Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий . Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков . Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола , после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

• Вибрации напряженных волокон миокарда;
• Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
• Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

• Схлопывания створок аортального клапана:
• Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца — обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

• со снижением его способности сокращаться – обширный , ;
• Выпотном ;
• Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или ;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или ;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о .

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела» : хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

• Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, ;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, уплотнении стенки аорты.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Видео: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

8. Сердце Тони Старка

Толпа пришельцев согласно загудела.

Локи стиснул зубы и зажмурил глаза.

Маленькая фигурка протиснулась сквозь ряд стражников, отчаянно распихивая их локтями, ринулась вперед и повисла на шее громовержца, обливаясь счастливыми слезами.

Джейн была невредима, хотя и с ног до головы покрыта пылью. Один рукав ее клетчатой рубашки был оторван и запачкан кровью. Тони понял, что она была ранена, но исцелена с помощью волшебного камня.

Когда он пришел вместо вас, я подумала, что это конец!.. Я думала, он убил тебя, чтобы захватить кристалл! - скороговоркой выпалила Джейн. - Один победил его, он заставил его уйти. Но, боже мой, я думала, что больше никогда тебя не увижу!..

Засмеявшись от облегчения, Тор заключил жену в обьятия.

Воины у дверей расступились, пропуская в зал короля Асгарда. Доспехи Одина были покрыты копотью и вмятинами. Сам он хромал, опираясь одной рукой на копье Гунгнир, второй - о руку Фригг.

Отец! - Тор почтительно опустился перед королем на одно колено, умудрившись при этом не выпустить Джейн.

То же самое сделали остальные воины, кроме Тони, который и так уже полулежал на земле, и Локи, упрямо вздернувшего подбородок.

Один, казалось, не обратил внимания на дерзость пасынка. Король поспешно махнул рукой, разрешая всем подняться.

Мы использовали его, чтобы открыть портал и вернуться в Асгард. Никто не знал, что это уничтожит элемент, - ответил ей Локи.

Девочка начала плакать, но вдруг встрепенулась и вскочила на ноги.

Реактор! Здесь есть еще один, в моем костюме! Читаури заставили меня снять броню. Вы должны были найти ее в поле!

Точно! - Джейн бросилась к двери. - Костюм сейчас в твоей комнате. Я принесу!

Постой, - Тор обогнал ее. - Я сделаю это быстрее.

Раскрутив Мьёльнир, он взлетел к потолку и круто повернул в сторону, пройдя сквозь разбитую стену. Через несколько мгновений до слуха Локи донесся грохот, потом еще и еще - Тор не пожалел нескольких стен дворца, чтобы скорее добраться до цели.

Разрушение оказалось оправдано: бог грома вернулся действительно быстро, сжимая в руке чемоданчик, в который был свернут костюм Кагуи.

Девочка тоже не стала терять времени. У нее ушло всего несколько секунд, чтобы извлечь реактор из костюма. Сжав сияющий круг в руке, Кагуя склонилась над Тони.

Я вставлю, - предложил Локи.

Я сама, - Кагуя с сомнением посмотрела на свои довольно чумазые ладони. - Хорошо бы для начала спрыснуть руки дезинфектантом. На всякий случай.

У меня есть в аптечке, - Джейн отыскала валявшийся под одним из разбитых столов ящик и достала оттуда бактерицидный спрей для обработки ран. - Держи.

Спасибо, тетя Джейн.

Кагуя побрызгала раствором себе на руки, вытерла ладони и приступила к работе. Сначала девочка подсоединила провода, опустив ладонь глубоко в шахту. Потом аккуратно вставила крепления реактора в пазы и слегка повернула прибор. Реактор издал тихий щелчок, оказавшись на своем месте.

Если честно, то да, - смутился Тони.

Это могло стоить тебе жизни, - упрекнул его трикстер. - И ты еще называешь себя гением!

Постой-ка, ты что, плачешь? - Старк протянул руку, коснувшись пальцами мокрой щеки Локи. - Из-за меня?

С чего бы мне плакать из-за тебя, жалкий смертный? - бог обмана предательски шмыгнул носом и поспешно вытер глаза. - Тебе показалось.

Громкий треск заставил его вздрогнуть. Локи в недоумении уставился на второй из браслетов, которые он носил как знак заключенного. Железо на запястье трескалось все больше и больше, и в конце-концов рассыпалось в прах. Трикстер тут же ощутил невероятный прилив сил, настолько интенсивный, что вызвал эйфорию. Магия снова пульсировала в его теле, бежала по венам вместе с кровью. Локи сильно хотелось закричать от радости - и он едва сдержался.

Свершилось, - торжественно произнес Один. - Слезы ребенка, пролитые над Локи Одинсоном, богом обмана и озорства, искупили часть его грехов. Но, чтобы заслужить полное прощение, Локи должен был сам познать горе. И горевать не о себе... Сегодня мы все стали свидетелями того, что недавно считалось невозможным. Поэтому я, Один Всеотец, прощаю Локи и дарую ему свободу!

Трикстер не мог поверить своим ушам. К его еще большему удивлению, асгардцы встретили новость радостным гулом, а Тор тут же бросился вперед и чуть не задушил брата в обьятиях.

Я знал, братец, я знал!.. Все эти годы я верил, что в тебе осталось хорошее!

Отпусти, Тор! Перестань! Ну не надо!..

Но бог грома еще долго продолжал обнимать его. Потом настала очередь Фригги. Воины подходили и хлопали Локи по плечу. Джейн и Тони устало улыбались.

Локи ни за что бы не признался, даже под пыткой, что те минуты были одними из самых счастливых в его жизни.

I тон

1. Механизм: закрытие митрального (компонент М1) и трикуспидального (компонент Т1) клапанов в ранней фазе систолы желудочков. Громкость I тона зависит, в основном, от компонента М1.

2. Аускультация: в норме I тон лучше выслушивается в области верхушки сердца:

• 1) гласный — астеническое телосложение, тахикардия, короткий интервал PQ, желудочковая экстрасистолия, стеноз митрального клапана (если нет значительной кальцификации клапана);
• 2) тихий — ожирение, бочкообразная грудная клетка, эмфизема легких, жидкость в перикардиальной сумке, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, удлинение интервала PQ, недостаточность митрального клапана;
• 3) переменная громкость — АВ- блокада II степени типа Венкебаха, фибрилляция предсердий, предсердно- желудочковая диссоциация; иногда у здоровых людей со значительной дыхательной аритмией;
• 4) раздвоение (первый компонент, как правило, громче) — полная блокада правой ножки пучка Гиса.

II тон 1

1. Механизм: закрытие полулунных клапанов — аортального (компонент А2) и легочного (компонент P2), компонент А2 — громче и незначительно опережает P2. Выслушивается, как один звук во время выдоха, а при вдохе наступает его раздвоение (т. н. Физиологическое раздвоение).

2. Аускультация: нормальный II тон лучше слышать на основании сердца, в точке выслушивания аортального клапана. выслушивание раздвоение II тона без клинического обоснования требует дифференциации с позднесистолическим кликом (добавочный систолический тон обычно хорошо слышен или громче в III или IV левом межреберье у грудины с переменной интенсивностью, периодически полностью исчезает).

1) широкое раздвоение II тона:

• а) (ригидное) фиксированное — не зависит от фаз дыхания. Причины: неосложненный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum, тяжелая сердечная недостаточность (редко);
• б) нефиксированное — постоянное широкое раздвоение II тона, углубляется при вдохе. Причины: полная блокада правой ножки пучка Гиса;

2) парадоксальное раздвоение II тона (P2 опережает А2) — выслушивается только во время выдоха. Причины: полная блокада левой ножки пучка Гиса, стеноз аортального клапанa, сужение выходного тракта левого желудочка, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром преждевременного возбуждения желудочков с дополнительным путем проведения в правом желудочке, стимуляция правого ;

3) единичный II тон (независимо от фазы дыхательного цикла) — отсутствует одна из составляющих компонентов II тона или оба компонента накладываются. Причины: легочная эмфизема, выраженный стеноз кальцифицированными аортального клапанa, стеноз клапана легочной артерии, пожилой возраст.

III тон (протодиастолический)

1. Механизм: возникает в желудочках сердца (чаще левом) во время быстрого наполнения желудочков (протодиастолический тонн) при нарушении податливости стенки желудочка или увеличении объема наплыва крови. Причины: левожелудочковая недостаточность (увеличенный конечнодиастолический объем при систолической сердечной недостаточности), митральная или аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, анемия, артериовенозные свищи. Физиологический III тон может наблюдаться у здоровых детей и подростков.

2. Аускультация: низкочастотный тон, лучше выслушивается с помощью раструба стетоскопа. Левожелудочковой III тон лучше слышать на верхушке сердца во время выдоха, а правожелудочковый — в IV межреберье у грудины на вдохе. Усиливается при физической нагрузке, после кашля и после подъема нижних конечностей, ослабляется в вертикальном положении. При соответствии сильной громкости выслушивается как 3 звука подобного звучания (ритм галопа) во время одного цикла сокращения сердца.

IV тон (предсердный)

1. Механизм: возникает в поздней фазе диастолы желудочков (пресистолический тонн), при сокращении предсердий, в основном, вследствие нарушения податливости желудочков. Причины: тяжелая артериальная гипертензия, стеноз аортального клапана, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии. IV тон никогда не появляется при фибрилляции предсердий. Физиологический IV тон может возникать у здоровых детей и подростков, особенно у молодых спортсменов.

2. Аускультация: низкочастотный тон, лучше ощутимый с помощью раструба стетоскопа, другие свойства подобные, как в III тона. Ослабляется в вертикальном положении, в отличие от раздвоения I тона, может усилиться. Громкий патологический IV тон — причина пресистолический ритм галопа (предсердного).

Стук перикарда

1. Механизм: наблюдается в начале диастолы желудочков в результате внезапного прекращения наплыва крови, вследствие неподатливости перикарда. Патогномоничный симптом сдавливающий перикардит.

2. Аускультация: высокочастотный звук, обычно ощутимый над всей предсердной участком, сразу после II тона, достаточно громкий (иногда громче, чем II и III тона), с достаточно высокой частотой. Следует различать с III тоном (стук перикарда выслушивается ранее).

Тон открытия (щелчок) митрального клапана

1. Механизм: внезапное напряжение струн или патологически измененных, но эластичных створок митрального клапана во время его открытия. Исчезает при значительной кальцификации клапана.

2. Аускультация: громкий, короткий звук высокой частоты, возникает в начале диастолы, лучше ощутимый между верхушкой сердца и левым краем грудины, но обычно над всем сердечным участком. Возникает вместе с громким, щелчком (хлопая) и тоном. Расстояние между тоном открытия и II тоном тем меньше, чем больше сужение отверстия. Следует различать со стуком перикарда и раздвоением II тона. Патогномоничный симптом митрального стеноза.

Клики сердца

1. Механизм: возникают во время систолы желудочков.

• 1) протосистолични клики (тона выброса) — ​​вызванные выбросом крови из желудочков в расширенные сосуды, часто через суженное отверстие (устье). Причины: расширение аорты (гипертоническая болезнь, атеросклеротическое расширение аорты) или легочной артерии (легочная гипертензия), недостаток аортального клапана, сужение отверстия ;
• 2) клики мезосистолични и пизньосистолични — вызванные внезапным напряжением удлиненных сухожильных струн и шарико раздутых створок предсердно желудочковых клапанов. Частые причины: пролапс митрального клапана.

2. Аускультация: короткие высокочастотные звуки. Протосистолични клики лучше ощутимы в базальных отделах сердца в месте выслушивания клапанов. Мезодиастолический и предиастолични клики лучше выслушиваются на верхушке сердца, усиливающиеся во время выдоха, в положении на левом боку или сидя, а также во время физической нагрузки. Снижение венозного возврата, напр., При пробе Вальсальвы, приводит к ранней появления клика во время систолы.

Первые фонендоскопы представляли собой сложенные трубочкой листы бумаги или полые бамбуковые палочки, а многие врачи пользовались только собственным органом слуха. Но все они хотели услышать, что происходит внутри человеческого тела, особенно если речь идет о таком важном органе, как сердце.

Тоны сердца - это звуки, которые образуются в процессе сокращения стенок миокарда. В норме у здорового человека присутствует два тона, которые могут сопровождаться дополнительными звуками в зависимости от того, какой патологический процесс развивается. Врач любой специальности обязан уметь выслушивать эти звуки и интерпретировать их.

Сердечный цикл

Сердце бьется с частотой от шестидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Это, конечно, усредненное значение, но девяносто процентов людей на планете под него подпадают, а значит, можно принять его за норму. Каждый удар состоит из двух сменяющих друг друга компонентов: систолы и диастолы. Систолический тон сердца, в свою очередь, делится на предсердный и желудочковый. По времени это занимает 0,8 секунды, однако сердце успевает сократиться и расслабиться.

Систола

Как уже говорились выше, здесь задействованы два компонента. Вначале идет систола предсердий: стенки их сокращаются, кровь под давление попадает в желудочки, а створки клапанов захлопываются. Именно звук закрывающихся клапанов и слышно в фонендоскоп. Весь этот процесс длится 0,1 секунды.

Затем наступает систола желудочков, представляющая собой гораздо более сложную работу, чем это происходит с предсердиями. Для начала заметим, что длится процесс в три раза дольше - 0,33 секунды.

Первый период - напряжение желудочков. Он включает в себя фазы асинхронного и изометрического сокращений. Начинается все с того, что эклектический импульс распространяется по миокарду, Он возбуждает отдельные мышечные волокна и заставляет их спонтанно сокращаться. Из-за этого меняется форма сердца. Благодаря этому предсердно-желудочковые клапаны смыкаются плотно, повышая давление. Затем происходит мощное сокращение желудочков, и кровь попадает в аорту или легочную артерию. Эти две фазы занимают 0,08 секунды, а в оставшиеся 0,25 секунды кровь поступает в магистральные сосуды.

Диастола

Здесь тоже не так все просто, как может показаться на первый взгляд. Длится расслабление желудочков 0,37 секунды и происходит в три этапа:

1. Протодиастолический: после того как кровь покинула сердце, давление в его полостях уменьшается, и клапаны, ведущие к крупным сосудам, закрываются.
2. Изометрическое расслабление: мышцы продолжаются расслабляться, давление падает еще больше и выравнивается с предсердным. От этого атриовентрикулярные клапаны открываются, и кровь из предсердий попадает в желудочки.
3. Наполнение желудочков: по градиенту давления жидкость заполняет нижние Когда давление выравнивается, то поступление крови постепенно замедляется, а потом и прекращается.

Затем цикл повторяется вновь, начиная с систолы. Ее продолжительность всегда одинакова, а вот диастола может сокращаться или удлиняться в зависимости от скорости сердцебиения.

Механизм образования I тона

Как бы странно это ни звучало, но 1 тон сердца состоит из четырех компонентов:

1. Клапанный - он ведущий в образовании звука. По сути, это колебания створок атриовентрикулярных клапанов в конце систолы желудочков.
2. Мышечный - колебательные движения стенок желудочков при сокращении.
3. Сосудистый - растяжение стенок в тот момент, когда в них под давлением попадает кровь.
4. Предсердный - систола предсердий. Это непосредственное начало первого тона.

Механизм образования II тона и дополнительных тонов

Итак, 2 тон сердца включает в себя только два компонента: клапанный и сосудистый. Первый - это звук, который возникает от ударов крови по клапанам арты и легочного ствола в тот момент, когда они еще закрыты. Второй, то есть сосудистый компонент, - это движения стенок крупных сосудов, когда створки наконец открываются.

Кроме двух основных, различают еще 3 и 4 тоны.

Третий тон - это колебания миокарда желудочков во время диастолы, когда кровь пассивно стекает в область более низкого давления.

Четвертый тон появляется в конце систолы и связан с окончанием изгнания крови из предсердий.

Характеристика I тона

Тоны сердца зависят от многих причин, как интра-, так и экстракардиальных. Звучность 1 тона зависит от объективного состояния миокарда. Так, в первую очередь громкость обеспечивается плотным смыканием сердечных клапанов и скоростью, с которой сокращаются желудочки. Второстепенными считаются такие особенности, как плотность створок атриовентрикулярных клапанов, а также их положение в полости сердца.

Лучше всего выслушивать первый тон сердца на его верхушке - в 4-5 межреберье слева от грудины. Для более точных координат необходимо провести перкуссию грудной клетки в этой области и четко определить границы сердечной тупости.

Характеристика II тона

Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится немного правее мечевидного отростка грудины.

Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положение створок во время изгнания крови из сердца.

Правила выслушивания сердечных тонов

Звук сердца, наверное, самый умиротворяющий в мире, после белого шума. У ученых есть гипотеза, что именно его слышит ребенок во внутриутробном периоде. Но для того чтобы выявить повреждения сердца, просто послушать, как оно бьется, недостаточно.

В первую очередь заниматься аускультацией нужно в тихом и теплом помещении. Поза обследуемого человека зависит от того, какой именно клапан необходимо прослушать более тщательно. Это может быть положение лежа на левом боку, вертикально, но с наклоненным вперед корпусом, на правом боку и т. д.

Пациент должен редко и неглубоко дышать, а по просьбе врача задержать дыхание. Для того чтобы четко понять, где систола, а где диастола, врач должен параллельно с выслушиванием пальпировать сонную артерию, пульс на которой полностью совпадает с систолической фазой.

Порядок аускультации сердца

После предварительного определения абсолютной и относительной сердечной тупости врач выслушивает тоны сердца. Начинает, как правило, с верхушки органа. Там хорошо слышно митральный клапан. Затем переходят к клапанам магистральных артерий. Сначала к аортальному - во втором межреберье справа от грудины, затем к легочной артерии - на том же уровне, только слева.

Четвертая точка для выслушивания - это основание сердца. Она расположена у основания но может сдвигаться в стороны. Так что врач должен проверить, какая форма сердца, и электрическая ось, чтобы точно прослушать

Завершают аускультацию в точке Боткина-Эрба. Здесь можно услышать Она находится в четвертом межреберье слева у грудины.

Добавочные тоны

Звук сердца не всегда напоминает ритмичные щелчки. Иногда, чаще, чем бы хотелось, он принимает причудливые формы. Некоторые из них врачи научились выявлять только путем прослушивания. К ним относятся:

Щелчок митрального клапана. Его можно услышать около верхушки сердца, он связан с органическими изменениями створок клапана и появляется только при приобретенном пороке сердца.

Систолический щелчок. Другой вид порока митрального клапана. В этом случае его створки неплотно смыкаются и как бы выворачиваются наружу во время систолы.

Перекардтон. Обнаруживается при слипчивом перикардите. Связан с чрезмерным растяжением желудочков из-за образовавшихся внутри шварт.

Ритм перепела. Возникает при митральном стенозе, проявляется усилением первого тона, акцентом второго тона на легочной артерии и щелчком митрального клапана.

Ритм галопа. Причиной его появления является снижение тонуса миокарда, появляется на фоне тахикардии.

Экстракардиальные причины усиления и ослабления тонов

Сердце бьется в теле всю жизнь, без перерывов и отдыха. А значит, когда оно изнашивается, то в размеренных звуках его работы появляются посторонние. Причины этого могут быть как напрямую связаны с повреждением сердца, так и не зависеть от этого.

Усилению тонов способствуют:

Кахексия, анорексия, тонкая грудная стенка;

Ателектаз легкого или его части;

Опухоль в заднем средостении, перемещающая легкое;

Инфильтрация нижних долей легких;

Буллы в легких.

Ослабление сердечных тонов:

Чрезмерный вес;

Развитие мышц грудной стенки;

Подкожная эмфизема;

Наличие жидкости в грудной полости;

Интракардиальные причины усиления и ослабления тонов сердца

Тоны сердца ясные и ритмичные когда человек находится в покое или во сне. Если же он пришел в движение, например, поднялся по лестнице к кабинету врача, то это может стать причиной усиления сердечного звука. Также, ускорение пульса может быть вызвано анемией, болезнями эндокринной системы и т.д.

Глухой тон сердца выслушивается при приобретенных пороках сердца, таких как митральный или аортальный стеноз, недостаточность клапанов. Свою лепту привносит стеноз аорты в отделах, близких к сердцу: восходящая часть, дуга, нисходящая часть. Приглушенные тоны сердца связывают с увеличением массы миокарда, а также с воспалительными заболеваниями сердечной мышцы, приводящими к дистрофии или склерозу.

Шумы сердца

Кроме тонов, врач может услышать и другие звуки, так называемые шумы. Они формируются от завихрений потоков крови, которая проходит через полости сердца. В норме их быть не должно. Все шумы можно поделить на органические и функциональные.

1. Органические появляются, когда в органе происходят анатомические, необратимые изменения клапанной системы.
2. Функциональные шумы связаны с нарушениями иннервации или питания сосочковых мышц, увеличением частоты сердечных сокращений и скорости тока крови, снижением ее вязкости.

Шумы могут сопровождать тоны сердца, а могут быть независимы от них. Иногда при воспалительных заболеваниях накладывается на сердцебиение, и тогда нужно попросить пациента задержать дыхание или наклониться вперед и еще раз провести аускультацию. Этот нехитрый прием поможет избежать ошибок. Как правило, при выслушивании патологических шумов стараются определить, в какую фазу сердечного цикла они возникают, найти место наилучшего выслушивания и собрать характеристику шума: силу, продолжительность и направление.

Свойства шумов

По тембру различают несколько видов шумов:

Мягкие или дующие (обычно не связаны с патологией, часто бывают у детей);

Грубые, скребущие или пилящие;

Музыкальные.

По продолжительности различают:

Короткие;

Длинные;

По громкости:

Громкие;

Убывающие;

Нарастающие (особенно при сужении левого атриовентрикулярного отверстия);

Нарастающе-убывающие.

Изменение громкости регистрируют в течение одной из фаз сердечной деятельности.

По высоте:

Высокочастотные (при аортальном стенозе);

Низкочастотные (при митральном стенозе).

Существуют некоторые общие закономерности в аускультации шумов. Во-первых, они хорошо выслушиваются в местах расположения клапанов, из-за патологии которых они образовались. Во-вторых, шум иррадиирует по направлению тока крови, а не против него. И в третьих, как и тоны сердца, патологические шумы лучше всего слышны там, где сердце не прикрыто легкими и плотно прилежит к грудной клетке.

Лучше выслушивать в положении лежа, потому что ток крови из желудочков становится более легким и быстрым, а диастолические - сидя, потому что под силой тяжести, жидкость из предсердий быстрее попадает в желудочки.

Дифференцировать шумы можно по их локализации и фазе сердечного цикла. Если шум в одном и том же месте появляется и в систолу, и в диастолу, то это говорит о комбинированном поражении одного клапана. Если же в систолу шум появляется в одной точке, а в диастолу - в другой - то это уже сочетанное поражение двух клапанов.