Болезнь гиршпрунга. Тактика лечения болезни Гиршпрунга (Операция Дюамеля)
Спб:. Пит, 1997. - 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать
(прямая ссылка):
detskayahirurgiya21997.djvu Предыдущая 1 .. 27 > .. >> Следующая
Операция Дюамеля, дополненная описанной модификацией, стала широко применяться при всех формах болезни Гиршпрунга, с хорошими результатами. Она особенно эффективна в тех случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой кишаи. По данным как отдельных хирургов, так и сводной статистики, выявлена низкая летальность и невысокая частота несостоятельности анастомоза и стенозов. В общем, результаты применения операции Дюамеля, пожалуй, лучше, чем при использовании других, альтернативных вмешательств.’1, 3!И
Третий, широко распространенный метод ради кального хир) ргического лечения болезни Гиршпрунга- операция эндорсктального низведения,
36 БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
State
Duhamel
Swenson
Duhamcl/Martin
Рис. 29-4. Схематическое изображение (боковая проекция) трех основных хирургических вмешательств, используемых прн болезни Гиршпрунга. Эволюции каждого ил них показана и направлении слева направо. Незаштрихованная прямая кишка является а ганглионарной- Заштрихованная низведенная кишка содержит ганглиозные клетки.
A, Операция Стейта (State) была прототипом передней резекции расширенного ректосигмоича. при ягам оставался слишком длинный а ганглионарный сегмент. При операции Свенсона, благодаря косому аиасюмозу, ганглиозные клетки располагались сзади в 1 ом от анального отверстия.
B, При операции Дюамеля ушитая прямая кишка представляла собой широкую слепую петлю, в которой могла образовываться фекалома, что приводило к частичной обструкции. В модификации Мартина слепая петля ликвидируется, благодаря иссечению перегородки и созданию анастомоза между прямой и низведенной кишкой. Кишка, стенка которой содержит ганглиозные клетки, располагается сзади в 1 см от анального отверстия.
C, При операции Соаве полнослойная толстая кишка, содержащая ганглиозные клетки, протаскивается через дему кознровн и и ы й ректальный цилиндр. Выведенный за пределы анального отверстии избыток толстой кншки через несколько недель отсекается и создастся отсроченный анастомоз* В модификации Болен накладывается первичный анастомоз в 1 см от апального отверстия. На этом уровне по всей окружности имеются ганглиозные клетки.
Soaw,/Воіеу
впервые описанная Соаве и за гем модифицированная Болеем (рис. 29-4С).40"41 Главная особенность этого вмешательства - интрамуральное субмукоз-нпе выделение прямой кишки до уровня менее, чем
1 см, над анальным отверстием. После удаления ректальной слизистой нормальная кишка низводится на промежность. Согласно описанию Соаве, избыточно выведенная кишка остается инвагини-рованной через анальное отверстие в течение 2- 3 недель. За это время спонтанно «создается» аутоанастомоз. Отсроченная ампутация избыточно выведенной кишки производится без наложения анастомоза. Этот метод позволяет избежать несостоятельности анастомоза, но может сопровождаться функциональным стенозом и ранним развитием энтероколита, что иногда представляет серьезную проблему, не говоря уже об отрицательной стороне вмешательства с эстетической точки зрения. Добавление Болеем к данной операции первичного анастомоза в 1 см от анального отверстия увели-
чило популярность этого вмешательства, которое в последующем стало применяться не только при болезни Гиршпрунга, но и при язвенном колите, а также семейном или множественном полипозе (см. главы 37 и 38).
Операция эндоректалыюго низведения дает хорошие результаты. Частота несостоятельности невысока и при использовании модификации Болея составляет б%. Среди пациентов, которым накладывается первичный анастомоз, стеноз возникает в 9% наблюдений, а энтероколит - всего в 2%.35
Результаты. Трудно оценивать результаты применения наиболее распространенных ь настоящее время трех основных методов радикальных операций, поскольку в отношении каждого из них имеется достаточно большой иныг, а результаты примерно одинаково хорошие, хотя осложнения бывают при использовании любого вмешательства. Кроме того, впечатления об эффективности той или иной методики зависят от множества факто-
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА 37
ров, в частности от числа наблюдений» данных сравнительных исследований (сводная статистика), а также от опыта каждого хирурга, его индивидуальных пристрастий и даже от выбора, который делают непосредственно сами пациенты.
Летальность при болезни Гиршпрунга в основном бывает обустовлена энтероколитом, который развивается, как правило, при поздней диагностике заболевания. Что же касается послеоперационной летальности, то при использовании метода Свенсона она обычно выше, чем после применения модифицированной операции Дюамеля или метода Соаве. Частота послеоперационного энтероколита и более высокий, чем при других метолах, риск летальности являются причинами падения популярности операции Свенсона и, наоборот, увеличения числа сторонников операции эндоректального низведения. Если говорить об общих тенденциях, независимо от применяемой методики, то за последние два десятилетия результаты лечения болезни Гиршпрунга отчетливо улучшились, что в значительной мере связано с общим улучшением выхаживания детей до и после любых операций и особенно е успехами в лечении таких осложнений, как несостоятельность анастомоза и сепсис.
случаев длиннее (т. н. long segment), иногда охватывает всю толстую кишку.
Клиническим симптомом является раннее расстройство выделения мекония, затем -упорные запоры, расстройство проходимости, к которым у новорожденных может присоединиться и зловонный понос. Если над аганглионарным участком ввести газоотводную трубку, то через нее будет отходить большое количество газов и кала, вздутие живота уменьшается. Рентгеновское обследование с ирригоскопией показывает суженный сегмент и над ним растянутый отрезок кишки. В последнее время вместо биопсии стенки прямой кишки для выявления аганглиоиоза применяютотсасывающую биопсию слизистой с гистохилш-ческим исследованием.
Распознавание и лечение болезни важно уже у новорожденного, при отсутствии лечения в этот период уже в грудном возрасте смертность достигает 40 -50010.
Если консервативной терапией (расширение заднего прохода, клизмы, частое введение газоотводных тубок) не удастся достигнуть начала деятельности кишечника и ее соответствующего развития, то необходимо произвестиколостомию с двумя отверстиями на хорошо функционирующем участке кишки над аганглионарным ее отделом.
Окончательное хирургическое вмешательство-резекцию аганглионарного участка и низведение хорошо функционирующего отрезка кишки - следует отложить на более поздний период времени. Автор в течение многих лет производил с хорошими результатами предложенную Swenson брюшинно-анальную резекцию с инвагинацией. Однако этот метод требует большого навыка и опыта. Операция может быть выполнена у детей в возрасте старше одного года, причем она сопровождается длительной и сложной препаровкой в области малого таза, что позднее в результате расстройств урогенитальной иннервации может вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря и эякуляции.
Поэтому поиски хирургов были направлены на разработку более легких способов, которые можно было бы применять в более раннем возрасте и которые помогли бы избежать перечисленных выше осложнений.
Операция по Duhamel
В 1956году Duhamel предложил интересный способ вмешательства с протягиванием кишки, который с тех пор многие хирурги не только применяют, но и значительно модифицировали. Суть этой операции состоит в том, что мобилизуется только задняя стенка прямой кишки, прямая кишка рассекается на уровне входа в малый таз, ее нижняя часть ушивается. Мобилизованную толстую кишку после резекции аганглионарного участка, протягивая позади прямой кишки, низводят через полукруглое отверстие, сделанное на
Рис. 5-299. Операция по способу Duhamel, 1. Культя сиг-мовидной кишки через отверстие в задней стенке прямой кишки оттягивается вниз до заднего прохода
задней стенке прямой кишки. После раздавлива-ния и некроза шпоры образованного таким путем заднепроходного отверстия с двумя просветами получают анальное отверстие, передняя стенка которого образована стенкой прямой кишки, способной обеспечить позывы к дефекации, а задняя стенка -за счет стенки толстой кишки, которая обеспечивает мобильность. Операция эта может проводиться у больных грудного возраста без опасности осложнений, наблюдающихся при операции по Swenson. Единственным ее недостатком является то, что в закрытом кармане прямой кишки временами скапливается кал, поэтому карман этот должен быть как можно меньше.
Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того прокси-мальная культя толстой кишки(рис. 5-299).
Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажимаKocher, которые, соприкасаясь своими вершинами, раздавливают обе кишечные стенки, некроти-
рис. 5-300. операция по способу Dahamel, II. «Шпора» между сигмовидной и прямой кишкой раздавливается (а), таким путем формируется единая ампула (б)
зируя ее в этих участках(рис. 5-300). Некроти-зация происходит примерно за 5-6дней. После отпадания зажимов образуется новая единая ампула прямой кишки. Mutyus производил сшивание перегородки с помощью аппарата НЖКА и тотчас же отсекал ее, таким путем можно избежать необходимости того, чтобы в течение многих дней из прямой кишки ребенка свисало два инструмента.
Операция no Soave
В 1964году Soave предложил новый метод с протягиванием кишки, который с тех пор применяется и даже был модифицирован многими хирургами. Суть его состоит в следующем. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамеди-альную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и ске-летируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу.
После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1см (рис. 5-301). Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным(рис. 5-302).
Этот способ позволяет щадить иннервацию органов малого таза.
Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расши-
Рис. 5-301. Операция по способу Soave, 1. Серо-мускулярный слой стенки суженного участка циркулярно отсекается, обнажается отрезок слизистой шириной в 1 см
Рис. 5-302. Операция по способу Soave, II. Край серо-мускулярного слоя оттягивается инструментами, затем указательным пальцем проводится препаровка тупым путем книзу между слизистой и мышечной стенкой
Порядок операции при болезни Гиршпрунга по Дюамелю - Баирову . Операцию в три этапа производят две бригады хирургов. Первый этап - три хирурга, а второй и третий - по два хирурга (всего 4 человека). Как правило, хирург производит первый и второй этапы операции, а основной ассистент помогает на первом этапе операции и затем сам на третьем этапе превращается в оперирующего хирурга.
К операционному столу должны быть прикреплены подколенные держатели, по размеру соответствующие возрасту ребенка. Под таз подкладывают небольшой валик. Особенностью является обработка кожных покровов ребенка перед операцией. Обрабатывают раствором йода не только переднюю брюшную стенку, но и промежность, ягодицы и бедра. После обработки промежности раствором йода обязательно обрабатывают ее повторно спиртом, для того чтобы избежать ожога. Каждую ногу заворачивают стерильными простынями, если нет специальных стерильных бахил, и укладывают ребенка на стерильную простыню. Сверху накрывают стерильной простыней, как обычно при лапаротомии. В мочевой пузырь вставляют катетер.
Первый этап . Левым парамедиальным разрезом вскрывают брюшную полость. После вскрытия брюшной стенки подают влажную пеленку, которой хирург отграничивает петли тонкой кишки от нисходящей. Хирург в рану выводит нисходящий отдел толстой кишки и сигмовидную ободочную кишку. Нисходящий отдел, особенно селезеночный угол, как правило, фиксирован спайками. Для их рассечения хирургу подают пинцет и препаровочные ножницы. Лигируют только крупные сосуды. Более рыхлые спайки разъединяют влажными тупферами.
Хирург измеряет размеры расширенного и суженного участков толстой кишки и выбирает протяженность кишки, которая подлежит удалению. Она включает всю зону аганглиоза и около 10- 12 см расширенной кишки. Сестра подает ассистенту влажные салфетки, которыми он берет и приподнимает кишку, а хирургу последовательно по два зажима Бильрота и препаровочные ножницы, которыми хирург пережимает и пересекает питающие сосуды участка кишки, подлежащего удалению. Всего для мобилизации потребуется около 6-7 пар зажимов Бильрота в зависимости от анатомического варианта ветвления сосудов. Хирургу легче производить этот этап операции, если с другой стороны брыжейки есть дополнительный подсвет. Тогда сосуды видны отчетливо. Пересеченные концы сосудов, расположенные ближе к удаляемой кишке, перевязывают отдельными шелковыми или капроновыми (№ 3-4) лигатурами, а остающиеся концы правильнее прошить и перевязать. При мобилизации кишки хирург постоянно следит за пульсацией сосудов на фрагменте кишки, который остается, а затем изучает возможность низведения мобилизованного участка толстой кишки до анального отверстия, без натяжения оставшейся брыжейки. Когда он убедится, что так называемый здоровый участок толстой кишки можно свободно дотянуть до анального отверстия, он на круглой игле накладывает цветной шов - метку на то место кишки, где она должна быть пересечена после низведения. Шелковую лигатуру № 3-4 можно обработать бриллиантовым зеленым.
С помощью препаровочных ножниц хирург надсекает париетальную брюшину слепа от прямой кишки. В левую руку хирурга сестра подает влажную салфетку, с помощью которой он подтягивает сигмовидную ободочную кишку кверху, а в правую руку - влажные препаровочные тупферы, с помощью которых довольно легко создают туннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера. Как только туннель создан, сестра подает хирургу салфетку для тампонады образованной полости с гемостатической целью.
Подготовку к пересечению сигмовидной ободочной кишки на границе перехода в прямую хирурги производят двумя основными способами: или между двух лигатур (шелк № 4-5, капрон № 3), или между скобками предварительно прошитой кишки с помощью аппарата УКЛ-40 либо УКБ. Во всех случаях соблюдают следующие два правила: расстояние между лигатурами или скобками должно быть около 1,5 см, и предварительно на прямую кишку по боковым поверхностям должны быть наложены две шелковые (капроновые № 2-3) лигатуры-держалки, которые необходимы при погружении культи прямой кишки. Дополнительно отграничивают область пересечения сигмовидной ободочной и прямой кишок салфетками. Подают хирургу скальпель либо электронож, а ассистенту - тупфер с 3 % раствором йода, которым он обрабатывает слизистую оболочку кишок после пересечения их. На свободный пересеченный проксимальный конец сигмовидной кишки натягивают палец от резиновой перчатки и плотно фиксируют его к кишке шелковой лигатурой (№ 5-6). Некоторые хирурги для прочности прошивают и только тогда перевязывают образовавшийся «колпачок». Культю прямой кишки погружают двухрядным швом (капрон № 3). Нити последнего ряда не срезают и берут на держалки.
Операция Дюамеля исключает необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки и предусматривает наложение боко-иннервации тазовых органов полностью не исключается; сохраняя в значительной мере упрощает операцию, уменьшает риск повреждения вогоанатомоза задней ее стенки с низведенной кишкой.
Это в знается часть кишки, пораженная аганглиозом; на месте анастомоза нередко образуется стенозирующий «парус», требующий повторной операции.
Предложенные модификации операции Дюамеля тазовых образований, в чем нельзя не видеть несомненных преимуществ операции Дюамеля. Тем не менее опасность нарушения [Баиров Г. А., 1968; Grob М., 1959, и др.] в значительной мере усовершенствовали ее, и в настоящее время данный тип операции имеет наибольшее распространение среди хирургов. Операция Соаве лишена многих недостатков, присущих методам Свенсона и Дюамеля.
Благодаря сохранению серозно-мышечного слоя кишку низводят через естественный аноректальный канал, оставляя в неприкосновенности топографоанатомические взаимоотношения органов и тканей, их кровоснабжение и иннервацию.
Другое важное преимущество операции Соаве — бесшовный анастомоз, исключающий возможность его несостоятельности. Однако к недостаткам операции Соаве относят трудности демукозации ректосигмоидного отдела, которая при болезни Гиршпрунга обусловлена выраженным склерозом подслизистого слоя.
В недалеком прошлом, когда шла острая дискуссия о достоинствах и недостатках той или иной методики, некоторые хирурги (и мы в том числе) старались найти определенный компромисс в дифференцированном подходе к выбору операции. Накоплен уже достаточный опыт, который показывает, что четкие и конкретные критерии назвать практически невозможно.
Во всяком случае мы в настоящее время не рискуем утверждать, в каких именно ситуациях больше показана операция Свенсона, а в каких — Дюамеля или Соаве. Каждый метод высокоэффективен в руках того, кто им хорошо владеет и постоянно его совершенствует.
И, тем не менее при прочих равных условиях метод Соаве не может не подкупать своей физиологичностью, щадящим отношением к окружающим органам и тканям, меньшим опосредованно-отрицательным влиянием на них. Укажем только на один из ряда положительных моментов.
У девочек, оперированных обычными приемами мобилизации ректосигмоидного отдела (операции типа Свенсона и Дюамеля), при релапаротомии по различным поводам мы видели резко деформированные, запаянные, измененные трубы и яичники, что далеко не безразлично для будущей женщины.
И, наоборот, у оперированных методом демукозации придатки совершенно не подвержены вторичным изменениям.
«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина
Электростимуляцию целесообразно назначать через 1 1/2—2 мес после операции, реализовав программу первого этапа реабилитации. В случае необходимости процедуры повторяют с интервалом 4—6 мес. Одновременно назначают тренировочные клизмы по схеме, применявшейся на первом этапе. Закреплению полученных положительных результатов лечения способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях типа Железноводск, Трускавец. Считаем: необходимым еще раз подчеркнуть,…
Лечебно-воспитательный процесс призван создать у ребенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благоприятных результатах лечения. Организующая роль в этом вопросе принадлежит лечащему врачу, от которого родители, воспитатели дошкольных учреждений и школьные педагоги должны получить соответствующие рекомендации. В частности, для ребенка или подростка, посещающего школу, очень важно создать условия, чтобы он в любое время мог беспрепятственно…
После того как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основным методом является регулярный режим опорожнения, которого иногда приходится добиваться с помощью тренировочных клизм. Их ставят в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные, в течение 15—20 дней. Через 1 1/2—2 мес…
Значение ДЮАМЕЛЯ ОПЕРАЦИЯ в Медицинских терминах
ДЮАМЕЛЯ ОПЕРАЦИЯ
(p. duhamel, франц. детский хирург) хирургическая операция при болезни Гиршспрунга, заключающаяся в резекции аганглионарной зоны толстой кишки, ушивании культи прямой кишки, мобилизации и низведении сигмовидной кишки через ретроректальную клетчатку с последующим созданием сигморектального анастомоза.
Медицинские термины.
2012Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое ДЮАМЕЛЯ ОПЕРАЦИЯ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- ОПЕРАЦИЯ в Словаре воровского жаргона:
- pазpезание одежды во вpемя каpманной … - ОПЕРАЦИЯ
ТОРГОВАЯ - см ТРЕЙДИНГ … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
СИНДИЦИРОВАННАЯ - см СИНДИЦИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИЯ … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
ДЕПОЗИТАРНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ - см. КОМПЛЕКСНАЯ ДЕПОЗИТАРНАЯ ОПЕРАЦИЯ … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
ДЕПОЗИТАРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ - см. ГЛОБАЛЬНАЯ ДЕПОЗИТАРНАЯ ОПЕРАЦИЯ … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
ВЫКУПНАЯ - см. ВЫКУПНАЯ ОПЕРАЦИЯ … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
(лат. operatic - действие) - 1) совокупность взаимосвязанных действий по решению единой экономической задачи или проблемы, предпринимательская сделка. В отличие … - ОПЕРАЦИЯ в Большом энциклопедическом словаре:
(от лат. operatio - действие) ..1) в военном деле - совокупность ударов, боев, сражений вооруженных сил по единому замыслу и … - ОПЕРАЦИЯ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:
см. … - ОПЕРАЦИЯ в Современном энциклопедическом словаре:
- ОПЕРАЦИЯ
(от латинского operatio - действие), 1) хирургическое вмешательство, предпринимаемое с лечебной (иногда диагностической) целью. 2) Совокупность согласованных и взаимосвязанных боевых … - ОПЕРАЦИЯ в Энциклопедическом словарике:
и, ж. 1. Лечебная помощь, выражающаяся в непосредственном механическом воздействии на ткани, орга-ны (обработка ран, вскрытие, удаление и т.п.). Сделать … - ОПЕРАЦИЯ в Энциклопедическом словаре:
, -и, ж. Лечебная помощь, выражающаяся в непосредственном механическом воздействии на ткани, органы (обработка ран, удаление, вскрытие патологического очага). О. … - ОПЕРАЦИЯ
ОПЕР́АЦИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ, часть технол. процесса. Выполняется на одном рабочем месте. Осн. расчётная единица для определения производительности, планирования загрузки оборудования и … - ОПЕРАЦИЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
ОПЕР́АЦИЯ (от лат. operatio - действие), (воен.) совокупность ударов, боёв, сражений вооруж. сил по единому замыслу и плану для решения … - ОПЕРАЦИЯ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:
? см. … - ОПЕРАЦИЯ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
опера"ция, опера"ции, опера"ции, опера"ций, опера"ции, опера"циям, опера"цию, опера"ции, опера"цией, опера"циею, опера"циями, опера"ции, … - ОПЕРАЦИЯ в Тезаурусе русской деловой лексики:
- ОПЕРАЦИЯ в Новом словаре иностранных слов:
(лат. operatio действие) 1) хирургическое вмешательство (непосредственное механическое воздействие на ткани и органы), предпринимаемое с лечебной (иногда диагностической) целью … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре иностранных выражений:
[ 1. хирургическое вмешательство (непосредственное механическое воздействие на ткани и органы), предпринимаемое с лечебной (иногда диагностической) целью при нек-рых заболеваниях, … - ОПЕРАЦИЯ в Тезаурусе русского языка:
Syn: действие, воздействие, деятельность, сделка, поход, … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре синонимов Абрамова:
см. … - ОПЕРАЦИЯ в словаре Синонимов русского языка:
Syn: действие, воздействие, деятельность, сделка, поход, … - ОПЕРАЦИЯ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
ж. 1) а) Хирургическая лечебная помощь, намеренное нарушение целости больного органа тела или ткани - вскрытие, отсечение и т.п. - … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре русского языка Лопатина:
опер`ация, … - ОПЕРАЦИЯ в Полном орфографическом словаре русского языка:
операция, … - ОПЕРАЦИЯ в Орфографическом словаре:
опер`ация, … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре русского языка Ожегова:
2 коорденированные военные действия разнородных войск объединенные единой целью Сухопутная, морская, воздушная, воздушно-десантная о. Наступательная о. Оборонительная о. Разработать план … - ОПЕРАЦИЯ в Словаре Даля:
жен. , лат. предприятие хозяйственое, торговое; оборот, дело; | врач. всякое прямое действие руками, на животное тело; обычно разумеют операцию … - ОПЕРАЦИЯ в Современном толковом словаре, БСЭ:
(от лат. operatio - действие),..1) в военном деле - совокупность ударов, боев, сражений вооруженных сил по единому замыслу и плану … - ОПЕРАЦИЯ в Толковом словаре русского языка Ушакова:
операции, ж. (латин. operatio, букв. действование). 1. Хирургическая лечебная помощь, намеренное нарушение целости больного органа тела или ткани, с целью … - ОПЕРАЦИЯ в Толковом словаре Ефремовой:
операция ж. 1) а) Хирургическая лечебная помощь, намеренное нарушение целости больного органа тела или ткани - вскрытие, отсечение и т.п. … - БОЛЕЗНЬ ХИРШСПРУНГА в Медицинском словаре.
- БОЛЕЗНЬ ХИРШСПРУНГА в Медицинском большом словаре.
- УРБАНИЗМ в Литературной энциклопедии:
[от лат. urbs — город] — отражение в лит-ре (в ее тематике, образах, стиле) большого города с высокоразвитой техникой и … - УНАНИМИЗМ в Литературной энциклопедии:
лит-ое течение, возникшее во Франции около 1906 как реакция против символизма, с его асоциальностью, аполитизмом и уходом от действительности, от …