Мегалобластная анемия после гастрэктомии. Возможные осложнения болезни

Главная

Растяжения

Впервые сообщили об анемии, наблюдавшейся после гастрэктомии, Деганелло и Моинигэн. В обоих случаях гастрэктомия была произведена по поводу рака желудка .

В начале 20-х годов прошлого столетия появилось много сообщений об анемии, развивающейся вслед за удалением желудка или части его. Интересно, что большинство авторов находило у своих больных гиперхромную анемию и именовало ее Anaemia perniciosa. Но следует отметить, что эта "злокачественная" анемия не поддавалась лечению препаратами печени. Кроме того, со временем она из гиперхромной становилась гипохромной.

В 30-х годах появляется большое число сообщений о развитии вслед за операциями на желудке случаев гипохромной анемии. Так, в 1929 г. появилась работа Гордон-Тейлора, Уитби и др. Они наблюдали после операции по Бильрот II гипохромную анемию в 44% случаев. И эти, и последующие авторы подтверждали факт появления анемии после резекции желудка.

По данным Петри и Енсениуса, из 96 собак с резекцией желудка у 86 развилась гипохромная анемия. Из 30 оперированных свиней гипохромное малокровие наблюдалось у 16. Анемия была, более тяжелой при резекции привратника и дна желудка, чем при резекции только привратника. У экспериментальных животных беременность ухудшала течение малокровия.

Многие авторы не наблюдали малокровия или "значительного" малокровия у человека после резекции желудка. Так, А. Е. Петрова в 100 случаях резекции желудка не видела уменьшения количества эритроцитов ниже 3,5 млн. и гемоглобина ниже 60%.

Все зависит от того, какие цифры эритроцитов и гемоглобина данный автор считает признаком малокровия. Не подлежит сомнению, что приведенные выше цифры 3,5 млн. для эритроцитов и 60% для гемоглобина являются показателями малокровия. Поэтому необходимо иметь более четкую, объективную характеристику состояния системы крови после тотальной или частичной резекции желудка, в частности при язвенной болезни.

Эти анемии зависят, конечно, не от оперативного вмешательства как такового, не от резекции того или иного органа, а именно от резекции желудка.

В. А. Шаак резецировал у подопытных животных - кроликов, собак - целые конечности. Животное теряло большую часть костного мозга. Развивалась анемия, но через 3-4 недели убыль восстанавливалась полностью. Содержание гемоглобина падало параллельно количеству эритроцитов, а восстанавливалось более медленно.

Следует отметить, что анемия после резекции не обязательна и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По данным Лингара, она наступает у 15% оперированных мужчин и 43% женщин.

Преобладание анемии у женщин наблюдается в возрастных группах до 45-50 лет. В более старшем возрасте эта разница сглаживается.

Лингар обследовал для контроля 100 неоперированных больных язвенной болезнью и 146 лиц с этой же болезнью после частичной резекции желудка (в более или менее отдаленном прошлом). Средний процент гемоглобина у оперированных мужчин был равен 97 (в контроле 104%), у женщин - 84 (в контроле 95%). Количество эритроцитов в среднем у оперированных мужчин 4,85 млн. (в контроле 5,09), у женщин 4,55 млн. (в контроле 4,81).

Таким образом, у оперированных имеются более низкие показатели. У женщин это выражено резче, чем у мужчин. У большинства больных анемией цветной показатель был меньше 1, падая до 0,54-0,55 (анемия гипохромная).

Следует указать, что сравнительно высокий процент анемии после резекции желудка, приводимый Лингаром, объясняется тем, что он больными анемией считает всех имеющих процент гемоглобина меньше среднего, полученного у неоперированных больных язвенной болезнью (т. е. ниже 80%). Кроме того, годы его наблюдений - это первые послевоенные годы, когда норвежцы питались недостаточно.

Многими исследователями изучено влияние удаления желудка на состав крови у животных (собаки, свиньи). Экспериментаторы пытались воспроизвести у собак, свиней злокачественное малокровие, но вызвать гиперхромную анемию типа Аддисон-Бирмера никому не удалось.

Г. А. Алексеев описывает случай "типичной пернициозной анемии", развившейся у женщины 26 лет через 5 лет после операции искусственного пищевода с выключением желудка из пищеварительного процесса.

Феррата считает, что это случаи истинной болезни Аддисон-Бирмера. Оперативное вмешательство только выявило предрасположение этих больных к заболеванию.

В последнее время А. И. Гольдберг показала, что через 2-5 лет после тотальной резекции желудка могут развиваться и анемии с мегалобластическим кроветворением.

В последнее время А. А. Багдасаров, П. М. Альперин, М. Я. Аншевиц, Р. И. Родина сообщили о результатах изучения кроветворной системы у 70 больных, подвергшихся резекции желудка. Анемия развилась у 49 из 70 человек. В большинстве случаев это имело место через 3-5 лет после операции, но в отдельных случаях наблюдалось и через 1-3 года. Пострезекционные анемии чаще носят гипохромный железодефицитный характер, но могут быть, особенно в позднем периоде, гиперхромными и даже мегалобластическими (последнее наступает после того, как будут исчерпаны резервы витамина В12).

Симптомы . После резекции желудка, как и при гастроэнтерогенной железодефицитной анемии , костный мозг активен в отношении эритропоэза, но характерно замедленное созревание красных кровяных телец.

По Лингару, в этих случаях наблюдается микро- и анизоцитоз эритроцитов. Эритроциты уменьшены в диаметре и особенно в толщине. В результате уменьшен их объем.

Со стороны количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, так же как со стороны тромбоцитопоэза, у оперированных больных существенных изменений не отмечалось.

Итак, при резекции желудка мы нередко встречаем случаи гипохромной микроцитарной анемии, более частой и более выраженной у женщин, вероятно, в связи с дисфункцией яичников.

Нередко оперированные жалуются на тошноту, боли под ложечкой. Несмотря на полноценное, калорийное питание, они не прибавляют в весе. Часты неврастенические жалобы. Больные с частичной гастрэктомией обычно имеют ахилию.

В патогенезе анемии при резекции желудка участвуют многие факторы. Имеет значение быстрое продвижение пищи в двенадцатиперстную кишку, что влечет за собой недостаточное всасывание железа из желудка. Увеличена потеря железа, нарушается его всасывание. Всосавшееся железо недостаточно используется организмом. Нарушается усвоение витамина В12 и фолиевой кислоты.

Лечение . Необходимо применение железа, лучше парентерально в виде вливаний препарата ферковен (по 5 мл медленно в вену). Одновременно назначают пищу, богатую витаминами, и инъекции витамина В12 (дозировка его должна быть индивидуальной в зависимости от характера анемии).

При выраженном мегалобластическом кроветворении терапия та же, что при

Атрофия слизистой желудка – это патологический процесс, характеризующийся изменением клеточного состава и угнетением функции внутреннего слоя данного органа. Из-за неуклонного прогрессирования недуга требует серьезного отношения в плане диагностики и последующей проводимой терапии.

Причины и механизм развития болезни

Хронический атрофический гастрит аутоиммунный. Атрофия слизистой желудка при аутоиммунном гастрите развивается вследствие того, что иммунная система вырабатывает антитела к париетальным клеткам, продуцирующим соляную кислоту и внутренний фактор Кастла, который необходим для усвоения витамина В12. Эти антитела вызывают их гибель. По мере прогрессирования аутоиммунного воспаления таких клеток в желудке становится все меньше и меньше. Из-за этого наблюдается:

атрофия слизистой оболочки;
снижение производства соляной кислоты, вплоть до полного ее отсутствия;
развитие В12-зависимой анемии.

Причины возникновения аутоиммунного гастрита до конца не выяснены, однако считается, что важную роль в этом играет наследственность.

Хронический атрофический гастрит мультифакториальный. Большинство специалистов считает, что практически любой вид хронического воспаления желудка рано или поздно заканчивается гибелью клеток слизистой оболочки и ее атрофией. В среднем, с момента диагностики обычного поверхностного гастрита, который может сопровождаться даже повышенной кислотностью, и до утраты париетальных клеток проходит около 17-19 лет.

Считается, что слизистая желудка подвергается атрофии вследствие того, что постепенно слабеет ее регенерирующая способность. В норме клетки слизистой оболочки обновляются каждые 2-6 дней. Любая поверхность язвы или эрозии способна закрыться новыми клетками уже в первые дни из-за того, что происходит миграция клеток из ближайших складок слизистой. Но в случае частого обострения воспалительного процесса ресурсы к восстановлению все более и более истощаются, поэтому гиперацидный гастрит со временем переходит в гастрит с нормальным, а затем и сниженным производством соляной кислоты (HCl).

Способствуют появлению длительного воспаления и последующему развитию атрофии следующие факторы:

острая и жирная пища;
дуоденогастральный рефлюкс – периодический заброс желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) в желудок;
сопутствующие хронические недуги, ухудшающие кровоснабжение этого органа;
наличие в желудке Helicobacter pylori;
прием НПВС, гормонов и других лекарств, раздражающих слизистую желудка;
курение;
алкоголь;
пристрастие к жгучим специям;
наследственность;
беспорядочный режим дня;
аутоиммунные реакции и многое другое.

Виды и характерные симптомы

Хронический гипер- или нормацидный гастрит. Хотя обычно при таком виде воспаления массовой гибели клеток не происходит, однако при распространении процесса вглубь местами наблюдается очаговая атрофия слизистой в антральном отделе желудка. Также часто воспаление затрагивает и ДПК, вызывая дуоденит. При этом могут наблюдаться:

запоры;
изжога;
отрыжка кислым, воздухом;
периодическая тошнота.

Боли при такой форме гастрита, особенно в сочетании с дуоденитом, часто напоминают такие при язвенной болезни – в ночное время, натощак, спустя 1,5-2 часа после еды (однако, в отличие от язвы, они менее интенсивны и реже имеют связь с сезонностью, стихают при соблюдении диеты и возникают при ее погрешностях).

Контрастная рентгенография – нарушение моторики, утолщение складок внутренней оболочки желудка, признаки гиперсекреции желудочного сока натощак.
ФГДС – покраснение, отечность слизистой, наличие слизи или желчи в желудке.
Гистология – картина поверхностного гастрита и очаговой атрофии в антральном отделе желудка, неизменная слизистая или поверхностный гастрит в фундальном отделе.
Пальпация живота – умеренная или незначительная болезненность в эпигастральной области и немного правее.
рН-метрия – нормальная или повышенная секреция HCl.

Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью. Встречается преимущественно у пожилых и лиц среднего возраста. Как правило, основными симптомами данной формы гастрита являются:

метеоризм, повышенное урчание в животе;
ощущение тяжести в эпигастральной области, переполнения желудка;
отрыжка;
снижение аппетита;
тошнота;
неприятный привкус.

В связи с пониженной кислотностью развивается нарушение пищеварения и усвоения пищи, что может проявляться:

дисбактериозом кишечника;
расстройством стула по типу диареи;
потерей массы тела;
дефицитом различных витаминов и минералов – заедами в уголках рта, шелушением кожи, ломкостью ногтей, выпадением волос и пр.

Если атрофия слизистой оболочки желудка отмечается длительное время, то страдают и другие системы организма. Это сопровождается общей слабостью, снижением половой функции, пониженным артериальным давлением и т. п. Кроме этого, у таких больных возможны:

общая слабость, раздражительность, аритмии;
при присоединении В12-зависимой анемии – боли и жжение в ротовой полости, парестезии верхних и нижних конечностей, утрата интереса к жизни, снижение жизненного тонуса;
демпингоподобный синдром – возникающие после приема пищи икота, потливость, внезапная слабость, сонливость, бледность.

Симптомы, выявляющиеся с помощью лабораторно-инструментальных методов:

ФГДС – бледность слизистой оболочки, истончение и сглаженность складок.
Гистологическое исследование – атрофия слизистой тела желудка, появление клеток, характерных для кишечника или пилорической части желудка.
Контрастная рентгенография – снижение перистальтики и тонуса, сглаживание складок внутренней оболочки желудка.
рН-метрия – пониженная секреция соляной кислоты или ее отсутствие (ахилия).

Возможные осложнения болезни

Наиболее типичные осложнения атрофического гастрита:

образование язв;
нарушение пищеварения вследствие снижения концентрации в желудочном соке соляной кислоты;
малигнизация (перерождение в рак);
кровотечение из образовавшихся язв или эрозий.

Кроме этого, наблюдается появление других заболеваний кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы – панкреатит, холецистит, энтерит и др.

Диагностика

Симптомы, которыми сопровождается атрофия желудка, встречаются также и при других заболеваниях, включая рак и язвенную болезнь. Поэтому при появлении любых признаков гастрита необходимо обязательно показаться врачу. Он назначит комплексное обследование, включающее:

ФГДС, биопсию слизистой оболочки желудка с последующим гистологическим исследованием;
тест на хеликобактер (Нр-диагностика);
исследование кислотности (рН) желудочного сока;
общий и биохимический анализы крови;
анализы кала на яйца гельминтов, скрытую кровь;
копрограмму.

Также при необходимости доктор может назначить УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию, МРТ или КТ, посев кала на дисбактериоз кишечника, а также другие виды исследований, позволяющие исключить те или иные заболевания.

Лечение

Лечением хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки занимается гастроэнтеролог. При обострении процесса врач может назначить:

антибиотики, чтобы удалить Helicobacter pylori;
препараты, снимающие воспаление;
средства, нормализующие кислотность желудочного сока и улучшающие пищеварение.

При недостаточности пищеварительной функции показаны:

ферменты;
витамины;
минералы;
симптоматические средства, нормализующие стул и устраняющие явления метеоризма, дисбактериоза кишечника.

В период ремиссии болезни показано:

лечение минеральными водами;
физиотерапевтические процедуры.

Хронический атрофический гастрит аутоиммунный. Во время прогрессирования болезни – короткие курсы глюкокортикостероидных гормонов (Преднизолон в средних терапевтических дозах или его аналоги).

При наличии недостаточности пищеварения и сниженной кислотности желудочного сока:

препараты, улучшающие моторику желудка – Мотилиум, Мотилак;
желудочный сок;
диета – стол №2;
ферменты поджелудочной железы – Панкреатин, Панзинорм, Креон.

Если развилась В12-дефицитная анемия, то показан еще витамин В12 инъекционно.

Хронический атрофический гастрит с пониженной кислотностью. При наличии H. pylori обязательно проводится курс антибиотикотерапии. В зависимости от длительности течения заболевания, переносимости лекарственных средств и чувствительности самой бактерии к антибиотикам, в схему могут быть включены такие препараты:

Амоксициллин;
Висмут;
Метронидазол и пр.

Восстановить секрецию кислоты в начальной стадии болезни помогают следующие препараты, которые принимаются 2-3 раза в день до приема пищи:

Плантаглюцид;
сок подорожника;
горечи – корень одуванчика, настойка полыни.

Если же соляная кислота вообще отсутствует (ахилия), то показана заместительная терапия. Эти средства принимаются во время еды:

Пепсидил;
Абомин;
Бетацид;
Ацидин-пепсин;
желудочный сок.

Для нормализации кишечного пищеварения также показаны:

ферменты поджелудочной железы;
экстракт желчи.

Они так же принимаются во время еды. По мере улучшения состояния и стихания воспаления их доза постепенно уменьшается вплоть до полной отмены.

Дополнительно доктор может назначить:

Метилурацил;
Пентоксил;
экстракт алоэ.

Все они способствуют улучшению питания клеток слизистой оболочки желудка и принимаются на протяжении 3-4 недель обычно 2 раза в год.

При отсутствии аппетита, значительной потере массы тела на фоне гастрита с нулевой кислотностью используются анаболические гормоны:

Ретаболил;
Неробол и др.

Хронический гастрит с повышенной или нормальной кислотностью на фоне очаговой атрофии слизистой. Как и в случае других форм атрофического гастрита, назначаются препараты:

ускоряющие заживление;
снимающие воспаление и спазмы желудка;
курс антибиотикотерапии для ликвидации H. pylori.

Во время обострения при повышенной кислотности и голодных болях показаны диета №1, средства, снижающие выработку соляной кислоты:

блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
ингибиторы протонной помпы – Ранитидин, Омез и пр.

Быстро нейтрализовать в желудке ее избыточное количество помогают такие антацидные средства:

Алмагель;
Ренни и др.

Принципы питания

В первую очередь диета при атрофии желудка зависит от стадии прогрессирования заболевания и уровня кислотности желудочного сока.

При обострении гастрита пища должна приниматься малыми порциями и достаточно часто (до 5-6 раз в день).

В случае повышенного кислотообразования ее основу должны составлять нейтральные в отношении выработки соляной кислоты продукты, а вся пища подаваться в теплом виде. Из методов кулинарной обработки предпочтение отдается варке, приготовлению на пару, тушению.
Разрешаются:

жидкие и полужидкие каши;
молочные продукты;
печеные яблоки;
картофельное пюре;
отварное диетическое мясо (стол №1 по Певзнеру).

По мере стихания обострения диета расширяется.

При пониженной кислотности пища, наоборот, должна быть стимулирующей выработку желудочного сока и улучшающей аппетит, который в большинстве случаев оказывается сниженным.

При низком значении рН разрешаются:

тушеные/запеченные овощи, фрукты;
ветчина;
соки;
свежие яблоки;
каши на воде/молоке;
обезжиренные мясные и рыбные бульоны;
укроп, петрушка;
черный хлеб;
сельдь;
кисломолочные продукты;
газированная вода.

Однако из-за слабости пищеварения также запрещаются те продукты, которые вызывают раздражение слизистой оболочки, требуют долгого переваривания или вызывают бродильные процессы. Если же попутно с воспалением желудка наблюдаются симптомы панкреатита или холецистита, то в рацион вносятся соответствующие изменения.

Как правило, строгая диета показана лишь во время обострения недуга, что в среднем составляет 1-2 месяца, однако ее основных принципов следует придерживаться на протяжении нескольких лет.

Профилактика

Профилактика обострения болезни при атрофическом гастрите включает:

отказ от курения;
борьбу со стрессами;
соблюдение рекомендованной доктором диеты;
лечение сопутствующих заболеваний;
прохождение в осенне-весенний период профилактических курсов лечения;
ФГДС-осмотр 1-2 раза в год.

Прогноз болезни

К сожалению, хронический атрофический гастрит постепенно прогрессирует. И выработка HCl приближается к нулю. Однако своевременное выявление болезни, соблюдение диеты, здоровый образ жизни и полноценное лечение позволяют существенным образом замедлить этот процесс.

Нужно ли удалять или нет полип в желудке

Полип является доброкачественным образованием, которое появляется на любом участке слизистой оболочки. В медицине наблюдают часто, но преимущественно клинически не проявляет себя.

В основном такие наросты в желудке выявляются в процессе планового медицинского осмотра либо в процессе исследования других болезней. Зачастую такие наросты появляются у людей свыше 40 лет.

Мужчины подвержены болезням в большей степени. В качестве провоцирующих факторов выступают гастриты, микроорганизмы Helicobacter pylori, генетическая предрасположенность.

Как терапию во многих ситуациях назначают полное устранение полипов в желудке.

Удаление полипов в желудке

Полип в ЖКТ является эпителиальным образованием на стенках желудка с гладким либо сегментированным верхним слоем, который крепится посредством тонкой либо широкой ножки.

Изначально доброкачественная форма данных наростов, вследствие формирования заболевания, способна вызвать рак желудка.

Подобная болезнь диагностируется в различном возрасте, однако зачастую формирование болезни наблюдают у людей в зрелом возрасте.

Данная инфекция, наследственный фактор, хроническая форма гастрита, пассивный образ жизни создают благоприятны условия для появления такого новообразования внутри ЖКТ.

Нужна ли операция

Устранение полипов в желудке требуется в связи с высокой вероятностью формирования неблагоприятных последствий.

Ими бывают кровотечения в желудке, заражение, расстройства ЖКТ, ущемление полипа, которое провоцирует интенсивные резкие болевые ощущения.

Наиболее опасное последствие – преобразование в злокачественный нарост. Подобно может произойти в подавляющем большинстве ситуаций тотального полипоза (формы, во время которой число наростов нельзя точно подсчитать).

Чем больший участок слизистой поражен подобным образованием, тем больше риск и скорость их озлокачествления – полипозный рак желудка.

Повышенная вероятность преобразования в онкологический нарост либо подозрение, что процесс уже происходит, является непосредственным показанием к хирургическому устранению новообразований в желудке.

Не следует полагать, что карцинома способна формироваться лишь в связи с наростами больших размеров и отказываться от устранения небольших.

Существуют ситуации малигнизации ворсинок полипов, внешне доброкачественных. Подобную болезнь невозможно предсказать.

Зачастую полипы выявляются внезапно в процессе рентгенологической диагностики либо при помощи гастроэндоскопии.

Поскольку пациенты с постоянными болезнями желудка находятся в группе риска, то им рекомендуется частая эндоскопия, во избежание возможного формирования наростов.

Окончательная постановка диагноза проводится только после оперативного вмешательства по устранению нароста внутри желудка с дальнейшей гистологической и цитологической диагностикой тканей и клеток.

Тактика лечения

Терапия полипов в желудке нацелена на их устранение и предупреждение неблагоприятных последствий. Медикаментозные средства не в состоянии удалит подобные наросты, они назначаются лишь, чтобы купировать воспаление.

При гиперпластических полипах, достигающих в размере не более 2 см, допустима тактика выжидания, соблюдая диетическое питание и употребляя антивоспалительные, регулирующие уровень pH желудка и противомикробные препараты, действенные в процессе терапии Helicobacter Pylori.

В данный период необходима частая гастроэндоскопия, позволяющая специалисту установить динамику развития, характер изменений и возникновение новых полипов.

В других ситуациях необходимо хирургическое устранение наростов. В этих целях используется полостное либо эндоскопическое оперативное вмешательство.

Вероятно применение более новых методов (электрокоагуляция и лазерная терапия), однако используют их совсем нечасто.

В процессе приготовлений к какому-либо хирургическому вмешательству по устранению полипов в желудке требуется комплексная диагностика общего состояния больного.

Если существует необходимость предварительно проводят терапию болезней сердца и сосудов, легких, почек.

Лечение

Опасность состоит в том, что новообразования подобного типа способны из доброкачественных преобразоваться в злокачественные.

Непосредственно из-за этого очень важно вовремя осуществить обследование и надлежащую терапию, которые показывают, нужно ли удалять полип.

Вначале для терапии наростов применяют лекарственные препараты.

Он предполагает употребление средств, которые обволакивают стенки желудка, биодобавки, стимулирующие пищеварительные процессы, препараты, снимающие воспаления при его наличии.

Когда продолжительная лекарственная терапия не дает ожидаемого позитивного результата, в таком случае назначают лечение посредством оперативного вмешательства.

Чаще всего удалять полип желудка требуется в тех ситуациях, когда существует высокая вероятность его преобразования в злокачественный нарост.

Показания

Если нет позитивной динамики после проведенной лекарственной терапии показаниями для оперативного устранения нароста внутри желудка являются:

полип аденоматозного вида какого-либо размера;
интенсивное увеличение размера гиперпластического полипа, когда габариты свыше 15-20 мм;
выраженная симптоматика болезни: болевые ощущения, изжога, давление, заполненность желудка, отрыжка и прочие расстройства пищеварительных процессов;
общие сбои в функционировании организма: вялость, снижение веса, анемия, кружится голова и пр.

Когда выявлена необходимость устранения полипа в желудке, специалист устанавливает, каким методом это нужно осуществить.

Каждой разновидности операции свойственны собственные показания:

эндоскопию проводят когда размеры нароста не более 30 мм, ножка не больше 15 мм, полип одиночный и гиперпластический;
лапароскопическую полипэктомию осуществляют, когда полипов несколько, они большого размера и не содержат онкологические клетки;
открытую полипэктомию делают в наиболее сложных ситуациях: при многочисленных проявлениях полипов, подозрении на озлокачествление, очень больших полипах, отмирании тканей.

В процессе какого-либо оперативного вмешательства проводят гистологическую диагностику тканей полипа. Когда обнаружено присутствие раковых клеток, то необходимо полное либо частичное устранение желудка.

Подготовительные мероприятия

Полипэктомия желудка нуждается в осуществление подготовительных процедур. Как и любое другое оперативное вмешательство, оно способно спровоцировать неблагоприятные последствия.

Потому предварительно перед устранением нароста в желудке больной направляется на диагностику:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на установление группы, резус-фактора;
анализ крови на ВИЧ, гепатиты B и C;
коагулограмма;
флюорография;
гастроскопия.

Когда существуют различные болезни внутренних органов, следует узнать рекомендации у профильного специалиста.

В частности акцент необходимо сделать на заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени. Вероятно, до хирургического вмешательства необходимо пройти терапевтический курс.

Когда операцию проводят в утреннее время, то последняя трапеза должна быть не позже 18 часов прошлого дня. С учетом метода устранения возможно проведение клизмы до процедуры.

За 30 минут больному дают выпить 150-200 г раствора бикарбоната натрия. Он способствует растворению желудочной слизи, мешающей осуществлению хирургических манипуляций: осложняет захват и извлечение нароста.

Методы удаления

На данный момент известно несколько способов устранения полипов:

Эндоскопическая полипэктомия. Осуществляют посредством специального инструментария, вводимого внутрь пищевода, а после в желудок. Все действия хирурга отображены на мониторе.
Хирургическая полипэктомия. Открытое либо лапароскопическое оперативное вмешательство. Нуждается в более продолжительном восстановительном периоде, но в некоторых ситуациях необходима.
Лазерное устранение. Операция эффективна, когда полипы единичные и незначительных размеров. Осуществляется с наименьшими повреждениями. Посредством эндоскопа вводят лазер, прижигающий полипы и сосуды.

В муниципальных медицинских учреждениях крайне редко присутствует соответствующая техника и квалифицированные специалисты для осуществления поставленной задачи.

Эндоскопия

Эндоскопическое устранение полипов является наиболее популярным и самым безопасным способом терапии, невзирая на сложность его осуществления.

Оперативное вмешательство показано при размерах нароста не больше 3 см и когда нет подозрений на озлокачествление.

Предварительно больной выпивает раствор бикарбоната натрия в целях растворения слизи в желудке. Манипуляцию проводят лапароскопически либо посредством гибкого эндоскопа.

В первой ситуации инструментарий вводится при помощи тонкого прокола через брюшную полость без ее иссечения, в другой – инструменты доставляются в желудок, как в процессе гастроэндоскопии, заранее обработав зев и глотку дикаином (2% раствор).

Больной должен лечь на левую сторону, поджав под себя колени. В редких ситуациях пациент укладывается на спину в целях лучшего обзора желудка.

Чтобы удалить полип необходимо захватить его при помощи металлической петли и плавно подсечь.

После он извлекается посредством эндоскопа. Когда нарост плоский, для него создают искусственную ножку.

Извлекаемый материал отправляют на гистологическую диагностику. По прошествии 14 дней в обязательном порядке следует повторить обследование больного.

Когда новообразования остались, вероятно проведение еще одного хирургического вмешательства.

Эндоскопическа полипэктомия запрещена к проведению во время общего тяжелого состояния больного, присутствии у него кардиостимулятора и повышенной вероятности формирования кровотечения желудка.

Полостная операция

Хирургическая полипэктомия может быть назначена во время полипов значительных размеров (от 3 см), в больших количествах либо с повышенным риском озлокачествления, а также когда невозможно осуществить эндоскопическую операцию.

Процедуру проводят под общим наркозом. В это время делается продольный разрез передней стенки брюшной полости, сливают желудочный сок.

Затем полип соскребается при помощи скальпеля и отправляется на гистологическую диагностику.

Когда результаты исследования показывают, что раковые клетки отсутствуют в наростах, желудок ушивается. Присутствие атипии в клетках является показанием к резекции желудка.

Пораженный участок органа удаляется совсем, в целях предотвращения метастазирования. Резекция показана во время защемления ножки полипа и отмирании тканей.

Лечение с коагуляцией

Электрокоагуляцию проводят таким же способом, что и эндоскопическую полипэктомию. Различие состоит в том, что вместо металлической петли используются щипцы для биопсии с подачей тока.

Подобное обладает собственным преимуществом. В значительной степени понижается вероятность кровотечения, поскольку прижигание ножки нароста свертывает кровь в сосудах на данном участке.

Приблизительно таким же способом осуществляется электроэксцизия, однако вместо щипцов полип удаляется диэлектрической петлей.

Устранение полипов при помощи лазера проводят эндоскопически. Применяется когда невозможно осуществить стандартную эндоскопическую полипэктомию либо электроэксцизию.

Во время этого луч лазера фокусируется на расстоянии 6-7 мм от новообразования и послойно прижигается.

Но у подобной процедуры существует большое количество минусов. Она не проводится для устранения полипов более 1 см либо на тонком длинном основании.

В процессе прижигания снижается видимость, поскольку процесс сопряжен с задымленностью. Удерживать луч в одной точке лазера крайне сложно в связи с перистальтикой желудка.

Материал для гистологической диагностики взять не представляется возможным.

После операции

Восстановительный период после оперативного вмешательства проходит скорее, кода было осуществлено лазерное устранение полипов. Спустя 10 суток происходит окончательное восстановление слизистой желудка.

Во время лапароскопии и открытой полипэктомии желудка реабилитация продолжается дольше.

После классической операции с разрезом брюшины и желудка вероятность появления неблагоприятных последствий возрастает.

Развивается кровотечение, воспалительные процессы, выявляется медленное затягивание ран. До окончательного выздоровления пройдет 15-60 суток, с учетом того, какое количество полипов и тканей желудка было устранено.

Для скорейшего восстановления нужно соблюдать общие предписания для постоперационного периода: не перегревать либо переохлаждать организм, избегать чрезмерных нагрузок, постепенно увеличивать физическую активность.

Также нужно придерживаться диетического питания. Первый день после операции запрещено есть и пить. На 2 день уже допустимо питье и специальные смеси на молоке.

После оперативного вмешательства слизистая желудка раздражена и восприимчива к температурному и химическому воздействию. Потому запрещается табакокурение, употребление алкоголя и сильногазированной воды.

Во время реабилитации нужно ограничить потребление колбас, мучного, кофе, некоторой молочной продукции. Основой рациона являются супы, каши на воде, творог и кефир, нежирные сорта мяса и рыбы.

Необходимо придерживаться режима питания: употреблять пищевую продукцию 56 раз на день и незначительными порциями, не допускать излишнего растяжения желудка и продолжительного влияния соляной кислоты.

Во многих ситуациях полип в желудке нуждается в устранении: часть из них может преобразоваться в онкологические новообразования, а значительные по размерам способны нарушить надлежащее функционирование желудка, стать провоцирующим фактором кишечной непроходимости.

С учетом количества и размера данных наростов специалист может выбрать разновидность оперативного вмешательства: лазерную, эндоскопическую, лапароскопическую либо открытую полипэктомию желудка.

Во время выявления отмерших тканей, онкологических клеток устраняют полипы и часть желудка (в сложных ситуациях – весь орган).

Полип является доброкачественным наростом в качестве незначительного уплотнения на ножке. Хирургическое устранение полипов в желудке считается одним из оптимальных вариантов терапии болезни.

Он используется в ситуациях, когда консервативное лечение не дало ожидаемого результата.

Жизнь после операции на поджелудочной железе: последствия и советы по восстановлению

Поджелудочная железа – железистое образование смешанной секреции, одновременно принимающее участие в регуляции процесса переработки пищи и углеводного обмена. В норме орган выделяет количество пищеварительных ферментов и инсулина, которое необходимо организму. Поджелудочная железа после операции может начать функционировать по-другому, что приводит к существенным изменениям в работе человеческого организма.

Какие виды операции существуют и как это влияет на последующую работу ПЖ?

В ходе оперативного вмешательства хирурги могут полностью удалить железу, удалить отдельную часть или вовсе обойтись без серьезного повреждения органа. Наименее травматичны операции вскрытия абсцесса железы, удаления доброкачественных опухолей малого размера. Врач не затрагивает саму ПЖ, работая с патологическим очагом. Действия подобного рода практически не представляют опасности для жизни и здоровья пациента.

Резекция поджелудочной железы

Частичное удаление органа необходимо при поражении большими доброкачественными опухолями, которые невозможно выделить. Участки железы резецируются при остром панкреатите и панкреонекрозе. Это приводит к изменениям, однако не влияет кардинальным образом на жизнь больного после выписки из стационара.

В результате последствий удаления поджелудочной железы жизнь пациента сильнее изменяется, если орган удален полностью. Показание к панкреатэктомии - злокачественные опухоли железы. Также орган удаляется при обширном панкреонекрозе или травматическом повреждении.

Интересно знать: изменения в образе жизни пациента при наличии онкологического заболевания обусловлены не только непосредственным удалением ПЖ, но и проводимыми ему курсами химиотерапии.

Какие последствия может иметь операция?

Основным последствием удаления тела или головки рассматриваемого органа являются нарушения процесса переработки пищи. При этом больной может страдать диареей или запорами, метеоризмом и другими проявлениями диспепсии. У него отмечается потеря массы тела, слабость, вялость, ухудшение психоэмоционального состояния. Возможно развитие болезней, связанных с недостатком тех или иных компонентов, получаемых организмом из продуктов питания.

К числу подобных заболеваний относят:

железодефицитную анемию;
гиповитаминозы;
гипопротеинемию;
нарушение процессов анаболизма и прочее.

Каждое из приведенных состояний опасно для жизни больного.

Последствия операции на поджелудочной железе, при которой был затронут хвост органа, преимущественно касаются углеводного обмена. Это обусловлено нахождением здесь большого количества островков Лангерганса – структур, непосредственно вырабатывающих инсулин. Инсулиновая недостаточность опасна для жизни, если не проводится искусственная коррекция состояния.

В каком лечении нуждается послеоперационный больной?

Несмотря на вышесказанное, люди живут после операции на поджелудочной железе достаточно долго. Средняя продолжительность жизни пациентов почти не отличается от общего показателя, свойственного здоровым людям. Это становится возможным благодаря заместительной терапии и специальному диетическому питанию.

Сразу после операции пациент испытывает сильные боли, поэтому основой фармакологической терапии являются обезболивающие препараты, антибиотики и регенеративные средства. Вскоре после стихания болевого синдрома человека переводят на прием ферментативных лекарств, необходимых для коррекции пищеварения (если оперировались соответствующие части ПЖ).

Одним из наиболее распространенных заместительных препаратов является Креон, содержащий в себе полный комплекс панкреатических ферментов. Стоимость лекарства на момент написания статьи составляет 292 рубля за емкость, содержащую 20 капсул. Восстановление удаленных частей железы невозможно, поэтому прием ферментативных субстратов производится пожизненно.

Прогноз при удалении хвоста железы менее благоприятный. Такие пациенты вынуждены остаток жизни парентерально вводить себе инсулин, однако даже это не гарантирует отсутствия осложнений, вызванных повышенным содержанием сахара в крови (нефропатия, ретинопатия, трофические язвы, полинейропатия). В случае полного удаления ПЖ пациент вынужден принимать пищеварительные ферменты и проводить инсулинозаместительную терапию. Несколько облегчить прием лекарств помогает инсулиновая помпа, подающая препарат автоматически.

На заметку: частые инъекции инсулина в одно и то же место приводят к липодистрофии – разрушению подкожно-жирового слоя. Поэтому места уколов рекомендуется периодически менять (живот, предплечье, передняя поверхность бедра).

На протяжении всей жизни пациенты с поврежденной ПЖ соблюдают определенную диету. Им противопоказаны острые, соленые, кислые, горькие и другие раздражающие блюда. Пища должна быть легко усваиваемой, щадящей. После еды следует принимать ферментативные лекарства.

Удаление поджелудочной железы или ее части имеет тяжелые последствия. Однако даже в такой ситуации больные могут вести полноценную жизнь. Для этого необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача, принимать назначенные препараты, полностью отказаться от алкоголя, курения, употребления токсичных продуктов и веществ.

Метаболические нарушения

Эти нарушения часто развиваются после обширной резекции желудка, которая существенно нарушает функциональную гармонию органов пищеварения. Считают, что в патогенезе этих нарушений существенную роль играет не только удаление значительной части органа, но также и выключение пассажа пищи через ДПК, если резекция выполнена по способу Бильрот-II.

Метаболические нарушения могут сопровождать перечисленные выше расстройства, как бы вплетаясь в их клиническую картину, но иногда они приобретают самостоятельное значение. Наиболее ярким проявлением метаболических нарушений в клинике является дефицит массы тела. Падение массы ниже «нормальной» или невозможность набрать дооперационную массу тела наблюдается примерно у 1/4 оперированных (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

Среди многих причин этих нарушений можно отметить снижение объема съеденной пищи, непереносимость отдельных продуктов, нарушение абсорбции жира и белка, неусвоение витаминов и минеральных веществ. Все эти явления достаточно хорошо проявляются тогда, когда оперированные больные страдают выраженной диареей, гиповитаминозами и т.д.

Лечение метаболических нарушений является сложной задачей. В основе лечения лежит диетотерапия. В тяжелых случаях проводят стационарное лечение.

Анемия

После резекции желудка часто развивается анемия , которая, как правило, носит железодефицитный характер. В патогенезе пострезекционной анемии большое значение имеет резкое снижение продукции соляной кислоты оперированным желудком и быстрый пассаж пищевых масс по ТК, нарушение всасывания железа и усвоения витаминов. После резекции желудка относительно редко встречается мегалобластическая (В-дефицитная) анемия. По понятным причинам такая анемия чаще развивается после гастрэктомии. Лечение анемии включает переливание крови, препараты железа, витамины (С, группы В), назначение СК, ЖС.

Анемический синдром может быть следствием железодефицитной, В-дефицитной и смешанной форм анемии. Развитие железодефицитной анемии у оперированных больных с гипоацидным атрофическим гастритом обусловлено нарушением ионизации и резорбции железа. Развитие В,3-дефицитной анемии наблюдается примущественно после полного удаления желудка в отдаленные сроки, развитие эндогенного В-авитаминоза связано в этих случаях с отсутствием гастромукопротеина — переносчика витамина В и с кишечным дисбактериозом.

После гастрэктомии, у многих больных, в течение 5 лет после операции, возникает нормо- и гипохромная анемия, приобретая порой мегалобластический, пернициозный характер [А.И.Гольдберг 1962; Ю.Е.Березов 1957; Ю.М. Панцырев 1973; О.Л.Гордон 1960, Д.И.Гольдберг 1962, Г.Ф. Маркова, 1962, П.М.Альперин 1963], Что обусловлено, по мнению ряда авторов [Маркова Г.Ф.1969; Цеханович Т.И.1976], нарастающим с годами дефицитом витамина В12, сывороточного железа и гипопротеинемией.

Наблюдения Марковой Г.Ф.(1969) свидетельствуют о том, что пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов у больных после гастрэктомии наблюдалось довольно часто. Так содержание гемоглобина менее 83 г/л было у 25%, а эритроцитов менее 4,0х1012/л почти у трети больных. В итоге выраженная анемия наблюдалась у 10% больных.

После операций на желудке могут встречаться два вида анемии: железодефицитная и белководефицитная [Шалимов А.А. 1987]. Доказательством этого служат многочисленные исследования отечественных [А.М.Бетанели,1963, А.А.Бусалов,1963, Г.Д.Вилявин, 1963, А.А.Вишневский, 1956, А.Е.Захаров,1962, Г.Г.Карованов, 1962, М.И. Кузин, 1967, М.И. Петрушинский, 1959, и др.] и зарубежных авторов , которые показали, что у значительной части больных после операции на желудке, связанных с резекцией последнего, или гастрэктомией, развиваются тяжелые функциональные расстройства главных пищеварительных желез - поджелудочной железы и печени, переходящие с течением времени в органические. Благодаря этому нарушаются все виды обмена веществ, в том числе белковый и минеральный. Гипохромная анемия наблюдается у 17-37% оперированных; у 9% отмечается выраженная гипохромная анемия с анизопойкилоцитозом [А.Р.Гвамичиани, К.А. Гарсиашвилли,1956]. По данным Wellensten (1958), Д.Г.Ойстраха (1938), анемия и сидеропения чаще встречаются после гастрэктомии.

В последние годы все более определенно намечается генетическая связь анемии после полного удаления желудка со сроком после операции и с нарушениями обмена железа и витамина В12. Ранняя анемия происходит от недостатка железа, поздняя - от недостатка витамина В12. И если первая носит характер гипохромной, то вторая - пернициозной с мегалобластическим кроветворением [П.М.Альперин с соавт.,1963, Reiner и Zollner, 1956].

После резекции желудка, а особенно гастрэктомии происходит нарушение всасывания железа, витаминов В12, С, фолиевой кислоты. Отмечается дефицит железа, что является следствием ахлоргидрии и нарушением обмена железа. После гастрэктомии могут наблюдаться клинические проявления скрытого авитаминоза В12 прогрессирующая слабость, жжение в языке, парестезии [А.И.Гольдберг,1960].

Р.Г.Курбангалиев (1967) считает, что помимо самой гастрэктомии, выполненной по поводу рака, рецидивы последнего и особенно отдаленные метастазы также нарушают эритропоэз. Клинически и рентгенологически иногда очень трудно бывает разобраться в характере анемий после таких операций. Такие больные нередко расцениваются как безнадежные и не получают полноценного лечения, что приводит к крайней анемизации их организма.

Ю.М.Хомяков (1957) приводит данные о 4 больных с анемиями после гастрэктомии по поводу рака; причиной малокровия у них длительное время считали метастазы и рецидивы опухоли. У больных развилась тяжелая степень малокровия, и лишь тщательное лабораторное и клиническое исследование позволило установить, что эти анемии являются агастральными. Лечение витамином В12, В1, гемотрансфузиями и др. препаратами восстановило эритропоэз и здоровье больных.

В итоге большинство клиницистов признают наиболее действенными методами лечения анемии после гастрэктомии витамин В12 и железо [Гольдберг Д.И., Гольдберг А.И.,1962, Mannheimer и Reimer,1953, Hobbs,1961 и др.].

Ю.М.Панцырев (1973) среди патогенетических факторов агастральной анемии выделяет следующие:

выпадение привратникового механизма - ускорение пассажа по тощей кишке - нарушение ионизации и резорбции железа - нарушение гемоглобинообразования и эритропоэза;

выпадение секреторной функции желудка - атрофический еюнит - скрытое кровотечение;

3. выпадение продукции гастромукопротеина - изменение кишечной флоры - нарушение всасывания и разрушение витамина В12 - расходование внутренних запасов витамина В12 (эндогенный В12-авиатиминоз).

Таким образом, можно сделать вывод, что использование еюногастропластики после гастрэктомии, сохраняя трансдуоденальный пассаж пищи, замедляя пассаж по тонкой кишке позволит, в известной мере, предупредить или уменьшить тяжесть агастральной анемии.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Зав. кафедрой проф. Н.Б. Сидоренкова

Преподаватель Белоусова Т.Б.

Куратор Бартенев А.Г. 620 группа

ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Лечебное учреждение: ОКБ станции Барнаул

Отделение: терапевтическое

Ф.И.О. больной________

Дата поступления: 17.03.2006.

Ds: Хроническая В12 дефицитная анемия. Состояние после резекции желудка, рак желудка T2N0M0

Барнаул 2006

Паспортная часть

Ф.И.О.:_________

Возраст: 62 лет

Пол: женский

Вес: 53 кг. Рост: 163 ем

Место жительства:______

Пенсионер.

Головную боль, головокружение, мелькание перед глазами. Кал темного цвета. На одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения. Головную боль, головокружение, мелькание перед глазами. Кал темного цвета.

Анамнез заболевания

Больной себя считает с 2000 года, когда была произведена резекция желудка по поводу рака желудка T2N0M0. Периодически проходит курсу поддерживающей терапии в онко-диспансере. Последний курс месяц назад. 17 числа почувствовала себя слабо, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание перед глазами. Кал темного цвета. На одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения. Головную боль, головокружение, мелькание перед глазами. Кал темного цвета. Откуда направлена на госпитализацию в ОКБ станции Барнаул.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, туберкулез,

венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств,

бытовых веществ, пищевых продуктов не отмечает.

Хронические интоксикации: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания и операции: резекция желудка по поводу рака желудка T2N0M0 2000г., Аппенэктомия 1984г., Надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Menses с 14 лет, регулярные. Количество беременностей - X: родов-2.

Менопауза.

Живет в благоустроенной квартире. Социально-бытовые

условия удовлетворительные.

Status praesens communis

Общий осмотр. Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание сохранено, ясное. Контакт с больной не нарушен. Положение больной в постели - активное. Поведение больной - обычное. Конституция -нормостеническая. Телосложение - пропорциональное. Рост-163 см, масса тела-53кг. Походка - без особенностей. Осанка-прямая. Температура тела -нормальная

Кожные покровы. Цвет - бледной окраски, чистые. Кожные покровы эластичные, тургор не снижен, нормальной влажности. Участков депигментации, гиперпигментации, расчесов, геморрагии, высыпаний, шелушений, рубцов, телеангиэктазий нет. Видимые слизистые покровы -влажные, обычной окраски. Рост волос и ногтей не нарушен. Форма ногтей правильная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита.

Лимфоузлы. Поднижнечелюстные, заушные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичной консистенции, не спаяны с окружающей тканью. Затылочные, шейные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены Малозаметны.

Шея не искривлена. Щитовидная железа не пальпируется. Лицо. Выражение лица без особенностей.

Опорно-двигательный аппарат Мышцы развиты одинаково на симметричных участках. Мышечный тонус сохранен. Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Деформации костей нет, болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается. Утолщения и деформации надкостницы не обнаруживается. Искривления позвоночника нет. Деформация пальцев, конечностей - отсутствует. Конфигурация суставов не изменена; припухлость, покраснение, геморрагии - отсутствуют. При пальпации - безболезненные. Объем активных и пассивных движений -полный.

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки Нормальной формы, симметричная. Ключицы симметричны, межреберные промежутки не увеличены. ЧД 20 в мин, ритм правильный, тип дыхания - смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Голос без охриплости. В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно. Пальпация Придаточные пазухи безболезненные. На симметричных участках температура и влажность одинаковая, тургор не снижен, эластичность сохранена. Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в парных точках проводится одинаково с обеих сторон, не изменено. Перкуссия Сравнительная перкуссия: в симметричных точках над легкими -ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких D=S=4 см. Ширина полей Кренига D=S=5 см. Нижние границы легких не изменены. Подвижность нижнего края легких - спереди и сзади- 4 см, по бокам- 5 см.

Аускультация В парных точках - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, с обеих сторон проводится равномерно. Хрипов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума, крепитации не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре - сердечный и верхушечный толчки не определяются. При пальпации - верхушечный толчок - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в IV межреберье, ограниченный, низкой высоты, нормальной силы, умеренной резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. При перкуссии границы относительной тупости: правая-на 1 см от правого края грудины в 4 м/реберье, левая- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 м/реберье, верхняя- в 3 м/реберье слева. Аускультативно - тоны ритмичные, приглушенные.

Исследование сосудов - На обеих руках - на лучевых артериях пульс -67 ударов в мин., ритм правильный, твердый, большого наполнения, синхронный. Дефицита пульса нет. АД=110/70 мм рт ст.

Органы пищеварения.

При осмотре полости рта- десны, мягкое и твердое небо бледно- розового цвета, без язв, налета, геморрагии. Слизистая зева, задней стенки глотки без особенностей. Миндалины не увеличены. Язык сухой, обложен белым, легко удаляющимся налетом. Акт глотания не затруднен, пища проходит свободно. Кариозных зубов нет.

Осмотр живота Живот округлой формы, симметричный, участвует в дыхании. Видимой перистальтики кишечника и желудка нет. Видимого выбухания в правом подреберье нет. Подкожные венозные анастомозы не развиты.

Пальпация живота:

1) поверхностная. На симметричных участках температура одинаковая. Кожа умеренно влажная, тургор не снижен, эластичная. Подкожно- жировая клетчатка - выражена умеренно. При поверхностной пальпации живот мягкий, податливый, безболезненный, опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

2) глубокая пальпация по Образцову - Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого, эластического цилиндра. С ровной поверхностью шириной 2 см, слегка подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного, безболезненного, гладкого цилиндра шириной 3 см. подвижная, не урчащая. Восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишка при пальпации безболезненны, умеренной плотности. Перкуторно в брюшной полости жидкость не выявляется. Аускультативно определяется перистальтический шум, шума трения брюшины и симптома падающей капли нет. Печень - нижний край - из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову- 9x8x7 см. Френикус-симптом и симптом Ортнера - отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка - не пальпируется. Со слов больной стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения.

В поясничной области припухлостей и отеков нет. Напряжения поясничных мышц нет. Выпячивания над лобком не наблюдается. Мочеиспускание не затруднено. Почки не пальпируются. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. Симптом Пастернацкого «-».

Нервная и эндокринная система.

Сознание сохранено, ясное, контакт не нарушен. Координация не нарушена. Положение больной в постели - пассивное. Зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы «-». Щитовидная железа не пальпируется. Признаки гипертиреоза отсутствуют. Нарушений со стороны других желез внутренней секреции не выявлено.

Дополнительные исследования

1 Клинический анализ крови

Гемоглобин 58 г/л, пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромия.

Ретикулоциты 0,9 %, Сывороточное железо 38 ммоль/л (N - 6,6-26,0)

Формула Э ПЯ СЯ Л М Г

(2-4) (1) (50-68) (25-30) (4-8)

2 Общий анализ мочи

Цвет - желтый. Удельный вес -1014. Белок- отрицательно. Лейкоциты-едипичные в иоле зрения. Плоский эпителий- до 4 в п/з.

Заключение: без патологических изменений.

3) Биохимия крови

Общий белок-70 г/л. Общий билирубин-13,5 мкмоль/л. АСТ-0,11 . АЛТ-0,17. Фибриноген-2,60 г/л. Заключение: без патологических изменений.

4) ВИЧ, RW-отрицательно.

5) Глазное дно- Заключение: Ангиосклероз сетчатки.

6) УЗИ внутр. Органов. : Конкременты желчного пузыря занимающие весь его объем. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы.

7) ЭКГ: ЧСС-80 в мин. Нормальное положение оси сердца. Симптомы нагрузки на левые отделы сердца.

8) ФГДС: состояние после резеции желудка.

Клинический диагноз

Учитывая жалобы на головную боль, головокружение, мелькание перед глазами. Кал темного цвета. На одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения. Головную боль, головокружение, мелькание перед глазами.

Данные анамнеза больной себя считает с 2000 года, когда была произведена резекция желудка по поводу рака желудка T2N0M0. Периодически проходит курсу поддерживающей терапии в онко-диспансере.

Данных дополнительных методов исследования Гемоглобин 58 г/л, пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромия. Ретикулоциты 0,9 %

Можно Выставить диагноз: В12 дефицитная анемия. Состояние после резекции желудка, рак желудка T2N0M0.

Лечение на догоспитальном плане

Нерегулярно принимала препараты железа (какие и сколько не помнит)

Количество и перечень лекарственных препаратов, принимаемых больным в стационаре с учетом входящих в сложные вещества компонентов

Название лекарственного средства	Режим применения, используемый у курируемого больного	Режим применения, рекомендуемый на основе клинико-фармакологической
Гемофер	По 1 драже 2 раза в день	При приеме внутрь минимальная эффективная доза элем. железа для взрослых составляет 100 мг.

Витю B12	0,5%-1 мл в/м 2 раза в день	связанных с дефицитом витамина В 12 вводят по 100-200 мкг (0,1 - 0,2 мг) 1 раз в 2 дня; при анемии с явлениями фуникулярного миелоза и при макроцитарных анемиях с поражениями нервной системы - по 500 мкг и более на инъекцию

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

На фоне проводимой терапии у больной следующая положительная динамика: жалобы на головную боль, головокружение, мелькание перед глазами больная не предьявляет.

КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

В случае лечения цианокобаламином необходимо систематически проводить анализ крови. При тенденции к развитию эритро- и лейкоцитоза дозу уменьшают или временно прекращают лечение. В процессе лечения необходимо контролировать свертываемость крови и соблюдать осторожность у лиц со склонностью к тромбообразованию. Нельзя вводить витамин В 12 больным с острыми тромбоэмболическими заболеваниями.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

1) Цианокобаламин, как правило, хорошо переносится. При повышенной чувствительности к препарату могут отмечаться аллергические явления, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. При их возникновении следует временно прекратить прием препарата, а в дальнейшем назначать его в малых дозах (15-30 мкг).

2) Гемофер со стороны пищеварительной системы: редко - чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм, запоры или диарея, исчезающие при уменьшении дозы. Противопоказания Апластическая и гемолитическая анемии; гемохроматоз, гемосидероз; сидероахрестическая анемия, анемия при свинцовом отравлении, талассемия; другие виды анемий, не связанных с дефицитом железа в организме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

В терапии данной больной использовались следующие препараты: Гемофер, Цианокобаломин, KCl, Glucose.

Наиболее эффективными в лечении являются ЦИАНОКОБАЛАМИН (Суаnосоbalaminum). ВИТАМИН В 12 (Vitaminum В 12).

Cинонимы: Actamin B12, Almeret, Anacobin, Antinem, Antipernicin,

Arcavit B12, Bedodec, Bedoxyl, Bedumil, Berubigen, Biopar, Catavin,

Cobastab, Cobavite, Cobione, Curibin, Cycobemin, Cycoplex, Cytacon,

Cytamen, Cytobex, Cytobion, Dancavit B12, Distivit, Dobetin, Dociton,

Dodecavit, Emobione, Grisevit, Hepagon, Lentovit, Megalovel, Novivit,

Pernapar, Redamin, Reticulogen, Rubavit, Rubivitan, Rubramin, Vibicon

Витамин В 12 (цианокобаламин) тканями животных не образуется.

Его синтез в природе осуществляется микроорганизмами, главным образом бактериями, актиномицетами, сине-зелеными водорослями. В организме человека и животных синтезируется микрофлорой кишечника, откуда поступает в органы, накапливаясь в наибольших количествах в почках, печени, стенке кишечника. Синтезом в кишечнике потребность организма в витамине В 12 полностью не обеспечивается; дополнительные количества поступают с продуктами животного происхождения. Витамин В 12 содержится в разных количествах в лечебных препаратах, получаемых из печени животных.

В организме цианокобаламин превращается в коферментную форму - аденозилкобаламин, или кобамамид, который является активной формой витамина В 12. Цианокобаламин обладает высокой биологической активностью. Является фактором роста, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот; способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы. Оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы. Цианокобаламин активирует свертывающую систему крови; в высоких дозах вызывает повышение тромбопластической активности и активности протромбина.

Цианокобаламин оказывает выраженный лечебный эффект при болезни Аддисона - Бирмера, агастрических анемиях (после резекции желудка), при анемиях в связи с полипозом и сифилисом желудка, при анемиях, сопровождающих энтероколиты, а также при других пернициозноподобных анемиях, в том числе обусловленной инвазией широким лентецом, при беременности, спру и т. д.

Витамин В 12 является высокоэффективным противоанемическим препаратом. Этот препарат с успехом применяют для лечения злокачественного малокровия, при постгеморрагических и железодефицитных анемиях, апластических анемиях у детей, анемиях алиментарного характера, анемиях, вызванных токсическими и лекарственными веществами, и при других видах анемий.

Назначают также при лучевой болезни, дистрофии у недоношенных и новорожденных детей после перенесенных инфекций, при спру (вместе с фолиевой кислотой), заболеваниях печени (болезнь Боткина, гепатиты, циррозы), полиневритах, радикулите, невралгии тройничного нерва, диабетических невритах, каузалгиях, мигрени, алкогольном делириуме, амиотрофическом боковом склерозе, детском церебральном параличе, болезни Дауна, кожных заболеваниях (псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермиты и др.). Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно, внутривенно и интралюмбально.

Витамин В 12 плохо всасывается при приеме внутрь. Всасывание несколько улучшается при назначении вместе с фолиевой кислотой. При анемиях, связанных с дефицитом витамина В 12 вводят по 100 - 200 мкг (0,1 - 0,2 мг) 1 раз в 2 дня; при анемии с явлениями фуникулярного миелоза и при макроцитарных анемиях с поражениями нервной системы - по 500 мкг и более на инъекцию (в первую неделю ежедневно, а затем с интервалами между введениями до 5-7 дней). Одновременно назначают фолиевую кислоту.

Если в процессе лечения цветовой показатель становится низким, а также при гипохромных анемиях назначают дополнительно препараты железа (часто одновременно с 0,1 - 0,2 г аскорбиновой кислоты).

Цианокобаламин, как правило, хорошо переносится. При повышенной чувствительности к препарату могут отмечаться аллергические явления, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. При их возникновении следует временно прекратить прием препарата, а в дальнейшем назначать его в малых дозах (15 - 30 мкг).

Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритремии, эритроцитозе.

Форма выпуска: в ампулах, содержащих по З0; 100; 200 и 500 мкг цианокобаламина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (т. е. по 1 мл 0,003 %, 0,01 %, 0,02 % и 0,05 % раствора).

Хранение: в защищенном от света месте.

Назначение Гемофера не целесообразно, т.к. сывороточное Fe повышенно.

На фоне проводимой терапии у больной следующая положительная динамика: жалобы на головную боль, головокружение, мелькание перед глазами больная не предъявляет, самочувствие улучшилось, гемоглобин 68 г/л, ретикулоциты 3%.

Возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни. Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у...

Ферментопатий наиболее часто встречается недостаточность дисахаридаз(лактозы, сахаразы, изомальтазы и др.), пептидаз (глутеновая энтеропатия), энтерокиназы. Приобретенные ферментопатии наблюдаются при заболеваниях (хронический энтерит, болезнь Крона, дивертикулез с дивертикулитом и др.) и резекции тонкой кишки, заболеваниях других органов пищеварения (панкреатит, гепатит, цирроз печени) и органов...

Формы (киста, свищ, желтуха) Виды операций. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика).ДИАБЕТ САХАРНЫЙ Сахарный диабет - ...

Гемоглобинурия (ПН Г, болезнь Маркьяфавы-Микеле, пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией, болезнь Штрюбинга - Маркьяфавы) - своеобразная приобретенная гемоли-тическая анемия, протекающая с постоянным внутрисосудистым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением грануло и тромбоцитопоэза. Патогенез болезни связан с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, дефектных в...

Разделы