Показания к ручному отделению последа. Операции в последовом и послеродовом периодах

Операцию ручного отделе­ния последа должны произво­дить с соблюдением строжай­шей асептики под общим нар­козом. Наркоз не только явля­ется методом обезболивания, но и предупреждает спазм ма­точного зева, который иногда не позволяет ввести руку в по­лость матки или же так сильно сдавливает руку оперирующе­го, введенную в матку, что де­лает невозможным проведение дальнейших манипуляций.

Ручное отделение и выделение плаценты лучше всего произ­водить в тонких резиновых перчатках (рис. 57). Проникнув в полость матки, оперирующий, скользя рукой по пуповине, доходит до края плаценты и пилообразными движе­ниями пальцев, держа их ладонной стороной к плаценте, отде­ляет детское место от стенки матки, В это время левая рука, надавливая со стороны брюшной стенки на дно матки, помога­ет в проведении операции. После того, как послед отделен, его извлекают потягиванием за пуповину и подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. Следует иметь в виду, что плацентарная площадка представляет собой несколько возвышающуюся шероховатую поверхность, отличаясь от гладкой поверхности остальной части матки. М. С. Малиновский (1967), предостерегая от попыток «отделить» плацентарную площадку, указывает, что при параличе ее, то есть при истончении и плохой сократимости плацентарной пло­щадки, встречающейся у старых первородящих, или повторных приращениях плаценты, легко можно перфорировать маточную стенку.

Рис. 57. Ручное отделение плаценты.

При истинном приращении плаценты во время ручного ее отделения можно пробуравить стенку матки.

Кроме того, отделение плаценты при истинном ее прираще­нии сопровождается сильным кровотечением. Поэтому, как толь­ко установлено истинное приращение плаценты, немедленно прекращают операцию ручного отделения вросшего в мышеч­ный слой матки детского места и переходят на чревосечение с удалением матки путем ампутации или экстирпации. При не­возможности немедленно начать чревосечение и обильном кро­вотечении применяется тампонация матки, прижатие аорты к позвоночнику.

Лишь при наличии приращения небольшого участка, пла­центы и сравнительно неглубоком врастании ворсин в мышеч­ный слой удается ручное отделение, после которого допустимо прибегнуть к осторожному применению тупой кюретки. Если при отделении приросшей плаценты произошла перфорация матки, приходится тут же прибегать к чревосечению и удалению матки (резекция, ампутация, экстирпация).

Гладкое течение послеоперационного периода после ручного отделения последа в настоящее время при наличии антибиоти­ков стало довольно обычным явлением, и тяжелые осложнения наблюдаются редко. Так, по акушерской клинике Минского ме­дицинского института за 1952-1956 гг. на 25736 родов примене­но 455 (1,7%) ручных отделений последа, после которых не би­ло ни одного тяжелого септического заболевания в послеродо­вом периоде и летального исхода. До введения в практику анти­биотиков ручное отделение последа по М. С. Малиновскому сопровождалось в 50% случаев заболеваемостью и 11%-смерт­ностью. М. С. Романов (1933), приводя данные по клинике В. С. Груздева за 18 лет, при ручном отделении последа отме­чает заболеваемость в 42,8% случаев, причем в 13,8% имел место тяжелый послеродовой сепсис; смертельные исходы наб­людались в 2,6%.

Ручное отделение плаценты является одной из самых частых акушерских операций, и, несмотря на современные успехи в предупреждении и лечении инфекции, нельзя забывать об опас­ностях, сопряженных с проведением данного оперативного вмешательства, следует стараться их избежать (занесение инфекции, травматизация маточной стенки).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.

Показания к ручному отделению последа

1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Ручное обследование полости матки

Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.

Инструментальное обследование полости матки

Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.

Показания:

1. Кровотечения в 3 периоде родов обусловленные аномалиями отделения плаценты.
2. Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут после рождения плода.
3. При не эффективности наружных методов выделения плаценты.
4. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Оснащение: зажим, 2 стерильные пеленки, корнцанг, стерильные шарики, кожный антисептик.

Подготовка к манипуляции:

1. Руки вымыть хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.
2. Провести туалет наружных половых органов.
3. Под таз роженицы и на живот положить стерильные пеленки.
4. Обработать наружные половые органы кожным антисептиком.
5. Операция проводиться под в/в обезболиванием.

Выполнение манипуляции:

1. Левой рукой разводят половые губы, а правую руку сложенную конусом, тыльной стороной обращенной к крестцу, вводят во влагалище, а затем в матку, ориентируясь по пуповине.
2. Находят край плаценты и «пилящими» движениями руки постепенно отделяют плаценту от стенки матки. В это время наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки.
3. После отделения плаценты ее сводят к нижнему сегменту матки и извлекают левой рукой потягиванием за пуповину.
4. Правой рукой еще раз тщательно обследуют внутреннюю поверхность матки, чтобы исключить возможность задержки частей последа.
5. Затем руку извлекают из полости матки.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациентке о завершении манипуляции.
2. Дезинфекция многоразового оснащения: зеркало, подъемным корнцангом по ОСТу в 3 этапа (дезинфекции, предстериализационная очистка, стерилизация). Дезинфекция использованных перчаток: (О цикл - промыть, I цикл – погрузить на 60 /) с последующей утилизацией класс «Б» - мешки желтые.
3. Дезинфекция использованного перевязочного материала с последующей утилизацией согласно СанПиН 2.1.7. – 2790-10..
4. Обработать гинекологическое кресло ветошью смоченной в дез. растворе дважды с интервалом 15 мин.
5. Вымыть руки обычным способом и осушить. Обработать увлажняющим кремом.
6. Помочь пациентке подняться с кресла.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1960 | Нарушение авторских прав

Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Синонимы

Ручное выделение плаценты.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.
Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:
· миомы матки;
· антенатальной или интранатальной гибели плода;
· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);
· кровотечения в послеродовом периоде;
· разрыва шейки матки III степени;
· рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6–8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
· разрыв или разрез промежности;
· разрыв стенок влагалища;
· разрыв шейки матки;
· разрыв вульвы;
· образование гематом вульвы и влагалища;
· выворот матки.

В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:
· образование свищей;
· образование гематом вульвы и влагалища.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения.
· I степень - разрывы длиной не более 2 см.
· II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяжённости, но не доходящие до свода влагалища.
· III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причём первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда, не травмируя и без того повреждённую шейку матки, низводить её, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

РАЗРЫВ ВУЛЬВЫ

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и лёгких надрывах в этой области обычно не отмечают какихлибо симптомов и вмешательства врача не тpe6yется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на всё время операции.
Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельным и узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей.

РАЗРЫВ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и её фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование синебагрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают её флюктуацию.

В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттеснённую в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из следующих этапов:
· разрез тканей над гематомой;
· удаление сгустков крови;
· перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8образными кетгутовыми швами;
· закрытие и дренирование полости гематомы.

При гематомах широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на повреждённые сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают.

При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и ушивание Хобразными или Zобразными кетгутовыми швами.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности - наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
· I степень - нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
· II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
· III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25–0,5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани.

Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва.

При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йодной настойки.

При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Сущность выворота матки состоит в том, что дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдёт полный её выворот. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в которую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдают острые вывороты, причём 3/4 из них происходит в последовом периоде и 1/4 - в первые сутки послеродового периода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Проводят противошоковую терапию.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузырь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Производят вправление матки с предварительным ручным удалением плаценты.
Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку.

Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В течение нескольких дней после операции продолжают введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырновлагалищные, шеечновлагалищные, уретровлагалищные, мочеточникововлагалищные, кишечновлагалищные свищи.

Для мочеполовых свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно- половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6–9й день после родов. Окончательный диагноз ставят при осмотре влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При ранении смежных органов инструментами и при отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3–4 мес после родов.

Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.