Медико-социальные проблемы материнской смертности в популяции мега-полиса и инновационные организационные технологии, направленные на снижение материнских потерь (на примере г. Нижнего Новгорода) Рыжова Надежда Константиновна

Кривая смертности Страховой статистик по имени Беньямин Гомпертц в 1825 году заметил, что статистика смертности имеет некоторые особенности. Возрастная кривая смертности имела форму элегантного «U». Риск умереть при рождении был очень высок, потом значительно уменьшался

Глава 4 Причины материнской и младенческой смертности Познакомиться с данной малоприятной статистикой вам стоит только для того, чтобы знать наиболее опасные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Показатель материнской смертности в России в 2–3 раза

Расчет величины плодово-материнской трансфузии Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии

У материнской груди Кормление грудью - это не только питание малыша, которое обеспечивает ему начало жизни без болезней, хорошее развитие его сил и ума, но и воспитание любовного, доверительного отношения к родной матери, к другим людям. А в младенце–девочке это еще и

Японский садик как показатель благополучия Устройте около своего дома садик, он не займет много места, но будет настраивать вас на процветание и поможет сохранить ваше здоровье. Небольшой садик вполне уместится на одном квадратном метре земли.Сад будет объединять вас с

Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности).

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (1995), определение «материнская смертность» практически не изменилось по сравнению с МКБ-10.

Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Вместе с тем введено новое понятие - «поздняя материнская смерть». Введение этого нового понятия обусловлено тем, что известны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно связанных с нею и особенно косвенно связанных с беременностью (гнойно-септические осложнения после проведения интенсивной терапии, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и т. д.). Учет этих случаев и анализ причин смерти позволяет разработать систему мер по их предупреждению. В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 г. приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и беременности в течение года, предшествующего смерти, и принять термин «поздняя материнская смерть».

Случаи материнской смерти подразделяются на две группы: смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений, состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Наряду с указанными причинами (основными) целесообразно анализировать случайные причины смерти (несчастные случаи, самоубийства) беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после завершения беременности.

Показатель материнской смертности выражается как соотношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорожденных (на 100 000).

Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 137,6 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнская смертность - 99% от всех материнских смертей в мире.

Число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных по частям света резко различается: Африка - 870, Южная Азия - 390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна - 190, Центральная Америка - 140, Северная Америка - 11, Европа - 36, Восточная Европа - 62, Северная Европа -11.

В экономически развитых странах низкие показатели материнской смертности обусловлены высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры населения, низкой рождаемостью, высоким качеством медицинской помощи женщинам. В большинстве этих стран роды ведутся в крупных клиниках, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, квалифицированным медицинским персоналом. Для стран, добившихся наибольших успехов в охране здоровья женщин и детей, характерны, во-первых, полная интеграция компонентов охраны материнства и детства и планирования семьи, сбалансированность в их обеспечении, финансировании и управлении ими, а во-вторых, полная доступность помощи в планировании семьи в рамках служб здравоохранения. При этом снижение уровня материнской смертности в основном было достигнуто за счет улучшения положения женщин, обеспечения охраны материнства и планирования семьи в рамках первичной медико-санитарной помощи и создания сети районных больниц и перинатальных центров.

Около 50 лет назад страны Европейского региона впервые придали официальный статус системам охраны здоровья беременных женщин, основанным на привычных обследованиях и посещениях врача или акушерки через определенные промежутки времени. С появлением более сложной лабораторной и электронной техники было введено большое количество тестов и изменено число посещений. Сегодня в каждой стране Европейского региона существует юридически установленная или рекомендованная система посещений для беременных женщин: при неосложненной беременности число посещений варьирует от 4 до 30, составляя в среднем 12.

В последние годы стратегия службы родовспоможения строилась на основе двух принципов: выделения беременных высокого риска перинатальной патологии и обеспечения преемственности в оказании акушерской помощи. Большое внимание, которое в 70-е годы уделялось перинатальному риску, в 90-е годы стало ослабевать.

Другая важная характеристика систем помощи во время беременности - преемственность помощи. В Европе значительное большинство систем рассматривают беременность, роды, послеродовой период как три отдельные клинические ситуации, требующие применения разнообразных клинических специальных знаний, использования разного медицинского персонала и различных клинических учреждений. Поэтому почти во всех странах нет преемственности помощи, оказываемой во время беременности и родов, т. е. беременную ведет один специалист, а роды - другой, ранее ее не наблюдавший. Более того, смена персонала через каждые 8 ч работы также не обеспечивает непрерывности и преемственности помощи и в ходе родов.

В Нидерландах - развитой европейской стране с высокоорганизованной системой обслуживания родов на дому (36%) - показатель смертности матерей и новорожденных самый низкий. Наблюдение за беременными с низким риском и роды на дому проводят акушерка и ее помощница, которая ассистирует при родах и остается в доме на 10 дней, чтобы помочь родильнице.

Материнская смертность - это смертность беременных (после 28 недель беременности), рожениц и родильниц, исчисляемая по отношению к определенному числу родов (за рубежом - к числу живорожденных детей). Кроме того, в показатели материнской смертности за рубежом включают смертность от абортов, не включаемую при расчете показателей материнской смертности в СССР. Вместе с тем в СССР к материнской смертности относили смертность от экстра генитальных заболеваний, не включаемую при расчете этого показателя за рубежом.

За годы Советской власти материнская смертность уменьшилась более чем в 20 раз. Среди причин материнской смертности первое место занимают маточные кровотечения, экстрагенитальные заболевания, (в основном ), разрывы матки, послеродовые септические заболевания.

Кровотечение у беременных чаще всего возникает в результате предлежания детского места, от преждевременной отслойки детского места. Большинство случаев материнской смертности в результате кровотечений в родах приходится на и ранний ы. При наличии в матке и кровопотере свыше 350-400 мл необходимо приступить к ручному отделению и выделению . Акушерка или фельдшер, работающие самостоятельно, без непосредственного руководства врача, должны уметь производить эти манипуляции. Одновременно следует производить и кровезамещающих растворов (по назначению врача и под его контролем). В его отсутствие (при невозможности своевременного прибытия к больной) акушерка или фельдшер имеют право производить эти операции при срочных (жизненных) показаниях: шоковое состояние, острая анемия и др.

Основными причинами материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний являются заболевания : , органические заболевания сердца (недостаточность и митрального клапана, миокардит, ). Беременных с нарушениями кровообращения госпитализируют и оставляют в стационаре до клинического выздоровления или до родоразрешения. Всех беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от состояния здоровья необходимо госпитализировать в за две недели до родов.

К числу причин послеродовых септических заболеваний относят инфекционные заболевания (грипп, и др.) и хронические воспалительные процессы ( , и др.) у беременных.

Наибольший удельный вес случаев материнской смертности приходится на возраст наиболее высокой плодовитости (20-34 года). Показатель материнской смертности наименьший у первородящих, с увеличением количества родов этот показатель нарастает.

В борьбе с материнской смертностью большую роль играет правильная организация обслуживания беременных женщин. Врачи, фельдшера и акушерки должны тщательно наблюдать за беременными с отягощенным акушерским анамнезом (неоднократными абортами, с операцией и др.), а также за беременными с крупным плодом, аномалиями положения , с экстрагенитальными заболеваниями; при необходимости- Своевременно госпитализировать.

Значительное снижение материнской смертности достигнуто в результате улучшения профилактической работы женских консультаций и акушерских стационаров.

Материнская смертность - количество смертных случаев, связанных с беременностью при сроке не менее 28 недель, родами и в послеродовом периоде, исчисляемая на 1000 родов. Материнская смертность.- один из основных показателей качества работы акушерско-гинекологических учреждений.

В царской России от родов ежегодно умирало более 30 тыс. женщин. Материнская смертность в основном приходилась на послеродовые заболевания - так называемую родильную горячку. В настоящее время материнская смертность снизилась по сравнению с дореволюционным периодом более чем в 15 раз, а по сравнению с 1940 г.- более чем в 3 раза и составляла в целом по СССР в 1964 г. 0,57 на 1000 родов.

Среди причин материнской смертности первое место занимают заболевания, не зависящие от беременности и родов,- так называемые экстрагенитальные заболевания; затем идут кровотечения во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, эклампсия и послеродовые септические заболевания.

Основными причинами материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипотония, гипертоническая болезнь, органические заболевания сердца (недостаточность и стеноз митрального клапана, миокардит, коронарная недостаточность). Они составляют более 80% всех причин смерти беременных, рожениц и родильниц. Больных, у которых во время беременности наступает нарушение кровообращения, госпитализируют в стационар и оставляют там до полного выздоровления или до родоразрешения. Все беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от состояния здоровья госпитализируются в родильный дом за две недели до начала родовой деятельности. При компенсированных пороках сердца роды в основном проводятся консервативно при условии непрерывного врачебного наблюдения. Кесарево сечение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы производится главным образом при наличии осложняющих обстоятельств (узкий таз, предлежание детского места, крупный плод и т. д.). Операция показана как крайнее средство при прогрессирующей декомпенсации, если нет условий для бережного родоразрешения через родовые пути.

В период беременности кровотечение возникает в результате предлежания детского места от преждевременной отслойки нормально расположенного детского места. Наибольшее количество случаев материнской смертности в результате кровотечений в родах приходится на последовый и ранний послеродовой периоды. При нормальном течении родов послеродовой период продолжается обычно от 15 мин. до 2 час. Общая кровопотеря при этом составляет 100-150 мл. Кровопотери от 250 до 400 мл следует расценивать как пограничные между физиологическими и патологическими. Необходимо как можно быстрее восстановить моторную функцию матки; при наличии плаценты в матке и кровопотере, превышающей 350-400 мл, необходимо срочно приступить к немедленному ручному отделению и удалению плаценты. Одновременно следует вести борьбу с анемией (переливание крови или кровезамещающей жидкости, сердечные средства, кислород, горячий чай и т. д.). Количество переливаемой крови зависит от общего состояния женщины и характера кровотечения. Если кровопотеря превышает 700-800 мл, следует перелить не менее 70-80% потерянной крови. Вся медпомощь при кровотечениях оказывается на месте.

В России проблема материнской смертности остается чрезвычайно актуальной и её показатели на порядок превышают аналогичные показатели в развитых странах. При этом во многих регионах отсутствует единый подход к проведению интенсивной терапии и анестезиологического пособия у больных акушерского профиля, а именно качество интенсивного этапа лечения в большинстве случаев определяет исход беременности как для матери, так и для новорождённого.

Материнская смертность - статистический показатель, характеризующий частоту случаев смерти женщин, наступившей в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от любого патологического состояния, связанного с беременностью (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин).

Коэффициент материнской смертности - (maternal mortality rate) - число смертельных исходов, развившихся в результате осложнений во время беременности, родов и в послеродовой период, по отношению к общему числу родов (т.е. включая мертворожденных детей). Ранее этот коэффициент представлял число смертельных исходов, приходящееся на 1000 родов, однако так как в таком выражении он является очень низким, в настоящее время обычно он отражает число смертельных исходов, приходящееся на 100 000 родов.

В структуре причин материнской смертности преобладают маточные кровотечения, экстрагенитальные заболевания, токсикозы беременных (в основном тяжелые формы), разрывы матки, послеродовые септические заболевания. Большинство случаев материнской смертности в результате кровотечений приходится на последовый и ранний послеродовой периоды. Среди экстрагенитальных заболеваний значительный удельный вес занимают заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардит, ишемическая болезнь сердца и др.

Наибольший удельный вес материнской смертности приходится на возраст самой высокой плодовитости (20-34 года). Наименьший показатель материнской смертности - у первородящих; с увеличением количества родов он нарастает.

В предотвращении материнской смертности большую роль играет правильная организация медицинской помощи беременным: тщательное врачебное наблюдение и при необходимости своевременная госпитализация беременных с отягощенным акушерским анамнезом (неоднократные аборты, кесарево сечение и др.), аномалиями положения и увеличении размеров плода, экстрагенитальными заболеваниями. Беременных с нарушениями кровообращения госпитализируют и оставляют в стационаре до клинического выздоровления или до родоразрешения. Всех беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от состояния здоровья помещают в родильный дом за 2 нед. до родов.

Для повышения качества неотложной помощи в акушерстве нами разработана и внедрена в г. Екатеринбурге система интенсивного этапа лечения, включающая:

1. Организационный раздел (выделение самостоятельных служб анестезиологии и реанимации при родильных домах, их оснащение и организация консультативной работы).

2. Методический раздел (разработка стандартов неотложной помощи больным акушерского профиля в критических состояниях, создание сайта по проблемам интенсивной терапии и анестезии в акушерстве и неонатологии).

3. Учебный раздел (обучение врачей и среднего медицинского персонала по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве).

4. Научный раздел.

Благодаря внедрению этой системы значительно изменилась структура анестезиологических пособий при операции кесарева сечения: в настоящее время более 70% операций проводится в условиях регионарной анестезии.

Наряду с комплексными мероприятиями по оказанию медицинской помощи беременным женщинам группы высокого риска на амбулаторном этапе лечения внедрение данной системы позволило избежать случаев материнской смертности, связанной с анестезией, а также с острым пиелонефритом в течение 10 лет, связанной с гестозом и с массивными кровотечениями в роддомах в течение 5 лет. В г. Екатеринбурге на сегодняшний день в структуре материнской смертности преобладает экстрагенитальная патология.

Более половины всех материнских потерь в России обусловлены тремя основными причинами: кровотечениями при беременности, в родах и послеродовом периоде, токсикозом беременности и абортами. Демографам трудно судить о первых двух причинах (, а вот снизить вредные последствия абортов представляется вполне реальной задачей.

Таблица 1. Материнская смертность в России. 1998-2006 годы

Материнская смертность К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится коэффициент материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако в полной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.Всемирной организацией здравоохранения материнская смертность определяется как «обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно

Материнская смертн = ×100000

В РБ снизилась с 22 случаев на 100тыс в 1990 году до 1 в 2009. В 2011 – 0,9. В РБ самый низкий ур-нь смертн среди стран СНГ. В мире – тенденция к снижению, но очень медленными темпами. Причины: кровотечения, инфекции, повышение АД, небезопасные аборты, затруднит роды.

В мире коэффициент материнской смертности составляет 400 случаев на 100 000 родившихся живыми, в развивающихся странах он колеблется от 600 до 1500 на 100 000,

в экономически развитых странах обычно не превышает 10 на 100 000.

Материнская смертность зависит от разнообразных прямых (непосредственных) и косвенных причин. В мире в структуре причин материнской смертности большую часть (около 80 %) составляют непосредственно акушерские причины (прямые) и приблизительно 20 % - причины, косвенно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные забо-

левания). Среди акушерских причин кровотечения составляют 25 %, эклампсия - 12 %, небезопасный (криминальный) аборт - 13 %, осложненные роды - 8 %, инфекции (сепсис) - 15 %, другие прямые причины - 7 %. К косвенным причинам относят анемию, болезни системы кровообращения, малярию, ВИЧ/СПИД. Их роль среди причин материнской смертности варьирует в разных странах в зависимости от эпидемиологической ситуации и уровня организации медицинской помощи.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, ее роль в статистическом изучении заболеваемости и смертности населения.

Номенклатура болезней - упорядоченный перечень наименований болезней, принимаемый для общего пользования в целях описания и регистрации нозологических форм заболеваний.

Главное назначение Международной номенклатуры болезней (МНБ) - дать единые названия каждой нозологической форме и обеспечить стандартное написание диагнозов. Основные критерии выбора названия - его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и указание причины. Классификация болезней - это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями. Осн овная задача Международной статистической классификации болезней (МКБ) - сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных. Она используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в коды, которые обеспечивают удобство шифровки, хранения, извлечения, статистической обработки данных. Цель МКБ – создать условия для систематизированной регистрации, анализа, интерпритации и сопоставл-я данных о смертности, заболеваемости, полученных в разных регионах и в разное время.

Первая Международная классификация в виде перечня причин смерти была предложена Бертильоном в 1893 г. и принята Международным статистическим институтом.

Накопление новых научных знаний в области медицины требует периодического пересмотра классификации и номенклатуры и внесения в них изменений в соответствии с уровнем развития медицинской науки. Поэтому примерно один раз в 10 лет Международная классификация болезней пересматривается. В Беларуси с 1 января 2002 г. введена «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) . Основа этой классификации - алфавитно-

цифровая система кодирования. В МКБ-10 используется четырехзначный код, который состоит из буквы английского алфавита в качестве первого знака и цифр во втором, третьем и четвертом знаках. МКБ-10 включает 21 класс, на которые разбиты все известные заболевания, травмы, отравления, внешние причины и другие состояния, связанные со здоровьем. Классы делятся на блоки рубрик, объединенных по какому-либо признаку однородности. В МКБ-10 представлено 258 блоков. В рамках блока выделяют рубрики. В МКБ-10 вошли 2600 рубрик. МКБ-10 применяются коды от А00 до Z99, каждый класс

болезней имеет свой буквенно-цифровой код. Каждому классу, как правило, соответствует определенная буква (за исключением букв D и H, которые используются в двух классах). Отдельные классы используют более одной буквы. За буквой следуют два цифровых знака основной рубрики. Большинство рубрик подразделены посредством четвертого знака после десятичной точки на подрубрики с тем, чтобы указать различные локализации, разновидности одной болезни или для обозначения отдельной нозологической формы.

МКБ-10 включает 3 тома. Первый том содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик. Второй том включает сборник инструкций по применению МКБ. Третий том - алфавитный указатель наименований болезней, который ускоряет поиск нужного кода. Кроме того, МКБ дает международные определения ряда понятий, используемых в статистическом изучении здоровья населения: «живорождение», «мертворождение», «материнская смертность»… Значение МКБ в медицинской практике : позволяет обеспечить сравнение данных о заболеваемости и смертности населения по различным регионам и странам; используется в работе лечебно-профилактических учреждений для осуществления унифицированного учета заболеваемости и смертности,

для планирования и управления службами здравоохранения; это нормативный документ, обеспечивающий единство методических подходов и международную сопоставимость материалов, характеризующих заболеваемость и смертность населения.