Устойчивая форма туберкулеза что. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких

Несмотря на высокий уровень развития современной фармакологии и медицины, человечеству так и не удается победить туберкулез. Обычную форму заболевания научились успешно лечить, вплоть до полного выздоровления. Но из-за способности бактерии мутировать она часто становится нечувствительной к антибиотикам. Такая форма заболевания получила название «туберкулез МЛУ».

Туберкулез является инфекционным бактериальным заболеванием. В схему его лечения обязательно входит несколько антибиотиков. Если провести лечение до конца, возможно полное излечение от недуга.

Множественная лекарственная устойчивость туберкулеза – это приобретенная устойчивость микобактерий палочки Коха к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Изониазид и Рифампицин считаются самыми эффективными медикаментами в борьбе с туберкулезом. Длительность лечения посредством этих препаратов составляет больше 6 месяцев.

Виды ЛУ туберкулеза

Если пройти лечение до конца, не делая перерывы и не прекращая прием медикаментов, зачастую удается полностью устранить данный недуг, но в некоторых случаях, чаще при неправильной схеме терапии, бактерия становится нечувствительной к этим средствам.

В целом, симптомы заболевания не отличаются от обычного туберкулеза. Он может протекать как в закрытой, так и в открытой форме, возможно скрытое течение. Возможно образование каверн и инфильтрация бактерией всего органа. В редких случаях возможна внелегочная форма туберкулеза МЛО. Но лечение данного заболевания будет в разы дольше и тяжелее.

Несмотря на потерю чувствительности к двум антибиотиком, ТБ-МЛУ удается лечить рядом препаратов второго ряда. Они, несмотря на длительность лечения и множественные побочные действия, способны подавить и уничтожить патогенную флору.

Существует более тяжелая форма заболевания – туберкулез ШЛУ. Данное заболевание с широкой лекарственной устойчивостью вызывает огромные трудности в лечении. В данном случае спектр препаратов, к которому у палочки развилась устойчивость, значительно расширяется. Чаще всего предшественником этого заболевания является туберкулез МЛУ.

Причины и проявления

Одной из основных причин возникновения устойчивости к препаратам является недостаточно полное соблюдение врачебных рекомендаций, в частности, прекращение не доведенного до конца курса лечения. Часто это происходит из-за значительного улучшения состояния, и пациент принимает этот «период благополучия» за полное выздоровление.

На самом деле это не так. Не уничтоженная до конца бактерия, которая испытала влияние препарата, начинает претерпевать генные мутации, направленные на ее защиту от воздействия препарата. Это происходит не со всеми бактериями, но измененные бактерии в скором времени вытеснят неустойчивые микроорганизмы.

Через некоторое время заболевание вновь начнет себя проявлять, в некоторых случаях его течение будет скрытое. Но препараты, которые применялись в предыдущей схеме терапии, уже не будут работать.

ШЛУ – это следствие не до конца доведенного лечения множественного туберкулеза. В данном случае устойчивость инфекции наблюдается к препаратам, которые подобрали для терапии МЛУ. Таким образом, количество эффективных препаратов значительно уменьшается после каждого срыва лечения.

Также множественный туберкулез может стать причиной повторного заражения после выздоровления. Зачастую это возникает у людей из группы риска. С каждым новым заражением список устойчивых препаратов может увеличиваться. Возможно заражение уже устойчивой к лекарствам бактерией. Это происходит при контакте с больным открытой формой МЛУ или ШЛУ. Палочка Коха у таких пациентов передается людям уже с устойчивостью к лекарствам.

Исходя из вышеизложенных причин возникновения, можно выделить факторы, которые способствуют возникновению устойчивости к антибиотикам. Более подвержены развитию МЛУ такие люди:

Часто устойчивость возникает из-за приема препаратов низкого качества (подделок). В данном случае поступление действующего вещества прекращается по независящим от пациента причинам. Подобные события являются севодня достаточно распространенными, несмотря на тщательный контроль фармакологических учреждений.

Иногда прием препаратов прекращается из-за отсутствия лекарства в регионе или в стране. Это происходит, когда препарат находится на перерегистрации или по каким-то другим причинам.

Огромную опасность несут люди, болеющие открытой формой устойчивого туберкулеза. Заражение от них происходит уже невосприимчивой к лечению инфекцией. Из-за этого рекомендуется лечить данных пациентов в изолированных палатах инфекционных больниц.

Это заболевание зачастую протекает как обычный туберкулез. Оно сопровождается потерей веса, повышением температуры, кашлем дольше 2 недель, кровохарканьем и другими симптомами. Отличием является невосприимчивость к стандартному лечению и дальнейшее прогрессирование заболевания. Зачастую, на фоне приема медикаментов пациент начинает себя чувствовать значительно лучше еще после первого месяца лечения. При МЛУ симптоматика будет только усиливаться, а состояние ухудшаться.

Особенности диагностики и лечения

Часто наличие ТБ-МЛУ начинают подозревать после отсутствия положительного эффекта от применяемой терапии. Для выявления устойчивости можно использовать старые методы, которые подразумевают посев на питательные среды с различными антибиотиками.

В зависимости от антибиотика, на котором будет происходить рост бактерии, определяют антибиотик, к которому она не восприимчива. Данное исследование проводится несколько дней.

В настоящее время для постановки диагноза используют специальные тесты, быстро определяющие чувствительность бактерии. Они могут быть молекулярными и культуральными. Наиболее быстрый результат дают молекулярные тесты – от 2 часов до 1-2 дней. Несмотря на высокую эффективность, они не требуют больших финансовых вложений, что дает возможность использовать их даже в бедных регионах.

В случае первичного инфицирования, вначале применяют стандартные способы диагностики:

• проба Манту;
• флюорография;
• рентгенография;
• микроскопическое исследование мокроты.

При обнаружении туберкулеза используют вышеописанные методы для мониторинга эффективности терапии.

Если у пациента обнаруживается устойчивый туберкулез легких, то лечение его становится крайне затруднительным. Обязательной является психологическая работа с пациентом, так как длительная терапия негативно сказывается на психическом здоровье больного.

Из-за невозможности применять менее опасные препараты первого выбора, необходимо принимать препараты второй линии, более опасные для всего организма:

1. Хинолины.
2. Циклосерин.
3. Линезолид.
4. Протионамид/Этионамид.

Многие врачи сравнивают терапию данными препаратами с химиотерапией, применяемой в терапии онкологических болезней. Препараты вызывают сильнейшие желудочные расстройства, боли в животе, тошноту, сильные мышечные и суставные боли.

Из-за токсичности страдают печень, почки, сердце и другие органы. Необходимо обязательно применять препараты, защищающие их. В некоторых случаях возможны нарушения со стороны психики пациента, вплоть до попыток суицида. Несмотря на это следует придерживаться назначенной схемы лечения, так как это единственный вариант лечения ТБ-МЛУ.

Риски и прогнозы

Из-за отсутствия безопасного лечения возможно возникновение полиорганной недостаточности, как на фоне заболевания, так и из-за токсичности заболевания. Болезнь может привести к развитию туберкулезного менингита, возможно распространение инфекции по всему организму.

Принципы терапии туберкулеза

Заболевание крайне опасно для общества. Инфекция, характеризующаяся устойчивостью, тяжело поддается терапии.

Наибольшую опасность представляет бактерия, выработавшая устойчивость к препаратам второго ряда. Данные препараты являются последними работающими медикаментами. Фармакология, не смотря на постоянные разработки, еще не разработала препараты, которые сумели бы быстро и эффективно лечить данное заболевание.

Несмотря на проводимое лечение, возникает множество трудностей с устранением данной инфекции. Многие пациенты из-за тяжелых побочных эффектов не выдерживают лечение. Из-за длительного течения болезни, в организме возникает множество функциональных и морфологических изменений, которые в дальнейшем невозможно восстановить.

В случае излечения человека от инфекции, зачастую он остается инвалидом. Также возможно повторное инфицирование. Часто заболевание заканчивается летальным исходом.

Предотвращение развития патологии

Для предотвращения перехода обычного туберкулеза в устойчивый необходимо четко и добросовестно придерживаться лечебной схемы. Значительное улучшение состояния в первые месяцы терапии не является признаком уничтожения инфекции и требует продолжения приема препаратов.

Для снижения количества передачи инфекции от ее источников рекомендуется изолировать пациентов с открытой формой МЛУ и ШЛУ. Но данные меры не всегда удается применять, многие пациенты, чаще из асоциальных слоев населения, отказываются от госпитализации и терапии.

Следует стараться избегать повторного инфицирования. Если есть факторы, способствующие заражению – необходимо их устранять. Обязательными являются своевременные диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление заболевания. Важную роль играет общественная пропаганда диагностики заболевания.

Обязательным для профилактики является отказ от вредных привычек, особенно курения.

Необходимо вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и физическими упражнениями. В период обострения недуга у носителей (весна, осень) следует избегать многолюдных мест, особенно в закрытом помещении.

Данное заболевание является следствием безответственности, в первую очередь пациентов. Ученые совершили огромный прорыв в терапии туберкулезной инфекции. Если раньше от нее в 100% случаев умирали – сейчас удается полностью излечить больных людей.

Но если в дальнейшем количество прерываемых курсов лечения не снизится – существует огромный риск прогрессирования МЛУ и ШЛУ в обществе, вплоть до развития устойчивости бактерии ко всем существующим препаратам. В таком случае излечение данной патологии будет невозможным.

Васильева И. А Эргешов А. Э.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий – это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

По своей природе лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза обусловлена хромосомными мутациями, она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. МЛУ, как результат спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны.

Лишь неадекватное воздействие противотуберкулезных препаратов на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор резистентных штаммов.

С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных противотуберкулезных препаратов.

Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя.

ШЛУ ТБ – наиболее сложный для лечения вид резистентности МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, распространенный двухсторонний процесс в легких, более трех курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.

В лечении больных МЛУ ТБ применяются:

• противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные;
• противотуберкулезные препараты; 2-го ряда, резервные;
• препараты 3-го ряда, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых клинических ситуациях.

Противотуберкулезные препараты 1-го ряда (основные): пиразинамид, этамбутол.
Препараты первого ряда следует применять всегда, когда это возможно, поскольку они более эффективны и лучше переносятся пациентами, чем препараты второго ряда. В настоящее время не существует достоверных методов определения ЛУ возбудителя к пиразинамиду, а данные о медленном развитии ЛУ МБТ к нему и его уникальных свойствах позволяют рекомендовать его применение в течение всего курса лечения.

Этамбутол не является постоянным компонентом режима лечения пациентов с МЛУ ТБ и используется при сохранении к нему чувствительности МБТ.

Препараты основного ряда следует назначать в максимально допустимых дозах. Рифабутин не используется при лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину в связи с высокой перекрестной резистентностью (82-94%).

Противотуберкулезные препараты 2-го ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин.

Инъекционные препараты представляют собой ключевой компонент режима лечения МЛУ ТБ и назначаются с учетом резистентности к ним возбудителя.

Если выделенные у больного МБТ устойчивы к канамицину, следует применять капреомицин. В случае резистентности к канамицину и капреомицину, следует исследовать лекарственную чувствительность к амикацину, однако канамицин и амикацин имеют высокую перекрестную резистентность.

При назначении стандартного режима лечения больного МЛУ ТБ используется только капреомицин. При лекарственной устойчивости МБТ ко всем инъекционным препаратам в схему лечения включается капреомицин. У пациентов с почечной недостаточностью и потерей слуха следует использовать капреомицин.

Хотя побочные действия капреомицина аналогичны побочным действиям аминогликозидов, развиваются они, согласно имеющимся данным, гораздо реже. При значительном снижении клиренса креатинина дозы инъекционных препаратов должны быть подобраны в соответствии с рекомендациями.

Фторхинолоны включаются в режим химиотерапии больных МЛУ ТБ всегда в связи с их бактерицидным действием на МБТ. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ, он эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину.

Моксифлоксацин имеет наибольшую бактерицидную активность и наименьшую МИК. В связи с этим в режимах МЛУ ТБ рекомендуется применение левофлоксацина, а при устойчивоти к офлоксацину и/или левофлоксацину необходимо назначить моксифлоксацин.

Устойчивость МБТ к фторхинолонам возникает в результате одной или нескольких мутаций в гене, кодирующем ДНК-гиразу. Многие исследователи считают, что перекрестная устойчивость между препаратами этого класса высока.

Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ ТБ. К сожалению, устойчивость МБТ к фторхинолонам уже широко распространена.

Одной из самых частых причин ее развития является необоснованное применение фторхинолонов в эмпирических режимах химиотерапии туберкулеза при неизвестной лекарственной чувствительности МБТ к другим противотуберкулезным препаратам, а также использование субоптимальных доз фторхинолонов в плохо организованном лечении МЛУ ТБ.

Кроме того, фторхинолоны имеют широкий спектр антимикробной активности и часто используются в лечении различных заболеваний инфекционной природы, в том числе при лечении пневмонии. В этом кроется серьезная опасность, т.к. курс монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию лекарственной устойчивости МБТ за 10-14 дней и, следовательно, к значительному снижению эффективности лечения больных туберкулезом.

Монотерапия форхинолонами затрудняет и замедляет диагностику туберкулеза, т.к. при их применении наступает временное улучшение в состоянии больного, однако распространение туберкулезной инфекции больным при этом продолжается. В связи с этим, необходимо разумное ограниченное использование фторхинолонов в общей практике.

Тиоамиды, циклосерин, теризидон и аминосалициловая кислота уже давно используются при лечении больных МЛУ-ТБ, однако являются бактериостатическими. Включение этих препаратов в режимы лечения МЛУ ТБ должно основываться на данных о спектре имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя (в т.ч. на данных об устойчивоти к изониазиду по мутации в гене inhA) и их переносимости.

Циклосерин – противотуберкулезный препарат, эффективность которого доказана; он вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее, требуют тщательного наблюдения.

Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него.

Аминосалициловая кислота (ПАСК) является действенным бактериостатическим противотуберкулезным средством, но плохо переносится. Сочетанное назначение этионамида (протионамида) и ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Циклосерин и ПАСК не имеют перекрестной резистентности с другими препаратами.

Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов, является новым препаратом, применяемым в лечении туберкулеза. Препарат оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Не имеет перекрестной резистентности с другими противотуберкулезными препаратами в связи с уникальным механизмом действия (воздействует на аденозин-5′-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий).

Противотуберкулезная активность этих препаратов доказана in vitro, а также в экспериментах на животных, однако объем клинических данных по их использованию в режимах лечения МЛУ/ШЛУ ТБ минимален.

Антибиотик класса оксазолидинонов (линезолид) – наиболее изученный в лечении туберкулеза из всех препаратов 3-го ряда. Доказано, что при назначении линезолида, макролидов, клофазимина, амоксициллина с клавулановой кислотой, карбапенема и изониазида в высокой дозе, статистически достоверно влияет на эффективность лечения больных ШЛУ ТБ и пре-ШЛУ ТБ только линезолид. При назначении линезолида доля больных МЛУ/ШЛУ ТБ с эффективным курсом химиотерапии значительно повышается.

Чувствительность к кларитромицину присутствует только у 15% выделенных у больных штаммов МБТ. Ввиду низкой вероятности наличия чувствительности к данному препарату, его обычно назначают в последнюю очередь.

Имипенем/циластатин и меропенем могут быть назначены пациентам с ШЛУ ТБ в самых крайних случаях при невозможности сформировать режим химиотерапии из 5 препаратов (включая линезолид). В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M.tuberculosis, препараты имипенем/циластатин и меропенем назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллина клавуланата.

Препараты 3-го ряда могут применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям в лечении больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом. В режим лечения пациентов с ШЛУ возбудителя рекомендуется включение двух препаратов 3-го ряда одновременно.

Перекрестная резистентность:
Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину.

С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом – капреомицину.

Несмотря на то, что в медицине сегодня наблюдается прорыв и появляются всё новые препараты, врачам не удается вылечить полностью МЛУ туберкулез, так как он обладает устойчивостью ко множеству лекарственных препаратов. Обычно его лечение производится консервативными методами. Такое заболевание стоит на втором месте по смертности среди пациентов. Также со временем проявляются и новые его виды. Такие типы отличаются тем, что у них есть устойчивость практически ко всем препаратам, которые существуют на сегодняшний день и предназначены для борьбы с туберкулезом.

Лечить туберкулез сегодня можно только при использовании современных препаратов, которые оказывают сильное воздействие на организм. Но при появлении таких средств очаговый туберкулез легких также стал к ним приспосабливаться и обретать устойчивость. Эта форма и получила название множественная лекарственная устойчивость туберкулеза.

Для того, чтобы избавиться от такого туберкулеза, есть много лекарств. Одним из таких является Рифампицин. Также используют и другие средства, которые относятся уже ко второй группе. Это Циклосерин или Протионамид и прочие.

В зависимости от невосприимчивости заболевания к определенным видам лекарств его стали делить на такие группы:

• устойчивое заболевание к одному типу лекарств;
• устойчивость к двум и более типам препаратов. Эта форма распространена у 80% больных;
• патология устойчивая ко всем типам лекарств, которые используются сегодня.

Возникновение МЛУ заболевания

Сегодня еще нет полной информации о том, сколько больных имеют очаговый туберкулез легких. В прошлые годы насчитывалось порядка 500000 человек, которые страдают им. Выглядит оно так же, как и обычный туберкулез, но при этом практически неизлечимо. Единицам повезло вылечиться от этой формы туберкулеза. Вылеченному при этом пациенту приходится всё равно сидеть на таблетках, чтобы не развилось усугубление симптоматики. Большинство больных данной формой живут в Индии и России.

Так как диагностировать на начальном этапе очаговый туберкулез легких достаточно тяжело, то и случаев выздоровления мало. Таких пациентов большое количество, а потому ученые продолжают искать другие способы, чтобы излечить эту тяжелую форму заболевания.

Также отмечается, что для возникновения такого типа есть несколько причин, которые относятся как к социальным, так и к медицинским:

• определение заболевания на поздней его стадии. Это дает возможность развиваться туберкулезу долго и заражать окружающих;
• некачественное проведение анализов в лабораториях;
• нерегулярный прием лекарственных препаратов;
• неправильно определенная терапия;
• качество лечения на низком уровне (использование просроченных медикаментов, неправильная дозировка);
• плохая адаптация лекарств организмом больного;
• незаконченный курс лечения.

Так как наблюдается всплеск инфецирований такой формой, то и лечить ее становится сложнее. Возбудитель инфекции постоянно мутирует, а потому и выявить его сложнее. Кроме того, тяжело правильно изначально подобрать нужные препараты для своевременного лечения. Отмечено, что передаваться заболевание может воздушно-капельным путем с уже имеющейся устойчивостью к тем или иным лекарствам.

Врачи говорят, что очаговый туберкулез легких не является критическим для пациента. Излечение от него возможно. Успех устранения зависит от многих моментов. В первую очередь это правильно подобранные препараты.

Тут важно сразу начать использовать более агрессивные медикаменты, действие которых можно приравнять к химиотерапии. Несмотря на то, что они способны вызывать множество побочных эффектов и стоят дороже обычных средств, они эффективны. Но, так как не каждый организм может переносить побочные проявления, и не каждый человек способен купить такое дорогое лекарство, то и пользуются им редко.

Признаки заболевания и его развитие

Симптоматика МЛУ туберкулеза почти не отличается от обычной:

• быстрая утомляемость организма;
• большая температура;
• кашель с выделениями;
• потливость;
• снижение веса;
• одышка;
• тяжесть в области грудной клетки.

Но такие симптомы не всегда могут указывать на туберкулез. Они просто должны стать причиной того, чтобы обратиться к доктору и пройти тестирование. Потребуется сдать анализы в лаборатории, чтобы определить вид инфекции. О наличии МЛУ заболевания есть возможность судить по следующим моментам:

• анализы долго остаются положительными после проведения лечения;
• состояние пациента постоянно ухудшается, несмотря на проведение терапии;
• снимки рентгена подтверждают развитие патологии.

Также причиной проявления МЛУ может стать неправильно проведенная начальная терапия. При тестировании делается анализ на устойчивость заболевания к определенным препаратам. Такая диагностика проводится не быстро и может занять порядка 6-7 дней.

Группы риска

Статистика подтверждает, что этот тип сложно поддается лечению во многих странах мира. Если в организм человека попадает палочка Коха, то, насколько она быстро начнет развиваться, зависит от иммунитета и общего состояния здоровья. Также важную роль играет и окружение.

Опасности заразиться МЛУ туберкулезом подвергаются такие категории людей (те, кто):

• много контактирует с такими больными, особенно в закрытой комнате;
• проживает с ВИЧ инфицированными;
• находится в тюрьме или больнице;
• у кого наблюдаются проблемы с желудком;
• болен туберкулезом и не прошел полностью лечение.

Лечение и особенности

Больные данной формой должны осознавать, что лечение в некоторых случаях может быть продолжительным и тяжелым. На это может потребоваться два года и более. В такой период важно неукоснительно соблюдать все предписания и рекомендации врача.

Терапию важно проводить только в стационаре. Но это определяется врачом в каждом случае индивидуально. После проведения обязательного тестирования человеку назначается персональная схема терапии. Ее составляют на основе типа возбудителя и наличия других болезней в организме.
Интенсивное лечение может длиться 6 месяцев. В такой период больной будет получать уколы и принимать медикаменты. Потом схема терапии меняется. Следующая стадия лечения уже может продлиться порядка полутора лет.

Тут также стоит помнить, что препараты, которые принимаются для лечения данного заболевания, токсичны, а потому могут оказывать на организм серьезные побочные воздействия. Некоторые медикаменты могут быть вообще неприятными для пациента и опасными для его жизни. Больной вылечится от такой патологии только в том случае, если будет беспрекословно выполнять все требования доктора.

Профилактика

Для профилактики любой формы заболевания важно придерживаться таких моментов:

• отказаться от вредных привычек;
• правильно питаться;
• поддерживать свой иммунитет на должном уровне;
• часто бывать на свежем воздухе;
• регулярно заниматься спортом.

Чтобы МЛУ туберкулез не развивался, стоит полностью пройти лечение на начальной стадии. Для этого нужно вовремя обратиться к доктору и соблюдать все его рекомендации, принимая нужные средства. В лечении нельзя допускать промежутков. А также важно довести его полностью до конца.

Если какие-то средства, которые прописал врач, не дают ожидаемого результата, то об этом важно сразу сказать доктору. Чем раньше он сможет пересмотреть терапию, тем будет лучше результат от лечения. Это также не даст возможности развиваться заболеванию.

Механизмы формирования лекарственной устойчивости.

~ ферментная инактивация антибиотика

~ изменение структуры мишени для антибиотика

~ гиперпродукция мишени (изменение соотношения агент-мишень)

~ активный выброс антибиотика из микробной клетки

~ изменение проницаемости клеточной стенки

~ включение «метаболического шунта» (обходного пути обмена)

Варианты лекарственной устойчивости МБТ.

Монорезистентность – устойчивость к одному противотуберкулезному препарату (ПТП).

Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум или более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ, MDR) – это устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к другим ПТП. Этим штаммам микобактерий тубер-кулеза уделяется особое внимание, так как лечение пациентов, у которых процесс вызван такими штаммами, представляет большие трудности. Оно является длительным, дорогостоящим и требует использования препаратов резервного ряда, многие из которых дорогостоящие и могут вызывать тяжелые побочные реакции. Кроме того, штаммы с множественной лекарственной устойчивостью вызывают тяжелые прогрессирующие формы заболевания, нередко приводящие к неблагоприятным исходам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ, XDR, экстремальная ЛУ) - это одновременная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, инъекционным аминогликозидам и фторхинолонам.

Тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость ко всем ПТП.

Перекрестная лекарственная устойчивость – это ситуация, когда устойчивость к одному ПТП влечет за собой устойчивость к другим ПТП. Особенно часто перекрестную ЛУ отмечают внутри группы аминогликозидов.

Методы определения ЛУ МБТ.

Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотубер-кулезным пре­паратам имеет важное значение для тактики химиотерапии боль-ных, контроля за эффектив­ностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мо­ниторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщест-ва. Степень лекарственной устойчивости микобактерий опреде­ляется в соот-ветствии с установленными критериями, которые зависят как от противотубер­кулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих дру­гих факторов.

Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам. Наиболее распрост-раненный метод определения лекарственной устойчивости микобактерий необходимо проводить на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

В настоящее время для определения лекарственной чувствительности мико-бактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используют следующие методы:

- метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10

- метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена

- метод коэффициента резистентности

- радиометрический метод Bactec 460/960, а также другие автоматические и полуавтоматические системы

- молекулярно-генетические методы выявления мутаций (ТБ-биочипы, GeneXpert)

Метод абсолютных концентраций в большинстве случаев применяют для непрямого определе­ния лекарственной устойчивости. Результаты определения лекарственной устойчивости указанным методом на среде Левенштейна-Йенсена обычно получают не ранее, чем через 2 - 2,5 месяца после посева материала. Использование питательной среды «Новая» позволяет значительно сократить эти сроки.

Для метода абсолютных концентраций появление более 20 КОЕ микобактерий на питательной среде, содержащей лекарственный препарат в критиче­ской концентрации, свидетельствует о том, что данный штамм микобактерий обла-дает лекарственной устойчивостью .

Культуру счи­тают чувствительной к данной концентрации препарата, если в пробирке со средой, содержащей препарат, выросло менее 20 мелких колоний при обильном росте в контрольной пробирке.

Культура считается устойчивой к концентрации препарата, которая содер-жится в данной пробирке, если в пробирке со средой выросло более 20 колоний («сливной рост») при обильном росте в контроле.

Метод пропорций. Метод основан на сравнении числа микобактерий выделен-ной культуры, выросших в от­сутствии препарата и в его присутствии в крити-ческих концентрациях. Для этого приготов­ленную, суспензию микобактерий разводят до концентрации 10 -4 и 10 -6 . Оба разведения суспензии засевают на питательную среду без препарата и на набор сред с разными препаратами. Если на среде с препаратом вырастают колонии, составляющие более 1% от числа выросших на среде без препарата, культура считается устойчивой к данному препарату. Если количество КОЕ, ус­тойчивых к данному препарату, менее 1%, культура считается чувствительной.

Метод коэффициента резистентности . Этот метод основан на определении соотношения минимальной ингибирующей концен­трации (МИК), определяемой для данного штамма конкретного больного к МИК лекарст­венно-чувствитель-ного стандартного штамма Н 37 Rv , испытываемых в одном и том же экспе­рименте. В данном случае штамм Н 37 Rv используется не для контроля опыта, а для опреде­ления возможных вариаций при постановке теста. С этой точки зрения данный метод явля­ется наиболее точным из трех выше перечисленных, однако в силу необходимости исполь­зовать большое количество пробирок с питательной средой, он является и наиболее дорогим. Последнее обстоятель-ство резко ограничивает его применение.

Система ВАСТЕС. Для этого метода используют абсолютные концентрации препаратов в готовой жидкой питательной среде. Учет результатов ведется автоматически.

Лекарственно-устойчивый туберкулёз имеет высокий уровень сопротивления к воздействию медикаментозных средств.

Такой иммунитет к лекарствам возникает из-за неправильного применения антибиотиков во время химиотерапии у тех пациентов, чей общий туберкулёз наиболее чувствителен к препаратам.

Болезнь данной формы протекает намного тяжелее , чем изначальная его вариация и требует новые лекарства, которые окажут влияние на состав мутировавших бактерий. С течением времени эта форма приобрела массовый характер ещё и потому, что пациенты обращаются к врачу с большим опозданием и не обращают внимания на симптомы.

Симптомы туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью

Симптомами устойчивого туберкулёза являются следующие показатели:

• Хронические заболевания вдруг начали обостряться и носить более тяжёлый, продолжительный характер.
• Рентген легких показал полосы большого размера, тогда как в изначальном варианте обычной формы должны быть небольшие очаги.
• Осложнения в виде инфекционных заболеваний, с которыми туберкулёз хорошо взаимодействует из-за большого содержания бактерий в мокроте.
• Очень ослабленный иммунитет.

Причины возникновения

Причины возникновения и непосредственного формирования ШЛУ-ТБ включают в себя:

1. Заражение конкретно данной формой болезни .
2. Изменение классического состава бактерий в ходе лечения обычного туберкулёза. В большинстве случаев состав бактерий, характеризующийся содержанием нарушенных частей, не играет роли, но если лечение изначально было неправильным или недостаточным, то этот факт немаловажен.
3. Остаточные свойства ранее переносимой болезни , которая впоследствии перерастает в туберкулёз с высоким уровнем устойчивости к медикаментозным средствам. Как правило, это обусловлено прекращением лечения на полпути, будь это даже просто простуда.
4. Содержание человека в тюрьме или, например, следственном изоляторе . Возникновение болезни в таких условиях объясняется высоким количеством людей.
5. Люди, не имеющие постоянного места жительства и подвластные заражению.
6. Наличие алкоголизма или наркозависимости .
7. Низкий иммунитет.
8. Наличие СПИДа .
9. Неправильная диагностика обычного туберкулёза . Как правило, это выписка не тех лекарств или окончание лечебной деятельности раньше срока. Если терапия носит правильный курс, то нарушение структуры бактерий никак не скажется на развитии болезни.

Виды лекарственно-устойчивого (мультирезистентного) туберкулёза

Лекарственно-устойчивый туберкулёз (в дальнейшем просто устойчивый) имеет несколько осложнённых вариаций:

1. С широкой лекарственной устойчивостью , или, как его ещё называют, ШЛУ-ТБ . Эта форма характерна тем, что четыре наиболее распространенных медикаментозных препарата не могут повлиять на данное заболевание. Причиной развития такой вариации может послужить первоначальное лечение обычной формы, а также применение тех препаратов, которые рекомендуется использовать с наибольшей аккуратностью.

Фото 1. Рентгеновский снимок лёгких с устойчивой формой туберкулёза.

1. С абсолютной лекарственной устойчивостью . Рамки заболевания весьма стёрты и не имеют четких границ. Тестирования на чувствительность к медикаментозным средствам неоднозначны и ограничены практикой применения полученных результатов.
2. Туберкулёз совместно с фармаконадзором . Врачи, изучающие туберкулёз, пришли к выводу, что диагностика и деятельность, направленная на устранение заболевания, среди людей с совершенно разным демографическим статусом, областью питания и параллельным заболеванием ВИЧ, может оказывать существенную негативную реакцию на воздействие лекарств.

Лечение устойчивой формы

Многое зависит от индивидуальной версии болезни и её уровня чувствительности, в зависимости от которой врач определяет дальнейшее лечение. Терапия включает резервные препараты, используемые от 1,5 до 2 лет. Больше половины пациентов чувствуют себя прекрасно после лечения.

Справка. В редких случаях используется хирургический метод, который включает удаление части легкого, после операции используются резервные препараты, лечение сопровождается наблюдением с помощью медосмотров.

При терапии такого туберкулёза врачи, во-первых, базируются на обязательной длительности с отсутствием какого-либо прерывания . Только в этом случае по истечении нескольких месяцев можно увидеть улучшение. Во-вторых, важную роль играет комбинирование различных препаратов , не дающих организму привыкнуть к определенному набору. И всё это должно быть под постоянным наблюдением врачей.

Важно! Лечение устойчивого туберкулёза осложняется тем, что препараты, используемые при обычной форме, в данном случае бессильны: мутировавшие бактерии равнодушны к стандартному набору медикаментозных средств.

От обычного заброшенного туберкулёза родилась лекарственно-устойчивая версия с её различными примерами. Ко всему прочему, отказ от лечения может потянуть за собой новые болезни, которые легко уживаются с туберкулёзом.

Эффективность лечения

Устойчивый туберкулез — осложненная форма, требующая непосредственного вмешательства врачей в самые короткие сроки. В случае правильного подбора медикаментозных препаратов эффект от лечения будет виден через полгода .

Фото 2. Упаковка антибиотика Изониазид в форме таблеток дозировкой 300 мг. Производитель "Sandoz". Это наиболее популярный препарат, применяющийся для лечения туберкулёза.