсон, популярная в «Живом Журнале» под ником gutta_honey, очень образно объясняла относительность нормы на примере московского метрополитена{8} . Норма как некий усредненный показатель реакций, нужных для успешного существования в обществе (успешного не в плане достижения богатства и славы, а в смысле «невылетания за борт»), – словно центральная станция метро, на которой надо периодически бывать, чтобы не выпадать из жизни. При этом людей, постоянно находящихся на ней или рядом с ней, очень мало – чаще всего их мотает туда-сюда, но время от времени они проходят через «контрольную точку» и таким образом остаются в рамках допустимого, хотя у каждого маршрут свой. С «ненормальными» все еще сложнее – есть люди, которые вообще никогда не оказываются на центральной станции, и их отличия от большинства различимы невооруженным глазом. А есть те, кто на ней время от времени появляется, но в промежутках их заносит в неведомые дали: иногда они нормальны, а иногда нет. Такая ситуация встречается достаточно часто (при рекуррентной депрессии, шизофрении и биполярном расстройстве): большую часть времени человек ведет вполне обычную жизнь, но порой у него случается обострение. Кроме того, нередко при успешном лечении, а порой даже и просто так наступает ремиссия – у вчерашнего больного исчезают симптомы расстройства. Поэтому нельзя раз и навсегда повесить на человека ярлык с указанием его «процента нормальности».

Если плясать от статистической нормы, можно прийти к парадоксальным выводам даже в отношении привычных для нас эмоциональных состояний. Еще Платон писал, что любовь – «серьезное психическое заболевание». Современные научные исследования показывают, что античный философ был не так уж далек от правды, только тут речь скорее идет не о любви, а о влюбленности, особенно несчастной: «бабочки в животе» вызывают настоящий нейрохимический шторм в нашем мозге, заметно влияют на способность концентрироваться и здраво рассуждать и при неприятном стечении обстоятельств развиваются в болезненную аддикцию. Ученые из Пизанского университета выяснили, что при сильной влюбленности некоторые отделы мозга активизируются так же, как и при обсессивно-компульсивном расстройстве{9} .

Подобного рода рассуждения могут завести очень далеко, в конце концов, счастье – это тоже скорее аномалия. Многим кажется, что постоянная удовлетворенность жизнью – нормальное и желательное положение дел. Но такое ли это типичное состояние для психики, как мы привыкли думать? Профессор Ричард Бенталл из Ливерпульского университета в 1992 г. опубликовал провокационную статью, в которой утверждал, что счастье стоит отнести в разряд психических расстройств под названием «большое аффективное расстройство приятного типа»{10} . Профессор последовательно доказывает, что счастье – статистически нетипичное состояние с рядом определенных симптомов, ассоциируется со спектром когнитивных нарушений и вообще связано с ненормальным функционированием центральной нервной системы. Так что единственный довод против включения счастья в диагностические справочники – на него никто не жалуется. «Но с научной точки зрения это нерелевантный критерий», – заключает Бенталл.

Разумеется, профессор не имел в виду, что счастливых людей надо принудительно отправлять в психлечебницы и пичкать таблетками, чтобы немного спустить на землю. Его публикацию не стоит воспринимать как руководство к действию, но в ней заложена очень важная мысль: мы не можем дать определение психического расстройства, не оценивая то, как оно влияет на качество жизни. Не любое отклонение от статистических показателей можно считать дисфункцией, требующей лечения, – нам нужно отталкиваться от того, наносит ли оно какой-то ущерб человеку или тем, кто его окружает.

Есть и совсем удивительные примеры относительности нормы. Согласно исследованию ученых из Ганновера, мозг здоровых людей воспринимает обратную часть полой маски как выпуклую, несмотря на то что игра теней явно указывает, что она вогнутая{11} . Более того, восприятие не меняется, даже если человек знает, что перед ним обратная, а не лицевая сторона маски. А самое интересное, что этому оптическому обману не поддается мозг людей с диагнозом «шизофрения»{12} . Получается, в этом случае больные люди способны видеть объективную реальность, а здоровые создают себе иллюзии. Ну и кто после этого ненормальный?

Важно также помнить, что здоровые и нездоровые психические состояния не противоположные полюса, а целый спектр. Бывают нормальные состояния на границе с расстройством (акцентуации, о которых мы еще поговорим позже), и в рамках одного заболевания может существовать тонкая градация. Например, есть вариант биполярного расстройства, при котором возникают психозы – больной может вообразить себя королем бабочек или продать дом, чтобы на вырученные деньги построить утопическую коммуну на Кубе. А есть варианты, когда человек остается не просто дееспособным, но и в состоянии работать и поддерживать продуктивные отношения с людьми, хотя и ценой серьезных усилий. Многие из таких людей вообще не попадают в поле зрения психиатров.

Кроме того, норма – понятие философское, и оно тесно связано с правилами и обычаями социума. В разные исторические эпохи, в разных культурах и условиях менялось представление о правильном восприятии мира и одобрялись разные модели поведения. Готовность средневекового самурая вспороть себе живот после совершенной ошибки вряд ли будет понятна даже рьяному перфекционисту, а гомосексуализм, сейчас расстройством не считающийся, еще в прошлом веке лечили в клиниках. Зрелище, после которого современный человек может запросто получить посттравматический синдром, могло бы показаться скучным для зрителей гладиаторских боев. «Нельзя рассматривать вопрос психического здоровья в отрыве от социума и культурного бэкграунда, от условий в широком смысле, – поясняет психиатр Илья Антипин. – Человек, абсолютно нормальный в лесах Амазонки или Центральной Африки, очевидно, не будет нормальным в Северной Америке или Европе».

Чем измерять?

Даже если абстрагироваться от философского аспекта, одна из самых уязвимых сторон науки о душевном здоровье – точность диагностики. Психиатрический градусник пока так и не изобрели, и до сих пор диагноз, связанный с психикой, ставится на основании «показаний» самого пациента, его близких и очевидцев «ненормального» поведения. А такие описания очень субъективны и дают большой простор для интерпретации. И порой больных от здоровых не могут отличить не только простые люди, но и сами психиатры.

В 1973 г. американский психолог Дэвид Розенхан провел необычный эксперимент{13} , который и по сей день вдохновляет адептов антипсихиатрии. Розенхан и семь его коллег (все они отличались отменным душевным здоровьем) поставили перед собой задачу: попасть в психиатрические лечебницы, симулируя слуховые галлюцинации, а потом выбраться оттуда, доказав собственную нормальность. На всякий случай каждый из псевдобольных поддерживал связь с юристом, который смог бы вытащить его, если бы дело приняло слишком серьезный оборот. Симулировать следовало по правилам: надо было пожаловаться врачу, что слышишь голос, повторяющий слова «пустой», «полый» и «плюх», а в остальном вести себя как обычно. К счастью, спасательная операция со стороны юриста не понадобилась, но вернуться на волю оказалось не так-то легко: всем участникам эксперимента поставили серьезные диагнозы (в основном шизофрению), напичкали их медикаментами и удерживали в стационаре в среднем 19 дней (а в отдельных случаях – до 50). Что интересно, другим пациентам куда лучше удалось вычислить симулянтов – справедливые подозрения высказали около трети из них.

Но самое забавное началось дальше – после того как психолог объявил о результатах своего эксперимента. Персонал одной известной, современной и хорошо оборудованной клиники заявил, что у них-то ни один симулянт не проскочит, и, чтобы проверить их бдительность, Розенхан пообещал в течение трех месяцев отправить в больницу одного или нескольких лжебольных. В результате больница гордо предъявила экспериментатору 42 притворщика, но, к досаде врачей, Розенхан признался, что на самом-то деле никого туда так и не послал. Так что под подозрение попали ни в чем не повинные пациенты.

Объективности ради стоит признать, что многие важные исследования в психиатрической науке были проведены после 1973 г. Относительно недавно – в 2008-м – научная программа BBC Horizon затеяла похожий эксперимент, который тоже часто упоминают противники психиатрии. Десять человек, пятеро из которых страдали психическими расстройствами, предстали перед комиссией из трех психиатров, которым нужно было выявить этих больных и определить их диагноз. Эксперты угадали диагноз у двоих, поставили неправильный третьему (хотя тут еще вопрос, кто все-таки ошибался – они или его предыдущий доктор?) и двоих здоровых приняли за людей с больной психикой{14} . Правда, стоит учитывать два нюанса: во-первых, пациентов, разумеется, подбирали так, чтобы запутать «следствие»; а во-вторых, они не проходили беседу с врачами в традиционном формате, а выполняли разные задания, которые должны были выявить психические проблемы. Поставить диагноз по тому, как человек придумывает и воплощает выступление в жанре стендап, несколько сложнее, чем в случае использования формализованного опросника с четким списком симптомов.

В любом случае, учитывая то, что многим сложно четко описать свои внутренние ощущения, а психиатрам не чуждо ничто человеческое, в том числе и субъективность, хотелось бы иметь в распоряжении надежные методы диагностики. Развитие нейробиологии и попытки создать подробный атлас человеческого мозга дают надежду на то, что в будущем появятся более объективные критерии нормальной работы психики. Уже сейчас в некоторых исследованиях используются данные, полученные при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), – и, хотя эта методика способствует появлению новых перспективных гипотез, она пока не может применяться широко. Даже самые современные технические средства диагностики способны замечать отклонения только в случае тяжелых или хронических болезней – поражения мозга в «легких» случаях обычно не выходят за рамки погрешности{15} .

К тому же два похожих по нейрофизиологическим симптомам пациента могут страдать разными заболеваниями (например, дисфункции в работе префронтальной коры – области мозга, отвечающей за самоконтроль и рациональное поведение, – сопутствуют большинству известных расстройств). А еще одна и та же болезнь может зачастую быть причиной или следствием другой. Так, иногда когнитивные нарушения развиваются в результате депрессии, а некоторые виды деменции иногда вызывают депрессию{16} . Мы, конечно, далеко продвинулись в понимании мозга за последнее время, но пока что психиатрия остается одной из самых туманных областей медицины.

Значит, все относительно?

И все же размытость критериев и отсутствие объективности в оценке не означает, что представление о норме может болтаться по воле ветров и течений, как парусный кораблик. Даже если мы не можем сказать точно, что такое абсолютно здоровая психика, приметы явного нездоровья не вызывают сомнений у большинства специалистов. Немецкий психолог Эрих Фромм определял норму как «продуктивность, неотчуждаемость от общества, связь через эмоции с внешним миром, постижение объективной реальности своим интеллектом, осознание собственной неповторимости и связи с ближним». Тут же снова возникает непростой вопрос измерения этих показателей, но давайте попробуем поподробнее разобрать данное определение. Если пойти от обратного, мы можем сказать, что ненормальное состояние – это:

непродуктивность умственных усилий: можно до посинения спорить о критериях эффективности на рабочих местах, но, когда герой Джека Николсона в «Сиянии» старательно пишет роман, а потом выясняется, что весь текст состоит из одной фразы «All work and no play makes Jack a dull boy», у нас не возникает и тени сомнения, что у парня большие проблемы;

отчуждение от общества: даже если интровертов бесит бесконечное повторение тезиса о том, что человек – существо социальное, с точки зрения психологии, антропологии и даже нейробиологии данное утверждение справедливо, это не означает, что стоит косо смотреть на всех тех, кто предпочитает библиотеку дискотеке или протестует против определенных правил своего социума, но явная неспособность (не путать с нежеланием) ужиться с любым окружением говорит о дисфункции;

неадекватная эмоциональная реакция на окружающий мир: опять-таки, нюансы зависят от темперамента – холерики могут считать флегматиков «овощами», а флегматики холериков – «бешеными», но, если человек продолжает невозмутимо читать книгу в горящей комнате или втыкает нож в глаз другому за просьбу передать соль, вряд ли дело только в необычных индивидуальных качествах;

разрыв с объективной реальностью: как считал английский философ Джон Беркли, вся реальность находится лишь в сознании того, кто ее воспринимает; в переводе на язык поп-культуры «Самое главное, Нео, понять, что ложки не существует», но при всем обаянии субъективного идеализма, утверждение о том, что вы умеете летать или что вашу 80-летнюю бабушку завербовало ЦРУ, все-таки вполне поддается верификации, и реальность бывает очень жестока с теми, кто теряет с ней связь;

неспособность осознать собственную неповторимость: звучит слишком общо и поэтично, но по сути тут речь идет о границах личности. Сложно вести полноценную жизнь, если не отличаешь собственные мысли, чувства и желания от мыслей, чувств и желаний других людей, – и речь здесь не только о шизофрении, зачастую эти границы размываются и без сопутствующих бредовых идей, например при расстройствах личности;

неспособность поддерживать близкие отношения: навязываемый обществом стереотип «Если ты не можешь найти себе пару, ты точно лузер» вызывает у многих вполне справедливое раздражение, но для человеческой психики естественно испытывать потребность в привязанности хоть к кому-то или чему-то, будь то семья, друзья, работа, хобби, любимый человек или морская свинка. Расстройство привязанности – нарушение естественного психологического механизма.

Нельзя не признать, что критерии Фромма основаны на здравом смысле. Мы видим, что все вышеперечисленные состояния не просто абстрактно «неправильны» – они мешают человеку жить полноценной жизнью и причиняют страдания либо ему, либо окружающим его людям. Официальное определение психического расстройства – это «клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который возникает у индивидуума и связан с дистрессом или ограничением возможностей в одной или более области функционирования или с заметно растущим риском страдания, смерти, боли, нетрудоспособности или значимой потери свободы»{17} . То есть опять-таки – понятие нормы неотделимо от качества жизни. Поэтому психиатры работают по принципу «Нет жалоб – нет диагноза»: если человек доволен собой и не мешает другим (объективно), его способы самовыражения – его личное дело.

Мысль материальна

Хотя мы все еще недостаточно хорошо понимаем собственный мозг, психиатрия считается научной дисциплиной, несмотря на несовершенство методов исследования. Мы уверены, что ее текущие проблемы – издержки становления (ведь применять научные подходы к психиатрии стали лишь в начале ХХ в.).

Почему же мы с меньшим подозрением относимся к другим областям медицины? Представим, что человек катался на сноуборде, неудачно упал и сломал руку. Естественно, он пойдет к доктору – потому что у него сразу возникнет ряд объективных проблем, с которыми может разобраться только специалист: сильная боль, отек, невозможность пользоваться рукой и т. д. Никто не скажет ему «Соберись, тряпка! В Африке у людей постоянно руки ломаются, и ничего!». Хирург по жалобам пациента, описанию обстоятельств получения травмы и с помощью рентгеновского снимка поставит диагноз и назначит лечение. Даже если мы вдруг сомневаемся в квалификации конкретного врача, сам метод определения диагноза обычно не вызывает вопросов: рентген показывает, что сломана, например, лучевая кость. Принцип лечения тоже понятен: сломанную кость нужно зафиксировать гипсовой шиной, чтобы она срослась и работала так же, как и до перелома. Естественно, и тут не все так однозначно, и далеко не все методы профилактики и лечения физических заболеваний принимаются без дискуссий (иначе сериал «Доктор Хаус» никогда не появился бы на свет), но в обычной медицине все-таки как минимум понятнее, где болит.

Человек же, пришедший на прием к психиатру, скорее всего, даже не считает свои проблемы объективными и имеющими проекцию на физическом уровне. Ему кажется, что эмоции – это что-то на уровне колебаний эфира, а психиатр – кто-то вроде шамана, который с помощью ритуальных песнопений и бубна вернет все обратно на место. Семьдесят лет назад лечение психиатрических заболеваний действительно было сродни колдовству на лягушачьих лапках, а изучение эмоций и сознания входило в сферу компетенции скорее философов, чем врачей или биологов. Но сегодня благодаря МРТ, ЭЭГ и многим другим достижениям науки мы понимаем намного больше. Эмоции и мышление уже не абстрактные метафизические понятия, а вполне конкретные физические процессы в нашем мозге{18} .

Мозг состоит из различных структур (промежуточный мозг, конечный мозг и др.), каждая из которых разбивается на области, имеющие порой неожиданные названия (в частности, таламус, гиппокамп, мозолистое тело или даже мост или водопровод). Обычно области ответственны за конкретные функции. Гиппокамп «усваивает» важную информацию – отправляет ее из краткосрочной (оперативной) памяти в постоянную; таламус отвечает за первичную обработку информации, поступившей от органов чувств; водопровод (серьезно, он так и называется!) обеспечивает отдельные участки мозга цереброспинальной жидкостью; мост передает информацию от головного к спинному мозгу и обратно. Области мозга, которые выполняют общую единую функцию и часто друг с другом взаимодействуют, мы объединяем в отдельные системы. Одна из самых важных – лимбическая – опутывает практически весь мозг и отвечает за формирование мотивации, памяти, эмоций, сна{19} .

Различные области мозга связаны друг с другом с помощью нейромедиаторов. В точках соединений нервных клеток (в синапсах) находится большое количество рецепторов. При поступлении импульса в нейрон высвобождается определенный нейромедиатор (особое химическое вещество). Он прикрепляется к соответствующему рецептору и активирует его, создавая электрический импульс уже в следующей нервной клетке. Та в свою очередь передает этот сигнал дальше. Нейромедиаторы бывают разными по химическому составу и соответственно по функциям, которые они выполняют. Скажем, знаменитый «гормон счастья» (на самом деле это не совсем так – подробнее см. во врезке) – серотонин, а «гормон стресса» – адреналин. Важно понимать, что все эти нейромедиаторы могут вызывать разные реакции в мозге в зависимости не только от их состава, но и от области мозга, в котором он активен, от типа рецепторов, к которому он прикрепился{20} . Например, действие двух наркотических веществ – MDMA и LSD – обусловлено воздействием на серотониновые рецепторы. Но ощущения от них сильно разнятся: первое вызывает эйфорию и обостренную эмпатию{25} , а второе – галлюцинации и мистические переживания{26} .

В общественном сознании укоренился миф, что серотонин/допамин/эндорфин – гормоны счастья. Оставим за скобками тот факт, что все эти вещества гормонами не являются, хотя и выполняют похожую функцию. Разберем на примере серотонина (принципиально данная логика применима для любого из перечисленных веществ). Всего в человеческом мозге семь семейств рецепторов – от 5-HT1 до 5-HT7, некоторые из которых еще имеют и подтипы от A до Е. Каждый из них ответственен за самые разные функции организма, один и тот же рецептор может отвечать как за рвоту, так и за эрекцию. Мы знаем, что из всего этого широкого набора воздействие на настроение оказывают вещества, взаимодействующие с рецепторами 5-HT2A{21} и 5-HT2B{22} . Прикрепление серотонина к другим рецепторам совершенно не гарантирует вам приятных эмоций. При этом рецепторы 5-HT2A и 5-HT2B отвечают и за другие функции организма. Так, 5-HT2B влияет также на аппетит{23} . Лекарство фенфлурамин, использовавшееся до 1997 г. для лечения ожирения, воздействовало именно на этот рецептор{24} . К слову, в качестве побочного эффекта при злоупотреблении оно вызывало эйфорию. Предположительно, именно его использовала мать главного героя фильма «Реквием по мечте» Сара Голдфарб сначала для снижения веса, а потом в качестве наркотика-эйфоретика.

Сводить роль серотонина (как и любого другого нейромедиатора) до выполнения одной задачи – «производства счастья» – неправильно; все равно что заключать, что компьютер предназначен для онлайн-игр и социальных сетей. Да, это одна из – возможно, самая приятная – его функций, но далеко не самая главная и уж точно не единственная.

Все наши переживания, эмоции, мысли, поступки, усилия по управлению действиями, в том числе напрямую нами не осознаваемыми (биением сердца, дыханием или перевариванием пищи и др.), сводятся к этим нейробиологическим взаимодействиям. Наши эмоции и мысли в буквальном смысле материальны. Чтобы получить этому подтверждение, достаточно (но не воспринимайте как прямую рекомендацию!) принять психоактивную дозу этилового спирта – 0,3 %, или примерно 150 г 40-градусной водки для мужчины весом 80 кг{27} . Поднимется настроение, появится расслабленность, снизится концентрация. Эти изменения вызваны вполне конкретными биохимическими реакциями в мозге – высвобождением гамма-аминомасляной кислоты (о ней мы еще поговорим в главе 4) и гиперактивацией ГАМКA-рецепторов. Точно так же любое психиатрическое состояние – следствие изменений в обычном функционировании той или иной области головного мозга. В этом смысле сбой в работе рецепторов принципиально не отличается, например, от «поломки» в почках, вызывающей почечнокаменную болезнь.

Сложности начинаются дальше. Мозг (по мнению самого мозга) – самый важный орган в нашем теле, он лучше всех защищен и сложнее устроен. Его процессы скрыты от нас за толстой черепной коробкой, он не терпит никаких вмешательств и крайне чутко реагирует на любые наши попытки повлиять на его работу. И вот, допустим, у нас возникла научная гипотеза. Мы предполагаем, что миндалевидное тело (амигдала) играет ключевую роль в формировании чувства страха. Но как мы это измерим?

Мы можем (впрочем, эта возможность весьма ограниченна) посмотреть на то, как амигдала активируется при испуге. Но нет универсального градусника страха – основываясь на наблюдаемой внешней реакции и субъективной оценке испытуемого, возможно только предполагать, что он пережил испуг. Допустим, мы принимаем это предположение – как теперь выявить активацию зон мозга, связанную именно со страхом? Через мозг ежеминутно проходит почти литр крови, ежесекундно активны 1,6 трлн синапсов. Как отличить нужную нам информацию от белого шума?

Мы можем, наоборот, искусственно стимулировать электричеством миндалевидное тело и посмотреть на реакцию организма. Вряд ли найдется человек, который согласился бы стать подопытным кроликом. И даже если это бы случилось, ни одно авторитетное издание не опубликовало бы результаты нашего исследования по этическим соображениям. Нам остается только проводить опыты над лабораторными крысами{28} . Кстати, как мы опять же поймем, что крысы испытали именно страх? Уверены ли мы, что амигдала человека настолько схожа с соответствующим отделом мозга грызунов, что сможем провести аналогию?

В конце концов, мы можем посмотреть, что происходит с человеком без амигдалы. Здесь нам «на помощь» приходит редкая генетическая болезнь Урбаха – Вите, которая вызывает разрушение амигдалы. Наблюдения за страдающими этим заболеванием позволяют сделать вывод, что, действительно, люди без миндалевидного тела не испытывают страха. Но это редкий случай. Как нам исследовать остальные области мозга, для которых природа не придумала таких болезней? Как исследовать те части, без которых человек просто погибнет (скажем, гипоталамус)?

До сих пор на эти вопросы не существует ответов. Мы можем только накапливать багаж знаний, делать на его основе предположения, подбирать наименее противоречивые теории. Пока что не существует концепции, которая органично объединила бы все имеющиеся у нас знания о психике{29} . Тем не менее психиатрия движется в правильном направлении.

Наука без понимания фундаментальных причин? Это как?

Мы привыкли к тому, что естественные науки обычно отвечают на наши вопросы достаточно точно. Скажем, известно, что Земля за 24 часа обернется вокруг своей оси, а вода при воздействии электрического тока разложится на водород и кислород. Если нам попадается нечто непредсказуемое, мы полагаем, что имеем дело с чем-то иррациональным и ненаучным: скажем, существование Бога нельзя доказать логически, можно только верить в него или нет. И тем не менее это не совсем так.

Современная наука на самом деле часто сталкивается с неопределенностью (по-научному «недетерминируемостью»). Так ученые называют ситуации, когда в принципе невозможно предугадать исход конкретного эксперимента. Скажем, физика взаимодействий микроскопических частиц (или квантовая механика) вся связана с недетерминируемостью. По этому поводу сломано немало копий: Альберт Эйнштейн оппонировал такому подходу, говоря «Бог не играет в кости со Вселенной». Тем не менее вот уже скоро 100 лет, как существует эта дисциплина, и ее достижениями мы пользуемся каждый день. Достаточно сказать, что без квантовой механики не появились бы микропроцессоры в компьютерах. И это при том, что столетие назад мы не обладали многими фундаментальными знаниями, например об элементарных неделимых частицах. В подобного рода науках применяется отдельный раздел математики – теория вероятностей. Предмет теории вероятностей – процессы, на которые влияют случайные величины. Вмешательство неопределенности усложняет научную работу, но не означает, что она невозможна. Возьмем шестигранный кубик. Мы не знаем, какая именно цифра выпадет после одного броска, но готовы поспорить, что после четырех бросков точно один раз будет единица. И больше чем в половине случаев окажемся правы. Приблизительно так же работает любая наука, вынужденная мириться со случайностью, в том числе и психиатрия. Нам неизвестно, как работает это лекарство, но мы можем знать, помогает оно или нет и скольким людям из сотни станет от него легче.

И как же мы это сделаем без понимания причин?

Предположим, мы с вами изобрели лекарство и хотим понять, способно ли оно лечить. Возьмем для примера средство от простуды – исследование других препаратов проводится аналогичным образом.

Пойдем сначала простым путем. Давайте дадим это лекарство 50 простудившимся и через неделю проверим их состояние. Спустя семь дней мы узнаем, что 35 человек выздоровели, а 15 еще болеют, но идут на поправку. Отлично, наше лекарство никого не убило, но помогло ли оно? Кажется, что мы можем ответить утвердительно – ведь почти все больные выздоровели. На самом деле – нет, мы не можем сказать о лекарстве ничего. Преподаватели статистики, рассказывая про эту ошибку, любят говорить: «Correlation does not imply causation». Эта фраза означает, что прослеживаемая связь между событиями совершенно не означает, что одно является причиной другого. Классический пример подобной ошибки: «Большинство людей, которые когда-то ели хурму, уже мертвы, значит, хурма приводит к смерти».

Хорошо, мы выучили этот урок и теперь будем умнее. Мы дадим наше лекарство группе из 50 простудившихся, а 50 человек, составляющих вторую группу, не будем лечить вообще (научно эти группы обозначаются как «экспериментальная» и «контрольная» соответственно, а само исследование называется «контролируемое»). И снова проверим их через неделю. В этот раз наблюдаем такую картину: 35 больных, принимавших наше лекарство, вылечились, а среди контрольной группы здоровы только 30. «Вот теперь-то точно успех», – подумаем мы и будем снова неправы.

Но тут потребуется лирическое отступление. Еще в XVIII в. врач Джон Хайгарт написал статью о том, что обычные деревянные иглы для укалывания (тогда акупунктура была серьезной медицинской дисциплиной) действуют так же, как и очень дорогие металлические, если пациенты не видят между ними разницы{30} . А в 1955 г. ученый из США Генри Бичер подробно описал эффект плацебо{31} . С тех пор присутствие этого эффекта всегда принимается во внимание во время клинических исследований всех лекарств, хотя периодически эта практика подвергается критике{32} . Считается, что благодаря плацебо-эффекту обычно вылечивается 35 % больных{33} , хотя, конечно, все сильно зависит от каждого конкретного случая. Оказывается, сам факт ожидания выздоровления запускает в мозге и нервной системе целый каскад реакций, которые сами по себе способны оказывать терапевтические эффекты{34} ,{35} ,{36} ,{37} ,{38} ,{39} . Получается, есть вероятность, что наше лекарство не обладает никакими целебными свойствами, просто больным полегчало от того, что они ожидали улучшения своего состояния. Чтобы мы могли оценить эффективность нашего лекарства, контрольная группа должна получать плацебо – подобные эксперименты называются «плацебо-контролируемыми». Дабы не ошибиться в очередной раз, не будем изобретать велосипед и посоветуемся со специалистами. Они нам объяснят, что сегодня золотой стандарт в доказательной медицине – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. «Плацебо-контролируемое» – уже знакомый нам термин. «Двойное слепое» означает, что ни экспериментатор, ни пациент не знают, получают они плацебо или нет. Состав групп становится известен только после окончания эксперимента. «Рандомизированное» – участники обеих групп отбираются случайным образом. Оба этих условия необходимы для того, чтобы на ход эксперимента не повлияли никакие сторонние факторы. За счет того, что набор групп отдается полностью на откуп случая, при достаточно большой выборке нивелируется весь «белый шум». При этом на ход эксперимента повлиять не могут ни испытуемые, ни ученые, потому что никто из них не знает, кто получает лекарство, а кто – пустышку{40} . Благодаря этой сложной процедуре современная медицина (в том числе психиатрия) становится настоящей наукой. Мы можем делать статистически значимые выводы. Можем предполагать, что тот или иной препарат/ген/образ жизни влияет на организм человека определенным образом, хотя и пока не известно, каким именно.

Над кукушкиным гнездом: неудобные вопросы психиатрии

Трудности, связанные с диагностикой и определением нормы, – не единственный камень в огород психиатрии. Вторая по важности претензия критиков – психиатрические методы лечения проносят скорее вред, чем пользу, и вообще действуют как тоталитарная машина подавления, а не как средство максимальной интеграции нестандартных людей в социум. Общество со своей стороны до сих пор не всегда способно разделять моральные и медицинские оценки в отношении психически нездоровых людей и склонно преувеличивать их потенциальную опасность.

Темное прошлое

Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом – трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями – но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное – способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.

Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскароносную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м{41} . Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотимия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотимия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69 % больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6 %{42} . Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими – но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгас Мониц получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов{43} . Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотимии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57 % случаев шизофрении. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла{44} .

Еще одна страшилка, встречавшаяся в фильме Формана{45} , – электросудорожная терапия (ЭСТ). Пациенту пропускают электрический ток через мозг, чтобы вызвать судорожный припадок, схожий с эпилептическим. В фильме «Пролетая над гнездом кукушки» эта процедура воспринималась больными как наказание, а не как лечение, и стороннему наблюдателю действительно может стать жутко только от самого описания процедуры. Тем удивительнее, что это один из самых эффективных инструментов в арсенале современной психиатрии{46} . В основном он применяется для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментозному лечению депрессий{47} , хотя некоторые ученые предлагают использовать его в качестве первой линии лечения{48} , поскольку ЭСТ практически не имеет противопоказаний. Также она дает немного побочных эффектов (за исключением возможных проблем с памятью{49} ) и значительно эффективнее фармакотерапии{50} при правильном применении{51} , причем, возможно, способна эффективно лечить не только депрессию{52} . Единственное, что препятствует ее применению, – большая стигма и негативное восприятие такого вида лечения{53} . Росту предубеждений в отношении этой процедуры способствовала история самоубийства Эрнеста Хемингуэя. «Это было прекрасное лечение, но мы потеряли пациента», – вспоминал близкий друг писателя киносценарист Аарон Эдвард Хотчнер. Возможно, Хемингуэй покончил с собой из-за неаккуратно проведенной ЭСТ, но не стоит забывать, что, помимо нее, анамнез Эрнеста включал в себя много других факторов риска: артериальную гипертензию, травму головы, алкоголизм и биполярное расстройство, осложненное нарциссическим расстройством личности{54} ,{55} . Кроме того, ЭСТ не помешала, например, продюсеру Сэму Филипсу открыть миру Элвиса Пресли, Рэя Харрисона и Джонни Кэша{56} , Иву Сен-Лорану – стать одним из самых известных модельеров{57} , а создатель бибопа Бад Пауэлл выпустил свои лучшие джазовые записи почти сразу после выписки из госпиталя{58} .

Психофармакологическое лобби

Одно из популярных обвинений со стороны антипсихиатрического движения заключается в том, что психиатры подкуплены производителями лекарств и из-за этого практикуется повальная гипердиагностика или просто выдумывание несуществующих заболеваний с целью подсадить как можно большее число людей на «спасительные» таблетки. Нельзя сказать, чтобы эти обвинения были безосновательны, – конечно, производители психотропных препаратов заинтересованы в расширении рынка, и кое-где они преуспевают. В связях с фармацевтическим лобби бывали уличены как специалисты, участвовавшие в создании диагностических справочников, так и эксперты, исследовавшие действие медицинских препаратов (в 2008 г. в скандале оказались замешаны трое гарвардских ученых, продвигавших новые нейролептики как способ лечения биполярного расстройства у детей, – в ходе расследования выяснилось, что каждый получил более $1 млн от производителя{59} ). Но, к счастью, все же нет достаточных оснований считать, что влияние фармкомпаний доросло до уровня заговора: как и практически в любой сфере, в психиатрии существует много групп интересов и разнонаправленных тенденций, которые нельзя свести к одному полюсу силы.

Кроме того, рост числа пациентов, принимающих таблетки, связан не только с давлением корыстных психиатров: многим людям проще получить рецепт на лекарство даже в случае легкого расстройства, чем записаться на психотерапию или пересмотреть свой образ жизни. Еще сложнее ситуация с детьми – не владея нужными педагогическими навыками и желая побыстрее привести отпрысков в норму, родители могут преувеличивать серьезность симптомов и тем самым обусловить гипердиагностику синдрома дефицита внимания или биполярного расстройства. В общем, проблема действительно существует – но она может решаться как с помощью большей прозрачности внутри психиатрического сообщества, так и через развитие осознанности у самих пациентов. Это не означает, что лекарства не работают в принципе – они помогли многим людям. Но не стоит и относиться к рецептам совсем некритично – в открытых источниках можно найти достаточно много научных публикаций об эффективности тех или иных препаратов.

Права человека и насильственная госпитализация

Практика принудительного помещения в стационар вызывает много страхов. С одной стороны, они обоснованны: такого рода изоляция использовалась и порой используется в немедицинских целях – для избавления от неудобных родственников или политических активистов. С другой стороны, если больной-психотик проявляет агрессию по отношению к другим людям и совершенно не считает нужным ложиться в клинику, значит ли это, что его личная свобода важнее безопасности окружающих? А если человек с тяжелой депрессией хочет покончить с собой и отказывается от госпитализации, хотя лечение с большой вероятностью могло бы вернуть его в нормальное состояние, то стоит ли оставлять его наедине с этим решением? По нашему мнению, можно и нужно спорить об отдельных нюансах законодательства и работать над минимизацией злоупотреблений (тем более что в подавляющем числе случаев психически больные не опасны, вопреки расхожим представлениям), но есть серьезные сомнения в том, что полный запрет на принудительную госпитализацию принесет безоговорочную пользу: в отдельных случаях временное помещение в стационар может быть оправданно.

К сожалению, качество обслуживания в психиатрических диспансерах и лечебницах все еще оставляет желать лучшего во всем мире, а если говорить о России, то, например, исследование 2013 г., проведенное в 57 регионах страны, показало, что 42 % зданий психиатрических стационаров требуют капитального ремонта{60} . Большинство из них было построено давно, и жизненное пространство пациентов у нас до сих пор организуется по канонам советской психиатрии, а из-за недостаточного финансирования палаты обставлены более чем скудно. Переполненность стационаров приводит к тому, что каждому отдельному больному уделяется мало внимания, а ввиду непрозрачности системы и слабости общественного контроля пациентам сложно бороться за свои права.

Конец ознакомительного фрагмента.

Дарья Варламова, Антон Зайниев

С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Научный редактор П. Бесчастнов

Руководитель проекта И. Гусинская

Корректоры Е. Аксёнова, М. Смирнова

Компьютерная верстка К. Свищёв

Дизайн обложки Ю. Буга

Использованы иллюстрации из фотобанка shutterstock.com

Все права защищены. Произведение предназначено исключительно для частного использования. Никакая часть электронного экземпляра данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для публичного или коллективного использования без письменного разрешения владельца авторских прав. За нарушение авторских прав законодательством предусмотрена выплата компенсации правообладателя в размере до 5 млн. рублей (ст. 49 ЗОАП), а также уголовная ответственность в виде лишения свободы на срок до 6 лет (ст. 146 УК РФ).

Предисловие научного редактора

Меня как врача-психотерапевта и психиатра часто просят порекомендовать, что почитать дельного на тему устройства мозга и болезней психики. Это всегда вызывает затруднения, потому что на русском адекватной литературы удручающе мало, хороший научно-популярный текст найти очень сложно. Есть тексты научные, но они понятны только специалистам. И есть множество книг по популярной психологии, но они часто рассчитаны на совсем уж непритязательного читателя. А вот золотой середины – качественного и умного рассказа простым языком о сложных вещах – в общем-то и нет.

Теперь в коротком списке научно-популярных изданий о психиатрии стало на одну книгу больше. Современные представления о психических болезнях разложены в ней по полочкам. Разумеется, авторы не касались всего разнообразия психопатологии, но такой задачи перед ними и не стояло. Здесь описаны основные психиатрические «хиты» – депрессия, тревожность, биполярное расстройство, шизофрения, синдром Аспергера, некоторые расстройства личности. Описаны со знанием дела, максимально понятно и доступно, но без упрощений и искажений. Материал представлен на уровне привлекательном не только для интересующихся любителей, но и для молодых специалистов. Думаю, даже и профессиональные психиатры могут найти тут любопытное для себя.

Введение

Зачем мы написали эту книгу

Наше общество устроено парадоксально. Здесь считается нормальным жаловаться в ответ на риторический светский вопрос «Как дела?» или сидеть в общественном транспорте с мрачным видом человека, чья жизнь давно потеряла всякий смысл, – и в то же время совершенно не принято открыто обсуждать серьезные вопросы психического здоровья. Популярная психология нашла пристанище в блогах и социальных сетях, многие читатели которых, несмотря на старания нескольких компетентных блогеров, до сих пор так и не поняли разницы между соционикой и официальной психологической наукой, не говоря уже о психиатрии. Попытки профессионалов объяснить самые простые понятия широкому кругу неспециалистов часто приводят к тому, что последние начинают заниматься кухонной диагностикой: «Это у тебя, Вася, нарциссизм». Но поход к психотерапевту до сих пор считается у нас показателем позорной слабости духа – дескать, нормальный человек свои проблемы должен решать сам.

Параллельно в нашем сознании существует целый пласт разнообразных мифов и образов, связанных с «подлинным» безумием: от страшилок про Кащенко и карикатурных образов из «Кавказской пленницы» до дьявольски обаятельного психа Николсона в «Сиянии» и (для продвинутых) записок остроумного невролога Оливера Сакса о человеке, принявшем жену за шляпу. Но между этим фантасмагорическим миром и биографией среднестатистического обывателя нет (и не может быть) ничего общего: подобные ужасные вещи, конечно, с кем-то случаются, но только не с такими аккуратными, здравыми, уравновешенными людьми, как мы. В представлении большинства психическая норма – нечто незыблемое, вроде двух рук и двух ног. Теоретически, конечно, можно потерять конечность, но только в экстремальных обстоятельствах. В любых других случаях ей ничего не угрожает – как и нашему рассудку. Мир Канатчиковой дачи так же далек от нас, как гнездо пиратов на Сомали или будни сицилийской мафии.

Разделы