Виды обезболивания для детей. Особенности оперативных вмешательств и обезболивания у детей
В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.
Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достижением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею возраста.
Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].
Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педиатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения
Прочитайте:
|
Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.
Схема базового детского стоматологического учреждения
I. Отделение хирургической стоматологии
§ Операционная
§ Перевязочная
§ Кабинет для лечения детей под наркозом
§ Кабинет хирургической стоматологии
II. Детское отделение стационара
1. Помещение хирургического отделения:
§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного
§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²
§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².
§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²
§ Комната временного пребывания больных после операции
Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники
§ Помещение для ожидания больных
§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инструмент, приготовление материалов, подготовки персонала
§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
№ п/п | Наименование объектов | Режим стерилизации | Применяемое оборудование | ||||
Давление пара | Время выдержки | ||||||
Перевязочные материалы, белье операц., хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающиеся с раневой поверхностью, приготовленные из корозионностойких металлов, сплавов | ПАРОВОЙ МЕТОД | Паровой стерилизатор, автоклавы ВК – 100 ГК – 100 ГПД – 400, 500 и др. | Стерилизация проводится в стерилизационных коробках или в 2-х слойной мягкой упаковке из бязи или бумаги крафт | ||||
2 атм. 132ºС | 20 мин. | ||||||
Химконтроль: мочевина термоиндикаторная лента на 132 ºС | |||||||
Резиновые изделия (перчатки, перевязочный материал, шприцы, стеклянная посуда). | 1,1 атм. 120ºС | 45 мин. | - ⁄ ⁄ - | - ⁄ ⁄ - | |||
Химконтроль: Бензойная кислота, сера элементарная термоиндикаторная лента на 120 ºС | |||||||
Хирургические и стоматологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов (соприкасающиеся с раневой поверхностью), в том числе приготовленные из корозионностойких металлов и сплавов | БЕЗВОЗДУШНЫЙ МЕТОД | СС – 200 ШСС – 500 ШСС – 250 ШСС – 100 и др. | Стерилизации подвергаются сухие изделия, стерилизация проводится | ||||
180ºС 160ºС | 60 мин. 150 мин. | ||||||
Химконтроль: Виннокаменная кислота Тиомочевина Термоиндикаторная лента на 180ºС | |||||||
ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ | |||||||
№ п/п | Наименование объектов | Стерилизующий элемент | Режим стерилизации | Условия проведения стерилизации | |||
Температура, ºС | Время, мин. | ||||||
Хирургические инструменты из корозионностойких металлов | Н2О2 6% | Не менее | Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделия промывают стерильной водой. | ||||
Изделия из резины, пластмассы, в том числе | Дезоксон 1% раствор | - ⁄ ⁄ - Стерильность сохраняется не более 3-х суток. | |||||
Изделия из пластмасс, зубные боры | - ⁄ ⁄ - | Стерилизацию проводят при полном погружении, разъемные изделия – в разобранном виде. | |||||
Изделия из резины на основе натурального каучука, на основе силиконового каучука | - ⁄ ⁄ - | Заполняют полости и каналы изделий (шприцем или пипеткой), удаляя при этом пузырьки воздуха. | |||||
Изделия из корозионностойкого металла. Из стекла | Нейтральный анолит 0,03% | Емкость плотно закрывают крышкой, по окончании стерилизации изделия стерильным пинцетом вынимают из нейтрального анолита и с соблюдением правил асептики переносят в две емкости со стерильной дистиллированной водой, выдерживая их в каждой по 3 мин. с заполнением каналов изделий. Стерильные изделия помещают в стерильные коробки, выложенные стерильной простыней. | |||||
Медицинские изделия из металла, стекла, полимеры. | Глутарал 2% | - ⁄ ⁄ - | |||||
Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных операции у детей.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для резцов и клыков.
2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.
4. Щипцы для удаления корней.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для удаления резцов.
2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.
4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.
Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.
1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полости рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.
2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).
3. Паспорт детского учреждения.
4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).
Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.
Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.
Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.
Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.
Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.
Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия .
При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:
§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.
§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.
§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,
§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.
У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье . При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.
Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.
Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых.
В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.
Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 - 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10-летнего возраста - все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.
Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Новорожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.
Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция - все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных путей.
Экскурсия грудной клетки у детей младшего возраста уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие факторы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе легкие - наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических манипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных наркозных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмосферу. Наиболее удобно применять систему Аира.
Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 - 50 мл крови (что составляет 10-14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику соответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ребенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10-12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 - 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12-15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 - 70 % восполняют, кровью и 30 - 40 % - жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 - 8 мл/кг.
С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции новорожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи - меньше отношение массы мышечной ткани к поверхности тела. Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожденного на 2 - 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорожденных одной из важнейших задач анестезиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогревом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем необходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертермия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемодинамики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипертермического синдрома.
Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики, метаболических сдвигов. Психологическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда старшим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии - вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.
Премедикацию спокойным детям без выраженных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 - 20 мин до начала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторожностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день операции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Эффективная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10-12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практически премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как повышение АД и судорожная готовность.
Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премедикации у детей используют многокомпонентные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.
Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор - коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрослого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет-1,6; 6-10-1,4; 11-12 лет – 1,2.
Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 - 6 лет введение в наркоз чаще осуществляют с помощью ингаляционных анестетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накладывать маску на лицо. Вначале маску удерживают на расстоянии 5 - 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40-60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанавливают подачу 60-70 об. % закиси азота и 40-30 об. % кислорода, а еще через 60-90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 - 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 - 4 об. % или циклопропан - 12-15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кислородом в соотношении 2:1.
Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 - 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.
После медленного введения в течение 40 - 60 с нескольких миллилитров раствора тиопентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 - 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести небольшое количество барбитуратов.
Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 - 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10-20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40-60 с после начала введения анестетика - хирургическая стадия наркоза,
Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120-150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 - 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2-4 мин. Сон обычно наступает через 3 - 4 мин после введения препарата.
Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно - закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30-40 об. % кислорода и не более 1 - 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики - промедол в дозе 1 - 2 мг/кг.
Адекватная анестезия обеспечивается большими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2-4 мг/кг в течение операции продолжительностью 2 -3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 - 4 мг/кг. При применении подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде может быть угнетение дыхания и потребуется ИВЛ.
Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анестезии с применением мышечных релаксантов показан у детей приблизительно в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевральной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее расслабление мускулатуры и применение мышечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.
В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.
Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны.
При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого гладкую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.
Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного расслабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.
Однократные дозы деполяризующих релаксантов - сукцинилхолина, листенона, миорелаксина - у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполяризующие релаксанты вводят в дозе 2- 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации - в дозе 1-2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько введений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирургической стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение дыхания.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 - 0,4 мг/кг. Такая доза вызывает апноэ на 10 - 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 - 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 - 2/3 от первоначальной.
Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению этого препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, релаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 - 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в течение 5 - 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 - 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 - 0,2 мл ребенку массой 7 - 9 кг. Ребенку массой 10-13 кг вводят 0,3 - 0,4 мл, 14 - 15 кг -0,5 -0,6 мл, 25 - 35 кг- 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 - 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксанты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введением фентанила в дозе 1/3 - 1/2первоначальной каждые 20 - 30 мин и после 1,5-2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1-0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.
Эпидуральная анестезия - эффективный метод длительного послеоперационного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной полости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных операциях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В качестве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.
Пункцию эпидурального пространства производят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.
Детям до 3 лет вводят 3 - 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста - 5 - 6 мл 3% раствора. Если операция продолжается более 1,5-2 ч, то дополнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в послеоперационном периоде тримекаин вводят каждые 2 - 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 - 2,5 ч вводят 10-12 мг/кг тримекаина в пересчете на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболивание, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.
Неингаляционный способ поддержания анестезии применяют нередко у старших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.
Внутривенный барбитуровый наркоз применяют для обезболивания при кратковременных поверхностных операциях и манипуляциях (репозиция костных отломков, эндоскопия и т. п.), продолжающихся не более 10-12 мин. В общей сложности не рекомендуется вводить детям барбитуратов больше, чем 15 - 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 - 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжается 3 - 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном наркозе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппарата.
Комбинированный наркоз с применением кетамина. При больших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз закисью азота с небольшими концентрациями фторотана (0,5 - 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжительностью 40 - 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.
Особенности проведения анестезии у новорожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным наркозом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Новорожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных релаксантов. Важно в течение наркоза поддерживать нормальную температуру тела у ребенка.
При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.
С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:
Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик
Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.
Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.
При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.
При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.
При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).
В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.
Особенности обезболивания постоянных зубов
Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.
Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.
Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.
Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.
У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.
Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.
Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).
Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).
Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.
Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в стоматологической практике, а местные анестетики - одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-стоматолога это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.
Лекарства , дающие конкретный результат, как правило, дают и конкретные осложнения, в случае с местными анестетиками. Перечень их общеизвестен. Однако проблема местной анестезии в детской стоматологии включает в себя несколько сложных и особенно актуальных вопросов, на которые мы бы хотели обратить внимание в данной статье.
Проведение любого вида лечения у ребенка сложнее, а количество неудач и осложнений выше, чем у взрослых пациентов при аналогичных вмешательствах. В первую очередь это связано с анатомическими, физиологическими и психоэмоциональными особенностями ребёнка, что необходимо учитывать в педиатрической практике врача-стоматолога. Это приобретает первостепенное значение в вопросе анестезии, и чем ребенок младше, тем риск выше.
Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.
Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4-х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов. Серьезной проблемой для практической стоматологии является отсутствие легального статуса данной манипуляции, а также протоколов, регламентирующих дозу лекарства, порядок и технику проведения местной анестезии у детей до 4 лет.
В связи с большим интересом и актуальностью, данная тема обсуждалась на международной экспертной конференции «No pain - less stress. Vision or reality for dental patients?» (Германия, Мюнхен 13-14 апреля 2011 года), организованной ЗМ ESPE. В результате дискуссии выяснилось, что отсутствие полномасштабных исследований в этой области не позволяет экспертной группе представить официальные рекомендации по применению местных анестетиков у детей до 4-х лет, несмотря на имеющийся положительный клинический опыт в настоящее время проведены исследования фармакологических свойств артикаина у детей в возрастной группе от 4-х до 12-й лет, которые убедительно свидетельствуют о его вьсокой эффективности и безопасности. Есть основания предполагать, что аналогичные результаты могут быть получены и у детей от 2-х до 4-х лет.
Данные, полученные в результате таких исследований, будут очень важны для практической стоматологии. Вместе с тем, имеется ряд проблемных моментов при их выполнении, которые, прежде всего, связаны с биоэтическими аспектами научно-исследовательской работы.
В настоящее время в Институте стоматологии АМН Украины (г Одесса) рассматривается вопрос о целесообразности и методологии проведения исследований фармакологических свойств местных анестетиков у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет
. Наиболее вероятно, что объектом исследования станет фармакокинетика артикаина.
Артикаин имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с мепивакаином и лидокаином, основными из которых являются его относительно малая системная токсичность, меньший период полувыведения и большая анестезирующая активность.
Еще одна проблема, связанная с проведением местной анестезии у детей, это возможность проявления аллергических реакций на местные анестетики. Данные, полученные Центром диагностики аллергических реакций в стоматологии, при ИС АМНУ (1158 детей в возрасте от 5-й до 18-й лет) свидетельствуют о том, что истинные аллергические реакции на местные анестетики, содержащие артикаин и мепивакаин, встречаются редко. Как правило, они регистрировались с 12-и, 13-й летнего возраста. В раннем возрасте более вероятны токсические реакции и реакции, связанные с неспецифической либерацией гистамина и других биоактивных веществ из базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов).
Довольно часто данные анамнеза, полученные врачом от родителей, представлены различными аллергоподобными проявлениями, значительная часть которых в основе имеют токсические реакции. Родители могут ошибочно ассоциировать их с аллергией, тем самым вводя в заблуждение врача.
Для своевременного выявления аллергических реакций на местные анестетики необходимо выполнять требования приказа АМН и МОЗ Украины №127/18 от 2.04.2002г. Для помощи практическим врачам Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии при ИС АМНУ проводит обучающие семинары по диагностике лекарственной аллергии на местные анестетики.
Токсические реакции на местные анестетики у детей довольно распространены и в большинстве случаев встречаются при проведении мандибулярной анестезии. Данный вид анестезии широко используется при лечении кариеса и его осложнений в молочных молярах нижней челюсти. При этом врач вводит 2/3, либо целую карпулу местного анестетика. Такое количество препарата в анатомически опасной области у ребенка существенно повышает риск лекарственной интоксикации. Было замечено, что во многих случаях токсическая реакция на местный анестетик имеет две стадии. Первая стадия характеризуется сильным нервным возбуждением ребёнка, тахикардией и гипертензией, и проходит относительно быстро. Во второй стадии картина обратная - брадикардия, гипотензия, выраженное апатичное состояние, ребенок крайне вяло реагирует на внешние раздражители, засыпает в кресле.
Если ребёнок после анестезии (особенно мандибулярной) в процессе лечения ведёт себя слишком спокойно или начинает засыпать в кресле - это опасный признак интоксикации.
В целях профилактики данного осложнения при анестезиях на нижней челюсти у детей, рекомендуется применять так называемое «правило десятки». Суть его в следующем. Если количество полных лет ребёнка в сумме с порядковым номером зуба дают 10 или меньше, то для обезболивания этого зуба будет достаточно инфильтрационной анестезии. Например, ребёнку 4-х лет требуется провести витальную ампутацию или экстирпацию пульпы в 84 зубе, соответственно, это IV зуб на нижней челюсти справа, его порядковый номер - IV. Подсчитываем: 4+ ІѴ=8, что меньше 10. Вывод: для обезболивания 4 зуба у 4-х летнего ребенка достаточно произвести инфильтрационную анестезию по стандартной методике. При этом достаточно будет только одной инъекции с щёчной стороны. Если необходимо удаление зуба, рекомендуется добавить небольшое количество анестетика с язычной стороны.
Критерием эффективности при данной технике анестезии будет полная аналгезия операционного поля. Косвенным критерием - онемение губы, как и при мандибулярной анестезии. Спинка и кончик языка с рабочей стороны, как правило, не немеют
В соответствии с «правилом десятки» аналгезии адекватной для любого вида лечения можно добиться, вводя от 1/6 до 1/4 объёма карпулы. Также важно, чтобы анестезия проводилась в значительно менее опасной анатомической области.
В случаях, когда необходимо прибегнуть к мандибулярной анестезии, её целесообразнее производить иглой для проводниковой анестезии. Она имеет больший диаметр и длину по сравнению со стандартными иглами для подслизистых инъекций. Доказано, что интенсивность боли при вколе иглы не зависит от её диаметра, но чем игла тоньше, тем больше вероятность попадания в кровеносный сосуд. Кроме того, такой способ анестезии даёт возможность провести обезболивание в три этапа. Отсутствие боли во время проведения анестезии у детей является очень важным моментом и является залогом дальнейшего успешного лечения.
Резюме.
Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской стоматологии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения. Крайне актуальным вопросом остаётся наличие рекомендаций и протоколов для проведения анестезий у детей до 4-х лет, выработанных в ходе соответствующих исследований.
Мы надеемся, что решения, принятые в результате детального рассмотрения и изучения вышеперечисленных вопросов, сделают детскую стоматологию эффективнее и безопаснее.