Деформации челюстей . Деформации как верхней, так и нижней челюсти могут быть приобретенными и врожденными. К врожденным деформациям относится недоразвитие верхней или нижней челюсти, а также увеличение челюсти (обычно нижней). Приобретенные деформации наблюдаются как последствие заболеваний (рахит, остеомиелит, анкилозы, неправильное срастание перелома, потеря зубов и др.).

Номенклатура видов деформаций крайне разнообразна. Так, выстояние нижней челюсти вперед по отношению к верхней челюсти называется прогенией, протракцией, макрогенией, нижней прогнатией. Выстояние верхней челюсти по отношению к нижней носит название прогнатии, верхней прогнатии и пр. Для упрощения номенклатуры мы даем следующие определения: прогения - выстояние нижней челюсти, прогнатия - выстояние верхней челюсти, микрогения - недоразвитие нижней челюсти, микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти.

К деформации челюстей относится также «открытый прикус», характеризующийся тем, что при закрывании рта соприкасаются только задние зубы, в то время как спереди рот остается открытым. Открытый прикус является следствием рахита, операций по поводу анкилоза челюстного сустава, неправильного срастания переломов челюстей и др.

Хирургическое вмешательство при деформациях челюстей отличается большим разнообразием. Мы остановимся только на операциях, наиболее часто применяемых в современной восстановительной хирургии.

Прогения . Лечение прогении в основном сводится к смещению нижней челюсти кзади путем резекции части ее тела или без резекции.

К ранним операциям по поводу прогении относится операция, предложенная Энглем (Angl) в 1897 г., которой пользуются и в настоящее время. Она состоит в том, что с обеих сторон в области премоляров резецируют участки тела челюсти длиной 1-1,5 см (в зависимости от размеров выстояния нижней челюсти) и смещают ее кзади. Нередко у больных наблюдается симметричное отсутствие зубов справа и слева, и тогда резекцию делают в области отсутствующих зубов. Чтобы точно определить величину и форму резецируемого куска нижней челюсти, следует до операции изготовить гипсовые модели челюстей больного и на нижней модели сделать резекцию, проверив после этого соотношение зубных рядов обеих челюстей (рис. 401).

Операция проводится так. Под краем нижней челюсти делают разрез длиной 8-10 см, отступя книзу на 2-3 см. Надкостницу отслаивают распатором как с внутренней стороны, так и с наружной в области часто отсутствующих симметрично на обеих сторонах зубов и пилой Джигли выпиливают нужной величины кусок челюсти. Операцию повторяют на противоположной стороне. После этого фиксируют отломки (рис. 402, а, б, в). При наличии зубов их удаляют заранее.

За последние годы межчелюстная фиксация почти оставлена, так как при ней на 1,5 - 2 месяца выключается функция челюстей. В настоящее время прибегают к штифтованию челюсти или к наложению проволочных швов или, наконец, применяют аппарат Рудько.

Описанный метод резекции кусков челюсти имеет один большой недостаток: при нем повреждаются сосудисто-нервные пучки.

А. Э. Рауэр предложил делать уступообразную остеотомию с сохранением сосудисто-нервного пучка. Для этого он после обнажения тела челюсти с каждой стороны удаляет соответствующие зубы, вскрывает долотом нижнечелюстной канал в области прохождения сосудисто-нервного пучка и берет на тонкий крючок весь пучок. После этого иссекает из челюсти необходимый кусок кости (рис. 403), перепиливая ее выше и ниже пучка. В дальнейшем костные отломки сдвигаются до их соприкосновения и фиксируются тем или иным способом. В настоящее время эта операция не имеет большого распространения из-за своей сложности.

Лэн (Lann, 1905), а затем Костечка (Kostezka) предложили более простую операцию: путем перепиливания ветви нижней челюсти между краем полулунной вырезки и нижнечелюстным отверстием. Операция проводится следующим образом. Специальную большую иглу, слегка изогнутую (на конце иглы имеется отверстие), вкалывают на уровне нижнего края мочки уха и проводят ее по внутренней поверхности ветви, выкалывая у переднего края ее. Затем, продев в ушко иглы нить, привязывают пилу Джигли и протаскивают последнюю обратно, после чего перепиливают ею кость.

При отсутствии специальной иглы можно сделать вертикальные разрезы на том же уровне длиной 1-1,5 см и отслоить мягкие ткани изогнутым распатором, после чего провести здесь зонд с ушком, привязать к нему пилу Джигли, протянуть ее обратно и перепилить кость. Чтобы не повредить на внутренней стороне отслоенные сосуды и нервы, вводят параллельно пиле половину разрезанного дренажа или желобоватый зонд. После перепиливания ветвей с обеих сторон сдвигают челюсть кзади до получения правильного прикуса. Затем связывают между собой шины с зацепными петлями, которые должны быть наложены на зубы обеих челюстей до операции. Межчелюстная фиксация сохраняется 1,5-2 месяца (рис. 404, 405).

Эрнст предлагает перепиливать челюсть со стороны полости рта, через разрез слизистой по переднему краю ветви. Однако вследствие ограниченности поля действия операция значительно усложняется.

Прогнатия - резкое выстояние альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярным отростком нижней челюсти. Прогнатия наблюдается как врожденная деформация, а также после неправильного сращения после травмы. Предложенная при прогнатии операция заключается в удалении двух верхних клыков или первых премоляров и части альвеолярного отростка (рис. 406), выпиливают с последующим перемещением и фиксацией его проволочной шиной или другим аппаратом. Операция эта сложна и применяется сравнительно редко. Если выстояние передних зубов очень резкое и зубы расположены веерообразно, то рекомендуется удалить зубы, резецировать участок альвеолярного отростка и заменить его протезом.

Микрогения относится к наиболее частой деформации нижней челюсти. Наблюдается она при анкилозе челюстного сустава или в результате остеомиелита нижней челюсти и травмы в детском возрасте, когда идет рост костей. Нарушение зон роста патологическими процессами тормозит развитие нижней челюсти. Микрогения бывает двусторонняя и односторонняя.

По нашим наблюдениям, для оперативного лечения по поводу микрогении обращаются почти исключительно женщины, которых угнетает резкая асимметрия лица. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии в больную сторону. Последняя укорочена и утолщена, здоровая сторона истончена и уплощена. При двусторонней микрогении весь подбородок смещен кзади, верхняя челюсть резко выступает вперед, что придает лицу «птичье выражение».

Операция устранения микрогении как односторонней, так и двусторонней может быть радикальной, целью которой является удлинение укороченной челюсти. Если операция предназначена для устранения только косметического недостатка, она имеет паллиативный характер.

Для удлинения нижней челюсти предложено много способов, одним из которых является ступенчатая остеотомия тела челюсти. Эта операция проводится так же, как и при прогении (описана раньше), с той только разницей, что при прогении ступенчатая остеотомия сопровождается резекцией части челюсти со смещением отломков кости кзади, при микрогении же резекция не делается, а отломки челюсти выдвигаются кпереди (рис. 407).

А. А. Лимберг, М. В. Мухин и др. делают вертикальную остеотомию тела челюсти на больной стороне и одномоментно, даже при наличии разрыва слизистой, раздвигают отломки до нормы и пересаживают в образовавшийся дефект аутокость. Трансплантат от полости рта отгораживается тампонами; отломки фиксируются аппаратом В. Ф. Рудько.

Банкоф (Bankoff) берет трансплантат по соседству с дефектом из тела челюсти на мышечной ножке, как это было до него предложено П. М. Дьяконовым (см. рис. 399).

При микрогении возможна операция косметического характера, которая основана на том, что при односторонней микрогении хирург для устранения асимметрии лица помещает под кожу запавшей (уплощенной) стороны ту или иную ткань. При односторонней микрогении подсадку из тканей приходится делать на здоровой стороне, так как вследствие отставания в росте больной стороны челюсть смещается в ее сторону, а здоровая сторона уплощается. При двусторонней микрогении ткань вводят с двух сторон.

Одно время с косметической целью пересаживали жир. Однако полученный хороший результат оказывался кратковременным, так как жир довольно быстро атрофировался или собирался в комок (рубцевался) и пересадка не достигала цели.

Довольно широкое применение, но только при нерезких уплощениях челюсти, нашел гомохрящ, заготовленный по нашему способу. Хорошие результаты в этих случаях дает измельченный хрящ (рис. 408, а, б), введенный по способу Лимберга.

С большим косметическим успехом для устранения микрогении и других деформаций лица за последние годы хирурги стали пользоваться пластмассовыми имплантатами, изготовляемыми по восковому слепку до операции.

При микрогении операция проводится так. Вдоль края нижней челюсти, отступя от него на 4-5 см, делают разрез. Его углубляют до глубоких мышц шеи с целью избежать повреждения нижней ветви лицевого нерва, которая при этом остается лежать в мягких тканях. Разрез делают длинным (10-14 см), чтобы при введении имплантата не было никаких давлений на ткани и наминания их. После отслойки мягких тканей в двух местах вертикально рассекают надкостницу и слегка отслаивают ее с таким расчетом, чтобы в образовавшиеся поднадкостничные карманы можно было ввести концы имплантата, благодаря чему он будет лежать неподвижно. Имплантат укрепляют кетгутовыми швами к окружающим тканям (рис. 409, а, б и рис. 410, а, б).

Заслуживает внимания операция Ландо, предложенная для устранения двусторонней микрогении. Со стороны полости рта производят разрез по переходной складке, широко отслаивают все мягкие ткани подбородка кпереди и книзу и вводят в образовавшееся пространство на стентовом вкладыше свободный кожный лоскут, взятый у больного. Чтобы стент не выпал, над ним сшивают слизистую 3-4 швами. Через 10-12 дней швы снимают и удаляют стент; кожа остается прижившей к обнаженной поверхности. В дальнейшем изготовляют зубной протез - вкладыш (по форме стента), который кламмерами укрепляется на зубах (рис. 411).

Нередко наблюдается деформация нижней челюсти за счет гипертрофии отдельных частей ее. Например, наблюдается увеличение одной половины челюсти или только угла. Гипертрофия встречается только у мужчин в виде выворота или утолщения его, вследствие чего лицо кажется широким; причины этого неизвестны. Для устранения гипертрофированных участков производят разрез под краем ее, обнажают кость и круговой пилой снимают излишний участок кости (рис. 412).

При увеличении углов челюсти разрезы делают ниже их на 1-2 см. пересекают жевательную мышцу, обнажают кость и скусывают или спиливают выстоящую часть (рис. 413). Деформация нижней челюсти, выражающаяся в ее выстоянии вперед, может зависеть и от гипертрофии суставных головок. В таких случаях мы обычным подходом к суставу (разрезом по нижнему краю скуловой дуги) резецируем головки.

Наконец, все деформации нижней челюсти, зависящие от неправильного срастания отломков после перелома, устраняют остеотомией в области перелома со стороны полости рта. Отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют их так же, как при свежих переломах челюсти.

При неправильно сросшихся переломах нижней челюсти иногда наблюдается открытый прикус, при котором контакт зубов верхней и нижней челюстей отмечается только в области больших коренных зубов.

Кроме косметического недостатка (полуоткрывает рот), имеется нарушение речи и акта жевания. Причиной открытого прикуса, кроме травмы, может быть рахит, неправильное ведение больного после операции по поводу анкилоза и др.

Хирургическое лечение открытого прикуса заключается в клиновидном иссечении альвеолярного отростка и тела нижней челюсти до линии нижнечелюстного канала с последующим перепиливанием тела нижней челюсти над верхушкой иссеченного крыла (рис. 414, а). Сосудисто-нервный пучок остается неповрежденным. Разрез делают под краем нижней челюсти. Операцию проводят симметрично на обеих сторонах. Подвижной передний отрезок нижней челюсти устанавливают в правильное положение и отломки фиксируют шинами с зацепными петлями.

Обри (Aubry) описывает свой способ. Перепилив тело челюсти снизу вверх до альвеолы, и надломив челюсть, следует поставить ее в правильное положение (рис. 414, б).

Менее сложным способом является перепиливание в виде полукруга углов челюсти (рис. 414, в) через наружные разрезы и установка челюсти в правильное положение с последующей межчелюстной фиксацией.

У людей молодого возраста, особенно у детей, открытый прикус можно устранить путем применения различных ортодонтических аппаратов. При открытом прикусе, обусловленном только веерообразным расположением зубов, часто прибегают к их удалению, исправив прикус соответствующим протезом.

Неправильный прикус, строение челюстей и черепных костей играют значительную роль во внешнем виде человека. Такие проблемы, как тяжелый подбородок, тонкогубость, впалость щек являются последствиями неправильного роста зубов. Появление ранних признаков старения: глубокие морщины, размытый овал лица - тоже следствие аномального прикуса.

Асимметрия лица вследствие неправильного прикуса

Неправильный прикус - одна из самых распространенных проблем ортодонтии. Нередко родители не обращают внимания на то, как растут зубы у ребенка, между тем, некорректное смыкание зубов влечет за собой массу неприятных, а порой и опасных последствий. При перекрестном прикусе несимметричность может быть довольно выраженной (рекомендуем прочитать: ). Если асимметрия усиливается смещением нижней челюсти относительно неподвижной части черепа, то визуальный эффект еще более заметен.

Нормы и патологии

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

В норме у человека наблюдаются небольшие различия между правой и левой сторонами лица. На первый взгляд они не так заметны, при ближайшем рассмотрении можно увидеть разницу. В числовом выражении норма характеризуется нарушением пропорций на 2-3 миллиметра или 3-5 градусов. Параметры, выходящие за пределы этих цифр, можно отнести к патологиям. Как правило, они заметны сразу.

Патология может проявляться следующими дефектами внешности:

• обвисшие щеки, кривая линия и опущенные уголки рта как результат атрофии лицевой мускулатуры;
• полное сглаживание носогубной и лобной складок;
• расширенная прорезь глаза;
• верхнее веко не полностью соприкасается с нижним, глаз не закрывается полностью;
• лицо имеет замученный, страдальческий вид;
• отсутствие или недостаточность мимических способностей: человек не может морщить лоб, нос, шевелить губой.

Патологии, вызванные аномальным прикусом, влекут за собой не только эстетические проблемы. Человек не может нормально пережевывать пищу, вследствие чего возникают заболевания ЖКТ. Также могут наблюдаться нарушения дикции. Иногда дефекты прикуса вызывают у человека болевые ощущения.

Причины появления асимметрии

Причины появления могут быть внешними, когда патология возникает в результате механических повреждений лица. В некоторых случаях эта проблема может быть врожденной. Врожденные и приобретенные дефекты, помимо эстетических проблем, вызывают различные сложности и заболевания, поэтому лечение - это устранение первопричин патологии.

Диагностика

Диагностика данной патологии не вызывает затруднений. Врачу достаточно визуального осмотра. Разработаны специальные измерительные приборы, с помощью которых можно определить степень выраженности дефекта. Врач собирает данные о полученных повреждениях лица, перенесенных воспалительных процессах, стоматологических заболеваниях. Если есть подозрение на невралгию, то проводятся дополнительные исследования с привлечением невролога. Также диагностика может осуществляться на основании данных рентгенограммы черепа.

Разновидности дефекта

Чтобы разобраться, что такое дефект, сначала нужно определить, что такое норма. При нормальном прикусе челюсти сжимаются естественным образом, при этом коренные зубы должны попадать друг на друга четко, а передний верхний ряд - примерно на треть выступать над нижним. Если провести воображаемую вертикальную линию вдоль лица, то она будет проходить между двумя центральными зубами.

Также к характеристикам правильного прикуса относится отсутствие значительных промежутков между зубами. Отклонение от нормы может быть результатом генетических или приобретенных изменений.

Естественного и патологического происхождения

Естественными видами прикуса являются: ортогнатический, биопрогнатический, прямой, прогенический и опистогностический. Аномальный прикус вызывает существенные искажения и асимметрию лица, а также нарушения в работе зубочелюстного аппарата.

Патологический прикус может быть следующих видов: открытый, дистальный, мезиальный, глубокий и перекрестный (подробнее в статье: ). Все они способствуют развитию осложнений, поэтому нуждаются в коррекции.

Врожденная и приобретенная асимметрия

Врожденная асимметрия развивается вследствие генетических отклонений, неправильного внутриутробного формирования и развития черепа, недоразвитием нижней челюсти, неправильным ростом сустава, присоединяющего челюсть к височной кости. Также врожденные патологии могут быть связаны с нарушениями нарастания мягких и соединительных тканей на кости.

Приобретенные дефекты появляются в результате механических повреждений, перенесенных воспалительных процессов и инфекционных заболеваний. Также они могут быть вызваны нездоровыми привычками и неправильным уходом за челюстно-мышечным аппаратом. К причинам, вызывающим развитие приобретенной асимметрии, причисляют:

• привычка спать на одном боку, развитие кривошеи у детей;
• развитие косоглазия;
• неправильно сформированный прикус, недостаток зубов;
• воспаления и инфекции, фурункулез;
• переломы костей и неправильное их срастание;
• аутоиммунные заболевания мышечных или соединительных тканей;
• вредные мимические привычки: регулярное прищуривание, жевание преимущественно одной стороной, постоянное использование жевательной резинки.

В некоторых случаях симметрия нарушается резко и является следствием пареза или полного паралича лицевой мускулатуры. Такие патологии характерны для инсульта.

Как лечить?

Лечение напрямую зависит от причин, вызвавших развитие патологии. Незначительные дефекты легко маскируются при помощи косметических средств, корректирующего макияжа. Для исправления небольших дефектов применяют массаж, упражнения для развития и усиления лицевых мышц. В некоторых случаях эти меры дополняются физиотерапией.

При серьезных проблемах, когда патология сильно выражена и обезображивает внешность, могут быть приняты более радикальные решения. Современная медицина располагает большим количеством методов коррекции внешности. Пациенту с сильно выраженной асимметрией может быть рекомендована пластическая операция, лечение у ортодонта. В случаях, когда асимметрия лица вызвана ущемлением лицевого нерва, назначается консультация и лечение у невролога.

Массаж

Массаж усиливает кровоток в мышцах лица. В результате интенсивного воздействия атрофированная лицевая мускулатура начинает нарастать и менять конфигурацию, что приводит к сглаживанию дефектов и положительным изменениям во внешности. Массаж должен проводить только специалист.

Для достижения лучшего эффекта применяют также миостимуляцию. Это массаж посредством специальных приборов, которые дополнительно стимулируют мышцы лица слабыми электрическими импульсами. Такие процедуры синхронизируют работу лицевой мускулатуры, заставляют ее работать более интенсивно.

Косметологические процедуры

Косметология предлагает немало способов исправления дефектов лица. Чаще всего прибегают к так называемой контурной пластике. Под кожу вводятся различные материалы, позволяющие сгладить или добавить объем в проблемных областях. На сегодняшний день в распоряжении косметологов находятся вещества, синтезированные из естественных структурных элементов дермы. Их использование безопасно, и организм их не отторгает.

Применяются препараты-филлеры с гиалуроновой кислотой. В некоторых случаях косметолог может порекомендовать введение ботокса. Этот препарат нивелирует способность лицевых мышц к сокращению, в результате они расслабляются и не так сильно подчеркивают дефекты.

Пластическая хирургия

При помощи пластической операции можно полностью исправить патологические изменения лица. Существуют различные виды пластики, направленные на устранение тех или иных проблем. К ним относятся:

• липофилинг (пересадка жировых тканей на лицо с других участков тела);
• блефаропластика (коррекция век);
• мандибулопластика (коррекция кривой нижней челюсти);
• ринопластика (коррекция носа).

Осложнения из-за отсутствия лечения

Игнорирование проблемы может привести к развитию различных осложнений:

• неравномерное стачивание зубов и эмали из-за некорректного распределения жевательной нагрузки;
• асимметрия челюстей;
• раннее выпадение зубов;
• нарушение деятельности ЖКТ;
• нарушения дыхания и дикции;
• повышенный травматизм ротовой полости;
• развитие ЛОР-заболеваний;
• бруксизм (рекомендуем прочитать: );
• пародонтоз;
• рецессия десны (подробнее в статье: ).

Как не допустить развитие патологии?

Профилактика заключается в том, чтобы внимательно следить за состоянием зубов ребенка. Не стоит думать, что молочные зубы сменятся постоянными, и те вырастут нормальными. Постоянные зубы вырастают такими же, какими были молочные, поэтому правильное формирование зубных рядов должно происходить, как только они появились.

Следите за тем, чтобы ребенок дышал носом, не держал посторонние предметы во рту, включайте в рацион твердую пищу, не позволяйте ковыряться во рту и трогать растущие зубы. Необходимо регулярно проходить осмотры у стоматолога и ортодонта.

– утрата костной ткани вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Внешний вид больного изменяется в зависимости от локализации участка поражения. При этом наблюдается нарушение жевания, артикуляции. Диагностика дефектов нижней челюсти основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах клинического обследования и рентгенографии. Протетическое лечение пациентов с дефектами нижней челюсти направлено на восстановление функций и коррекцию эстетического дефекта. Для улучшения артикуляции на реабилитационном этапе показаны логопедические занятия.

Лечение дефектов нижней челюсти

Восстановление анатомической целостности, нормализация жевания и артикуляции, коррекция внешнего вида больного – основные задачи в лечении дефектов нижней челюсти. При дефекте с сохранением непрерывности кости проводят пластику, при необходимости осуществляют отдаленное протезирование. Если непрерывность кости нарушена, показано раннее протетическое лечение. При ментальном дефекте нижней челюсти большой протяженности и при отсутствии достаточного количества опорных зубов, чтобы избежать артикуляционной перегрузки, применяют шины. Для устранения западения подбородка показаны шинирующие ортопедические конструкции с ментальным выступом.

Для восстановления утраченных тканей при небольших дефектах нижней челюсти выполняют костную пластику. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству прибегают к отдаленному протезированию. В случае образования резекционного частичного дефекта нижней челюсти без вовлечения в патологический процесс ветви производят костную пластику. При повреждении тела нижней челюсти в сочетании с экзартикуляцией для замещения образовавшегося дефекта используют специальные аппараты, состоящие с удерживающих и восстанавливающих элементов. Прогноз при дефектах нижней челюсти зависит не только от локализации, площади поражения, количества сохранившихся зубов, возраста и состояния больного, но и от своевременности обращения пациента в медицинское учреждение.

ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Врожденные и приобретенные деформации костей лицевого скелета у детей являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области. Это связано с особенностями роста, развития и формирования лицевого скелета.

По нашему мнению, все деформации костей лицевого скелета у детей можно разделить на группы в зависимости от основного заболевания, вследствие которого возникли эти деформации, а именно:

1) обусловленные врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и/или нёба;

2) после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

Одностороннего;

Двухстороннего;

3) обусловленные синдромами I и II жаберных дуг:

Несимметричные (синдромы Гольденхара, гемифациальной микросомии);

Симметричные (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и др.);

4) после удаления новообразований костей лицевого скелета;

5) обусловленные новообразованиями мягких тканей (лимфангиомой, гемангиомой, ней-рофиброматозом, ангиодисплазией и др.);

6) после травмы и воспалительных заболеваний (хронический остеомиелит челюстных костей: продуктивный, деструктивный, деструктивно-продуктивный);

7) врожденно-наследственного характера. Основными жалобами пациентов с зубоче-

люстными деформациями являются эстетические и функциональные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В.М. БЕЗРУКОВА (1981), В.И. ГУНЬКО (1986)

I. Деформации челюстей.

1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

II. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).

1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.

2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.

3. Верхняя и нижняя микрогнатия.

4. Верхняя и нижняя макрогнатия.

7.1. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И/ИЛИ НЁБА

Врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к числу наиболее тяжелых и самых распространенных пороков развития и сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений, что оказывает значительное влияние на каче-

ство жизни и социальную реабилитацию данной группы пациентов.

Многообразие методов лечения пациентов с врожденной расщелиной направлено на воссоздание анатомической целостности верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с целью полноценного восстановления таких функций, как сосание, глотание, дыхание, жевание, речь, а также улучшения внешнего вида больного.

После основных этапов комплексной реабилитации данной группы пациентов (хейло- и уранопластики) нередко формируются вторичные деформации мягких тканей и скелета лица.

На развитие вторичных деформаций существенное влияние оказывают следующие факторы:

1. Сроки проведения хирургических вмешательств. Одна и та же манипуляция, проведенная в разные возрастные периоды, может приводить к различным последствиям для развития челюстно-лицевой области.

2. Нарушение техники операций. Осложнения (вторичное заживление), которые приводят к рубцовым деформациям мягких тканей, влияют на рост и развитие лицевого скелета.

По мере роста ребенка деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную деформацию нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей, дизокклюзию в различных отделах, мезиальную окклюзию и т.д.

При внешнем осмотре и оценке контуров лица пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики отмечается уплощение средней зоны лица, нижняя губа перекрывает верхнюю, профиль лица вогнутый или прямой.

У данной категории пациентов, как правило, отмечается нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, ретрузия нижних зубов, сужение верхнего и/или нижнего зубных рядов, деформация альвеолярных отростков, мезиальная окклюзия.

Использование для лечения больных с зу-бочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики только ортодонтических методов не всегда обеспечивает в полной мере ожидаемого результата, в связи с этим необходимо проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения (проведение ортогна-тических операций).

Ортогнатическое хирургическое лечение целесообразно проводить по завершении роста

мозгового и лицевого отделов черепа - в 16-18 лет и позже.

Непосредственно перед проведением ортог-натического хирургического лечения проводится клиническое и рентгенологическое обследование пациента, включающее орто-пантомографию, телерентгенографию головы в прямой и боковой проекциях, томографию ВНЧС. С целью планирования хирургического лечения проводится расчет телерентгенограмм для определения параметров костных структур лицевого и/или мозгового отделов черепа в цифровом аспекте и степени нарушения соотношения структур между собой. Изготавливаются гипсовые модели челюстей. Модели гипсуются в артикулятор, с помощью которого ортодонт и хирург совместно планируют конструктивный прикус, при котором может быть достигнут удовлетворительный функциональный и эстетический результат, и на основании этого изготавливается сплинт (жесткий позиционер), фиксирующий окончательное положение челюстей.

Ортогнатическое хирургическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в зависимости от результата расчета телерентгенограмм, условий и вида деформации может проводиться на нижней челюсти, верхней челюсти и одномоментно на обеих челюстях, в том числе с использованием различного вида трансплантатов.

Следует отметить, что одномоментная костная пластика дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка, помимо стабилизации фрагментов верхней челюсти во время и после операции, создает оптимальные условия для проведения вторичной ринохейлопластики, обеспечивая необходимую костную основу для деформированного крыла носа на стороне расщелины, а также позволяет обеспечить стабильный результат для окончательного рационального протезирования.

Не у всех пациентов с верхней микро- и ре-трогнатией, обусловленной врожденной расщелиной верхней губы и нёба, возможно проведение остеотомии верхней челюсти. Это относится к следующим группам пациентов: ранее перенесшим велофарингопластику; имеющим микростому в связи с неоднократными корригирующими хирургическими вмешательствами на мягких тканях средней зоны лица, а также при обширных дефектах нёба, замещенных тканями стебельчатого лоскута. Таким

пациентам с целью достижения оптимального анатомо-функционалыюго результата показано проведение ортогнатического хирургического вмешательства на нижней челюсти, с наиболее выгодной оптимизацией конструктивного прикуса и последующим рациональным протезированием.

При необходимости для достижения максимального эстетического результата проводят

такие операции, как вторичная ринохейлопла-стика, коррекция красной каймы верхней губы и т.д.

Ортогнатическое хирургическое лечение приводит к полному восстановлению функций и улучшению внешнего вида пациента, что является одним из завершающих этапов медицинской и социальной реабилитации данной категории подростков.

Рис. 7.1. а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции

Рис. 7.2. Зубо-челюстно-лицевые деформации у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба: а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.3. Пациент 18 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Множественный кариес: а-в - внешний вид больного; г-з - состояние окклюзии

Рис. 7.4. Ребенок 12 лет. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Рубцы верхней губы, нёба после хейло- и уранопластики. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - уплощение средней зоны лица, профиль лица вогнутый, нижняя губа выступает кпереди и перекрывает верхнюю; в-д - мезиальная окклюзия, сужение верхнего зубного ряда, адентия, нарушение положения отдельных зубов, тортоаномалия

Рис. 7.5. Состояние окклюзии пациентов с зубоче-люстными деформациями после хейло- и уранопластики, не получавших ортодонтического лечения

Рис. 7.6. Состояние окклюзии пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики, получающих ортодонти-ческое лечение на этапе подготовки к ортогнатической операции

Рис. 7.7. Ребенок 14 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект передней стенки верхней челюсти слева. Снимок сделан во время операции

Рис. 7.8. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя ретромикрогнатия. Задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. В течение года находилась на предоперационном ортодонтическом лечении: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.9. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия, задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. Частичная адентия. Рубцы верхней губы, нёба. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

в

д

Рис. 7.10. Ребенок 17 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект твердого и мягкого нёба, замещенный тканями стебельчатого лоскута. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Частичная вторичная адентия зубов 13, 12, 11, 21-24. Внешний вид больного до (а) и после (б) лечения (остеотомии нижней челюсти). ТРГ в боковой проекции до (в) и после (г) лечения. Деффект нёба замещенный стебельчатым лоскутом (д)

Рис. 7.11. Ребенок 16 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка твердого нёба. Умеренная макрогнатия: а, б

На верхней челюсти определяется костный дефект твердого нёба и альвеолярного отростка размером 9,4x38,2 мм, с неровными, нечеткими контурами, задняя носовая ость четко не визуализируется. Размеры нижней челюсти несколько увеличены

Рис. 7.12. Тот же ребенок через 6 месяцев. Состояние после остеотомии верхней и нижней челюстей, костной пластики дефекта передней стенки верхней челюсти и альвеолярного отростка. Положительный клинический и косметический эффект: а, б - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции.

Визуализируются признаки остеорепарации в зоне остеотомий и костной пластики по нормотрофическому типу, несколько уменьшились размеры костного дефекта твердого нёба в переднем отделе

7.2. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Первично-костные заболевания ВНЧС возникают вследствие воспалительного процесса или травмы (см. гл. 4).

После лечения этого вида патологии, которое представлено остеотомией ветви (или ветвей - при двухстороннем поражении) нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани, поражение ростковой зоны в области головки мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к отставанию в росте и возникновению деформации нижней челюсти и патогенетически связанных с этим деформациям и недоразвитию верхней челюсти (за счет развития зубоальвеолярного

удлинения в месте, противоположном дефекту) скуловых, височных костей, мышечным дисфункциям, нарушениям прикуса, снижению жевательной эффективности, эстетическим недостаткам.

Отсутствие движений нижней челюсти приводит к нарушению таких важных функций, как дыхание, глотание, жевание, речь, нанося серьезный ущерб здоровью ребенка, пагубно влияя на развитие многих систем организма. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обмена веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт.

При одностороннем поражении развивается несимметричная микрогнатия, при двустороннем - симметричная микрогнатия («птичье лицо»).

Рис. 7.13. Ребенок 16 лет. Микрогнатия после двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов: а, б - внешний вид больной; в - состояние окклюзии; г - мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.14. Ребенок 16 лет. Деформация тела и ветви нижней челюсти и верхней челюсти слева после лечения вторичного деформирующего остеоартроза левого ВНЧС: а, б - внешний вид больной; в - ортопантомограмма; г

Рис. 7.15. Ребенок 14 лет. Микрогнатия после двухстороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов

7.3. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМАМИ I И II ЖАБЕРНЫХ

ДУГ

I. Несимметричные - синдром Гольденхара, гемифациальной микросомии.

Различают три степени в зависимости от выраженности деформации лицевого отдела черепа.

Данные заболевания характеризуются недоразвитием половины нижней челюсти, гипоплазией или аплазией мыщелкового отростка, пороком развития височно-нижнечелюстного сустава, гипоплазией верхней челюсти, скуловой и височной костей на стороне поражения, односторонней макростомой (поперечной расщелиной лица), аномалией развития наружного уха, атрезией наружного слухового прохода, аномалией развития внутреннего уха, микро-или анофтальмом.

По мере роста ребенка отмечается асимметрия лица за счет недоразвития тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения, смещение косметического центра подбородка в поражен-

ную сторону, уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне.

Данные деформации сопровождаются аномалией положения зубов, зубоальвеолярными деформациями, перекрестным прикусом, дис-тальной окклюзией; выражен наклон окклюзи-онной плоскости.

Лечение комплексное: ортодонтическое и хирургическое. Ортогнатические операции проводятся по окончании роста костей лицевого скелета. На этапах реабилитации в младшем и школьном возрасте применяется компрессионно-дистракционный остеогенез.

II. Симметричные - синдром Франческетти, Тричера-Коллинза.

Данное заболевание характеризуется симметричным недоразвитием нижней челюсти, микрогнатией, двухсторонней гипоплазией скуловых костей и орбит, антимонголоидным типом лица с опущенными в латеральной трети нижними веками, колобомой (дефектом) нижних век, арковидным нёбом или расщелиной твердого и мягкого нёба, деформацией ушных раковин.

Данные деформации сопровождаются скученностью зубов, зубоальвеолярным удлинением во фронтальном отделе, дистальной окклюзией.

Рис. 7.16. Ребенок 16 лет. Синдром Гольденхара. Несимметричная нижняя и верхняя микрогнатия: а-в - внешний вид больной; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.17. Тот же ребенок. Мультиспиральная компьютерная томограмма в 30-реконструкции. Синдром Гольденхара

Рис. 7.18. Ребенок 16 лет. Синдром Франческетти: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в, г - мультиспираль-ная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией; д - стереолитографическая модель; е, ж - планирование операции на стереолитографической и гипсовой моделях (продолжение рис. на с. 243, 244)

Продолжение рис. 7.18

Продолжение рис. 7.18

7.4. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Резекция челюстных костей при удалении новообразований приводит к выраженным деформациям лица. Особенно деформации проявляются при отсроченных костно-пластических операциях или после таких осложнений, как воспаление ложа трансплантата при одномоментной костной пластике и др. Деформации зависят от локализации дефекта: ветвь, тело передний отдел нижней челюсти, ветвь и тело или тотальная резекция. При резекциях верхней челюсти деформации костей лицевого скелета выражены в меньшей степени и, как правило, замещаются сложными зубочелюстными протезами. Однако при этом могут возникать вторичные деформации на зубоальвеолярном уровне.

7.5. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

Формирование вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий происходит вследствие длительного давления избыточного объема мягких тканей. Наиболее часто данные деформации происходят при лимфанги-оме различной локализации, нейрофиброматозе. При воспалении лимфангиомы и увеличении ее объема возрастает степень давления на структуры костного скелета и зубочелюстную систему, усугубляя выраженность вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий.

У детей с лимфангиомой губы наблюдается задержка развития фронтального участка верхнего или нижнего апикального базиса (в зависимости от локализации лимфангиомы), что приводит к дизокклюзии.

У детей с диффузной лимфангиомой языка и мягких тканей нижней зоны лица определяется наличие вертикальной резцовой дизокклюзии различной степени выраженности в зависимости от выраженности макроглоссии. Наблюдается мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, а также наличие трем и диастем в области нижнего зубного ряда.

При нейрофиброматозе половины лица отмечается макродентия, увеличение размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей на стороне поражения. Вследствие этого формируется верхняя и нижняя несимметричная макрогнатия, смещение косметического центра подбородка в здоровую сторону.

Рис. 7.19. Ребенок 12 лет. Дефект нижней челюсти справа от зуба 43 до средней трети ветви после удаления пролиферирующей фибромы: а, б - внешний вид больного; в - ортопантомограмма; г - обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции

Рис. 7.20. Ребенок 16 лет. Деформация нижней челюсти после удаления новообразования

Рис. 7.21. Ребенок 15 лет. Нейрофиброматоз I типа: а-в - внешний вид; г - деформация зубных рядов и состояние окклюзии

Рис. 7.22. Ребенок 4 лет. Лимфангиома языка и дна полости рта: а, б - внешний вид больного; в - ТРГ в боковой проекции. Тот же пациент в 11 лет с деформацией нижней и средней зоны лица после: г, д - внешний вид больного; е - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.23. Ребенок 5 лет. Дефект и деформация верхней челюсти после удаления новообразования (гемангиома правой половины верхней челюсти). Мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.24. Ребенок 17 лет. Посттравматическая деформация верхней и нижней челюстей, дефект фронтального отдела нижней челюсти, вторичная адентия 32, 31, 41, 42. Сужение нижнего зубного ряда: а, б - внешний вид больного; в - модели челюстей; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.25. Ребенок 13 лет. Дефект и деформация ветви и тела нижней челюсти справа после перенесенного хронического деструктивно-продуктивного одонтогенного остеомиелита: а - внешний вид больного; б - ортопантомограмма

7.6. ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % от всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой - ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ушибами мягких тканей.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоничное развитие тканей различных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны, является причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций, приводящих к вторичным деформациям челюстных костей и нарушениям различных жизненно важных функций.

7.7. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ

ДЕФОРМАЦИИ ВРОЖДЕННО-

НАСЛЕДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

В литературе имеются различные данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Исследования показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,7-95,3 % обследованных.

Этиология зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразна. Ведущим этиологическим фактором, влияющим на формирование фенотипа лица в период эмбриогенеза, является наследственный. Роль экзогенных факторов

в формировании зубочелюстных аномалий всем известна.

В зависимости от силы проявления компенсаторных механизмов на окклюзионном, гнатическом, суставном и мышечном уровнях челюстно-лицевой области в процессе роста и развития лицевого скелета в разные возрастные периоды после рождения, а также продолжительности и силы воздействия этиологических факторов, происходит морфоорганная адаптация с формированием различных деформаций лицевого скелета. Патогенетическим механизмом их развития является угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, одной из причин которых являются эндокринные нарушения в организме.

У таких пациентов могут возникать нарушения со стороны различных систем органов, приводящие к возникновению хронической патологии, которая влечет за собой необратимые нарушения и декомпенсаторные изменения.

Деформации челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению эстетики и функции, формируют определенное психологическое состояние у пациента, в результате чего меняется качество его жизни.

При выявлении степени деформации лицевого скелета необходимо оценить не только дисгнатические нарушения челюстно-лицевой области, которые могут формироваться из-за изменений в размерах и положении челюстных костей в разных плоскостях, но также и определить возможную компенсацию со стороны мягких тканей лица, которая может «камуфлировать» челюстную патологию, что способствует эстетической декомпенсации аномалии.

Дополнительные методы исследования проводятся с целью:

1) определения типа лица, выявления асимметричности патологии (изучение фотографий лица анфас и в профиль);

2) изучения окклюзионных соотношений верхнего и нижнего зубных рядов, выявления степени выраженности деформации на окклю-зионном уровне (антропометрическое исследование моделей);

3) проведения дифференциальной диагностики между дентоальвеолярной формой и гна-тической, а также исследования мягкотканого профиля лица пациента (рентгенологическое исследование: ОПТГ, ТРГ в боковой и прямой проекциях);

4) исследование нейромышечной и суставной адаптации (используют различные методики ЭМГ-исследования, миотонометрию, кине-зиографию, фонографию, аксиографию, МРТ и т.д.).

Существует множество классификаций зубо-челюстных аномалий, которые характеризуют положение зубов, зубных рядов, челюстных костей в трех плоскостях.

При изучении ТРГ головы в прямой и боковой проекциях определяются размеры челюстей (макрогнатия, микрогнатия, симметричная или асимметричная форма), положение челюстей в сагиттальной плоскости (прогнатия и ретрогна-тия), положение подбородочного отдела (проге-ния и ретрогения); характеристика положения челюстного комплекса в вертикальной плоскости (передняя и задняя ротации относительно плоскости переднего основания черепа, франкфуртской горизонтали).

Положение и размеры челюстных костей компенсируются на дентоальвеолярном уровне с образованием протрузии или ретрузии, интрузии и экструзии зубов, с изменением окклю-зионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов, что приводит к формированию аномальной окклюзии.

Приведенные выше морфометрические изменения зубочелюстной системы формируют симптомокомплексы, характерные для различных разновидностей патологии.

I. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Дисгнатические изменения (проявляющиеся со стороны размеров и положения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях) в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии могут иметь эстетическую компенсацию со стороны мягких тканей лица, но чаще всего этого не происходит.

На ТРГ головы в боковой проекции помимо сагиттальных изменений в положении и размерах челюстей отмечается вертикальное смещение (задняя ротация) верхней и нижней

челюстей относительно плоскости основания черепа.

На дентоальвеолярном уровне - протрузия и экструзия фронтального отдела верхнего зубного ряда; экструзия фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Изменения в челюстно-лицевом скелете, приводящие к формированию симптомокомплекса дистальной окклюзии, связаны с сагиттальными размерами челюстей и их положением в трех плоскостях относительно плоскости основания черепа.

Патология окклюзии на гнатическом уровне может формироваться за счет деформации альвеолярной кости как верхней, так и нижней челюсти. Эти изменения, как правило, образуют «десневую улыбку».

При возникновении сагиттальных окклюзи-онных нарушений из-за деформации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с образованием сагиттальной щели происходят изменения в положении челюстного комплекса по вертикали с задней ротацией верхней и нижней челюсти. Это приводит к формированию ретрогнатического положения верхней и нижней челюстей относительно плоскости основания черепа.

Существуют деформации челюстно-лицевой области, при формировании которых не определяется межчелюстного сагиттального нарушения. Все патологические процессы, которые приводят к изменению эстетики и функции, возникают за счет нарушения вертикальных параметров, как на гнатическом уровне, так и на дентоальвеолярном. При этом формирование аномалии происходит на уровне зубных рядов, с мезиализацией их в сагиттальной плоскости и изменением наклона фронтальной группы зубов и возникновением сначала «биальвеолярной», а затем «бимаксиллярной» протрузии, которая имеет специфичный комплекс фенотипических проявлений.

Рис. 7.26. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 8 мм, вертикальная щель 3 мм: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в г - ортопантомограмма

Рис. 7.27. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, нижняя макро-, прогнатия, верхняя микро-, ретрогнатия, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.28. Ребенок 17 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией. Двустороннее сужение и ретракция верхнего зубного ряда. Обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 3 мм. Скученное положение фронтальной группы зубов, суправестибулоположение клыков верхнего зубного ряда: а - внешний вид больного; б - гипсовые модели больного; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - орто-пантомограмма

Рис. 7.29. Ребенок 16 лет. Дистальная окклюзия, гнатическая форма. Двухстороннее сужение и протракция верхнего и нижнего зубных рядов за счет деформационных изменений альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель 20 мм. Скученное и протрузионное положение фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Частичная вторичная адентия зубов 3.6, 4.7: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

вг

Рис. 7.30. Ребенок 16 лет. У пациентки определяется вертикальная лицевая асимметрия за счет изменения вертикальных параметров верхней и нижней челюстей. Бимаксиллярная протрузия. Нейтральная окклюзия в боковых отделах зубных рядов, прямая резцовая окклюзия: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.31. Ребенок 16 лет. Значительная деформация лицевого скелета обусловлена преимущественно увеличением размеров нижней челюсти и смещением верхней челюсти кзади.

Макрогнатия. Ретрогения. Умеренно выраженная гипоплазия правого ВНЧС: а-в - мультиспиральные компьютерные томограммы. 3D-реконструкции

г

Рис. 7.32. Ребенок 17 лет. Верхняя микро-, ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции; г - ТРГ в боковой проекции

Сужение челюстей — часто встречаемая форма деформации. В литературе сужение обозначается также терминами: компрессия, контракция. Сужение челюстей в боковых участках почти всегда связано с изменением формы фронтального участка зубной дуги. В одних случаях сужение челюсти комбинируется с тесным расположением зубов во фронтальном участке. В других — с вытяжением фронтального участка, иричем последнее может быть с диастемами и без них. Встречается сужение челюстей как в нейтральном прикусе, так и в дистальном. Статистические данные частоты сужения челюсти, опубликованные в литературе, представлены в таблице 4. Частота сужения челюсти при различных прикусах в %%

Из этой таблицы видно, что в нейтральном прикусе преобладает суженная челюсть с тесным расположением зубов во фронтальном участке; другие виды хотя и встречаются при нейтральном прикусе, однако реже, чем при дистальном.
Сужение как изолированная деформация встречается редко, чаще всего оно отягощено еще другими видами деформации. Поэтому по морфологическим особенностям, патогенезу и по времени образования различают три основные клинические формы сужения. Лечение каждой формы имеет свои особенности.

Характеристика клинических форм сужения
Первая клиническая форма: кроме сжатия челюстей в фронтальном участке зубы стоят тесно. Вторая клиническая форма: сужение челюсти отягощено вытяжением фронтального участка, причем фронтальные зубы стоят плотно друг к другу. Третья клиническая форма отличается от второй тем, что во фронтальном участке между зубами имеются диастемы.

Сжатие встречается на верхней челюсти значительно чаще, чем на нижней, вследствие того, что последняя, будучи компактной, оказывает большее сопротивление силе давления, чем верхняя, менее компактная.

Предрасполагающими моментами к развитию этой деформации может быть неправильное положение ребенка
во время сна: привычка подкладывать кулачок, руку под щеку приводит к одностороннему сужению челюсти.

Патология верхних дыхательных путей создает некомпенсированное давление мышц на челюсти, отчего последние сжимаются. Особенно сильно деформируется челюсть при рахите, так как пониженное сопротивление челюстных костей создает благоприятные условия для их деформации.

При сжатии верхней челюсти с боков последняя, вследствие ее эллипсоидной формы, вытягивается в сагиттальном направлении.

Сжатие челюстей бывает одно и двустороннее, на одной верхней челюсти, либо на обеих челюстях.
Наиболее резко выражено сужение челюстей в области премоляров и фронтальных зубов; наименее — в области моляров.

Объясняется это тем, что на верхней челюсти моляры расположены в области скулового отростка и дуги, а эта область, как более компактная, оказывает достаточное сопротивление давлению.
На нижней челюсти моляры расположены в области наиболее компактной части — внутренней и наружной косых линий.

Диагноз сжатия челюсти следует ставить, руководствуясь соотношением верхнего и нижнего зубных рядов. Кроме того, по моделям судят о симметричности зубного ряда. Можно циркулем измерить расстояние от средней линии на верхней челюсти до определенных точек на одноимённых зубах справа и слева и таким образом установить, симметричны ли челюсти. В целях установления, какой ширины должна быть челюсть, не следует пользоваться таблицей Пона, о недостатках которой указывалось выше, а руководствоваться функциональным соотношением зубных рядов.

Лечение сжатия челюстей проводится этапно, причем, если в страдание вовлечены обе челюсти, то предпочтительно коррекцию провести раньше на нижней челюсти,а затем уже на верхней, либо одновременно, но следует учесть, что верхняя челюсть легче поддается воздействию аппаратуры.

Лечение при первой клинической форме. Первым этапом расширяют боковые участки. Для этой цели пользуются пластинкой с пружинящей петлей (пользоваться пластинками или каппами с винтом мы не рекомендуем). Действие пластинки основано на упругости проволоки. Пластинка должна быть разрезана на две части, тогда вваренная в пластинку пружинящая проволочная петля раздвигает обе части пластинки и таким образом челюсть расширяется в области шва, так как пластинка прилегает не только к зубам, но и к альвеолярному отростку. Показана расширяющая пластинка в сменном прикусе , когда молочные моляры еще не сменились. При применении такой пластинки нет основания опасаться, что будут смещаться фолликулы постоянных зубов.

Применение дуги зависит от того, следует ли расширять челюсть только в области премоляров, или первых моляров и премоляров, с обеих сторон или с одной стороны. Если расширению подлежит только область премоляров с одной или с обеих сторон, то применяют стационарную дугу.

В постоянном прикусе можно применить стационарную дугу, к которой лигатурой привязывают зубы, подлежащие раздвиганию в трансверзальном направлении, или с небной стороны опорных коронок припаивают балочку, которая свободным концом ложится на медиально стоящие премоляры и клык. При наличии небной балочки не требуется привязывания лигатурой каждого зуба к дуге, а достаточно протянуть лигатуру между обоими премолярами и связать таким образом балочку с дугой.

Если расширению подлежит область моляров с обеих сторон, то следует пользоваться упругой дугой. Для этого дугу изгибают таким образом, чтобы во фронтальном участке она прилегала к зубам плотно, а концы ее, начиная от клыков, были бы шире зубной дуги. Такая дуга, введенная в канюли коронок на шестые зубы с некоторым усилием, будет в силу своей упругости раздвигать концы и тем самым расширять область между первыми молярами.

Вопрос, возможно ли одновременно расширить упругой дугой область моляров и премоляров, привязывая последние лигатурой к упругой дуге, представляет определенный интерес. Ответ на этот вопрос следует дать отрицательный
и вот почему. Упругость проволоки прямо пропорциональна ее длине. Следовательно, привязывая лигатурой премоляры к дуге, мы как бы укорачиваем ее длину и тем самым уменьшаем ее упругость.

Чтобы преодолеть сопротивление трех зубов (первого моляра и двух премоляров) и одновременно достигнуть расширения в области премоляров и в области шестых зубов, требуется дуга с очень сильной упругостью.

При необходимости расширить область шестого зуба на одной стороне, т. е. при одностороннем сжатии челюсти, дугу припасовывают таким образом, чтобы на нормальной стороне челюсти дуга входила свободно в канюлю, а на стороне, подлежащей расширению, конец дуги был бы шире зубного ряда. На нормальной стороне дугу фиксируют лигатурой и к боковым зубам. Таким образом, будет пружинить только одна половина дуги. Следовательно, при необходимости расширить челюсть в области шестых зубов и премоляров, этого можно достигнуть в два этапа: вначале упругой дугой расширяем область шестых зубов, пользуясь упругостью дуги, а затем, когда в этом участке расширение достигнуто, упругую дугу превращают в стационарную, т. е. изгибают ее по зубной дуге. Упругую дугу надо активировать раз в три дня.

Расширив челюсти в соответствии с артикуляцией боковых зубов, следует перейти к коррекции деформации во фронтальном участке. Обычно в подобных случаях клыки определяют правильное направление зубной дуги во фронтальном участке. Выбор аппаратуры зависит от положения фронтальных зубов. При резко выраженном наклоне их в язычную сторону вытяжение в губную сторону можно производить только лабиальной стационарной дугой. К припасованной дуге лигатурой (шелковой) притягивают фронтальные зубы. Для натяжения лигатуры производят несколько оборотов гайки, которыми достигается выдвижение дуги вперед. Поворачивать гайку следует справа от щеки к десне, а слева наоборот, — от десны к щеке. Лигатуру на фронтальные зубы следует менять каждые три дня.

Если фронтальные зубы наложены один на один, либо повернуты, то применяют соответствующую аппаратуру, описанную выше.

Лечение при второй клинической форме. После расширения боковых участков следует корригировать выдвинутый фронтальный участок, однако, ввиду отсутствия промежутков между фронтальными зубами, придание им небного наклона требует длительной и сложной коррекции по дистальному передвижению всех зубов на каждой стороне, чтобы создать место для сдвига фронтальных зубов, что в большей части случаев весьма сложно.

Сложность передвижения всех боковых зубов в дистальном направлении заключается в следующем: во-первых, при вмешательствах у больных в возрасте от 12 до 16 лет дистальному смещению боковых зубов будут оказывать сопротивление фолликулы не прорезавшихся еще второго и третьего моляров; во-вторых, дистальное смещение многокорневых зубов вообще затруднено и, кроме того, оно достигается не корпусным смещением, а наклоном зубов и, в-третьих, перестройка амфодонта многокорневых зубов проходит более сложно, чем однокорневых.

Постепенное перемещение в дистальном направлении боковых зубов по одному с каждой стороны требует много времени. Поэтому целесообразнее пойти на экстракцию зуба с одной или с обеих сторон, чем перемещать дистально три четыре боковых зуба. Обычно в таких случаях экстрагируют имеющийся кариозный зуб, а если такового нет, то предпочтительнее экстрагировать первый премоляр. После экстракции может наступить саморегуляция под давлением верхней губы.

Полезно применить миогимнастику круговой мышцы рта. Однако саморегуляция требует много времени, поэтому предпочтительно сместить фронтальные зубы аппаратом.

Для передвижения шести фронтальных зубов дистально можно применить скользящую дугу. Предварительно следует сместить дистально клык с каждой стороны. Чтобы сместить клык дистально, следует одеть коронку с напаянной вертикально балочкой. Концы балочки выступают над шейкой и режущим краем загибаются мезиально.

В качестве опорных зубов для смещения клыка следует использовать первый постоянный моляр и второй премоляр. Оба зуба покрывают коронками, соединяют эти коронки балочкой, на которой напаивают крючки дистально открытые.

Лечение при третьей клинической форме. После расширения дуги в боковых участках уплощение фронтального участка производится скользящей дугой. В данном случае уменьшение зубной дуги во фронтальном участке производится за счет имеющихся диастем. Следует также применить миогимнастику круговой мышцы рта, которая при этом особенно показана и способствует удержанию зубов в новом положении.

В качестве ретенирующего аппарата после лечения сужения челюсти можно применить обычную небную
пластинку из пластмассы или каучука. При уплощенном положении фронтальных зубов применяют такую же пластинку.

После коррекции удлиненного фронтального участка проведенная миогимнастика усиливает сопротивление верхней губы и не дает фронтальным зубам сместиться в губную сторону. Кроме этого, применяют следующие ретенционные аппараты: небную пластинку, в которую введена проволока, охватывающая фронтальные зубы поперечно с губной стороны, либо небную пластинку с вертикальными перекидными кламмерами на фронтальных зубах. При этом следует учесть то обстоятельство, что пластинка может повысить прикус, а это не всегда желательно.

В тех случаях, когда повышение прикуса "нежелательно, пластинку не доводят до шеек резцов. Можно сконструировать такой ретенционный аппарат: на клыки или на премоляры одевают кольца или коронки, с губной стороны припаивают дужку так, чтобы она плотно прилегала к резцам с губной стороны.

Лечение сужения челюсти можно производить следующими аппаратами в зависимости от возраста больного: в начальном периоде смены зубов — расширяющей пластинкой. Этот аппарат не смещает молочных моляров, а расширяет челюсть по шву. В последнем периоде сменного прикуса можно применить лабиальную дугу с вертикальными канюлями.

В постоянном прикусе можно применить упругую дугу или стационарную, в зависимости от того, на каком участке
приходится расширять челюсть. При этом в последнем случае полезно к коронкам припаять с небной стороны балочку, благодаря чему не нужно будет применять лигатуру.Показания к применению ортодонтической аппаратуры при лечении сужения челюсти

В молочном прикусе деформации не наблюдается. В начальном периоде сменного прикуса применяется пластинка с пружинящей петлей. В последнем периоде сменного прикуса применяют пластинку с пружинящей петлей, дугу с коронками на втором молочном моляре с вертикальными канюлями и упругую дугу для расширения в области первых постоянных моляров. В постоянном прикусе применяются упругая дуга и стационарная дуга.

Вытяжение челюсти
Вытяжение фронтального участка верхней челюсти почти не встречается как самостоятельная деформация. Чаще всего она связана с сужением челюсти, иногда с одновременным уплощением фронтального участка нижней челюсти, с дистальным прикусом.

Наклон фронтальных зубов обеих челюстей, при котором шесть фронтальных зубов устанавливаются в центральной окклюзии режущими краями, в литературе называют «физиологической прогнатией». Мы это мнение не разделяем.
На верхней челюсти вытяжение, связанное с сужением этой челюсти, описано выше.

В отношении этиологии этой деформации значительную" роль играет затрудненное носовое дыхание. Так называемые вредные привычки ребенка, как например, сосание пальца, также могут привести к вытяжению фронтального участка верхней челюсти.

Внешние симптомы этой деформации следующие: верхняя губа оттопырена, а нижняя лежит под верхними зубами; круговая мышца рта слабо развита, отчего верхние фронтальные зубы не испытывают давления верхней губы. На нижней челюсти вытяжение может образоваться при макроглоссии и при привычке ребенка сосать язык.

В молочном прикусе выступание фронтальных зубов верхней челюсти встречается весьма редко. Наоборот, уплощение фронтальных зубов верхней челюсти встречается часто (см. мезиальный прикус).

Лечение этой деформации, в зависимости от возраста, степени наклона зубов и наличия или отсутствия диастем можно проводить разной аппаратурой.

Наряду с ортодонтической терапией при наличии патологии верхних дыхательных путей следует проводить специальное лечение.

При наличии дурных привычек необходимо отучить ребенка от них. Этого можно достигнуть, мобилизовав волю и сознание ребенка, в частности, можно рекомендовать заключение договора с ребенком: врач берется ликвидировать деформацию, а больной оставить свою привычку.

Если ребенок не поддается словесному воздействию, можно применить следующие приемы: а) при сосании пальцев одеть ребенку на ночь на кисти рук мешочки, сшитые из полотна, б) можно на верхнюю челюсть одеть специальный аппарат, сетка которого мешает ребенку сосать палец, в) при сосании нижней губы можно применить аппарат, состоящий из коронок на молярах и дуги с губной стороны зубов, причем дуга не должна прилегать к зубам.

При аппаратурном лечении надо обязательно учитывать возраст больного.
В молочном и в сменном прикусе, примерно до 10-летнего возраста, не следует применять активной терапии скользящей дуги, ибо корни фронтальных зубов еще не полностью сформированы, а в молочном прикусе можно сместить фолликулы постоянных зубов. Поэтому в молочном прикусе и в начале смены зубов задача врача состоит в том, чтобы затормозить развитие деформации. Достигнуть этого можно следующими аппаратами: пластинкой с перекидными Кламмерами на фронтальных зубах, если зубы полностью прорезались. Пластинкой с лабиальной дугой (из тонкой 0,5 мм стальной проволоки). В последнем периоде смены зубов и в постоянном прикусе при наличии диастем можно применить скользящую дугу или аппарат, предложенный Айзенбергом.

При резком наклоне фронтальных зубов можно рекомендовать каждый фронтальный зуб покрыть коронкой, к которой с небной стороны припаивается наклонная плоскость, идущая от шеек коронок к слизистой неба, однако на некотором расстоянии от последней.

При отсутствии диастем необходимо произвести экстракцию с обеих сторон по одному зубу, после чего клык
смещают дистально, а затем резцы смещают скользящей дугой.

При вытяжении фронтального участка во всех случаях показана миогимнастика кругового мускула рта.
Лечение вытяжения нижнего фронтального участка проводят скользящей дугой.