Диагнозы по психиатрии. Виды психических расстройств

Включены: нарушения психологического развития

Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)

Этот класс содержит следующие блоки:

• F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
• F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ
• F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
• F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]
• F40-F48 Невротические, связанные со стессом, и соматоформные расстройства
• F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
• F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
• F70-F79 Умственная отсталость
• F80-F89 Расстройства психологического развития
• F90-F98 Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте
• F99-F99 Неуточненные психические расстройства

Звездочкой обозначены следующие рубрики:

• F00* Деменция при болезни Альцгеймера
• F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами)

Деменция [слабоумие] (F00-F03) - синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не затемнено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией. Этот синдром отмечается при болезни Альцгеймера, при цереброваскулярных болезнях и при других состояниях, первично или вторично поражающих головной мозг.

При необходимости идентифицировать первоначальное заболевание используют дополнительный код.

Этот блок содержит широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, развитие которых всегда связано с употреблением одного или более психоактивных веществ, предписанных или не предписанных по медицинским показаниям. Трехзначная рубрика идентифицирует использованное вещество, а четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния. Такое кодирование рекомендуется проводить для каждого уточненного вещества, однако необходимо отметить, что не все четырехзначные коды применимы для всех веществ.

Идентификация психоактивного вещества должна основываться на возможно большем числе источников информации. К ним относятся данные, сообщенные самим индивидом, результаты исследования крови и других биологических жидкостей, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы, а также другие очевидные данные, такие, как вещество, находящееся в распоряжении пациента, или информация от третьих лиц. Многие потребители наркотиков используют не один вид наркотического вещества. Основной диагноз должен быть по возможности установлен по веществу (или группе веществ), которое вызвало клинические симптомы или способствовало их появлению. Другие диагнозы следует кодировать в случаях, когда другое психоактивное вещество принято в количестве, вызвавшем отравление (общий четвертый знак.0), причинившем вред здоровью (общий четвертый знак.1), приведшем к зависимости (общий четвертый знак.2) или другим нарушениям (общий четвертый знак.3-.9).

Только в тех случаях, когда применение наркотических веществ носит хаотичный и смешанный характер или вклад различных психоактивных веществ в клиническую картину невозможно вычленить, следует ставить диагноз расстройств, вызванных употреблением нескольких наркотических веществ (F19.-).

Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55)

Следующие четвертые знаки используются в рубриках F10-F19 :

• .0 Острая интоксикация

  Исключено: интоксикации, подразумевающие отравления (T36-T50)

• .1 Употребление с вредными последствиями

  Употребление психотропного вещества, которое наносит ущерб здоровью. Повреждение может быть физическим (как в случаях гепатита от самоназначения введенных психотропных веществ) или психическим (например, эпизоды депрессивного расстройства при длительном употреблении алкоголя).

  Психотропная токсикомания

• .2 Синдром зависимости

  Группа поведенческих, мнестических и физиологических феноменов, развивающихся при неоднократном использования вещества, которые включают сильное желание принять наркотик, отсутствие самоконтроля, употребление на смотря на пагубные последствия, более высокий приоритет употребления наркотиков перед другими действиями и обязательствами, увеличенную толерантность к веществам.

  Синдром зависимости может относиться к определенному психотропному веществу (например, табак, алкоголь или диазепам), к классу веществ (например, препараты опиоида), или к более широкому диапазону различных психотропных веществ.

  • Хронический хронический алкоголизм
  • Дипсомания
  • Наркомания
• .3 Синдром отмены

  Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при абсолютной или относительной отмены употребления психоактивного вещества после постоянного применения этого вещества. Начало и течение состояния отмены ограничены во времени и связаны с типом психоактивного вещества и дозой, принятой непосредственно перед прекращением употребления или уменьшением дозы. Состояния отмены может быть осложнено судорогами.

• .4 Синдром отмены с делирием

  Состояние, при котором абстиненция, охарактеризованная выше (общий четвертый знак.3), осложнена делирием, охарактеризованным в рубрике F05.- . Это состояние может также сопровождаться судорогами. Если в этиологии расстройства играет роль органический фактор, такое состояние следует классифицировать рубрикой F05.8 .

  Белая горячка (алкогольная)

• .5 Психотическое расстройство

  Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления психоактивного вещества, которые, однако, не могут быть объяснены только острой интоксикацией и которые не являются составной частью абстинентного состояния. Расстройство характеризуется галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто и нескольких видов), расстройствами восприятия, бредом (часто параноидного характера или мании преследования), психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором), ненормальной аффектацией, колеблющейся от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, однако может иметь место некоторая степень его помрачения, но без тяжелой спутанности.

  Алкогольный(ая):

  • галлюциноз
  • бред ревности
  • паранойя
  • психоз БДУ

  Исключены: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10-F19 с общим четвертым знаком.7)

• .6 Амнестический синдром

  Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна. Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений.

  Амнестическое рассторойство, связанное с употреблением алкоголя, или других психоактивных веществ.

  Корсаковский психоз или синдром, связанные с употреблением алкоголя, или других психоактивных веществ, или без уточнения.

• .7 Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

  Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно отнесено к употреблению психоактивного вещества. Случаи, при которых начало возникновения нарушений оказывается позже эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, могут кодироваться вышеуказанным четвертым знаком, только если совершенно доказана очевидная принадлежность расстройства к остаточным явлениям воздействия психоактивного вещества.

  Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно короткой продолжительности, по их дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений.

  Алкогольная деменция БДУ

  Хронический алкогольный церебральный синдром

  Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций

  "Флэшбэк" (Flashbacks)

  Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества

  Нарушение восприятия после употребления галлюциногена

  Резидуальное:

  • - эмоциональное [аффективное] расстройство
  • - расстройство личности и поведения

  Исключено:

  • алкогольный или наркотический:
    • корсаковский синдром (F10-F19 с общим четвертым знаком.6)
    • психотическое состояние (F10 - F19 с общим четвертым знаком.5)
• .8 Другие психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
• .9 Психическое и поведенческое расстройство вследствие употребления психоактивных веществ неуточненное

последние изменения: январь 2010

Этот блок включает в себя шизофрению как наиболее важную составную часть группы, шизотипическое расстройство, устойчивые бредовые расстройства и большую группу острых и преходящих психотических расстройств. Шизоаффективные расстройства были оставлены в этом блоке, несмотря на их противоречивый характер.

Этот блок включает в себя расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности. Большинство других симптомов являются вторичными или легко объясняются на фоне изменений настроения и активности. Такие расстройства чаще всего имеют тенденцию к рецидивированию, причем начало отдельного эпизода нередко может связываться со стрессовыми событиями и ситуациями.

) являются глубоко укоренившимися и длительными моделями поведения, проявляющимися как негибкая ответная реакция на самые разные личные и социальные ситуации. Такие расстройства представляют собой чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими. Такие модели поведения имеют тенденцию к устойчивости и охватывают многие области поведения и психологического функционирования. Данные расстройства часто, но не всегда связаны с субъективными переживаниями различной степени и проблемами социального характера.

Состояние задержанного или неполного умственного развития, которое характеризуется прежде всего снижением навыков, возникающих в процессе развития, и навыков, которые определяют общий уровень интеллекта (т.е. познавательных способностей, языка, моторики, социальной дееспособности). Умственная отсталость может возникнуть на фоне другого психического или физического нарушения либо без него.

Степень умственной отсталости обычно оценивается стандартизованными тестами, определяющими состояние пациента. Они могут быть дополнены шкалами, оценивающими социальную адаптацию в данной окружающей обстановке. Эти методики обеспечивают ориентировочное определение степени умственной отсталости. Диагноз будет также зависеть от общей оценки интеллектуального функционирования по выявленному уровню навыков.

Интеллектуальные способности и социальная адаптация со временем могут измениться, однако достаточно слабо. Это улучшение может явиться результатом тренировки и реабилитации. Диагноз должен базироваться на достигнутом на настоящий момент уровне умственной деятельности.

При необходимости идентифицировать состояния, связанные с умственной отсталостью, такие, как аутизм, другие нарушения развития, эпилепсия, расстройства поведения или тяжелый физический недостаток, используют дополнительный код.

Для идентифицикации степени умственной недостаточности рубрики F70-F79 употребляются со следующим четвертым знаком:

• .0 С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения
• .1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения
• .8 Другое нарушение поведения
• .9 Без указаний на нарушение поведения

Расстройства, включенные в этот блок, имеют общие черты: а) начало обязательно в младенческом или детском возрасте; б) нарушение или задержка развития функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) устойчивое течение без ремиссий и рецидивов. В большинстве случаев страдают речь, зрительно-пространственные навыки и двигательная координация. Обычно задержка или нарушение, проявившиеся настолько рано, насколько возможно было их достоверно обнаружить, будут прогрессивно уменьшаться по мере взросления ребенка, хотя более легкая недостаточность часто сохраняется и в зрелом возрасте.

Список аутических расстройств

Классический аутизм - аутизм Каннера. Больной имеет генетическую предрасположенность к нарушениям на нейрологическом уровне. Наблюдается снижение способности контролировать эмоции и находить взаимопонимание с окружающими людьми. Аутизм Каннера включает в себя некоторые другие Список можно дополнить еще двумя распространенными типами аутизма: низкофункционирующим и высокофункционирующим. этих двух заболеваний могут появиться в самом раннем возрасте (около 18 месяцев). Разница между ними только в уровне IQ: уровень у больного всегда значительно ниже, чем у его здоровых сверстников. Аутизм трудно поддается лечению. Синдром Аспергера - это одна из форм аутизма, при которой человеку трудно понять эмоции других людей, что, в свою очередь, приводит к замкнутости.

При этом заболевании человеку трудно подобрать слова к тем или иным предметам, терминам, событиям, к тому же он страдает из-за слишком короткой памяти. чаще бывает у девочек, потому что почти все мальчики с этим синдромом рождаются мертвыми. Помимо психических, есть нарушения в координации движений. Синдром Саванта: происходят серьезные нарушения психического развития во всех сферах жизни, кроме какой-либо одной специфической области, обычно связанной с искусством.

Атипичный аутизм или аутичные черты: у больного присутствует лишь часть типичных симптомов аутичного расстройства. Например, могут возникнуть нарушения в развитии речи, но стремление к взаимодействию останется.

Перечень психических заболеваний шизофренического спектра

Шизофреноподобное расстройство по симптоматике напоминает шизофрению, но не оставляет дефекта: после эффективного лечения отсутствуют осложнения.

Непрерывно-текущая шизофрения - галлюцинации длятся порой до полугода; человек теряет дееспособность. После курса лечения через некоторый период времени возможен рецидив. Больной с трудом поддается медикаментозному лечению, психотерапия часто дает незначительные результаты.

Приступообразная шизофрения или шизоаффективное нарушение: по симптоматике напоминает маниакально-депрессивные психические заболевания (список приведен ниже). У приступообразной шизофрении, помимо чувственного бреда и других типичных симптомов, возникают фазы эмоционального подъема и спада, сменяющие друг друга.

Названия психических заболеваний маниакально-депрессивного спектра

При - МДП (биполярном расстройстве) - течение заболевания зависит от последовательности и продолжительности трех фаз: мании, депрессии и состояния просветления сознания. Болезнь обычно начинается в период с 20 до 30 лет.

Эпилептические пароксизмы височного происхождения - болезнь приступообразная. Основной симптом приступа - это различные виды галлюцинаций, которые происходят одновременно. Этот тип расстройства может появиться как в детском возрасте, так и на фоне алкогольной или наркотической интоксикации.

Нейротипичный синдром: главным признаком является патологическое стремление к присутствию среди других людей, повышенная социальная активность. Больной неспособен находиться наедине с собой, но ему сложно выслушать другого; любое отличие людей от него самого вызывает навязчивый страх.

Важно отметить, что на этой странице приведены только наиболее распространенные психические заболевания. Список болезней при детальном изучении любого из трех основных типов расстройств необходимо уточнить.

Здравствуйте, Уважаемые Читатели. В сегодняшней статье я расскажу о том, как осуществлять диагностику в психиатрии .

Внимание! Чтобы быть в курсе последних обновлений, я рекомендую Вам Подписаться на мой Основной Ютуб-канал https://www.youtube.com/channel/UC78TufDQpkKUTgcrG8WqONQ , поскольку все новые материалы я делаю теперь в формате видеороликов . Также совсем недавно я открыл для Вас свой второй канал под названием « Мир Психологии », где публикуются краткие видеоматериалы на самые разные темы, освещаемые через призму психологии, психотерапии и клинической психиатрии.
Ознакомиться с моими услугами (ценами и правилами психологического онлайн-консультирования) Вы можете в статье « ».

Если Вы хотите понять, больны ли Вы (или кто-то из Ваших близких) какой-либо из форм шизофрении, то перед тем, как тратить море времени на чтение всех 20 статей данной рубрики, я настоятельно рекомендую Вам (для экономии Ваших сил и времени) посмотреть (причем желательно до конца) мой видеоролик на тему: «Почему на моем ютуб-канали и сайте НЕ будет больше материала по психиатрии? Как научиться проводить качественную диагностику психических заболеваний?»

Статья рассчитана на широкий круг читателей – всех, кто в той или иной степени интересуется психиатрией, а также на психологов и психотерапевтов. Хотя отмечу, что данный материал желательно использовать Только для Своей ЛИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ, а НЕ для постановки ПОЛНОГО и ТОЧНОГО ВРАЧЕБНОГО ДИАГНОЗА – ставить последний имеют право ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ВРАЧИ (психиатры, невропатологи, наркологи, сексопатологи, психотерапевты). Ну а в дела врачебные, равно как и в медицину, я НЕ лезу – диагнозы, которые ставятся в психиатрии, далеко НЕ всегда соответствуют истине, но не потому, что врачи ошибаются, а потому, что ТАК НАДО. Например, у больного дебютировала «шизофрения », и у него случился Первый приступ психоза, во время которого он попал в клинику. Казалось бы, все очевидно, однако диагноза «Шизофрения» после первого пребывания в стационаре врачи ему, как правило, НЕ ставят – оказывается, в медицинской братии есть такое негласное правило – «Шизофрению» с первого раза НЕ ставить. Делается это, во-первых, для того, чтобы морально-психологически подготовить родителей и родственников к тому, что в их семье появился психически больной человек, а во-вторых, чтобы в случае диагностической ошибки (которая хотя и маловероятна, но все-таки возможна) не испортить человеку жизнь – т.к. для того, чтобы оспорить и снять диагноз «Шизофрения» он должен пребывать в состоянии ремиссии (когда отсутствуют симптомы болезни) не менее ПЯТИ ЛЕТ. Вот так всё непросто в мире психиатрии.

Уважаемые Читатели, перед тем, как читать данную заметку, я рекомендую Вам ознакомиться с вводной статьей под названием «», в которой я привел статистику психических расстройств, а также дал ряд важных определений (о том, что такое психиатрия, какой она бывает (большой и малой), что представляют собой общая и частная психопатология).

Ну а данную заметку я начну с того, что сегодня как про психиатрию в целом, так и про психиатров в частности, ходит огромное количество юморных баек и анекдотов, которые мягко, не соответствуют истине . Приведу несколько примеров.
«В псих. больнице построили бассейн и установили 5 метровую вышку. Ну, психи радостные прыгают. После плавания один псих забегает к другим и кричит: «Ребята, врачи сказали, если мы будем себя хорошо вести, то в бассейн еще и воду нальют».
Или: «Кто первым халат надел – тот и врач»:). Разумеется, это НЕ так:).
Также НЕ соответствует истине и довольно распространенная в интернете т.н. «Котоматрица ». Комментировать ее с точки зрения клинической психиатрии, я не буду, но ерунда там, конечно, написана полная:
«Острый психоз – вы говорите с кошкой.
Острый галлюцинаторный психоз – вы говорите с несуществующей кошкой.
Паранойя – вы боитесь сболтнуть лишнего при кошке.
Шизофрения – кошка говорит внутри вас.
Неврастения – вы жалуетесь кошке, кошка молчит и игнорирует вас, вам это кажется совершенно невыносимым.
Маниакально-депрессивный психоз — ваша кошка вас не ценит.
Современный социальный психоз — ваша кошка зарегистрировалась Вконтакте, в facebook или в Одноклассниках и предложила вам дружбу.
Биполярное расстройство — Вы то плачете, утираясь кошкой, то хохочете, подбрасывая кошку к потолку.
Синдром навязчивых состояний — Вы не можете пройти мимо кошки, не погладив ее.
Истерия — Когда кошка выгибает спинку — вы делаете «мост».
Аутизм — Ваша кошка кажется вам невыносимо болтливой.
Депрессия — Кошка Вас не любит, не ценит, не уважает, и это Невыносимо».

В ответ на эти анекдоты врачи отвечают своими (для краткости приведу один): «Записка на дверях психиатра: С 29 декабря по 10 января – приёма не будет!
Все симптомы расстройств и способы их лечения есть в интернете. С Новым Годом!»

Хотя, конечно, и в ряде «психиатрических» анекдотов есть полностью соответствующие истине:
«Доктор, у меня растроение личности – я думаю одно, говорю другое, а делаю третье». Врач: «Это доказывает лишь то, что Вы вполне нормальны!»
«Не было бы никакой Болдинской осени, если бы Пушкина в это время увидели наши психиатры». Действительно, это так, ведь Александр Сергеевич в то время как раз пребывал в состоянии т.н. «продуктивной гипомании» – расстройстве настроения, которое наблюдается, как правило, у «гипертимных психопатов », одним из которых являлся и наш великий русский поэт.
«Вопрос: Чем отличается Психиатр от псих. больного? Ответ: Психиатр живет дома». Я дополнил: «Но иногда ночует в психушке, а псих. больной живет в психушке, но иногда ночует дома:)».

Ну, шутки шутками, а саму статью я решил написать потому, что был глубоко возмущен теми глупыми и неверными диагнозами, которые у нас лепят везде и всем подряд! Особенно отличился здесь кинематограф. – Так, например, в фильме «Страх над городом» (1975) с Бельмондо, маньяку-преступнику кинорежиссеры поставили «диагноз» «параноидной формы шизофрении», хотя НИ ОДНОГО симптома шизофрении в фильме даже близко показано НЕ было, а сам преступник по факту является хитрым и безжалостным Шизоидным Психопатом . ПСИХОПАТОМ, а НЕ шизофреником!
Не далеко ушли от кинорежиссеров и составители т.н. «списков психологических фильмов». Подробнее об этих товарищах я напишу в статье «Шизофрения и раздвоение личности ». Здесь же лишь коротко отмечу, что когда Вы просматриваете фильм из подобного «списка», то сильно рискуете даже близко НЕ увидеть клинической симптоматики анонсированного в них заболевания. Так, например, в раздел «списка» под названием «Шизофрения» попали такие фильмы, как «Бойцовский клуб» и «Остров Проклятых», хотя не вызывает НИКАКИХ сомнений, что в первом случае речь идет о Раздвоение Личности (которое возникло у главного героя вследствие психотравмы, полученной в раннем детстве от отца, не принимавшего его личность), а во втором – об экзогенно-психогенном реактивном психозе (подробнее я расскажу об этом в следующей статье о психиатрической диагностике, являющейся продолжением сегодняшней), возникшем, во-первых, на почве алкоголизма (экзогенная составляющая), а во-вторых, вследствие тяжелейшей психотравмы – убийстве собственной жены, которая до этого убила их детей (психогенная составляющая). Т.е. в Обоих фильмах Объективные и чисто Внешние Психологические причины, породившие заболевания, Очевидны. Так о Какой же шизофрении там может идти речь, тем более, что симптоматика шизофренического спектра расстройств в этих фильмах даже близко НЕ показана.

Критерии Психического Здоровья
Уважаемые Читатели, перед тем, как рассматривать нашу психику с точки зрения Психического Нездоровья (Патологии), т.е. различных отклонений от нормы, предлагаю вначале разобрать ее с точки зрения ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ. Для определения последнего обратимся к Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в которой прописано, что: «Психическое здоровье – это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия и эффективного функционирования для человека и для сообщества. Это основное понятие психического здоровья соответствует его широким и разнообразным интерпретациям в разных культурах».
Помимо определения, ВОЗ дает также и критерии психического здоровья. Далее я передаю слово российскому гештальттерапевту Илье Латыпову, который разобрал их более подробно:

«1. Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
Если этого нет, то возникает клиническая деперсонализация и дереализация, когда собственное тело кажется чуждым, а на мир смотришь как будто со стороны или из-за толщи воды. (Подробнее о деперсонализации Вы можете прочесть в статье «»; Ю.Л.).

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
Иными словами, если ваше поведение в однотипных ситуациях предсказать невозможно – что-то не так с вашим психическим здоровьем. (Уважаемые Читатели, хочу обратить Ваше внимание на слово «Однотипные» – очень важно НЕ путать его со словом ПОХОЖИЕ. Однотипной ситуацией будет такая, где практически все условия одинаковые (при этом следует учитывать, что двух полностью одинаковых ситуаций быть НЕ может). Например, в одно и то же время, в один и тот же день недели, примерно в одном и том же настроении Вы идете в одну и ту же хлебную будку и покупаете у одной и той же продавщицы хлеб, давая ей деньги без сдачи. В норме Вы даете деньги, получаете товар, не испытывая при этом никаких эмоций – т.е. на душе у Вас при этом спокойно. Но если Вы вдруг ни с того, ни с сего при этой простой операции испытаете панику или, не дай Бог, кинете продавщице мелочь в лицо – то с Вами явно что-то не в порядке, и необходимо выяснять, Вследствие Чего (по Какой Причине) у Вас неожиданно возникло данное ситуационное поведенческое или чувственное нарушение; Ю.Л.).

3. Критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам.
Я бы обозначил этот критерий как способность к самонаблюдению и самоанализу, к рефлексии. Снижение этой критичности, способности усомниться в собственной железобетонной уверенности в чем-либо — показатель того, что здоровье несколько ухудшается. Что-то вроде «психического насморка». При серьезном «гайморите» будет полная невозможность для человека оценивать как то, что он говорит и делает, так и оценивать последствия этих слов и дел. (Здесь важно НЕ путать ситуацию, когда мы хотим похвастаться или выставить себя в наиболее выгодном свете и, вместо критического отношения к себе и результатам своей деятельности, стремимся преподнести этот результат, как нечто выдающееся или совершенное, без изъяна и критических замечаний. Такая ситуация НЕ является симптомом или критерием какого-либо психического отклонения – мы полностью отдаем себе отчет в том, что поступаем Так Специально; Ю.Л.).

4. Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
Вот тут некоторые проблемы, так как социальные требования и средовые воздействия — разные. За что там людей в советское время могли в психиатрическую клинику положить? Как раз за несоответствие мыслей и поведения диссидента социальным обстоятельствам. (Более подробно о ляпах советской психиатрии я расскажу ниже; Ю.Л.). Иногда среда может быть явно психически нездоровой… Но в целом этот критерий можно так объяснить: если в ответ на ваш мягкий критический отзыв человек набросился на вас с диким криком «убью, гнида!!!», то его агрессия явно не адекватна силе вашего «средового воздействия».

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
Здесь та же «заковырка», что и с предыдущим критерием. Если нормой станет «пятиминутка ненависти», то тогда тот, кто отказывается вести себя в соответствии с этой нормой, будет считаться психически нездоровым. По этому критерию хиппи явно какое-то психическое нездоровье подхватили 🙂

6. Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.
Согласен. Если взрослый человек не способен к планированию жизни и совершать действия по их реализации, то речь идет о нарушениях функций лобных долей мозга. Такие люди крайне внушаемы, ими легко управлять, они не обладают собственной волей. (Часто так ведут себя Неустойчивые и Пограничные психопаты; Ю.Л.).

7. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Полностью согласен. Адаптивность, гибкость мышления и поведения — пожалуй, один из наиболее очевидных для меня критериев здоровья. К. Хорни когда-то писала о том, что поведение невротика отличается от здорового человека тем, что невротик в различных жизненных ситуациях использует одну и ту же, раз и навсегда заученную стратегию поведения. Например, ко всем женщинам относится так, как будто они его мать (и ведет себя соответственно)».

А вот еще некоторые критерии Психической Нормы :
1) Отсутствие бреда, галлюцинаций, расстройства сознания и других тяжелых нарушений, соответствующих психотическому регистру или дефектным состояниям. Подробнее о регистрах нарушений я расскажу во второй части диагностики в психиатрии .
2) Оптимальное функционирование человека, обуславливающее хорошее качество жизни (например, не бомж).
3) Хорошая социальная адаптация – не психопатия.
4) Хорошая интегрированность в общество, единство личности. Выше об этом уже было сказано.
5) Соблюдение определенных культурных норм. Это, конечно, весьма спорный и относительный пункт из критериев Психического Здоровья, однако все же какие-то общепринятые культурные нормы данного общества, так или иначе, но соблюдать мы должны. Здесь, наверное, можно сказать так: если мы НЕ хотим, но МОЖЕМ их соблюдать – это Норма, если Хотим, но НЕ можем – Патология.

И последнее определение Психического Здоровья – это такое состояние организма, при котором у человека сохраняется субъективно хорошее самочувствие, отсутствуют тягостные болезненные переживания, не нарушаются трудоспособность и социальная адаптация, отсутствует патологически развивающийся и бессимптомно протекающий психический процесс, который в обозримом будущем приведет к нарушениям функций адаптации и другим болезненным функциям. Например, таким процессом может являться шизофренический, – вследствие поломки на генном уровне, он запущен у человека буквально с рождения, и хотя само заболевание еще НЕ манифестировало (т.е. его симптоматика во всей красе себя еще НЕ проявила), со временем это неизбежно произойдет.
Ну а под Психическим Заболеванием понимают патологический процесс, имеющий свою Причину (Этиологию ), четкие и строго определенные Механизмы Зарождения и Развития (Патогенез ), а также свои признаки – Симптомы и Синдромы (о них я расскажу ниже), совокупность которых отражается в Клинической Картине болезни.

Но всегда ли норма точна и строго определенна? Как справедливо отмечает заведующий кафедрой Клинической Психологии ОНУ им. Мечникова, к.м.н., профессор Борис Григорьевич Херсонский, Психическая Норма весьма и весьма ВАРИАТИВНА. Приведу ряд примеров, взятых из его лекции по общей психопатологии.
1) Иногда Легкие Галлюцинации могут наблюдаться у человека при засыпании, сильной усталости, высокой температуре при гриппе. Однако человек при этом Психически ЗДОРОВ – без какой-либо психической патологии. Грань нормы и патологии здесь достаточно хрупкая. – Как писал советский психиатр П.Б. Ганнушкин: «Главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего, В ЖИЗНИ, т. е. относиться к так называемым душевно здоровым, так называемым нормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым. Разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, ВОВСЕ НЕ ТАК УЖ ВЕЛИКА».
2) Во времена СССР, если к психиатру приходил человек с рассказом о космосе – это считалось патологией. Однако сейчас есть целые группы различных спиритуалистов, эзотериков, экстрасенсов и т.д. и т.п. – и психически больных людей среди них вполне может не оказаться (конечно, шарлатанов среди них предостаточно, но это, как говориться, к делу не пришьешь). – Здесь их «вера в космос» является Психической Нормой.
3) В учебнике «Психиатрия» 1988 года онанизм (ранее онанофобия) – являлся признаком психической патологии. Однако сейчас никому и в голову не придет включать онанизм в группу психических расстройств и записывать его, как признак болезни.
4) Гомосексуализм, ранее считавшийся расстройством сексуального влечения, также теперь НЕ является признаком психической патологии. Например, в тюрьме однополый партнер выполняет заместительную функцию или функцию социальной стратификации (системы признаков и критериев социального расслоения, положения в обществе; социальной структуры общества) – в самом низу на зоне находятся пассивные гомосексуалисты – т.н. «опущенные». И это НЕ имеет ничего общего к расстройству сексуального влечения. А в некоторых культурах гомосексуализм выступает даже как норма (например, в той же Древней Греции или Древнем Риме учителя спали со своими учениками).
5) Зоофилия (занятие сексом с животным), или Скотоложство также иногда является замещением – например, в странах средней Азии или Иране мужчина-подросток скорее потеряет девственность с овцой, нежели с девушкой.
6) В африканских странах шаманы являются святыми, а у нас такие личности, наоборот, скорее попали бы в разряд патологических. Зато раньше у нас т.н. «юродивые» (от старославянского «дурак, безумный») считались святыми, а на деле ими нередко оказывались психически больные люди.
7) В 60-80 годы в СССР врачи-психиатры часто ставили здоровым людям диагнозы болезни даже не злонамеренно, а просто потому, что мысли о вере в тот период считались недопустимыми.

А вот как охарактеризовал нормальность и ненормальность руководитель Самарского КРОСС-Клуба, психолог Павел Евлахов: «ВСЁ ОЧЕНЬ ПРОСТО: Нормальные ведут себя нормально, а ненормальные ведут себя ненормально. Но при этом ненормальные обычно не осознают своей ненормальности и считают себя абсолютно нормальными. А тех, кто нормальные, считают ненормальными. А признак нормальности — это Сомневаться в своей нормальности (верно; вспоминаем вышеперечисленные критерии ВОЗ; Ю.Л.), поэтому нормальные нередко думают – не являются ли они ненормальными, и пытаются найти признаки нормальности в ненормальном поведении ненормальных». Я согласен с Павлом, но к последнему предложению добавлю мысль о том, что нередко у нас Нормальные пытаются найти в Нормальных признаки Ненормальности. В частности, в ряде комментариев к различным статьям в моем блоге меня неоднократно называли психом, ненормальным, психически больным, идиотом, несущим бред и т.д., и т.п. – за 3.5 года ведения блога я собрал целую коллекцию подобных «диагнозов». Разумеется, грешат ими люди малограмотные и глупые – которые, как минимум, совершенно НЕ разбираются в симптомах клинической психиатрии. Уважаемые Читатели, но я уверен, что это – НЕ про Вас и что все Вы – люди умные и просто так, на ровном месте называть кого-то психом НЕ станете. – Лично я бы на Вашем месте поостерегся – и ладно, если ляпнешь такой «диагноз» психически здоровому, адекватному и интеллигентному невротику, но вдруг, не дай Бог, еще угадаешь (нарвешься на психически больного или психопата) – тогда точно проблем не оберешься – и по голове дать может, и ножом в подворотне пырнуть – за ними, как говорится, не заржавеет. Также следует отметить, что Публичное оглашение диагнозов (или даже их предположение) врачом (например, во время телевизионного эфира) Уголовно Наказуемо. Если кто-то кого-то обозвал шизофреником – за это, как говорится, и посадить могут.

Общая психопатология. Список психических расстройств
Переходя к психической патологии, коротко представлю Вашему вниманию список расстройств, включенных в раздел общей психопатологии. Расстройства:
интеллекта
мышления
восприятия
памяти
сознания
речи
эмоциональной сферы
волевой сферы
внимания
сна
поступков и влечений
деятельности
моторики
самооценки
Подробнее каждое из вышеперечисленных расстройств я разберу в отдельных статьях. Разумеется, терминов в последних будет много, но без этого, как говорится, Никуда. Недаром герой одноименного романа Джека Лондона, Мартин Иден , перед тем, как начать изучение науки, первым делом пошел в магазин и купил себе СЛОВАРЬ. Благо, сейчас, Уважаемые Читатели, от Вас даже этого НЕ потребуется – все заумные научные термины я поясняю тут же – по ходу статьи, но если Вам что-либо не понятно – Вы всегда можете задать мне вопрос в комментариях (подробнее о том, как правильно задать мне вопрос, Вы можете прочесть в статье «»), или поискать ответ в интернете.

Говоря о диагностике в психиатрии , буквально два слова я вынужден сказать по поводу различия между такими науками, как Психопатология и Патопсихология . Объект изучения у них Один и тот же – общие закономерности распада психической деятельности. Принципиально Отличаются они в Методах и Базе Научения. Общая психопатология – клинический метод, теоретической базой которого является общая психопатология конца 19 века (К. Ясперс, 1914).
В свою очередь патопсихология использует в значительной степени непсихологические эксперименты и ее теоретической базой является современная психология во всем ее многообразии. Как правило, для диагностики используется аппарат тестовых методик. Для клинической психиатрии патопсихология является инструментом для анализа. Например, говоря языком Патопсихологии «по 4 шкале теста MMPI у исследуемого наблюдается то-то и то-то», а говоря языком психопатологии – «у пациента путем расспроса выявлен депрессивный синдром». Т.е. разнятся, по сути, Терминология и Методы исследования. Лично я патопсихологические диагностические методы в своей практике НЕ использую.

Симптомы и Синдромы
Как весьма точно указывает один из интернет-сайтов: «В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания (т.е. к КАКОЙ Именно болезни данный симптом относится; Ю.Л.)». Поэтому сейчас я перехожу к симптомам и синдромам, а точнее, к тому, Что последние собой представляют.
Симптом (от греч. случай, совпадение, признак) – простой, элементарный признак психического (да и любого другого) заболевания. Симптом, равно как и атом, является Неделимым по своей сути, т.е. его Нельзя разделить на несколько еще более мелких, элементарных признаков.
Какими бывают симптомы? Во-первых, по Значимости выделяют Специфический , Неспецифический и Патогномонический симптомы. Во-вторых, с точки зрения Специфичности Психической Патологии , выделяют Продуктивный и Негативный симптомы. В-третьих, по Наличию симптома в составе Синдрома и/или заболевания выделяют Облигатный (Обязательный) , Дополнительный и Факультативный симптомы.
Специфическими являются те симптомы, наличие которых позволяет отсечь сразу много заболеваний. Например, наличие у больного галлюцинаций. Разумеется, только при одной болезни они быть не могут, однако круг диагностики резко сужается – сразу уходит множество заболеваний, и становится понятным, куда, как говорится, нужно копать. А если еще и удается установить причину (этиологию) возникновения данного специфического симптома, то проблема диагностики нозологической единицы (заболевания) решается достаточно быстро. Например, когда выясняется, что галлюцинации появились у алкоголика, который пару дней назад вышел из запоя (вот где скрывается этиология, или причина заболевания), то становится очевидным, что речь в данном случае идет об алкогольном делирии, или, как в народе говорят, о белой горячке.
В отличие от специфических, Неспецифические симптомы могут наблюдаться при сотне различных заболеваний. Например, повышение температуры тела на 1-2 градуса.
Патогномонический симптом – это симптом, при помощи которого можно Сразу Поставить Диагноз, т.е. установить ЧЕМ человек болен всего лишь по Одному-Единственному признаку. Количество таких симптомов во всей медицине весьма ограничено и встречаются они, как правило, при достаточно Редких Заболеваниях. Например, для выявления гепатолентикулярной дегенерации (встречается в среднем в популяции 3:100000), при которой нарушен метаболизм (обмен веществ) меди, достаточно посмотреть человеку в глаза – если на роговицах будет медь – тогда диагноз ясен.

Как верно отмечают Бухановский, Кутявин и Литвак в книге «Общая психопатология» (2003): «Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на Позитивные и Негативные».
Продуктивными, или Позитивными, или т.н. Плюс-Симптомами, или Продукцией в психиатрии называются такие клинические признаки болезни, которые в Норме у здорового человека Отсутствуют, а при Психопатологии Присутствуют. Иными словами, это симптомы, которые Добавляют что-то Нездоровое к Здоровой Психике. Позитивные симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем. К таким симптомам относятся, например, бред, навязчивости, галлюцинации, депрессия, сверхценные идеи, эпилептические припадки – в Норме их у нас НЕТ.
Негативными, или т.н. Минус-Симптомами в психиатрии называются такие клинические признаки болезни, которые Отнимают или Снижают какие-либо психические функции, нанося зачастую Необратимый ущерб нашей психике. Т.е. негативный симптом Забирает или Ухудшает то, что есть в Норме, способствует выпадению определенных функций психической деятельности. К таким симптомам относятся, например, амнезия (потеря памяти), апатия (безучастное, безразличное отношение ко всему окружающему), астения (слабость, усталость, вялость), разорванность мышления (когда предложения выглядят как бессвязный набор слов), психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие и другие.
Выражаясь метафорически, Продуктивный симптом можно уподобить Обыкновенной Простуде – это, безусловно, неприятно – болит горло, голова, текут сопли или заложен нос, может наблюдаться легкая температура – всего этого в Норме (когда мы здоровы) у нас НЕ наблюдается. Однако уже через 5-7 дней все ее симптомы БЕССЛЕДНО уходят, не нанося нашему организму сколько-нибудь существенного вреда. В отличие от продуктивного, Негативный симптом (в контексте тех же ОРЗ) можно уподобить УДАЛЕНИЮ миндалин. – Т.е. после того, как что-то Исчезло – заново оно уже НЕ появится. Разумеется, следует понимать, что негативный симптом в психиатрии – это НЕ полное Удаление (Пропажа) чего-либо, т.к. в ряде случаев психические функции частично и даже полностью поддаются восстановлению (например, к человеку возвращается утраченная память). В частности, как отмечает один из интернет-источников, «негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможна обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с Временным Прекращением функционирования отдельных систем». Однако последствия таких «удалений миндалин» все равно на порядок хуже, нежели «обычная простуда». – Например, человек, полностью утративший память, мгновенно становится инвалидом, тогда как, например, человек с навязчивыми страхами вполне способен к самостоятельной жизнедеятельности, нередко – довольно продуктивной и даже успешной.
В целом стоит отметить, что ЛЮБОЙ симптом является НЕГАТИВНЫМ. – Хороших, положительных симптомов в психиатрии, равно как и в любой другой отрасли медицины, НЕТ. Все они ПЛОХИЕ. Однако смысл разделения симптомов заключается в том, что продуктивные, как правило, характерны для Острых состояний и достаточно Хорошо поддаются медикаментозному лечению, тогда как негативные лечению практически не поддаются и означают Прогресс (Прогредиентность) Болезни – т.е. постепенное Ухудшение и Утяжеление состояния больного. Поэтому для врача, равно как и для психолога, работающего с психически больными или психопатами, очень важно определить, присутствует ли в клинической картине Негативная Симптоматика. – Как справедливо отмечает один из интернет-источников: «Негативная симптоматика (по сравнению с продуктивной нозологически специфичнее (т.е. по ней Легче определить, Чем человек болен, Какая Именно у него болезнь; Ю.Л.). В то же время она инертна (ее тяжесть, глубина нарастает НЕ сразу, а постепенно; Ю.Л.), инвариантна (неизменна) и относительно резистентна (устойчива) к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то, что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны: при изменении одних изменяются и другие». Поэтому достаточно интересной является взаимосвязь между продуктивными и негативными симптомами. Как отмечает Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999): «В настоящее время большое значение в синдромологии придается взаимосвязи позитивных и негативных расстройств в структуре синдрома. Но этот вопрос не изучен полностью. Так, существовавшее в прошлом четкое разграничение между позитивными и негативными расстройствами сейчас считается относительным, и их реципрокность (процесс взаимодействия, при котором, если усиливается одно, то ослабляется другое; Ю.Л.) отмечается далеко не всегда. Например, экспансивный бред величия и богатства, оценивающийся как Позитивный психопатологический симптом, является одновременно свидетельством Глубоких Негативных расстройств». В то же время, в книге «Общая психопатология» Бухановский, Кутявин, Литвак авторы полагают, что «Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, Обратно Пропорциональное Соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее - позитивные». Т.е. мнения психиатров по этому поводу расходятся.
Также авторы справедливо отмечают, что «Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует Симптомокомплекс . Выделение его – следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен Разнообразными Факторами (т.е. НЕ только самой болезнью; Ю.Л.). Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд ЗАКОНОМЕРНО сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром» и «Симптомокомплекс может НЕ совпадать по количеству симптомов с Синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов». Поэтому важно НЕ путать Синдром с Симптомокомлексом – эти понятия НЕ тождественны, хотя добрая половина интернет-источников ошибочно утверждает обратное. Также Симптомокомплекс НЕ является Клинической Картиной заболевания – последняя включает в себя Исключительно признаки (симптомы и синдромы), относящиеся к Данной Конкретной Болезни, а НЕ всё подряд, как делает это Симптомокомплекс. Например, при диагностике человек жалуется на запоры, которые могут возникать при депрессии, однако самой депрессии у него Нет. В ходе расспроса выясняется, что запоры вызваны Неправильным питанием. Т.е. Симптомокомлекс на Текущий Момент Времени включает в себя Запоры, но к Клинической Картине Данный Симптом в Данном Конкретном Случае Никакого отношения НЕ имеет.
Синдром («совместный бег» симптомов) – достаточно Устойчивое СОЧЕТАНИЕ Симптомов, которое часто (однако не в 100% случаев) встречается при определенных патологических процессах (о том, что такое Процесс, я расскажу во второй части статьи о диагностике в психиатрии, которая называется «Психиатрическая диагностика »). Эти симптомы связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Т.е. Синдром – это Совокупность СВЯЗАННЫХ Между Собой Симптомов, которые отражают особенности развития болезни (патогенез). Например, совокупность таких симптомов, как:
1) краснота (покраснение);
2) отечность;
3) боль;
4) местное повышение температуры;
5) нарушение функций данной части тела жар
складываются в синдром Воспаления.
Уважаемые Читатели, с целью более простого понимания материала, я специально привел пример синдрома, НЕ имеющего Никакого отношения к клинической психиатрии. – Психиатрические синдромы, кроме депрессивного, в данной статье я разбирать НЕ буду. Более подробно я расскажу о них уже в других заметках.

Синдром является основной единицей Общей Психопатологии . Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в СОВОКУПНОСТИ и ВЗАИМОСВЯЗИ с остальными симптомами – т.е. в Составе Синдрома. Как отмечает один из интернет-источников, «отдельные симптомы НЕ несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, т.е. выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами».
Синдромы, как и симптомы, также могут быть Специфическими и Неспецифическими , однако Патогномонических синдромов НЕТ.

Уважаемые Читатели, следует понимать, что Синдром это еще НЕ само Заболевание. Точнее, Синдром НЕ равно Заболевание. Так, приведенный мною выше Воспалительный Синдром может наблюдаться при сотне и даже тысяче самых различных заболеваний. И даже зная приблизительную локализацию воспаления, поставить точный диагноз по одному только воспалительному синдрому мы еще НЕ можем. – Например, если последний наблюдается в районе горла – то, разумеется, даже сузив круг предполагаемых болезней до отоларингологии, мы придем к выводу, что у больного может быть и грипп, и ангина, и обычная простуда, и тонзиллит, и ларингит, и фарингит и другие прелести жизни. Поэтому помимо ведущего, специфического синдрома очень важно, определить т.н. Нозологическую Единицу – т.е. Само Заболевание, являющееся ключевой единицей Частной Психопатологии (патологии, изучающей уже не отдельно взятые симптомы и синдромы, а непосредственно психические заболевания (с их Этиологией, Патогенезом и Клинической картиной)). Также подчеркну, что установление Нозологической Единицы еще НЕ является диагнозом. Т.е. как Синдром НЕ равно Нозологическая Единица, так и Нозологическая Единица НЕ равно Диагноз. Например, в качестве Нозологической Единицы может выступать Шизофрения, а в качестве диагноза, например, Параноидная Шизофрения F20.0. Подробнее о диагнозах я расскажу во второй статье о психиатрической диагностике, являющейся продолжением данной заметки.

Уважаемые Читатели, а сейчас я передаю слово коллективу авторов «Общей Психопатологии» (2003) Бухановскому, Кутявину и Литваку, которые расскажут о том, что представляют собой Облигатные (Обязательные), Дополнительные и Факультативные Симптомы .
«В структуре психопатологического состояния значимость симптомов различна. Определяющие индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на Обязательные (среди них есть Ведущие ), Дополнительные и Факультативные . (Облигатным считается симптом, наличие которого является СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ для данного синдрома или заболевания; Ю.Л.).
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они Появляются Раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в Последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название Простого (Малого) . (Соответственно, Сложным, или Большим принято считать синдром, у которого два и более симптома являются ведущими; Ю.Л.).
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические (обусловленные болезненным изменением настроения) бредовые идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа (ведущим его симптомом является, как мы уже знаем, является тоска и сниженное настроение; облигатными симптомами депрессивного синдрома являются: 1) тоска и сниженный эмоциональный фон, сниженное настроение; 2) замедленный темп мышления; 3) пониженная двигательная активность; Ю.Л.), указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности недобровольной госпитализации. (Да, с депрессией шутки плохи; Ю.Л.).
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например, появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетативные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый ларвированной субдепрессией. (Подробнее о депрессии я расскажу в соответствующей статье; Ю.Л.).
Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его здесь в конкретный вид, определить выраженность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы - структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их Синдромокинеза .
Синдромокинез - раздел семиотики (науки, исследующей свойства знаков, знаковых систем и их признаков), изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться Этапно (Непароксизмальные ) и Мгновенно (Пароксизмальные ). (Подробнее об этом я напишу в статье о Расстройстве Сознания ; Ю.Л.).

По степени структурной завершенности синдромы делятся на Развернутые и Абортивные (Редуцированные (в которых симптоматика частично или полностью ушла; Ю.Л.), Неразвернутые (в которых симптоматика проявилась НЕ полностью, т.е. НЕ развернулась во всей своей красе; Ю.Л.)).
Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности.
В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется Абортивным .
Синдромотаксис – диагностический процесс, который использует динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их Взаимосвязи. Он характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в психическом заболевании. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках Патологического Процесса во Времени.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеления патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) Новых Ведущих Симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для прогредиентных заболеваний. Примером может служить синдромотаксис параноидной формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподобная симптоматика инициального этапа (например, фобии) сменяется простым психотическим бредовым синдромом… …Каждый вариант синдромотаксиса – специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т.е. несет в себе информацию, делающую возможными Реконструкцию Прошлого и Прогнозирование Будущего психопатологического состояния».
Уважаемые Читатели, я не зря останавливаюсь на данном моменте столь подробно. Для правильной диагностики в психиатрии он чрезвычайно важен. Необходимо понимать, что при одном заболевании синдромы могут быть разными и, более того, сменять один другого или сочетаться. – Допустим при Начальных стадиях параноидной шизофрении, она проявит себя синдромом Кандинского-Клерамбо, а на Исходе болезни – Апатико-Абулическим синдромом. У нас же на курсах по психиатрии половина группы (если не больше), не могла понять, почему Синдромы РАЗНЫЕ, а Заболевание ОДНО – почему у молоденькой девочки мы наблюдаем Синдром Кандинского, а у пожилой бабушки – апатико-абулический.

На этом на сегодня всё. Продолжение Вы сможете прочесть в статье «Психиатрическая диагностика ».
Уважаемые Читатели, если Вы полагаете, что статья вышла длинной, объемной и запутанной (с обилием малопонятной терминологии) – то почитайте для сравнения ЛЮБОЙ учебник по психиатрии и, как говорится, почувствуйте разницу – как правило, в них написано в два, если не в три раза больше, и в сто раз запутаннее. Более того, 30-40% информации из данных учебников для полноценной диагностической практики ВООБЩЕ НЕ нужны – после первого общения с больным в этой информации попросту отпадает всякая необходимость, ибо написаны там совершенно Очевидные для Каждого вещи. Так стоит ли тратить уйму времени на их чтение и забивать ими свою голову? Решайте сами. Я же даю только то, что Действительно Необходимо в максимально Сжатом Формате.

Как устанавливается диагноз?

До того, как начать лечение, пациент имеет право получить полное представление о том, чем он болен, о том, какие методы лечения его болезни существуют, а также о том, почему врач считает разумным применить именно данный метод лечения, а не какой-нибудь другой. Важно подчеркнуть, что Закон требует предоставить пациенту всю эту информацию в доступной для него форме.

Иными словами, доктор должен позаботиться о том, чтобы пациент ясно понимал, о чем ему рассказывают. И тут чаще всего возникает недоуменный вопрос: "На каком основании Вы поставили этот диагноз? Ведь помимо беседы, Вы не использовали никаких дополнительных методов исследования! Откуда же берется уверенность, что Вы правильно распознали болезнь?"

То, что психиатр чаще всего не располагает возможностью опереться в своей диагностической работе на результаты так называемых объективных методов исследования - истинная правда. Излишне говорить, что это не вина его, а беда: насколько было бы легче, если бы, например, шизофрению можно было бы распознать по анализу крови! Но таких анализов нет, и психиатру в своей диагностической работе чаще всего приходится опираться не на лабораторные, а на так называемые клинические данные.
В этом-то и заключается специфика работы врача-психиатра.

Но этого мало. Ведь клинические данные тоже бывают разные: одно дело, когда врач располагает так называемыми объективными признаками болезни (бледность, чрезмерная худоба, боль при прощупывании живота и т.п.) Казалось бы, совершенно другую - гораздо меньшую - ценность имеет рассказ пациента; а ведь психиатр практически только на него и опирается!

Вот люди и удивляются, и спорят. "Ну, хорошо, - говорят они. - Допустим, в деревне у терапевта нет возможности послать больного на рентген. Но ведь если больной жалуется на кашель, врач не скажет сразу, что у него воспаление легких, а послушает стетоскопом или хоть ухом, и услышит в легких определенные хрипы. На этом основании будет поставлен диагноз! А психиатру что-то наговорили, и, пожалуйста - диагноз готов! Да мало ли что можно наговорить!"

Попробуем разобраться.

Заметим для начала, что к тому моменту, когда опытный терапевт заканчивает расспрос пациента и приступает к выслушиванию его легких с помощью стетоскопа, диагноз у него может быть уже практически готов: жалобы и облик больного уж очень характерны. Данные выслушивания только подтверждают (и, конечно, уточняют) диагноз. Но самое интересное даже не в этом.

Стоит подумать о том, откуда врач знает, что именно те хрипы, которые он слышит в груди больного, свидетельствуют о воспалении легких? Ведь мало ли, что можно услышать, прижав стетоскоп к телу! Одежда шуршит, волоски на коже пациента трутся о мембрану и издают звуки, курит больной последние сто лет, и от этого у него в груди целый оркестр пищит и свистит... Как же врач выделяет хрипы, которые говорят о воспалении легких?

Он их узнает. Он просто слышал такие звуки очень много раз, и теперь он узнает их точно так же, как узнают люди на улице своих знакомых. Ведь когда мы встречаем на улице Ивана Ивановича, мы не требуем у него паспорт, прежде чем поздороваться! Вот так и терапевт узнает эти хрипы "в лицо". Но не только терапевт узнает хрипы; любой врач обязан "узнавать в лицо" симптомы болезней, с которыми он имеет дело. Иначе он просто не сможет работать. Психиатр - не исключение. Он работает именно так.

Не имеет значения то обстоятельство, что психиатр сталкивается с другими проявлениями болезни - не с болями или другими неприятными ощущениями в теле, а с нарушениями взаимоотношений с окружающим миром.

Важно то, что имеющиеся расстройства вызваны болезнью; поэтому они стандартны, как и их описание в устах больного. Поэтому его рассказ так же узнаваем, как хрипы в легких, возникающие при их воспалении.

Поэтому симптомы психических расстройств так же объективны, как те симптомы других болезней, которые распознаются без помощи лаборатории, рентгена или специальных инструментов. Бывает, что при первом визите диагноз поставить трудно, для этого требуется более длительное и пристальное наблюдение за больным, дополнительные методы исследования. В таких случаях ему предлагают госпитализацию

ТАК КАК ЖЕ ВСЕ-ТАКИ?

Как распознают отдельные признаки болезни. Объективность психопатологических симптомов.
Как распознают синдром, или почему на вопросы врача больной чаще всего отвечает «Да».
Как же все-таки диагностируют психические заболевания?

Когда мне было лет десять, моя мама очень поздно приходила домой. Жить было трудно, и она вечно брала «сверхурочную работу». К ее приходу я уже ложился спать, но, дожидаясь ее, не засыпал и радовался, услышав в тишине ночной улицы стук маминых каблуков.

Как описать, чем стук ее каблуков отличался от стука каблуков других женщин? Я не знаю. Не берусь. Но узнавал я его безошибочно. Мне кажется, я бы и сегодня его узнал.

О том, почему медицине нельзя научиться заочно.

В медицинских институтах не бывает заочного отделения. Нашей профессии заочно научиться нельзя. Конечно, все симптомы, все синдромы и все болезни описаны в учебниках и руководствах. Эти описания необходимы. Они дают возможность примерно представить себе, как выглядит то или иное расстройство, узнать каково его происхождение и значение.

Но распознать симптом по описанию в учебнике невозможно, как невозможно узнать человека по его описанию в милицейской «ориентировке» («рост средний, лицо овальное, волосы русые...»)

Совершенно необходимо, чтобы преподаватель говорил студенту-медику: «Приложи стетоскоп вот сюда. Нет-нет, чуть левее. Чуть выше. Слышишь шум?». Совершенно необходимо, чтобы преподаватель повторял это много раз, потому что много раз студент будет удивляться и говорить, что у сегодняшнего больного шум совсем не такой, как у вчерашнего.

И только со временем, вдосталь поспорив с преподавателем, он вдруг умолкнет, потому что однажды, выслушивая очередного пациента, он вдруг услышит нечто очень знакомое. Он вспомнит, что это «знакомое» было у всех больных, которых его заставляли выслушивать. Что шумы, которые он у них слышал, отличались друг от друга не больше, чем меняется человек, когда снимает пижаму и надевает пиджак и галстук. Он поймет, что научился узнавать симптом, как узнают походку матери.

Симптомы (точнее, клинические симптомы, то есть те, которые можно обнаружить при расспросе и осмотре больного, а не путем анализов) распознаются именно так - узнаванием. Это в равной мере относится ко всем симптомам - простым и сложным, соматическим и психопатологическим. Психопатологические симптомы, точно так же, как симптомы соматические, существуют объективно. Их нельзя выдумать. То, что такой симптом выявляется с помощью расспроса или наблюдения, а не с помощью стетоскопа, не делает его менее узнаваемым.

То, что психопатологические симптомы тоже распознаются «узнаванием», обычно вызывает недоумение. «Как же так? - говорят оппоненты. - Если человек бледен или худ, мы понимаем: доктор это видит. Если у него шум в сердце или хрипы в легких, мы тоже понимаем: доктор их слышит через свою трубочку. Наверное, правда, что шумы и хрипы бывают разные, и мы согласны, что врач должен уметь узнавать эту разницу.

Но ведь и худоба, и бледность, и шумы, и хрипы существуют объективно. Они не зависят от того, что говорит больной. А ваши так называемые психопатологические симптомы - это что такое? То, что больной рассказывает? Но ведь он что хочет, то и рассказывает! Проверить ведь ничего нельзя! О каком же узнавании может идти речь? А если он просто выдумывает?»

В возражениях оппонентов есть своя правда. Люди, действительно, могут выдумывать - и здоровые, и больные.

Когда я был студентом и начал изучать психиатрию, я получил первого в своей жизни больного. Мой пациент выглядел мрачно, горло у него было перевязано грязным бинтом. Я примостился рядом, и он поведал мне свою историю - вот уж, действительно, «нет повести печальнее на свете»!

Он служил в армии, а когда вернулся, оказалось, что мать его умерла, дом сгорел, а невеста вышла за другого. Он этого дела не выдержал и - глупо, конечно, - но решил умереть. И перерезал себе горло. Умереть не умер, а попал в психиатрическую больницу («у нас ведь, сами знаете, если на себя руки наложил, значит, сошел с ума»),

Я был возмущен. На следующий день я докладывал своего больного на занятии. Наш преподаватель (он был умный человек и хороший психиатр) внимательно слушал. Я кончил пламенную речь и замолк. «Ну, коллега, - сказал он, - что же вы замолчали? Ваше заключение?» Я стоял, многозначительно по-тупясь. «Говорите, - ободрил меня преподаватель, - не стесняйтесь. Вы, видимо, полагаете, что произошла ошибка, и что парень лежит в больнице напрасно?» Я с достоинством согласился, что именно так я и думаю. «Бывает, - сказал он, - давайте посмотрим».

Позвали больного. «Здравствуйте, - сказал преподаватель. - Ну, как шпионы?» «Кошмар, - ответил больной. - Допекли меня совсем. Вчера один приходил под видом студента. Ну, я ему такого наплел...»

Не стану описывать, что я почувствовал. В свое оправдание могу только сказать, что этот первый свой опыт я запомнил на всю жизнь.

В чем заключалась моя ошибка?

Нетрудно было догадаться, что раз мне предложили поговорить с больным, то уж, наверное, какие-то психопатологические расстройства у него есть. В истории, которую рассказал больной и которую я так незадачливо пересказал на занятии, нельзя было узнать ни одного симптома. Я обязан был сообразить, что это значит: пациент не хочет их со мной обсуждать (почему не хочет - другой вопрос). Я должен был расспрашивать пациента снова и снова и, если бы мои старания так и не увенчались успехом, должен был честно сказать, что ни одного симптома выявить не смог.

Все, что говорит врачу больной, можно разделить на две части. К первой относится все то, что не имеет отношения к симптомам болезни - неважно, правдивы эти рассказы или нет. Вторая часть содержит описание симптомов.

Обе части принципиально отличаются друг от друга. Все что относится к первой из них, - продукт жизненного опыта каждого человека. Поэтому рассказы, составляющие эту часть разнообразны, как сама жизнь. Симптом - явление, которое с жизненным опытом больного не связано. Оно - продукт болезни, и у тысяч людей, заболевших этой болезнью, - старых и молодых, умных и глупых, образованных и неграмотных, - возникает одно и то же явление.

Поэтому во второй части своих рассказов все больные говорят одно и то же. От их личных качеств, разумеется, зависит, как они это делают, но (в принципе) это та самая разница, которую мы слышим у разных больных с одним и тем же шумом в сердце. Конечно, бойкий на язык и молчаливый будут описывать
Знаете, как в сложнейшем сплетении звуков симфонии вдруг слышишь знакомую тему? Примерно того же ждет и психиатр, расспрашивая своего пациента.

«Ну, что же, довольно убедительно звучит, - скажут оппоненты. А ведь вы, психиатры, все равно слышите только рассказ. Сколько бы ни говорить о его шаблонности, рассказ есть рассказ, и это очень ненадежная штука. А что, если ваш женоубийца просто прочитал про бред ревности в учебнике и потом говорил то, что в таких случаях полагается?

Щум в сердце по своей воле не создашь, а пересказать учебниик Дело не больно хитрое! О какой же объективности можно тут говорить?»

Конечно, описание бреда ревности (и любого другого психопатологического симптома) можно прочесть в книжке и добросовестно пересказать все прочитанное. Поэтому кажется, что симулировать психическое расстройство не составляет большого труда и, следовательно, все разговоры об объективности этих симптомов - просто борьба за честь мундира. Однако это только кажется.

Шум в сердце - это не просто звук, которого не должно быть в норме. Это особый звук, он имеет свой характер, свой оттенок, свою локализацию. Описать все эти детали невозможно; поэтому нельзя стать врачом, читая учебник; поэтому преподавателю приходится много раз смотреть, куда прикладывает свой стетоскоп студент, и требовать, чтобы он переместил его «чуть левее» или «чуть выше».

Когда студент научится улавливать все эти детали, он сможет идентифицировать шум в качестве определенного симптома, отличая его от других, более или менее на него похожих, - например, он научится отличать шум в сердце от тех звуков, которые возникают от прикосновения стетоскопа к телу больного. Их очень много, этих звуков, и, кстати говоря, они - по неопытности студента - с большим успехом «симулируют» сердечные шумы. Преподаватель сначала не понимает, о чем студент спрашивает (сам он этих звуков просто не слышит), а когда поймет, - удивится: «О чем ты говоришь?! Это же просто волосок прошелестел по мембране стетоскопа!»

Поэтому медицине нельзя научиться заочно. Слишком много мелочей - очень важных мелочей! - встречается на каждом шагу, и эти «мелочи» решают дело. Именно они делают каждый симптом самим собой и позволяют его узнать.

Так что симулянту придется не просто пересказать учебник. Он должен знать не только что рассказать, но и как рассказать. Он должен учесть все «мелочи», чтобы его рассказ содержал все оттенки и детали, присущие тому симптому, о котором идет Речь... Если мы имеем дело не с симулянтом, а с больным человеком, все эти детали и оттенки всегда содержатся в его рассказе. Они и придают этому рассказу объективный характер.

О том, почему так трудно симулировать.

Но все-таки, - спросит оппонент, - все-таки очень интересно: можно симулировать психическое расстройство? Ведь об этом столько говорят и пишут, столько об этом фильмов и книг...

Теоретически - можно. Можно представить себе блестящего актера, который одновременно - блестящий психиатр. Можно представить себе, что успех симуляции для него - жизненная необходимость. Наконец, можно представить себе, что симулировать ему придется не слишком долго. Тогда - пожалуй.

Практически это почти невероятно. Разве что психиатр неопытен или ему все равно. Такие варианты мы обсуждать не станем, потому что если человек делает свою работу плохо, то может случиться все, что угодно.

Но ведь это еще не все. С «узнавания» симптома работа только начинается. Ни один врач - конечно, и психиатр в том числе, - не строит диагностические предположения на основании только одного симптома.

Симптомы никогда не появляются в одиночестве. Их непременно сопровождают «родственники». Нетрудно понять почему: ведь представление об изолированном, чистеньком, препарированном симптоме - не более чем абстракция, придуманная людьми, чтобы легче было изучать предмет. Когда человек заболевает, у него возникает болезненное состояние, которое всегда состоит из многих симптомов. В природе симптом существует только в структуре синдрома.

Распознавание симптома - это только самое начало диагностической работы, ее первый, скорее даже не первый, а предварительный ее этап. Сделав это, врач определяет направление своих дальнейших размышлений (как говорят, «очерчивает круг дифференциальной диагностики»). Он ведь знает, в структуре каких синдромов этот симптом может возникнуть1. И он начинает задавать пациенту вопросы, смысл которых состоит в выявлении других симптомов, тех, которые в данном случае составляют его «родню».

Родственники бывают разные - близкие и дальние, по отцу и по матери, тетки и племянники, сватья, зятья, невестки и так далее. Когда с ними встречаешься, ведешь себя по-разному, потому что одна компания может сильно отличаться от другой: все зависит от того, какие именно родственники собрались за столом. Примерно так же обстоит дело и с симптомами.

У каждого из них тоже много «родни», и он встречается то в одной «компании», то в другой. Подобно хозяину застолья, «поведение» симптома зависит от «компании»: в структуре каждого синдрома симптом приобретает характерные особенности, отличные от тех, которые обнаруживаются у него в структуре другого.

Поэтому, как только симптом распознан, врач задает пациенту новые вопросы, направленные на то, чтобы определить имеющиеся у него особенности симптома: они подскажут, какова его «сегодняшняя компания», или хотя бы позволят исключить из дальнейших размышлений некоторые из тех, которые в принципе возможны.

У больного человека все подобные особенности обязательно выявляются. Симулянту придется их выучить и изобразить. Разумеется, ему придется выучить и «состав компании», на которую указывают эти особенности, а через несколько минут он столкнется с необходимостью «представить каждого из ее членов», то есть описать те другие симптомы, из которых складывается данный синдром.

И каждый раз придется описывать новые особенности, - ведь они есть у всех симптомов, из которых состоит синдром, и у каждого симптома эти особенности свои. Обмануть опытного психиатра - воистину непосильная задача...

Во время консилиума, когда несколько врачей осматривают пациента, и каждый задает ему свои вопросы, бывает очень занятно подсчитывать, насколько часто пациент отвечает «Да». Чем опытнее врач, тем чаще такие ответы. Тем чаще пациент с изумлением восклицает: «Доктор! Откуда вы знаете?.. Это именно так и есть!»

Опытный врач, сам того не осознавая, уже с первых минут беседы с больным распознает и учитывает множество деталей, - точно так же, как мы поступаем, узнавая в толпе своего знакомого. Как больной держится, как разговаривает, свободен он или напряжен, откровенен или скрытен, доверчив или подозрителен, - все эти тонкости непременно принимаются во внимание, потому что они могут быть важными «подсказками», определяющими направление дальнейших расспросов.

Эти «подсказки» - тоже симптомы. Пока пациент излагает свою основную жалобу, - ту, которая привела его на прием, - врач распознает не только тот симптом, о котором говорит пациент, но и несколько других. В результате та «компания», в которой встретился основной симптом, становится для врача более или менее понятной. Дальнейшие его вопросы направлены на то, чтобы уточнить сложившееся у него представление, подтвердить или опровергнуть предположение о том конкретном синдроме, который определяет состояние пациента.

Зачем врачу это нужно?

Вопрос о том, не симулянт ли перед ним, в реальной работе психиатра возникает редко (если не говорить о специфических ситуациях, таких, например, как судебно-психиатрическая экспертиза). Но, поскольку мы уже заговорили о симуляции, закончим с этой темой. Если у пациента можно выявить только один симптом (каким бы безошибочным ни представлялось его «узнавание»), - врач встретился с симулянтом. Это, как модно сейчас говорить, однозначно. Но этого мало.

Если симулянт описывает несколько симптомов, но их сочетание случайно, не соответствует тому, что бывает в природе, - он немедленно разоблачается. Если он пытается описать целый синдром (надо же, какой молодец!), но составляющие этот синдром симптомы не обнаруживают неповторимой окраски, которая свойственна каждому из них при всяком естественном их сочетании - он опять-таки разоблачается, только чуть позже. Поэтому первая (обычно не слишком актуальная) надобность в квалификации синдрома с учетом особенностей всех составляющих его симптомов - это исключить симуляцию.

В повседневной работе врача идентификация синдрома направлена на решение других, практически гораздо более важных задач. Во-первых, необходимость и характер неотложной помощи больному часто диктуется именно синдромом, а не болезнью. Если у человека случился гипертонический криз (а это синдром, состояние), его нужно как можно скорее устранить; способы борьбы с гипертоническим кризом мало зависят от того, возник ли он в результате гипертонической болезни или заболевания почек. Во-вторых, квалификация синдрома - первый шаг к распознанию болезни.

В психиатрии это особенно трудный этап диагностики. Ведь мы, психиатры, действительно лишены тех огромных диагностических возможностей, которыми располагают другие отрасли медицины. Мы не можем ни высеять микроб, возбудивший болезнь, ни обнаружить недостаток или избыток какого-нибудь вещества в крови пациента.

Поэтому самые распространенные психические болезни (шизофрению, расстройства настроения, неврозы) распознаются только по их клинической картине. Нам пришлось так много говорить о том, что есть болезнь, потому что для психиатра это представление - насущная необходимость, инструмент диагностики, основа его профессионального мировоззрения.

О том, почему психиатр так долго расспрашивает пациента.

Как уже говорилось, диагностические критерии МКБ10 стандартны и просты. Вот, например, как диагностируется в этой системе шизофрения. Приведен список, который содержат перечень двух групп симптомов. В первой из них - четыре самых тяжелых, во второй - пять более легких. Далее сказано, что «обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к первой группе, или двух симптомов из второй группы, которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более».

Всё. Диагностический процесс закончен. Единственное, что мы узнаем из такого диагноза, - у больного был какой-то (или какие-то) из нескольких известных симптомов, и эти симптомы держались у него не меньше месяца. Правда, это мы знаем наверняка. Но, ох, как этого мало. Поэтому психиатр, обладающий нозологическим мировоззрением, прибегает к «двойной бухгалтерии»: он быстро ставит диагноз МКБ10 в официальном документе и долго размышляет над тем, чем же страдает его пациент на самом деле.

Размышлять об этом иногда приходится неделями и месяцами. Есть случаи, которые так и остаются неясными, а есть такие, которые уверенно (но по-разному!) диагностируются представителями разных школ. Но с точки зрения науки, с точки зрения возможности когда-нибудь все-таки узнать точно, что такое психические болезни и отчего они бывают, этот путь представляется более перспективным.

Сделаем рискованное утверждение. Шизофрению тоже можно «узнать в лицо», не утруждая себя длительным исследованием больного. Как это получается, описать невозможно, как, по-видимому, вообще невозможно описать «технологию узнавания». Но это знает каждый опытный психиатр.

Существует даже старый термин, созданный на смеси латинского и немецкого языков, - «Praecox Gefuhl», что в вольном переводе означает «чутье на шизофрению». «Praecox Gefuhl» срабатывает (и подтверждается) настолько часто, что это наверняка не случайность.

Как-то раз одна из крупных представительниц нашей профессии была в кино. На следующий день за чаепитием коллеги обсуждали фильм. «А знаете, - сказала она, - ведь актриса N. больна. Как бы не пришлось нам ее лечить...» Через несколько лет (!) после этого разговора N. поступила в нашу клинику.

Понятно, такое «узнавание» никогда не кладется в основу диагноза. Однако оно существует; это значит, что облик больного шизофренией, его манера держаться и жестикулировать, особенности его походки и речи, - все это содержит подсказки, которые представляют собой тончайшие, никем еще не описанные симптомы. Возможно, именно они и являются специфичными для шизофрении, составляя ядро симптоматики всех ее форм и вариантов. Разумеется, диагноз ставят, основываясь на более структурированной информации.

Вернемся к тому моменту, на котором мы остановились, - к моменту, когда доктор понял, каково состояние его пациента, когда он распознал возникший у него синдром.

Каждый, кого хоть раз в жизни подробно осматривал врач, знает, что он обычно задает вопросы, вроде бы никакого отношения к болезни не имеющие. У психиатра таких вопросов особенно много. Когда и где родились, чем болели, как учились, кем работали, много ли друзей, есть ли дети и во что с ними играете, что предпочитаете кушать на второе и так далее, и тому подобное.

Получается, что пациент подробнейшим образом рассказывает доктору свою биографию и часто недоумевает - зачем это понадобилось. Помните булгаковского Иванушку, который «попал в какой-то таинственный кабинет затем, чтобы рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем»?

Психиатру биография пациента вовсе не нужна. Он использует ее факты и события, чтобы узнать, каким был пациент в последовательные периоды его жизни. Хорошая история болезни - не биография, а психологический портрет пациента во времени. Такой портрет позволяет понять, когда в душевном состоянии пациента появились первые симптомы, и какие именно.

Если это удастся, мы, во-первых, узнаем, давно ли возникла болезнь, во-вторых, постараемся выяснить, какой синдром возник первым в ее течении. Потом понадобится выяснить, какой синдром возник вслед за первым, какой был следующим, - и так далее, сколько уж их наберется до сегодняшнего дня. Иными словами, психиатр старается восстановить картину болезненного расстройства во всей ее совокупности - так, как требовал еще Крепелин.

В результате этой кропотливой работы психиатр получит материал для диагноза болезни. Ах, если бы можно было просто сделать анализ крови! Сколько времени и сил можно было бы сберечь, сколько сэкономить чернил, потраченных на дискуссии! Но нет такого анализа, и приходится базировать свои диагностические построения совсем на другом принципе.

Каждая болезнь имеет собственный, присущий только ей стереотип развития, учил, вслед за Крепелином, А. В. Снежневский. Что это значит? Мы знаем - один и тот же симптом встречается при разных синдромах. Мы знаем, что и синдром - один и тот же! - может встречаться при разных болезнях. Поэтому и синдром, и, тем более, симптом говорят о диагнозе мало. О нем говорит определенная последовательность появления определенных синдромов.

Проще говоря: допустим, что существуют синдромы А, В, С и О. Если заболевание протекает, как А -»¦ В -* С -> Э, это болезнь «X», если О -»¦ А -1 В -> С, то это болезнь «У», а если Э -> В -¦ С -»А, то это болезнь «2». Для того чтобы решить, которой из этих трех болезней страдает наш пациент, нужно, во-первых, выявить в истории его болезни эти синдромы, а во-вторых, установить, в какой последовательности они у него появлялись. Как только это удастся, диагноз готов. (Разумеется, это всего лишь очень грубая схема.)

Можно, конечно, поставить диагноз «X», не дожидаясь появления синдрома «О» или даже «С». Больной ведь не обязательно будет дожидаться последнего в этой цепочке состояния, он может обратиться за помощью гораздо раньше, к чему кстати говоря, врачи настойчиво призывают. Что тогда получится? Тогда врач сможет ответить на почти обязательный вопрос своего пациента «Доктор, а что со мной будет дальше?»

Будет «С», а потом - «Э». Поставив диагноз болезни, врач получил возможность прогноза. Это очень важно и практически (нужно ведь ответить пациенту на его вопрос), и теоретически, потому что оправдавшийся прогноз подтверждает диагноз. Кроме того, конечно, каждый оправдавшийся прогноз - лишнее доказательство, что психические болезни действительно существуют в природе, а не выдуманы нами, психиатрами.

Таковы критерии распознавания самых частых психических болезней. Наука не стоит на месте, и диагноз некоторых заболеваний - болезни Альцгеймера, например, - теперь можно надежно подтвердить данными компьютерной томографии. Но шизофрения, аффективные болезни и неврозы диагностируются сегодня именно так.

Это создает сложности (и академические, и практические, и социальные), но что же делать. Ведь не всегда же, прежде чем поздороваться с приятелем, мы требуем у него паспорт. Бывает, что и так не ошибаемся.

Отрывок из книги "Психиатрия наука или искуство?"
Ротштейн В.Г.

Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Невозможность во многих случаях использовать надежные объективные методы диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значительным расхождениям между психиатрами разных стран (а также между несколькими школами в пределах одной страны) в подходах к систематике. Вместе с тем социальное значение психиатрической науки, широкое развитие международных исследований требуют создания унифицированного подхода к диагностике. Противоречие между стремлением к наиболее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инструментах диагностики привело к развитию 2 основных направлений в построении классификаций - нозологического (этиопатогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).

Развитие теоретических представлений о природе психических расстройств в XIX - начале XX в. было связано с появлением микробиологических методов исследования и описанием ряда заболеваний, в которых удалось наиболее четко проследить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Так, A. Л. Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признается психиатрами всех стран. Другими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, являются маниакально-депрессивный психоз [Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.., 1854; Крепелин Э., 1896], алкогольный полиневритический психоз [Корсаков С.С., 1887], dementia ргаесох - шизофрения [Крепелин Э., 1898, Блейлер Э., 1911]. В это же время был высказан ряд предположений об условности разграничения психических расстройств по этиопатогенетическому принципу. Так, в теории единого психоза В. Гризингера (см. раздел 3.5) высказывалась идея об общности всех видов психической патологии, а в концепции реакций экзогенного типа К. Бонгеффера (см. раздел 16.1) - показано сходство психических нарушений, вызванных самыми различными экзогенными этиологическими факторами. В большинстве случаев современные нозологические классификации представляют собой некоторый компромисс между этими точками зрения.

Важной особенностью нозологического подхода к построению классификации является особый интерес к динамике психических расстройств - скорости развития основных проявлений болезни, типичным вариантам течения, характеру исхода болезни. Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику этиопатогенетического лечения, но и определить прогноз заболевания.

Введение в практику психотропных лекарственных средств в середине XX в. привело к некоторому разочарованию в ценности нозологического диагноза. Оказалось, что в большинстве случаев психофармакопрепараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) оказывают действие независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Это заставило психиатров обратить большее внимание на описание сиюминутных проявлений болезни, т.е. ведущего синдрома и основных симптомов. Кроме того, оказалось, что классификация психических расстройств, основанная на перечислении конкретных симптомов, более удобна при проведении статистических расчетов, поскольку в данном случае диагноз меньше зависит от клинического опыта и теоретических представлений конкретного врача. Это позволяет получить более унифицированную оценку психического состояния и успешно сопоставлять результаты исследований, проведенных психиатрами различных стран и школ.

Два указанных направления в диагностике не должны восприниматься как конкурирующие. Вероятно, наиболее полезным было бы одновременное использование нозологического и синдромологического подходов, удачно дополняющих друг друга. В российской традиции в большинстве случаев диагноз включает 2 рода понятий: 1) название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз патологии; 2) ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматических средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

Принципы построения нозологической классификации

Нозологический принцип (от греч. nosos - болезнь) заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода).

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостатком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсутствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, являющиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно связанными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции (см. раздел 1.2.3).

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и психогенные в некоторой степени пересекается с выделением органических и функциональных психических расстройств.

Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике патологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собственно болезнью (процессом, нозологией). Болезнями называют патологические процессы, обладающие отчетливой динамикой, т.е. имеющие начало, течение и исход. На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический дефект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обусловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются психопатии.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни) и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда, на протяжении болезни отмечаются приступы с противоположной симптоматикой (фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колебания, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы).

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снежневский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

• Эндогенные психические заболевания
• Шизофрения
• Аффективные заболевания
• Аффективные психозы (в том числе МДП)
• Циклотимия
• Дистимия
• Шизоаффективные психозы
• Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюционная депрессия и инволюционный параноид)
• Эндогенно-органические заболевания
• Эпилепсия
• Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
• Деменции альцгеймеровского типа
• Болезнь Альцгеймера
• Сенильная деменция
• Системно-органические заболевания
• Болезнь Пика Хорея Гентингтона
• Болезнь Паркинсона
• Особые формы психозов позднего возраста
• Острые психозы
• Хронические галлюцинозы
• Сосудистые заболевания головного мозга
• Наследственные органические заболевания
• Экзогенно-органические заболевания
• Психические нарушения при травмах головного мозга
• Психические нарушения при опухолях головного мозга
• Инфекционно-органические заболевания мозга
• Экзогенные психические расстройства
• Алкоголизм
• Наркомании и токсикомании
• Симптоматические психозы
• Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
• Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
• Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
• Психосоматические расстройства
• Психогенные заболевания
• Реактивные психозы
• Посттравматический стрессовый синдром
• Пограничные психические нарушения
• Невротические расстройства
• Тревожно-фобические состояния Неврастения
• Обсессивно-компульсивные нарушения
• Истерические нарушения невротического уровня
• Расстройства личности (психопатии)
• Патология психического развития
• Умственная отсталость
• Задержки психического развития
• Искажения психического развития

Основные положения МКБ-10

Международная классификация болезней (МКБ) разрабатывается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с целью

унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Раздел психических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после второй мировой войны при разработке ее 6-го Пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр - МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F).

Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиопатогенетический принцип учитывается только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при диагностике олигофрений причина органического дефекта не учитывается, поскольку во многих случаях определение ее связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубриках МКБ-10 регистрируется динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство нескольких сфер психики, допускается одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования.

Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно шифрование до 10 ООО психических расстройств (в действительности большая часть возможных шифров пока не используется). Некоторые часто встречающиеся в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия , нейросифилис [А52.1], интоксикации [Т36-Т65]).

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуальных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10. Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, может быть заменена соответствующей цифрой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:

• F00 - болезнь Альцгеймера
• F01 - сосудистая деменция
• F02 - другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда-Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
• F03 - деменция неуточненная
• F04 - амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный
• F05 - делирий неалкогольный
• F06 - другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
• F07 - органическое расстройство личности
• F09 - неуточненное

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:

• F10 - алкоголь
• FI1 - опиаты
• F12 - конопля
• F13 - седативные и снотворные средства
• F14 - кокаин
• F15 - психостимуляторы и кофеин
• F16 - галлюциногены
• F17 - табак
• F18 - летучие растворители

F19 - другие или сочетание вышеуказанных Характер расстройства обозначается 4-м знаком:

• F1*.0 - острая интоксикация
• Fl*.l - употребление с вредными последствиями
• F1*.2 - синдром зависимости
• Fl*.3 - синдром отмены
• F1 *.4 - делирий
• Fl*.5 - другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
• Fl*.6 - амнестический (корсаковский) синдром
• Fl*.7 - резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности)
• Fl*.8 - другие
• Fl*.9 - неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

• F20 - шизофрения, в частности выделяют формы:
• F20.0 - параноидная
• F20.1 - гебефренная
• F20.2 - кататоническая
• F20.3 - недифференцированная
• F20.4 - постшизофреническая депрессия
• F20.5 - резидуальная
• F20.6 - простая
• F20.8 - другие
• F20.9 - неуточненная Также выделяют типы течения:
• F20.*0- непрерывный
• F20.*l- эпизодический с нарастающим дефектом
• F20.*2- эпизодический со стабильным дефектом
• F20.*3- эпизодический ремиттирующий
• F20.*4- неполная ремиссия
• F20.*5- полная ремиссия
• F20.*8- другой
• F20.*9- период наблюдения менее года
• F21 - шизотипическое расстройство
• F22 - хронические бредовые расстройства
• F23 - острые и транзиторные бредовые расстройства
• F24 - индуцированный бред
• F25 - шизоаффективные психозы
• F28 - другие неорганические психозы
• F29 - неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные расстройства:

• F30 - маниакальный эпизод
• F31 - биполярный психоз
• F32 - депрессивный эпизод
• F33 - рекуррентное депрессивное расстройство
• F34 - хронические расстройства настроения
• F38 - другие
• F39 - неуточненные

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:

• F40 - тревожно-фобическое расстройство
• F41 - панические атаки и другие тревожные состояния
• F42 - обсессивно-компульсивное расстройство
• F43 - реакция на стресс и расстройства адаптации
• F44 - диссоциативные (конверсионные) расстройства
• F45 - соматоформные расстройства
• F48 - неврастения, деперсонализация и другие
• F49 - неуточненные

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

• F50 - расстройства приема пищи
• F51 - неорганические расстройства сна
• F52 - половая дисфункция
• F53 - расстройства послеродового периода
• F54 - психосоматические расстройства
• F55 - злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости
• F59 - неуточненные
• F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
• F60 - специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:
• F60.0 - параноидное (паранойяльное)
• F60.1 - шизоидное
• F60.2 - диссоциальное
• F60.3 - эмоционально неустойчивое
• F60.4 - истерическое
• F60.5 - ананкастное
• F60.6 - тревожное
• F60.7 - зависимое
• F60.8 - другие
• F60.9 - неуточненные
• F61 - смешанные и другие расстройства личности
• F62 - изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.
• F63 - расстройства привычек и влечений
• F64 - расстройства половой идентификации
• F65 - расстройства сексуального предпочтения
• F66 - расстройства сексуального развития и ориентации
• F68 - другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
• F69 - неуточненные

F7 Умственная отсталость:

• F70 - легкая умственная отсталость
• F71 - умеренная умственная отсталость
• F72 - тяжелая умственная отсталость
• F73 - глубокая умственная отсталость
• F78 - другая
• F79 - неуточненная

F8 Нарушения психологического развития:

• F80 - нарушение развития речи
• F81 - расстройства развития школьных навыков
• F82 - нарушение развития двигательных функций
• F83 - смешанные расстройства развития
• F84 - детский аутизм и общие расстройства развития
• F88 - другие расстройства развития
• F89 - неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:

• F90 - гиперкинетическое расстройство
• F91 - расстройства поведения
• F92 - смешанные расстройства поведения и эмоций
• F93 - тревожные, фобические и другие расстройства
• F94 - расстройства социального функционирования
• F95 - тикозные расстройства
• F98 - энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания
• F99 Неуточиенное психическое расстройство

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С. Н. Бокова. - Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. — 640 с.
• Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. — Т.1: 672 с. — Т.2: 528 с.
• Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. - СПб.: Оверлайд, 1994. - 300 с.
• Попов Ю.В., Вид В.Д.