Поражение нервной системы при ревматизме. Симптомы сужения сосудов

Главная

Похудение

Ревматизм – тяжелое системное заболевание инфекционно-аллергической природы с поражением многих органов, развивающееся в любом возрасте. Многогранность клинических проявлений связана с тем, что при ревматизме поражается не конкретный орган, а соединительная ткань, которая имеется во всех тканях и органах человека. Ревматизму у детей посвятим эту статью.

Причины ревматизма у детей

Причиной ревматизма является бета-гемолитический стрептококк. Но развивается эта болезнь не у всех переболевших стрептококковой инфекцией, а лишь при отсутствии своевременной ее антибиотикотерапии и у детей с неправильно функционирующей иммунной системой.

Ревматизм вызывает гемолитический стрептококк, который является причиной , ОРЗ. Попадает возбудитель в организм ребенка воздушно-капельным путем. Ревматизм развивается, как правило, после нелеченной антибиотиками .

Но ревматизм развивается после перенесенной стрептококковой инфекции только у 0,3–3 % переболевших – лишь у тех, у кого имеется сбой в иммунной системе. Вследствие иммунных нарушений в организме начинают вырабатываться антитела против своих собственных клеток соединительной ткани. В результате этого и поражается соединительная ткань многих органов.

Источником инфекции для ребенка может стать любой член семьи, имеющий стрептококковую инфекцию или являющийся «здоровым» носителем гемолитического стрептококка. Несовершенная иммунная система ребенка не справляется с полученной инфекцией.

Имеет значение и наличие в организме ребенка хронических очагов инфекции ( , синусит, отит, хроническая инфекция мочевыделительной системы). Угроза развития ревматизма есть и у детей, болеющих частыми простудными заболеваниями.

Имеются и другие провоцирующие факторы для возникновения ревматизма:

переохлаждение;
неполноценное, несбалансированное питание (недостаток белков и );
переутомление;
врожденное инфицирование гемолитическим стрептококком;
наследственная предрасположенность к ревматизму.

Заболеть ревматизмом ребенок может в любом возрасте. Наиболее подвержены этому заболеванию дети в возрасте 7–15 лет.

Классификация ревматизма

Различают 2 фазы ревматического процесса – активную и неактивную.

При неактивной фазе после перенесенного ревматизма нет лабораторных признаков воспаления. Самочувствие и поведение детей остаются обычными, и нарушения гемодинамики появляются лишь при значительной физической нагрузке.

Активная фаза ревматизма имеет 3 степени:

I – минимальная степень активности: клинические, лабораторные и инструментальные признаки заболевания выражены слабо;

II – умеренная степень активности: клинические, инструментальные признаки выражены нерезко, лихорадки может не быть, лабораторные изменения тоже нерезкие;

III – имеются яркие клинические проявления заболевания в виде признаков поражения сердца, суставов; четкие рентгенологические, электрокардиографические и фонокардиографические изменения, резко выраженные лабораторные показатели воспаления.

Ревматизм может протекать по 5 вариантам течения :

Острое течение: отличается быстрым развитием и быстрым исчезновением проявлений заболевания. Признаки II–III ст. активности сохраняются 2–3 месяца, эффективность лечения хорошая.
Подострое течение: имеет более медленное проявление симптомов; имеется склонность к обострениям процесса; активная фаза со II ст. активности длится 3–6 месяцев.
Затяжное течение – симптомы заболевания и активность I–II ст. сохраняются больше 6 месяцев; периоды ремиссий нечеткие, эффект от лечения слабый, нестойкий.
Волнообразное, непрерывно рецидивирующее течение с невыраженными ремиссиями; активность I–III ст. сохраняется год и более.
Скрытое, латентное, хроническое течение без проявления активности процесса; диагноз ставится на основании признаков уже сформировавшегося .

Симптомы заболевания

Для суставной формы ревматизма характерны летучие боли преимущественно в крупных суставах.

При ревматизме разрушается соединительная ткань во многих органах сразу. Именно с этим связана многогранность клинических проявлений заболевания в зависимости от формы и тяжести процесса. В ответ на действие возбудителя в организме вырабатывается особое вещество – С-реактивный белок. Именно он и вызывает воспаление и поражение соединительной ткани.

Заболевание начинается спустя 1–3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Начало острое, с повышенной температурой, выраженной слабостью, ухудшением общего самочувствия.

Выделяют сердечную, суставную и нервную формы ревматизма. Часто вначале поражаются суставы.

Суставная форма

На фоне повышения температуры появляются припухлость и выраженные боли в суставах, затруднения при движении.

Характерные особенности ревматического поражения суставов:

Поражаются преимущественно крупные суставы (лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные, голеностопные).
Характерна «летучесть» болей: болит коленный сустав, через 2–3 дня – локтевой и т. д.; боль в одном суставе и появляется, и исчезает быстро, «перелетает» на другой сустав.
После лечения изменения в суставах не оставляют деформации, полностью восстанавливается и функция сустава.
Одновременно с суставами поражается сердце.

Суставная форма не всегда проявляется так остро. В некоторых случаях и температура, и припухлость суставов отсутствуют. Ребенок может жаловаться на боли то в одном, то в другом суставе. Иногда поражение сердца выявляется не сразу, и ревматизм долгое время остается недиагностированным. В юном возрасте поражение суставов может проявиться уже после поражения сердца, а может и совсем отсутствовать.

Сердечная форма

Эта форма способна начинаться остро или развиваться постепенно. У ребенка отмечается слабость, быстрая утомляемость, он с трудом поднимается по лестнице – появляется усталость и сердцебиение. При осмотре врач выявляет учащение пульса, может возникать нарушение ритма, шумы в сердце и расширение его границ.

Сердце может поражаться при ревматизме в разной степени. Иногда отмечаются нерезко выраженные симптомы поражения миокарда (мышцы сердца). Такое воспаление может закончиться бесследно.

В некоторых случаях в процесс вовлекается еще и внутренняя оболочка (эндокард) с клапанным аппаратом сердца – заканчивается обычно с формированием порока сердца. В этом случае пораженные створки клапана не прикрываются полностью, и кровь при сокращении сердечной мышцы возвращается из желудочка в предсердие.

Но самым тяжелым является поражение, когда воспаляется еще и наружная оболочка сердца (перикард) и развивается . При этом возникают выраженные боли в области сердца, сильная одышка, появляется синюшная окраска губ, пальцев в области ногтевых фаланг. Положение в постели вынужденное – полусидячее. Пульс может быть учащенным или замедленным. Может возникать . Границы сердца значительно расширены, особенно если в полости перикарда скапливается жидкость.

Поражение сердца тяжелой степени приводит к развитию сердечной недостаточности и инвалидизации ребенка.

В случае рецидивирующего течения ревматизма возможно развитие возвратного ревмокардита. Рецидивы могут быть связаны с новым инфицированием или же с активацией оставшихся в организме бактерий. С каждой новой атакой ревматизма поражение клапанного аппарата прогрессирует. В младшем детском возрасте возвратный ревмокардит отмечается реже, чем в подростковом.

Нервная форма (малая хорея)

Ревматизм может начинаться и с поражения нервной системы. Хорея наблюдается в 11–13 % случаев ревматизма, чаще развивается у девочек. Появляются гримасничанье, непроизвольные подергивания мышц рук, ног, лица, глаз. Они напоминают нервный тик.

Порывистые непроизвольные движения усиливаются при эмоциях. Тонус мышц понижен. Нарушается координация движений: ребенок роняет предметы из рук; может упасть со стула; появляется медлительность, рассеянность и неряшливость.

Часто изменение поведения и почерка, рассеянность вначале замечают в школе и иногда расценивают как шалость. Меняются и эмоциональные проявления: ребенок становится плаксивым, раздражительным. Речь может стать невнятной. В тяжелых случаях могут даже появиться параличи.

Хорея может протекать изолированно, но нередко к симптомам хореи присоединяются признаки поражения сердца.

Длительность проявлений хореи обычно до 1 месяца, но у детей дошкольного возраста хорея может иметь затяжное или рецидивирующее течение. При тяжелом поражении могут развиваться воспаления не только мозговых оболочек, но и вещества мозга, и периферических нервов.

Другие внесердечные проявления ревматизма:

ревматическая пневмония;
ревматический гепатит;
ревматический нефрит;
ревматический полисерозит (воспаление серозных оболочек);
ревматическое поражение кожи: ревматические узелки, анулярная эритема.

Эти проявления встречаются редко в период активности процесса.

Период активности ревматизма продолжается около 2 месяцев. В период ремиссии самочувствие ребенка хорошее, если не развилась сердечная недостаточность. Но заболевание может возвращаться.

Чем больше было атак ревматизма, тем тяжелее последствия. Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее протекает заболевание и тем серьезнее его осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на ревматизм необходимо обращаться к врачу и проводить необходимые обследования.

Диагностика

Для диагностики ревматизма используются такие методы:

Осмотр врача – педиатра или ревматолога: позволяет выявить клинические проявления заболевания (припухлость суставов, учащение пульса, расширение границ сердца, шумы в сердце и др.).
Анализ крови клинический: для ревматизма характерно увеличение общего числа лейкоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Анализ крови биохимический: со второй недели заболевания обнаруживается С-реактивный белок, повышаются титры антистрептококковых антител, уровень глобулиновой фракции сывороточного белка.
Электрокардиография, эхокардиография, фонокардиография, рентгенологическое обследование.

Подтверждением диагноза «ревматизм» является сочетание одного или нескольких основных проявлений ревматизма (полиартрит, кардит, хорея) и нескольких дополнительных лабораторных и инструментальных проявлений.

Описанные методы обследования помогут уточнить фазу и локализацию процесса, степень его активности.

Лечение ревматизма у детей

Лечение ревматизма проводится в 3 этапа:

1-й этап – стационарное лечение (в течение 4–6 недель).

2-й этап – санаторно-курортное лечение.

3-й этап – диспансерное наблюдение.

I этап

Активная фаза ревматизма требует соблюдения постельного режима с постепенным расширением двигательной активности ребенка. Срок соблюдения постельного режима определяет врач в зависимости от степени активности процесса. При II–III ст. активности назначается на 1–2 недели строгий постельный режим, затем на 2–3 недели постельный режим с разрешением участия в играх в кровати и пассивные движения, дыхательная гимнастика. И только спустя полтора месяца разрешен щадящий режим: возможность пользоваться туалетом, столовой; расширяется и лечебная физкультура.

Лечение должно быть комплексным. Медикаментозное лечение включает: антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, противоаллергические средства, иммуносупрессивные препараты, при необходимости – сердечные средства, мочегонные и другие медикаменты.

В качестве антибактериальных препаратов применяются антибиотики пенициллинового ряда в возрастных дозах в течение 2 недель. В случае выделения стрептококка антибиотики назначаются в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Из нестероидных противовоспалительных средств применяются ацетилсалициловая кислота, Вольтарен, Индометацин, Амидопирин, Бутадион и прочие препараты пиразолонового ряда.

При непрерывно рецидивирующем процессе применяются препараты хинолинового ряда (Плаквенил, Делагил). В случае тяжелого течения процесса применяют кортикостероидные препараты – дозировку и длительность курса определяет врач.

Длительность лечения в стационаре – в среднем 1,5 месяца. При непрерывно рецидивирующем ревматизме лечение может быть более длительным. Применяются также физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура. Выписка проводится при выраженной положительной динамике процесса и лабораторных показателях, свидетельствующих о снижении активности процесса.

II этап

На любом этапе лечения важная роль принадлежит рациональному, сбалансированному, богатому витаминами и микроэлементами питанию.

Реабилитация детей (2-й этап) проводится за 2–3 месяца в условиях местного санатория. На этом этапе проводится и долечивание: лечебные средства применяются в половинной дозе. Используется лечебная гимнастика, аэрация, полноценное питание, витаминотерапия.

III этап

Диспансерное наблюдение проводится с целью выявления проявлений активации процесса, проведения круглогодичной профилактики рецидива. Используются антибиотики пролонгированного действия (бициллин-5). Проводится также санация очагов хронической инфекции и определяется возможность учебы (для школьников).

Комплексное лечение детей при ревматизме может растянуться на несколько лет с учетом поддерживающего лечения (профилактическое назначение пролонгированного антибиотика весной и осенью).

Диета

Страдающие ревматизмом дети должны соблюдать определенную диету. Пища должна легко усваиваться, содержать достаточное количество белков, витаминов (особенно рутин, витамин С и группы В) и солей калия. В рацион обязательно надо включать фрукты и овощи. Утром можно рекомендовать пить натощак с горячей водой сок 1 лимона.

Трудноперевариваемые и богатые экстрактивными веществами продукты следует исключить. При недостаточности кровообращения необходимо контролировать количество поваренной соли (не более 5 г в сутки) и жидкости. В случае II–III степени недостаточности кровообращения врач может рекомендовать проведение разгрузочных дней.

Количество углеводов (выпечка, сладости, шоколад) следует ограничить, учитывая их аллергизирующее действие на организм. Рекомендуется дробный прием пищи небольшими порциями. В каждом конкретном случае желательно обсудить рацион ребенка с врачом.

Фитотерапия

Лечение травами при ревматизме используется с древних времен. Но в наше время фитотерапия может применяться лишь как дополнение к медикаментозному лечению и только по согласованию с врачом. Для лечения ревматизма используют кору ивы, собранную ранней весной, цветки лабазника, корень мыльника, цветы черной бузины, цветы адониса весеннего, травы лесной земляники, вереска, сабельника, березовые почки и многие другие растения. Используются отвары и настои растений, ванны с травами. Рецептов сборов очень много. Но применять их в лечении ребенка можно только по разрешению врача.

Профилактика ревматизма у детей

Различают первичную и вторичную .

При первичной профилактике все мероприятия направлены на предупреждение возникновения ревматизма. Комплекс таких мероприятий включает:

Предупреждение и борьба со стрептококковой инфекцией у ребенка: обследование членов семьи на носительство стрептококка; применение антибиотиков при заболеваниях носоглотки, ангине; санация хронических очагов инфекции; при частых простудных заболеваниях профилактические курсы аспирина, бициллина.
Закаливание ребенка, создание нормальных условий для жилья и для занятий в школе (устранение скученности в классах и занятий в 2 смены), обеспечение рационального сбалансированного питания, соблюдение режима дня и обеспечение достаточного отдыха, пребывание ребенка на свежем воздухе и гигиена помещений.

Целью проведения вторичной профилактики является предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания, т. е. формирования порока клапанного аппарата сердца. Проводится она после окончания лечения первичного ревмокардита круглогодично бициллином-5 в возрастной дозе в течение 3 лет. Кроме того, проводится санация очагов хронической инфекции, назначается витаминотерапия, особенно витамин С.

В последующие 2 года (если в течение 3 лет не было повторных атак ревматизма) назначается профилактический курс в осенне-весенний период бициллином-5 и аспирином или другими препаратами пиразолонового ряда в возрастной дозировке. Бициллин назначается детям также и после каждого случая простудного заболевания.

Если первичный ревмокардит закончился формированием порока сердца, а также детям с возвратным ревмокардитом, круглогодичная профилактика проводится в течение 5 лет. Периодически дети направляются в местные санатории.

Прогноз

В настоящее время благодаря эффективному лечению стрептококковой инфекции и проведению профилактического лечения значительно реже отмечается тяжелое течение ревматизма. Более чем в 30 раз (в сравнении с 60–70-ми годами прошлого века) снизилась летальность вследствие тяжелой сердечной недостаточности при пороках сердца.

Сочетанные и комбинированные пороки сердца формируются вследствие повторных рецидивов ревматизма. При первичном ревмокардите клапанный порок формируется у 10–15 % больных, а при возвратном – в 40 %.

Особую опасность для детей имеет ревматизм со стертой, слабо выраженной клинической картиной заболевания. Зачастую родители или не обращают внимания на жалобы детей на боли в руках и ногах, или объясняют их ушибами и усталостью ребенка. Такие ошибки приводят к прогрессированию заболевания и случайному обнаружению ревматизма уже на стадии необратимых последствий процесса.

Резюме для родителей

Ревматизм является серьезным заболеванием с поражением многих органов и систем. Но этой болезни можно избежать, если следить за здоровьем ребенка и четко выполнять все рекомендации врача при любом, даже безобидном, по мнению родителей, простудном заболевании, а не заниматься самолечением. В случае же развития ревматизма у ребенка нужно помнить, что профилактическое лечение не менее важно, чем лечение острой атаки.

Ревматизм — поражающее сердечнососудистую систему инфекционно-аллергическое заболевание. В основе болезни лежат изменения соединительной ткани в виде ее отека и нарушения структуры.

Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы и сосудов головного мозга является причиной нарушений нервной системы. Характер неврологических расстройств может быть различным и определяется степенью нарушения мозгового кровообращения и его преимущественной локализацией.

В ранних стадиях болезни наблюдаются церебрастенические нарушения. Отмечаются повышенная возбудимость и впечатлительность. Дети не способны к длительному напряжению. Отмечаются повышенная утомляемость и быстрая истощаемость. Больные жалуются на головную боль, плохой сон, головокружение, плохой аппетит. Дети становятся плаксивыми и раздражительными, плохо переносят громкие звуки и яркий свет. Снижается успеваемость в школе.

К другим наблюдаемым при ревматизме неврологическим нарушениям относятся сенсорные расстройства. Наиболее часто они проявляются в виде расстройств зрительных восприятий. Дети жалуются на двоение предметов, изменение их формы, величины, появление сетки или тумана перед глазами. Реже нарушается восприятие собственного тела.

У детей с тревожно-мнительными чертами характера могут возникать навязчивые страхи — фобии. К другим невротическим проявлениям у больных ревматизмом относятся истерические проявления. Их появлению способствует повышенная внушаемость больных. Под влиянием отрицательных эмоций, чаще всего обиды из-за невыполненного желания, у них отмечаются приступы резкого снижения тонуса мышц, сопровождающиеся избыточными движениями, смехом или плачем. Иногда эти приступы возникают в связи с желанием привлечь к себе внимание персонала или других людей.

При более тяжелых формах нейроревматизма могут наблюдаться эпилептиформные припадки.

Судороги носят различный характер и часто сочетаются с истерическими проявлениями.

Одной из частых форм ревматических заболеваний нервной системы является малая хорея.

При малой хорее страдают преимущественно подкорковые образования — полосатое тело, зрительный бугор, красные ядра. Патологические изменения могут быть обнаружены в коре больших полушарий, диэнцефальной области, мозжечке. Ребенок становится раздражительным, недостаточно внимательным, хуже спит. Появляются насильственные движения. Первоначально они вносят лишь некоторый беспорядок в обычную деятельность ребенка. Больной делает неожиданные штрихи во время письма, «спотыкается» при произнесении слов, делает гримасы. Первые проявления малой хореи окружающие часто оценивают как шалости ребенка. Если при этом ребенка призывают к порядку или наказывают, симптомы заболевания усиливаются.

Незаметные сначала нарушения становятся все более отчетливыми и очевидными. Насильственные движения могут возникать в любых группах мышц. Больной все время находится в движении.

При выраженных гиперкинезах он не может сохранять равновесие и вынужден лежать. Речь становится смазанной, взрывчатой, теряет плавность; в тяжелых случаях она полностью отсутствует.

Из-за сокращений жевательных и глоточных мышц нарушается процесс еды. Иногда насильственные движения наблюдаются только в одной половине тела (гемихорея). При, малой хорее одновременно могут сокращаться одна или несколько действующих однозначно мышц; никогда не сокращаются одновременно противоположные по функции мышцы. Это приводит к тому, что в любой стадии развития хореические гиперкинезы всегда носят характер отдельных беспорядочных движений. Эти гиперкинезы отличаются сложностью и никогда не повторяют обычные двигательные стереотипы, например, такие, как почесывание, мигание глазами, шмыгание носом и др. Гиперкинезы усиливаются при волнении, во сне исчезают. В ранней стадии заболевания существует несколько способов выявления гиперкинеза. Больного просят спокойно стоять в позе Ромберга. Потом предлагают закрыть глаза, открыть рот, высунуть язык, соединить пальцы правой и левой руки и т. д.

В неврологическом статусе (кроме насильственных движений) отмечается снижение мышечного тонуса, снижение или повышение сухожильных рефлексов. Вследствие нарушения обычных ритмов движения возникает картина координаторных расстройств. Наблюдаются изменения высших корковых функций, особенно памяти на текущие события. Эмоциональные нарушения весьма характерны для малой хореи. Иногда они возникают задолго до развития гиперкинеза.

Больные становятся капризными, злыми, раздражительными, проявляют немотивированное упрямство, отдаляются от сверстников. Иногда наблюдается резко выраженное психическое возбуждение.

На высоте болезни могут наблюдаться хореические психозы, характеризующиеся возбуждением, тревогой, страхом, нарушением ориентировки, галлюцинациями (чаще устрашающего характера), эйфорией, сменяющейся апатией, вялостью и подавленностью. Длительность психозов вариабельна. Психозы свойственны также нехореическим формам ревматизма.

Течение малой хореи доброкачественное, однако возможны рецидивы, возникающие при обострении хронического тонзиллита и новых атаках ревматизма.

Диагноз малой хореи ставят в том случае, если обнаруживают характерные для ревматизма специфические иммунологические и биохимические изменения, ревматическое поражение сердца, воспалительные сдвиги в формуле крови.

При нарушениях функций нервной системы проводят активную противоревматическую терапию в сочетании с лечением очагов хронической инфекции и, кроме того, применяют средства, уменьшающие гиперкинезы.

Дети, перенесшие ревматическое поражение нервной системы, находятся под диспансерным наблюдением. В нашей стране имеется широкая сеть специализированных учреждений (институты, поликлиники, отделения больниц, санатории), в которых осуществляют лечение и профилактику ревматизма. Успехи в лечении этого заболевания позволили значительно снизить частоту и тяжесть нарушений нервной системы.

Важную роль в адаптации таких детей играют педагоги. Учителям массовой школы необходимо изыскать способы индивидуального подхода к детям, которые перенесли ревматизм. Этим детям целесообразно предоставлять дополнительный выходной день. Кроме того, надо уменьшить объем письменных работ и давать на их выполнение сравнительно большее время. При оценке письменных работ не следует акцентировать внимание на особенностях почерка.

Нейроревматизм диагностируется неврологом и ревматологом с учётом данных лабораторных исследований, электроэнцефалографии, КТ/МРТ церебральных структур, исследования ликвора. Лечение включает терапию ревматизма, противоотёчные средства, психотропные, противоэпилептические, антигиперкинетические препараты.

Нейроревматизм

Ревматизм - системное поражение соединительной ткани инфекционно-аллергического генеза (коллагеноз). Затрагивает преимущественно сердце, сосуды, суставы с развитием соответственно ревматического эндокардита, васкулита, полиартрита. Название «мозговой ревматизм» было предложено в 1845 г. Термин «нейроревматизм» стал широко употребляться среди специалистов в области неврологии и ревматологии с середины ХХ века, благодаря работам профессора В. В. Михеева. возникает как на фоне острой фазы заболевания (ревматический невроз, психоз, ОНМК вследствие тромбоэмболии), так и в результате воспалительного процесса в соединительнотканных элементах НС (энцефалит, миелит, неврит). Понятие нейроревматизм включает поражения, непосредственно обусловленные ревматическим процессом в структурах НС.

Причины нейроревматизма

Этиологическим фактором возникновения ревматизма выступает инфекционный процесс, обусловленный β-гемолитическим стрептококком (ангина, острый пиелонефрит, фарингит). В своей структуре возбудитель имеет антигены, сходные с отдельными элементами соединительной ткани организма человека. В отдельных случаях выработка антител к стрептококку сопровождается сбоем в работе иммунной системы, приводящим к продуцированию аутоантител к компонентам собственной соединительной ткани. Развивается аутоиммунное воспаление с вовлечением стенок сосудов, сердечных клапанов, внутрисуставных и околосуставных тканей, нервных структур.

Ревматизм возникает у 0,3-3% переболевших стрептококковой инфекцией. Предрасполагающими факторами выступают:

Молодой возраст - пик заболеваемости приходится на период 7-15 лет.
Дисфункция иммунной системы с наклонностью к аутоиммунным процессам.
Отягощённая наследственность - наличие ревматизма у ближайших родственников
Женский пол - женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин.

Патогенез

Нейроревматизм с поражением периферической НС связан с продукцией антител к соединительнотканным элементам спинальных корешков и нервных стволов. Ревматическое поражение ЦНС обусловлено церебральным васкулитом, воспалительными изменениями мозговых тканей. Васкулит характеризуется утолщением сосудистых стенок, периваскулярным отёком, диапедезными кровоизлияниями, микротромбированием. Поражение сосудов приводит к затруднению венозного оттока, ишемии тканей мозга. Одновременно наблюдаются воспалительные изменения в мозговых оболочках (утолщение, повышенное кровенаполнение, геморрагии), подкорковых структурах (глиоз, дегенеративные процессы), мозговом веществе, диэнцефальной области. Особенности клинической картины зависят от преимущественного вовлечения того или иного отдела головного мозга. В подавляющем числе случаев нейроревматизм протекает с поражением подкорковых узлов (полосатого тела, хвостатого ядра), клинически проявляющемся симптомами малой хореи.

Классификация

Классифицирование ревматических поражений НС основано на их клиникоморфологических особенностях. Иногда наблюдаются комбинации различных вариантов нейроревматизма с преобладанием одного из компонентов. В соответствии с классификацией выделяют две формы заболевания – с поражением периферической и центральной нервной системы.

Нейроревматизм с поражением ЦНС:

Энцефалит - диффузное мелкоочаговое воспаление церебральных тканей сочетается с участками размягчения. При преимущественной локализации процесса в полосатом теле развивается самая часто встречающаяся форма нейроревматизма - малая хорея. Преимущественное поражение диэнцефальной области обуславливает возникновение ревматического диэнцефалита.
Менингит - ревматическое воспаление церебральных оболочек.
Арахноидит - воспалительные изменения подпаутинной оболочки с образованием спаек, арахноидальных кист.
Миелит - воспалительные процессы в веществе спинного мозга.
Эпилептиформный синдром - развивающиеся на фоне ревматизма приступы эпилепсии.

Нейроревматизм с поражением периферической НС:

Радикулит - аутоиммунное воспаление в области спинномозгового корешка. Может носить множественный характер.
Неврит - воспаление ствола одного (мононеврит) или нескольких (полиневрит) периферических нервов.

Симптомы нейроревматизма

Клинические проявления полиморфны, зависят от формы патологии. Возникают преимущественно после перенесённой атаки ревматизма. При латентном течении ревматического процесса нейроревматизм может выступать дебютом заболевания.

Ревматический энцефалит манифестирует психоэмоциональными симптомами: раздражительностью, плаксивостью, обидчивостью. Из общемозговых проявлений на первый план выходит головная боль. Затем присоединяются гиперкинезы, которые могут носить характер тиков, хореи, миоклоний, торсионной дистонии. В классическом варианте заболевание характеризуется симптоматикой малой хореи: быстрым хореическим гиперкинезом в мышцах конечностей, мимической мускулатуре с мышечной дистонией, психическими нарушениями, вегетативными симптомами, дискоординацией. Диэнцефалит протекает с гипертермическим синдромом, полидипсией, артериальной гипертензией, гипергидрозом, расстройством ритма сон/бодрствование, нарушениями эмоциональной сферы (страхами, ипохондрией, истерией).

Ревматический менингит проявляется выраженной головной болью, повышенной восприимчивостью к внешним раздражителям, менингеальным синдромом. Арахноидит сопровождается нарушением оттока цереброспинальной жидкости, повышением интракраниального давления с распирающей головной болью, тошнотой, чувством давления на глазные яблоки, зрительными нарушениями, мозжечковой атаксией. Клиника миелита зависит от места поражения спинного мозга, включает центральные и периферические парезы, расстройства чувствительности, нарушения тазовых функций.

Эпилептиформный синдром отличается атипичностью эпилептических пароксизмов, преобладанием малых приступов (абсансов, акинетических пароксизмов). Характерны изменения психики (возбуждение, сумеречное состояние сознания, галлюцинаторный синдром), автоматизмы. В отличие от истинной эпилепсии некоторые пациенты способны чувствовать приближающийся приступ, что позволяет им избежать внезапных падений, травм. Эпилептические эпизоды редки, возникают раз в 2-3 месяца, учащение наблюдается на фоне ухудшения соматического состояния.

Нейроревматизм с поражением спинальных корешков манифестирует корешковым синдромом. Отмечаются боли в позвоночнике и по ходу корешка, выпадения чувствительности, слабость мышечных групп, иннервацию которых обеспечивает поражённый спинномозговой нерв. Вовлечение в ревматический процесс периферического нерва проявляется болью, парестезиями, онемением, мышечной слабостью и гипотонусом. Указанные симптомы локализуются в зоне иннервации поражённого ревматизмом нерва, при множественном характере процесса охватывают несколько областей.

Осложнения

В тяжёлых случаях нейроревматизм осложняется отёком головного мозга. Воспаление при энцефалите, менингоэнцефалите, энцефаломиелите сопровождается экссудативным процессом, приводящим к отёку и набуханию мозгового вещества. Ведущий симптом - прогрессирующее расстройство сознания, приводящее к коме. Без оказания срочной медицинской помощи происходит сдавление церебрального ствола с расположенными в нём витальными центрами, отвечающими за регуляцию дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Возникает парадоксальное дыхание, резкая гипотензия, нарушения сердечного ритма. Возможен летальный исход.

Диагностика

Полиморфизм симптоматики делает нейроревматизм сложным в диагностическом плане заболеванием. Постановка диагноза упрощается при указании в анамнезе на наличие у пациента ревматизма. Диагностические мероприятия включают:

Осмотр невролога. В 90% случаев нейроревматизм сопровождается нарушениями произвольных движений, рефлекторной сферы, тонуса мышц. Могут отмечаться сенсорные расстройства, признаки вегетативной дисфункции, психические изменения. При невритах и радикулитах определяются болевые точки, зоны гипестезии.
Люмбальную пункцию. У половины пациентов отмечается повышенное давление ликвора. Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора) не обнаруживает явных отклонений, что позволяет исключить острую нейроинфекцию.
Электроэнцефалографию. Выявляет диффузные изменения в виде дезорганизации ритма, понижения/повышения амплитуды альфа-ритма. Если нейроревматизм протекает с эпилептиформным синдромом, отмечается повышенная эпилептическая активность.
МРТ/КТ головного мозга. Могут не выявлять патологических изменений, позволяют исключить объёмные образования (кисты, абсцессы, церебральные опухоли). Более информативна МРТ головного мозга с контрастированием, визуализирующая воспалительные очаги по накоплению контраста.
Консультацию ревматолога. Необходима для диагностики ревматического процесса, его стадии, степени активности. Включает оценку состояния сердца.
Лабораторную диагностику ревматизма. Проводится клинический анализ крови, определение в крови ревматоидного фактора, С-реактивного белка, АСЛ-О, антистрептокиназы, баночная проба.

В зависимости от клинической формы нейроревматизм приходится дифференцировать от бактериального менингита, клещевого энцефалита, инфекционного миелита, опухолевых процессов в ЦНС, хореи Гентингтона, идиопатической эпилепсии.

Лечение нейроревматизма

Терапия осуществляется преимущественно в стационаре. Пациенту показан постельный режим с большим количеством сна. Рекомендована богатая белками и витаминами пища с ограничением потребляемой жидкости, соли. Основу медикаментозного лечения составляет противоревматическая терапия, на фоне которой проводятся мероприятия по купированию возникшей неврологической симптоматики, психических нарушений. Фармакотерапия включает:

Антиревматическое лечение: нестероидные противовоспалительные, глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты (бициллин). Назначения зависят от активности и стадии ревматизма.
Дегидратационная терапия. Проводится мочегонными (ацетазоламидом, фуросемидом). Направлена на снижение интракраниального давления, профилактику отёка мозга.
Купирование гиперкинезов при малой хорее осуществляется хлорпромазином, при других гиперкинезах - бензодиазепинами, холинолитиками. Препарат и доза подбираются индивидуально.
Витаминотерапию: витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рутин.
Психотропные препараты: нейролептики (галоперидол), транквилизаторы (диазепам), антидепрессанты (амитриптилин), седативные. Показаны при психических нарушениях.
Антиконвульсанты: препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенобарбитал, клоназепам. Назначаются при эпилептиформном синдроме.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от своевременности и успешности лечения основного заболевания - ревматизма. На фоне терапии продолжительность малой хореи обычно варьирует в пределах 1-3 мес. При ангине, ОРВИ, беременности возможны рецидивы. Отсутствие специфического лечения чревато усугублением поражений ЦНС, имеет неблагоприятный прогноз. К мерам, способным предупредить нейроревматизм, относятся ранее выявление и корректное лечение первичных форм ревматизма, проведение медикаментозной профилактики рецидивов. В целях вторичной профилактики пациент должен наблюдаться у ревматолога.

ревматизм сосудов головного мозга симптомы

Атеросклероз сосудов головного мозга

Атеросклероз сосудов головного мозга - это заболевание, поражающее артерии головного мозга, образуя на их соединительной ткани, которая называется «tunica intima», атеросклеротические бляшки.

В результате в сосудах образуются тромбы, препятствующие нормальному притоку крови и нормальной умственной деятельности, как его следствию.

Иногда наблюдается атеросклероз магистральных сосудов головного мозга, поражающий артерии шейных отделов.

Атеросклероз, при его развитии, ведет к значительному ухудшению функционирования центральной нервной системы, что в свою очередь может вызвать психологические отклонения или инсульт. Симптомы атеросклероза сосудов головного мозга и степень их проявления зависят от того насколько сильно повреждены артерии. Лечение атеросклероза сосудов головного мозга сложное.

Сложность является в определении данного заболевания на ранних стадиях, даже при 50% стенозе сосудов человек ощущает лишь небольшие головные боли и посторонние шумы в ушах, как правило, пациенты не обращают на это внимание и списывают все на систематические стрессы и усталость. Именно поэтому признаки атеросклероза сосудов головного мозга это постоянные стрессы и усталость.

Причины возникновения

Основными причинами атеросклероза сосудов головного мозга являются проблемы организма, связанные с жировым обменом. Именно холестерин, постепенно откладывающийся на интиме сосудов, вызывает появление и распространение бляшек. В случаях с церебральным атеросклерозом сосудов головного мозга поражение происходит именно на церебральных сосудах, что вызывает у больного ишемию. Ишемия в большинстве случаев и является причиной инсульта.

Группа риска

На сегодняшний день установлено, что чаще всего атеросклероз головного мозга наблюдается у следующих представителей группы риска.

Сужение сосудов головного мозга

Сужение сосудов головного мозга, или атеросклероз сосудов головного мозга – это наиболее распространенная форма атеросклероза, причиной которого становится отложение липидных бляшек в стенках сосудов расположенных в коре головного мозга, и последующим их замещением на соединительную ткань.

Постепенно разрастающиеся бляшки становятся причиной сужения просвета сосуда, вследствие чего происходит нарушение кровоснабжения мозговых клеток. На протяжении последних лет, специалисты досконально изучают сужение сосудов головного мозга в триаде: лечение - симптомы - причины, чтобы обеспечить профилактику, и оказать своевременную помощь людям, страдающим от этого заболевания.

Проблема в том, на начальном этапе заболевания, симптомы сужения сосудов головного мозга носят не явный характер, и можно их проявление списать на усталость, либо другие причины.

Специфика группы риска такова, что чем старше человек, тем больше вероятность возникновения заболевания. Особо нужно отметить опасность для женщин после 50 лет и мужчин после 40 лет. Кроме того предрасположены к возникновению атеросклероза люди с лишним весом, хронические курильщики, а также страдающие гипертонией и сахарным диабетом.

Причины возникновения

Проведение многочисленных исследований и экспериментов позволило специалистам выявить основные причины сужения сосудов головного мозга, к ним можно отнести:

частые стрессы, переутомление, чрезмерные умственные нагрузки;
ожирение;
злоупотребление алкоголем и курение;
артериальная гипертензия;
малоподвижный образ жизни;
сахарный диабет;
наследственная предрасположенность;
несоблюдение правил рационального питания (жирная калорийная пища).

Ритм жизни и условия работы современного человека часто способствуют тому, что первые симптомы сужения сосудов головного мозга появляются в более молодом возрасте.

Симптомы сужения сосудов

Часто человек, достигший тридцатилетнего возраста, начинает замечать у себя начальные признаки сужения сосудов головного мозга. К ним относятся следующие проявления:

Узнайте как народные методы излечивают ревматизм суставов

Первые сведения о ревматизме суставов появились еще в древние времена, и долгое время считалось, что это исключительно суставное заболевание.

В 1836 году были проведены исследования. Удалось доказать, что при ревматизме поражению подвержены не только суставы, но и сердце, клапаны, мышцы сердца и сердечная сумка (перикард). Другое название ревматизма - болезнь Сокольского-Буйо. Его можно лечить как медикаментозно, так и народной медициной.

Определение заболевания

Ревматизм (острый ревматизм, острый ревматизм суставов) - системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани воспалительного характера, затрагивающее преимущественно оболочки сердца и крупные суставы. Ревматизмом страдают дети и подростки в возрасте 7-16 лет.

В нашей стране под этим термином, как правило, понимаются возрастные патологические изменения крупных суставов, что не совсем верно. В данном случае подразумевают иное заболевание, именуемое ревматоидным артритом.

Причины болезни

Причиной ревматизма является банальная инфекция - β-гемолитический стрептококк группы А. Причем это могут быть как острые заболевания (ангина, насморк), хронические (хронические фарингит, тонзиллит), так и детские инфекции (скарлатина). Определяющее значение здесь имеет генетическая предрасположенность. Иными словам, один человек может постоянно страдать от простуд и не заболеть ревматизмом, другой – получить ревматический порок сердца после перенесенной скарлатины. Если верить цифрам статистики, только 0,5-2,9 % пациентов, переболевших вызванной стрептококковой инфекцией, заболевают ревматизмом.

Иммунитет к инфекции не вырабатывается, а в ответ на повторное заболевание развивается очередная ревматическая атака.

Хоть ревматизм и не является эпидемическим заболеванием, предшествующая ему стрептококковая инфекция может чем-то напоминать эпидемию. Это связано с тем, что ревматизм часто возникает у группы людей, например в школах, больницах, военных частях. Такое происходит и в некоторых семьях, особенно при низком социальном уровне и скученности проживания.

Характерные симптомы атеросклероза сосудов головного мозга и его лечение

Такой недуг, как атеросклероз сосудов головного мозга, симптомы и лечение имеет различные (в зависимости от степени прогрессирования заболевания).

Атеросклероз: общие сведения

Атеросклероз представляет собой опаснейшее нарушение, поражающее сосуды мозга. Суть недуга заключается в том, что на внутренней поверхности артериальных сосудов происходит формирование очагов жировых наслоений. Образование наслоений приводит к сужению сосудов, при образовании крупных отложений может происходить полная закупорка кровеносного русла.

При длительном и нарастающем процессе закупоривания сосудов проявление этого недуга определяет уровень недостаточности кровоснабжения структур мозга. При осуществлении процесса быстрой закупорки просвета артериальных сосудов мозга образовавшимся тромбом или содержимым распадающейся жировой бляшки появляются участки омертвения ткани мозга.

Проведение мер своевременной профилактики и лечения сужения сосудов вследствие образования холестериновых бляшек является залогом появления положительных результатов в процессе использования терапевтических методов.

Атеросклероз сосудов головного мозга – это достаточно частое заболевание, которое характеризуется специфически поражающим воздействием на сосуды.

Поражение кровеносных сосудов заключается в очаговом росте на стенках артериальных сосудов соединительной ткани, в которой происходит инфильтрация жиров.

Итогом развития такой болезни является нарушение кровообращения в структурах мозга. Развитие атеросклероза сосудов головного мозга часто приводит к летальному исходу.

Первые признаки наступления недуга в организме являются практически незаметными. Симптомы недуга и их проявление зависят от степени повреждения сосудов. Развитие недуга сопровождается возникновением нарушений в работе нервной системы. Постепенно повышается риск развития расстройств психики человека и развития инсульта. Очень часто последствием развития нарушения является возникновение у человека внутричерепного кровотечения.

Ревматизм нервной системы

Ревматический процесс чаще всего поражает сердечно-сосудистую систему и суставной аппарат, однако нередко ведущими расстройствами являются нарушения центральной нервной системы (нейроревматизм). Обычно они сочетаются с поражениями сердца и суставов, реже представляют собой первое проявление ревматического процесса у данного больного и ещё реже бывают изолированными. Нарушения нервных функций при этом в основном обусловлены ревматическим поражением сосудов головного мозга.

Ревматизм относится к коллагеновым болезням, то есть представляет собой прежде всего патологию соединительной ткани. В основе патогенеза ревматизма лежат стрептококковая инфекция и нарушения иммунитета организма. Входными воротами инфекции в большинстве случаев служат миндалины (при хроническом тонзиллите, ангинах) или кариозные зубы. Извращённая ответная реакция организма на внедрение инфекции приводит к поражению собственной ткани, в первую очередь стенок сосудов (васкулиты) и суставов (полиартрит). Установлено, что решающую роль в развитии и исходе заболевания играет не инфекционное начало, а изменённая чувствительность организма.

Характерны стадийные изменения межуточного вещества соединительной ткани: мукоидное набухание, фибриноидное превращение, образование специфических гранулём около сосудов и склероз, вызывающий деформацию соединительнотканных структур (например, клапанов сердца). Поражение мелких сосудов головного и спинного мозга приводит к ухудшению кровоснабжения и расстройству функций центральной нервной системы. Могут возникать как мелкие кровоизлияния, так и тромбозы сосудов, очаги размягчения ткани головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния.

Выделяют следующие основные клинико-анатомические формы нейроревматизма: сосудистую церебральную с очаговыми поражениями нервной ткани (кровоизлияния субарахноидальные и в вещество мозга, эмболии, «малые инсульты»); ревматические менингоэнцефалиты («малая хорея», гипоталамический синдром и др.); мозговой ревматизм с эпилептиформными припадками; ревматические психозы; невриты и полирадикулоневриты. Клиническое течение может быть острым, подострым, рецидивирующим и латентным. Особенно часто нейроревматизм встречается в детском и юношеском возрасте.

Ведущим фактором в патогенезе нейроревматизма является поражение мелких и крупных сосудов головного мозга (ревматические васкулиты и тромбоваскулиты). Нарушения церебрального кровообращения, обусловленные тромбозом ревматически поражённых крупных сосудов, чаще наблюдаются в зоне ветвей средней мозговой артерии.

Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к появлению мелких геморрагических инсультов, нередко диффузного характера. Обычно церебральные геморрагии развиваются при активном ревмокардите или полиартрите – на фоне субфебрильной температуры, утомляемости, у больного внезапно возникает слабость в конечностях, переходящая в паралич, у больного может наступить расстройство речи (при нарушении кровообращения в левом полушарии головного мозга).

При выраженной сердечной недостаточности, особенно с мерцательной аритмией, возможна эмболия сосудов головного мозга. При этом у больного внезапно начинается головокружение, затем наступает кратковременная потеря сознания с эпилептиформными судорогами лица и конечностей и появлением симптомов очагового поражения головного мозга. Так называемые малые инсульты обусловлены спазмами артериол и мелкими очагами ишемии (иногда некроза) в ткани головного мозга. Больной ощущает только непродолжительное головокружение и минутное затемнение сознания.

Наиболее частая форма нейроревматиза – «малая хорея», ревматический энцефалит. Заболеванию обычно предшествуют частые ангины, ревмокардит, ревматическое поражение суставов; иногда «малая хорея» служит первым проявлением ревматизма у ребёнка. Заболевание встречается в возрасте 5-15 лет, вдвое чаще у девочек. Болезнь может рецидивировать и в возрастелет; в основном у лиц женского пола. При этом заболевании отмечаются изменения нервных волокон (набухание и др.) в области промежуточного, среднего и продолговатого мозга.

Клинические проявления складываются из изменений психики, хореических гиперкинезов (т.е. неконтролируемых насильственных движений) конечностей и снижения мышечного тонуса. Нередко заболевание начинается с появления раздражительности, рассеянности, упрямства и «капризов» ребёнка, нарушений сна; на этой стадии диагностика трудна, так как указанные симптомы неспецифичны. Присоединяющиеся затем двигательные нарушения – неловкость движений, гримасничанье, гиперкинезы (например, шмыгание носом, подёргивание плечами, «беспокойство» в кистях) – уже заставляют подумать о «малой хорее». В начальных стадиях заболевания гиперкинезы могут быть выявлены в момент, когда ребёнок снимает одежду («симптом раздевания»). Затрудняются письмо, ходьба и речь, ребёнок роняет вилку, ложку. В тяжёлых случаях больные перестают говорить. При эмоциональном напряжении ребёнка гиперкинезы усиливаются. Характерен симптом языка и век – ребёнок не может держать высунутым язык при закрытых глазах. Тонус мышц снижается умеренно или значительно; сухожильные рефлексы отсутствуют. Расстройства чувствительности при «малой хорее» нет. Внутренние органы и суставы поражаются мало. В 50% случаев заболевание рецидивирует, обычно после тяжёлой ангины и особенно в осенне-весенние периоды.

Хорея может возникать и в первой половине беременности, чаще у молодых женщин, обычно после повторных ангин или на фоне ревмокардита. Беременность в данном случае играет роль сенсибилизирующего фактора. Клиническая и морфологическая картина заболевания напоминает «малую хорею». Если гиперкинезы и мышечная гипотония нарастают, несмотря на проводимое лечение, то необходимо прервать беременность. При наличии в анамнезе «малой хореи» женщинам рекомендуется избегать беременности.

Другая форма нейроревматизма – поражение гипоталамической области (ревматический диэнцефалит). Установлено, что примерно в? случаев всех диэнцефальных синдромов их причиной является нейроревматизм. У больных отмечаются неинфекционная лихорадка (37-38°C), не купируемая антибиотиками, профузный пот, артериальная гипертензия, мышечное дрожание, приступы жажды, нарушения сна, истерические реакции. Периодически возникают приступообразные головные боли, беспокойство, судорожные движения конечностей («диэнцефальная эпилепсия»). Настроение у больных подавленное, они «уходят в болезнь»). Может наблюдаться чувство зябкости, больные постоянно кутаются.

Как правило, у больных нейроревматизмом отмечаются вегетативные нарушения – лабильность окраски кожи, стойкий разлитой красный дермографизм, влажные и холодные стопы и кисти. При ревматическом энцефалите наблюдаются вегетативные кризы с удушьем, ознобом, тошнотой, головной болью и болями в сердце, с урежением пульса или тахикардией. Ревматические изменения церебральных сосудов наряду с поражением внутренних органов обусловливают возникновение неврозов. У больных отмечаются эмоциональная лабильность, непереносимость звуков и света, тоскливость, страхи, реже эйфория с многоречивостью. Могут возникать и психотические явления – делириозные состояния, бред.

Диагностика нейроревматизма всегда сложна. При подозрение на это заболевание необходимо обследование врача-невропатолога.

Лечение нейроревматизма определяет врач-невропатолог совместно с терапевтом; начинают терапию обычно в стационаре. При стихании остроты процесса больные продолжают лечиться санаторно. В амбулаторных условиях больные нейроревматизмом нуждаются в постоянном наблюдении ревматолога.

Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной

Нервные формы ревматизма

Ревматические поражения отмечены во всех отделах центральной и периферической нервной системы, и в клинике утвердился предложенный В. В. Михеевым термин «нейроревматизм».

Морфологические изменения в нервной системе при ревматизме аналогичны тем, которые обнаруживаются в других органах и тканях при ревматизме, а также при других коллагенозах.

В основном это поражение системы соединительной ткани, в том числе и сосудистых стенок (рис. 6-8). Мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз представляют собой этапы поражений соединительной ткани и именно межуточной, бесклеточной ее части. На фоне выраженной деструкции сосудистых стенок с нарушением гемодинамики имеются также и воспалительные изменения различной интенсивности в форме эндартериитов и периартериитов. Такие изменения чаще отмечаются в мелких сосудах мозга. Васкулиты сопровождаются соответствующими изменениями ткани мозга, но они могут обнаруживаться (в меньшей степени) и в тех случаях, когда нет еще клинических проявлений нейроревматизма. Тромбоз сосудов и развивающиеся явления аноксии в местах локализации сосудистых нарушений приводят к возникновению тромботических и нетромботических очагов размягчения ткани мозга в период падения сердечной деятельности.

Васкулиты являются основными проявлениями ревматизма в головном и спинном мозге и, как правило, рельефнее выявляются во время очередной ревматической атаки, особенно резко представлены они при ревмосептическом течении заболевания, при котором могут даже наблюдаться геморрагические менингоэнцефалиты. При всех формах ревматического процесса нередко наблюдаются мелкие периартериальные кровоизлияния и отек как вещества мозга, так и мозговых оболочек. Иногда имеются паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния.

Классификация поражений нервной системы при ревматизме основывается на клинических и патоморфологических данных (В. В. Михеев). В нее входят, с одной стороны, сосудистые поражения головного мозга с локальными знаками, обусловленными тромбозом той или иной ветви внутренней сонной или позвоночной артерии (преимущественно средней мозговой или основной артерии), субарахноидальным и паренхиматозным кровоизлиянием, эмболией в сосуды мозга и Преходящими малыми инсультами; с другой стороны,- воспалительные поражения головного и спинного мозга типа менингоэнцефалитов различной локализации, энцефаломиелитов, церебральных и спинальных арахноидитов и радикулитов. Чаще других встречается энцефалит с преимущественной локализацией в полосатых телах мозга, обычно наблюдающийся в детском возрасте и получивший название малой хореи. Сравнительно часто наблюдаются поражения гипоталамической области с характерными чертами диэнцефальной патологии (длительная гипертермия, полидипсия и полиурия, подъемы артериального давления, профузные поты, анорексия, нарушения ритма сна и эмоциональные сдвиги - повышенное беспокойство, страхи, ипохондрическое настроение, истерические черты поведения). Возникающие на этом фоне приступы резкой головной боли, в основе которых лежат нарушения ликворообращения с развитием гипертензивных синдромов, с судорожноподобными гиперкинезами получили название диэнцефальной эпилепсии.

У больных ревматизмом весьма часто отмечаются нарушения вегетативной нервной системы: влажные и холодные кисти и стопы, мраморная окраска кожи, лабильность вазомоторов, наклонность к аллергическим реакциям.

По-видимому, за счет диффузных сосудистых изменений с явлениями гипоксии при ревматизме часто наблюдаются неврастенические симптомы, а иногда и психические расстройства вплоть до выраженных психозов (в большинстве шизофреноподобных). Аноксический генез психических изменений у больных ревматическим пороком сердца подтвердили наблюдения Т. А. Невзоровой над этими больными до и после операции комиссуротомии. Той же причиной можно объяснить и эпилептиформные припадки у больных ревматизмом.

Тщательное исследование газового обмена у больных с «митральной эпилепсией», которую описали при митральном стенозирующем пороке Е. И. Лихтенштейн и Н. Б. Маньковский, выявило гипоксию. У некоторых из этих больных наблюдались нарколептические приступы, сменявшиеся обморочными состояниями с сердцебиением и резкой слабостью, а в дальнейшем и тоническими судорогами; у других - приступы как бы диэнцефального характера и даже секундная потеря сознания.

Фостер (В. Foster), изучавший связь между судорожными приступами и ревматическими заболеваниями сердца, пришел к выводу, что судорожные припадки у людей, перенесших ревматизм, встречаются чаще, чем у остального населения; в семьях, у членов которых имеются судорожные состояния или мигрени, постревматические судорожные припадки наблюдаются в 6 раз чаще, чем в семьях, не отягощенных в этом отношении. Не совсем правильно именовать судорожные припадки при ревматизме «ревматической эпилепсией»; лучше говорить об эпилептиформных припадках и состояниях. Успешный результат от одновременного лечения антиревматическими и противосудорожными средствами подтверждает ревматический генез этой симптоматической эпилепсии.

Диагноз нейроревматизма не всегда прост, так как одно наличие ревматизма у больного не может безоговорочно объяснять патологические состояния на протяжении всей его жизни.

Наличие эндокардита, порока сердца обычно помогает в диагностике, вместе с тем хорошо известны случаи, не говоря уже о малой хорее, где с очаговых неврологических симптомов как бы начинается все заболевание ревматизмом и где поражение сердца, видимо, не улавливаемое вначале, развертывается на фоне текущего нервного страдания.

Таким образом, если нельзя слишком расширительно у больного ревматизмом объяснять все симптомы только ревматизма, то никак нельзя и недооценивать влияния ревматизма на нервную систему. При диагностических затруднениях могут оказать помощь иммунобиологические реакции, электрофоретическое исследование белковых фракций, баночная проба.

Прогноз и лечение зависят во многом от состояния соматической сферы больного, а также от размеров очага поражения, если речь идет о тромботическом или тромбоэмболическом размягчении мозга. В связи с тем что значительную роль в развитии нервных ревматизмах играют циркуляторные и гемодинамические расстройства, неврологические симптомы часто нестойки и преходящи.

Стойкие церебральные и цереброспинальные синдромы ревматического происхождения требуют упорной терапии, иногда с применением стероидных гормонов. Вообще же какой-либо специфической терапии, отличной от применяемой в терапевтической клинике, нет. В случаях с гипертензионными ликворными пароксизмами следует проводить дегидратационную терапию; при эпилептиформных припадках наряду с показанной в ряде случаев антиревматической терапией применять и противосудорожные средства; в случаях диэнцефальной патологии - димедрол, беллоид, стероидная терапия.

Рис. 6. Мукоидное набухание стенки артериолы.

Рис. 7. Гиалиноз прекапилляров дна IV желудочка.

Рис. 8. Выбухание и пролиферация эндотелия на ограниченном участке сосуда.

Поражение центральной нервной системы при ревматизме

Ревматизм уже давно вышел за пределы терапевтической практики, и по мере расширения методов исследования все более очевидным становится частое поражение нервной системы. Однако в последние десятилетия с уверенностью можно отметить уменьшение количества тяжелых форм поражения центральной нервной системы, что, вероятно, можно объяснить успехами антиревматической терапии, в то же время наблюдается и увеличение числа других, менее тяжелых, но более разнообразных форм мозгового ревматизма, или нейроревматизма.

Патогенез. Изучению вопросов патогенеза ревматических поражений нервной системы способствовали гистологические и гистохимические исследования, обусловившие пересмотр широко распространенных прежде представлений о преимущественно эмболическом, связанном с активным процессом в сердце механизме развития ревматических. поражений головного мозга.

Доказано, что несравнимо чаще поражение обусловлено воспалительным процессом в мозговой ткани и в мягких оболочках с участием сосудов мозга, как одним из проявлений распространенного при ревматизме поражения сосудов вообще.

Менингоэнцефалит чаще развивается в период обострения ревматизма, особенно при кардиальных формах, наличии порока сердца и возвратного эндомиокардита. Однако некоторые исследователи указывают на возможность развития мозговых симптомов и в фазе затихания ревматического процесса.

Изменения в центральной нервной системе нередко приобретают хроническое течение с периодическими обострениями. Разнообразие форм поражения нервной системы и пестрота неврологической симптоматики при ревматизме обусловлены различиями в локализации, характере, интенсивности и обратимости процесса.

В связи с этим в одних случаях менингоэнцефалит протекает с нарушениями двигательной функции в виде гемиплегии в сочетании с расстройствами чувствительности, речевой функции, в других - с подкорковыми нарушениями и гиперкинезами, гипоталамическими и мозжечково-вестибулярными изменениями.

Серозный ревматический менингит, в основе которого лежат острые аллергические поражения оболочек мозга,. проявляется резкой головной болью, ригидностью затылка, симптомами Кернига, Брудзинского, воспалительными изменениями спинномозговой жидкости с лимфоцитарным плеоцитозом, увеличением белка. Течение благоприятное. Клинические данные, подтверждающие поражение клапанов сердца и наличие ревмокардита, облегчают дифференциальную диагностику с серозным менингитом иной этиологии.

К развитию синдрома повышенного внутричерепного давления, который может быть единственным и первым проявлением ревматического поражения нервной системы, приводит хроническое, течение ревматического арахнолептоменингита, а также воспалительные изменения в области дна и стенок III желудочка мозга и нарушение свободной циркуляции спинномозговой жидкости.

Весьма разнообразны проявления гипоталамического синдрома при ревматическом энцефалите: нарушение потоотделения (общий гипергидроз), терморегуляции и вегетативно-сосудистые симптомы (разлитой красный дермографизм, нарушение сна, зябкость кистей рук и стоп). Гипоталамические вегетативные нарушения являются наиболее ранними симптомами и возникают задолго до появления других признаков ревматического энцефалита.

Судорожные приступы типа кортикальной, диэнцефальной или общей эпилепсии нередко составляют один из симптомов ревматического арахноидита и энцефалита. Судороги обычно появляются не в начале заболевания, а в более поздний период. В некоторых случаях судорожные приступы могут быть единственным проявлением ревматического поражения мозга - постревматическая или ревматическая эпилепсия.

Чаще других форм ревматического поражения центральной нервной системы наблюдается церебральный заскулит. Последний характеризуется приступами головной боли и головокружения, нарушением чувствительности в различных участках кожи на стороне, противоположной пораженному сосуду, а также кортикокапсулярными и мозжечковыми симптомами. Тяжесть течения и выраженность церебральных симптомов зависят от степени поражения сосудов мозга. Быстрая обратимость процесса под влиянием противоревматического лечения - одна из особенностей ревматического эндоваскулита.

Более стойкими и длительными нарушениями мозгового кровообращения с медленным восстановлением функций отличается течение тромбоваскулита.

Патологические изменения при ревматизме развиваются не только в головном мозгу, но и в спинном, в корешках и периферических нервных стволах. При таком менингоэнцефаломиелорадикулоневрите в картине заболевания может преобладать поражение того или иного отдела, хотя его частота значительно уступает церебральному ревматизму.

При поражении ревматизмом центральной нервной системы в детском возрасте особое место принадлежит синдрому малой хореи. Девочки страдают в три раза чаще мальчиков. В основе малой хореи лежит ревматическое поражение стриарной системы головного мозга.

Поражение сердца при малой хорее выступает неотчетливо и часто спустя длительное время.

В зависимости от типа высшей нервной деятельности больного, и особенностей ревматического поражения нервной системы и других органов и систем возможны разнообразные нарушения психоэмоциональной сферы - от проявлений раздражительности, лабильности настроения и нервно-психического тонуса до выраженной неврастении, иногда психических нарушений, вплоть до выраженного психоза. Психоз наблюдается, в основном, при рецидивирующем ревмокардите, на фоне пороков сердца с симптомами недостаточности кровообращения. В основе указанных глубоких психических нарушений, по-видимому, лежат диффузные изменения сосудов и обусловленная ими, а также общими нарушениями гемодинамики глубокая гипоксия мозга.

Острый психоз ревматического генеза обычно обратим и относительно кратковременный (дни, недели, реже месяцы). Однако иногда психоз приобретает затяжной характер.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Поражение центральной нервной системы при ревматизме" - статья из раздела Ревматология

Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp:

Поражение нервной системы при ревматизме

Ревматизм - поражающее сердечнососудистую систему инфекционно-аллергическое заболевание. В основе болезни лежат изменения соединительной ткани в виде ее отека и нарушения структуры.

У детей с тревожно-мнительными чертами характера могут возникать навязчивые страхи - фобии. К другим невротическим проявлениям у больных ревматизмом относятся истерические проявления. Их появлению способствует повышенная внушаемость больных. Под влиянием отрицательных эмоций, чаще всего обиды из-за невыполненного желания, у них отмечаются приступы резкого снижения тонуса мышц, сопровождающиеся избыточными движениями, смехом или плачем. Иногда эти приступы возникают в связи с желанием привлечь к себе внимание персонала или других людей.

При более тяжелых формах нейроревматизма могут наблюдаться эпилептиформные припадки.

Судороги носят различный характер и часто сочетаются с истерическими проявлениями.

Одной из частых форм ревматических заболеваний нервной системы является малая хорея.

При малой хорее страдают преимущественно подкорковые образования - полосатое тело, зрительный бугор, красные ядра. Патологические изменения могут быть обнаружены в коре больших полушарий, диэнцефальной области, мозжечке. Ребенок становится раздражительным, недостаточно внимательным, хуже спит. Появляются насильственные движения. Первоначально они вносят лишь некоторый беспорядок в обычную деятельность ребенка. Больной делает неожиданные штрихи во время письма, «спотыкается» при произнесении слов, делает гримасы. Первые проявления малой хореи окружающие часто оценивают как шалости ребенка. Если при этом ребенка призывают к порядку или наказывают, симптомы заболевания усиливаются.

Поражение нервной системы при ревматизме

Возможность поражения нервной системы при ревматическом процессе установлена свыше 100 лет назад. В 1845 г. Эрве де Шегуен предложил термин «мозговой ревматизм» (rhumatisme cerebrale), описал 3 случая церебрального ревматического поражения преимущественно психотическими симптомами. В 1861 г. А. Левенсон в докторской диссертации «Об остром сочленовном ревматизме» писал, что иногда поражаются и серозные оболочки (meningitis rheumatica). В 1868 г. Труссо уже смог выделить 6 форм мозгового ревматизма: апоплексическую, бредовую, менингитическую, гидроцефалическую, конвульсивную и хореическую. Всеми этими работами был заложен фундамент учению о мозговом ревматизме.

После работ и других ясно обрисовался аллергический патогенез ревматических поражений. В 1932 г. В. К. Белецкий и А. П. Авцын, отмечая аллергический характер поражений, описали патоморфологические изменения в ткани мозга при ревматизме, осложненном и не осложненном мозговым поражением. В 1949 г. В. В. Михеев показал, что ревматические поражения головного мозга нужно рассматривать не как отдаленное последствие ревматизма, а как активный ревматический процесс.

Этиология и патогенез. Ревматизм - это инфекционно-аллергическое заболевание с инфекционно-неврогенным патогенезом. В 1935 г. Н. Д. Стражеско установил, что при остром ревматическом полиартрите поражение капилляров обязательно и закономерно в той же степени, как и эндомиокардит. В последние годы прочно установилось мнение, что ревматизм - это заболевание, при котором одним из ведущих симптомов является патологическая проницаемость капилляров.

По мнению Г. Д. Залесского, здесь играют роль «какие-то гуморальные токсические вещества». По современным представлениям, это фермент гиалуронидаза, который разрушает, а вернее, видоизменяет входящую в состав комплекса белков и мукополисахаридов гиалуроновую кислоту. Гиалуроновая кислота, которая содержится в межтканевых и межклеточных пространствах всех тканей, под влиянием гиалуронидазы может быстро менять свою консистенцию и из вязкой становиться более жидкой, тем самым делая ткани легко проницаемыми.

Факт повышенной проницаемости капилляров при ревматизме может быть отмечен и при исследовании сосудистой сети головного мозга.

Глюкуроновая и хондроитинсерная кислоты являются основным составным элементом полисахаридов, которые, будучи связаны с белковым комплексом, входят в состав основного вещества соединительной ткани. Основная, или неклеточная, часть соединительной ткани, которой придавали важное значение А. А. Заварзин и А. А. Богомолец, в последние годы подверглась особенно тщательному изучению. В 1942 г. Клемперер предложил выделить группу заболеваний, при которых наблюдаются изменения в неклеточной части соединительной ткани, и отнести их к коллагенозам, или к «болезням коллагена», куда в первую очередь вошли системная красная волчанка, склеродермия, нодозный периартериит, ревматоидный артрит, дерматомиозит и ревматизм.

Общим, объединяющим эти, казалось бы, разнородные формы заболеваний, является процесс коллагенизации внеклеточной части соединительной ткани, который развивается первично, носит системный характер и играет основную роль в патогенезе этих заболеваний.

В основе неврологических симптомов при ревматизме лежат органические изменения в периферической и центральной нервной системе, в первую очередь в мозговых оболочках и сосудах, точнее, в сосудистых стенках по типу изменений, свойственных коллагенозам. В патогенезе ревматических радикулитов В. К. Белецкий признает хронический параспецифический воспалительный, в частности гранулематозный, процесс в местах выхода корешков сквозь мягкую и твердую мозговые оболочки. В основе точечных кровоизлияний в вещество мозга лежит повышенная проницаемость стенок капилляров, столь свойственная ревматической инфекции.

Патологическая анатомия. Общим в патологоанатомической картине церебральных нарушений при ревматизме являются деструктивные изменения в стенках сосудов, в первую очередь в их соединительнотканном компоненте. Это мукоидное набухание с гомогенизацией и гиалинозом и фибриноидный некроз. Деструкции подвергаются преимущественно мелкие артерии и вены, понятно, далеко не все и не по всему длиннику сосуда. Даже в самых тяжелых случаях наряду с резко измененными стенками сосудов имеются вполне сохранившиеся сосуды. Густота поврежденных сосудов бывает различной, но нередко в поле зрения попадает сразу ряд измененных капилляров или прекапилляров в их поперечном разрезе. Стенки сосудов набухшие, гомогенизированные, встречаются и ангионекрозы. Вены и мелкие артерии, потеряв тонус, дают картины неравномерной извитости сосудистых стенок. В мелких венах и прекапиллярах отмечается разволокнение аргирофильных волокон и местами их утолщение. Обнаруживаются периваскулярный отек и геморрагии. В сосудах появляются стазы, а иногда и тромбы, чаще гиалиновые.

На фоне резко выраженной дезорганизации сосудистых стенок с нарушением гемодинамики имеются также воспалительные изменения различной интенсивности типа васкулитов (периартерииты и эндартерииты), чаще в мелких сосудах, с соответствующими изменениями ткани мозга. В различных отделах мягких мозговых оболочек наблюдаются изменения той или иной интенсивности в виде полнокровия, утолщения, отека, множественных мелких кровоизлияний и нерезкой инфильтрации. В области коры мозга и мозжечка встречаются микроучастки клеточного запустения. Иногда наблюдается гиперплазия астроцитарной глии, глиозные элементы в мозгу скапливаются в узелки, что, правда, обнаруживается чаще и в более резкой степени при септическом осложнении ревматического процесса.

Морфологические изменения в случаях ревмосепсиса отличаются резко выраженными воспалительными процессами в сосудах и вокруг них. Картина менинго-энцефалита здесь выражена значительно резче, чем при мозговом ревматизме без септического осложнения.

Все перечисленные изменения сосудистых стенок (как деструктивного, так и воспалительного типа) обычно являются причиной тромбозов с последующим размягчением ткани мозга. Эмболия в сосуды мозга по частоте уступает тромботическим и нетромботическим размягчениям мозга.

Клиника. Острая суставная ревматическая атака протекает, как правило, с болями в суставах за счет раздражения соответствующего рецепторного аппарата. При этом может наблюдаться ограничение движений вплоть до полной иммобилизации конечностей, отмечаются боли, возникающие спонтанно в различных местах. При высокой температуре нередко бывает помрачение сознания, вплоть до острого психоза, который может наблюдаться и при полиартрите, и в картине ревматического менинго-энцефалита, бурно протекающей хореи или атаки ревматического кардита. Психоз, протекая по типу экзогенных реакций, сопровождается делириозным состоянием, спутанностью. Сплошь и рядом развертываясь на исходе заболевания, он может протекать и при не высокой температуре. Во время психоза суставные боли обычно уменьшаются, что, очевидно, объясняется «наркозоподобным состоянием», после которого боли вновь усиливаются.

Основными чертами, свойственными этому психозу, являются: раздражительность, астения, снижение способностей правильного мышления, реактивная лабильность. Продолжительность психоза от 1 до 4 месяцев, т. е. он может наблюдаться и в периоде затухания острого полиартрита.

Подостро текущий ревматический полиартрит или хронический тонзиллит нередко в школьном возрасте сочетается с инфекционной, или малой, хореей, ревматический генез которой не требует сейчас доказательств. Уже тот факт, что катамнез переболевших хореей дает возможность в 94,3% случаев обнаружить порок сердца и что в 69% случаев хорея сочетается с каким-либо проявлением ревматической инфекции - с полиартритом или эндокардитом - убедительно говорит о ревматическом ее происхождении.

Симптомы малой хореи обычно развиваются постепенно. Иногда болезнь начинается с гримасничанья, рассеянности, что малонаблюдательные родители и учителя могут расценивать как шалости со стороны ребенка. Еще через несколько дней появляется ряд непроизвольных, порывистых и некоординированных движений, быстро сменяющих друг друга.

Сухожильные рефлексы чаще понижены, почти всегда отмечается очень характерный для малой хореи рефлекс Гордона II: при вызывании обычным путем коленного рефлекса голень на некоторое время остается в положении, вызванном сокращением четырехглавой мышцы. Если еще раз ударить по надколенной чашке, то нога разгибается до прямой линии. В некоторых случаях снижение мышечного тонуса столь значительно, что приводит к полной атонии, создается впечатление даже паретичности. Такая форма получила название мягкой хореи (chorea mollis).

Состояние и ходьба при сильной «пляске» всех движений в некоторых случаях становятся невозможными. В насильственном движении могут принимать участие язык, мышцы гортани и жевательная мускулатура, из-за чего иногда страдает глотание и речь. В особо тяжелых случаях ребенок ни минуты не лежит спокойно: руки и ноги раскидываются в стороны, на лице сменяющаяся гримаса, больной вскрикивает, причмокивает губами, мотает головой. Не только в тяжелых, но и в легких случаях хореи отмечается изменение психики ребенка: расстраивается память, рассеивается внимание, развивается пугливость, апатия, беспричинный плач. В случаях резкой невротизации у больных хореей может развиться психотическая вспышка с паранояльно-ипохондрическим симптомокомплексом и галлюцинаторными восприятиями всего окружающего, чаще устрашающего характера.

Заболевание очень редко кончается смертью. Длительность его от 1 до 3 месяцев, при успешном лечении -меньше. Через различные промежутки времени болезнь может рецидивировать, обычно при очередной ревматической атаке.

В литературе давно отмечено, что после перенесенной малой хореи на какой-то срок могут оставаться гиперкинезы в виде тикозных подергиваний. М. Б. Цукер наблюдала у детей своеобразные гиперкинезы, которые развивались при ревматическом поражении подкорковых ядер, как это имеет место и при малой хорее. Гиперкинезы носили характер дистального стереотипного, тикозного и миоклонического насильственного движения. Понижения мышечного тонуса здесь обычно не бывает. Они развиваются постепенно, протекают длительно и часто усиливаются при новом обострении ревматизма. А. П. Куцемилова изучила 15 случаев разнообразных гиперкинезов ревматического присхождения. Она их подразделила на четыре группы:

гиперкинез смешанного характера - тикозно-хореический (с преобладанием тикозного компонента);
тикозный гиперкинез (оставался надолго после периода сочетания его с хореатическим беспокойством);
гиперкинез миоклонического типа (иногда в сочетании с тикозным);
гиперкинез, ограниченный определенной группой мышц (близкий по своим проявлениям к картине торсионной дистонии).

Ревматический эндокардит чаще малой хореи развивается параллельно с острым полиартритом, сплошь и рядом занимая ведущее положение. Как более или менее отдаленное ухудшение ревматического процесса он может наблюдаться, помимо хореи и острого психоза, в форме различных проявлений мозгового ревматизма, нередко как кратковременная гемиплегия и афазия. Могут возникать и стойкие половинные параличи, инвалидизирующие молодых пациентов, энцефалиты и менинго-энцефалиты, иногда с симптомами паркинсонизма, хроническая хорея у взрослых, инсультообразно развернувшийся синдром поражения бассейна нижней задней мозжечковой артерии или средней мозговой артерии, медленно развертывающийся психоз с депрессивным оттенком и симптоматическая эпилепсия.

Ревматический процесс может проявиться как поражение периферических нервов типа монопериневритов или радикулитов, наблюдаются невралгии как в период бурно текущего острого полиартрита, так и в период его затухания. Болевые синдромы могут возникать при ревматических синовитах, которые иногда принимают за невралгии и невриты.

В некоторых случаях клиническая картина постинсультного состояния указывает на субарахноидальное кровоизлияние, а иногда на многоочаговое поражение. В их основе лежат мелкие рассеянные диапедезные кровоизлияния, реже энцефалитические очаги или очаги размягчения.

Многообразие клинических форм мозгового ревматизма, ревматических поражений спинного мозга и периферических нервов дало основание для клинико-морфологической классификации этих^поражений.

Предложена следующая классификация:

Сосудистая церебральная форма с ревмоваскулитами и очаговыми поражениями в нервной ткани, причиной которых могут явиться: а) тромбоз артерий головного мозга, б) тромбоз артерий ствола мозга, в) субарахно- идальные кровоизлияния, г) кровоизлияние в вещество мозга, д) эмболия в сосуды головного мозга, е) нейродинамические ревматические инсульты («малые инсульты»),
Ревматические менинго-энцефалиты: а) малая (ревматическая) хорея и другие гиперкинезы, б) ревматические диэнцефалиты, в) паркинсонизм при ревматическом энцефалите, г) корковые и стволовые ревматические менинго-энцефалиты.
Ревмосептические поражения головного мозга (менингиты, менинго-энцефалиты и ревмоваскулиты с кровоизлиянием).
Мозговой ревматизм с эпилептиформным синдромом.
Церебральный ревматический арахноидит.
Острые и хронические ревматические психозы.
Невротические и неврозоподобные состояния при ревматизме.
Ревматические энцефаломиелиты.
Ревматический менингомиелит.
Спинальный ревматический арахноидит.
Ревматические невриты и полирадикулиты.

Некоторые из этих форм, например малая хорея и арахноидит или ревмосептические поражения, встречаются чаще, другие, например диэнцефалит или эпилептиформные синдромы, - реже.

При ревматизме отмечается также нарушение функций вегетативной нервной системы. Весьма типичны изменения терморегуляции, имеется усиление общей потливости или гипергидроз только по дистальному типу. В большинстве случаев отмечается артериальная гипотония, изменение чувствительности к ультрафиолетовым лучам, чаще в сторону понижения, нарушение углеводного обмена - гипергликемический, гипогликемический, иногда двухвершинный и задержанный характер кривой. Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы у болеющих ревматизмом дает основание сделать вывод, что имеются нарушения как в симпатической, так и парасимпатической нервной системе.

Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев ревматические мозговые сосудистые заболевания развиваются инсультообразно. Но даже и при таком начале период бессознательного состояния может отсутствовать или бывает очень краток, так что больной сам может рассказать и о моменте мозгового инсульта, и о предшествовавшей ему ситуации. Нередко независимо от возраста больного удается установить, что это не первый инсульт: несколько месяцев или 1-2 года назад имел место малый инсульт - кратковременный (на несколько часов), гемипарез или даже гемиплегия. За несколько дней или недель до инсульта в ряде случаев отмечается ревматическая атака, принимаемая иногда за грипп. В состоянии такой атаки больной может поступить в стационар, и здесь врач обнаруживает менинго-энцефалитические симптомы, присоединяющиеся к картине возвратного эндокардита: легкое напряжение затылка и симптом Кернига, сонливость, вялость (изредка возбуждение), увеличение белка в спинномозговой жидкости. Вид лихорадящего больного, амимичное лицо, низкое артериальное давление, нередкие явления декомпенсации сердечной деятельности и чаще молодой возраст дают возможность легко отличить эти случаи от артериосклеротических и сифилитических инсультов. Наиболее частым следствием всех этих инсультов является право- или левосторонняя гемиплегия, гемианестезия и моторная и сенсорная афазия - результат закупорки ветвей средней мозговой артерии. Если это не малый инсульт, то все симптомы обычно стойки. Начиная постепенно исчезать на 2-3-й неделе заболевания, они нередко полностью не проходят и обычно инвалидизируют больного. Движения в руке восстанавливаются медленнее, чем в ноге.

Нужно отметить, что наличием ревматизма у больного не всегда можно объяснить патологические состояния на протяжении всей его жизни. Совершенно ясно, что больной ревматизмом может получать травмы, болеть сифилисом, энцефалитом, бластоматозами, у него возможны бытовые и производственные интоксикации. Врач-невропатолог, взвесив все за и против, должен предположительно или утвердительно высказаться о ревматической основе неврологического страдания, если к тому будут иметься основания. Иногда окончательный диагноз ставится после длительного наблюдения за больным.

Лечение. Лечение ревматических поражений нервной системы идет по двум направлениям: специфическое лечение салициловокислым натрием, пирамидоном, бутадионом, АКТГ, преднизолоном и симптоматические виды лечения, куда входят массаж, лечебная физкультура, инъекции витамина В 6 общеукрепляющая терапия, противосудорожные препараты при наличии эпилептических припадков в более отдаленные периоды.

При ревматической хорее, если безуспешным остается лечение пирамидоном (до 2 г в сутки) или бутадионом, рекомендуется кортизон (по 25 мг 3 раза в день и столько же раз по 250 мг аскорбиновой кислоты).

И. Гаусманова, К. Варецкая и Е. Майковская разработали схему применения АКТГ при поражениях нервной системы, в частности малой хореи, при которой они получали хороший эффект. Лечение, рассчитанное на 18 дней, проводится следующим образом: 7 дней по 120 мг АКТГ в сутки 2 дня по 75 мг, 2 дня по 60 мг, 2 дня по 45 мг, 3 дня по 30 мг и 2 дня по 15 мг; всего на курс 1320 мг АКТГ.

Вследствие того что при малой хорее в подавляющем большинстве случаев церебральные симптомы появляются раньше, чем диагностируется ревмокардит, энергичная гормональная терапия, по мнению Лютембахера, здесь особенно показана! I чтобы предотвратить заболевание сердца. По наблюдениям Ф. В. Березина; хореический гиперкинез при лечении АКТГ угасает уже на 10-12-й день, а по данным И. Гаусмановой, даже на 4-6-й день.

При наличии психического возбуждения, сильно истощающего больных малой хореей, рекомендуется в комплексе с салициловокислым натрием применять аминазин по 25-100 мг внутримышечно из расчета 700-1400 мг на курс. В детской практике во избежание побочного действия аминазина следует назначать его одновременно с димедролом (от 0,005 до 0,015 г). По данным Г. Гизова и М. Инвановой, психическое возбуждение успешно снимается добавлением к терапии пирамидоном витамина В 6 (пиродоксина) по 50 мг в сутки.

Так как поражение нервной системы является дальнейшим развитием ревматического процесса, основная профилактическая работа состоит в борьбе с ревматизмом и тщательном лечении больных при первой ревматической атаке.

В данной статье мы подробно рассмотрим, как проявляется ревматизм у ребенка. Симптомы, разновидности, особенности лечения, диагностика и профилактика – это основные вопросы, на которых мы остановимся.

Сразу обратим ваше внимание на то, что ревматизм может развиваться абсолютно в любом возрасте. Это заболевание инфекционно-аллергической природы. Разнообразие клинических проявлений связано с тем, что ревматизм поражает не какой-то определенный орган, а соединительные ткани, которые присутствуют во всех органах человека. Рассмотрим признаки ревматизма у детей.

Начнем нашу статью с самого понятия «ревматизм». Что это за болезнь? Так называют воспалительное заболевание, которое затрагивает одновременно весь организм (то есть является системным). Происхождение ревматизма — инфекционно-аллергическое. Он имеет и другое наименование: болезнь Соколовского-Буйо.

Характеризуется заболевание поражением соединительной ткани. В основном страдают соединительные ткани сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Есть статистическая информация, которая свидетельствует, что женщины наиболее часто страдают от данного недуга — в три раза больше, нежели мужчины. Однако это различие исчезает в более зрелом возрасте.

Каковы же особенности ревматизма у детей? Симптомы и лечение болезни в детском возрасте немного отличаются. Это связано с тем, что детский ревматизм имеет некоторые особенности, такие как:

более выраженная тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы;
изменения в других системах и органах;
возможность перехода заболевания в хроническую форму (процент вероятности в детском возрасте очень высок);
возникновение рецидивов.

Хроническая форма проявляется следующим образом: после лечения идет период покоя, но через некоторое время проблема возникает снова. Стоит отметить, что рецидивы ревматизма наблюдаются у детей очень часто.

Симптомы ревматизма у детей 2 лет или 10 практически не отличаются друг от друга. Обратите внимание на то, что особенно подвержены заболеванию дети от семи до пятнадцати лет. Детский ревматизм грозит рядом осложнений, среди которых и сердечная недостаточность. Часто ревматизм начинает развиваться после инфекционных заболеваний. К ним относятся скарлатина, ангина и так далее.

Особенно часто очаг обнаруживается в сердечно-сосудистой системе. Ревматизм распространен во всем мире, особенно в неблагополучных странах, где показатели болезни очень высоки.

Мы более подробно рассмотрим симптоматику и диагностику заболевания в детском возрасте далее, но сейчас хочется обратить внимание на критерии Джонса. Важно заметить, что он различает большие и малые критерии. Если наблюдается хотя бы один признак из первой категории, то этого достаточно для диагностирования заболевания.

Кардит (наблюдается в 70% случаев), полиартрит (75%), эритема (до 10%), хорея (до 10%), образование подкожных узелков (до 20%).

Лихорадка, артралгия, ревматизм в анемнезе, увеличение СОЭ или СРБ.

Сейчас мы подробно рассмотрим симптомы ревматизма у ребенка. Как уже говорилось ранее, ревматизм способен разрушать соединительную ткань сразу в нескольких органах. Этим и можно объяснить большое количество разнообразных проявлений заболевания. Все зависит от формы и тяжести процессов.

Возбудитель ревматизма стимулирует выработку вещества под названием С-реактивный белок. Именно он становится причиной воспаления и поражения соединительной ткани. Опять обращаем ваше внимание на то, что ревматизм не появляется на пустом месте. Процесс его развития начинается после инфекционного заболевания. Всего выделяется три формы болезни, о них мы поговорим немного позже. Основная особенность ревматизма – это острое начало. К симптомам относятся:

резкое повышение температуры тела;
сильная слабость;
ухудшение самочувствия.

Сейчас были перечислены общие начальные симптомы. У маленьких детей (2 лет) симптомами ревматизма могут быть:

раздражительность;
плаксивость;
нарушения сна и так далее.

Далее к ним будут постепенно присоединяться другие симптомы, характеризующие одну из форм ревматизма. Ревматизм у детей, симптомы и лечение которого мы рассматриваем в статье, может проявлять себя по-разному, но примерно в 85% случаев болезнь грозит осложнениями на сердце.

Всего выделяют три формы заболевания:

Мы подробно расскажем о них немного позже.

Стоит отметить, что симптомы стрептококкового ревматизма у детей не проходят бесследно. Болезнь всегда влечет за собой последствия в виде осложнений, либо ревматизм приобретает хроническую форму.

Симптомы ревматизма у детей 10 лет и младше совершенно ничем не отличаются. Опытный специалист может легко диагностировать болезнь на любой ее стадии.

Ревматизм имеет две фазы:

Каковы же критерии активности заболевания? К таковым относят:

выраженность проявлений;
изменение лабораторных маркеров.

Исходя из этого, выделяют три степени ревматизма. Они представлены в таблице ниже.

На данной стадии очень слабо выражены клинические и лабораторные признаки.

Вторая степень стрептококкового ревматизма у детей, симптомы которого уже явно выражены, легко диагностируется. Это связано с тем, что клинические, рентгенологические и другие признаки уже заметны.

Характерными особенностями являются: лихорадка, признаки ревмокардита, суставной синдром, резкие изменения лабораторных показателей и так далее.

Сейчас рассмотрим симптомы ревматизма у ребенка суставной формы. Начнем главу с небольшого количества статистической информации. Грудные дети очень редко попадают в данную категорию. Практически в 20% случаев суставной ревматизм проявляется в возрасте от года до пяти лет; и почти в 80% — от десяти до пятнадцати лет.

Симптомы ревматизма суставов у детей могут проявляться следующим образом:

лихорадка;
слабость;
головные боли;
боли в суставах;
покраснения и припухлости над суставами и так далее.

Несмотря на то что случаи заболеваний многочисленны, возбудителя до сих пор не определили. Несомненно, ревматизм имеет инфекционный характер. Данная инфекция поражает в большинстве случаев лимфатические узлы, находящиеся в носоглотке. Заболевания связывают с перенесенными ранее ангиной, кариесом, воспалительными процессами.

Стоит отметить, что существует несколько теорий возникновения заболевания. Ревматизм суставов у детей, симптомы и лечение которого мы рассматриваем в данной статье, по мнению большинства, имеет инфекционно-аллергический характер. Это самая распространенная теория. Если придерживаться данного мнения, то ревматизм – это последствия аллергической реакции в организме человека. По причине попадания в клетки продуктов жизнедеятельности бактерий в инкубационном периоде происходит перенастройка организма. Стрептококки в данном случае способны вызвать вышеперечисленные симптомы ревматизма.

Ранее уже говорилось о том, что причиной развития ревматизма часто является ранее перенесенное какое-либо инфекционное заболевание (в частности скарлатина). Однако можно привести и другие примеры:

Многие симптомы свидетельствуют о том, что в этом процессе участвует ЦНС (центральная нервная система). К таким симптомам относятся:

хорея;
двигательные нарушения;
психические заболевания;
нервные заболевания и так далее.

Важно отметить, что все вышеперечисленные болезни очень часто сопровождаются ревматизмом. Исследования показывают, что реактивность мозговой коры значительно уменьшается. Это без труда может определить опытный специалист. Почему это происходит? Это, как правило, связано с повышением возбудимости подкорковых центров, что отражается на всем организме.

Сейчас предлагаем немного подробнее поговорить о сердечной форме ревматизма у ребенка, симптомах данного недуга. Сразу обращаем ваше внимание на то, что проблемы с сердцем могут начаться как одновременно с суставной формой ревматизма, так и проявляться постепенно. Тяжелая форма ревматизма отличается тем, что симптомы нарушения сердечной деятельности проявляются очень медленно, то есть болезнь развивается незаметно.

Ранее мы говорили, что отличительная черта суставного ревматизма – это неожиданная и бурная атака. Появляются резкие боли, и так далее. Однако некоторые дети могут жаловаться на небольшую боль в суставах, утомление. Даже в таком случае могут развиться нарушения сердца. Чтобы избежать серьезных последствий и своевременно приступить к лечению, отправляйтесь на консультацию к специалисту даже с такими жалобами.

Ревматизм сердца у детей, симптомы и лечение которого мы рассмотрим прямо сейчас, принято называть ревмокардитом. Начальная стадия практически себя никак не проявляет. К симптомам можно отнести:

усталость;
отказ от игр;
нежелание бегать;
одышку;
учащенное сердцебиение;
бледность кожи.

Тяжелая форма сопровождается повышенной температурой, обычно не превышающей тридцати восьми градусов. Общее состояние ребенка при этом ухудшается ежедневно.

Сердечная форма ревматизма может привести к некоторым нарушениям сердца, представленными ниже в таблице.

нарушение внутренней оболочки сердца

Все это ведет к развитию порока сердца, то есть воспалительный процесс переходит на клапаны. Очень важно знать, что своевременное лечение и соблюдение предписанного режима – это залог счастливого будущего. Многие дети, которые страдают пороками сердца, ведут обычный образ жизни (ходят в школу, гуляют с друзьями, посещают кружки и так далее). Если случай запущенный, то болезнь принимает тяжелую форму, которая отражается на самочувствии следующим образом:

наличие расстройства кровообращения;
отеки конечностей;
сильная отдышка;
увеличение печени.

Еще одна отличительная особенность тяжелой формы заболевания – кольцевидная сыпь на коже. При первых же симптомах срочно обращайтесь за медицинской помощью! Вовремя начатое лечение – это шанс на нормальную жизнь ребенка, который не следует упускать.

В данном разделе статьи мы уделим внимание нервной форме ревматизма у детей. Симптомы и лечение заболевания – это основные вопросы, которые мы постараемся осветить в данной статье.

Отличительная особенность нервной формы ревматизма у детей — хорея, поражение определенных отделов головного мозга. Хорея развивается постепенно, симптомами могут быть:

смена настроения;
раздражительность;
плаксивость;
подергивания мышц (обратите внимание на то, что этот симптом способен прогрессировать; некоторые родители думают, что ребенок гримасничает и шалит, даже не догадываясь об истинном положении дел);
отсутствие дисциплины;
небрежность;
смена почерка;
появление невнятной речи;
разболтанная походка.

Что касается отсутствия дисциплины и небрежности, то стоит также внести некоторые пояснения. На самом деле ребенок в этом не виноват. Он действительно не может аккуратно зашнуровать свои ботинки, часто роняет вилки, ложки, ручки и другие предметы. Обратите внимание на данные симптомы. Многие это путают с усталостью или небрежностью. На самом деле ребенок нуждается в вашей помощи. Эти симптомы будут проявляться на протяжении примерно трех месяцев. Больше обращайте внимания на поведение и состояние ребенка, чтобы не упустить нужный момент и вовремя начать лечение.

Хорошая новость при данном заболевании: поражение сердца при нервной форме ревматизма встречается крайне редко. Если уж заболевание дало какое-либо осложнение на сердечно-сосудистую систему, то протекает болезнь очень легко. Если вы заметили хоть какие-то изменения в поведении ребенка – обращайтесь к врачу.

Теперь уделим немного внимания гиперкинезу. Это состояние, которое приходится на самый разгар заболевания. В этот период человек всегда находится в движении (он не может спокойно сидеть, стоять или лежать). Наблюдаются непроизвольные сокращения мышц, которые могут мешать ребенку при употреблении пищи (сокращения мышц языка, губ и так далее). Они распространяются и на другие группы мышц, могут появляться следующие признаки:

постоянные мигания;
высовывание языка;
гримасничанье.

Обратите внимание на то, что во время сна все симптомы гиперкинеза пропадают. Кроме всех вышеперечисленных симптомов, при обследовании можно обнаружить пониженный тонус мышц. Никакие специальные обследования не требуются при тяжелых формах, когда это видно невооруженным глазом. Ребенок с тяжелой формой болезни не может держать голову или сидеть. Как правило, все симптомы длятся от трех недель до трех месяцев. Потом они постепенно стихают. Обязательно учтите, что рецидивы встречаются довольно часто (время проявления – примерно через год после последнего случая, иногда и намного раньше).

При хорее может незначительно повышаться температура тела (до 37,5 градуса). Могут появляться припухлости и боли в суставах.

В данном разделе статьи мы постараемся подробно разобрать вопрос о причинах ревматизма у детей. Как говорилось ранее, даже современная медицина не может дать точный ответ на этот вопрос. Есть несколько теорий, и отталкиваясь от них, можно сделать вывод: причинами могут служить множество факторов.

Источник: fb.ru

Симптомы ревматизма у детей и подходы к терапии осложнения стрептококковой инфекции

Ревматизмом называют аутоиммунное заболевание, поражающее соединительную ткань. Этиология, то есть достоверная причина данной патологии – воспаление миндалин, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А. Проявляется болезнь целым комплексом симптомов: артритом, поражением сердца, кожи, нервной системы. Особенно тяжелыми могут быть осложнения со стороны сердца, формирование его пороков приводит к инвалидности и ухудшению качества жизни. Поэтому родителям важно знать основные симптомы ревматизма у детей и методы его лечения.

До внедрения в медицинскую практику антибиотикотерапии детский ревматизм был довольно частым осложнением после перенесенной стрептококковой инфекции. Однако в настоящее время заболеваемость резко снизилась, особенно это касается регионов с хорошим уровнем медицинской помощи. Тем не менее частота встречаемости ревматизма еще остается высокой в странах с теплым климатом и плохим качеством медицины.

Почему у некоторых людей после перенесенной ангины развивается ревматизм, а у других она проходит бесследно, до сих пор так до конца и не выяснено. Существует предположение о роли некоторых генетических факторов, создающих предпосылки для развития заболевания.

Кроме того, провоцирующими факторами могут быть:

плохие социальные условия;
недостаточная гигиеничность;
отсутствие квалифицированной медицинской помощи;
нарушения в иммунном статусе.

Ревматизм является аутоиммунным заболеванием, которое вызывается специфической бактерией – бета-гемолитическим стрептококком А. При попадании возбудителя в организм иммунная система вырабатывает антитела, которые связываются с рецепторами на поверхности микроба и делают его узнаваемым для иммунной системы. Таким образом организм ребенка обезвреживает возбудителя инфекции.

В течение некоторого времени, даже после того, как симптомы заболевания исчезли, антитела еще циркулируют в крови переболевшего ребенка. Если происходит повторное реинфицирование, они быстро и эффективно обезвреживают возбудителя заболевания, то есть формируется иммунитет.

Однако в некоторых случаях происходит так, что антитела не могут правильно определить источник опасности и связываются с рецепторами собственных клеток организма ребенка. Так и происходит в случае ревматизма, когда иммунная система атакует клетки суставов, кожи или поверхности клапанов сердца. Такое явление называется аутоиммунная реакция, то есть реакция организма против самого себя.

Так как причиной появления ревматизма является отсутствие адекватного лечения антибиотиками стрептококкового тонзиллита или ангины, родителям следует быть особенно внимательными, если у ребенка выявлены следующие симптомы:

боль в горле;
повышение температуры;
головная боль, слабость;
покраснение зева, миндалины с гнойными пробками;
увеличенные шейные или подчелюстные лимфоузлы.

На сегодняшний день разработана классификация в зависимости от активности воспалительных изменений, характера течения, наличия осложнений болезни. Так, по течению ревматизм может быть:

Ревматизм у ребенка представляет собой целый комплекс характерных симптомов. Они могут иметь различную степень выраженности и комбинироваться индивидуально у каждого пациента.

После стихания острого воспалительного процесса в носоглотке наступает период относительного благополучия, который длится от двух до трех недель. После этого развивается острая ревматическая лихорадка, у детей она характеризуется следующими признаками:

боль в суставах, покраснение кожи и отек над ними;
кардиологическая патология (эндокардит, миокардит, перикардит);
поражение нервной системы (хорея);
кожные признаки;
повышение температуры.

Проявляется «летучими» болями в суставах, которые проходит за несколько дней, быстро проходящим покраснением кожи над ними и отек суставов. Как правило, у ребенка поражаются несколько крупных суставов (тазобедренный, локтевой, коленный), а воспалительный процесс «мигрирует» от сустава к суставу.

Эти явления считаются неопасными, так как редко приводят к серьезным последствиям или осложнениям со стороны опорно-двигательного аппарата.

Это наиболее серьезный и опасный для ребенка признак ревматизма. В данном случае заподозрить заболевание позволяют:

учащение сердцебиения;
появление болей в области сердца даже при незначительных физических нагрузках.

Поражение сердца подтверждается во время осмотра педиатра в ходе аускультации (выслушивания сердечных тонов).

Когда иммунные клетки атакуют нервную систему, у ребенка развивается малая хорея Сиденгама. Она характеризуется поражением глубинных структур головного мозга и проявляется:

нарушениями поведения;
непроизвольными подергиваниями мышц.

У маленьких детей она проявляется неконтролируемыми и неустойчивыми движениями, что внешне выглядит как неловкость при выполнении привычных действий. Например, ребенок, который ранее был опрятным, может разлить суп или сломать непреднамеренно игрушку.

У школьников ранние признаки хореи включают возникновение дрожи, что вызывает затруднения при письме, проблемы в выполнении стереотипных движений и соблюдении правил личной гигиены. Они могут возникать в определенное время в течение суток и исчезать во время сна или стресса.

Кроме того, для детей с хореей характерна постоянная усталость и изменения личности, появляется капризность, безосновательная обидчивость. У школьников падает успеваемость, возникают проблемы с концентрацией внимания.

Это менее распространенные признаки ревматизма у детей, часто они выглядят как участки кольцевидного покраснения или подкожные уплотнения небольшого размера (узелки). В последнем случае кожа над таким образованиями не изменена, они безболезненные и плотные на ощупь. Часто они бывают на локтях, запястьях, в области коленей и ахиллова сухожилия.

Кожные проявления встречаются менее чем в пяти процентах случаев ревматизма у детей. Часто их игнорируют или не выявляют, особенно если они расположены в труднодоступных для осмотра местах.

Более отдаленные симптомы появляются через годы или десятилетия от начала заболевания. В данном случае они вызваны уже структурными и необратимыми изменениями в тканях. Как правило, осложнения проявляются в более старшем возрасте и являются следствием нарушений, возникших в детстве.

Наиболее часто детей беспокоят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиологическая патология сохраняется в течение всей жизни и требует определенной терапевтической коррекции. У таких малышей могут диагностироваться:

пролапс митрального клапана;
порок аортального клапана;
миокардиосклероз.

Наличие у ребенка болей в суставах и повышение температуры, особенно если в анамнезе несколько недель назад упоминается ангина, всегда должно натолкнуть врача на мысль о развитии ревматизма. Для постановки клинического диагноза используют критерии, разработанные Джонсоном еще в 1944 году:

артрит;
кардит;
ревматические узелки;
кожные высыпания;
хорея.

Однако, учитывая клиническое разнообразие вариантов заболевания, не всегда при первичном осмотре удается поставить правильный диагноз. В этом случае рекомендуются дополнительные методы обследования:

общеклинический анализ крови;
экспресс-тест на выявление стрептококковой инфекции;
определение титра антистрептолизина;
титры анти-ДНКазы В.

Для оценки возможного повреждения сердца дополнительно используют ультразвук и электрокардиографию (ЭКГ).

Дифференциальная диагностика ревматизма проводится с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику:

артриты другой этиологии;
болезнь лайма (инфекционное заболевание, передающееся клещом);
заболевания крови (лейкоз);
врожденные пороки сердца;
кардиологическая патология неревматической природы.

Это состояние выделяют в отдельную от ревматизма форму вследствие клинических различий. Он протекает длительно, как правило, не меньше двух месяцев. Обычно поражается один или несколько крупных суставов (коленный, локтевой, голеностопный, плечевой). Заболевание может рецидивировать несколько раз в течение жизни.

Поражение суставов проявляется болью, покраснением и отечностью. Достаточно сильные болевые ощущения иногда приводят к нарушению движений в конечности и ограничению передвижения.

Лечение ревматизма у детей в остром периоде предусматривает нахождение ребенка в профильном стационаре. На этом этапе проводится фармакотерапия, направленная на устранение воспалительного процесса. Медикаментозная терапия ревматизма включает несколько групп препаратов.

Антибиотики. Согласно существующим клиническим рекомендациям, они являются основным элементом лечения ревматизма. Для фармакотерапии используют препараты пенициллинового ряда («Пенициллин», «Амоксициллин»), также эффективными признаны цефалоспорины («Цефуроксим») и макролиды («Азитромицин»). Применение антибактериальной терапии позволяет снизить риск возникновения осложнений на 80%.
Противовоспалительные. Это средства нестероидной (негормональной природы). Их включают в схему лечения при наличии кардиологической патологии. Назначают такие лекарства, как «Ибупрофен» или «Напроксен».
Глюкокортикоиды. Назначают дополнительно при тяжелых нарушениях функции сердца. Чаще всего применяют «Преднизолон».

На данном этапе терапии сестринский процесс включает качественный уход за пациентом, находящимся на полупостельном режиме. Рекомендуется питание с достаточным поступлением белка, витаминов и микроэлементов.

На этапе реабилитации, которая проводится в домашних условиях или санатории, рекомендуют ЛФК, массаж, санацию очагов хронической инфекции. В случае формирования порока клапана сердца с выраженной функциональной недостаточностью рекомендуют оперативное вмешательство. Оно может быть проведено не ранее чем через год после устранения острой фазы заболевания.

Детям, перенесшим ревматическую атаку, особенно если было диагностировано поражение сердца, понадобится диспансерное наблюдение у детского кардиолога и профилактический прием противорецидивной терапии. В данном случае проводится так называемая вторичная профилактика ревматизма у детей. Она включает следующие моменты:

введение один раз в три-четыре недели пролонгированного пенициллина;
обследование у кардиолога дважды в год;
два раза в год курсовой прием нестероидных противовоспалительных лекарств.

Длительность такой профилактики определяется наличием или отсутствием поражения сердца. При наличии кардиальной патологии ее рекомендуют до 21 года, при отсутствии − в течение пяти лет.

Основой профилактики является своевременное выявление стрептококковой инфекции у ребенка с болью в горле и лихорадкой. В этом случае обязателен осмотр врача и проведение исследований на выявление стрептококка. Кроме того, первичная профилактика ревматизма включает:

лечение хронических заболеваний носоглотки;
закаливание, витамины и другие оздоровительные мероприятия;
соблюдение режима труда и отдыха, особенно у школьников.

Лечение ревматизма у ребенка – довольно сложный процесс. Однако использование современных антибактериальных препаратов существенно повышает шансы на выздоровление. Прогноз при ревматизме во многом зависит от того, насколько своевременно его диагностировали и были начаты лечебные мероприятия. Если терапия проводилась на начальной стадии процесса и при отсутствии кардиологической патологии, то прогноз для ребенка в большинстве случаев благоприятный.

Источник: kids365.ru

Ревматизм у детей, несмотря на современные и эффективные методы лечения, продолжает являться основной причиной развития приобретённых пороков сердца. Опасность этого заболевания в том, что маскируясь под обычную респираторную инфекцию, оно затем приобретает затяжное течение. В его основе одновременно лежит инфекция и аллергическая реакция – сочетаясь, они приводят к массивному повреждению основных тканей организма.

Эта болезнь поражает в основном младших школьников – попадая в новый коллектив, им приходится контактировать с большим количеством сверстников. Именно в этот период происходит их инфицирование стрептококком – бактерией в форме цепочки. В норме они обитают в носоглотке каждого человека, но ревматизм вызывает его особый вид, способный повреждать слизистую оболочку горла. Клинически это проявляется признаками ангины или фарингита, которые переносил практически каждый.

Но симптомы ревматизма в форме воспаления сердца и суставов (кардит и артрит), проявляются далеко не у всех. Сейчас врачи предполагают наследственную причину болезни, связывая её с нарушением работы иммунной системы. Знание механизмов и симптомов заболевания у ребёнка необходимо знать каждому родителю, чтобы обеспечить малышу здоровое детство и будущее.

Чтобы ревматизм у детей смог развиться, необходимо сочетание двух факторов – перенесённой ангины и формирование аллергической реакции в ответ. Если одного из звеньев не будет, то поражение тканей станет невозможным. Поэтому не у всех детей формируется это заболевание – только в редких случаях происходит неблагоприятное стечение обстоятельств. Их обусловливают два процесса, становящихся активаторами воспаления:

Стрептококк имеет одну неприятную особенность – благодаря особым веществам он может проникать в кровеносное русло. Там он продолжает выделять эти ферменты, к которым очень чувствительна соединительная ткань сердца и суставов. Если иммунная система работает хорошо, то до поражения этих органов дело не доходит.
Пусковой кнопкой для ревматизма становится изменение работы иммунитета. Белки стрептококка очень похожи на ткани, расположенные в сердце и суставах человека. Поэтому иммунные клетки могут перепутать их, и начать атаковать здоровые ткани, провоцируя в них развитие воспаления. Ревматизм из-за этого развивается именно у детей – работа их иммунитета ещё несовершенна, и допускает ошибки.

Если поражение сердца и других органов бывает сложно заметить, то артрит (особенно суставов ног) становится настоящим «маячком» для родителей и врача.

Поражение этой ткани происходит в самом начале заболевания – это связано с интенсивной работой и хорошим кровоснабжением сердца. Так как оно имеет три слоя, состоящие из различной ткани, то происходит их поочерёдное поражение:

Первой мишенью для иммунитета служат мышечные клетки, образующие среднюю оболочку – миокард. Именно их белки похожи на компоненты стрептококков, что приводит к их повреждению иммунными клетками.
Они атакуют мышечный слой, приводя к образованию участков воспаления вдоль сосудов. Это усугубляет ситуацию, так как снижается доставка питательных веществ и кислорода.
Следующим этапом поражаются клапаны сердца – на них формируются специфические узелки, которые затем замещаются рубцом. Этот процесс и приводит к развитию пороков – рубцовая ткань резко изменяет подвижность и эластичность клапанов.

В тяжёлых случаях может поражаться сердечная сумка – перикард, после чего в её полости начинает накапливаться жидкость, мешающая нормальным сокращениям.

Воспаление ткани суставов и кожи выходит на передний план у детей – это связано с их быстрым ростом и развитием. Поражаются преимущественно крупные и средние сочленения рук и ног, так как в них имеется хорошее кровоснабжение. Внутрь сустава иммунные клетки попасть не могут, поэтому начинается всё с окружающих оболочек:

Мишенью становится синовиальная оболочка, образующая внутрисуставную жидкость – она имеет достаточно сосудов.
Её клетки также имеют сходство с белками стрептококков, что сразу провоцирует агрессивный иммунитет на её уничтожение.
Воспаление сначала вызывает усиление работы – в полости накапливается избыток жидкости, растягивая стенки.
Постепенно процессы разрушения начинают преобладать, что проявляется отёком – с этого момента возникает артрит.
Но воспаление отличает короткая продолжительность – в течение нескольких дней оно может перемещаться между руками и ногами. Это связано с большими размерами скелета – иммунные клетки не могут понять, какое сочленение стоит атаковать.

Несмотря на выраженные признаки, артрит у детей при ревматизме никогда не оставляет после себя осложнений – он резко возникает, и также внезапно исчезает.

Затем наблюдаются признаки поражения головного мозга – в его отдельных участках также имеются специфические белки. Но это расположения для ревматизма является самым редким, так как нервная ткань защищена от кровеносного русла специальными барьерами. Поэтому воспаление развивается только в случае разрушения этих преград:

В процесс вовлекается лишь один участок ткани, отвечающий за поддержание мышечного тонуса – он расположен в основании мозга.
Иммунные агрессивные клетки сначала преодолевают стенку сосуда, создавая в ней воспаление – так легче преодолевается барьер.
Сделав своё «чёрное дело», агрессивные лейкоциты уходят, оставляя необратимые изменения. Любые повреждения нейронов завершаются их гибелью, а на их месте вырастают лишь опорные клетки.

Поэтому центральные формы ревматизма являются самыми неблагоприятными для прогноза – признаки остаются на всю жизнь, не устраняясь даже интенсивным лечением.

Ревматизм у детей протекает в форме острой лихорадки – внезапно начинаясь с повышения температуры тела. Его связь с ангиной проследить трудно – первые симптомы возникают минимум через две недели после перенесённой инфекции. Поэтому родители могут не обращаться к врачу, считая эти признаки возвращением болезни. Для картины заболевания характерно многообразие, что требует индивидуального подхода к диагностике:

Первые дни у ребёнка будет высокая лихорадка с подъёмом температуры выше 38 градусов, в сочетании с горячей и красной кожей тела. Этот период связан с началом агрессии иммунитета – его клетки начинают атаковать здоровые ткани.
Затем (через несколько дней) присоединяются основные симптомы, связанные с поражением сердца или суставов ног – они могут сочетаться или возникать по отдельности.
Если изменения в работе сердца заметить сложно, то артрит всегда будет заметен невооружённым глазом. Ребёнок сразу же пожалуется на боли в крупных суставах ног – болят колени или голеностопные суставы.
Присоединение специфичных признаков – поражения нервной системы и кожи наблюдаются редко. Их возникновение зависит от индивидуальных особенностей иммунитета ребёнка.

Болезнь имеет неприятную особенность – при отсутствии лечения она приобретает затяжной характер. Выздоровление не становится окончательным, что подвергает детей риску повторного развития симптомов.

Поражение суставов ног всегда наблюдается при первой ревматической лихорадке – затем на первый план входят симптомы поражения сердца. Воспалительный процесс имеет характерные особенности, позволяющие отличить его от других заболеваний:

Начинается болезнь всегда с крупных сочленений ног – обычно местом старта служит артрит коленного сустава.
Воспаление поражает максимум до трёх сочленений, расположенных на руках или ногах. Происходит это не симметрично, что отличает ревматизм от многих системных заболеваний.
Ревматическая атака всегда начинается с боли – резкой, ноющей, приводящей к ограничению подвижности. Эти симптомы сразу скажутся на активности ребёнка – боли в ногах станут для него нестерпимым ограничением для игр.
Через сутки возникает отёк вокруг сустава – кожа становится красной и припухшей. Одновременно усиливается ограничение подвижности, что для детей становится главной проблемой.
Поражение имеет мигрирующий характер (мигрирующий артрит) – под влиянием лечения или без него симптомы в течение нескольких дней исчезают. Но одновременно признаки воспаления появляются в других суставах рук и ног – до этого абсолютно здоровых.

При развитии поражения лишь одного сочленения ноги можно спутать болезнь с банальной травмой, что требует внимательного расспроса ребёнка.

Воспаление хорошо устраняется современными противовоспалительными препаратами – но это лишь симптоматическое лечение, не устраняющее причины. Родители готовы давать детям таблетки, которые с успехом принимают сами. Но в этом случае самолечением можно только смазать картину болезни, что затруднит её выявление.

При первой атаке ревматизма признаки этого грозного состояния могут «прятаться» на фоне поражения скелета. Но именно сердечные осложнения обусловливают основные причины инвалидности у таких детей. Внешне заподозрить поражение сердца сложно, но всё же возможно:

От уменьшения сердечного выброса у ребёнка будет наблюдаться слабость, бледность, снижение интереса к играм и учёбе, повышенная сонливость. Важно именно сочетание этих признаков с повышением температуры и поражением суставов ног.
Сердцебиение и колющие боли могут стать причиной беспокойства детей, о чём они немедленно сообщат своим родителям.
При осмотре малыша обнаруживают тахикардию – ускорение ритма сокращений, а также перебои в работе сердца, возникающие в результате воспаления.

Если симптомы выражены незначительно, то они совершенно не повлияют на состояние ребёнка. Опасность представляют повторные атаки ревматизма – каждое обострение будет постепенно разрушать клапаны сердца. Поэтому для своевременной диагностики используют УЗИ сердца, которое позволяет оценить все внутренние структуры.

При развитии первой лихорадки у некоторых детей возникают редкие признаки, связанные с поражением нервной системы или кожных покровов. Сейчас их наблюдают редко – это связано с изменением подхода к лечению болезни. Но их обнаружение может стать ценной информацией для постановки диагноза:

Итогом поражения головного мозга является малая хорея, развивающаяся через месяц после лихорадки. Она включает в себя нарушения мышечного тонуса и проблемы с психикой. У детей наблюдается непроизвольное подёргивание конечностей, которое нарушает их речь и почерк. Неустойчивость настроения проявляется чрезмерной раздражительностью или плаксивостью. Во время сна симптомы полностью исчезают.
Покраснение в форме кольца на коже отмечается на высоте лихорадки, возникая на туловище или конечностях. Оно может иметь множественный характер, исчезая на одних участках и появляясь на других. После выздоровления на коже не оставляет изменений – зуда, шелушения или корочек.
Раньше часто встречались узелки – подкожные уплотнения, определяемые в области поражённых суставов, на лодыжках или затылке. Они твёрдые на ощупь и безболезненные, отличаются слабой подвижностью.

Их возникновение характерно и для других болезней – для ревматической лихорадки значимым признаком является их сочетание с основными симптомами.

В настоящее время лечение ревматизма у детей приобрело профилактическую направленность – врачи стараются предотвратить развитие болезни. Это достигается своевременной терапией детей с ангиной, являющейся главным источником болезни:

При развитии острого воспаления малышей стараются направить в стационар, чтобы наблюдать за течением болезни. Там им назначаются антибиотики и полоскания горла, которые позволяют уничтожить патогенных бактерий в ротоглотке. После выписки за ребятами продолжают наблюдение в течение месяца, чтобы как можно раньше начать лечение при развитии ревматизма.
При хроническом тонзиллите – воспалении нёбных миндалин, выполняются профилактические курсы антибиотика, которые дети получают два раза в год. Они позволяют предотвратить сезонные обострения, которые преследуют школьников в холодное время года.

Если контролировать болезнь не удаётся, то решают вопрос о хирургическом лечении – удалении миндалин. Вместе с ними устраняется и причина заболевания – патогенный стрептококк. Всем подряд больным детям операция не выполняется, так как любой орган человека всё же является незаменимой частью целого механизма.

Помощь при острой ревматической лихорадке всегда осуществляют в стационаре, чтобы создать для больного ребёнка постельный режим. В полном покое малыш находится в течение двух или трёх недель, после чего переходит к ограниченной активности. За этот период он получает следующее лечение:

Главное, для больного ребёнка – это правильное питание, поэтому диета для них содержит большое количество белков и витаминов. Его сочетают с обильным питьём, которое позволяет удалять из кровотока продукты разрушения тканей.
На причину болезни действуют только антибиотики – пенициллины. В самом начале они назначаются в максимальных дозах несколько раз в сутки, когда признаки начинают стихать – переходят к длительно действующим формам.
При развитии симптомов кардита – назначают гормональные средства (преднизолон). Их используют в полной дозе в течение первых двух недель, после чего её постепенно уменьшают. Такой короткий курс не будет иметь последствий для здоровья малыша, зато обезопасит его от сердечных и нервных осложнений.
Противовоспалительные средства применяют в любых формах (таблетки, уколы, мази). Их назначение позволяет быстро снимать симптомы артрита, что сразу же улучшает состояние детей.
Для улучшения «питания» сердца применяют препараты калия и магния (аспаркам), а также стимуляторы (инозин, мельдоний).

После выписки ребёнка наблюдают не меньше одного года – если имелись осложнения, то этот срок продлевают до совершеннолетия. Дети регулярно посещают педиатра, проходя полноценное обследование сердца и нервной системы.

Лечение ревматизма у детей не заканчивается на этапе поликлиники – помимо обследования, они получают профилактическую терапию. Все мероприятия направлены на предотвращение повторной ревматической атаки, которая может закончиться непредсказуемыми последствиями. Поэтому выздоровевшие дети должны соблюдать следующие рекомендации:

Общие мероприятия включают снижение риска повторного заражения – регулярное и полноценное питание, нормальный режим, исключение стрессов и переохлаждений. При вспышках ангины дома или в школе таким ребятам рекомендуется носить маску, чтобы немного защитить свои дыхательные пути.
Медикаментозная профилактика выполняется по назначению врача, когда существует высокий риск развития болезни. Для этого используют продлённые формы пенициллина, которые вводятся раз в три недели. Достаточная концентрация антибиотика позволяет уничтожить стрептококков уже в области входных ворот – на слизистой миндалин.

Но соблюдение всех предписаний должно контролироваться родителями – сам ребёнок ещё не понимает их важность. Поэтому им нужно привить малышу здоровый образ жизни, чтобы улучшить сопротивляемость его организма. Именно хорошее питание и достаточная активность (а не антибиотики) создают условия для полного выздоровления детей, перенёсших ревматизм.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-1.jpg" alt="> Поражение нервной системы при ревматизме Выполнила: Борганова Ильвина, 313 группа ">

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-2.jpg" alt="> Ревматизм – поражающее сердечно - сосудистую систему инфекционно-аллергическое заболевание. В основе болезни лежат"> Ревматизм – поражающее сердечно - сосудистую систему инфекционно-аллергическое заболевание. В основе болезни лежат изменения соединительной ткани в виде её отека и нарушения структуры. Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы и сосудов головного мозга служит причиной нарушений нервной системы.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-3.jpg" alt=">В ранних стадиях болезни наблюдаются церебрастенические нарушения. Отмечаются повышенная возбудимость и впечатлительности. Дети не"> В ранних стадиях болезни наблюдаются церебрастенические нарушения. Отмечаются повышенная возбудимость и впечатлительности. Дети не способны к длительному напряжению. Отмечаются повышенная утомляемость и быстрая истощаемость. Больные жалуются на головную боль, плохой сон, головокружение, плохой аппетит. Дети становятся плаксивыми и раздражительными, плохо переносят громкие звуки и яркий свет. Снижается успеваемость в школе.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-4.jpg" alt=">К другим наблюдаемым при ревматизме неврологическим нарушениям относятся сенсорные расстройства. Наиболее часто они проявляются"> К другим наблюдаемым при ревматизме неврологическим нарушениям относятся сенсорные расстройства. Наиболее часто они проявляются в виде расстройств зрительных восприятий. Дети жалуются на двоение предметов, изменение их формы, величины, появление сетки или тумана перед глазами. Реже нарушается восприятие собственного тела.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-5.jpg" alt=">Одной из частых форм ревматических заболеваний нервной системы является малая хорея. При малой хорее"> Одной из частых форм ревматических заболеваний нервной системы является малая хорея. При малой хорее страдают преимущественно подкорковые образования – полосатое тело, зрительный бугор, красные ядра. Патологические изменения могут быть обнаружены в коре больших полушарий, диэнцефальной области, мозжечке. Ребенок становится раздражительным, недостаточно внимательным, хуже спит. Появляются насильственные движения. Первоначально они вносят лишь некоторый беспорядок в обычную деятельность ребенка.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-6.jpg" alt=">Нарушения мозгового кровообращения значительно чаще встречаются у взрослых. Их причиной могут служить различные заболевания:"> Нарушения мозгового кровообращения значительно чаще встречаются у взрослых. Их причиной могут служить различные заболевания: атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. В детском возрасте расстройства мозгового кровообращения могут быть обусловлены пороками развития мозговых сосудов, инфекционным заболеванием, протекающим с поражением сосудов, болезнями крови, врожденными и приобретенными пороками сердца, черепно-мозговыми травмами и др.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-7.jpg" alt="> Наиболее частой причиной хронического нарушения мозгового кровообращения у детей являются порок сердца и"> Наиболее частой причиной хронического нарушения мозгового кровообращения у детей являются порок сердца и магистральных сосудов. Недостаточное снабжение мозга кислородом и гибель нервных клеток лежат в основе развития неврологических симптомов у этих больных.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-8.jpg" alt="> К наиболее частым неврологическим расстройствам, наблюдаемым у больных, перенесших инсульт, относят парезы мимических"> К наиболее частым неврологическим расстройствам, наблюдаемым у больных, перенесших инсульт, относят парезы мимических мышц, спастические парезы и параличи конечностей, расходящееся и сходящееся косоглазие, расстройства чувствительности, нарушение полей зрения, а также высших корковых функций – памяти, мышления, праксиса, гнозиса речи. Речевые нарушения могут быть представлены моторной, сенсорной, амнестической афазиями, а также различными видами дизартрии – мозжечковой, псевдобульбарной, подкорковой.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-9.jpg" alt=">Черепно-мозговая травма – частый вид патологии нервной системы, нередко сопровождающийся выраженными изменениями двигательных и"> Черепно-мозговая травма – частый вид патологии нервной системы, нередко сопровождающийся выраженными изменениями двигательных и психических функций.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-10.jpg" alt=">Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и открытую. При открытых повреждениях нарушается целость кожных покровов"> Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и открытую. При открытых повреждениях нарушается целость кожных покровов и костей черепа. Появление неврологических симптомов при различных видах черепно-мозговой травмы связано с влиянием механической силы на весь головной мозг в целом и местным воздействием травмирующего фактора. Под влиянием удара происходит резкое смещение мозговой ткани и цереброспинальной жидкости, вызывающее цепь рефлекторных сосудистых реакции и ликвородинамических расстройств. Развиваются спазм и парез мозговых сосудов, кислородное голодание мозга и его отёк.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-11.jpg" alt=">Закрытая черепно-мозговая травма протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга. Такое деление отражает"> Закрытая черепно-мозговая травма протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга. Такое деление отражает тяжесть нарушений, наступающих в нервной системе под влиянием травмы. При сотрясении мозга отмечаются общемозговые симптомы: потеря сознания или его нарушение в виде вялости, сонливости, адинамии, расстройства памяти, тошнота, рвота, головная боль. Длительность потери сознания может быть различной: от нескольких секунд до нескольких суток.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-12.jpg" alt=">В течении черепно-мозговой травмы различают несколько периодов: 1) начальный (острый); 2) подострый (восстановительный); 3)"> В течении черепно-мозговой травмы различают несколько периодов: 1) начальный (острый); 2) подострый (восстановительный); 3) резидуальный (период остаточных явлений). Продолжительность острого периода зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и составляет от 7 дней до 1, 5 -2 мес. Восстановительный период длится от 1 года до 2 лет.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-13.jpg" alt=">Тяжелые черепно-мозговые травмы могут приводить к слабоумию. Наблюдаются расстройства внимания, памяти и речи. В"> Тяжелые черепно-мозговые травмы могут приводить к слабоумию. Наблюдаются расстройства внимания, памяти и речи. В тяжелых случаях дети высказывают неадекватные суждения и умозаключения. К последствиям черепно-мозговой травмы относится травматическая эпилепсия. Судорожные припадки обычно появляются в первом полугодии после травмы, но могут возникать и через несколько лет, носят разнообразный, но всегда локальный характер. Часто повторяющиеся припадки приводят к снижению интеллекта и формированию эпилептоидных черт характера.

Src="https://present5.com/presentation/1/17377751_360036153.pdf-img/17377751_360036153.pdf-14.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">

Разделы